Upload
anggiasari
View
264
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
1/34
CLINICAL SCIENCE SESSION
* Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A214027/2015
ARTRITIS RE!ATOI"
Ole#
An$$ia Ro#%ila Sari& S'Ke%
G1A214027
KE(ANITERAAN KLINIK SENIOR
)AGIAN IL! (ENAKIT "ALA!
+AKLTAS KE"OKTERAN "AN IL! KESE,ATAN
NI-ERSITAS .A!)I
RS"' RA"EN !ATTA,ER (RO-' .A!)I
2015
1
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
2/34
LE!)AR (ENGESA,AN
CLINICAL SCIENCE SESSION CSS
ART,RITIS R,E!ATOI"
Ole#
An$$ia Ro#%ila Sari& S'Ke%
G1A214027
KE(ANITERAAN KLINIK SENIOR
)AGIAN IL! (ENAKIT "ALA!
+AKLTAS KE"OKTERAN "AN IL! KESE,ATAN
NI-ERSITAS .A!)I
RS"' RA"EN !ATTA,ER (RO-' .A!)I
2015
.ai& No3eer 2015
(eiin$
%r' ,' Era6ni ,6ni& Sp'("& +INASI!
2
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
3/34
KATA (ENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat
dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan Clinical Science Session
yang berjudul rthritis !heumat"id#$ Penulisan Clinical Science Session ini
dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik
seni"r di bagian %lmu Penyakit &alam di !'(& !aden Mattaher )ambi$ 'aya
mengucapkan terimakasih kepada dr$ *j$ Eryasni *usni, 'p$P&, +%N'%M yang
telah membantu dan membimbing dalam penyelesaian Clinical Science Session
ini$
'epenuhnya saya menyadari Clinical Science Session ini masih jauh
dari sempurna dan masih banyak memiliki kekurangan$ leh karena itu, segala
saran dan kritik yang bersiat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki
dan menyempurnakan Clinical Science Sessionini$
Terlepas dari segala kekurangan yang ada, sem"ga Clinical Science
Sessionini dapat bermanaat bagi kita semua$
)ambi, N".ember 2/10
Penulis
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
4/34
)A) I
(EN"A,LAN
1'1 LATAR )ELAKANG
rtritis !eumat"id !3 adalah penyakit aut"imun yang eti"l"ginya belum
diketahui dan ditandai "leh sin".itis er"si yang simetris dan pada beberapa kasus
disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular$ Perjalanan penyakit ! ada macam
yaitu m"n"siklik, p"lisiklik dan pr"gresi$ 'ebagian besar kasus perjalananya
kr"nik luktuati yang mengakibatkan kerusakan sendi yang pr"gresi, kecacatan
dan bahkan kematian$ Maniestasi klinik klasik ! adalah p"liartritis sistemik
yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki$ 'elain lapisan
sin".ial sendi, ! juga bisa mengenai "rgan-"rgan diluar persendian seperti kulit,
jantung, paru-paru dan mata$ 1,2,
'ebagian besar pasien lainnya menunjukan gejala penyakit kr"nik yang
hilang timbul, yang jika tidak di "bati akan menyebabkan terjadinya kerusakan
persendian dan de"rmitas sendi yang pr"gresi yang menyebabkan disabilitas
bahkan kematian dini$ 4alaupun akt"r genetik, h"rm"n seks, ineksi dan umur
telah di ketahui berpengaruh kuat dalam menentukan p"la m"rbiditas penyakit ini,
hingga eti"l"gi ! yang sebenarnya tetap belum dapat di ketahui dengan pasti$
'elama dekade terakhir ini telah banyak di lakukan penelitian tentang !
yang mengakibatkan terjadinya perubahan dalam k"nsep ! sebagai penyakit
dalam berbagai bidang termasuk eti"l"gi, diagn"stik, pat"genesis dan
penatalaksaannya$1
5
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
5/34
)A) II
TIN.AAN (STAKA
2'1 "E+INISI
rtritis reumat"id !3 adalah penyakit aut"imun yang ditandai "leh
inlamasi sistemik kr"nik dan pr"gresi, dimana sendi merupakan target utama$ 2,
2'2 ANATO!I "AN +ISIOLOGI SEN"I
'endi sin".ial memiliki karakteristik sedemikian rupa sehingga
memungkinkan jangkauan gerakan yang luas$ 'endi sin".ial diklasiikasikanberdasarkan jangkauan gerakan atau berdasarkan bentuk bagian sendi dari tulang
yang terlibat$6
'etiap jenis sendi sin".ial memiliki karakteristik yang sama, yaitu76
a$ 8artilag" hialin
9agian tulang yang bersentuhan pasti dilindungi "leh kartilag" hialin yang
menyediakan permukaan yang lembut dan cukup kuat untuk menyerap gaya
tekan serta menahan berat tubuh$ :apisan kartilag" memiliki ketebalan 6 mm
pada "rang muda dan semakin tipis dan rentan terhadap tekanan seiring
0
;ambar 1 7 ;ambaran skematik dari sendi sin.ial$ 13 peri"steum, 23 lapisan ibr"us
terluar dari kapsul, 3 lapisan sin".ial bagian dalam dari kapsul, 53 lemak dan jaringan
lunak l"nggar, 03 celah artikular,
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
6/34
dengan pertambahan usia$ *al ini menyebabkan bertambahnya tekanan pada
struktur sendi$ 8artilag" tidak diperdarahi tetapi menerima nutrisi dari cairan
sin".ial$
b$ :igamentum kapsuler
'endi dikelilingi dan ditutupi "leh jaringan ibr"sa yang mengikat tulang-
tulang yang berkaitan$ )aringan tersebut cukup regang sehingga pergerakan
dapat dilakukan tapi juga cukup kuat untuk dapat melindungi dari jejas$
c$ Membran sin".ial
Membran sin".ial disusun "leh sel epitel dan berungsi7
- Melapisi kapsul
- Menutupi bagian tulang di dalam sendi yang tidak ditutupi "leh kartilag"
sendi
- Menutupi seluruh struktur intrakapsuler yang tidak meny"k"ng berat
tubuh
d$ >airan sin".ial
>airan sin".ial merupakan cairan kental dengan k"nsistensi menyerupai putih
telur dan disekresikan "leh membran sin".ial kedalam ka.itas sin".ial, dan
berungsi7
- Menyediakan nutrisi untuk struktur di dalam ka.itas sin".ial
- Mengandung ag"sit yang mengeliminasi mikr"ba dan debris seluler
- 9erungsi sebagai lubrikan
- Mempertahankan stabilitas sendi
- Mencegah terpisahnya kedua ujung tulang yang berlengketan, seperti
sedikit air yang terdapat diantara dua permukaan kaca
e$ 'truktur intrakapsular lainnya
9eberapa sendi memiliki struktur-struktur yang terdapat di dalam kapsul,
tetapi berada di luar membran sin".ial yang membantu mempertahankan
stabilitas, c"nt"hnya bantalan lemak dan meniskus pada sendi lutut$ )ika
struktur tersebut tidak meny"k"ng berat tubuh, biasanya struktur tersebut
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
7/34
tidak ditutupi "leh membran sin".ial
$ 'truktur ekstrakapsular
- :igamentum, yang bergabung dengan kapsul memberikan stabilitas lebih
lagi pada kebanyakan sendi
- t"t atau tend"n, juga menyediakan stabilitas$ 'elain itu "t"t dan tend"n
juga meregang melintasi sendi ketika terjadi pergerakan$ )ika "t"t
berk"ntraksi, "t"t tersebut akan memendek dan menarik dua tulang
sehingga semakin berdekatan$
g$ 'uplai darah dan persaraan
'ara dan pembuluh darah yang melintasi sendi biasanya bertugas menyuplai
kapsul dan "t"t yang menggerakkannya$
2'8 ETIOLOGI
Eti"l"gi ! belum diketahui dengan pasti$ Namun, kejadiannya
dik"relasikan dengan interaksi yang k"mpleks antara akt"r genetik dan
lingkungan 7
a$ ;enetik, berupa hubungan dengan gen *:-&!91 dan akt"r ini
memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
8/34
antib"di dan sel T mengenali epit"p *'P pada agen ineksi dan sel *"st$
'ehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang :im"sit dengan sel
*"st sehingga mencetuskan reaksi imun"l"gis$
e$ +akt"r :ingkungan, salah satu c"nt"hnya adalah mer"k"k
2'4 E(I"E!IOLOGI
rtritis reumat"id merupakan inlamasi kr"nik yang paling sering di
temukan pada sendi$ %nsidensnya sekitar ? dari penduduk menderita kelainan ini
dan terutama di temukan pada umur 5/-0/ tahun$
*asil sur.ey yang dilakukan di )aAa Tengah mendapatkan pre.alensi !
sebesar /,2? di daerah rural dan /,? di daerah urban$ 'edangkan penelitian
yang dilakukan di Malang pada penduduk berusia diatas usia 5/ tahun
mendapatkan pre.alensi ! sebesar /,0? di daerah 8"tamadya dan /,
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
9/34
imun"l"gi melibatkan peran sit"kin, interleukin, pr"teinase dan akt"r
pertumbuhan$ !esp"n ini mengakibatkan destruksi sendi dan k"mplikasi sistemik$
;ambar 1$ Pat"isi"l"gi artritis reumat"id
'el T dan sel 9 merupakan resp"n imun"l"gi spesiik$ 'el T merupakan
bagian dari sistem immun"l"gi spesiik selular berupa Th1, Th2, Th16, Treg,
Tdth, >T:CTc, N8T$ 'it"kin dan sel 9 merupakan resp"n imun"l"gi spesiik
hum"ral, sel 9 berupa %g;, %g, %gM, %gE, %g&$
Peran sel T pada ! diaAali "leh interaksi antara resept"r sel T dengan
share epitop dari major histocompability complex class II M*>%%-'E3 dan
peptida pada antigen-presenting cell P>3 pada sin".ium atau sistemik$ &an
peran sel 9 dalam imun"pat"l"gis ! belum diketahi secara pasti$
D
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
10/34
Pat"genesis ! di mulai dengan terdapatnya suatu antigen penyebab !
yang berada pada membran sin".ial, akan dipr"ses "leh antigen presenting cells
P>3 yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sin".i"sit , sel dendritik
atau makr"ag yang semuanya mengekspresi determinan *:-&! pada membran
selnya$ ntigen yang telah dipr"ses akan dikenali dan diikat "leh sel >&5
bersama dengan determinan *:-&! yang terdapat pada permukaan membran
P> tersebut membentuk suatu k"mpleks trim"lekular$ 8"mpleks trim"lekular
ini dengan bantuan interleukin-1 %:-13 yang dibebaskan "leh m"n"sit atau
makr"ag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya akti.asi sel >&5$
Pada tahap selanjutnya k"mpleks antigen trim"lekular tersebut akan
mengekspresi resept"r interleukin-2 %:-23 Pada permukaan >&5$ %:-2 yang
diekskresi "leh sel >&5 akan mengikatkan diri pada resept"r spesiik pada
permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mit"sis dan pr"lierasi
sel tersebut$ Pr"lierasi sel >&5 ini akan berlangsung terus selama antigen tetap
berada dalam lingkunan tersebut$ 'elain %:-2, >&5 yang telah terakti.asi juga
mensekresi berbagai lim"kin lain seperti gamma-interer"n, tumor necrosis
factor b TN+-b3, interleukin- %:-3, interleukin-5 %:-53, granulocyte-
macrophage colony stimulating factor ;M->'+3 serta beberapa mediat"r lain
yang bekerja merangsang makr"ag untuk meningkatkan akti.itas ag"sit"sisnya
dan merangsang pr"lierasi dan akti.asi sel 9 untuk mempr"duksi antib"di$
Pr"duksi antib"di "leh sel 9 ini dibantu "leh %:-1, %:-2, dan %:-5$
'etelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antib"di yang dihasilkan akan
membentuk k"mpleks imun yang akan berdiusi secara bebas ke dalam ruang
sendi$ Pengendapan k"mpleks imun akan mengakti.asi sistem k"mplemen yang
akan membebaskan k"mp"nen-k"mplemen >0a$ 8"mp"nen-k"mplemen >0a
merupakan akt"r kem"taktik yang selain meningkatkan permeabilitas .askular
juga dapat menarik lebih banyak sel p"lim"r"nuklear PMN3 dan m"n"sit ke
arah l"kasi tersebut$ Pemeriksaan hist"pat"l"gis membran sin".ial menunjukkan
bahAa lesi yang paling dini dijumpai pada ! adalah peningkatan permeabilitas
1/
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
11/34
mikr".askular membran sin".ial, iniltrasi sel PMN dan pengendapan ibrin pada
membran sin".ial$
+ag"sit"sis k"mpleks imun "leh sel radang akan disertai "leh pembentukan
dan pembebasan radikal "ksigen bebas, leuk"trien, pr"staglandin dan pr"tease
neutral (collagenasedanstromelysin)yang akan menyebabkan er"si raAan sendi
dan tulang$=,1/ !adikal "ksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya
dep"limerisasi hialur"nat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan
.isk"sitas cairan sendi$ 'elain itu radikal "ksigen bebas juga merusak k"lagen dan
pr"te"glikan raAan sendi$
Pr"staglandin E2 P;E23 memiliki eek .as"dilat"r yang kuat dan dapat
merangsang terjadinya res"rpsi tulang "ste"klastik dengan bantuan %:-1 dan TN+-
b$
!antai peristiAa imun"l"gis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen
penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut$ kan tetapi pada !,
antigen atau k"mp"nen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian,
sehingga pr"ses destruksi sendi akan berlangsung terus$ Tidak terhentinya
destruksi persendian pada ! kemungkinan juga disebabkan "leh terdapatnya
akt"r reumat"id$ +akt"r reumat"id adalah suatu aut"antib"di terhadap epit"p
raksi +c %g; yang dijumpai pada 6/-D/ ? pasien !$ +akt"r reumat"id akan
berikatan dengan k"mplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga pr"ses
peradangan akan berlanjut terus$ Pengendapan k"mpleks imun juga menyebabkan
terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan
histamin dan berbagai enFim pr"te"litik serta akti.asi jalur asam arakid"nat$
Masuknya sel radang ke dalam membran sin".ial akibat pengendapan
k"mpleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang
paling destrukti dalam pat"genesis !$ Pannus merupakan jaringan granulasi
yang terdiri dari sel ibr"blas yang berpr"lierasi, mikr".askular dan berbagai
jenis sel radang$ 'ecara hist"pat"l"gis pada daerah perbatasan raAan sendi dan
pannus terdapatnya sel m"n"nukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan
jaringan k"lagen dan pr"te"glikan$1
11
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
12/34
2'9 (ATOLOGI 1&2
8elainan yang dapat terjadi pada suatu artritis reumat"id yaitu7
1$ 8elainan pada daerah artikuler
8elainan pada sin".ia, tend"n dan tulang
8elainan yang terjadi pada daerah artikuler di bagi dalam tiga stadium,
yaitu 7
a$ 'taium % stadium sin".itis3
Pada tahap aAal terjadi k"ngesti .askuler, p"lierisasi sin".ial disertai
iniltrasi lapisan subsin".ial "leh bel-bel p"lim"r lim"sit dan bel
plasma$ 'elanjutnya terjadi penebalan struktur kapsul sendi pada
sin".ium dan eusi pada sendi serta pembungkus tend"$
b$ 'tadium %% stadium destruksi3
%nlamasi berlanjut menjadi kr"nik serta terjadi destruksi sendi dan
tend"$ 8erusakan pada tulang raAan sendi disebabkan "leh enFim
pr"te"litik dan "leh jaringan .askuler pada lipatan sin".ial serta "leh
jaringan granulasi yg terbentuk pada permukaan sendi panus3$ Er"si
tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat in.asi jaringan granulasi
dan akibat res"rpsi "ste"klas$ Pada tend" terjadi ten"sin".itis di sertai
in.asi k"lagen yang dapat menyebabkan ruptur tend" baik parsial
maupun t"tal$
c$ 'tadium %%% stadium de"rmitas3
Pada stadium ini k"mbinasi antara destruksi sendi dan ruktur tend"
menyebabkan instabilitas dan de"rmitas sendi$ 8elainan yg mungkin
didapat pada stadium ini adalah ankil"sis jaringan yg selanjutnya
menjadi ankil"sis tulang$ %nlamasi yang terjadi mungkin sudah
berkurang dan kelainan yang timbul terutama "leh gangguan mekanik
dan ungsi"nal pada sendi$
2$ 8elainan pada jaringan ekstra-artikuler
Perubahan pat"l"gis yg dapat terjadi pada jaringan ekstra-artikuler, yaitu 7
a' t"t
12
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
13/34
Pada "t"t terjadi mi"pati yg pada elektr"mi"gra menunjukan
adanya degenerasi serabut "t"t$ &egenerasi ini berhubungan dengan
rakmentasi serabut "t"t serta gangguan retikulum sark"plasma dan
partikel glik"gen$ 'elain itu umumnya terjadi pengecilan atau atr"i
"t"t yg disebabkan "leh kurangnya penggunaan "t"t akibat inlamasi
sendi yg ada$
' N"dul 'ubkutan
N"dul subkutan terdiri atas jaringan yang nekr"tik dibagian sentral
dan dikelilingi "leh lapisan sel m"n"nuklear yg tersusun secara radier
dgn jaringan ikat yg padat dan di iniltrasi "leh sel-sel bulat$
&itemukan 20? dari semua penyakit ini$
:' Pembuluhdarah perier
Pada pembuluh ini terjadi pr"lierasi tunika intima, lesi pada
pembuluh darah arteri"l dan .en"sa$ Terjadi perubahan pada pembuluh
darah sedang dan kecil berupa atritis nekr"tik yg akibatnya terjadi
gangguan resp"n ateri"l terhadap temperatur$
%' 8elenjar:ime
terjadi pembesaran kelenjar lime yg berasal dari aliran lime sendi,
hiperplasia "likuler, peningkatan akti.itas sistem retikul"end"telial
dan pr"lierasi jaringan ikat yg mengakibatkan splen"megali$
e' 'ara
pada sara terjadi penambahan pada jaringan perineural berupa
nekr"sis "kal, reaksi epitel"id serta iniltrasi leuk"sit yang
menyebabkan neur"pati sehingga terjadi gangguan sens"ris$
;' Gisera
kelainan artritis reumat"id juga dapat terjadi pada "rgan .isera
seperti jantung, paru-paru, ginjal dan saluran gastr"intestinal$
2'7 "IAGNOSIS
&iagn"sis dari artritis reumat"id dengan anamnesis dan pemeriksaan yang
dik"relasikan dengan data lab"rat"rium dan pemeriksaan radi"l"gi$ 8arakteristik
1
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
14/34
pasien, termasuk umur, jenis kelamin dan etnis, sangat penting, karena hal
tersebut berhubungan dengan resik" dan tingkat keberatan dari penyakit$5
a' !ani;e6ta6i Klini6
Maniestasi klinis ! terbagi menjadi 2 kateg"ri yaitu maniestasi artikular
dan maniestasi ekstraartikular$
Manestasi artikular ! terjadi secara simetris berupa inlamasi sendi,
bursa, dan sarung tend" yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan kekakuan
sendi, serta hidr"ps ringan$ Tanda kardinal inlamasi berupa nyeri, bengkak,
kemerahan dan teraba hangat mungkin ditemukan pada aAal atau selama
kekambuhan, namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai
pada ! kr"nik$ 'endi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi
maniestasi klinis tetap, meskipun sendi-sendi ini mungkin berupa gejala
asimpt"matik setelah bertahun-tahun dari "nset terjadinya$
;ambar 2$ 'endi Metacarp"palangeal dan pr"ksimal interalangeal yang bengkak
pada penderita artritis reumat"id
&istribusi sendi yang terlibat dalam ! cukup ber.ariasi$ Tidak semua sendi
pr"p"rsinya sama, beberapa sendi lebih d"minan untuk mengalami inlamasi,
misalnya sendi sendi kecil pada tangan$
Maniestasi ekstraartikular jarang ditemukan pada !$ 'ecara umum,
maniestasi ! mengenai hampir seluruh bagian tubuh$ Maniestasi
ekstraartikular pada !, meliputi7
15
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
15/34
a$ 8"nstitusi"nal, terjadi pada 1//? pasien yang terdiagn"sa !$ Tanda dan
gejalanya berupa penurunan berat badan, demam H=,"c , kelelahan
fatigue), malaise, depresi dan pada banyak kasus terjadi kaheksia, yang
secara umum mereleksi derajat inlamasi dan kadang mendahului
terjadinya gelaja aAal pada kerusakan sendi$
b$ N"dul, terjadi pada /-5/? penderita dan biasanya merupakan le.el
tertinggi akti.itas penyakit ini$ 'aat dipalpasi n"dul biasanya tegas, tidak
lembut, dan dekat peri"steum, tend" atau bursa$ N"dul ini juga bisa
terdapat di paru-paru, pleura, pericardium, dan perit"nuem$ N"dul bisanya
benign jinak3, dan dias"siasikan dengan ineksi, ulserasi dan gangren$
c$ Sjogrens syndrome, hanya 1/? pasien yang memilikisecondary sjogrens
syndrome$ Sjogrens syndrome ditandai dengan kerat"c"njuti.itis sicca
dry eyes) atau @er"st"mia$
d$ Paru pulmonary3 c"nt"hnya adalah penyakit pleura kemudian diikuti
dengan penyakit paru interstitial$
e$ )antung cardiac3 pada I1/? penderita$ Maniestasi klinis pada jantung
yang disebabkan "leh ! adalah perikarditis, kardi"mi"pati, mi"karditis,
penyakti arteri k"re"ner atau disungsi diast"l$
$ Gaskulitis, terjadi pada I1? penderita, terjadi pada penderita dengan
penyakit ! yang sudah kr"nis$
g$ *emat"l"gi berupa anemia n"rm"sitik, immmune mediated
trombocytopenia dan keadaan dengan trias berupa neutr"penia,
splen"megaly,dan n"dular ! sering disebut dengan felty syndrome$
'indr"m ini terjadi pada penderita ! tahap akhir$
h$ :im"ma, resik" terjadinya pada penderita ! sebesar 2-5 kali lebih besar
dibanding p"pulasi umum$ *al ini dikarenakan penyebaran -cell
lymphoma sercara luas$
9eberapa keadaan yang dias"siakan dengan m"rdibitas dan m"rtalitas pada
pasien ! adalah penyakti kardi".askuler, "ste"p"r"sis dan hip"andr"genisme$
10
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
16/34
Kriteria "ia$no6i6
8riteria merican >"llege " !heumat"l"gy >!3CEur"pean :eague
gainst !heumatism E(:!3 2/1/ untuk artritis reumat"id mulai diperkenalkan
dengan menitikberatkan pada gambaran klinis tahap aAal penyakit$ rtritis
reumat"id ditegakkan berdasarkan adanya sin".itis pada paling sedikit 1 sendi,
tidak adanya diagn"sis alternati lain yang dapat menjelaskan penyebab sin".itis,
serta sk"r t"tal indi.idu dari 5 kriteria keterlibatan sendi, pemeriksaan ser"l"gis,
peningkatan acute- phase reactant, dan durasi gejala3 J
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
17/34
jari, dan pergelangan tangan$16 ntib"di anti->>P lebih spesiik dibandingkan
rheumatoid factor !+3 untuk penegakan diagn"sis artritis reumat"id secara dini
dan lebih baik dalam memprediksi pr"gresiitas penyakit secara radi"l"gis serta
pr"gn"sis penyakit
' (eerik6aan +i6ik
Pemeriksaan isik pada pasien dengan artritis reumat"id adalah penilaian
standar untuk peradangan pada sendi, kelemahan dan keterbatasan gerak$ 'elain
itu, pada pemeriksaan isis juga menunjukkan adanya gejala-gejala ekstra-
artikular seperti skleritis, n"dul-n"dul, garukan perikardial, eusi pleura,
splen"megali, dan ulkus kulit pada ekstremitas baAah$5
Pada artritis reumat"id yang lanjut, tangan pasien dapat menunjukkan
de"rmitas b"ut"nnierre dimana terjadi hiperekstensi dari sendi distal interalangs
&%P3 dan leksi pada sendi pr"ksimal interalangs P%P3$ &e"rmitas yang lain
merupakan kebalikan dari de"rmitas b"ut"nniere, yaitu de"rmitas s!an-nec",
dimana juga terjadi hiperekstensi dari sendi P%P dan leksi dari sendi &%P$ )ika
sendi metakarp"alangs telah seutuhnya rusak, sangat mungkin untuk
menggantinya dengan pr"tesa silik"n$1/
;ambar 2 7 ;ambaran skematik dari de"rmitas s!an-nec" dan de"rmitas
b"ut"nniere, sering telihat pada artritis reumat"id lanjut$
:' (eerik6aan Laoratori
Tidak ada pemeriksaan lab"rat"rium yang spesiik untuk mendiagn"sisartritis reumat"id$ 9eberapa hasil uji lab"rat"irum dipakai untuk membantu
menegakkan diagn"sis artritis reumat"id$ 'ekitar =0? pasien artritis reumat"id
memiliki aut"antib"di di dalam serumnya yang dikenal sebagai akt"r reumat"id$
ut"antib"di ini adalah imun"gl"bulin M %gM3 yang beraksi terhadap perubahan
imun"gl"bulin ; %g;3$ 8eberadaan dari akt"r reumat"id bukan merupakan hal
yang spesiik pada penderita artritis reumat"id$ +akt"r reumat"id ditemukan
sekitar 0? pada serum "rang n"rmal, insiden ini meningkat dengan pertambahan
16
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
18/34
usia, sebanyak 1/-2/? pada "rang n"rmal usia diatas
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
19/34
;ambar 7 rtritis er"si yang mengenai tulang karpal dan sendi
metakarp"alangs$
;ambar 57 $ Perubahan er"si pada ulna dan distal radius$ 9$ Er"si k"mplit pada
pergelangan tangan$
;ambar 07 >$ 'Aelling dan er"si pada sendi MTP 0$ &$ N"dul subkutaneus
multipel pada tangan $
Tanda pada "t" p"l"s aAal dari artritis reumat"id adalah peradangan
periartikular jaringan lunak bentuk usi"rmis yang disebabkan "leh eusi sendi
dan inlamasi hiperplastik sin".ial$ N"dul reumat"id merupakan massa jaringan
lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstens"r pada aspek ulnar
1D
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
20/34
pergelangan tangan atau pada "lekran"n, namun adakalanya terlihat diatas
pr"minensia tubuh, tend"n, atau titik tekanan$ 8arakteristik n"dul ini berkembang
sekitar 2/? pada penderita artritis reumat"id dan tidak terjadi pada penyakit lain,
sehingga membantu dalam menegakkan diagn"sis$T3 memiliki peranan yang minimal dalam
mendiagn"sis artritis reumat"id$ 4alaupun demikian, >T scan berguna dalam
memperlihatkan pat"l"gi dari tulang, er"si pada sendi-sendi kecil di tangan yang
sangat baik die.aluasi dengan k"mbinasi dari "t" p"l"s dan M!%$11
>T scan jarang digunakan karena lebih rendah dari M!% dan memiliki
kerugian dalam hal radiasi$ >T scan digunakan sebatas untuk mengindikasikan
letak destruksi tulang dan stabilitas tertinggi tulang secara tepat, seperti pada
pengaturan pre-"perati atau pada tulang belakang$0
ltra6ono$ra;i SG
'"n"grai dengan res"lusi tinggi serta pemeriksaan dengan rekuensi tinggi
digunakan untuk menge.aluasi sendi-sendi kecil pada artritis reumat"id$ Eusi
dari sendi adalah hip"ekh"ik, sedangkan hipertr"i pada sin".ium lebih
ekh"genik$ N"dul-n"dul reumat"id terlihat sebagai cairan yang memenuhi area
ka.itas dengan pinggiran yang tajam$ Er"si tulang dapat terlihat sebagai
irregularitas pada k"rteks hiperekh"ik$ 8"mplikasi dari arthritis reumat"id, seperti
ten"sin".itis dan ruptur tend"n, juga dapat di.isualisasikan dengan menggunakan
ultras"n"grai$ *al ini sangat berguna pada sendi M>P dan %P$ Tulang karpal dansendi karp"metakarpal tidak ter.isualisasi dengan baik karena k"nigurasinya
yang tidak rata dan l"kasinya yang dalam$11
2/
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
21/34
;ambar < 7 Er"si tanda panah3 pada sendi metakarp"alangs pada penderita
artritis reumat"id 3 bidang l"ngitudinal 93 bidang trans.erse$ M, kaput
metakarpal dan P, alangs$
;ambar 6 7 3 ;ambaran n"rmal bagian l"ngitudinal dari sendi
metakarp"alangs$ 93 'endi metakarp"alangs pada pasien artritis reumat"id$ +P,
bantalan lemakL M dan M>,kaput metakarpalL P, alangsL ', sin".itis$
'"n"grai telah digunakan dalam mendiagn"sis artritis reumat"id dengan
tujuan meningkatkan standar yang tepat untuk radi"grai k"n.ensi"nal$
(ltras"n"grai, terkhusus dengan menambahkan amplitude color doppler >&3
Imaging, juga menyediakan in"rmasi klinis yang berguna untuk dugaan artritis
reumat"id$ >& imaging telah diaplikasikan untuk artritis reumat"id dengan
tujuan menge.aluasi maniestasi dari hiperemia pada peradangan jaringan sendi$
*iperemia sin".ial merupakan ciri pat"isi"l"gi yang undamental untuk artritis
reumat"id$11
!RI
21
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
22/34
#agnetic $esonance Imaging M!%3 menyediakan gambaran yang baik
dengan penggambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak, kerusakan
kartilag", dan er"si tulang-tulang yang dihubungkan dengan artritis reumat"id$15
;ambar =7 k"r"nal T1-Aeighted pada sendi metakarp"alangs 2-5,
memperlihatkan er"si radial yang luas pada kaput metakarpal 2 dan $
&iagn"sis aAal dan penanganan aAal merupakan manajemen utama pada
artritis reumat"id$ &engan adanya lap"ran mengenai sensiti.itas M!% dalam
mendeteksi er"si dan sin".itis, serta spesiitas yang nyata untuk perubahan edema
tulang, hal itu menandakan bahAa M!% merupakan pen"l"ng untuk mendiagn"sis
aAal penyakit artritis reumat"id$ M!% juga memberikan gambaran yang berbeda
pada abn"rmalitas dari artritis reumat"id, sebagai c"nt"h, er"si tulang, edema
tulang, sin".itis, dan ten"sin".itis$12
2'< "IAGNOSIS )AN"ING
a' Got Artriti6
;"ut merupakan gangguan metab"lik yang ditandai dengan meningkatnya
k"nsentrasi asam urat hiperurisemia3$ ;"ut dapat bersiat primer maupun
sekunder$ ;"ut primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat
tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat, sedangkan g"ut
sekunder disebabkan "leh pembentukan asam urat yang berkurang akibat pr"ses
penyakit lain atau pemakaian "bat-"batan tertentu$1
22
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
23/34
Pada artritis g"ut akut, terjadi pembengkakan yang mendadak dan nyeri
yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatars"alangeal$
rtritis bersiat m"n"artrikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan l"kal$
Mungkin terdapat demam dan peningkatan sejumlah leuk"sit$ 'erangan dapat
dipicu "leh pembedahan, trauma, "bat-"batan, alk"h"l, atau stres em"si"nal$
'endi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari tangan, lutut, mata kaki,
pergelangan tangan, dan siku$1
;ambar D 7 Pembengkakan dan er"si pada sendi P%P-0
' O6teoartriti6
ste"artritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak$ Penyakit ini
bersiat kr"nik, berjalan pr"gresi lambat, tidak meradang, dan ditandai "leh
adanya dete"risasi dan abrasi raAan sendi dan adanya pembentukan tulang baru
pada permukaan persendian$ ;ambaran klinis "ste"artritis umumnya berupa nyeri
sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban$ Nyeri tumpul ini
berkurang bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh$ &apat pula
terjadi kekakuan sendi setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama,
tetapi kekakuan ini akan menghilang setelah digerakkan$ 8ekakuan pada pagi
hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa menit, bila
dibandingkan dengan kekakuan sendi di pagi hari yang disebabkan "leh artritis
reumat"id yang terjadi lebih lama$15
2
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
24/34
6
;ambar 1/7 Penyempitan celah sendi medial yang asimetrik
2'= (ENATALAKSANAAN1&2&8
! harus ditangani dengan sempurna$ Penderita harus diberi penjelasan
bahAa penyakit ini tidak dapat disembuhkan 'jamsuhidajat, 2/1/3$ Terapi !
harus dimulai sedini mungkin agar menurunkan angka perburukan penyakit$
Penderita harus dirujuk dalam bulan sejak muncul gejala untuk meng"nirmasi
digan"sis dan inisiasi terapi &M!& %isease #odifying &nti-$heumatic %rugs3$
Terapi ! bertujuan untuk 7
a$ (ntuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien
b$ Mempertahakan status ungsi"nalnya
c$ Mengurangi inlamasi
d$ Mengendalikan keterlibatan sistemik
e$ Pr"teksi sendi dan struktur ekstraartikular
$ Mengendalikan pr"gresi.itas penyakit
g$ Menghindari k"mplikasi yang berhubungan dengan terapi
Terapi +arakolo$ik Artriti6 Reatoi%
bat-"batan dalam terapi ! terbagi menjadi lima kel"mp"k, yaitu 7
25
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
25/34
1$ N'%& 'on-Steroid &nti-Inflammatory %rugs3 untuk mengurangi rasa
nyeri dan kekakuan sendi$
2$ Second-line agent seperti injeksi emas gold injection3, #ethotrexat dan
Sulphasalaine$ bat-"batan ini merupakan g"l"ngan &M!&$
8el"mp"k "bat ini akan berungsi untuk menurukan pr"ses penyakit dan
mengurangi resp"n ase akut$ bat-"bat ini memiliki eek samping dan
harus di m"nit"r dengan hati-hati$
$ 'ter"id, "bat ini memiliki keuntungan untuk mengurangi gejala
simpt"matis dan tidak memerlukan m"nt"ring, tetapi memilikik"nsekuensi jangka panjang yang serius$
5$ bat-"batan immun"supressan$ bat ini dibutuhkan dalam pr"p"rsi kecil
untuk pasien dengan penyakit sistemik$
0$ gen bi"l"gik baru, "bat ini digunakan untuk menghambat sit"kin
inlamasi$ 9elum ada aturan baku mengenai kel"mp"k "bat ini dalam
terapi !$
Terapi yang dikel"mp"kan diatas merupakan terapi piramida terbalik,
dimana pemberian &M!& dilakukan sedini mungkin$ *al ini didapat dari
beberapa penelitian yaitu, kerusakan sendi sudah terjadi sejak aAal penyakit,
&M!& terbukti memberikan manaat yang bermakna bila diberi sedini
mungkin, manaat penggunaan &M!& akan bertambah bila diberi secara
k"mbinasi, dan &M!& baru yang sudah tersedia terbukti memberikan eek yang
menguntungkan bagi pasien$ 'ebelumnya, terapi yang digunakan berupa terapi
piramida saja dimana terapi aAal yang diberikan adalah terapi untuk mengurangi
gejala saat digan"sis sudah mulai ditegakkan dan perubahan terapi dilakukan bila
kedaaan sudah semakin memburuk$
&M!& %isease #odifying &nti-$heumatic %rugs3, pemilihan jenisnya
pada pasien harus mempertimbangkan kepatuhan, berat penyakit, pengalaman
20
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
26/34
d"kter, dan penyakit penyerta$ &M!& yang paling sering digunakan adalah
MT #etrothexate3, hidr"ksikl"r"kuin atau kl"r"kuin "sat, sulasalaFin,
lelun"mide, sikl"sp"rin$
2
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
27/34
&alam pemberian &M!& perlu dilakukan e.aluasi dasar terhadap
keamanannya$ !ek"mendasi e.aluasi dasar yang direk"mendasikan "leh >!
adalah pemeriksaan darah perier lengkap, kreatini serum, dan transaminase hati$
&alam terapi armak"l"gi pasien !, terapi k"mbinasi memiliki nilai yang lebih
superi"r dibanding m"n"terapi$
!ek"mendasi praktek klinik untuk terapi ! dengan bukti eidencepaling
baik adalah penderita ! harus diterapi sedini mungkin dengan &M!& untuk
meng"ntr"l gejala dan menghambat perburukan penyakit, N'%& diberikan
dengan d"sis rendah dan harus diturunkan setelah &M!& mencapai resp"n yang
baik, kr"tik"ster"id diberikan dalam d"sis rendah dan pemberian dalam Aaktu
pendek, terapi k"mbinasi lebih baik dibanding dengan m"n"terapi$
N'%& yang diberikan pada ! digunakan sebagai terapi aAal untuk
mengurangi nyeri dan pembengkakan$ bat ini tidak merubah perjalanan
penyakit$ Penggunaan N'%& pada ! mempunyai resik" k"mplikasi serius yang
dua kali lebih besar daripada penderita $ Penggunaan "bat ini harus dipantau
dengan ketat$
Penggunaan gluk"k"rtik"id kurang dari 1/ mg per hari cukup eekti untuk
meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi$ Pemberiannya harus
diimbangi dengan pemberian kalsium dan .itamin &$ Pemberian secara injeksi
cukup aman bila hanya mengenai satu sendi dan ! mengakibatkan disabilitas
yang bermakna$
Terapi non>+arakolo$ik Artriti6 Reatoi%
Terapi n"n-armak"l"gi melingkupi terapi m"dalitas dan terapi
k"mplementer$ Terapi m"dalitas berupa diet makanan salah satunya dengan
suplementasi minyak ikan c"d3, k"mpres panas dan dingin serta massase untuk
mengurangi rasa nyeri, "lahraga dan istirahat, dan penyinaran menggunakan sinar
inramerah$ Terapi k"mplementer berupa "bat-"batan herbal, accupressure, dan
rela@asi pr"gressi.e$
26
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
28/34
Terapi bedah dilakukan pada keadaan kr"nis, bila ada nyeri berat dengan
kerusakan sendi yang ekstensi, keterbatasan gerak yang bermakna, dan terjadi
ruptur tend"$ Met"de bedah yang digunakan berupa sine.ekt"mi bila destruksi
sendi tidak luas, bila luas dilakukan artr"desis atu artr"plasti$ Pemakaian alat
bantu "rt"pedis digunakan untuk menunjang kehidupan sehari-hari$
!anaeen A?al Artriti6 Reatoi%
&engan diagn"sis yang aAal, inter.ensi menggunakan &M!& pada tiga
bulan pertama, kejadian remisi ! bisa diminimalisir$ 20 tahun yang lalu, !
didiagn"sa 2 tahun setelah "nset penyakit dan peng"batannya sesuai dengan
gejala klinisnya$ *asilnya adalah disabilitas, nyeri kr"nik, kemunduran aAal, dan
m"rtalitas pada lebih dari 2/? dalam 1/ tahun$ Ped"man baru dalam terapi !
berupa terapi &M!& pada bulan pertama, m"nit"r akti.itas penyakit secara
terus menerus, remisi sebagai tujuan terapi, manajemen "leh multidisiplin ilmu$
nset ! merupakan kasus gaAat darurat juga sama halnya dengan dengan inark
mi"kard$ Pr"gn"sis jangka panjang yang "ptimal membutuhkan le.el peraAatan
yang ber.ariasi$
Prinsip dasar manajemen ! adalah 7 dimulai sejak dini dan memiliki
target$ Penggunaan &M!& sejak dini secara k"nsisten akan menrunkan angka
m"rtalitas sebanyak
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
29/34
8eterangan pada gambar 7
Oakti.itas penyakit
pasien yang dikateg"rikan berdasarkan ada atau tidaknya 1 atau lebih temuan
keadaan kr"nis8"mbinasi terapi 2 &M!&, dengan MT sebagai dasar, dengan pengecualian
berupa MT*>Q, MT:E+, MTsulasalaFine, dan sulasalaFine *>Q3,
dan k"mbinasi MT, *>Q sulasalaFine3$
%ndikasi untuk memulai, menambahkan, mengulang, dan mengganti
&M!& atau agen bi"l"gik lainnya ialah berdasarkan target remisinya$ *al ini
dijelaskan lebih lanjut sebagai berikut7
a$ Target akti.itas penyakit rendah atau remisi mulai menggunakan &M!&
atau agen bi"l"gik$
2D
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
30/34
b$ ! aAal dengan durasi kurang dari < bulan$ &irek"mendasikan
penggunaan &M!& secara m"n"terapi baik untuk akti.itas penyakit
rendah, sedang, atau tinggi dengan tidak adanya temuan pr"gn"sis yang
buruk$ &irek"mendasikan k"mbinasi terapi untuk pasien dengan sedang
atau akti.itas penyakit tinggi ditambah pr"gn"sis yang buruk, serta
direk"mendasikan menggunakan anti-TN+ bi"l"gik dengan atau tanpa
MT$
c$ ! menetap durasi penyakit lebih dari < bulan3 direk"mendasikan untuk
menggunakan &M!&$ pabila pr"gn"sis tidak disebutkan, maka
penggunaan &M!& tetap diberikan pada semua pasien$
Mengenai manajemen aAal ! ada beberapa rek"mendasi yang diberikan 7
a$ Pasien yang baru didiagn"sa ! ditaAarkan berupa k"mbinasi &M!&
termasuk Metr"te@at dan sekurang-kurangnya satu &M!& lain
ditambah dengan gluk"k"rti"id jangka pendek3 sebagai peng"batan lini
pertama secepat mungkin, setidaknya dalam bulan "nset dari gejala yang
menetap$
b$ Pikirkan untuk memberikan gluk"k"rtik"id jangka pendek "ral, %M atau
intraartikular3 agar secara cepat memperbaiki gejala pada pasien yang baru
terdiagn"sa ! jika mereka tidak menerima gluk"k"rtik"id sebagai bagian
dari terapi k"mbinasi &M!&$
c$ Pada pasien dengan "nset ! yang baru menerima k"mbinasi terapi
dengan &M!& mencapai hasil yang bisa dik"ntr"l, secara hati-hati
turunkan d"sis secara hati-hati$
d$ Paisen yang baru terdiagn"sa ! yang dimana terapi k"mbinasi &M!&
tidak sesuai, mulai dengan m"n"terapi &M!&$
e$ Pasien dimana ! stabil, secara hati-hati turunkan d"sis &M!& atau
"bat-"bat bil"giknya$
/
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
31/34
$ 8etika mengenalkan "bat baru pada pasien !, pertimbankan untuk
menurunkan atau menghentikan "bat yang sebelumnya diberikan$
g$ )ika sese"rang dengan ! yang telah menetap dan &M!& atau "bat
bi"l"giknya sudah diturunkan atau dihentikan, harus dilakukan peninjauan
kembali$
2'10 (ROGNOSIS
9eberapa tampakan klinis pada pasien artritis reumat"id nampaknya
memiliki nilai pr"gn"stik$ !emisi dari akti.itas penyakit cenderung lebih banyak
terjadi pada tahun pertama$ )ika akti.itas penyakit berlangsung lebih dari satu
tahun biasanya pr"gn"sis buruk$ 4anita kulit putih cenderung memiliki sin".itis
yang lebih persisten dan lebih er"si dibanding pria$1,
*arapan hidup rata-rata "rang dengan artritis reumat"id memendek -6
tahun dari "rang n"rmal$ Peningkatan angka m"rtalitas tampaknya terbatas pada
pasien dengan penyakit sendi yang lebih berat, sehubungan dengan ineksi dan
perdarahan gasr"intestinal$ +akt"r yang dihubungkan dengan kematian dini
mencakup disabilitas, durasi dan tingkat keparahan penyakit, penggunaan
gluk"k"rtik"id, umur "nset, serta rendahnya status s"si"-ek"n"mi dan
pendidikan$1,
1
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
32/34
)A) III
KESI!(LAN
rtritis reumat"id adalah penyakit inlamasi n"n-bakterial yang bersiat
sistemik, pr"gresi, cendrung kr"nik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi
secara simetris
Penderita rtritis !eumat"id seringkali datang dengan keluhan artritis
yang nyata dan tanda-tanda keradangan sistemik$ 9aisanya gejala timbul
perlahan-lahan seperti lelah, demam, hilangnya nasu makan, turunnya beratbadan, nyeri, dan kaku sendi$
Meskipun penderita artritis reumat"id jarang yang sampai menimbulkan
kematian, namun apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan gejala
de"rmitasCcacat yang menetap$ 'elain itu karena penyakit ini bersiat kr"nis dan
sering kambuh, maka penderita akan mengalami penurunan pr"dukti.itas
pekerjaan karena gejala dan keluhan yang timbul menyebabkan gangguan
akti.itas isik, psik"l"gis, dan kualitas hidup menderita$
Meskipun pr"gn"se untuk kehidupan penderita tidak membahayakan, akan
tetapi kesembuhan penyakit sukar tercapai$
Tujuan peng"batan adalah menghasilkan dan mempertahankan remisi atau
sedapat mungkin berusaha menekan akti.itas penyakit tersebut$ Tujuan utama dari
pr"gram terapi adalah meringankan rasa nyeri dan peradangan, mempertahankan
ungsi sendi dan mencegah danCatau memeperbaiki de"rmaitas$
2
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
33/34
"A+TAR (STAKA
1$ &aud$ !$$ 2//lair E4, Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id
rthritis 1st ed$ NeA Y"rk7 :ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$11-2
linical %mplicati"ns$ ustria7 !adi";raphicsL
2//0$p$=1-D=
6$ Eisenberg !: and )"hns"n NM, edit"rs$ >"mprehensi.e !adi"graphic
Path"l"gy 5thed$ Philadelphia7 M"sby Else.ierL 2//$p$115-0
=$ 4augh and ;rand , edit"rs$ !"se and 4ils"n nat"my and Physi"l"gy
in *ealth and %llness Dthed$ Edinburg7 >hurchill :i.ingst"neL 2//1$p$515-0
D$ >"thran )r !: and MatineF ', edit"rs$ !adi"graphic +indings$ %n7 't$>lair
E4, Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id rthritis 1 st ed$ NeA
Y"rk7 :ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$=/-D
1/$ >arter, Michael $ rthritis !eumat"id$ &alam7 Price, ' and 4ils"n :M,
edit"rs$ Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$1=0-D1
11$ Mettler , +red $ Essentials " !adi"l"gy 2nd ed$ NeA Y"rk7 Else.ier
7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi
34/34
'aundersL 2//5$p$1/-1
12$ Ts"u, %an YY$ !heumat"id rthritis, *ands$ nlineU$ 2//1/$ cited 2/11
March U7 screensU$ .ailable r"m7 (!:7
http7CCemedicine$medscape$c"mCarticleC5/1261-".er.ieA
1$ 4akeield !), >"naghan P;, and Emery P, edit"rs$ (ltras"n"graphy and
Magnetic !es"nance %maging "r &iagn"sis and Managenet$ %n7 't$>lair E4,
Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id rthritis 1 st ed$ NeA Y"rk7
:ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$D=-1/5
15$ >arter, Michael $ ;"ut &alam7 Price, ' and 4ils"n :M, edit"rs$
Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$15/2-arter, Michael $ ste"arthritis$ &alam7 Price, ' and 4ils"n :M,
edit"rs$ Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$1=/-
5