Tierärztliche Hochschule Hannover · üblichen Sprachgebrauch oder korrekterweise als „Hemiparese“ bezeichnet wird, da bereits bei diesem geringgradigen Krankheitsgrad eine unheilbare

Tierärztliche Hochschule Hannover

Klinik für Pferde

Biomechanische Zugversuche am Arytaenoid und Cricoid des Pferdes

unter Verwendung von metallischen Implantaten

INAUGURAL – DISSERTATION

zur Erlangung des Grades

einer Doktorin der Veterinärmedizin

- Doctor medicinae veterinariae -

(Dr. med. vet.)

vorgelegt von

Andrea Robertz

Bedburg – Erft

Hannover 2008

Wissenschaftliche Betreuung: Univ. - Prof. Dr. B. Ohnesorge

1. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. B. Ohnesorge

2. Gutachter: Univ.- Prof. Dr. J. Rehage

Tag der mündlichen Prüfung: 20. 11. 2008

Für meine Eltern

Der Vorteil eines neuen Verfahrens kann in der Verbesserung des Effektes oder in einer Verminderung der Nachteile bestehender Methoden oder in einer Kombination dieser zwei Möglichkeiten bestehen.

Zitat: Perren und Schlegel (1997)

Abbkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung AG Atemgeräusch CBU Cricoid – Button - Untersuchungsgruppe CDK Cricoid – Doppeldurchstechung - Kontrollgruppe cm Zentimeter et. al. et alii ggr. geringgradig h Stunde hgr. hochgradig kg Kilogramm KGW Körpergewicht LP Laryngoplastik m Meter mg Milligramm mgr. mittelgradig min Minute mkg/sec2 Newton mm Millimeter m/s Meter pro Sekunde n Anzahl n. nach N Newton Nd:YAG Neodynium:yttrium aluminium garnet op operationem p Irrtumswahrscheinlichkeit PLH Pharyngeale Lymphoide Hyperplasie PmK Processus muscularis - Kontrollgruppe PmU Processus muscularis - Untersuchungsgruppe RAO Recurrent airway obstruction RLN Recurrent laryngeal neuropathy Tab. Tabelle vgl. vergleiche

- I -

INHALT

1 EINLEITUNG................................................................................................ 1

2 LITERATURÜBERSICHT............................................................................. 3

2.1 Definition des Begriffes der recurrent laryngeal neuropathy......................... 3

2.2 Ätiologie der recurrent laryngeal neuropathy (RLN) ..................................... 4

2.2.1 Heredität ............................................................................................... 6

2.2.2 Verlauf................................................................................................... 6

2.2.3 Mechanische Beeinflussung der Nerven............................................... 7

2.2.4 Mikrobiologische Faktoren .................................................................... 9

2.2.5 Toxische Noxen .................................................................................... 9

2.2.6 Thiaminmangel.................................................................................... 10

2.2.7 Entgleisung des axonalen Energiemetabolismus................................ 11

2.3 Anatomische Grundlagen ........................................................................... 12

2.3.1 Kehlkopfschleimhaut ........................................................................... 12

2.3.2 Knorpelgerüst...................................................................................... 12

2.3.3 Processus muscularis und Cartilago cricoidea.................................... 14

2.3.4 Hyaliner Knorpel.................................................................................. 14

2.3.4.1 Entwicklung und Wachstum des hyalinen Knorpels..................... 16

2.3.4.2 Ernährung und Alterungsprozesse des hyalinen Knorpels .......... 16

2.3.5 Kehlkopfmuskulatur............................................................................. 17

2.3.6 Innervation des Kehlkopfes................................................................. 18

2.3.7 Bewegung des Kehlkopfes.................................................................. 19

2.4 Pathogenese der recurrent laryngeal neuropathy (RLN) ............................ 21

2.4.1 Pathologische Veränderung der Nerven ............................................. 21

2.4.2 Pathologische Veränderung der Muskulatur ....................................... 23

2.5 Klinische Befunde und diagnostische Möglichkeiten .................................. 25

- II -

2.5.1 Atemgeräusch ..................................................................................... 25

2.5.2 Dyspnoe und Leistungsintoleranz ....................................................... 26

2.5.3 Palpation des Kehlkopfes.................................................................... 26

2.5.4 Endoskopie ......................................................................................... 28

2.5.4.1 Endoskopie in der Ruhe............................................................... 30

2.5.4.1.1 Slap Test................................................................................... 30

2.5.4.1.2 Schluckreflex ............................................................................ 31

2.5.4.1.3 Atemhemmung und Atemstimulation ........................................ 32

2.5.4.2 Endoskopie unter Belastung ........................................................ 33

2.5.5 Elektromyographie .............................................................................. 36

2.5.6 Laboruntersuchung ............................................................................. 36

2.5.7 Befundinterpretation............................................................................ 38

2.6 Chirurgische Therapie ................................................................................ 40

2.6.1 Ventrikulektomie.................................................................................. 40

2.6.2 Arytaenoidektomie .............................................................................. 44

2.6.3 Reinnervation des Larynx ................................................................... 46

2.6.4 Laryngoplastik ..................................................................................... 47

2.6.4.1 Komplikationen ............................................................................ 50

2.6.4.2 Modifikationen.............................................................................. 55

3 EIGENE UNTERSUCHUNGEN ................................................................. 59

3.1 Ziel der Untersuchungen ............................................................................ 59

3.2 In vitro Studie zur Anwendung einer Titanschraube verglichen mit der

Implantationsmethode nach Marks et al. (1970b) am isolierten Processus

muscularis .................................................................................................. 60

3.2.1 Material und Methode ......................................................................... 60

3.2.1.1 Untersuchungsmaterial ................................................................ 60

3.2.1.2 Implantationstechnik .................................................................... 61

3.2.1.3 Verwendete Geräte und Materialien ............................................ 62

- III -

3.2.1.4 Untersuchungsmethode............................................................... 65

3.2.2 Statistische Auswertung...................................................................... 67

3.2.3 Ergebnisse .......................................................................................... 68

3.3 In vitro Studie zur Anwendung eines Titan Buttons verglichen mit einer

doppelten Durchstechung des Cartilago cricoidea ..................................... 71



3.3.1.2 Implantationstechnik .................................................................... 71

3.3.1.3 Verwendete Geräte und Materialien ............................................ 73

3.3.1.4 Untersuchungsmethode............................................................... 75

3.3.2 Statistische Auswertung...................................................................... 75

3.3.3 Ergebnisse .......................................................................................... 76

3.4 Vergleichende statistische Auswertung aller in vitro Versuche................... 79

3.5 In vivo Studie zur Anwendung einer Titanschraube und eines Titan Buttons

verglichen mit der Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b)...................... 89



3.5.1.2 Präoperative Untersuchung ......................................................... 91

3.5.1.3 Implantationsmethode und Prothesenmaterial............................. 94

3.5.1.4 Postoperative Untersuchungen.................................................. 106

3.5.2 Ergebnisse ........................................................................................ 107

3.5.2.1 Einfluss der Laryngoplastik auf den linken Aryknorpel ............... 107

3.5.2.2 Einfluss der Laryngoplastik auf das Atemgeräusch ................... 109

3.5.2.3 Einfluss der Laryngoplastik auf die Schleimhaut........................ 112

3.5.2.4 Komplikationen .......................................................................... 113

4 DISKUSSIONEN ...................................................................................... 114

4.1 Diskussion der in vitro Studie zur Anwendung einer Titanschraube

verglichen mit der Implantationsmethode nach Marks et al. (1970b) am

- IV -

isolierten Processus muscularis ............................................................... 114

4.1.1 Material und Methode ....................................................................... 114

4.1.2 Ergebnisse ........................................................................................ 117

4.2 Diskussion der in vitro Studie zur Anwendung eines Titan Buttons verglichen

mit einer doppelten Durchstechung des Cartilago cricoidea..................... 120


4.2.2 Ergebnisse ........................................................................................ 122

4.3 Diskussion der vergleichenden statistischen Auswertung aller in vitro

Versuche .................................................................................................. 124

4.4 Diskussion der in vivo Studie zur Anwendung einer Titanschraube und eines

Titan Buttons verglichen mit der Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b)

................................................................................................................. 126


4.4.2 Ergebnisse ........................................................................................ 130

4.5 Schlussfolgerung...................................................................................... 135

5 ZUSAMMENFASSUNG............................................................................ 136

6 SUMMARY ............................................................................................... 140

7 LITERATURVERZEICHNIS ..................................................................... 144

8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................. 180

9 TABELLENVERZEICHNIS ....................................................................... 183

10 ANHANG .................................................................................................. 184

EINLEITUNG

- 1 -

1 EINLEITUNG

Die recurrent laryngeal neuropathy (RLN) bezeichnet eine chronisch degenerative

distale Axonopathie des Nervus laryngeus recurrens sinister. Sie bedingt eine neuro-

gene Atrophie der Kehlkopfmuskulatur. Da der einzige Abduktor des Larynx, der

Musculus cricoarytaenoideus dorsalis, seine Funktion als Erweiterer der Stimmritze

nur noch ungenügend oder gar nicht erfüllt, sinkt der linke Aryknorpel in das Kehl-

kopflumen. Während der Inspiration entstehen dort Turbulenzen und die Weichteile

geraten in Schwingung, was der Beobachter unter Belastung des Pferdes als ein

pfeifendes Geräusch wahrnimmt1.

Abhängig vom Grad der Parese oder Paralyse kommt es zu einer Dyspnoe und Leis-

tungsinsuffizienz des Tieres. Bei 15% aller betroffenen Pferde kann ein progressiver

Krankheitsverlauf beobachtet werden (Dixon et al. 2002).

Die einzige erfolgversprechende Therapiemöglichkeit besteht in der chirurgischen

Erweiterung der Stimmritze. Die Laryngoplastik nach Marks et al. (1970a) gilt heute

als Mittel der Wahl2. Hierbei wird ein synthetisches, elastisches Band zwischen dem

Processus muscularis und dem Cricoid implantiert. Es ersetzt den fehlenden abduk-

torischen Muskeltonus und richtet den Aryknorpel wieder dorsolateral auf (Marks et

al. 1970b).

Die Laryngoplastik nach Marks et al. (1970a) erzielt bei korrekter Anwendung sehr

gute Ergebnisse in Bezug auf die Reduktion des inspiratorischen Atemstenosege-

räusches sowie der postoperativen Leistungssteigerung. Sie stellt jedoch große An-

forderungen an das chirurgische Können des Operateurs. So stehen das Versagen

einer Laryngoplastik, das Einreißen oder Ausreißen der Prothese aus dem Knorpel-

lager oft in Zusammenhang mit einer zu randständigen Durchstechung des Proces-

1 Marks et al. 1970a; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990 und Derksen et al. 1999. 2 Huskamp 1980; Cahill und Goulden 1987; Pascoe 1990; Honnas et al. 1990; Ferraro et al. 1990;

Ducharme und Hackett 1991; Hawkins et al. 1997; Boswell et al. 2000; Jansson et al. 2000 und Boening et al. 2007.

EINLEITUNG

- 2 -

sus muscularis (Huskamp 1980).

Riedel (2006) hat mit der Implantation einer Doppelschlinge in den Processus mus-

cularis eine Möglichkeit aufgezeigt, die Knorpelhaltekraft des Aryknorpels erheblich

zu steigern. Jedoch steigt auch der Anspruch an die chirurgische Fingerfertigkeit. Da

das Implantat bei doppelter Schlingenführung nicht mehr durch den Knorpel gleitet

muß der fixierende Knoten weiter caudal am Cricoid gelagert werden.

In der vorliegenden Dissertation werden zunächst durch experimentelle Messungen

in vitro die Haltekraft einer Kehlkopfplastik bei Verwendung metallischer Implantate

und die Haltekraft einer Standardlaryngoplastik nach Marks et al. (1970b) ermittelt

und gegenübergestellt. Eine Titanschraube als Fadenanker, eine Titanunterlegschei-

be und die zur Einbringung erforderlichen Instrumente kommen dabei erstmals für

diese Operationstechnik zur Anwendung. Ergänzend wird in vivo an Patienten mit

linksseitiger Kehlkopflähmung die klinische Anwendbarkeit der neuen Technik im

Vergleich zur Standardmethode im Hinblick auf Operationserfolg und Komplikationen

dargestellt.

LITERATURÜBERSICHT

- 3 -

2 LITERATURÜBERSICHT 2.1 Definition des Begriffes der recurrent laryngeal neuropathy

Heute ist für landläufig als Kehlkopfpfeifer bezeichnete Pferde der medizinische Be-

griff der recurrent laryngeal neuropathy (RLN) dem der idiopathischen Hemiplegia

laryngis vorzuziehen. Die RLN bezeichnet die Ätiologie, eine progressive Axonopathy

des Nervus laryngeus recurrens sinister, welche eine neurogene Atrophie, die Läh-

mung des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister, Leistungsinsuffizienzen und

ein abnormes Atemgeräusch bedingt.

Der Begriff der idiopathischen Hemiplegia laryngis bringt dagegen das Hauptsym-

ptom der Erkrankung zum Ausdruck. Eine Hemiplegie bezeichnet eine vollständige

(Hemiparalyse) oder unvollständige (Hemiparese) Lähmung einer Körperhälfte oder

der Hälfte eines paarigen Organs (Roche 1993).

Nach Deegen et al. (2000) ist es für die Beurteilung eines Befundes unerheblich, ob

eine deutlich geringgradige Abduktionsstörung des Aryknorpels als „Hemiplegie“ im

üblichen Sprachgebrauch oder korrekterweise als „Hemiparese“ bezeichnet wird, da

bereits bei diesem geringgradigen Krankheitsgrad eine unheilbare Erkrankung des

Kehlkopfes vorliegt. Ein verzögertes Anheben des Aryknorpels basiert bereits auf

einer geringgradigen oder beginnenden Lähmung des Musculus cricoarytaenoideus

dorsalis (Zeller 1970). Sinnvoll ist daher eine Befunderhebung entsprechend Grad-

einteilungen, welche das klinische Ausmaß der linksseitigen Nervenlähmung charak-

terisieren. Hierzu werden unterschiedliche Systeme mit vier bis sieben Abstufungen

beschrieben3.

3 Rakestraw et al. 1991; Lane et al. 1993; Ohnesorge et al. 1993; Sloet van Oldruitenborgh-0osterbaan 1996; Dixon et al. 2000; Baker 2003 und Summary Havemeyer Foundation 2003.

LITERATURÜBERSICHT

- 4 -

2.2 Ätiologie der recurrent laryngeal neuropathy (RLN)

Die recurrent laryngeal neuropathy (RLN) ist eine vorwiegend linksseitig auftretende

Erkrankung4 und stellt die Hauptursache des Kehlkopfpfeifens dar (Moegle 1990).

Eine vermehrt linksseitige Lähmung des Kehlkopfes wurde bereits 1711 von Solley-

sel beobachtet.

Sie ist die Folge einer chronisch-degenerativen distalen Axonopathie im Nervus la-

ryngeus recurrens sinister (Cahill u. Goulden 1987). Hieraus resultiert eine neuroge-

ne Atrophie der Kehlkopfmuskulatur, welche eine gestörte Abduktion des linken Ary-

knorpels bedingt. Abhängig vom Grad der Abduktionsstörung kommt es bei forcierter

Atmung zum Auftreten eines inspiratorischen, meist pfeifenden Atemgeräusches.

Selten wird eine RLN auch rechtsseitig oder beidseitig diagnostiziert (Stick u. Derk-

sen 1989).

Prädisponierend für das klinische Erscheinen einer RLN gelten Alter, Rasse, Ge-

schlecht, Körperbau sowie Vererbungsfaktoren5.

Die RLN gilt als „disease of childhood“. Fast die Hälfte aller betroffenen Vollblüter

zeigt bereits im Alter von ein bis zwei Jahren die ersten klinischen Symptome. 75%

der Erkrankungen werden im Alter von drei Jahren und über 90% bis zum vollende-

ten fünften Lebensjahr diagnostiziert (Cook 1970).

Statistisch liegt das höchste relative Risiko, an einer RLN zu erkranken, bei einem

Alter von zwei Jahren (Goulden u. Anderson 1981a). Die Larynxasymmetrie nimmt

vom Fohlen bis zum Alter von zwei bis drei Jahren signifikant zu (Ohnesorge et al.

1993).

Vollblüter, Warmblüter, schwere Hunter und Kaltblüter sind besonders häufig von

4 Günther 1866; Cook 1965; Cahill u. Goulden 1987; Cook 1989; Dyce et al. 1991 und Deegen 1998. 5 Marks et al. 1970a; Goulden u. Anderson 1981a und Cahill u. Goulden 1987.

LITERATURÜBERSICHT

- 5 -

einer RLN betroffen, kleinere Rassen und Araber dagegen nur selten6, bei Ponys

kann kein Vorkommen nachgewiesen werden7.

Einige Autoren vertreten die Meinung, dass männliche Tiere öfter betroffen sind8.

Allerdings kann keine geschlechtsspezifische Disposition nachgewiesen werden

(Ohnesorge et al. 1993).

In einer Studie von Goulden und Anderson (1981) waren 83% der an einer RLN er-

krankten Pferde größer als 160 cm. Sie waren signifikant größer als die Pferde einer

Kontrollgruppe. Es ist unumstritten, dass große Pferde häufiger als kleine Pferde be-

troffen sind9.

Wahrscheinlich sind sie aufgrund ihrer längeren Laryngealnerven prädisponiert, da

eine distale Axonopathie an den distalen Enden der längsten Nervenfasern auftritt

(Cahill u. Goulden 1987). Eine umfangreiche Studie an Kaltblütern (Clydesdales)

entdeckte bei gesunden Pferden einen im Schnitt 3,15 cm kürzeren Hals, gemessen

vom Atlasflügel bis zur lateralen Tuberositas des Humerus, als bei den an einer RLN

erkrankten Tieren (Goulden et al. 1985).

Zusätzlich zu einem langen Hals wird ein enger Intermandibularspalt als prädisponie-

render Faktor gesehen (Marks et al. 1970a).

Brakenhoff untersuchte 183 Kaltblüter und fand eine signifikante Auswirkung der

Körpergröße zum Risiko der RLN bei Belgiern und Percherons, nicht aber bei Cly-

desdales (Brakenhoff 2006). Untersuchungen an dreijährigen Warmblutpferden lie-

ßen ebenfalls keine Korrelation zwischen dem Exterieur der Pferde und ihrem allge-

meinen Gesundheitsstatus feststellen (Studer et al. 2007).

6 Cook 1970; Marks et al. 1970a; Goulden u. Anderson1981a; Goulden et al. 1985 und Cahill u. Goulden 1987.

7 Hobday 1936; Cook 1965 und Marks et al. 1970a. 8 Marks et al. 1970; Goulden u. Andersen 1981a; Gösmeier 1990 und Beard u. Haynes1993. 9 Cook 1965; Marks et al. 1970a; Goulden et al. 1985; Gösmeier 1990; Ohnesorge et al. 1993 und

Reutter et al. 1994.

LITERATURÜBERSICHT

- 6 -

2.2.1 Heredität

Bereits um 1920 vermutete Smith in mehreren Zuchtlinien der Clydesdales einen re-

zessiven genetischen Defekt als Ursache der RLN (Smith 1927). Seit 1974 gilt diese

Erkrankung als ein vererbbares Leiden (Wiesner u. Willer 1974), deren erbliche Prä-

disposition mehrfach erwiesen ist10. Betroffene Mutterstuten haben signifikant häufi-

ger Nachkommen mit linksseitigen Abduktionsstörungen als gesunde Mutterstuten.

Die Nachkommen erkrankter Hengste erkranken ebenfalls signifikant häufiger an ei-

ner RLN (Gösmeier 1990). Ohnesorge bestätigte diese Ergebnisse. 8,9% der Fohlen

beziehungsweise 39,6% der älteren Nachkommen, welche die Symptome einer RLN

zeigten, stammten von nicht betroffenen Elterntieren ab. Dagegen wurde bei 41%

beziehungsweise 60% der Nachkommen betroffener Elterntiere eine linksseitige

Kehlkopflähmung diagnostiziert (Ohnesorge et al. 1993). Häufigkeit und Schwere-

grad einer linksseitigen abduktorischen Funktionsstörung waren abhängig vom Alter

und Auftreten einer solchen Funktionsstörung bei den Elterntieren (Deegen et al.

1998).

Studer et al. (2007) überprüfte die Prävalenz hereditärer Erkrankungen bei dreijähri-

gen Schweizerischen Warmblutpferden. Lediglich 1,2% aller untersuchten Pferde

zeigten ein abnormales respiratorisches Atemgeräusch.

2.2.2 Verlauf

Es stellt sich die Frage, ob die RLN kongenital oder progressiv verläuft (Lane 1993).

Dyce et al. (1991) entdeckte bereits bei ungeborenen Fohlen pathologisch-

histologische Veränderungen des Nervus laryngeus recurrens sinister. Eine asyn-

chrone Abduktion des linken Aryknorpels und ein Flattern des ipsilateralen Stimm-

bands wurde als erstes klinisches Anzeichen einer progressiven RLN von Duncan et

al. (1977) angesprochen. Die Verschlechterung kann innerhalb von 6 Wochen (Dixon

et al. 2002) oder auch über Monate und Jahre fortschreiten (Anderson et al. 2003).

10 Poncet et al. 1989; Gösmeier 1990 und Ohnesorge et al. 1993.

LITERATURÜBERSICHT

- 7 -

Das Alter der Pferde zu diesem Zeitpunkt ist ausgesprochen unterschiedlich. Es kor-

reliert mit dem Verlauf und klinischen Auftreten der Erkrankung bei den Elterntieren

(Deegen et al. 1991; Anderson et al. 2003).

2.2.3 Mechanische Beeinflussung der Nerven

Die mechanische Beeinflussung der Nerven wird unterteilt in eine erhöhte Nerven-

dehnung und eine Nervenkompression.

Haslam (1893) proklamierte eine anatomische Anomalie mit der Folge einer Nerven-

kompression. Seine These wurde von Mason (1973) und Cahill (1985) widerlegt.

Der Nervus laryngeus recurrens sinister ist am Larynx und lateral über der Herzbasis

kaudal der Aorta fixiert. Seine Umschlagstelle liegt direkt an der Aorta (Dyce et al.

1991). Seine Achse ist nicht kongruent zur Achse der Halswirbelsäule. Daher soll

jede Halsbiegung nach rechts zu einer großen Zugspannung auf den Nerven führen.

Je länger der Hals des Pferdes, umso stärker ist die einwirkende Zugkraft. Da große

Pferde meistens einen längeren Hals besitzen, sollen sie für eine RLN prädisponiert

sein.

Werden die Pferde mit einem Schlaufzügel zu eng ausgebunden, kommt es zu einer

extremen Biegung des Halses. Diese soll besonders in der Rechtsbiegung zu starker

Dehnung der Laryngealnerven führen (Marks et al. 1970a). Die entstehende Span-

nung komprimiert die Blutgefäße. Diese vaskuläre Insuffizienz könnte eine Nerven-

schädigung bedingen.

Der Nervus laryngeus recurrens dexter inseriert hingegen weiter kranial, an der zwei-

ten Rippe, und ist daher nur geringeren Spannkräften ausgesetzt (Roony u. Delany

1970). Eine Bewegung des Herzens nach kaudal während der sportlichen Belastung

wurde von Argyle (1934) vermutet.

Da der Nervus laryngeus sinister sich unmittelbar um die Aorta windet (Dyce et al.

LITERATURÜBERSICHT

- 8 -

1991), wurde seine direkte Schädigung durch Kompression infolge der Pulsation der

Aorta als Ursache vermutet11. Andere Autoren sehen jedoch keinen Zusammenhang

zwischen der distalen Axonopathie und einer Einengung des Nervus laryngeus recur-

rens sinister an seinem mittleren Anteil12.

Duncan et al. (1978) wies Renautkörper sowie Zerstörungen im Bereich des Peri-

neums im Bereich der Umschlagstelle der Aorta nach. Renautkörper sind von Kolla-

gen umgebene Fibroblasten, welche die Nervenfasern vor Gewalteinwirkung (Kom-

pressionen) schützen. Der Zusammenhang zwischen Renautkörpern und geschädig-

ten Laryngealnerven konnte jedoch nicht bestätigt werden (Cahill 1985).

Der rechte und linke Nervus laryngeus recurrens entspringt jeweils dem ipsilateralen

Nervus vagus. Während der Embryonalentwicklung schlagen beide Recurrensnerven

eine Schlaufe um die sechste Kiemenbogenarterie. Auf der rechten Seite degeneriert

diese frühzeitig, so dass der Nerv frei beweglich eine Schlaufe um einen Ast der Ar-

teria subclavia dextra und den Truncus costocervicales schlägt. Der linksseitige

sechste primitive Aortenbogen entwickelt aus seinem dorsalen Anteil den Ductus ar-

teriosus (Botalli) und aus dem ventralen den Truncus pulmonalis. Aufgrund der Ver-

lagerung des Herzens nach kaudal wirkt hier bereits ein starker, eventuell schädi-

gender Zug während der embryonalen Entwicklung auf die Nervenfasern. Die Aorta

entwickelt sich aus der vierten linken Kiemenbogenaterie (Berg u. Dietz 1992; Michel

1995).

Als weitere Ursachen der Nervenschädigung wurden Aneurismen des Aortenbogens

(Hutyra et al. 1938), raumfordende Prozesse wie vergrößerte Lymphknoten, Abszes-

se, Tumore (Hutyra et al. 1938; Schebitz 1964) sowie Traumata, perivaskuläre Injek-

tionen im Halsbereich oder Neoplasien (Cook 1970; Gilbert 1982) in Betracht gezo-

gen. Abrahamsen et al. (1990) beschrieb eine bilaterale Paralyse des Arytaenoids

nach Inhalationsnarkose und auch Tetens et al. (2000) beobachtete eine funktionelle

Hemmung des Nervus laryngeus recurrens dexter aufgrund eines Tracheltraumas.

11 Hutyra u. Marek 1912; Duncan et al. 1978 und Gilbert 1982. 12 Cole 1946; Duncan et al. 1978 und Cahill u. Goulden 1986a-e.

LITERATURÜBERSICHT

- 9 -

2.2.4 Mikrobiologische Faktoren

Eine RLN wird oft erst im Anschluss an eine bakterielle oder virale Infektion des obe-

ren Respirationstraktes diagnostiziert. Daher wurde bereits sehr früh ein ätiologischer

Zusammenhang vermutet13. Influenzaviren, Herpesviren, Rhinopneumonitisviren,

Streptococcus equi, Trypanosoma equiperdum, Bacterium viscosum equi sowie Acti-

nobacillus equi wurden in Betracht gezogen14.

Dagegen spricht, dass man heute aufgrund verbesserter Haltungsbedingungen und

des gesteigerten medizinischen Managements weniger Atemwegsinfektionen findet.

Die Anzahl der Pferde mit einer linksseitigen Abduktionsstörung nimmt hingegen zu

(Marks et al. 1970a). So konnte unter 127 Pferden mit einer klinisch manifesten RLN

nur bei weniger als 1% der Pferde eine Atemwegsinfektion diagnostiziert werden

(Goulden u. Anderson 1981).

Die Infektion der Laryngealnerven infolge einer iatrogenen Thrombophlebitis stellt

eine weitere Ursache dar (Marks et al. 1970a).

2.2.5 Toxische Noxen

Heute werden Intoxikationen als auslösender Faktor ausgeschlossen, da sie in der

Regel zu einer beidseitigen Axonopathie führen (Berg u. Dietz 1992). Alkaloidvergif-

tungen mit Lathyrus sativus, Erbsen, wurden vermutet, aber nie wissenschaftlich

nachgewiesen15. Blei hingegen hemmt die Funktion peripherer Nerven, speziell der

motorischen Neurone, und kann die klinischen Symptome einer beidseitigen RLN

induzieren16.

Eine Organophosphatvergiftung führte bei Araberfohlen zur Abnahme der markhalti-

13 Hutyra u. Marek 1912; Argyle 1934; Quinlan u. Morten 1957; Maguire 1958; Mahaffrey 1962; Sche-bitz 1964 und Dyce et al. 1991.

14 Hutyra et al. 1938; Quinlan u. Morton 1957; Maguire 1958; Schebitz 1964 und Marks et al. 1970a; Zeller 1973.

15 Argyle 1934; Schebitz 1964 und Cook 1970. 16 Argyle 1934; Hutyra et al. 1938; Burrows 1982 und Castell 2001.

LITERATURÜBERSICHT

- 10 -

gen Nervenfasern im linken und rechten Nervus laryngeus recurrens und anderen

langen Nerven. Gleichzeitig konnten eine Lähmung des Musculus cricoarytaenoideus

und die klinischen Symptome des Kehlkopfpfeifens beobachtet werden17.

2.2.6 Thiaminmangel

Ein Thiaminmangel, Vitamin-B1-Mangel, kann beim Menschen eine Lähmung der

laryngealen Nerven bedingen. Loew und Bettany (1973) vermuten einen Thiamin-

mangel in der frühen Wachstumsphase als Ursache einer RLN. Sie kontrollierten die

Thiaminkonzentration im Blut von nicht erkrankten Warmblütern und Vollblütern. Sie

ermittelten bei Hengsten einen signifikant niedrigeren Wert als bei Stuten oder Wal-

lachen. Die Thiaminkonzentration bei Pferden unter vier Jahren war signifikant nied-

riger als bei Tieren im Alter von fünf bis 20 Jahren (Loew u. Bettany 1973). Jedoch

zeigten von einer RLN betroffene Tiere keine signifikant niedrigeren Thiaminwerte

(Loew 1973).

Cymbaluk et al. (1977) fand dagegen im Blutplasma von 11 an einer RLN erkrankten

Tieren im Vergleich zu 35 gesunden Pferden deutlich geringere Vitamin B1 Konzent-

rationen.

Pferde müssen Thiamin mit der Nahrung aufnehmen, da sie es nicht selbst syntheti-

sieren können. Ein Mangel beeinflusst den Kohlenhydratstoffwechsel und führt zu

erhöhten Blutazetat- und Blutpyruvatwerten. Die klinischen Folgen sind hohe Ge-

burtsverluste, Wachstumsstörungen, Abmagerung sowie im fortgeschrittenen Stadi-

um Veränderungen im Zentralnervensystem. Eine Polyneuropathie tritt charakteris-

tisch bilateral symmetrisch auf und stellt sich durch distale Axondegeneration der

längsten und größten Fasern peripherer und zentraler Nerven, bevorzugt der Hinter-

handnerven und der Laryngealnerven, dar18. Auch Cahill und Goulden (1986 a-e)

fanden neurologische Veränderungen im Sinne einer distalen Axonopathie an den

langen Nerven, Nervus laryngeus recurrens sinister und Nervus laryngeus recurrens

17 Rose 1978; Rose et al. 1981; Duncan u. Brook 1985 und Tetens et al. 2000. 18 Cole 1946; Cavanagh 1964 und Cook 1970.

LITERATURÜBERSICHT

- 11 -

dexter, bei Pferden mit einer RLN. Die Veränderungen waren nicht bilateral symmet-

risch. Dies ist aber mit der unterschiedlichen Länge des rechten und linken Recur-

rensnervs zu erklären. Da Thiaminmangel eine De- und Remyelinisierung der Nerven

bewirkt, ist sein Einfluss auf die Entstehung einer RLN nicht auszuschließen (Cahill

u. Goulden 1987).

2.2.7 Entgleisung des axonalen Energiemetabolismus

Eine distale Axonopathie wurde bereits bei vielen Spezies beschrieben. Die Ätiologie

ist jedoch ungeklärt. Ursächlich wurden Enzymdefekte, Störungen der Synthese an-

tioxidativer Substanzen und primäre Stukturveränderungen der Neurofilamente dis-

kutiert (Cavanagh 1984). Da Enzyme und Cofaktoren für die Bereitstellung von Ener-

gie essentiell sind, könnte ihr Mangel eine Erklärung sein.

Ein erworbener Cofaktormangel, wie er bei zu geringer Vitamin-B-Zufuhr oder erhöh-

tem Vitamin-B-Bedarf vorkommt, ist vorstellbar (Cahill u. Goulden 1987).

Weitere mögliche Ursachen einer RLN stellen die Hepatische Encephalopathie oder

die Folgen einer Vollnarkose dar19.

19 Mayhew 1989; McGorum et al. 1999 und Dixon et al. 2001.

LITERATURÜBERSICHT

- 12 -

2.3 Anatomische Grundlagen 2.3.1 Kehlkopfschleimhaut

Das sanduhrförmige Cavum laryngis (Kehlkopfhöhle) ist entsprechend seiner funkti-

onellen Abschnitte mit unterschiedlichem Epithel ausgekleidet. Die seitlichen Plicae

aryepiglotticae (Schleimhautfalten) begrenzen seinen Eingang und ziehen von der

Epiglottis (Kehldeckel) dorsal auf die Cartilagines arytaenoideae (Stellknorpel) über.

Am Boden des Vestibulum laryngis (Kehlkopfvorhofes) befindet sich der Recessus

laryngis medianus (mittlere Kehlkopftasche). Die Epiglottis, das Vestibulum laryngis

und die Plica vocalia (Stimmbänder) sind von einer unverhornten kutanen Schleim-

haut überzogen. Die Dorsalfläche der Epiglottis besitzt eine deutliche Gefäßzeich-

nung.

Die Plica vestibularis (Vorhoffalte) umschließt das Ligamentum vestibulare, den

Musculus ventricularis und ventral den Processus cuneiformis (Keilknorpel). Ge-

meinsam mit der weiter kaudal platzierten Plica vocalis (Stimmfalte) begrenzt sie den

mit mehrreihigem Flimmerepithel ausgekleideten Ventriculus laryngis (seitliche Kehl-

kopftasche). Die drüsenfreie Plica vocalis umschließt medial und lateral das Liga-

mentum vocale (Stimmband) sowie den Musculus vocalis. Sie ragt rostroventral weit

in die Kehlkopfhöhle vor. Das kurze Cavum infraglotticum (Kehlkopfausgang) kaudal

der Plica vocalis sowie die Trachea (Luftröhre) sind von einem kinozilienbildenden

respiratorischem Epithel mit Becherzellen bedeckt.

Die mukösen Drüsen in der Schleimhaut der Epiglottis, der Plicae aryepiglotticae und

der Processi cuneiformes befeuchten die drüsenfreien Stimmfalten20.

2.3.2 Knorpelgerüst

Das knorpelige Skelett des Kehlkopfes besteht aus dem unpaaren Cartilago epiglot-

tica (Kehldeckel- oder Schließknorpel), dem Cartilago thyreoidea (Schildknorpel) und

20 Schummer u. Seiferle 1987; Wissdorf et al. 1988; Dyce et al. 1991; Herde 2001 und Gorris 2001.

LITERATURÜBERSICHT

- 13 -

dem Cartilago cricoidea (Ringknorpel) sowie dem paarigen Cartilago arytaenoidea

(Stell- oder Gießkannenknorpel).

Der Cartilago epiglottica verschließt den Kehlkopf während des Schluckakts und wird

daher auch als Schließknorpel bezeichnet. Er ist dorsal konvex und lateral konkav

gewölbt. Rostral bildet er mit deutlich gewellten Seitenrändern seine Apex. An der

kaudalen Basis befindet sich ventral der Petiolus epiglottidis, welcher der Verbindung

mit dem Schildknorpel dient. Beiderseits davon befindet sich je ein nach dorsal ge-

richteter elastischer Processus cuneiformis (Keilknorpel).

Der Cartilago thyreoidea besteht aus zwei schwach gewölbten Seitenplatten, Lamina

dextra et sinistra, die rostroventral miteinander verbunden sind und so den Hauptteil

des Kehlkopfbodens bilden. Dieser Boden ist durch eine tiefe v-förmige Incisura thy-

reoidea gekennzeichnet. Sie ist bis zu 30 mm lang und erreicht an ihrem kaudalen

Ende eine Weite von 20 bis 25 mm. Die dorsorostralen und dorsokaudalen Enden

der Laminae bilden das Cornu rostrale beziehungsweise das Cornu caudale. Das

Cornu rostrale artikuliert mit dem Kehlkopfast des Zungenbeins, das Cornu caudale

ist Teil der gelenkigen Verbindung mit dem Cartilago cricoidea (Ringknorpel).

Der Cartilago cricoidea besitzt die Form eines Siegelringes. Seine Lamina cartilaginis

cricoidea (Ringknorpelplatte) verjüngt sich nach ventral in den Arcus cartilaginis cri-

coidea (Ringknorpelreif). Dorsal trägt die Ringknorpelplatte eine mediane Leiste, die

Crista mediana, an deren kaudalem Rand mittig eine kleine aber deutliche Einzie-

hung, die Incisura cricoidea, vorhanden ist. Des Weiteren weist der Ringknorpel auf

jeder Seite rostrolateral am Übergang zwischen Platte und Reif eine Facies articula-

ris arytaenoidea und etwas weiter kaudal eine Facies articularis thyreoidea auf. Die

Außenfläche des Reifs ist im Urspungsbereich des Musculus cricothyreoideus

flachgrubig vertieft.

Die beiden Cartilagines arytaenoideae werden bei der Atmung und Stimmbildung in

ihrer Position verändert. Sie besitzen die Gestalt einer dreiseitigen Pyramide, deren

Basis zur Ringknorpelplatte hin ausgerichtet ist und über ihre kaudodorsale Gelenk-

fläche mit der Lamina cartilaginis cricoideae artikuliert.

LITERATURÜBERSICHT

- 14 -

Nach ventral richtet sich der Processus vocalis (Stimmbandfortsatz), an welchem die

Plica vocalis (Stimmfalte) befestigt ist. Der Processus muscularis (Muskelfortsatz) ist

kammförmig nach lateral gerichtet und der nach kaudal abgebogene Processus cor-

niculatus (Spitzenknorpel) ragt nach rostrodorsal. Der Processus corniculatus dehnt

sich dorsomedial aus und bildet zusammen mit seinem Konterpart der anderen Seite

den Kaudalrand des Kehlkopfeinganges.

Der Cartilago thyreoidea, der Cartilago cricoidea und die wesentlichen Teile des Car-

tilago arytaenoidea bestehen aus hyalinem Knorpelgewebe. Der Cartilago epiglottica,

die Processi cuneiformes, corniculati und vocales sind aus elastischem Knorpelge-

webe gebildet21.

2.3.3 Processus muscularis und Cartilago cricoidea

Der Processus muscularis des Cartilago arytaenoideus und der Cartilago cricoidea

dienen als Implantatlager bei einer Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b). Hierbei

wird ein synthetisches Band zwischen dem Ringknorpel und dem Processus muscu-

laris implantiert. Der in das Kehlkopflumen abgesunkene Aryknorpel wird so wieder

nach dorsolateral hin aufgerichtet. Die Spannung des Implantats soll den fehlenden

abduktorischen Muskeltonus ersetzen und die Stimmritze erweitern (Marks et al.

1970b). Für eine dauerhaft erfolgreiche Therapie ist die Qualität des Knorpelgewe-

bes von großer Bedeutung, da es hohen Zugbelastungen standhalten muss. Histolo-

gisch bestehen Muskelfortsatz und Ringknorpel aus hyalinem Knorpelgewebe22.

2.3.4 Hyaliner Knorpel

Der hyaline Knorpel stellt eine hochspezialisierte Form des Bindegewebes dar und

ist das im fetalen und adulten Organismus am häufigsten vorkommende Knorpelge-

webe. Als Stützgewebe ist er vor allem in den Atemwegen und an der Knochenober-

fläche in der Lage, große mechanische Belastungen auszuhalten. Makroskopisch

21 Schummer u. Seiferle 1987; Dyce et al. 1991 und Wissdorf et al. 2002. 22 Schummer u. Seiferle 1987 und Liebich 1993.

LITERATURÜBERSICHT

- 15 -

erscheint hyaliner Knorpel durchscheinend bläulich-weiß (Jeffrey u. Watt 2003), mit

zunehmendem Alter gelblich. Histologisch erkennt man seine Zusammensetzung aus

Zellen und interzellulärer Grundsubstanz.

Die Chondrozyten (Knorpelzellen) liegen, von einer Knorpelmatrix umgeben, in so-

genannten Knorpelhöhlen, deren Wand die Knorpelkapsel ist. Mehrere Knorpelzell-

gruppen zusammen bilden mit dem Knorpelhof und der Knorpelkapsel eine morpho-

logische Einheit, das Chondron.

Die Oberfläche des hyalinen Knorpels wird vom Perichondrium (Knorpelhaut) be-

deckt. Das Perichondrium ist fest mit dem Knorpel verbunden und stellt sein Wachs-

tum und seine Stoffwechselversorgung sicher.

Die Chondrozyten besitzen einen ovalen bis runden Kern, den ein organellenreiches

Zytoplasma umgibt. Als Energielieferanten stehen paraplasmatische Einschlüsse in

Form von Glykogen und Lipidtröpfchen zur Verfügung. Ihr rauhes endoplasmatisches

Retikulum und die vergrößerten Golgi-Felder sind ein Zeichen ihres starken Protein-

und Kohlenhydratstoffwechsels. Sie synthetisieren und erhalten die extrazelluläre

Grundsubstanz, indem sie eine ungeformte amorphe Knorpelgrundsubstanz, die

Matrix, aus Glykosaminoglykanen bilden. Hierzu zählen speziell Hyaluronsäure und

Proteoglykane mit vielen verschiedenen Seitenketten in Form von Chondroitin-4-

Sulfat, Keratansulfat und Chondroitin-6-Sulfat. Sie synthetisieren ebenfalls Prokolla-

gen als geformte Grundsubstanz des extrazellulären Raumes. Die Kollagenfasern

vom Typ II, bestehend aus drei alpha-I-Ketten, machen 50% der Knorpeltrocken-

masse aus. Sie besitzen einen höheren Anteil Hydroxilysin im Vergleich zum Typ-I-

Kollagen der Haut, Sehnen und Knochen. Daher sind sie stärker hydrophil und er-

möglichen die Stabilisierung der Matrix aufgrund elektrostatischer Interaktionen mit

der amorphen Grundsubstanz. Entsprechend der einwirkenden mechanischen Zug-

und Druckbelastungen biegen sich die oberflächlichen Fasern arkadenförmig und

gehen in einen tangentialen Verlauf über. Ihr Kontakt zu den Faserbündeln des Peri-

chondriums bewirkt eine allseitige Verteilung der mechanischen Belastung auf meh-

rere Chondrone (Liebich 1993; Schwarz et al. 2000).

LITERATURÜBERSICHT

- 16 -

2.3.4.1 Entwicklung und Wachstum des hyalinen Knorpels

Die Chondrogenese, die Entwicklung des hyalinen Knorpels, hat ihren Ursprung in

undifferenzierten Mesenchymzellen. Diese bleiben zum Teil zunächst undifferenziert

oder entwickeln sich sofort zu Fibroblasten und Chondroblasten. Junge Fibroblasten

bilden das Perichondrium; lamellär anliegende Chondroblasten produzieren und se-

zernieren kontinuierlich Interzellularsubstanz. Die Zellzwischenräume vergrößern

sich und die Knorpelzellen rücken stetig weiter auseinander. Solch eine Zubildung

neuer Knorpelzellen und die Knorpelgewebezubildung vom Perichondrium zur Knor-

pelmitte hin wird als appositionelles Wachstum bezeichnet. Diesem steht das intersti-

tielle Wachstum, vor allem bei noch nicht verfestigter Matrix, gegenüber. Hierbei

wächst der Knorpel von innen, indem sich differenzierte Knorpelzellen nochmals mi-

totisch teilen, neue Grundsubstanz bilden und auseinanderweichen. Reifes Knorpel-

gewebe kann sich funktionell nicht ausreichend regenerieren. An einer geschädigten

Stelle entsteht eine bindegewebige Narbe (Liebich 1993; Schwarz et al. 2000).

2.3.4.2 Ernährung und Alterungsprozesse des hyalinen Knorpels

Da Knorpelgewebe nicht durchblutet ist, erfolgt die Versorgung der Knorpelzellen des

hyalinen Knorpels mit Nährstoffen und Atmungsgasen mittels Diffusion vom Peri-

chondrium her. Knorpel ist somit ein relativ stoffwechselträges, ein sogenanntes bra-

dytrophes Gewebe. Besonders infolge des interstitiellen Wachstums werden die Ver-

sorgungswege automatisch länger und der räumlichen Ausdehnung des Knorpelge-

webes sind stoffwechselbedingt Grenzen gesetzt. Mit zunehmendem Alter wird der

Stoffwechsel zusätzlich durch Veränderungen in der Grundsubstanz behindert. Es

kommt zu Kalksalzablagerungen und zur Demaskierung von kollagenen Fasern, so-

genannten Asbestfasern, sowie zu degenerativen Verformungen. Eingelagerte Kalk-

salze lassen den hyalinen Knorpel spröde und brüchig werden23.

23 Schwarz et al. 2000; Dyce et al. 1991 und Schummer u. Seiferle 1987.

LITERATURÜBERSICHT

- 17 -

2.3.5 Kehlkopfmuskulatur

Die quergestreifte Eigenmuskulatur beziehungsweise intrinsische Muskulatur des

Kehlkopfes zählt zur Atmungsmuskulatur. Sie dient zusätzlich der Stimmerzeugung

und der reflektorischen Stimmritzenverengung während des Hustens.

Stimmritzenerweiterer (Abduktor)

Der Musculus cricoarytaenoideus dorsalis ist als alleiniger Muskel für die Stimmrit-

zenerweiterung des Kehlkopfes verantwortlich. Er entspringt an der Lamina cartilagi-

nis cricoideae, welche er ganz bedeckt. Seine rostrolateral verlaufenden Fasern inse-

rieren am Processus muscularis des Aryknorpels. Seine Kontraktion spreizt den Pro-

cessus vocalis des Aryknorpels und abduziert die Plica vocalia, so dass die Rima

glottis erweitert wird.

Stimmritzenverenger (Adduktoren)

Der Musculus cricothyreoideus entspringt ventral am Bogen des Cartilago cricoidea,

verläuft rostrodorsal und inseriert an der Lateralfläche der Lamina des Cartilago thy-

reoidea und dem Cornu caudale. Durch seine Kontraktion wird der dorsale Teil des

Cartilago cricoidea und die mit ihm verbundenen Cartilagines arytaenoidae nach

kaudal verlagert und die Plicae vocalia werden gespannt.

Der Musculus cricoarytaenoideus transversus liegt dorsal locker auf dem Cartilago

arytaenoidea. Er entspringt an dessen Processus muscularis und trifft sich median

mit der anderen Seite in einer Zwischensehne. Eine Kontraktion verengt die Pars

intercartilaginea der Stimmritze.

Der Musculus cricoarytaenoideus lateralis zieht vom Arcus cartilaginis cricoidea

rostrodorsal an den kaudalen Teil des Processus muscularis. Als Adduktor der

Stimmfortsätze bewirkt er eine Erschlaffung der Stimmlippen und eine Verengung

der Pars intermembranacea der Stimmritze.

Der Musculus thyreoarytaenoideus gliedert sich in den rostralen Musculus ventricula-

LITERATURÜBERSICHT

- 18 -

ris und den kaudalen Musculus vocalis. Beide Muskeln regulieren die Spannung der

Vorhoffalte sowie der Stimmfalte und bilden so einen Teil der Sphincter-

Muskelformation.

Der Musculus ventricularis hat seinen Ursprung ventral an der Schildknorpelplatte

und am Ligamentum cricothyreoideum. Er verläuft in einem konvexen Bogen lateral

nach dorsal und inseriert rostral am Processus muscularis.

Der Musculus vocalis zieht von der ventralen Innenfläche des Schildknorpels in dor-

saler Richtung an den Processus muscularis und mit einem geringen Anteil an den

Processus vocalis des Aryknorpels24.

2.3.6 Innervation des Kehlkopfes

Die Innervation des Kehlkopfes erfolgt über Äste des X. Gehirnnervens, Nervus va-

gus, welcher aus dem IV. Kiemenbogen stammt. Aus ihm entspringen auf Höhe des

Kehlkopfes beiderseits die Nervi laryngei craniales, die sich in den Ramus internus

und Ramus externus differenzieren.

Der Hauptteil der Larynxinnervation erfolgt aber über die Nervi laryngei recurrentes.

Sie gelangen während der embryonalen Entwicklung mit dem Herzen in den Brust-

korb.

Die Nervi laryngei caudales erreichen die Kehlkopfanlage kaudal des letzten (VI.)

Kiemenbogenaterienpaares. Links bleibt der VI. Arterienbogen zuerst als Ductus ar-

teriosus und später als Ligamentum arteriosus (botalli) bestehen.

Der Nervus laryngeus recurrens sinister zweigt in Höhe der Herzbasis vom linken

Nervus vagus ab, bildet postnatal eine Schleife um das Ligamentum arteriosum und

zieht anschließend wieder kopfwärts. Der Nervus laryngeus recurrens dexter zweigt

bereits in der Höhe des ersten Intercostalraumes vom Nervus vagus ab, umschlingt

24 Schummer u. Seiferle 1987; Dyce et al. 1991 und Wissdorf et al. 1988.

LITERATURÜBERSICHT

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die Arteria subclavia dextra von kaudal und verläuft dann, wie der linke Nervus laryn-

geus recurrens, zum Kehlkopf. Die Abzweigung des linken Nervus laryngeus recur-

rens liegt 25 – 30 cm weiter kaudal als die Abzweigung des Nervus laryngeus dexter

(Quinlan et al. 1982). Die beiden Nervi laryngei recurrentes gelangen entlang der

Trachea zum Kehlkopf und innervieren dort als Nervi laryngei caudales alle Kehl-

kopfmuskeln mit Ausnahme des Musculus cricothyreoideus. Letzterer wird vom Ner-

vus laryngeus craniales innerviert (Schummer und Seiferle 1987; Dyce et al. 1991).

Die Endaufzweigung des Nervus laryngeus recurrens, im Besonderen die Verläufe

zum Musculus cricoarytaenoideus lateralis und zum Musculus vocalis, variieren beim

Pferd stark (Quinlan et al. 1982; Fulton et al. 2003).

2.3.7 Bewegung des Kehlkopfes

Betrachtet man die Bewegung des Kehlkopfes, so erkennt man Bewegungen des

gesamten Kehlkopfes, beispielsweise während des Schluckaktes. Entscheident für

die klinische Symptomatik einer RLN ist jedoch die Bewegung der einzelnen Knor-

pelstrukturen zur Verengung oder Erweiterung der Stimmritze. Die Lageveränderun-

gen der Kehlkopfknorpel basieren auf einem Wechselspiel zwischen der Eigenmus-

kulatur des Kehlkopfes und einem elastischen System. Dieses elastische System

besteht aus den die Kehlkopfknorpel verbindenden Bändern, Ligamenta cricothyreoi-

dea, cricoarytaenoidea, vocalia und vestibularia. Ein Zustand des Gleichgewichts

liegt vor, wenn die Stimmritze halbgeöffnet ist und der Kehlkopf in seiner Ruhelage

verharrt. Diese Intermediärstellung wird immer passiv nach Erschlaffung aller Eigen-

muskeln des Kehlkopfes erreicht. Bei ruhiger Atmung wird sie nur wenig verändert.

Eine angestrengte Atmung erfordert jedoch deutliche Respirationsbewegungen. In

Ruhe passieren 4 l/sec den Kehlkopf. Bei starker Belastung wird die Atemluftmenge

auf bis zu 75 l/sec gesteigert. Nur die aktive Erweiterung der Rima glottis durch die

Eigenmuskulatur des Kehlkopfes verhindert hier ein Kollabieren des Kehlkopfes (Ba-

ker 2003).

Der Musculus cricoarytaenoideus dorsalis (Abduktor) verlagert als alleiniger Stimm-

ritzenerweiterer den Processus muscularis des Aryknorpels nach dorsolateral und

LITERATURÜBERSICHT

- 20 -

hebt den Processus vocalis des Stellknorpels nach lateral an. Die Stellknorpel kippen

um ihre Gelenkachse auf und ab, so dass die Stimmritze maximal erweitert werden

kann. Hierauf folgt eine Adduktion durch den Musculus criciarytaenoideus lateralis.

Alle übrigen kehlkopfeigenen Muskeln wirken ebenfalls als Stimmritzenverenger (Ad-

duktoren). Es ist anzumerken, dass diese beiden Antagonisten vom gleichen Nerven

(Nervus laryngeus recurrens) innerviert werden25.

25 Dyce et al. 1991; Schummer u. Seiferle 1999 und Wissdorf 2002.

LITERATURÜBERSICHT

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2.4 Pathogenese der recurrent laryngeal neuropathy (RLN)

Die recurrent laryngeal neuropathy (RLN) beruht auf einer Schädigung des Nervus

laryngeus recurrens sinister, welche eine partielle bis totale Lähmung der Kehlkopf-

muskulatur bedingt26. Die Lähmung des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis, dem

einzigen Abduktor des Kehlkopfes, bewirkt ein medioventrales Absinken des linken

Aryknorpels ins Kehlkopflumen. Das nun nicht mehr gespannte linke Ligamentum

vocale wird während der Inspiration durch die einströmende Luft ventilartig in das

Innere des Kehlkopfes gedrückt, die Luft verfängt sich in der erweiterten seitlichen

Kehlkopftasche und die Stimmritze wird verengt. Die veränderten Druckverhältnisse

im Larynx bei forcierter Atmung können in Extremfällen ein Einstülpen der linken

Kehlkopfwand in das Kehlkopflumen bis zur völligen Annäherung an die rechte Kehl-

kopfwand bewirken (Ohnesorge et al. 1993). Dieser partielle bis vollständige Ver-

schluss verursacht einen erhöhten Luftwiderstand des Larynx. Es resultiert bei ange-

strengter Atmung ein inspiratorisches Stenosegeräusch und eine verminderte Leis-

tungsfähigkeit des Pferdes27.

2.4.1 Pathologische Veränderung der Nerven

Kennzeichnend für die pathomorphologischen Veränderungen des Nervus laryngeus

recurrens sinister sind der progressive Verlust markhaltiger Nervenfasern in seinem

distalen Bereich sowie chronische De- und Remyelinisierungsprozesse. Primär ist

das Axon des Nerves betroffen. Erst sekundär kommt es zum Verlust der Myelin-

scheide. Die Veränderungen nahmen in einer Studie von Cahill und Goulden (1987)

von distal nach proximal, von langen zu kurzen Nerven und von kranken zu gesun-

den Pferden ab.

Betroffene Nerven erschienen dünner, besaßen eine rotgraue Farbe und waren fest

mit ihrer Umgebung verwachsen. Histologisch zeigten sich unterschiedlich weit fort-

26 Marks et al. 1970a; Cahill u. Goulden 1987 und Lopez-Plana et al. 1993. 27 Marks et al. 1970a; Derksen et al. 1986; Honnas et al. 1990; Pascoe 1990; Rakestraw et al. 1991;

Schumacher et al. 2000 und Baker 2003.

LITERATURÜBERSICHT

- 22 -

geschrittene axonale Degenerationen, wodurch nur wenige intakte Axone den Kehl-

kopf erreichten. Auffällig war eine parallel ablaufende Remyelinisierung mit ge-

schwollenen Axonen und Regeneration der Nervenfasern (Gorris 2001).

Cahill und Goulden (1986a, b, c) belegten elektronenmikroskopisch eine aktive Zer-

störung des Axons sowie eine axonale Atrophie. Zudem waren neben den Nervi la-

ryngei recurrentes auch der Nervus vagus und einige Hinterhandnerven betroffen.

Daher handelt es sich bei der RLN um eine Polyneuropathie, welche Cahill und

Goulden (1987) in die Gruppe der distalen Axonopathien einordneten.

Die Axone des zentralen und peripheren Nervensystems werden geschädigt. Hierbei

sind die längsten Nervenfasern zuerst betroffen28. Ein Vergleich der Myelinscheiden

der Endäste der Recurrensnerven bei Pferden mit einer subklinischen Laryngea-

lerkrankung ergab einen deutlichen Verlust der myelinummantelten mittellangen und

langen Nervenfasern (Duncan et al. 1991). Die Äste des Nervus laryngeus recurrens

besitzen im Bereich des Musculus cricoarytaenoideus lateralis einen sehr großen

Durchmesser. Daher besteht hier das gesteigerte Risiko einer distalen Axonopathie

(Demyelinisierung) (Cahill 1986). Duncan et al. (1991) wies im Adduktor-Zweig des

Nervus laryngeus recurrens sinister einen größeren Verlust markhaltiger Fasern als

im Abduktor-Zweig nach. Obduktionsbefunde betroffener Kehlköpfe zeigten Variatio-

nen in Länge und Durchmesser beider Recurrensnerven. Jedoch bestand keine Kor-

relation zwischen der Länge des Nervs und dem Grad der RLN. Nervenfasern mit

größerem Durchmesser waren allerdings häufiger von Faserverlust und Demyelini-

sierung betroffen (Gorris 2001).

Dass die klinischen Symptome der RLN nicht bilateral symmetrisch sind, ist mit der

unterschiedlichen Länge der Recurrensnerven aufgrund differenzierter Embryonal-

entwicklung zurückzuführen (Cahill u. Goulden 1986).

Auch ist eine pränatale Manifestation der Erkrankung möglich, da pathologische Ver-

28 Cahill u. Goulden 1987 und Griffith 1991.

LITERATURÜBERSICHT

- 23 -

änderungen der Laryngealnerven bereits bei vier Wochen und sechs Monate alten

Fohlen elektronenmikroskopisch sichtbar waren (Duncan 1992).

Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems am Krankheitsbild der RLN wurde

bereits 1934 von Argyle postuliert. 1986 entdeckten Cahill und Goulden im lateralen

Nucleus cuneatus Degenerationen der langen zentralen Nervenfasern, die ebenfalls

bei weiteren 33 betroffenen Pferden nachzuweisen waren (Cahill u. Goulden1989).

2.4.2 Pathologische Veränderung der Muskulatur

Pathologische Veränderungen des Nervus laryngeus reccurens im Rahmen einer

distalen Axonopathie verursachen eine neurogene Kehlkopfmuskelatrophie29. Diese

ist an der linksseitigen Kehlkopfmuskulatur, am Musculus cricoarytaenoideus dorsa-

les, Musculus cricoarytaenoideus lateralis, Musculus transversus und in abge-

schwächter Form auch rechtsseitig, jedoch nicht am Musculus cricothyreoideus, zu

erkennen30. In einer Studie zeigten 15 subklinisch und klinisch erkrankte Vollblüter

zusätzlich neurogene Veränderungen an der Muskulatur der Hintergliedmaßen (Ca-

hill u. Goulden 1986c, d). Makroskopisch war ein Größen- und Gewichtsverlust sowie

eine blassere Färbung der Muskulatur zu erkennen31.

Histologisch entdeckten Cahill und Goulden (1986) die abnorme Verteilung der Mus-

kelfasertypen, unterschiedlich große Muskelfasern, das Nebeneinanderliegen von

atrophischen und hypertrophischen Fasern, zentral liegende Zellkerne sowie die Zu-

nahme von Fett- und Bindegewebe. Entsprechende pathologische Gruppierungen

von Fasertypen konnten auch Harrison et al. (1992) bereits bei Kaltblutfohlen fest-

stellen.

Der linke Musculus cricoarytaenoideus lateralis (Adduktor) wies einen quantitativ

größeren Bereich pathologischer Veränderungen auf, als der Musculus cricoarytae-

29 Duncan 1975 und Deegen et al. 2000. 30 Cole 1946; Duncan 1975; Anderson 1984; Cahill 1985; Cahill u. Goulden 1986d und Deegen et al.

2000. 31 Quinlan et al. 1975; Duncan et al. 1977 und Deegen et al. 2000.

LITERATURÜBERSICHT

- 24 -

noideus dorsalis (Abduktor)32. Cahill und Goulden (1986d) begründeten dies mit der

größeren Anzahl langer Nervenfasern, die den Adduktor-Zweig des Recurrensnerves

innervieren, im Vergleich zum Abduktor-Zweig.

Patienten mit gehäuft histopathologischen Abweichungen der Muskulatur wiesen

auch in vivo endoskopisch diagnostizierbare Abnormalitäten auf (Duncan et al.

1991). Daher ist der Grad der Muskelatrophie sowie der verzögerten oder verminder-

ten Muskelaktivität zum Ausmaß der Nervenveränderung proportional (Cahill 1986;

Ohnesorge et al. 1993).

Deegen et al. (2000) verglich Endoskopie- und Obduktionsbefunde des Kehlkopfes.

Makroskopisch zeigte der linke Musculus cricoarytaenoidues dorsalis nur bei Pferden

mit einer mittel- bis hochgradigen laryngealen Abduktionsstörung atrophische Verän-

derungen. Die Musculi cricoarytaenoidei laterales und arytaenoidei transversi zeigten

dagegen schon bei Pferden mit endoskopisch gering- und mittelgradigen Befunden

makroskopisch deutlich erkennbare Anzeichen einer Atrophie. Die Ergebnisse lassen

erkennen, dass die endoskopisch sichtbaren Veränderungen bei halbseitiger Kehl-

kopflähmung zunächst am Musculus cricoideus lateralis sinister beginnen und erst im

fortgeschrittenen Stadium auch den entscheidenden Abduktor, den Musculus crico-

arytaennoideus dorsalis sinister, erreichen.

32 Anderson 1984; Cahill u. Goulden 1986d und Duncan et al. 1991.

LITERATURÜBERSICHT

- 25 -

2.5 Klinische Befunde und diagnostische Möglichkeiten

Die von einer recurrent laryngeal neuropathy (RLN) betroffenen Pferde besitzen vor-

berichtlich meist ein inspiratorisches Atemgeräusch und wahrnehmbaren Leistungs-

abfall. Im fortgeschrittenen Stadium zeigt die klinische Untersuchung bereits eine

Asymmetrie der Kehlkopfknorpel33. Das Leistungsdefizit manifestiert sich zu Trai-

ningsbeginn. Eine Studie an 351 betroffenen Pferden belegte die fortschreitende Ver-

schlechterung der Larynxfunktion. Insgesamt 52 Pferde, 15%, zeigten innerhalb von

einem Jahr eine deutliche Verschlechterung der Symptome. Das mittlere Alter der

Tiere in der Studie war sieben Jahre (Dixon et al. 2002). Laut Baker (2003) erfolgt die

klinische Erfassung der RLN Patienten im Alter von zwei bis sieben Jahren.

2.5.1 Atemgeräusch

Bei 80% der Patienten mit einer Larynxasymmetrie werden aufgrund von Turbulen-

zen der forcierten Einatemluft pathologische Schwingungen der Weichteile erzeugt34.

So entsteht ein inspiratorisches Atemstenosegeräusch. Dieses Hauptsymptom ist

prägend für die umgangssprachliche Betitelung der RLN, wie Kehlkopfpfeifer, Roarer

und Corneur35. Auch zeigen betroffene Pferde während der Arbeit oft Schwierigkeiten

mit der Synchronisierung ihrer Atemzüge (Marks et al. 1970a).

Da eine RLN die bedeutendste Ursache für ein solches Atemgeräusch darstellt (Zel-

ler 1973), ist ihre Diagnose bei Auftreten eines Stenosegeräusches mit oder ohne

Leistungsabfall zu 95% richtig (Cook 1989; Ducharme und Hackett 1991). Auch Lane

et al. (2006) fand einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines

abnormalen Atemgeräusches und eines dynamischen Kollapses des Larynx während

einer Belastungsendoskopie.

Untersuchungen bei angestrengter Atmung erleichtern die Feststellung einer A-

33 Marks et al. 1970a; Cook 1988 und Ferraro 1990. 34 Marks et al 1970a; Dixon 1982; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Pascoe 1990; Williams et al.

1990; Tate et al.1993; Kästner et al. 1998; Derkson et al. 1999 und Baker 2003. 35 Marks et al. 1970a; Durcharme u. Hackett 1991 und Reutter et al. 1994.

LITERATURÜBERSICHT

- 26 -

temstenose36. Das Pferd wird abhängig von seinem Ausbildungsstand in seiner ge-

wohnten Weise unter dem Reiter, an der Longe, vor der Kutsche oder durch freies

Laufen lassen bewegt (Marks et al. 1970a; Honnas et al.1990). Ein zu enges Aus-

binden soll zur Verhinderung stellungsbedingter Atemgeräusche vermieden werden.

Die Stirnfläche des Kopfes zeigt maximal senkrecht zum Boden37. Die Arbeit auf dem

Laufband wird ebenfalls empfohlen (Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996).

Reutter et al. (1994) vertritt die Meinung, dass ein inspiratorisches Atemgeräusch

allein nicht ausreicht, eine RLN zu diagnostizieren. Eine exakte Differenzierung der

Atemgeräusche kann mit Hilfe von Spectogram-Analysen während der Arbeit auf

dem Laufband vorgenommen werden (Derksen et al. 1999; Cable et al. 2002).

So erzeugten die an einer RLN erkrankten Pferde mit 3200 Hertz deutlich höherfre-

quente inspiratorische Atemstenosegeräusche als die einer Kontrollgruppe mit 1500

Hertz (Derksen et al. 1999).

2.5.2 Dyspnoe und Leistungsintoleranz

In Abhängigkeit vom Lähmungsgrad der Kehlkopfknorpel können eine unterschied-

lich stark ausgeprägte Dyspnoe sowie Leistungsverlust beobachtet werden. Die par-

tielle Atemwegsobstruktion wird oft als Hauptursache für den Leistungsverlust beim

Pferd beschrieben38.

Baker (2003) untersuchte an RLN erkrankte Pferde auf dem Laufband. Er stellte ei-

nen signifikant verminderten Luftfluss in den oberen Atemwegen sowie eine signifi-

kant zunehmende inspiratorische Impedanz fest.

2.5.3 Palpation des Kehlkopfes

Die RLN bedingt eine neurogene Atrophie der linksseitigen Kehlkopfmuskulatur, spe-

36 Marks et al. 1970a; Reutter et al. 1994 und Deegen et al. 1998. 37 Zeller 1973; Reutter et al. 1994 und Franklin et al. 2006. 38 Marks et al. 1970a; Dixon 1982; Pascoe 1990; Williams et al. 1990; Tate et al. 1993; Kästner et al.

1998 und Baker 2003.

LITERATURÜBERSICHT

- 27 -

ziell des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis und des Musculus cricoarytaenoideus

lateralis. Diese Asymmetrie des Kehlkopfes und die mit fortschreitender Erkrankung

zunehmende Prominenz des Processus muscularis ermöglichen eine einfach durch-

zuführende, sichere und akkurate diagnostische Methode bei Pferden aller Alters-

und Konstitutionstypen (Cook 1988). Der Untersucher steht auf der linken Seite des

Pferdes, auf Höhe des Pferdenackens mit dem Gesicht nach vorne. Sein Zeigefinger

fühlt von ventral nach medial zur Sehne des Musculus sternomandibularis. Die Mus-

kulatur der rechten Kehlkopfhälfte ist meist physiologisch ausgeprägt und dient der

Kontrolle (Cook 1989). Die Befunde lassen sich wie folgt einteilen. Grad 0 entspricht

einem normalen Processus muscularis, der Knorpel ist nicht zu palpieren. Grad 1

lässt den Processus muscularis als eine harte Struktur ertasten. Bei Grad 2 sind in

der Umgebung des Processus muscularis Konkavitäten. Kennzeichnend für Grad 3

ist ein prominenter Processus muscularis, der bereits vom Laien zu ertasten ist. Grad

4 bedeutet einen absoluten Funktionsverlust des Musculus cricoarytaenoideus dor-

salis. Es ist kein Ertasten eines thoraco-laryngealen Reflexes möglich.

Auch Reutter et al. (1994) konnte bei allen betroffenen Patienten eine Muskelatro-

phie ertasten. Leichtere Fälle zeigen eine geringer ausgeprägte Atrophie. Bathe

(1993) und Lane (1993) vertreten die Meinung, dass eine palpatorische Muskelatro-

phie bereits die Indikation für eine Laryngoplastik ist. Lane et al. (2006) fand einen

signifikanten Zusammenhang zwischen dem Grad der Muskelatrophie und dem Auf-

treten eines dynamischen Kollapses auf dem Laufband. 79% aller Pferde mit einem

dynamischen Kollaps zeigen eine deutliche Atrophie der Kehlkopfmuskulatur. Nur bei

9% der betroffenen Tiere ist die Muskulatur physiologisch ausgeprägt.

Patienten, die eine signifikante Larynxobstruktion aufweisen, besitzen palpatorisch

eine Muskelatrophie. Wenig sinnvoll ist die Palpation jedoch bei Patienten ohne in-

spiratorisches Atemgeräusch oder Leistungsabfall (Kannegieter u. Dore 1995). Le-

diglich einen geringen Wert beim Management der RLN sprechen Durcharme und

Hackett (1991) der palpatorischen Diagnostik zu. Im Gegensatz zur gängigen Me-

thode bei Vollblütern scheint die Feststellung einer Asymmetrie durch Palpation bei

Warmblütern oft unbefriedigend oder nicht möglich (Sloet van Oldruitenborgh-

LITERATURÜBERSICHT

- 28 -

Oosterbaan 1996). So lässt oft nur eine hochgradige RLN palpatorisch eine Atrophie

der linksseitigen Kehlkopfmuskulatur erkennen39.

Die Kehlkopfmuskulatur kann auch bei nicht betroffenen Pferden asymmetrisch sein.

Daher ist das Palpationsergebniss vorsichtig zu beurteilen und die Provokation des

inspiratorischen Stenosegeräusches von größerer Bedeutung (Marks et al. 1970a).

Der Larynx wird mit der flachen Hand von rechts nach links komprimiert40 und der

charakteristische inspiratorische Stridor kann beim Vorliegen einer linksseitigen RLN

mit erheblich weniger Druck ausgelöst werden (Marks et al. 1970a). Wird der Larynx

nach einer Leistungsphase palpiert, sollte eine laryngeale Schwingung, ein soge-

nannter Fremitus, erfasst werden können (Cook 1988; Reutter et al. 1994).

2.5.4 Endoskopie

Eine objektive Feststellung und Beurteilung der Kehlkopfasymmetrie ist nur mit Hilfe

einer endoskopischen Untersuchung möglich. Sie dient der Differenzierung von rei-

nen Asymmetrien, funktionellen Lähmungen, der Feststellung chirurgisch zu behan-

delnder Pferde und hat große Bedeutung in allen zweifelhaften Fällen (Marks et al.

1970a; Nemeth 1987). Bei Ankaufsuntersuchungen junger Pferde und der Körung

junger Hengste ist sie aus forensischen und zuchtpolitischen Gründen dringend er-

forderlich (Reutter et al. 1994). Ohnesorge et al. (1993) wies bei über 80% der Pfer-

de mit einem inspiratorischen Stenosegeräusch eine Asymmetrie des Kehlkopfes

nach.

Viele Differentialdiagnosen sind nur endoskopisch auszuschließen. Hierzu zählen die

Arytaenoid-Chondritis, gekennzeichnet durch Knorpeldeformation, Gewebserosion,

Ulzerationen oder Zubildungen, pharyngeale oder subepiglottale Zysten, welche sich

unter Provokation des Schluckaktes erkennen lassen, eine Einklemmung der Epiglot-

tis unter der Aryepiglottisfalte (Epiglottis Entrapment), eine Dorsalverlagerung des

39 Harms 1906; Marks et al. 1970a; Cook 1988; Ferraro 1990; Kannegieter u. Dore 1995 und Baker 2003

40 Günther 1983 und Mackay-Smith u. Marks 1968.

LITERATURÜBERSICHT

- 29 -

Gaumensegels (DDSP), ein follikuläres Enanthem, Larynxödeme, pathologische Ver-

änderungen nach operativen Eingriffen sowie der Pharynxkollaps41.

Die endoskopische Untersuchung wird mit Hilfe eines flexiblen Endoskops am ste-

henden Pferd ohne Zwangsmittel, mit Oberlippenbremse oder unter Sedation durch-

geführt (Gorris 2001). Bezüglich der Anwendung von Sedativa gibt es unterschiedli-

che Meinungen. Deegen et al. (1998), Cook (1988) und Ohnesorge et al. (1993) ra-

ten zur Anwendung von Xylazin (Rompun®)42, da es die Untersuchungsakzeptanz

und somit die Betrachtungsmöglichkeit des Larynx optimiert.

Haynes (1978) diskutierte dagegen die Relaxation der laryngealen und pharyngealen

Muskulatur sowie die daraus folgende veränderte Bewegung des Aryknorpels.

Eine geringfügige Beeinträchtigung der Symmetrie und Funktion des Kehlkopfes

wurde nach systemischer Applikation von Xylazin beobachtet43. Xylazin führt zu einer

Verkleinerung und Doxapram44 zu einer Vergrößerung des Durchmessers der Rima

glottis. Die Synchronität beziehungsweise Asynchronität der Aryknorpel wurde in ei-

ner Studie von Archer et al. (1991) nicht beeinflusst. Sloet van Oldruitenborgh-

Oosterbaan (1996) hält eine Einteilung in Schweregrade der RLN am sedierten Pferd

nicht für möglich. Lindegard et al. (2007) rät zur Vorsicht bei der Beurteilung eines

laryngoskopischen Befundes. Die volle Abduktion des linken Aryknorpels kann unter

Sedation ausbleiben, obwohl der rechte Stellknorpel eine ausreichende Erweiterung

des Kehlkopflumens zeigt. Dieses sollte bereits als Hinweis auf ein frühes Stadium

der progressiven RLN angesehen werden. Laut einer Umfrage an 20 europäischen

Kliniken wird die Laryngoskopie am unsedierten Pferd bevorzugt (Bathe 1993).

Die Ergebnisse einer endoskopischen Untersuchung sind nicht an allen Tagen iden-

41 Marks et al. 1970a; Boening 1973; Cook 1974; Huskamp u. Böckenhoff 1978; Robertson 1991; Lumsden et al. 1995 und Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996.

42 Bayer Health Care, Bayer Vital GmbH, Geschäftsbereich Tiergesundheit, 51368 Leverkusen, Ger-many.

43 Ducharme et al.1989; Archer et al. 1991 und Valdez-Vanzquez et al. 1995. 44 Doxapramhydrochlorid, A. Albrecht GmbH und Co KG, Hauptstraße 6-8, 88326 Aulendorf, Germa-

ny.

LITERATURÜBERSICHT

- 30 -

tisch. Auch die Wahl des Zugangs über das rechte oder linke Nasenloch scheint Ein-

fluss zu nehmen. Die beständigste Auswertung wurde durch wiederholte Untersu-

chungen über das linke Nasenloch erzielt (Ducharme et al. 1991). Reutter et al.

(1994) stellte keinen Unterschied in der Verwendung des rechten oder linken Nasen-

gangs fest, sofern ein Endoskop mit zentraler Optik verwendet wurde. Eine seitlich

platzierte Linse könnte dagegen aufgrund unterschiedlicher Ansichtswinkel zu

Schwierigkeiten bei der Symmetriebeurteilung führen (Ohnesorge 1990). Daher wird

in Utrecht (Niederlande) routinemäßig eine beidseitige Laryngoskopie durchgeführt

(Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996).

2.5.4.1 Endoskopie in der Ruhe

Die endoskopische Untersuchung in der Ruhe ermöglicht die Beurteilung der Grund-

position beider Aryknorpel und deren Symmetrie oder Asymmetrie, da die Stellknor-

pel und Stimmbänder sich nur wenig bewegen. Liegt eine RLN vor, sinkt der gelähm-

te Aryknorpel mehr oder weniger weit nach medioventral in die Mitte der Larynxöff-

nung und das zugehörige Stimmband erscheint verkürzt. In der Aryepiglottisfalte bil-

det sich ein Knick, so dass die Larynxstrukturen eine deutliche Asymmetrie aufzeigen

(Marks et al. 1970a; Ohnesorge et al. 1993). Eine unvollständige linksseitige Kehl-

kopflähmung erkennt man anfänglich an einem einwärts gerichteten, leicht bogen-

förmigen Verlauf des bereits erschlafften, sich träge bewegenden Stimmbandes, zu-

sammen mit einer Asymmetrie der Stimmritze (Wintzer 1997).

Hilfreich zur Beurteilung der Dynamik und der Synchronisierung der Aryknorpel, spe-

ziell der verminderten Beweglichkeit, sind der slap test, der Schluckreflex und die

kurzzeitige Atemhemmung45.

2.5.4.1.1 Slap Test

Der slap test erfolgt durch mäßigen Schlag mit der flachen Hand auf die rechte Kör-

45 Marks et al. 1970a; Baker 1983; Hillidge 1986; Lane et al. 1987; Ferraro 1990; Archer et al. 1991; Reutter et al. 1994 und Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996.

LITERATURÜBERSICHT

- 31 -

perseite im Bereich der vorderen Sattellage. Aufgrund des Cervico-Laryngealen Re-

flexes wird physiologischerweise eine flatternde maximal adduktorische Bewegung

des contralateralen Arytaenoids ausgelöst. Der Adduktion folgt unmittelbar eine Ab-

duktion. Bei einer klinischen oder subklinischen RLN fehlt dieses Reflexverhalten

vollständig oder es ist nur mangelhaft ausgeprägt (Duncan et al. 1991b; Reutter et al.

1994). Ängstliche, nervöse Pferde oder Patienten mit Rückenmarksläsionen im Hals-

bereich zeigen keinen Cervico-Laryngealen Reflex (Greet et al. 1980; Speirs et al.

1992).

Trotz normaler Adduktion konnte Newton-Clarke et al. (1994) eine mittel- bis hoch-

gradige Atrophie des Musculus cricoarytaenoideus lateralis bei 5 Pferden nachwei-

sen. Greet et al. (1980) und Hillidge (1986) berichteten ebenfalls von bis zu 25%

falsch positiven Befunden, so dass die Meinung über die Aussagekraft des slap tests

stark divergieren (Bathe 1993).

Für Reutter et al. (1994) erlaubte der slap test zusammen mit der Beurteilung von

Stenosegeräusch, Palpationsbefund, Larynxsymmetrie beziehungsweise Larynxa-

symmetrie in Ruhe und nach dem Abschlucken eine eindeutige und problemlose Un-

terscheidung von larynxgesunden und an RLN erkrankten Pferden.

2.5.4.1.2 Schluckreflex

Der Schluckakt führt zu einer Adduktion der Aryknorpel und somit zu einem Ver-

schluss der Glottis. Es folgt eine sofortige maximale Abduktion der Aryknorpel (Boles

1979).

Ausgelöst wird der Schluckreflex durch die Berührung der Epiglottis mit der Endo-

skopspitze oder die Instillation einer geringen Menge Wassers über den Arbeitskanal

des Endoskops46. Reutter et al. (1994) bedauerte, dass die maximale Abdukti-

onsphase endoskopisch nur sehr schwer festzuhalten ist.

46 Marks et al. 1970a; Hillidge 1986; Lane et al. 1987; Reutter et al. 1994 und Sloet van Oldruiten-borgh-Oosterbaan 1996.

LITERATURÜBERSICHT

- 32 -

Eine Untersuchung an 150 Rennpferden demonstrierte, dass Pferde, welche nach

dem Schluckakt eine verminderte Abduktion zeigen, während der Arbeit einen dyna-

mischen Kollaps des betroffenen Arytaenoidknorpels und somit eine laryngeale

Funktionsstörung aufweisen (Parente u. Martin 1995).

2.5.4.1.3 Atemhemmung und Atemstimulation

Eine sichere Diagnosestellung ist nur durch die laryngoskopische Kontrolle der Ary-

knorpelbewegung unter forcierter Atmung, die zu einer maximalen Öffnung der

Stimmritze führt, gewährleistet (Reutter et al. 1994). Die Atemhemmung gilt als leicht

durchzuführende und effektive Methode zur Beurteilung der Kehlkopfmobilität. Nach

einem manuellen Verschluss beider Nasenöffnungen folgt einer maximalen Abdukti-

on eine aktive Adduktion über zwei bis drei tiefe Atemzüge (Lindsay et al. 1989; Ar-

cher et al. 1991).

Zur medikamentösen Atemstimulation eignen sich sowohl Doxapram47 48, als auch

Lobelin49. Larynxgesunde Pferde zeigten nach einmaliger intravenöser Gabe von

20 mg/100 kg KGW Lobelin über mindestens 10 Sekunden und etwa 10 Atemzügen

die volle Abduktion der Corniculatfortsätze (Reutter et al. 1994).

Die von Reutter et al. (1994) entwickelte Tangentenmethode erlaubt während der

Lobelin induzierten Hyperventilation eine exakte Beurteilung beziehungsweise Grad-

einteilung der Kehlkopflähmung. Es wird der Öffnungswinkel der Rima glottis gemes-

sen und der Quotient aus dem Winkel rechts über dem Winkel links gebildet.

Ein Vergleich klinischer Resultate von Pferden, die unter Belastung auf dem Lauf-

band untersucht und Pferden denen Atemstimulantien verabreicht wurden, ergab

keinen Unterschied zwischen beiden Untersuchungsmethoden. Die Atemstimulation

47 Doxapramhydrochlorid, A. Albrecht GmbH und Co KG, Hauptstraße 6-8, 88326 Aulendorf, Germa-ny.

48 Marks et al 1970a; Hillidge 1986; Lane et al. 1987; Archer et al. 1991 und Bathe 1993. 49 Lobelin Ingelheim®; Wirkstoff: Lobelinhydrochlorid; Boeringer Ingelheim, Vetmedica GmbH, 55216

Ingelheim

LITERATURÜBERSICHT

- 33 -

ist einfacher in ihrer Durchführung und die Bildqualität ist deutlich besser (Reutter et

al. 1994).

2.5.4.2 Endoskopie unter Belastung

Das Fehlen einer Veränderung der synchronen Bewegung der Stellknorpel in Ruhe

schließt eine funktionelle Störung unter Belastung nicht aus50. Daher besteht die

Möglichkeit, die Pferde unmittelbar nach der Belastung, nach medikamentöser Atem-

stimulation oder während der Belastung auf einem Laufband endoskopisch zu unter-

suchen. Oftmals kann eine dynamische Funktionsstörung erst bei zunehmender Be-

lastung richtig eingeschätzt werden (Marks et al. 1970a; Lane et al. 2006). Rennpfer-

de zeigten deutliche Veränderungen oft erst in Phasen der Spitzenleistung (Kanne-

gieter u. Dore 1995).

Viele Autoren empfehlen die endoskopische Untersuchung zur Bewertung von A-

temdysfunktionen der Pferde auf dem Laufband51. Besonders wertvoll ist sie bei

Pferden, die ein Atemgeräusch aufweisen, jedoch während einer Ruheendoskopie

keine Veränderungen im Sinne einer RLN erkennen lassen (Ducharme 1992). Nur

mit Hilfe einer Belastungsendoskopie kann die klinische Relevanz eines bestimmten

Grades der Arytaenoiddysfunktion bestimmt werden52.

Von 64 Pferden, die endoskopisch in Ruhe eine normale oder asynchrone Bewegung

des Larynx aufwiesen, zeigten alle Tiere unter Belastung auf dem Laufband eine pro-

gressive Paralyse (Morris u. Seehermann 1991). Kannegieter und Dore (1995) stell-

ten ebenfalls eine deutliche Paralyse während der Belastungsendoskopie fest.

12 von 14 Pferden, die eine volle Abduktion beider Aryknorpel nach dem Schluckre-

flex nicht erreichten, zeigten auf dem Laufband einen dynamischen Kollaps und so-

50 Marks et al. 1970a und Morris u. Seehermann 1990. 51 Stick u. Derksen 1989; Morris u. Seehermann 1990; Rakestraw et al. 1991; Ducharme 1992; Kan-

negieter u. Dore 1995; Lumsden et al. 1995; Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996; Franklin et al. 2006 und Davidson et al. 2007.

52 Ducharme u. Hackett 1991; Kannegieter u. Dore 1995 und Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan 1996.

LITERATURÜBERSICHT

- 34 -

mit eine laryngeale Funktionsstörung (Parente u. Martin 1995).

Auch Franklin et al. (2006) fand unter 93 Sportpferden mit klinischem Leistungsdefizit

und teilweise mit einem Atemgeräusch 77%, die eine dynamische Obstruktion des

Larynx aufweisen. Lane et al. (2006) untersuchte 600 Pferde auf dem Laufband. 471

Pferde zeigten einen dynamischen Kollaps im Bereich des Nasopharynx und / oder

des Larynx. Ein dynamischer Kollaps des Larynx wurde bei 115 Pferden diagnosti-

ziert. Ein medioventrales Absinken der Stimmbandfalte konnte nur während einer

Belastungsendoskopie erkannt werden. Die Diagnosestellung eines Kollapses des

Cartilago arytaenoidea, speziell des Processus corniculatus, konnte auch durch eine

Ruheendoskopie gestellt werden (Lane et al. 2006).

Handelt es sich um fragliche Fälle, Pferde mit asynchroner Aryknorpelbewegung

während jeder Atemphase, bei denen die volle Abduktion des linken Aryknorpels

durch den Schluckakt oder die Atemhemmung nicht herbeigeführt werden kann, ist

eine Belastungsendoskopie induziert. 20 – 70% dieser Pferde zeigten während der

Belastung einen dynamischen Kollaps des linken Aryknorpels und zudem einen Kol-

laps der Rima glottis (Rakestraw et al. 1991; Lumsden et al. 1995).

Zur Beurteilung der Larynxsymmetrie sollte die für den Luftstrom offene Fläche die-

nen, indem sie durch die Ventrikelachse in eine linke und eine rechte Hälfte eingeteilt

wird (Rakestraw et al. 1991).

Untersuchungen der Atmungsmechanik zeigen, dass eine Abnormalität der oberen

Luftwege nicht immer eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung bedingen muss53.

Eine Studie von Hillidge (1986) an 96 Pferden, bei denen in der Ruhe endoskopisch

eine asynchrone Bewegung der Aryknorpel diagnostiziert wurde, zeigte nach der Ar-

beit 86 Pferde mit physiologischen Befunden. Dagegen wurde bei sechs von 14

Pferden die RLN erst nach der Belastung diagnostiziert, da diese in der Ruhe eine

synchrone Bewegung der Stellknorpel aufwiesen (Hillidge 1986). Auch Gorris (2001)

53 Williams et al. 1990 und Morris u. Seehermann 1991.

LITERATURÜBERSICHT

- 35 -

beschrieb bei Pferden mit geringgradiger RLN unter angestrengter Atmung häufig

nur eine verzögerte Bewegung des Stellknorpels.

Untersuchungen auf dem Laufband sind teuer, aufwändig und videoendoskopische

Bilder besitzen oft nicht die erforderliche Qualität, die sich jedoch mittels medikamen-

töser Stimulation erreichen lässt (Reutter et al. 1994).

Pferde die eine synchrone Abduktion und Adduktion des linken und rechten Aryknor-

pels erreichen und Pferde mit jeglicher asynchroner Bewegung wie Verzögerung,

Flattern oder Abduktionsschwäche des linken Aryknorpels in allen Atemphasen, die

jedoch die volle Abduktion des linken Stellknorpels nach dem Abschlucken und nach

der Atemhemmung erreichen, zeigten die volle Abduktion auch während der Arbeit

auf dem Laufband. Daher ist eine Belastungsendoskopie in solchen Fällen unnötig

(Rakestraw et al. 1991; Lumsden et al. 1995). Auch ist sie nicht erforderlich, wenn in

Ruhe bereits eine totale Paralyse des Aryknorpels mit oder ohne inspiratorischem

Atemgeräusch vorliegt54. Da die RLN progressiv verläuft, können klinische Befunde

bei älteren Pferden bereits mit Hilfe einer Ruheendoskopie erkannt werden (Lane et

al. 2006).

Entscheidend ist der Zusammenhang der klinischen Befunde. So korrelieren ein ab-

normales Atemgeräusch unter Belastung, der Grad der Kehlkopfatrophie und der

endoskopische Befund in der Ruhe miteinander. Erst wenn Unstimmigkeiten zwi-

schen diesen Befunden vorliegen, sollte eine Belastungsendoskopie durchgeführt

werden (Lane et al. 2006).

Ein neues mobiles Trainingsendoskop55 erlaubt die Beurteilung der laryngealen

Funktion unter reiterlicher Belastung. So ist eine Gewöhnung der Patienten an ein

Hochgeschwindigkeitslaufband für eine gesicherte Diagnosestellung nicht mehr

zwingend erforderlich.

54 Morris u. Seehermann 1990; Rakestraw et al. 1991; Kannegieter u. Dore 1995; Kästner et al. 1995 und Lumsden et al. 1995.

55 Dr. Fritz GmbH, Feldbergstraße 3a, 75832 Tuttlingen-Möhringen, Germany.

LITERATURÜBERSICHT

- 36 -

2.5.5 Elektromyographie

Eine Elektromyographie ermöglicht die extrazelluläre Ableitung und Messung der

Muskelaktionspotentiale, so dass Dysfunktionen bestimmter Muskeln frühzeitig er-

kannt werden können. Sie wird unter Allgemeinanästhesie (Goulden et al. 1976b)

oder nach tiefer Sedation mit Xylazin56 am stehenden Pferd (Moore 1989) durchge-

führt.

Kennzeichnend für die neurohistologischen Veränderungen bei einer RLN sind spon-

tane Aktionspotentiale (Fibrillationspotentiale), hohe positive Ausschläge, bizarre

hochfrequente Entladungen und reduzierte Insertionsaktivitäten (Cahill u. Goulden

1986a, b). Fibrillationspotentiale konnten bereits im ersten Stadium der Denervation,

noch vor Beginn der Inaktivitätsatrophie, beobachtet werden (Schmidt 1983).

Im geschädigten Musculus cricoarytaenoideus dorsalis fehlen die Aktivitäten der mo-

torischen Einheiten, die sich mit einem Elektomyographen darstellen lassen, oft völ-

lig. Lassen Sie sich darstellen, so können sie nicht in einen Zusammenhang mit den

Atemphasen gebracht werden (Gorris 2001).

2.5.6 Laboruntersuchung

In Abhängigkeit vom Grad der Erkrankung beziehungsweise der Dyspnoe kommt es

zu einer messbaren Beeinträchtigung kardiorespiratorischer und metabolischer Blut-

parameter57. Der Sauerstoffpartialdruck nimmt bei betroffenen Pferden während der

Belastung signifikant ab (Dixon 1982).

Pferde mit einer recurrent laryngeal neuropathy entwickelten im Galopp auf einer

Strecke von 1600 m mit einer Geschwindigkeit von 500 m/min eine deutliche Azido-

se, Hypoxämie und Hyperkapnie im Gegensatz zu nicht erkrankten Pferden. Wurden

die Tiere einer Laryngoplastik unterzogen, verbesserten sich post operativ die arte-

56 Bayer Health Care, Bayer Vital GmbH, Geschäftsbereich Tiergesundheit, 51368 Leverkusen, Ger-many.

57 Dixon 1982; Pascoe 1990; Lumsden et al. 1993; King et al. 1994 und Christley et al. 1997.

LITERATURÜBERSICHT

- 37 -

riellen Blutgase sowie der Säure-Basen-Status (Tate et al. 1993).

King et al. (1994) untersuchte 9 Vollblüter mit RLN und fand einen signifikanten An-

stieg der Kohlendioxidspannung unter Belastung auf dem Laufband (sechs Grad

Steigung, Testbeginn mit 4 m/s für drei Minuten, gefolgt von 6 m/s für zwei Minuten,

dann 8, 9, 10, 11, und 12 m/s für jeweils eine Minute). Bei einer Herzfrequenz von

200 Schlägen pro Minute zeigten die betroffenen Tiere geringere Laufgeschwindig-

keiten als 20 nicht betroffene Kontrollpferde.

Christley et al. (1997) untersuchte 149 erkrankte Pferde mit unterschiedlichem Grad

der RLN auf dem Laufband (4 m/s für drei Minuten, dann 6 m/s für zwei Minuten,

dann 8, 11, 12 m/s für eine Minute). Patienten mit hochgradiger RLN wiesen signifi-

kant höhere Blutlaktatkonzentrationen auf. Ein signifikant niedriger arterieller Sauer-

stoffpartialdruck, eine signifikant geringe Sauerstoffsättigung und ein signifikant ho-

her arterieller Kohlendioxidpartialdruck waren bei Pferden mit mittelgradiger bis

hochgradiger RLN festzustellen.

Nach Neurektomie des Nervus laryngeus recurrens sinistra konnte eine Limination

der Einatmungsluft und eine ansteigende Resistenz gegenüber einströmender Luft

bei steigender Arbeit auf dem Laufband festgestellt werden (Derksen et al. 1986).

Shapell et al. (1988) zeigte die signifikante Zunahme der Inspirationsimpedanz und

des inspiratorischen Luftdruckes in Trab und Galopp sowie des Kohlendioxidpartial-

drucks (Hyperkapnie) im Galopp bei Pferden mit induzierter RLN. Williams et al.

(1990) beschrieb ebenfalls den signifikanten Anstieg des maximalen Druckunter-

schiedes zwischen Inspiration und Exspiration bei Pferden mit induzierter RLN.

Verglichen mit anderen Erkrankungen des oberen Respirationstraktes war der Grad

der Abweichung von den Normwerten bei einer RLN am größten. Der signifikant er-

höhte arterielle Kohlendioxidpartialdruck sowie eine signifikant erniedrigte arterielle

Sauerstoffsättigung können als Index für den Grad der funktionellen Stenose gelten

(King et al. 1994).

LITERATURÜBERSICHT

- 38 -

2.5.7 Befundinterpretation

Da die RLN eine hohe Prävalenz besitzt, ist die entscheidende Frage nicht ob ein

Pferd erkrankt ist, sondern an welchen Grad der Neuropathie es leidet (Cook 1989).

Wichtiger als die Asymmetrie der Stimmritze ist die Bewegung des Aryknorpels. Wird

dieser nicht oder nur verzögert angehoben, liegt eine Recurrenslähmung vor. Ein

verzögertes Anheben basiert auf einer geringgradigen oder beginnenden Lähmung

(Zeller 1970).

Rakestraw et al. (1991) teilte die endoskopischen Befunde in vier Grade. Der Grad

eins bezeichnet eine symmetrische und synchrone Abduktion und Adduktion beider

Aryknorpel. Grad zwei steht für eine asynchrone Abduktion und Adduktion, jedoch

wird nach dem Schluckakt die volle Abduktion erreicht. Der dritte Grad beschreibt

eine asynchrone Bewegung der Aryknorpel, die auch nach Provokation keine volle

Abduktion erreichen. Grad vier ist charakterisiert durch die Bewegungslosigkeit des

Stellknorpels in jeder Phase.

Ein ähnliches Gradsystem mit vier Abstufungen bezüglich der Kehlkopffunktion in

Ruhe wurde von Baker (2003) verwendet. Eine symmetrische und synchrone Kehl-

kopffunktion sollte jedoch nicht als Grad eins einer Dysfunktion bezeichnet werden.

Sinnvoller ist eine Beurteilung als Grad Null (Dixon 2004).

Ducharme et al. (1989a) und Hackett et al. (1991) unterschieden ebenfalls vier Ab-

stufen zur Unterteilung der Kehlkopffunktion: die totale Synchronität, ein asynchrones

Flattern, eine Kehlkopfasymmetrie sowie die totale Hemiplegie.

Diese Art der Unterteilung erlaubt keine Differenzierung der Pferde die an einer

Kehlkopfasymmetrie leiden. Daher sollten zusätzliche Abstufungen verwendet wer-

den.

Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan (1996) teilte die ruheendoskopisch nach A-

temhemmprobe, während des Schluckens und durch den slap test erhobenen Be-

funde in fünf Grade. Lane et al. (1993) verwendete ebenfalls fünf Abstufungen. Dixon

LITERATURÜBERSICHT

- 39 -

et al. (2000) publizierte ein System mit sechs Unterteilungen. So können endoskopi-

sche Befunde von Pferden mit einer asynchronen Aryknorpelbewegung unterteilt

werden in eine milde, mittelmäßige oder schwere Parese. Ohnesorge et al. (1993)

beschrieb die abduktorischen Bewegungseinschränkungen in sieben Abstufungen.

LITERATURÜBERSICHT

- 40 -

2.6 Chirurgische Therapie

Eine recurrent laryngeal neuropathy sollte aufgrund ihres progressiven Verlaufs chi-

rurgisch therapiert werden (Dixon 2002).

2.6.1 Ventrikulektomie

Die Ventrikulektomie dient der Erweiterung der Rima glottis und gilt als die älteste

chirurgische Therapieform der RLN, seit dem eine Tracheotomie mit permanentem

Tubus obsolet ist (Mill u. Richter 1988; Ferraro 1990). Günther beschrieb 1845 erst-

malig eine Exstirpation der Stimmtasche (Marks et al. 1970b). Williams publizierte

1907 eine vereinfachte, modernisierte Form, welche 1935 von Hobbday in England

mit Erfolg fortgeführt und popularisiert wurde (Speirs 1987).

Die einseitige oder beidseitige laryngotomische Entfernung der Stimmtaschen-

schleimhaut (Speirs 1987) soll aufgrund einer Vernarbung mit dem Thyreoid den A-

ryknorpel soweit stabilisieren, dass ein dynamischer Kollaps des gelähmten Knorpels

während der Arbeit verhindert wird58. Der durch die Stimmtaschenentfernung ent-

standene Hohlraum füllt sich mit Granulationsgewebe. Die folgende narbige Retrakti-

on soll eine Fixation des vorwärts-aufwärts gedrehten Aryknorpels und des Stimm-

bands in Inspirationsstellung bewirken, und so die Stimmritze erweitern (Heide

1913). Da keine Eversion des Ventrikels mehr möglich ist, verringern sich Turbulen-

zen sowie inspiratorische Widerstände in den oberen Atemwegen (Williams 1907).

Die Kombination von Ventrikulektomie und Chordektomie wurde von Quinlan und

Morton (1957) beschrieben. Pouret befürwortete (1966) zusätzlich zur Ventrikulekto-

mie die Adaption der Stimmtaschenränder mit einer Naht.

Die Erfolgsrate einer Ventrikulektomie variiert zwischen 5% und 100%. Hoch ist sie

bei Freizeitpferden, niedrig bei Sportpferden (Speirs 1987). Hobbday (1936) erreichte

unter 4000 Pferden in England nur bei 20% die vollständige Beseitigung des Atem-

58 Williams 1907; Shappell et al. 1988; Durcharme u. Hackett 1991; Stick 1996 und Baker 2003

LITERATURÜBERSICHT

- 41 -

geräusches (Marks et al. 1970b; Speirs 1972). Haynes (1978) schätzte die Erfolgsra-

te auf 50-60%.

In einer Studie an 15 Kaltblütern sprachen 87% der Besitzer von positiven Ergebnis-

sen nach ein- oder beidseitiger Ventrikulektomie. Bei 80% der Pferde (13) wurde laut

Besitzerangabe das inspiratorische Atemgeräusch und der Leistungsabfall eliminiert.

Erklärt wurde dieser große Erfolg mit der deutlich geringeren Arbeitsgeschwindigkeit

der Kaltblüter (Bohanon et al. 1990).

Untersuchungen von Rennpferden mit induzierter RLN auf dem Laufband, 7,2 m/s

und 6,38º Neigung, zeigten keinen Einfluss der Ventrikulektomie auf den Atemme-

chanismus, Gasaustausch, Luftstrom und die Atemimpedanz. Alle Patienten blieben

Leistungsintolerant (Shapell et al. 1988).

Videoendoskopisch konnte während starker Belastung nach einseitiger Ventrikulek-

tomie die Eversion des rechten Ventrikels in den Luftweg beobachtet werden59. Es

erfolgte keine Abduktion des Aryknorples beziehungsweise keine ausreichende Sta-

bilisation des Aryknorpels, so dass die Ventrikulektomie als ungeeignete Therapie für

Hochleistungspferde charakterisiert wurde (Stick 1996). Sie verhindert die Progre-

dienz der Laryngealstenose nicht (Huskamp 1980).

Eine bilaterale Ventrikelektomie führt möglicherweise zu starker ventraler Narbenbil-

dung und verursacht eine Stenose (Dixon et al. 1994). Diese Operationstechnik kann

einen Stimmbandkollaps der gesunden Seite nicht vermeiden (Stick 1996).

Von 104 Pferden mit Ventrikulektomie oder Ventrikulochordektomie operierten Pfer-

de zeigten 74% eine Elimination des Atemgeräuschs. Es war kein signifikanter Un-

terschied der Erfolgsrate zum präoperativen Grad der Erkrankung nachzuweisen

(Kraus et al. 2003).

Brown et al. (2005) untersuchte sechs Pferden vor und nach induzierter RLN sowie

59 Stick u. Derksen 1989 und Ducharme u. Hackett 1991.

LITERATURÜBERSICHT

- 42 -

30, 90 und 120 Tage nach Ventrikulochordektomie auf Atemgeräusche und Luftdrü-

cke der oberen Atemwege. Nach RLN Induktion waren diese signifikant erhöht. Am

Tag 90 und 120 nach der Ventrikulochordektomie erreichten die Atemluftdrücke und

Geräuschintensitäten signifikant niedrigere Werte. Sie blieben aber über den Aus-

gangswerten (Brown et al. 2005).

Taylor et al. (2006) erzielte in einer retrospektiven Besitzerbefragung ein Jahr nach

einer Ventrikulektomie bei Rennpferden eine Besitzerzufriedenheit von über 86%.

Die Operation hatte einen signifikanten Einfluss auf den Rennleistungsindex und we-

nige post operative Komplikationen. Ein post operatives Husten trat bei 22% der Pa-

tienten auf. Daher sollte eine einseitige Ventrikulektomie durchaus zur Therapie von

niedrigen Graden der RLN, vor allem wenn das Atemgeräusch das Hauptproblem

darstellt, bedacht werden (Robertson 1995; Taylor et al. 2006). Bei Sportpferden soll-

te zusätzlich sofort eine Laryngoplastik durchgeführt werden, da diese sonst eventu-

ell zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich werden kann (Taylor et al. 2006).

Die Ventrilukektomie wird heute hauptsächlich ipsilateral in Kombination mit einer

Laryngoplastik nach Marks et al. angewendet (Marks et al. 1970b; Speirs 1987). Ma-

ckay-Smith et al. (1973) bemerkten bereits 1973 vermehrt nicht erfolgreiche Laryn-

goplastiken, wenn diese ohne Ventrikulektomie durchgeführt wurden. Hawkins et al.

(1997) fand ein post operatives Atemgeräusch bei 48% der Pferde, die nur mit einer

Laryngoplastik versorgt wurden. Von in Kombination mit einer Ventrikulektomie be-

handelte zeigten lediglich 32% der Patienten ein post operatives Atemgeräusch.

Auch Tetens et al. (1996) und Hawkins et al. (1997) beobachteten einen Effekt der

Stimmtaschenentfernung auf das Atemgeräusch. Der Unterschied war jedoch nicht

signifikant.

Kidd und Slone (2002) stellten lediglich bei 8,7% der kombiniert operierten Pferde ein

Atemgeräusch fest. Der Erfolg war nicht vom Alter der Patienten abhängig. Eine

Langzeitstudie über 12 Jahre zeigte, dass von 198 Pferden nach einer Laryn-

goplastik und Ventrikulochordektomie 91% der Tiere nach 19 Monaten wieder volle

Leistung erreichten und 73% der Tiere keine hörbaren Atemgeräusche mehr zeigten.

LITERATURÜBERSICHT

- 43 -

Nur 3% konnten auch nach der OP nur verminderte Arbeit leisten (Dixon et al.

2003b).

Strand et al. (2000) empfiehlt die Ventrikulektomie für Rennpferde, wenn diese keine

anderen gesundheitlichen Probleme besitzen. Eine retrospektive Studie bewertete

die Langzeitergebnisse von 52 Vollblütern, die einer Laryngoplastik mit bilateraler

Ventrikulektomie unterzogen wurden. Die Rennleistung talentierter und ansonsten

gesunder Pferde war direkt nach der Operation im Vergleich zur Rennleistung unmit-

telbar vor dem Eingriff verbessert. Gemessen an der ursprünglichen Rennleistung

blieb sie allerdings schwächer (Strand et al. 2000).

Populär ist heute die transendoskopische Stimmtaschenentfernung mittels eines La-

sers Nd:YAG (Neodynium:yttrium aluminium garnet) (Tate et al. 1987; Shires 1991).

Sie ist ohne Allgemeinanästhesie am stehenden, sedierten Pferd möglich (Shires et

al.1990; Robertson 1995). Ein Operateur exstirpiert mit einer Fasszange durch den

rechten ventralen Nasengang die Stimmtasche. Ein zweiter Operateur resiziert diese

über den linken ventralen Nasengang mittels transendoskopischer Bare-Fibre. Dies

erfolgt von ventral nach dorsal, so dass eine bessere Sicht bei unvermeidlich auftre-

tenden Blutungen gewährleistet ist. Kombiniert mit einer Laryngoplastik kann eine

optimale Öffnung der Rima glottis geschaffen werden, ohne die Notwendigkeit eines

sekundär heilenden Zugangs über die Incisura thyreoidea (Ohnesorge u. Rötting

2007).

Hawkins et al. (2001) untersuchte den Heilungsverlauf bei sechs Pferden nach An-

wendung eines Nd:YAG Lasers, 60 Watt. Die Pferde wurden am Tag 2, 7, 14, 21, 30

und 47 nach dem Eingriff endoskopisch untersucht und je ein Pferd wurde euthana-

siert. Am Tag sieben war Granulationsgewebe zu erkennen. Eine deutliche Epitheli-

sierung zeigte sich am Tag 21 und am Tag 47 war die Wunde verheilt. Einen

Schleimhautrest des Ventriculus laryngis zeigten vier Pferde (Hawkins et al. 2001).

Diskussionen über eine mögliche Schädigung des Aryteanoidknorpels und Entste-

hung einer Nekrose oder Chondritis (Hawkins et al. 2001; Brown et al. 2005) stehen

neueste Aussagen von Robinson et al. (2007) gegenüber. Er belegte bei sechs Pfer-

LITERATURÜBERSICHT

- 44 -

den keine knorpelschädigende Wirkung durch die Laserventriculochordektomie mit

einem 980 nm Diodenlaser mit einer 600 µm Durchmesser Quartz Faser und einer

Leistung von 20 Watt. Die verwendete Energie betrug 8500 Joule.

Untersuchungen zur Reduktion des inspiratorischen Atemgeräuschs an sechs Pfer-

den mit induzierter RLN ergaben am Tag 30, 60, 90 und 120 nach einseitiger tran-

sendoskopischer Laserstimmtaschenentfernung signifikant niedrigere Atemgeräusch-

intensitäten und Atemluftdrücke. Jedoch wurden keine Basalwerte, wie 14 Tage vor

der Recurrensneurektomie, erreicht (Brown et al. 2005).

Die Atemgeräuschreduktion nach unilateraler Laserchordektomie ist vergleichbar mit

der Reduktion aufgrund einer Ventrikulochordektomie. Daher kann eine Laserchor-

dektomie zur Therapie des inspiratorischen Atemgeräusches empfohlen werden

(Brown et al. 2005).

Die laserassistierte Ventrikulochordektomie minimiert das Operationsrisiko und sollte

in Betracht gezogen werden, wenn der Besitzer keine Allgemeinanästhesie wünscht.

Jedoch bleiben die Ergebnisse hinter denen der chirurgischen Therapie zurück (Ro-

binson et al. 2006).

2.6.2 Arytaenoidektomie

Die Arytaenoidektomie wurde bereits Mitte des 18. Jahrhunderts von Günther zur

Therapie der RLN angewendet60. Sie ist seit der Entwicklung der Ventrikulektomie

und Laryngoplastik unpopulär61 und dient heute der Korrektur einer nicht geglückten

Laryngoplastik sowie der Therapie einer Arytaenoidchondritis62.

Die totale Arytaenoidektomie bezeichnet die Resektion des Processus corniculatus,

des Aryknorpels sowie des Processus muscularis. Da der Aryknorpel nicht mehr zum

60 Williams 1907; Speirs 1987; Tulleners et al. 1988 und Stick u. Derksen 1989. 61 Speirs 1987; Bathe et al. 1993 und Lumsden et al. 1994. 62 Haynes et al. 1980; Speirs 1987; Tulleners et al. 1988; Stick u. Derksen 1989; Belknap et al. 1990;

Hay et al. 1993 und Lumsden et al. 1994.

LITERATURÜBERSICHT

- 45 -

Schluss der Glottis während des Schluckakts beitragen kann, entsteht post operativ

oft eine starke Dysphagie, der eine tödliche Aspirationspneumonie folgt (Günther

1866; Harrison u. Raker 1988). Werden weniger Knorpelanteile entfernt, sind die Er-

gebnisse trotzdem unbefriedigend, da der Knorpel weiterhin mit dem Luftstrom inter-

feriert (Speirs 1987; Harrison u. Raker 1988).

Die subtotale Arytaenoidektomie, die Entfernung des Aryknorpels ohne Processus

muscularis und Processus corniculatus kann einen dynamischen Kollaps des Pro-

cessus corniculatus während maximaler Anstrengung nicht verhindern (Speirs 1987;

Lumsden et al. 1994).

So fand Williams et al. (1990) 16 Wochen nach subtotaler Arytaenoidektomie einen

um 30-40% verringerten Kehlkopfdurchmesser. Die Entfernung des Aryknorpels bei

nicht funktionstüchtigem Musculus cricoaryteanoideus dorsalis führt dazu, dass das

lockere Gewebe bei der Arbeit in den Luftweg gezogen wird und so eine Obstruktion

verursacht (Ferraro 1990). Belknap et al. (1990) stellte keine Verbesserung des Luft-

stromes und der arteriellen Blutgase nach subtotaler Arytaenoidektomie bei Pferden

mit induzierter RLN fest.

Die partielle Arytaenoidektomie ist gekennzeichnet durch die Resektion des Arytae-

noids und des Processus corniculatus. Wird die Mukosa wieder verschlossen, so er-

reichen nur 45% der Patienten post operativ ihre volle Rennleistung (Tulleners et al.

1988). Barnes et al. (2004) sieht eine partielle Arytaenoidektomie ohne Verschluss

der Mukosa als gute Alternative, da die Operationszeit und die bei einem primären

Wundverschluss auftretenden Probleme verringert werden können.

Radcliff et al. (2006) modifizierte die partielle Arytaenoidektomie. Nach Resektion

des Aryknorpels, exclusive des Processus muscularis, werden die ipsilaterale Stimm-

falte und die seitliche Kehlkopftasche umschnitten und entfernt. Die Schleimhaut wird

von kranial nach kaudal über die Wunde gezogen und adaptiert. Ventral entsteht ei-

ne 5 mm große Drainageöffnung. Im gemäßigten Leistungsbereich erfolgt die Wie-

derherstellung einer physiologischen Ventilation sowohl durch die modifizierte partiel-

le Arytaenoidektomie, als auch durch die Kombination einer Laryngoplastik und

LITERATURÜBERSICHT

- 46 -

Chordektomie. Im maximalen Leistungsbereich ist die partielle Arytaenoidektomie

jedoch leicht unterlegen (Radcliff et al. 2006).

2.6.3 Reinnervation des Larynx

Da die RLN auf einer Dysfunktion des Nervus laryngeus recurrens basiert, ist die

Reinnervation eine zu beachtende Therapiemöglichkeit (Fulton et al. 2003). Ihr Ziel

ist die Wiederherstellung der Abduktionsfunktion des Musculus cricoarytaenoideus

dorsalis (Ducharme u. Hackett 1991).

Smith (1894) und Tagg (1935) entwickelten die erste Operationsmethode der laryn-

gealen Reinnervation (Speirs 1987). Heute wird zwischen einer Nerv-Muskel-

Transplantation, Nervimplantation und Nervenanastomose unterschieden, die alle

nach drei bis zwölf Monaten einen gewissen Reinnervationsgrad aufzeigen63.

Ducharme et al. (1987) erreichte mittels Implantation eines Endastes des zweiten

Cervicalnervs in den paralytischen Musculus cricoarytaenoideus dorsalis bei sechs

Pferden mit induzierter RLN nach sechs Monaten eine minimale Wiederherstellung

den Larynxfunktion. Seine Untersuchung zur Nerv-Muskeltransplantation an vier Po-

nies bewirkte nur bei einem Pony eine partielle Wiederherstellung der Abduktion (Du-

charme et al. 1989).

Die Reinnervation nach einer Nerv-Muskeltransplantation verläuft, je nach Grad der

vorhandenen Muskelatrophie, innerhalb von sechs bis zwölf Monaten. Pferde mit in-

duzierter RLN zeigten 52 Wochen nach dem Eingriff eine normale Kehlkopffunktion

auf dem Laufband (Fulton et al. 1991). Daher ist eine Nerv-Muskeltransplantation

durchaus sinnvoll (Fulton et al. 1992; Baker 2003).

Eine Anastomose des ersten Cervicalnervs mit dem Abduktorzweig des Nervus la-

ryngeus recurrens sinister bewirkte bei sechs Pferden mit induzierter RLN nach drei

Monaten klonisch aktive Bewegungen bei drei Pferden. Nach sechs Monaten zeigten

63 Ducharme u. Stick 1990 und Ducharme u. Hackett 1991.

LITERATURÜBERSICHT

- 47 -

sich diese bei vier Pferden. Der erreichte Grad der Abduktion war jedoch nicht aus-

reichend für die erfolgreiche Rennleistung (Ducharme et al. 1988). Da diese Methode

bei zwei Pferden mit natürlich auftretender RLN versagte, wird ein Unterschied zwi-

schen induzierter und natürlich auftretender RLN angenommen (Ducharme u. Ha-

ckett 1991).

Ein großes Problem der Reinnervation ist die lange Zeitspanne zwischen dem opera-

tiven Eingriff und der Wiederherstellung der Kehlkopffunktion (Fulton et al. 1992; Ba-

ker 2003). Sinnvoll ist sie daher vor allem bei Jährlingen, da bei Ihnen die zeitliche

Verzögerung nicht so kritisch ist, wie bei Pferden im Training (Ducharme u. Hackett

1991). Auch ist die Muskelatrophie des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis meist

noch geringgradig, was sich positiv auf das post operative Ergebnis auswirkt (Gorris

2001). Ein postoperatives Husten, wie oftmals nach einer Laryngoplastik, wurde nicht

beobachtet (Ducharme u. Hackett 1991).

Fulton et al. (2003) trainierte nach einer Nerv-Muskeltransplantation den ersten Cer-

vicalnerven mittels externer Stimulation. Er verwendete als Schrittmacher einen

EMS-HP64. Der Abduktor wurde in den ersten 30 Tagen täglich 30 Minuten trainiert.

Danach wurden die Pferde zu Hause normal gearbeitet und erfolgreich im Sport vor-

gestellt.

2.6.4 Laryngoplastik

Die Laryngoplastik nach Marks et al. (1970a) gilt heute als Methode der Wahl zur

Therapie einer recurrent laryngeal neuropathy65. Die Wiederherstellung der Abdukti-

on des linken Aryknorpels wurde erstmalig 1888 von Möller versucht, blieb aber ohne

klinischen Erfolg. Ab 1968 entwickelten Marks, Mackey-Smith, Cushing, und Leslie

(1970b) eine neue Operationstechnik zur Behandlung der RLN, welche sie 1970

endgültig veröffentlichten. Ihr Ziel ist die Rekonstruktion der physiologisch anatomi-

64 Electro Medical Sales and Rentales, Melbourne, Victoria, Australia. 65 Huskamp 1980; Cahill u. Goulden 1987; Pascoe 1990; Honnas et al. 1990; Ferraro 1990; Ducharme

u. Hackett 1991; Hawkins et al. 1997; Boswell et al. 2000 und Jansson et al. 2000.

LITERATURÜBERSICHT

- 48 -

schen Stellung des Larynxlumen in maximaler Inspirationsstellung. Zu diesem Zweck

wird der ins Larynxlumen abgesunkene Aryknorpel wieder nach dorsolateral hin auf-

gerichtet. Ein synthetisches Band aus Lycra wird zwischen dem Ringknorpel und

dem Processus muscularis des Aryknorpels implantiert. Die Fixierung mittels eines

chirurgischen und eines weiteren Sicherungsknotens soll unter einer Kraftaufwen-

dung von etwa 17,792 Newton erfolgen. Die elastische Spannung der Prothese er-

setzt den fehlenden abduktorischen Muskeltonus und erweitert die Stimmritze. Zu-

sätzlich wird eine ipsilaterale Ventrikulektomie befürwortet (Marks et al. 1970b).

Marks et al. (1970b) definierte den Erfolg einer Laryngoplastik als ein Ergebnis, bei

dem die Obstruktion so beseitigt ist, dass „.. die Atmung des betroffenen Pferdes in

allen Geschwindigkeiten hörbar für ein kritisches Ohr nicht mehr zu unterscheiden ist

von der Atmung eines nicht betroffenen Pferdes“. Dieses Kriterium erfüllten 88% von

185 operierten Pferden (Marks et al. 1970b). Nach Haynes (1978) liegt die Erfolgsra-

te zwischen 85 und 90%. Huskamp (1980) vertritt eine Erfolgsrate von 80-90%. Un-

tersuchungen im Hinblick auf die Reduktion des Stenosegeräusches während der

Arbeit zeigten bei 316 Pferden eine Erfolgsrate von 58% (Speirs 1980).

Untersuchungen arytaenoidopexierter Pferde belegten während der Trabbelastung

auf dem Laufband, sowie vor und nach der Arbeit, die Beseitigung der Limination der

Einatmungsluft und die Reduktion der inspiratorischen Resistenz (Derksen et al.

1986). Cahill und Goulden (1987) erkannten ebenfalls eine erfolgreiche Beseitigung

von inspiratorischem Atemgeräusch und Leistungsintoleranz.

Shapell et al. (1988) belegte mit ihren Untersuchungen die Verbesserung des

Luftflussmechanismusses der oberen Atemwege. Die Inspirationsimpedanz und der

inspiratorische Luftdruck kehrten zu den vor der induzierten RLN gemessenen Ba-

siswerten zurück.

Auch in einer Studie von Williams et al. (1990) erreichten 10 operierte Vollblüter wäh-

rend der maximalen Belastung auf dem Laufband die Atemfrequenz sowie die inspi-

ratorischen und exspiratorischen Luftdrücke wie vor ihrer Recurrensneurektomie. Die

Messung des Luftdruckes in den oberen Atemwegen erfolgte mit Hilfe eines Na-

LITERATURÜBERSICHT

- 49 -

sotrachealkatheters.

Bereits 30 Tage nach der Laryngoplastik ergab die Analyse der Atemgeräusche und

inpiratorischen Luftdrücke der oberen Atemwege vor und nach induzierter RLN eine

reduzierte Geräuschintensität sowie die Rückkehr des Atemluftdruckes zu seinen

Basiswerten (Brown et al. 2003). Tate et al. (1993) stellte zusätzlich eine Verbesse-

rung der arteriellen Blutgase und des Säure-Basen Status gegenüber präoperativen

Messungen fest.

Ein Vergleich der Rennleistung von 106 an RLN erkrankten Pferden, die einer Laryn-

goplastik nach Marks et al. (1970a) unterzogen wurden, mit der von 400 nicht er-

krankten Pferden, zeigte, dass 85% der therapierten Tiere eine Rennleistung wie

klinisch nicht erkrankte Tiere erreichten (Speirs 1980). Russel und Slone (1994) er-

zielten eine Erfolgsrate von 93% bei Pferden, die nicht im Rennsport eingesetzt wer-

den. Der Erfolg bei Rennpferden lag im Mittel bei 48%. Rennpferde unter zwei Jah-

ren wiesen mit 70% eine höhere Erfolgsrate auf, als Pferde über drei Jahren mit 25%

Erfolg.

Hawkins et al. (1997) verglich in einer retrospektiven Studie die Rennergebnisse von

230 Pferden. Nach Implantation der Prothese mit oder ohne Ventrikulektomie liefen

77% der Pferde mindestens ein Rennen. 56% der Pferde die vor und nach der Ope-

ration drei Rennen gelaufen sind, zeigten eine verbesserte Rennleistung. Eine ver-

besserte, subjektiv ermittelte Rennleistung war bei insgesamt 69% der Pferde fest-

zustellen. Davenport et al. (2001) erkannte keinen statistischen Unterschied in Bezug

auf die Rennleistung, wenn zusätzlich zur Laryngoplastik eine unilaterale Laser-

ventrikelchordektomie mit oder ohne Neurektomie des Nervus laryngeus recurrens

sinister durchgeführt wurde. Da in Untersuchungen von Ducharme und Woodie

(2002) lediglich 60% der Pferde nach einer Laryngoplastik und ipsilateralen Ventriku-

lektomie in den Rennsport zurückkehrten, halten sie diese Kombination nicht für

empfehlenswert. Unter den Tieren, die wieder trainiert werden konnten, waren bei

mehr als 60% Leistungsdefizite zu beklagen (Ducharme u. Woodie 2002).

Die Wiederherstellung der normalen Funktion des oberen Respirationstraktes bei

LITERATURÜBERSICHT

- 50 -

Pferden mit induzierter RLN wurde 60 und 180 Tage nach Einbringen der Laryn-

goplastik mit oder ohne beidseitige Stimmbandresektion mit Hilfe videoendoskopi-

scher Untersuchung auf dem Laufband deutlich (Tetens et al. 1996).

2.6.4.1 Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation einer Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970a) ist der Verlust des intra operationem erreichten Abduktionsgrades meist in

den ersten sechs Wochen post operationem und die Wiederkehr von Stenosege-

räusch und Leistungsintoleranz. Des Weiteren wurden chronischer Husten, Regurgi-

tieren, Dysphagie, Chondritis sowie Infektionen mit Fistelbildung beschrieben66.

Ein signifikanter post operativer Abfall der Abduktion und eine Wiederkehr der Leis-

tungsintoleranz und des abnormen Atemgeräusches bedeuten das Versagen der

Arytaenoidopexie67. Innerhalb der ersten Wochen nach einer Laryngoplastik muss

jedoch mit einer geringgradigen Relaxation der Aryknorpel gerechnet werden (Goul-

den u. Anderson 1982; Dixon 2003a). Es wird vermutet, dass die Prothese allmählich

fortschreitend, teilweise oder vollständig in den Knorpel einschneidet68. Goulden und

Anderson (1982) sind der Meinung, dass der Kehlkopfknorpel, speziell der Aryknor-

pel, dem Implantat nicht standhalten kann.

Eine in vitro Studie an 15 Kehlköpfen, welche die Knorpelhaltekraft gegenüber der

implantierten Prothese während progressiver Zugkräfte maß, zeigte lediglich bei ei-

ner Probe den Ausriss der Prothese am Cricoid. Bei den 14 anderen Proben versag-

te jeweils der Processus muscularis (Dean et al. 1990).

66 Marks et al. 1970b; Mackay-Smith et al. 1973; Rarker 1975; Greet et al. 1979; Huskamp 1980; Goulden u. Anderson 1982; Nemeth 1987; Speirs 1987; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Ducharme u. Hackett 1991; Bathe 1993; Robertson 1995; Schumacher et al. 2000 und Dixon et al. 2003a.

67 Marks et al. 1970b; Goulden u. Anderson 1982; Ferraro 1990; Russel u. Slone 1994; Robertson 1995; Schumacher et al. 2000 und Dixon et al. 2003.

68 Mackay-Smith et al. 1973; Goulden u. Anderson 1982; Speirs et al. 1983; Speirs 1987; Dean et al. 1990; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Ducharme u. Hackett 1991; Robertson 1995; Hawkins et al. 1997; Boswell et al. 2000 und Schumacher et al. 2000.

LITERATURÜBERSICHT

- 51 -

Auch Boswell et al. (2000) stellte experimentell fest, dass die Fadenprothese aus

dem Processus muscularis des Aryknorpels und nicht aus dem Cricoid ausreißt.

Das Einbringen der Prothese ohne die Vorbohrung eines Kanals durch den Proces-

sus muscularis kann radiographisch darstellbare Mikrofrakturen verursachen. Diese

sollen seine Resistenz gegenüber dauerhaft wirkenden Zugkräften des Implantats

verringern (Speirs 1987; Boswell et al. 2000). In vitro war jedoch ein signifikanter Ein-

fluss der Implantationtechnik auf die Knorpelhaltekraft weder bei einem direkten

Durchstechen des Processus muscularis noch bei der Vorbohrung eines Kanals oder

der Prothesenorientierung, nachzuweisen (Boswell et al. 2000). Eine Vorbohrung

mittels Knochentrokar verminderte aber deutlich das Risiko von Mikrofissuren (Ros-

signol et al. 2006).

Zahlreich wurde ein immaturer Knorpel bei Jungtieren diskutiert, da dieser ein

schnelleres Ausreißen der Prothese bedingen könnte69. 1990 konnte Dean et al. kei-

ne altersabhängigen Veränderungen der Knorpelhaltekraft an 15 Kehlköpfen von

zwei bis vier Jahre alten Pferden feststellen. Untersuchungen von Herde (2001) be-

legten jedoch eine Abnahme der Knorpelhaltekraft mit zunehmendem Alter der Pfer-

de. Die Laryngoplastik im Alter von ein bis zwei Jahren wird empfohlen (Herde 2001).

Russel und Slone (1994) erreichten nach einer Laryngoplastik kombiniert mit bilate-

raler Ventrikelektomie bei zweijährigen und jüngeren Pferden eine wesentlich höhere

Erfolgsrate, als bei dreijährigen und älteren. Daher wird bei jüngeren Pferden kein

höheres Risiko für ein Versagen der Laryngoplastik angenommen, als bei älteren70.

Eine Restaktivität des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis wurde als Risikofaktor

angesprochen. Sie soll ein allmähliches Einschneiden oder Einreißen der Prothese

bewirken und somit ihre Lockerung begünstigen (Ducharme u. Hackett 1991). Eine

Neurektomie des Nervus laryngeus recurrens in Kombination mit einer Laryn-

goplastik und Ventrikelektomie verbesserte die postoperative Rennleistung aber nicht

(Davenport et al. 2001).

69 Honnas et al. 1990; Bathe 1993; Robertson 1995 und Robertson 2000. 70 Dean et al.1990; Russel u. Slone 1994 und Hawkins et al. 1997.

LITERATURÜBERSICHT

- 52 -

Nachoperationen nicht geheilter Kehlkopfpfeifer zeigten ein Ausreißen des Implan-

tats aus dem Processus muscularis. Hierbei handelte es sich um einen methodi-

schen Fehler, da stets derselbe Chirurg eine zu randständige Durchbohrung des

Muskelfortsatzes vornahm (Huskamp 1980). Die Prothese sollte möglichst weit distal

an der dicken Basis des Processus muscularis platziert werden (Speirs 1987).

Neben dem Abduktionsverlust zählt der chronische Husten infolge einer Arytaenoi-

dopexie zu den häufigsten Komplikationen71. Huskamp (1980) beobachtete bei 4-5%

der Pferde postoperativ einen chronischen Husten. Ducharme und Hackett (1991)

beschrieben eine Prävalenz von 5-10%. Hawkins et al. (1997) beobachteten einen

chronischen Husten sogar bei 26% der Pferde infolge einer Laryngoplastik. Häufig

tritt der Husten in Zusammenhang mit der Futteraufnahme auf72. In Untersuchungen

von Dixon et al. (2003a) husteten lediglich 19% der Pferde nicht in Verbindung mit

der Futteraufnahme. Radiographisch konnte bei chronisch hustenden Pferden flüssi-

ges Futtermaterial im Larynx nachgewiesen werden (Greet et al. 1979).

Eine intraoperative Überabduktion des Aryknorpels mit der Folge einer Verschlussin-

suffizienz des Kehlkopfes beim Schluckakt wird als Ursache betrachtet73. Die kon-

stante Lateralposition des fixierten Aryknorpels bedingt einen mangelhaften

Verschluß des Kehlkopfeingangs bei der Futteraufnahme, wodurch Nahrungspartikel

in die Trachea gelangen (Speirs 1972). Das dauerhaft in den Larynx und die Trachea

eindringende Wasser und Futter hält den Husten aufrecht (Huskamp 1980). Daher

gilt die strikte Einhaltung einer intermediären Stellung des Aryknorpels als Hauptkri-

terium zur Vermeidung dieser Komplikation74.

Eine operationsbedingte Traumatisierung der Muskeln und Nerven wurde ebenfalls

71 Marks et al. 1970b; Raker 1975; Haynes 1978; Greet et al. 1979; Huskamp 1980; Goulden u. An-derson 1982; Speirs et al. 1983; Speirs 1987; Honnas et al. 1990; Ducharme u. Hackett 1991; Ba-the 1993; Russel u. Slone 1994; Robertson 1995 und Hawkins et al. 1997.

72 Raker 1975; Greet et al. 1979 und Goulden u. Anderson 1982. 73 Marks et al. 1970b; Mackay-Smith et al. 1973; Raker 1975; Haynes 1978; Greet et al. 1979; Goul-

den u. Anderson 1982; Mill u. Richter 1988; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Robertson 1995 und Janson et al. 2000.

74 Raker 1975; Haynes 1978; Ducharme u. Hackett 1991 und Russel u. Slone 1994.

LITERATURÜBERSICHT

- 53 -

als seltene Ursache des postoperativen chronischen Hustens angesehen (Huskamp

1980; Speirs 1987). In Ausnahmefällen wurde er durch Granulombildung (Haynes

1978), eine Implantatfistel nach medial (Huskamp 1980) oder Arytaenoidchondritis

(Speirs 1987) hervorgerufen.

Ein Regurgitieren beziehungsweise Dysphagien in Folge der Arytaenoidopexie wer-

den ebenfalls häufig beschrieben (Bathe 1993). Goulden und Anderson (1982) beo-

bachteten bei 43% der arytaenoidopexierten Pferde einen postoperativen Ausfluss

von Futterpartikeln und Wasser über die Nüstern. Ursächlich wird die Überabduktion

des Arytaenoids als Grund für nasalen Ausfluss von Futter und Wasser diskutiert75.

Besonders bei konsistenter Nahrung können Futterreste, bedingt durch die linksseiti-

ge Funktionseinschränkung, zurückbleiben. Diese gelangen auf die Oberseite der

Epiglottis und werden mit dem nächsten Schluckakt durch die Epiglottis in das Kehl-

kopflumen befördert (Huskamp 1980).

Laut Speirs (1987) ist die Hyperfixation jedoch nicht der einzige Faktor, da sie nicht

in jedem Fall zur Dysphagie führt. Zusätzlich ist eine gestörte neuromuskuläre Koor-

dination als Ursache in Betracht zu ziehen. Da ein nasaler Ausfluss auch bei einer

nicht fixierten Abduktion auftritt, vermutete Greet et al. (1979) eine reaktive Fibrose

oder postoperative Denervation als auslösende Noxe.

Eine funktionell bedingte Dysphagie im Schlundbereich kann entstehen, wenn durch

intraoperative Schädigung der Kehlkopfmuskulatur, Musculus cricopharyngeus und /

oder Musculus thyreopharyngeus, oder des versorgenden Nervus laryngeus recur-

rens der Schluckakt in seinem physiologischen Ablauf gestört ist76.

Untersuchungen mittels retrograder Endoskopie via Tracheotomie belegten bei Pfer-

den, die nach einer Arytaenoidopexie eine Dysphagie und eine damit verbundene

Aspirationsbronchitis entwickelten, einen mangelhaften Verschluss der Rima glottis

75 Raker 1975; Haynes 1978; Goulden u. Anderson 1982; Nemeth 1987; Ferraro 1990 und Robertson 1995.

76 Greet et al. 1979; Huskamp 1980 und Goulden u. Anderson 1982.

LITERATURÜBERSICHT

- 54 -

an der dorsalen Innenfläche des linken fixierten Aryknorpels. Transendoskopisch

wurde an diese Stelle entweder Poly-L-Milchsäure oder eine quervernetzte Hyalu-

ronsäure injiziert. Dies führte bei allen Pferden zu einer Verminderung der Dysphagie

(Ohnesorge et al. 2003).

Die Chondritis eines oder mehrerer Kehlkopfknorpel stellt eine weitere ernstzuneh-

mende, jedoch seltenere Komplikation der Arytaenoidopexie dar77. Die Arytaenoid-

chondritis gilt als die schwerwiegendste Komplikation, da sie klinisch zu einer fort-

schreitenden Laryngealstenose führen kann, die manche Pferde bereits im Schritt

behindert. Ihre Ursache ist in einer massiven intraoperativen Traumatisierung der

Kehlkopfknorpel in Kombination mit einer Infektion zu suchen (Huskamp 1980).

Aufgrund einer intraoperativen Infektionen, dass heißt einer iatrogenen Infektion,

können postoperative Fisteln entstehen (Huskamp 1980; Robertson 1995). Ist eine

Fistel nach medial offen, kann sie schwer diagnostizierbar sein. Eine solche Fistel

entsteht, wenn bei der Implantation der Prothese unter dem Ringknorpel die Kehl-

kopfschleimhaut perforiert und somit die Prothese kontaminiert wird oder wenn die

Prothese teilweise auf der Schleimhautoberfläche gelagert wird (Huskamp 1980).

Goulden und Anderson (1982) beobachteten eine Fistelbildung am Dach des Larynx

in drei Fällen. In einer Studie von Nemeth (1987) bildeten sich bei sechs von 14 ope-

rierten Pferden Fisteln aus, die nach der Entfernung des Lycraimplantats heilten. Hier

hatte sich in allen sechs Fällen das Implantat aus dem Knorpel gelöst.

Zu den weitaus selteneren postoperativen Komplikationen einer Laryngoplastik wer-

den ein rechtsseitiger Larynxspasmus, Ersticken, Serombildung, intralaryngeale gra-

nulomatöse Polypen, laryngeale Ödeme, Tracheitis, Pneumonie sowie Störungen der

Wundheilung und Nahtdehiszens gezählt78.

77 Marks et al. 1970b; Huskamp 1980; Speirs 1987; Ducharme u. Hackett 1991 und Hawkins et al. 1997.

78 Marks et al. 1970b; Huskamp 1980; Speirs 1987 und Bathe 1993.

LITERATURÜBERSICHT

- 55 -

2.6.4.2 Modifikationen

Die zahlreichen Modifikationen der Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) haben

die Reduktion postoperativer Komplikationen und die Verbesserung der Erfolgsrate

zum gemeinsamen Ziel79. Das Versagen der Laryngoplastik, das heißt der Verlust

der Abduktion, tritt entweder sofort postoperativ oder in den folgenden Wochen und

Monaten auf. Meist versagt die Laryngoplastik innerhalb der ersten sechs Wochen

(Dixon et al. 2003a).

Ein bedeutender Forschungsschwerpunkt ist die Untersuchung der verschiedenen

Prothesematerialien, da sie als Ursache für den Abduktionsverlust vermutet werden

(Robertson 2000). Merriam (1973) testete die Anwendung eines elastischen und

zweier unelastischer Materialien. Er erkannte, dass das elastische Material leichter in

den Knorpel einschneidet. Das unelastische Material Mersilene®80 lieferte das beste

Ergebnis. Haynes (1978) verwendete ebenfalls synthetischen Polyester. Er erkannte,

dass die Anwendung eines starken Fadens, Nummer 5, das Risiko des Einschnei-

dens in den Knorpel minimiert. Untersuchungen zur Anwendbarkeit von Mersilene®81

Nummer 5 ergaben post operativ bei 93% der Pferde eine verbesserte Leistungsfä-

higkeit und ein nicht vorhandenes oder stark vermindertes Atemgeräusch. Es traten

keine Probleme mit Infektionen auf (Fjeldborg 1992). Auch Ferraro (1990) sprach

Mersilene®82 Nummer 5 nur eine geringe Tendenz des Einschneidens zu.

In dem Glauben, dass nicht resorbierbares Material ein Infektionsrisiko mit der Folge

einer Fistelbildung darstellt, verwendete Nemeth (1987) die resorbierbaren Materia-

lien Dexon®83 und Chrom-Catgut. Er spricht Chrom-Catgut eine besonders gute Eig-

nung zu, da die Abduktion des Arytaenoidknorpels auch nach Resorption des Fa-

dens aufgrund der Narbenbildung erhalten werden könnte.

79 Merriam 1973; Haynes 1978; Goulden u. Anderson 1982; Speirs et al. 1983; Nemeth 1987; Du-charme u. Hackett 1991; Schumacher et al. 2000; Herde 2001 und Riedel 2006.

80 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 81 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 82 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 83 BBD Aesculap GmbH, Am Aesculap-Platz, 78532 Tuttlingen, Germany.

LITERATURÜBERSICHT

- 56 -

Demgegenüber stehen die Ergebnisse von Pferden, die mit resorbierbaren Materia-

lien arytaenoidopexiert wurden und innerhalb von zwei Jahren rezidivierten. In einer

zweiten Operation waren außer einer feinen Haut- und subkutanen Bindegewebs-

naht in der Tiefe des Operationsfeldes makroskopisch nur in einem Fall geringe nar-

bige Veränderungen zu finden. Die Narbenbildung im Implantatbereich kann eine

ausreichende Fixierung demnach nicht gewährleisten (Huskamp 1980).

Fjeldborg (1991) testete das resorbierbare Material Dexon®84 Nummer 2. In Folge

seiner Hydrolyse entstand eine Entzündung, welche zur Ausbildung von fibrösem

Gewebe im Bereich des Implantats führte. Dieses war ebenfalls nicht ausreichend,

um den Aryknorpel dauerhaft in der gewünschten abduzierten Stellung zu halten.

Eine Erfolgsquote von 80% unter 50 operierten Pferden konnte durch das Einbringen

von zwei Prothesen, eine aus elastischem Material und eine aus Nylon Nummer 5,

erreicht werden (Speirs et al. 1983).

Pferde mit einer großen Restbeweglichkeit des Aryknorpels können zusätzlich zur

Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) einer Neurektomie des Nervus laryngeus

recurrens sinister unterzogen werden. Hierdurch soll verhindert werden, dass die

Prothese, bedingt durch die Restaktivität das Musculus cricoarytaenoideus dorsalis,

in den Kehlkopfknorpel einschneidet und gelockert wird (Ducharme u. Hackett 1991).

Der postoperative Vergleich von Pferden mit und ohne Restbeweglichkeit des Ary-

knorpels, aber ohne Neurektomie des Nervus laryngeus recurrens sinister, ergab

keinen signifikanten Einfluss der Neurektomie (Hawkins et al.1997).

Ein weiterer Versuch die Tendenz der Prothese in den Knorpel einzuschneiden, zu

unterbinden, stellte ihre Fixation an Ein- und Austrittsort des Processus muscularis

mit Hilfe einer zusätzlichen Naht an der Lamina des Schildknorpels dar. Ein U-

förmiges Teflonimplantat zwischen dem kaudalen Rand des Cricoids und der Prothe-

se verhinderte ebenfalls deren Einschneiden (Goulden u. Anderson 1982).

84 BBD Aesculap GmbH, Am Aesculap-Platz, 78532 Tuttlingen, Germany.

LITERATURÜBERSICHT

- 57 -

Schumacher et al. (2000) verwendete in vitro eine Prothese aus Stahldraht und

stressreduzierenden Unterlegscheiben. Diese waren am Cricoid und Processus mus-

cularis befestigt und sollten ein Einreißen der Prothese verhindern. Experimentell

waren hier signifikant höhere Kräfte bis zum Ausreißen des Implantats notwendig, als

bei der Originalmethode unter Verwendung eines Polyesterimplantats. Die in vivo

Prüfung steht jedoch noch aus (Schumacher et al. 2000).

Robertson (2000) gab zu bedenken, dass die Stahlprothese mit Hilfe eines Span-

nungsgerätes und nicht manuell festgezogen wird, was die Gefahr der Hyperabdukti-

on erhöht. Auch wird die Anwendung der Methode in vivo technisch schwieriger sein

als bei von Muskulatur befreiten Kehlköpfen aus Kadavern. Positiv an dieser Metho-

de ist das Fehlen einer sägenden Bewegung, wie sie bei einem manuellen Einbrin-

gen und Anziehen der Prothese stattfindet. Robertson (2000) sieht einen Vorteil der

Stahlprothese bei Pferden, die ein erhöhtes Risiko für den Implantatausriss aufwei-

sen, speziell junge Pferde oder Pferde mit einer Restbeweglichkeit des Aryknorpels.

Die Hypothese, dass sich eine Vorbohrung des Processus muscularis vor der Pro-

thesen-Implantation positiv auf die Knorpelhaltekraft auswirkt, wurde in vitro durch

Boswell et al. (2000) geprüft. An 20 Kehlkopfpräparaten wurde der Muskelfortsatz auf

einer Seite mit einer 16 gauge Hohlnadel vorgebohrt. In die contralaterale Seite er-

folgte eine direkte Implantation mittels einer Halbkreistrokarnadel. Mechanische Zug-

prüfungen ergaben keinen signifikanten Unterschied beider Methoden. Zusätzlich

wurde überprüft, ob eine sagital zum Cricoarytaenoidgelenk platzierte Stichführung

aufgrund der größeren Distanz, welche die Prothese bis zum Ausriss aus dem Knor-

pel zurücklegen muss, einer parallel zum Cricoarytaenoidgelenk platzierten Stichfüh-

rung vorzuziehen ist. Auch hier wurde keine statistische Signifikanz erreicht (Boswell

et al. 2000).

Rossignol et al. (2006) untersuchte in vitro die Auswirkung einer Vorbohrung des

Processus muscularis mittels Knochentrokar an 18 isolierten Kehlkopfpräparaten.

Auch er konnte keine direkte Verbesserung in Bezug auf die Knorpelhaltekraft nach-

weisen. Jedoch wurden Mikrofissuren des Knorpels signifikant vermindert, was auf

LITERATURÜBERSICHT

- 58 -

Dauer das Risiko des Knorpelversagens mindern könnte.

Eine Implantation mit doppelter Schlingenführung der Prothese durch den Processus

muscularis wurde erstmals 2001 von Herde an sieben Kehlkopfpräparaten in vitro

getestet. Sie konnte eine erhöhte Knorpelhaltekraft durch die Schlingenführung erzie-

len. Riedel (2006) griff diesen Gedanken auf. Sie bestätigte mittels mechanischer

progressiver Zugversuche die signifikante Überlegenheit der Doppelschlingenimplan-

tation gegenüber der Einfachschlingenimplantation nach Marks et al. (1970b) in Be-

zug auf die Knorpelhaltekraft. Der postoperative Heilungsverlauf und die Erfolgsrate

weichen nicht von den Ergebnissen einer Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b)

ab. Riedel (2006) empfiehlt diese Methode, die insbesonderes auch für ältere Pferde

beziehungsweise für Pferde, die bereits zum wiederholten Male einer Arytaenoido-

pexie unterzogen werden, geeignet ist.

Scherzer und Hanisch (2005) verwendeten eine Nylon-Prothese, die bei caninen

Kreuzbandoperationen etabliert ist. Das Fixierungssystem aus Klammern und Zan-

gen wurde an fünf isolierten Kehlkopfpräparaten und bei sieben Patienten in vivo er-

probt. Die beiden Fadenenden einer 12 metric Monofilament Nylon Prothese wurden

in entgegengesetzter Richtung durch eine ovale Metallklammer gezogen. Beide En-

den wurden mit runden Metallklammern versehen. Diese dienten nach intraoperativer

endoskopischer Kontrolle des Abduktionsgrades zum Spannungsaufbau, bevor die

ovale Klammer fixiert wurde. Dieses Prothesen-System bietet den Vorteil einer mög-

lichen nachträglichen Korrektur des Abduktionsgrades ohne Implantatentfernung.

Seit langem befürworten viele Chirurgen eine ipsilaterale Ventrikulektomie in Kombi-

nation zur Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b). So konnte eine postoperative

Elimination des Atemgeräusches bei 73% der Patienten erreicht werden (Taylor et al.

2006).

EIGENE UNTERSUCHUNGEN

- 59 -

3 EIGENE UNTERSUCHUNGEN 3.1 Ziel der Untersuchungen

Diese Studie sollte Aufschluss über die Elastizität und Haltekraft der an einer Laryn-

goplastik als Implantatlager dienenden Kehlkopfknorpel, Aryknorpel und Ringknorpel

geben. Es wurde neben dem Goldstandard, einer Implantationstechnik nach Marks

et al. (1970b), eine modifizierte Laryngoplastik getestet. Hierbei bestand das Implan-

tat aus einer Titanschraube als Fadenanker im Processus muscularis, einer stress-

reduzierenden Unterlegscheibe und einem geflochtenen Polyesterfaden mit Poly-

ethylenkern. In vitro durchgeführte Zugversuche sollten die Gleichwertigkeit beider

Methoden in Bezug auf ihre Stabilität aufzeigen. Ein zusätzlicher in vivo Vergleich

beider Operationstechniken diente der Einschätzung der klinischen Anwendbarkeit

und Akzeptanz der metallischen Implantate.


- 60 -

3.2 In vitro Studie zur Anwendung einer Titanschraube verglichen mit der Implantationsmethode nach Marks et al. (1970b) am iso-lierten Processus muscularis

3.2.1 Material und Methode 3.2.1.1 Untersuchungsmaterial

Als Untersuchungsmaterial dienten der in vitro Studie 80 Processi musculares der

jeweils linken Kehlkopfseite von ein- bis 25-jährigen deutschen Warmblutpferden aus

den Zuchtgebieten Hannover, Hessen, Holstein, Oldenburg, Rheinland, Sachsen und

Westfalen sowie Trakehnern. Es handelte sich um acht Hengste, 36 Wallache und

36 Stuten. Alle Kehlköpfe stammten von frisch geschlachteten oder euthanasierten

Pferden. Die Alters-, Geschlechts- und Rassenbestimmungen erfolgten anhand der

Patientenkartei beziehungsweise des Pferdepasses sowie einer Kontrolle des Zahn-

abriebes. Es wurden ausschließlich Kehlköpfe von larynxgesunden Pferden verwen-

det. Patienten, die vorberichtlich eine Erkrankung der oberen Atemwege wie Husten,

RAO (Recurrent airway obstruction) oder Kehlkopfpfeifen aufwiesen, wurden nicht in

die Untersuchungen mit einbezogen. Zeigten die Kehlköpfe bei der post mortalen

Adspektion und Präparation pathologische Veränderungen wie Rötungen, Schwel-

lungen, Erosionen, Zubildungen oder sonstiger Art, wurden sie verworfen. Alle Pfer-

de sind aufgrund von Erkrankungen des Bewegungs- oder Verdauungsapparates

getötet worden.

Jedem der 80 Kehlköpfe wurde der linke Arytaenoidknorpel aus dem Cricoarytae-

noidgelenk exartikuliert und entnommen. Anschließend wurden die Stellknorpel von

allen Sehnen- und Muskelanteilen befreit und sofort einzeln, mit allen Daten bezüg-

lich ihrer Identität gekennzeichnet, vakuumverpackt.

Bis zur Versuchsdurchführung blieben die Präparate bei –20° Celsius tiefgefroren.

Ein Auftauen fand erst 24 Stunden vor der eigentlichen Versuchsdurchführung bei

Raumtemperatur statt.


- 61 -

3.2.1.2 Implantationstechnik

Die Kehlkopfknorpel aller 80 Pferde wurden zwei Gruppen zugeordnet. Hierbei war

eine gleiche Alters- und Geschlechtsverteilung das Ziel. Die Implantation der Prothe-

se erfolgte erst unmittelbar vor der biomechanischen Zugprüfung.

Processus muscularis – Kontrollgruppe (PmK)

Den 40 linken Arytaenoidknorpeln der Kontrollgruppe wurde mit Hilfe einer Kanüle für

Punktion und Anästhesie, Größe 2.0 mit Luer-Lock-Ansatz der Firma Acufirm85, ei-

nen cm distal des Muskelansatzes des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis ein Ka-

nal ausgestanzt. Der Abstand zwischen Ein- und Ausstich betrug einen cm und die

Stichführung erfolgte parallel zur Längsachse des Cricoarytaenoidgelenkes. Dieser

Kanal diente als Nahtlager für die Mersilene®86 Prothese, welche anschließend mit

einer feinen Häkelnadel implantiert wurde (Abb.1).

Processus muscularis – Untersuchungsgruppe (PmU)

Den 40 linken Arytaenoidknorpeln der Untersuchungsgruppe wurde ein 3,5 mm

Corkscrew™ Fadenanker87 implantiert. Er wurde mit Hilfe eines zugehörigen Einmal-

Einsetzinstruments einen cm cranial der Muskelansatzstelle des Musculus cricoary-

taenoideus dorsalis senkrecht in das Knorpelinnere versenkt. In die Öse der Schrau-

be wurde zuvor ein synthetischer, nicht resorbierbarer Mersilene®88 metric 6 Faden

aus geflochtenem Polyester eingefädelt (Abb. 2).

85 Firma Acufirm Ernst Kratz KG, Nadelfabrik Landsteinerstraße 2, 63303 Dreieich, Germany. 86 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 87 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 88 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 62 -

Abb. 1: Präparierter Processus muscularis der Kontrollgruppe

Abb. 2: Präparierter Processus muscularis der Untersuchungsgruppe

Pm: Processus muscularis Pc. Processus corniculatus Pv: Processus vocalis

3.2.1.3 Verwendete Geräte und Materialien

In jeder Gruppe wurde das grün eingefärbte, synthetische, nicht resorbierbare Mate-

rial Mersilene®89 metric 6 aus geflochtenem Polyester (Polyethylenterephtalat

(C10H8O4)n) verwendet. In dieser Studie kam ausschließlich Material der Chargenbe-

zeichnung Lot ZB8BWMM0 2012-06 zur Anwendung.

Bei der Prothese der Untersuchungsgruppe (PmU) wurde neben dem Faden zusätz-

lich ein 3,5 mm Corkscrew™ Fadenanker (REF AR-1915SF)90 (Abb.3) verwendet. Bei

einer Länge von 12 mm zeichnet sich die aus Titan bestehende Knochenschraube

durch ein stark konisches Spongiosa-Gewinde mit scharfer Spitze sowie einen klei-

nen Kerndurchmesser aus. Daher war ein Vorbohren nicht erforderlich.

89 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße1, 22851 Norderstedt, Germany. 90 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 63 -

Abb. 3: 3,5 mm Corkscrew™ Fadenanker mit Einmal-Einsetzinstrument.

Die Implantation der Knochenschraube erfolgte mit einem speziell vom Hersteller

konstruierten Einmal-Einsetzinstrument (Abb.3). Eine vertikale Lasermarkierung am

distalen und proximalen Schaftende des Instrumentes erlaubt dem Chirurgen die ex-

akte Positionierung des Fadenöhrs. Dieses sollte in Faserverlaufsrichtung des Mus-

culus cricoarytaenoides dorsalis gerichtet sein, so dass möglichst wenig Fadenabrieb

und Gleitwiderstand erzeugt wird.

Alle Zugprüfungen erfolgten mit der Zwick-Materialprüfmaschine, Modell

ZWICK Z 05091, im Besitz der Firma tBU GmbH92 (Abb.4). Mit einem Kraftsensor,

einem Längenänderungsaufnehmer und zwei Probenhaltern ist dieses Gerät für qua-

sistatische Beanspruchungen konstruiert. Ein Traversenwegmesssystem registrierte

und speicherte die Verformung beziehungsweise die Dehnung der zu prüfenden

Knorpel. Ihre Dehnung entsprach der prozentualen Längenänderung bezogen auf die

Einspannlänge. Mit Hilfe der PC-Software testXpert®93, Version 12.0, wurden Zug-

versuche nach DIN 50145 durchgeführt.

91 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 92 Firma tBU GmbH, Gutenbergstraße 29, 48268 Greven, Germany. 93 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany.


- 64 -

Abb. 4: Materialprüfmaschine ZWICK Z 05094 mit eingespanntem Stahlgehäuse inklusive Versuchs präparat

Die Fixation der Aryknorpel erfolgte in einem speziell konstruierten Stahlgehäuse der

Firma ETHICON GmbH & Co KG95. Dieses wurde bereits in den Untersuchungen

von Herde (2001) und Riedel (2006) erprobt. Auf seiner 5 x 7 cm großen Grundfläche

stehen zwei gerade Seitenflächen mit den Maßen 3 x 5 cm. Ein halbkreisförmiges

Dach mit einem Durchmesser von fünf cm verbindet die Seitenflächen.

In der Untersuchungsgruppe (PmU) war ein Test auf Materialversagen jedoch erst

nach Modifikation des Stahlgehäuses möglich. Daher wurde vor Beginn aller Unter-

suchungen eine Runde Dachöffnung am höchsten Punkt mittig in der Dachfläche

geschaffen. Ihr Durchmesser beträgt zwei cm. Eine zwei mm breite schlitzförmige

Öffnung verbindet sie mit der unverschlossenen Frontseite.

94 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 95 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 65 -

3.2.1.4 Untersuchungsmethode

Da der dauerhafte Erfolg einer Laryngoplastik entscheidend von der Prothese und

den Eigenschaften des Knorpels abhängt, sollte anhand biomechanischer Zugprü-

fungen die Gleichwertigkeit der beiden Implantationsmethoden in Bezug auf die Hal-

tekraft und Elastizität ihrer Implantatlager unter standardisierten Bedingungen getes-

tet werden.

In einem vollklimatisierten Untersuchungsraum, 15° Celsius, wurde das Stahlgehäu-

se der Firma ETHICON96 in die unteren Spannbacken des Materialprüfgeräts, Modell

ZWICK Z 05097, eingespannt. Das Einbringen der vorbereiteten Aryknorpel in den

Stählkäfig erfolgte mit nach dorsal gerichtetem Processus muscularis. Die beiden

freien Fadenenden der Prothese wurden durch die Dachöffnung des Stahlgehäuses

geführt und in den oberen Spannbacken der Prüfmaschine befestigt.

Bei jeder Probe entsprach die Einspannlänge 98.08 mm. Das war der tatsächliche

Abstand zwischen der oberen Spannbacke und dem Stahlgehäuse. Auf die freien

Fadenenden wirkte eine Vorkraft von zwei Newton (1 Newton = 1 mkg/sec2 ), so dass

die Fäden gleichmäßig gespannt waren und die Knorpel festen Kontakt zum Dach

des Stahlgehäuses hatten. Die Vorkraft wurde mit einer Geschwindigkeit von 10 mm

pro Minute erreicht. Die anschließende Zugprüfung erfolgte mit einer Prüfgeschwin-

digkeit von 25 mm pro Minute. Hierbei wurde so lange eine nach dorsal gerichtete

Zugkraft auf die fixierten Implantate ausgeübt, bis das Ausreißen der Prothese aus

dem Knorpelgewebe resultierte.

Von jedem Zugversuch wurden mit Hilfe der Software testXpert®, Version 12.098, auf

einem Personalcomputer Kraft-Dehnungsdiagramme erstellt. Diese verdeutlichten

zwei unterschiedliche Kurvenverläufe. Grundsätzlich begann jeder Zugversuch mit

einem kontinuierlichen Anstieg der Kraft [N] und der Dehnung [%] und wurde zum

96 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 97 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 98 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany.


- 66 -

Zeitpunkt des vollständigen Ausreißens der Prothese aus dem Knorpellager beendet.

Ein Teil der Proben zeigte graphisch eine Plateauphase, der ein erneuter Anstieg der

Kraft- [N] und Dehnungswerte [%] folgte. Dieses war mit einem ersten partiellen

Nachgeben (Einreißen) des Knorpels zu erklären, da hierbei der Zug auf den Knorpel

gelockert wird. Bis zum vollständigen Ausreißen der Prothese aus dem Knorpellager

konnten weitere Einrisspeaks folgen.

Den Kraft-Dehnungsdiagrammen konnten alle entscheidenden Eckdaten entnommen

werden:

1. die erreichte Kraft [N] beim Ausriss der Prothese aus dem Knorpel,

2. die erreichte Dehnung [%] beim Ausriss der Prothese aus dem Knorpel,

3. die erreichte Kraft [N] beim ersten partiellen Nachgeben (Einreißen) des Knor-

pels,

4. die erreichte Dehnung [%] beim ersten partiellen Nachgeben (Einreißen) des

Knorpels.


- 67 -

3.2.2 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung der erfassten Daten erfolgte mit dem Programmpaket

STATISTICA Version 7.199. Es wurden zur Auswertung der ermittelten Daten nur

nicht parametrische Verfahren verwendet, wie der U-Test von Mann und Whithney,

die Kruskal-Wallis-Varianzanalyse, der χ2 Test, der Test nach Fischer sowie der

Spearman´sche Rang-Korrelationskoeffizient.

Die Irrtumswahrscheinlichkeit p erlaubte die Beschreibung, ob ein untersuchter Zu-

sammenhang oder Unterschied zwischen Stichproben existiert. Für p ≤ 0,05 wurde

die für den Test aufgestellte Nullhypothese abgelehnt und das Ergebnis wurde als

statistisch signifikant bezeichnet. Für p > 0,05 sprach man von einem nicht signifikan-

ten Ergebnis. Ein Zusammenhang oder Unterschied war hier nicht mit ausreichender

Sicherheit nachzuweisen.

99 STATISTICA Version 7.1, Firma StatSoft, Inc., Tulsa, USA.


- 68 -

3.2.3 Ergebnisse

Versagen der Prothese

Die progressiv ausgeübten Zugkräfte der Materialprüfmaschine Zwick Z 050100 auf

die Knorpel der Gruppen PmK und PmU verursachten in keinem Zugversuch den

Abriss des Prothesefadens.

Versagen der Implantatlager

Ein erstes partielles Nachgeben des Knorpellagers konnte in der Kontrollgruppe

(PmK) bei 28 Stellknorpeln (70%) beobachtet werden. Nur 12 Knorpel (30%) zeigten

ein direktes Ausreißen der Fadenprothese aus dem Knorpel.

Dieses Verhältnis stellte sich in der Untersuchungsgruppe (PmU), deren Prothese

aus einem Corkscrew™ Fadenanker101 und einem Mersilene®102 Faden bestand,

umgekehrt dar. Nur in acht Fällen (20%) wurde ein erstes partielles Nachgeben er-

mittelt, während bei den übrigen 32 Präparaten (80%) ein direktes vollständiges Aus-

reißen der Prothese aus dem Knorpel erfolgte.

Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p=0,0000) (vgl. Tab. 1).

Processus muscularis Kontrollgruppe

Processus muscularis Untersuchungsgruppe Zugversuche

n % n %

partielles Einreißen des Knorpels

28 70 8 20

direktes Ausreißen aus dem Knorpel

12 30 32 80

Tab. 1: Häufigkeiten des ersten partiellen Einreißens und direkten Ausreißens der Prothese aus dem Aryknorpel in Abhängigkeit zur Implantationstechnik

n = Anzahl der Präparate

100 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 101 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 102 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 69 -

Einrisskraft

Zum Zeitpunkt des ersten partiellen Nachgebens betrug die durchschnittliche Halte-

kraft der 36 eingerissenen 110,7 ± 30,7 Newton. Die Werte der Kontrollgruppe (PmK)

lagen mit 94,6 ± 17,6 Newton signifikant (p=0,0000) unter denen der Untersuchungs-

gruppe (PmU) mit 126,8 ± 32,6 Newton (Abb.5).

Einriss Ausriss0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

Kraf

t (N

)M

ittel

wer

t ± S

tand

arda

bwei

chun

g; M

in, M

ax

Laryngoplastik nach Marks Knochenschraube

*** ***

Abb. 5: Vergleich der mittleren Kräfte am Processus muscularis bei Einriss und Ausriss zwischen den beiden Studiengruppen PmK und PmU. *** = p < 0,001

Haltekraft

Hinsichtlich der erreichten Ausrisskraft am Processus muscularis bestand ein signifi-

kanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (p=0,0003). Die mittlere Kraft der Kon-

trollgruppe (PmK) betrug 108,7 ± 16,3 Newton. Die Untersuchungsgruppe (PmU)

erreichte eine mittlere Kraft von 130,7 ± 29,5 Newton (Abb. 5) und war der Kontroll-

gruppe deutlich überlegen.


- 70 -

Elasitizität

Ein Vergleich der mittleren Dehnungswerte bis zum ersten partiellen Nachgeben be-

ziehungsweise zum Ausreißen der Prothese zeigte bei der Implantation einer Kno-

chenschraube nur wenig Differenz. Eine große Spannweite der ermittelten Deh-

nungswerte bis zum Ausriss war in der Kontrollgruppe nach Marks et al. (1970b) zu

erkennen (Abb. 6).

Zwischen beiden Implantationsmethoden konnte kein deutlicher Unterschied in Be-

zug auf die Dehnungswerte [%] beim ersten partiellen Einreißen des Knorpels be-

merkt werden. Hinsichtlich der erreichten Dehnung zum Zeitpunkt des vollständigen

Ausreißens war die Kontrollgruppe (PmK) signifikant überlegen (p=0,0185).

Einriss Ausriss0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Deh

nung

(%)

Mitt

elw

ert ±

Sta

ndar

dabw

eich

ung;

Min

, Max Laryngoplastik nach Marks

Knochenschraube

n.s. *

Abb. 6: Vergleich der mittleren Dehnungen am Processus muscularis bei Einriss und Ausriss zwi-schen den beiden Studiengruppen PmK und PmU. n.s. = nicht statistisch signifikant; * = p < 0,05


- 71 -

3.3 In vitro Studie zur Anwendung eines Titan Buttons verglichen mit einer doppelten Durchstechung des Cartilago cricoidea


In dieser Studie wurde aus den bereits in Kapitel 3.2.1.1 genannten 80 Kehlkopfprä-

paraten der Cartilago cricoidea isoliert. Dies erforderte die Exartikulation des rechten

Arytaenoidknorpels sowie das Absetzen der Trachea. Nach Entfernung aller Muskel-

und Sehnenanteile wurden die Ringknorpel bis zur Versuchsdurchführung gekenn-

zeichnet und einzeln vakuumverpackt bei -20° Celsius gelagert. Ein schonendes Auf-

tauen fand ebenfalls erst 24 Stunden vor der Versuchsdurchführung bei Raumtempe-

ratur statt.

3.3.1.2 Implantationstechnik

Die Gruppeneinteilung der Ringknorpel entsprach der Aufteilung der Aryknorpel.

Cricoid – Doppeldurchstechung – Kontrollgruppe (CDK)

In die linke Kehlkopfseite wurde bei 40 Ringknorpeln einen cm und 1,7 cm parame-

dian an ihrem kaudalen Pol mit Hilfe eines NeedlePunches™103 ein Mersilene®104

Faden implantiert (Abb.7). Die freien Fadenenden befanden sich lateral auf der La-

mina cartilagines cricoideae. Sie wurden angezogen, bis der Faden medial fest an-

lag.

Cricoid – Button – Untersuchungsgruppe (CBU)

Auch hier erfolgte auf der linken Hälfte von 40 Ringknorpeln eine doppelte Durchste-

chung einen cm und 1,7 cm paramedian an ihrem kaudalen Pol mit Hilfe eines Need-

103 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 104 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 72 -

lePunches™105. Vor der zweiten Durchstechung des Knorpels wurde ein 3,5 mm Su-

tureButton™ (REF AR-8920)106 auf den Mersilene®107 Faden aufgefädelt. Nach An-

zug der freien Fadenenden lag der SutureButton™108 zwischen der medialen Seite

der Lamina cartilagines cricoidea und dem Faden (Abb.8).

Abb. 7: Cricoid nach Doppeldurchstechung von caudal

Abb. 8: Cricoid mit implantierter Unterlegscheibe von medial

105 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 106 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 107 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 108 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 73 -

3.3.1.3 Verwendete Geräte und Materialien

Die Gruppen CDK und CBU wurden ebenfalls mit

Hilfe der Zwick-Materialprüfmaschine, Modell

ZWICK Z 050109, getestet. Die Fixierung der Ring-

knorpel erfolgte in einem eigens konstruierten Stahl-

käfig. Dieser besaß eine Höhe von neun cm, eine

Breite von 13 cm und eine Tiefe von 7,5 cm. Die

Front- und Rückseite waren offen. Im Dach befand

sich eine T-förmige Öffnung (Abb.9). Diese erlaubte

die Fixierung des Ringknorpels, da sich die Crista

mediana und das Implantatlager in dieser Dachaus-

sparung befanden. Die Lamina cricoidea konnte sich

während des Zugversuchs unter das Stahldach zie-

hen.

Abb. 9: Stahlkäfig zur Fixation der Ringknorpel in Seitenan-sicht und Aufsicht

Abb. 10: NeedlePunchTM (AR-13980S)

Das Einbringen der Implantate erfolgte

am Cartilago cricoidea mit Hilfe eines

NeedlePunches™ (AR-13980S)110

(Abb. 10).

109 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 110 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 74 -

Abb. 11: Nadel-Fadenschlaufen-Kombination (AR-7204)

Abb. 12: Nadel-Faden-Kombination im Maul des Needle-Punches™

Dieser ermöglichte das gleichzeitige Fassen von Gewebe und das Durchziehen einer

Nadel mit einer speziellen Nadel-Fadenschlaufen-Kombination (Abb. 11). Sein Maul-

teil erlaubte eine Positionierung des Fadens bis 16 mm medial des Geweberands.

Die 10 mm lange Nadel (AR-7204)111 wurde in den Aufnahmeschlitz an der Seite des

unteren Maulteils des Instrumentes eingelegt. Das Maul des NeedlePunches™112

(Abb. 12) fasste das Gewebe und wurde dann mittels eines Feststellgriffes arretiert.

Der Einsatz des Schiebers bewirkte nun, dass die Nadel geführt durch den geboge-

nen Kanal im unteren Maulteil durch das gefasste Gewebe in den Aufnahmemecha-

nismus des oberen Maulteils vorgeschoben wurde. Nach Öffnung der Maulteile wur-

de die Nadel mit dem oberen Maulteil aus dem Gewebe herausgezogen. Jeder in die

Schlaufe eingeführte Faden konnte so problemlos mit durch das Gewebe gezogen

werden.

In beiden Gruppen wurde ebenfalls ein Mersilene®113 Faden der Charge

Lot ZB8BWMM0 2012-06 verwendet.

111 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 112 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 113 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt,Germany.


- 75 -

Der Untersuchungsgruppe (CBU) wurde zusätzlich ein

3,5 mm SutureButton™ (REF AR-8920)114 implantiert.

Die aus der Titanlegierung TI-6AL-4V bestehende Un-

terlegscheibe besitzt zwei Fadenöffnungen. Mit einer

Höhe von nur einem mm schmiegte sie sich dem Ge-

webe eng an, ohne es zu irritieren und verteilte die Fi-

xationskräfte auf ein größeres Gebiet (Abb.13).

Abb. 13: 3,5 mm SutureButtonTM mit eingefädeltem Faden

3.3.1.4 Untersuchungsmethode

Das Cricoid bildet den zweiten Fixationspunkt einer Laryngoplastik und muss, wie

der Processus muscularis, starken Zugbelastungen standhalten. Daher sollte in die-

ser zweiten in vitro Studie getestet werden, ob durch einen SutureButton™115 eine

höhere Haltekraft des Implantatlagers ermöglicht wird.

Hierzu wurden wieder biomechanische Zugversuche mit dem Materialprüfgerät

ZWICK Z 050116 im Besitz der Firma tBU GmbH117 entsprechend Kapitel 3.2.1.4

durchgeführt. Die Fixierung der Ringknorpel geschah jedoch in einem eigens kon-

struierten Stahlkäfig. Alle übrigen standardisierten Bedingungen waren identisch mit

denen der Versuchgruppen PmK und PmU. Das Ein- und Ausrißverhalten der Knor-

pellager verhielt sich wie bei den Aryknorpeln, so dass ebenfalls alle entscheidenden

Daten den erstellten Kraft-Dehnungsdiaggrammen entnommen werden konnten.

3.3.2 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung erfolgte analog zu Kapitel 3.2.2.

114 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 115 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 116 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany. 117 Firma tBU GmbH, Gutenbergstraße 29, 48268 Greven, Germany.


- 76 -

3.3.3 Ergebnisse

Versagen der Prothese

Die angewendeten progressiven Zugkräfte verursachten am Ringknorpel nie den

Abriss des Prothesefadens.


Signifikante Unterschiede zeigten sich in Bezug auf ein erstes partielles Nachgeben

der Knorpellager. So konnte ein Einreißen bei 17 Ringknorpeln der Kontrollgruppe

(CDK) (42,5%), die nur doppelt durchstochen waren, beobachtet werden. Aus den

übrigen 23 Ringknorpeln (57,5%) der Kontrollgruppe (CDK) riß die Prothese ohne

partielles Nachgeben des Knorpels direkt aus.

Dagegen zeigte die Untersuchungsgruppe (CBU) mit doppelter Durchstechung und

SutureButton®118 in 30 Fällen (75%) ein erstes partielles Einreißen. Lediglich bei

zehn Präparaten (25%) riß die Prothese direkt aus dem Knorpellager aus (vgl. Tab.

2).

Cricoid Doppeldurchstechung

Kontrollgruppe

Cricoid Button

Untersuchungsgruppe Zugversuche

n % n %

partielles Einrei-ßen des Knorpels

17 42,5 30 75

direktes Ausreißen aus dem Knorpel

23 57,5 10 25

Tab. 2: Häufigkeiten des ersten partiellen Einreißens und direkten Ausreißens der Prothese aus dem Ringknorpel in Abhängigkeit zur Implantationstechnik

n = Anzahl der Präparate

118 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 77 -

Einrisskraft

Die 47 eingerissenen Ringknorpel zeigten ein partielles Einreißen des Knorpels bei

einer Zugkraft von 109,4 ± 38,2 Newton. In der Kontrollgruppe (CDK) wurde dies

durchschnittlich bei 85,3 ± 23,7 Newton beobachtet. Die Untersuchungsgruppe

(CBU) war mit 133,5 ± 34,7 Newton signifikant überlegen (p=0,0000)(Abb.14).

Einriss Ausriss0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

Kraf

t (N

)M

ittel

wer

t ± S

tand

arda

bwei

chun

g; M

in, M

ax

Doppeldurchstechung Unterlegscheibe

*** ***

Abb. 14: Vergleich der mittleren Kräfte am Cricoid bei Einriss und Ausriss zwischen den beiden Stu-diengruppen CDK und CBU. *** = p < 0,001

Haltekraft

Die Knorpel der Kontrollgruppe (CDK) versagten durchschnittlich bei einer Zugkraft

von 100,3 ± 17,2 Newton. Der 3,5 mm SutureButton™119 (CBU) zeigte bezüglich der

ermittelten Kraftwerte zum Zeitpunkt des vollständigen Versagens mit 155,7 ± 33,2

Newton eine signifikante Überlegenheit (p=0,0000) gegenüber der doppelten Durch-

stechung des Ringknorpels (Abb. 14).



- 78 -

Elastizität

Einen deutlichen Unterschied der erreichten Dehnungswerte zeigt der Vergleich bei-

der Implantationsmethoden. Zum Zeitpunkt des ersten partiellen Einreißens erreichte

die Kontrollgruppe (CDK) mit Dehnungswerten von 9,3 ± 5,0% signifikant niedrigere

Werte (p=0,0017) als die Untersuchungsgruppe (CBU) mit 13,1 ± 5,5%.

In der Kontrollgruppe (CDK) wurden durchschnittlich 11,0 ± 4,6% Dehnung bis zum

vollständigen Versagen der Implantatlager gemessen. Hier war die Untersuchungs-

gruppe (CBU) mit 16,1 ± 6,4% wieder signifikant überlegen (p=0,0002) (Abb. 15).

Einriss Ausriss0

5

10

15

20

25

30

35

40

Deh

nung

(%)

Mitt

elw

ert ±

Sta

ndar

dabw

eich

ung;

Min

, Max Doppeldurchstechung

Unterlegscheibe

*****

Abb. 15: Vergleich der mittleren Dehnungen am Cricoid bei Einriss und Ausriss zwischen den beiden Studiengruppen CDK und CBU. ** = p < 0,01 ; *** = p < 0,001


- 79 -

3.4 Vergleichende statistische Auswertung aller in vitro Versuche


Insgesamt kam es bei 83 der 160 Zugversuche zu einem ersten partiellen Nachge-

ben. Mit 36 Einrissen im Stellknorpel und 47 Einrissen im Ringknorpel konnte ein ers-

tes Nachgeben der Knorpelstruktur häufiger am Cricoid beobachtet werden. Inner-

halb der Knorpelgruppen zeigten die 28 Processi musculares der Kontrollgruppe

(PmK) signifikant häufiger (p=0,00001) ein erstes partielles Versagen der Implantat-

lager als die acht Aryknorpel der Untersuchungsgruppe (PmU). Die Betrachtung der

Ringknorpel zeigte umgekehrte Verhältnisse. Hier zeigte die Untersuchungsgruppe

(CBU) mit 30 Einrissen im Vergleich zur Kontrollgruppe (CDK) mit 17 Einrissen signi-

fikant häufiger (p=0,00602) ein erstes partielles Knorpelversagen (Abb. 16).

30,0

80,0

57,5

25,0

70,0

20,0

42,5

75,0

Laryngoplastik

Processus muscularis

Knochenschraube Doppeldurch-stechung

Cricoid

Unterlegscheibe0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ante

il (%

)

Einriss vor Versagen nein ja

Abb. 16: Anteil der Fälle mit Einriss vor dem Versagen in Abhängigkeit von der Studiengruppe und der verwendeten anatomischen Struktur.


- 80 -

Einrisskraft

Die durchschnittliche Einrisskraft aller 80 Aryknorpel betrug 110,7 ± 30,7 Newton. Die

Kontrollgruppe (PmK) erreichte 94,6 ± 17,6 Newton. Die signifikant überlegene Un-

tersuchungsgruppe (PmU) hielt 126,8 ± 32,6 Newton bis zum ersten Einreißen stand

(p=0,0000). Bei allen 80 Ringknorpel betrug die durchschnittliche Einrisskraft 109,4 ±

38,2 Newton. Auch hier war Untersuchungsgruppe (CBU) mit Werten von 133,5 ±

34,7 Newton der Kontrollgruppe (CDK) mit 85,3 ± 23,7 Newton signifikant überlegen

(p=0,0000) (Abb. 17).

Einriss Ausriss0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Kraf

t (N

)M

ittel

wer

t ± S

tand

arda

bwei

chun

g; M

in, M

ax

Processus muscularis Cricoid

Abb. 17: Aufgenommene mittlere Kräfte bei Einriss und Ausriss am Processus muscularis und Cri-coid.


- 81 -

Haltekraft

Alle 80 Processi musculares erreichten beim vollständigen Ausreißen der Prothese

eine mittlere Kraft von 119,7 ± 26,2 Newton. Die Kontrollgruppe (PmK) zeigte Kraft-

werte von 108,7 ± 16,3 Newton auf. Die Untersuchungsgruppe (PmU) war mit Wer-

ten von 130,7 ± 29,5 Newton signifikant überlegen (p=0,0003). Die Ausrisskraft aller

Ringknorpel betrug 128,0 ± 38,3 Newton. In der der Kontrollgruppe (CDK) versagten

die Knorpel bei 100,3 ± 17,2 Newton. Erneut war die Untersuchungsgruppe (CBU)

mit erreichten Kraftwerten von 155,7 ± 33,2 Newton signifikant überlegen (p=0,0000)

(Abb.17).

Die ermittelten Kraftwerte der Untersuchungsgruppe bis zum ersten Einreißen und

Ausreißen waren denen der Kontrollgruppe signifikant überlegen.


- 82 -

Elastizität

Das erste partielle Nachgeben wurde bei allen betroffenen Aryknorpeln bei einer

Dehnung von 11,2% ± 3,8% festgestellt. Die Knorpel der Kontrollgruppe (PmK) dehn-

ten sich um 10,7% ± 3,2%, die der Untersuchungsgruppe (PmU) um 11,6% ± 4,3%.

Hier konnte kein signifikanter Unterschied ermittelt werden. Die Dehnungswerte aller

Ringknorpel betrugen 11,3% ± 5,6% beim ersten partiellen Einreißen des Implantat-

lagers. Die Kontrollgruppe (CDK) zeigte hier Werte von 9,3% ± 5,0%. Die Untersu-

chungsgruppe (CBU) erreichte Dehnungswerte von 13,1% ± 5,5% und war signifikant

überlegen (p=0,0017) (Abb. 18).

Einriss Ausriss0

5

10

15

20

25

30

35

40

Deh

nung

(%)

Mitt

elw

ert ±

Sta

ndar

dabw

eich

ung;

Min

, Max Processus muscularis

Cricoid

Abb. 18: Maximale Gewebedehnungen bei Einriss und Ausriss am Processus muscularis und Cricoid.

Die Knorpeldehnung aller Aryknorpel zum Zeitpunkt des Protheseausrisses betrug

13,7% ± 6,1%. In der Kontrollgruppe (PmK) wurde mit 15,5% ± 7,2% eine signifikant

höhere Dehnung als in der Untersuchungsgruppe (PmU) mit 12,0% ± 4,2% erreicht.


- 83 -

Alle Ringknorpel dehnten sich bei ihrem vollständigen Versagen zu 13,6% ± 6,1%.

Die Kontrollgruppe (CDK) erreichte Werte von11,0% ± 4,6%. Eine erneute signifikan-

te Überlegenheit konnte für die Untersuchungsgruppe (CBU) mit Dehnungswerten

von 16,1% ± 6,4% verzeichnet werden (p=0,0002).

Eine hohe Dehnung erreichten die Aryknorpel der Kontrollgruppe bis zum Ausreis-

sen. Ansonsten lagen die mittleren Dehnungswerte der Kontrollpräparate unter dem

Gesamtmittelwert und die der Untersuchungsgruppe darüber.


- 84 -

Zusammenhang der Haltekräfte beider Implantatlager beim einzelnen Pferd

Die Korrelationskoeffizienten nach Spaerman (R) ergaben alle positive Werte zwi-

schen 0,20 und 0,58. Daher bestand die Tendenz, dass hohe Ausrisskräfte am Pro-

cessus muscularis mit hohen Ausrisskräften am Cartilago cricoidea einhergehen.

Signifikante Zusammenhänge (p=0,05) waren für die erforderliche Ausriss- und Ein-

risskraft sowie die Einrissdehnung von Stell- und Ringknorpel erwiesen. Lediglich für

die Ausrissdehnung konnte dieser Zusammenhang nicht bestätigt werden (Abb. 19

und 20).

60 80 100 120 140 160 180 200 220Ausrisskraft Processus muscularis (N)

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Ausr

issk

raft

Cric

oid

(N)

Abb. 19: Zusammenhang zwischen Ausrisskraft am Processus muscularis und Cricoid. Die durchgezogene Linie ist die beste Ausgleichsgerade zwischen den eingezeichneten

Punkten.


- 85 -

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200Einrisskraft Processus muscularis (N)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

Einr

isskr

aft C

ricoi

d (N

)

Abb. 20: Zusammenhang zwischen Einrisskraft am Processus muscularis und Cricoid Die durchgezogene Linie ist die beste Ausgleichsgerade zwischen den eingezeichneten

Punkten.


- 86 -

Zusammenhang von Alter und Haltekraft beim einzelnen Pferd

Die Altersstruktur der Kontroll- und Untersuchungsgruppe wies keinen signifikanten

Unterschied auf. Das mittlere Alter der Kontrollgruppe betrug 10,6 ± 5,9 Jahre, das

der Untersuchungsgruppe 10,1 ± 5,7 Jahre.

Korrelationsberechnung zum Zusammenhang von Alter und erreichten Kraft- und

Dehnungswerten der Stell- und Ringknorpel ergaben überwiegend negative Werte

zwischen 0 und -0,27. Die Abnahme der erforderlichen Ausrisskraft des Processus

muscularis mit zunehmendem Alter war statistisch signifikant (p=0,017) (Abb. 21).

Für die übrigen Einriss- und Ausrisskräfte bestand nur ein tendenziell statistischer

Zusammenhang (p<0,10).

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26Alter (Jahre)

60

80

100

120

140

160

180

200

220

Ausr

issk

raft

Proc

essu

s m

uscu

laris

(N)

Abb. 21: Zusammenhang zwischen Alter und Ausrisskraft am Processus muscularis. Die durchgezogene Linie ist die beste Ausgleichsgerade zwischen den eingezeichneten

Punkten.


- 87 -

Zusammenhang von Alter und Elastizität beim einzelnen Pferd

In Bezug auf die Dehnung konnten keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen der

erreichten Dehnung des Processus muscularis beziehungsweise des Cricoids und

dem Alter nachgewiesen werden (Abb. 22).

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26Alter (Jahre)

5

10

15

20

25

30

35

40

Ausr

issd

ehnu

ng P

roce

ssus

mus

cula

ris (%

)

Abb. 22: Zusammenhang zwischen Alter und Ausrissdehnung am Processus muscularis. Die durchgezogene Linie ist die beste Ausgleichsgerade zwischen den eingezeichneten

Punkten.

Einfluss des Geschlechts

Insgesamt wurden je 36 Kehlkopfknorpel von Stuten und Wallachen sowie acht Kehl-

kopfknorpel von Hengsten untersucht. Hier konnten mit Hilfe des Kruskal-Wallis-

Tests keine statistisch signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Geschlecht und

den erreichten Kraft- und Dehnungswerten festgestellt werden.

Die mittleren Einrisskräfte am Processus muscularis betrugen für Stuten 110,6 ± 30,5


- 88 -

Newton, für Wallache 111,6 ± 33,2 Newton und für Hengste 106,8 ± 20,8 Newton

(p=0,9507). Der Ringknorpel zeigte ein erstes partielles Nachgeben bei Stuten be-

reits bei 105,5 ± 35,0 Newton, bei Wallachen bei 108,9 ± 39,1 Newton und bei

Hengsten bei erst bei 129,1 ± 46,6 Newton (p=0,4985).

Die mittleren Ausrisskräfte am Processus muscularis betrugen für Stuten 118,4 ±

26,5 Newton, für Wallache 122,3 ± 27,8 Newton und für Hengste 113,9 ±

16,0 Newton (p=0,7289). Am Cartilago cricoidea entsprachen die mittleren Aus-

risskräfte für Stuten 117,9 ± 33,0 Newton, für Wallache 134,6 ± 40,5 Newton und für

Hengste 143,8 ± 43,4 Newton (p=0,0919).

Stuten erreichten bis zum ersten partiellen Nachgeben des Aryknorpels eine Deh-

nung von 12,2 ± 4,2%, Wallache von 10,5 ± 3,2% und Hengste von 9,3 ± 2,5%

(p=0,1218). Die Ringknorpel der Stuten dehnten sich bis zum ersten Einreißen um

11,9 ± 5,9 %, der Wallache um 10,4 ± 5,6% und die der Hengste um 11,8 ± 4,0%

(p=0,3492).

Die mittleren Dehnungswerte des Processus muscularis bis zum vollständigen Aus-

riss betrugen für Stuten 15,3% ± 7,2%, für Wallache 12,9% ± 5,0% und für Hengste

10,5% ± 3,0% (p=0,1311). Der Ringknorpel dehnte sich im Mittel bis zum Ausriss bei

Stuten um 13,9% ± 6,3%, für Wallache 13,0% ± 5,6% und für Hengste 14,4% ± 8,1%

(p=0,8760).

Einfluss der Rasse

In dieser Studie wurde kein signifikanter Einfluss der Rasse des Pferdes auf die er-

mittelten Kraft- und Dehnungswerte festgestellt.

Die Daten bezüglich der Präparate von Kontroll- und Untersuchungsgruppe befinden

sich in den Tabellen 6 und 7 im Anhang.


- 89 -

3.5 In vivo Studie zur Anwendung einer Titanschraube und eines Titan Buttons verglichen mit der Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b)

Die in vitro geprüften Titanimplantate, der Corkscrew™ Fadenanker120 und der Sutu-

reButton™121 , sollten in einer ersten Gruppe in vivo an klinisch erkrankten RLN-

Patienten getestet werden. Dieser Studienteil sollte grundlegende Erfahrungen be-

züglich des chirurgischen Handlings der metallischen Implantate, des Einmal-

Einsetzinstruments der Corkscrew™122 und des NeedlePunches™123 im Zuge einer

Arytaenoidopexie darstellen. Die klinischen Ergebnisse post operationem wurden mit

denen einer Kontrollgruppe, deren Patienten einer Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970b) unterzogen wurden, verglichen.

120 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 121 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 122 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 123 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 90 -


In der Tierklinik Telgte, Kiebitzpohl 35, 48291 Telgte, Germany, wurden Teilnehmern

einer ersten Untersuchungsgruppe metallische Implantate im Zuge einer Arytaenoi-

dopexie eingesetzt. Alle Tiere waren an einer klinisch manifesten recurrent laryngeal

neuropathy (RLN) dritten oder vierten Grades nach Dixon et al. (2003a) erkrankt.

Hierbei handelte es sich um 20 deutsche Warmblutpferde im Alter zwischen drei und

neun Jahren. Sie waren ihrem Alter entsprechend weit in Dressur, Springen oder

Vielseitigkeit ausgebildet. Es wurden Stuten, Wallache und Hengste operiert (vgl.

Tab. 11 Anhang).

Die Patienten einer entsprechenden Kontrollgruppe wurden der Implantationsmetho-

de nach Marks et al. (1970b) unterzogen (vgl. Tab. 10 Anhang).

Beide Gruppen unterschieden sich statistisch signifikant weder in Bezug auf ihre Al-

tersstruktur (p=0,7180), Geschlechtsverteilung (p=0,5602), Nutzungsdisziplin

(p=0,9069), den prä operativer Erkrankungsrad (p=0,6017) noch im Hinblick auf die

Häufigkeitsverteilung der Atemgeräusche (p=0,6017). Somit war die wissenschaftli-

che Vergleichbarkeit der Ergebnisse gewährleistet.


- 91 -

3.5.1.2 Präoperative Untersuchung

Alle Patienten wurden nach Aufnahme eines Vorberichts und ihrer Kennzeichnung

einer klinischen Allgemeinuntersuchung vorgestellt. Anschließend folgte ein Belas-

tungstest, der die Symptome des Respirationstraktes verdeutlichte. Hierbei wurden

die Pferde je fünf Minuten im Trab und anschließend zehn Minuten im Galopp, ent-

weder unter dem Reiter am Zügel gehend oder ausgebunden an der Longe, bewegt.

Zu beachten war, dass die Linie zwischen Stirn und Nasenrücken nicht stärker als

bis zur Senkrechten geneigt wurde (Ohnesorge et al. 1993). Die akustische Beurtei-

lung des inspiratorischen Stenosegeräusches erfolgte im Galopp. Eine Beschreibung

seiner Intensität wurde wie folgt vorgenommen (Riedel 2006):

normal: kein abnormales Atemstenosegeräusch

geringgradig: leises, typisch „tonartiges“ nicht kontinuierlich wahrnehmbares

Atemstenosegeräusch

mittelgradig: typisches „tonartiges“ kontinuierlich wahrnehmbares Atemstenose-

geräusch

hochgradig: lautes kontinuierliches Atemstenosegeräusch

Es wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, die prä operationem ein mittel-

oder hochgradiges Atemgeräusch erkennen ließen (Tab. 3).

Atemgeräusch

Intensitätsgrad

Laryngoplastik n. Marks

(n=20)

Metallische Implantate

(n=20)

mittelgradig 6 8

hochgradig 14 12 Tab. 3: Einteilung des inspiratorischen Atemstenosegeräusches aller 40 Patienten in Abhängigkeit

zur Implantationstechnik prä operationem, n = Anzahl der Patienten.


- 92 -

Eine anschließende laryngoskopische Untersuchung erlaubte die Beurteilung der

Symmetrie und Bewegung beider Aryknorpel. Alle Pferde blieben unsediert. Nur im

Bedarfsfall wurde eine Oberlippenbremse angelegt. Bei ruhiger Atmung konnte das

Endoskop durch den rechten ventralen Nasengang eingeführt werden, da eine Ver-

zerrung der endoskopischen Bilder aufgrund der Anordnung der Optik bei vielen En-

doskopen über den linken Nasengang stärker ist (Ohnesorge et al. 1993). In Anleh-

nung an Dixon et al. (2003a) wurde die Symmetrie und Synchronität beider Aryknor-

pel während ruhiger Atmung, nach einem mittels Wasserinstillation provozierten

Schluckakt und nach einem temporären manuellen Verschluss der Nasenöffnung

befundet.

Grad 0: normal – perfekte Synchronität der Aryknorpelbewegung, beidseitig wird

eine symmetrische Abduktion vollständig erreicht und aufrechterhalten.

Grad 1: normal – asynchrone Aryknorpelbewegungen, teilweises zittern des Ary-

taenoids oder des Stimmbandes, aber es wird eine symmetrische Abduk-

tion erreicht und gehalten.

Grad 2: milde Parese – geringfügige Asymmetrie der Aryknorpel, unvollständige

Abduktion oder kurze vollständige Abduktion die nicht gehalten werden

kann.

Grad 3: mittelmäßige Parese – offensichtliches Abduktionsdefizit sowie asynchro-

ne Aryknorpelbewegungen.

Grad 4: schwere Parese – deutliches, jedoch nicht vollständiges Defizit von Ab-

duktion und Symmetrie.

Grad 5: vollständige Parese – Hemiplegia, es ist keine Aryknorpelbewegung zu

erkennen.


- 93 -

Lediglich RLN Patienten dritten oder vierten Grades nahmen an dieser Studie Teil

(Tab. 4).

Grad der RLN Laryngoplastik n. Marks

(n=20)

Metallische Implantate

(n=20)

3 9 7

4 11 13 Tab. 4: Gradeinteilung der RLN aller 40 Patienten prä operationem, n = Anzahl der Patienten.

Die weiteren Daten der Patientenherkunft können den Tabellen acht und neun im

Anhang entnommen werden.


- 94 -

3.5.1.3 Implantationsmethode und Prothesenmaterial

Untersuchungsgruppe

Jedes Pferd der Untersuchungsgruppe wurde unter Allgemeinanästhesie in rechter

Seitenlage mit gestreckter Kopf-Halshaltung gelagert. Es folgte die Rasur, Reinigung,

Desinfektion und sterile Abdeckung des Operationsfeldes.

Abb. 23: Intra operative Fixation und Lateralluxation des linken Cricoids mit einer Gewebefasszange


- 95 -

Ein acht bis zehn Zentimeter langer Hautschnitt erstreckte sich zweifingerbreit hinter

dem kaudalen Rand der Mandibeln bis zum ersten Trachealring über der Vena

linguofacialis. Mittels stumpfer Präparation unter der Vena linguofacialis erfolgte die

Darstellung der lateralen Kehlkopfmuskulatur (Abb. 23).

Mit Hilfe einer scharfen Gewebefasszange, AESCULAP E0105124 (Abb. 24), wurde

der kaudale Rand des Ringknorpels fixiert und der gesamte Kehlkopf in die Operati-

onswunde vorgelagert.

Abb. 24: Gewebefasszange AESCULAP E0105

124 Aesculap AG & Co.KG, Aesculap Platz, 78532 Tuttlingen, Germany.


- 96 -

Der SutureButtonTM (REF AR-8920)125 wurde auf den ersten Prothesefaden, einen

FiberWireTM126 der Stärke zwei aufgefädelt und die beiden Fadenenden wurden

durch die Führungsschlaufe der Nadel-Fadenschlaufen-Kombination gezogen. Diese

wurde anschließend in das untere Maulteil des NeedlePunchesTM127 eingelegt (Abb.

25).

Abb. 25: Fassen des Cricoids am isolierten Kehlkopf. Der Prothesefaden mit aufgefädeltem SutureBut-tonTM wurde in die Führungsschlaufe eingelegt.

125 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 126 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 127 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 97 -

Der luxierte und somit exponierte Ringknorpel wurde anschließend vom Maul des mit

einer Nadel-Faden-Kombination der Firma Arthrex Med. Inst. GmbH (AR-7204)128

geladenen NeedlePunches™129 gefasst (Abb. 26).

Abb. 26: Durchstechung des Cricoids einen cm ventral der Christa mediana von caudal mit Hilfe eines NeedlePunchesTM130 intra operationem.

Das Maul des NeedlePunchesTM131 wurde so positioniert und arretiert, dass die

Durchstechung des Cricoids einen cm ventral der Crista mediana möglichst weit

nach cranial erfolgte. Ein Schieber leitete die in den unteren Maulteil eingelegte Na-

del-Fadenschlaufen-Kombination durch den Knorpel in das obere Maulteil.

128 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 129 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 130 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 131 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 98 -

Hierbei wurde die gerade Nadel zwangsläufig gebogen und nach der Durchstechung

des Cricoids automatisch vom oberen Maulteil des NeedlePunchesTM132 festgehalten.

Ein sicheres Ausleiten der Nadel war nach Lösen der Arretierung des NeedlePun-

ches™133 mit seinem oberen Maulteil möglich. Der zuvor eingelegte Prothesefaden

mit aufgefädeltem SutureButttonTM134 glitt durch das Cricoid (Abb. 27).

Abb. 27: Durchziehen des gedoppelten Prothesefadens mit aufgefädeltem SutureButtonTM am isolier-ten Kehlkopf



- 99 -

Mit einem leichten Zug an beiden Fadenenden konnte der Chirurg den SutureBut-

ton™135 so positionieren, dass seine breite Fläche dem Cricoid medial flach anlag

(Abb. 28).

Abb. 28: Implantierter SutureButton™ intra operationem. Zur besseren Darstellung wurde das Cricoid deutlich luxiert.



- 100 -

Anschließend erfolgte eine stumpfe Präparation direkt kranial des neurovaskulären

Versorgungsteils des Musculus omohyoideus und des Musculus sternothyreoideus.

Das Septum zwischen dem Musculus cricopharyngeus und dem Musculus thyreo-

pharyngeus wurde eröffnet und der Processus muscularis mittels scharfer Präparati-

on dargestellt (Abb. 29).

Abb. 29: Präparation des Processus muscularis intra operationem


- 101 -

Nach seiner Fixation mit der Gewebefasszange konnte er in den Wundrand sichtbar

vorgelagert werden. Ein 3,5 mm Corkscrew™ (REF AR-1915SF)136 Fadenanker in-

klusive Faden, FiberWire™137 der Stärke zwei wurde mit Hilfe seines zugehörigen

Einmal-Einsetzinstrumentes einen Zentimeter cranial der Muskelansatzstelle des

Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister im Processus muscularis platziert und

versenkt (Abb. 30).

Abb. 30: Implantation der Corkscrew™138 mit Hilfe des Einsetzinstruments einen cm cranial der Mus-kelansatzstelle des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister intra operationem

136 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 137 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.


- 102 -

Der Prothesefaden im Schaftinneren des Einmal-Einsetzinstruments wurde bei des-

sen Zurückziehen sichtbar (Abb. 32).

Abb. 31: Nach Einsetzen der Corkscrew™139 in den Knorpel konnte das Einsetzinstrument aus dem Operationsfeld zurückgezogen werden. Der Prothesefaden wurde aus seinem Schaft frei ge-geben.



- 103 -

Anschließend erfolgte die Fixation der beiden FiberWire™140 Fäden mittels eines chi-

rurgischen und zwei einfacher Knoten. So konnte die konstante Abduktionsstellung

des linken Aryknorpels gewährleistet werden (Abb 32).

Abb. 32: Anziehen der beiden Prothesefäden und Fixierung mittels chirurgischem Knoten intra opera-tionem.

Die Unterhaut wurde fortlaufend mit einem Polysorb141 drei metric Faden genäht. Für

die Hauthefte kam ein Surgipro142 3,5 metric Monofilamentfaden zur Anwendung. Als

Hauttamponade diente eine längs auf der Wundnaht mittels drei Sultanscher Diago-

nalhefte fixierte Mullbinde.

Anschließend wurde der Patient für die zusätzliche Ventrikulektomie in Rückenlage

140 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 141 Tyco Healthcare Deutschland GmbH, Gewerbepark 1, 9333 Neustadt, Germany. 142 Tyco Healthcare Deutschland GmbH, Gewerbepark 1, 9333 Neustadt, Germany.


- 104 -

mit gestreckter Kopf-Hals-Haltung gelagert. Der Hautschnitt verlief ventral am Hals in

der Medianen vom rostralen Ende der Incisura thyreoidea zum rostralen Ende des

Ringknorpels. Als Orientierungshilfe diente eine die Kaudalränder der Mandibula mit-

einander verbindende Linie, welche quer über der Incisura thyreoidea caudalis ver-

läuft. Nach Durchtrennung des Septums zwischen den paarigen Musculi sternohyoi-

dei erkannte man das Ligamentum cricoideum. Dieses wurde zusammen mit der in-

nen anliegenden Kehlkopfschleimhaut durch eine Stichinzision längs eröffnet, so

dass die Stimmtaschen erreichbar wurden. Nach Fixation der linken Stimmtasche mit

einer Klemme erfolgte die Ventrikulektomie sowie die Teilresektion des linken Stimm-

bandes. Anschließend wurden die Ränder des Ventriculus laryngis mit einem Einzel-

heft adaptiert. Hierzu wurde ein Catgut Plain EH7312H143 , metric zwei, verwendet.

Die Laryngotomiewunde heilte sekundär.

143 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 105 -

Kontrollgruppe

Alle Patienten der Kontrollgruppe wurden einer Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970b) und anschließender Ventrikulektomie unterzogen. Die Anästhesie, Lage-

rung, Vorbereitung des Operationsfeldes und der erste Hautschnitt erfolgten analog

zur Untersuchungsgruppe.

Am caudalen Rand des Cricoids wurde einen Zentimeter abaxial der Crista mediana

eine Halbkreis-Trokar-Nadel mit eingefädeltem Führungsfaden ventral der Lamina

cricoidea, in der Submukosa verbleibend, parallel zur Lumenoberfläche nach cranial

geführt. Die Ausstichsstelle lag einen Zentimeter lateral der Crista mediana. Der Füh-

rungsfaden wurde bis zur Hälfte durchgezogen und beide Enden aus der Operati-

onswunde vorgelagert. Direkt cranial des neurovaskulären Versorgungsstieles des

Musculus omohyoideus und Musculus sternothyreoideus wurde nun eine stumpfe

Präparation vorgenommen. Das Septum zwischen dem Musculus cricopharyngeus

und dem Musculus thyreopharyngeus wurde mittels scharfer Präparation eröffnet

und der Processus muscularis dargestellt. Mit Hilfe der Gewebefasszange AESCU-

LAP E0105144 wurde dieser fixiert und vorgelagert. Mit einer 16 gauge (1,62 mm)

Kanüle erfolgte eine transversale Vorbohrung des Processus muscularis. Nach Ent-

fernung der Kanüle wurde eine Häkelnadel Nummer zehn eingeführt. Diese nahm

den um den linken Zeigefinger des Chirurgen gelegten Führungsfaden auf und zog

ihn in medioventraler Richtung durch den Processus muscularis. Wichtig war, dass

die Prothese weder gedreht noch überkreuzt wird. Nun konnten die beiden Fadenen-

den mittels eines chirurgischen Knotens und eines weiteren Knotens zur Sicherung

befestigt werden (Marks et al. 1970b). Die Hautnaht und anschließende Ventrikulek-

tomie erfolgte analog zur Untersuchungsgruppe.

Die Prothese der Kontrollgruppe bestand aus 12 Strängen einer 3300 dernier145 Lyc-

ra® und zwei Strängen eines 3,5 metric starken Mersilene®146 Fadens. Sie war

144 Aesculap AG & Co.KG, Aesculap Platz 78532 Tuttlingen, Germany. 145 dernier = Maß für die Fadenstärke bei Seiden und Chemiefasern. 146 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.


- 106 -

20 cm lang und verbunden mit einem 15 cm langen, 3,5 metric starken Mersilene®147

„Führungsfaden“. Vor der Implantation wurde die Prothese doppelt verpackt und au-

toklaviert.

3.5.1.4 Postoperative Untersuchungen

Die 40 arytaenoidopexierten Pferde wurden 24 Stunden, sechs Wochen und sechs

Monate post operationem laryngoskopisch kontrolliert. Die Beurteilung der Stellung

der Rima glottis erfolgte in Anlehnung an Dixon et al. (2003a) in fünf Graden.

Grad 1: überhöhte Abduktion, das betroffene Arytaenoid ist fast oder maximal ab-

duziert. Der Winkel zwischen Sagitalebene und Aryknorpel beträgt min-

destens 80-90°.

Grad 2: starke Abduktion, das Arytaenoid befindet sich in einem 50-80° Winkel zur

Sagitalebene.

Grad 3: mittelmäßige Abduktion, das Arytaenoid befindet sich in einem ca 45°

Winkel zur Sagitalebene.

Grad 4: geringe Abduktion, das Arytaenoid ist nur wenig mehr abduziert als in sei-

ner normalen Ruheposition.

Grad 5: es ist keine Abduktion nachweisbar.

Die post operative Entwicklung des inspiratorischen Atemstenosegeräusches wurde

in einer Abschlussuntersuchung nach sechs Monaten beurteilt. Zusätzlich wurden bei

jeder Untersuchung weitere Komplikationen wie Schwellungen, Rötungen, eventuell

intraoperativ entstandene Verletzungen, Wundheilungsstörungen, Husten oder

Dysphagie dokumentiert.



- 107 -

3.5.2 Ergebnisse 3.5.2.1 Einfluss der Laryngoplastik auf den linken Aryknorpel

Die 40 arytaenoidopexierten Pferde wurden 24 Stunden, sechs Wochen und sechs

Monate post operationem laryngoskopisch kontrolliert. Die Einteilung der Stellung der

Rima glottis erfolgt in fünf Graden (Dixon et al. 2003a).

Grad der Arytaenoidabduktion

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7

Zeit post operationem

Anz

ahl d

er P

atie

nten

Grad 1 = übermäßig Grad 2 = stark Grad 3 = mittelmäßigGrad 4 = gering Grad 5 = keine

1 Tag 6 Wochen 6 Monate 1 Tag 6 Wochen 6 Monate

Kontrollgruppe Untersuchungsgruppe

Abb. 33: Post operativer Grad der Arytaenoidabduktion aller Patienten.

Am ersten Tag nach der Arytaenoidopexie zeigten zwei Pferde der Kontrollgruppe

eine vermehrte Abduktionsstellung zweiten Grades und zwei Pferde eine ersten Gra-

des. Zu diesem Zeitpunkt ließen drei Pferde der Untersuchungsgruppe eine ge-

ringgradig vermehrte Abduktionsstellung zweiten Grades erkennen. Alle übrigen Pa-

tienten hatten eine Stellung dritten Grades (Abb 33).

Sechs Wochen post operationem konnte bei zwei Pferden der Kontrollgruppe ein

Abduktionsverlust, welcher einem Grad entspricht, festgestellt werden. Dies ließ sich

ebenfalls bei 3 Pferden der Untersuchungsgruppe beobachten.


- 108 -

Bis zur Abschlußuntersuchung sechs Monate post operationem fand bei drei weite-

ren Patienten der Kontrollgruppe sowie einem Patienten der Untersuchungsgruppe

ein Abduktionsverlust statt.

Eine optimale Intermediärstellung des arytenoidopexierten Knorpels, dass heißt eine

Stellung der Rima glottis dritten Grades, war nach sechs Monaten bei 16 Patienten

der Kontrollgruppe und 17 Patienten der Untersuchungsgruppe nachzuweisen. Sta-

tistisch war hier kein signifikanter Unterschied zu erkennen (p=1,0000).


- 109 -

3.5.2.2 Einfluss der Laryngoplastik auf das Atemgeräusch

In einer Abschlussuntersuchung sechs Monate post operationem wurde die Entwick-

lung des inspiratorischen Atemstenosegeräusches kontrolliert. Nach klinischer be-

ziehungsweise laryngoskopischer Kontrolle wurden alle Pferde einem erneuten Be-

lastungstest wie vor der Arytaenoidopexie unterzogen (Abb. 34 und 35).

Drei Pferde der Kontrollgruppe zeigten das charakteristische inspiratorische Atemge-

räusch auch sechs Monaten post operationem. Ein vierjähriger Hengst und ein

sechsjähriger Wallach zeigten vor der Operation ein hochgradiges Atemgeräusch.

Während der Abschlussuntersuchung war bei beiden ein geringgradigges Atemge-

räusch zu hören. Der sechsjährige Wallach hatte zudem bereits sechs Wochen post

operativ eine pharyngeale lymphoide Hyperplasie entwickelt. Eine achtjährige Stute

zeigte prä und post operationem ein mittelgradiges Atemgeräusch.

In der Untersuchungsgruppe zeigten zwei Patienten nach sechs Monaten ein inspira-

torisches Atemstenosegeräusch. Ein vierjähriger Hengst der Untersuchungsgruppe,

sowie ein siebenjähriger Wallach, welcher unmittelbar post operationem eine deutli-

che Schwellung der laryngealen Schleimhaut besaß, zeigten nur eine geringgradige

Verbesserung. Bei allen weiteren Patienten der Untersuchungsgruppe konnte eine

vollständige Elimination des inspiratorischen Stenosegeräuschs protokolliert werden.

Beide Gruppen unterschieden sich im Hinblick auf die Atemgeräuschsreduktion nicht

signifikant (p=0,6206).


- 110 -

Abb. 34: Entwicklung des Atemgeräusches zwischen den Zeitpunkten prä operationem und 6 Monate post operationem für die Kontrollgruppe.

n = Anzahl der Patienten AG: Atemgeräusch ggr.: geringgradig mgr.: mittelgradig hgr.: hochgradig

kein AG (n=5)

kein AG (n=12)

ggr. AG (n=2)

hgr. AG (n=14)

mgr. AG (n=6)

mgr. AG (n=1)

post OP post OP prä OP

Kontrollgruppe (n=20)


- 111 -

Abb. 35: Entwicklung des Atemgeräusches zwischen den Zeitpunkten prä operationem und 6 Monate post operationem für die Untersuchungsgruppe.

kein AG (n=8)

kein AG (n=10)

ggr. AG (n=1)

hgr. AG (n=12)

mgr. AG (n=8)

post OP post OP prä OP

mgr. AG (n=1)

Untersuchungsgruppe (n=20)


- 112 -

3.5.2.3 Einfluss der Laryngoplastik auf die Schleimhaut

Alle Pferde der Untersuchungsgruppe zeigten 24 Stunden nach Einbringung metalli-

scher Implantate eine geringgradige diffuse Rötung der laryngealen Schleimhaut. Bei

einem siebenjährigen Wallach wurde zusätzlich eine deutliche Schleimhautschwel-

lung im Bereich des Vestibulum laryngis diagnostiziert. Diese war bis zur zweiten

Kontrolle, sechs Wochen post operationem, vollständig abgeklungen. Nur eine vier-

jährige Stute zeigte weiterhin eine geringgradige diffuse Rötung der Schleimhaut.

Die Patienten der Kontrollgruppe entwickelten ebenfalls alle innerhalb von 24 Stun-

den nach Implantation einer Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) eine ge-

ringgradige diffuse Rötung. Ein dreijähriger und ein sechsjähriger Wallach zeigten

deutliche Schleimhautschwellungen im Bereich des Vestibulum laryngis. Die laryn-

goskopische Verlaufskontrolle nach sechs Wochen ließ keinerlei Rötung oder

Schwellung mehr erkennen. Der sechsjährige Wallach entwickelte eine geringgradi-

ge pharyngeale lymphoide Hyperplasie, die auch nach sechs Monaten klinisch rele-

vant war. Alle übrigen Patienten wiesen in der Abschlussuntersuchung unauffällige

Schleimhautbefunde auf (Tab. 5).

Statistisch konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den post operativen

Schleimhautbefunden und der Implantationstechnik nachgewiesen werden

(p=1,0000).

24 h post op 6 Wochen post op 6 Monate post op

Befund LP n.

Marks

(n=20)

Metallische

Implantate

(n=20)

LP n.

Marks

(n=20)

Metallische

Implantate

(n=20)

LP n.

Marks

(n=20)

Metallische

Implantate

(n=20)

Rötung 20 20 0 1 0 0

Schwellung 2 1 0 0 0 0

PLH 0 0 1 0 1 0 Tab. 5: Beurteilung der pharyngealen Schleimhaut in Abhängigkeit zur Implantationsmethode post

operationem, n = Anzahl der Patienten; LP: Laryngoplastik; PLH: pharyngeale lymphoide Hyperplasie.


- 113 -

3.5.2.4 Komplikationen

In der Literatur wurden als post operative Komplikationen ein chronischer Husten,

Regurgitieren, Dysphagie, Arytaenoidchondritis, Fistelbildung, Granulombildung, La-

rynxspasmen, Serombildung, laryngeale Ödeme, Tracheitis, Pneumonie, Wundhei-

lungsstörrung sowie Nahtdehiszens148 beschrieben.

In beiden Studiengruppen traten diese nicht auf. Ein gelegentliches Husten während

der Futteraufnahme zeigten jedoch ein siebenjähriger Hengst der Kontrollgruppe und

ein fünfjähriger Wallach der Untersuchungsgruppe. Endoskopisch wurde bei Ihnen

eine Abduktionsstellung ersten beziehungsweise zweiten Grades diagnostiziert.

Die klinischen Ergebnisse belegten hier keinen signifikanten Unterschied zwischen

beiden Implantationsmethoden (p=1,0000).

148 Marks et al. 1970b; Mackay-Smith et al. 1973; Rarker 1975; Greet et al. 1979; Huskamp 1980; Goulden u. Anderson 1982; Nemeth 1987; Speirs 1987; Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Du-charme u. Hackett 1991; Bathe 1993; Robertson 1995; Schumacher et al. 2000 und Dixon et al. 2003a.

DISKUSSIONEN

- 114 -

4 DISKUSSIONEN 4.1 Diskussion der in vitro Studie zur Anwendung einer Titan-

schraube verglichen mit der Implantationsmethode nach Marks et al. (1970b) am isolierten Processus muscularis

4.1.1 Material und Methode

Die Untersuchung der Gleichwertigkeit einer Titan-Knochenschraube und der Implan-

tationstechnik nach Marks et al. (1970b) basierte auf der biomechanisch ermittelten

Haltekraft und Elastizität des als Implantatlager dienenden Processus muscularis. Es

kamen ausschließlich Knorpel von laryngsgesunden Warmblutpferden zur Anwen-

dung, so dass keine signifikanten anatomischen Differenzen zu erwarten waren. Zu-

sätzlich wurde eine gleichmäßige Alters- und Geschlechtverteilung in der Untersu-

chungs- und Kontrollgruppe angestrebt. Die große Altersspanne, vom Jährling bis

zum Alter von 25 Jahren, erlaubte eine Aussage über die Altersabhängigkeit der

Knorpelhaltekraft und Knorpeldehnung.

Unmittelbar nach Schlachtung oder Euthanasie der Pferde wurden die Kehlköpfe

entnommen, von allen Sehnen- und Muskelanteilen befreit und mit den Daten ihrer

Identität gekennzeichnet einzeln vakuumverpackt. Sie blieben bis 24 Stunden vor der

Versuchsdurchführung bei -20º C tiefgefroren. Ihr Auftauen erfolgte schonend bei

Raumtemperatur. Da die Materialprüfmaschine Zwick Z 050149 nur zu festgelegten

Terminen genutzt werden konnte, war eine Konservierung der Präparate erforderlich.

Riedel (2006) untersuchte den Einfluss des Tiefgefrierens der Knorpel auf die er-

reichte Haltekraft und Dehnung. Es konnte kein signifikanter Unterschied zu frischen

Präparaten festgestellt werden. Daher wurde hier auf eine weitere Kontrolle dessen

verzichtet.

In jeder Gruppe wurde das grün eingefärbte, synthetische, nicht resorbierbare Mate-

149 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany.

DISKUSSIONEN

- 115 -

rial Mersilene®150 metric sechs aus geflochtenem Polyester (Polyethylenterephtalat

(C10H8O4)n) der Chargenbezeichnung Lot ZB8BWMM0 2012-06 verwendet. Wissen-

schaftliche Studien belegten die besondere Eignung und Beliebtheit des Mersile-

ne®151 Fadens für die Durchführung einer Laryngoplastik152. Die Fadenstärke, sechs

metric, wurde bereits von Herde (2001) und Riedel (2006) verwendet. Da es in kei-

nem der 80 Zugversuche zu einem Versagen des Fadens kam, ist seine Stärke als

ausreichend zu charakterisieren.

Den Aryknorpeln der Kontrollgruppe nach Marks et al. (1970b) (PmK) wurde mit Hilfe

einer Kanüle für Punktion und Anästhesie, Größe 2.0 mit Luer-Lock-Ansatz der Firma

Acufirm153, ein Kanal als Lager für die Mersilene®154 Prothese parallel zum Cricoary-

taenoidgelenk ausgestanzt. Er wurde an der breiten Basis des Muskelfortsatzes plat-

ziert, um so die mehrfach beschriebende Gefahr des Ausreißens aufgrund einer zu

randständigen Implantation zu reduzieren (Huskamp 1980; Speirs 1987). Da der Ab-

stand zwischen Ein- und Ausstich immer einen Zentimeter betrug, war die zurückzu-

legende Distanz bis zum vollständigen Ausreißen aus dem Knorpellager bei allen

Proben gleich. Marks et al. (1970b) selbst verwendete eine 16 gauge Hohlnadel zum

Vorbohren eines Kanals in den Processus muscularis, so dass die Entstehung von

Mikrofissuren im Knorpel und deren abschwächende Wirkung in Bezug auf die Knor-

pelhaltekraft verhindert wurde. Speirs (1987), Boswell et al. (2000) und Rossignol et

al. (2006) sprechen der Vorbohrung einen positiven Effekt zu. Ihre reduzierende Wir-

kung auf die Entstehung von Mikrofissuren im Zuge der Implantation konnte aber

nicht signifikant nachgewiesen werden (Boswell et al. 2000; Rossignol et al. 2006).

In der Untersuchungsgruppe (PmU) wurde der Mersilene®155 Faden mit Hilfe eines

3,5 mm Corkscrew™ Fadenankers (REF AR 1915SF)156 im Knorpel fixiert. Sein koni-

150 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße1, 22851 Norderstedt, Germany. 151 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße1, 22851 Norderstedt, Germany. 152 Merriam 1973; Haynes 1978; Huskamp 1980; Ferraro 1992 und Fjeldborg 1992. 153 Ernst Kratz KG Nadelfabrik, Landsteinerstraße 2, 63303 Dreieich, Germany. 154 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße1, 22851 Norderstedt, Germany. 155 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße1, 22851 Norderstedt, Germany. 156 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.

DISKUSSIONEN

- 116 -

sches Spongiosa-Gewinde mit schmalem Kern und scharfer Spitze erlaubte eine Im-

plantation ohne Vorbohrung. Ein spezielles Einmal-Einsetzinstrument besitzt an sei-

nem distalen Ende eine Lasermarkierung, welche die Ausrichtung des Fadenöhrs

anzeigt und so ihre exakte Positionierung im Faserverlauf des Musculus cricoarytae-

noideus dorsalis ermöglichte. Nur ein optimaler Sitz des Fadenöhrs verhinderte Gleit-

widerstand und Fadenabrieb.

Bei einer Schraubenlänge von 12 mm ist die Gefahr der Durchstechung des Proces-

sus muscularis nach medial ausgeschlossen. Auch ist eine parallele Stichführung

zum Cricoarytaenoidgelenk wie bei einer Standard-Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970b) nicht mehr erforderlich. Da es nur einen Fixationspunkt am Processus mus-

cularis gab, wird in vivo ein Verkanten des Cricoarytaenoidgelenkes und eine nach

innen gerichtete Rotation des Processus vocalis unmöglich. In einer weiteren Unter-

suchung sollte getestet werden, ob eine Vorbohrung in der Größe des Kerndurch-

messers der CorkscrewTM157 die Haltekraft und Tendenz des Einreißens des Implan-

tatlagers im Processus muscularis weiter reduziert.

Das speziell zur Fixierung der Aryknorpel von der Firma ETHICON158 konstruierte

Stahlgehäuse wurde bereits von Herde (2001) und Riedel (2006) angewendet. In der

Untersuchungsgruppe (PmU) konnte ein Materialversagen jedoch erst nach einer

Modifikation getestet werden. Daher wurde vor Beginn aller Zugversuche am höchs-

ten Punkt der Dachfläche eine runde Öffnung geschaffen, deren Durchmesser zwei

Zentimeter beträgt. Aufgrund dieser Veränderung mußte ein Vergleich der ermittelten

Kraft- und Dehnungswerte zu den Ergebnissen von Herde (2001) und Riedel (2006)

ausgeschlossen werden.

Alle biomechanischen Zugprüfungen erfolgten unter standardisierten Bedingungen

mit der Zwick-Materialprüfmaschine, Modell ZWICK Z 050159, im Besitz der Firma

157 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 158 Firma ETHICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 159 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany.

DISKUSSIONEN

- 117 -

tBU GmbH160. Sie übte progressive Zugkräfte in physiologischer Traktionsrichtung

des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister auf den Knorpellager-Implantat-

Komplex der im Stahlkäfig fixierten Aryknorpel aus. Die ansteigenden Kraft- und

Dehnungswerte wurden bis zum vollständigen Versagen in einem Diagramm fest-

gehalten.

Anzumerken ist, dass die Materialprüfmaschine eine konstant zunehmende Kraft auf

den Aryknorpel ausübte. In vivo beeinflusst jedoch nur im Moment des Knotenan-

zugs eine starke progressive Kraft die Knorpellager-Implantat-Komplexe, die an-

schließend zyklischen Muskelkontraktionen mit geringerer Kraft, beispielsweise wäh-

rend des Schluckakts, und wechselnden Atemluftdrücken ausgesetzt sind. Daher

kann eine Untersuchung, die über lange Dauer geringe Kräfte auf den Knorpel ein-

wirken lässt, der physiologischen Situation gerechter werden.

4.1.2 Ergebnisse

Der postoperative Abduktionsverlust des Arytaenoids stellt den Hauptgrund für das

Versagen der Laryngoplastik dar. Sein Auftreten wird meist innerhalb der ersten vier

Monate nach der chirurgischen Therapie endoskopisch festgestellt (Dixon et al.

2002). Bereits eine geringgradige Lockerung der Prothese aus dem Knorpel kann zu

einer Relaxation des Aryknorpels und somit zu einer negativen Beeinflussung des

Luftflusses und der Leistungsfähigkeit des Pferdes führen (Ferraro 1990).

Eine im Inneren des Muskelfortsatzes verlaufende Fadenprothese führt bei allen Mo-

tionen der als Implantatlager dienenden Kehlkopfknorpel sägende Bewegungen aus.

Daher wird diese Art der Fixation seit langem als Problem angesehen (Robertson

2000).

Die hier untersuchte Titanschraube, CorkscrewTM161, ermöglichte eine feste Veranke-

rung der Fadenprothese im Processus muscularis. Da der Faden nicht im Knorpelin-

160 Firma tBU GmbH, Gutenbergstraße 29, 48268 Greven, Germany. 161 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.

DISKUSSIONEN

- 118 -

neren verlief, konnte er das Knorpelgewebe nicht mittels sägender Bewegungen

schädigen. Der Prothesefaden glitt durch das Fadenöhr, ohne die Knorpelstruktur zu

belasten. Das entscheidende Kriterium für die klinische Anwendung einer Cork-

screwTM162 ist ihre in Bezug auf die Standardmethode gleichwertige Haltekraft der

Knorpellager-Implantat-Komplexe.

Die Knorpelhaltekraft des Processus muscularis ist bereits mehrfach in vitro unter-

sucht worden163. Ein objektiver Vergleich zwischen metallischen Implantaten und ei-

ner Fadenprothese ist aber nur auf der Grundlage einer gleichen Anzahl unter glei-

chen Bedingungen untersuchter Knorpelpräparate gewährleistet.

Der durchschnittlich ermittelte Kraftwert [N] bis zum vollständigen Ausreißen der Pro-

these aus dem Knorpellager wurde in der Kontrollgruppe mit Fadenprothese (PmK)

durchschnittlich bei einem Kraftwert [N] von 108,7 Newton beobachtet. Mit einem

durchschnittlichen Kraftwert [N] von 130,7 Newton waren die metallischen Implantate

(PmU) signifikant überlegen (p=0,0003).

Ein erstes partielles Versagen des Knorpellager-Implantat-Komplexes wurde insge-

samt bei 36 Zugversuchen festgestellt. In der Kontrollgruppe (PmK) zeigten

28 Stellknorpel dieses bereits ab einem durchschnittlichen Kraftwert [N] von 94,6

Newton. Mit durchschnittlich 126,8 Newton waren die acht Aryknorpel der Untersu-

chungsgruppe (PmU) wieder signifikant (p=0,0000) überlegen.

Diese Resultate belegten eine höhere Haltekraft des Knorpellager-Implantat-

Komplexes, sobald ein metallisches Implantat verwendet wurde. Das breite Spongio-

sagewinde der Knochenschraube verteilte die auf das Knorpelgewebe einwirkenden

Zugkräfte gleichmäßig auf eine größere Fläche und bewirkte so eine Stressreduktion.

Zusätzlich wurde eine sägende beziehungsweise einschneidende Bewegung, wie sie

eine im Inneren des Processus muscularis verlaufende Fadenprothese nach Marks

et al. (1970b) unvermeidlich bewirkt, eliminiert. So kam es in der Untersuchungs-

162 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 163 Boswell et al. 2000; Schumacher et al. 2000; Herde 2001; Riedel 2006; Rossignol et al 2006.

DISKUSSIONEN

- 119 -

gruppe (PmU) mit CorkscrewTM164 deutlich seltener zu einem ersten partiellen Versa-

gen. Selbst bei diesem war die durchschnittlich erreichte Haltekraft [N] der Cork-

screwTM165 der Haltekraft der Fadenprothese (PmK) zum Zeitpunkt des absoluten

Versagens überlegen.

Zum Zeitpunkt des Ausreißens aus dem Knorpel betrugen die maximalen Deh-

nungswerte [%] der Knorpellager-Implantat-Komplexe für die Kontrollgruppe (PmK)

durchschnittlich 15,5 %. Mit einer Dehnung von nur 12,0 % unterschied sich die Un-

tersuchungsgruppe wieder signifikant (p=0,0184).

Die gemittelten Dehnungswerte [%] zum Zeitpunkt des ersten partiellen Nachgebens

unterschieden sich nicht signifikant. Sie betrugen 10,7 % bei der Fadenprothese

nach Marks et al. (1970b) (PmK) und 11,6 % bei den metallischen Implantaten

(PmU).

Eine Fadenprothese nach Marks et al. (1970b) war die dynamischere Variante. Vor

ihrem absoluten Versagen schnitt sie das Knorpelgewebe langsam fortschreitend ein

und verminderte seine Resistenz gegenüber einwirkenden Zugkräften. Somit sind

auch die deutlich niedrigeren Haltekräfte [N] zum Zeitpunkt des Implantatausreißens

zu erklären. Eventuell sollte bereits eine hohe Dehnung [%] des Knorpellager-

Implantat-Komlexes als Ursache für ein postoperatives Versagen der Laryngoplastik

angesehen werden.


DISKUSSIONEN

- 120 -

4.2 Diskussion der in vitro Studie zur Anwendung eines Titan But-tons verglichen mit einer doppelten Durchstechung des Carti-lago cricoidea


Der Cartilago cricoidea bildet den zweiten Fixationspunkt einer Laryngoplastik und

muss, wie der Processus muscularis, starken Zugbelastungen standhalten. Viele Un-

tersuchungen bezüglich der Haltekraft und Elastizität des Knorpellager-Implantat-

Komplexes befassten sich ausschließlich mit isolierten Processi musculares166 oder

es wurden auf beide Implantatlager gleichzeitig Zugkräfte ausgeübt, bis das erste,

meist der Processus muscularis, versagte (Dean et al. 1990; Schumacher et al.

2000). Dixon et al. (2003a) hingegen beobachtete bei fünf von zehn Pferden, die ei-

nen postoperativen Abduktionsverlust zeigten, das Einschneiden der Fadenprothese

in den dünnern Cartilago cricoidea. Die in vitro Untersuchungen am isolierten Carti-

lago cricoidea erlaubten Aussagen über die tolerierten Zugkräfte und die Elastizität

des Ringknorpels. Der Vergleich zweier Implantationsmethoden, einer doppelten

Durchstechung der Lamina cricoidea mit und ohne 3,5 mm Suture ButtonTM167, zeigte

einen Ansatz zur Optimierung der laryngoplastischen Operationstechnik.

Allen 80 Kehlkopfpräparaten aus Kapitel 3.2.1.1 wurde zusätzlich zum Processus

muscularis der Cartilago cricoidea entnommen. Die Konservierung der Knorpel er-

folgte analog. Ihre Gruppenzuordnung entsprach den Aryknorpeln, so dass mögliche

Zusammenhänge zwischen ermittelten Kraft- und Dehnungswerten an beiden Kehl-

kopfknorpeln eines Tieres untersucht werden konnten.

In beiden Gruppen wurde ebenfalls ein Mersilene®168 Faden der Char-

ge Lot ZB8BWMM0 2012-06 verwendet.

Der Prothesefaden einer Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) verläuft um den

166 Boswell et al. 2000; Herde 2001; Riedel 2006 und Rossignol et al. 2006. 167 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 168 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt.

DISKUSSIONEN

- 121 -

kaudalen Rand des Cricoids und wird anschließend mit Hilfe einer Halbkreis-

Trokarnadel von medial nach lateral durch die Lamina cricoidea geführt. Eine derarti-

ge Implantation der Prothese in den Ringknorpel birgt immer das Risiko einer laryn-

gealen Schleimhautperforation, welche zu einer Kontamination der Prothese, Fiste-

lung und zum Versagen der Laryngoplastik führt (Huskamp 1980). Die Durchste-

chung des Ringknorpels mit Hilfe des NeedlePunchesTM (AR-13980S)169 eliminierte

das Risiko einer Fistelentstehung vollständig. Mit seinem abgerundeten Maul konnte

der Chirurg ohne die Gefahr einer Schleimhautperforation unter den kaudalen Rand

des Cricoids fassen. Mittels Arretiervorrichtung wurde der Knorpel fest fixiert, bevor

die Nadel-Fadenschlaufen-Kombination punktgenau und kontrolliert durch das im

Maul gehaltene Gewebe glitt. Ein versehentliches Abrutschen der Nadel wurde aus-

geschlossen, da diese in einem Kanal durch das Maul des NeedlePunchesTM170 und

das gefasste Gewebe geleitet wurde. Die linke Lamina cricoidea wurde einen cm und

1,7 cm paramedian an ihrem kaudalen Pol durchstochen. Vor der zweiten Cricoid-

durchstechung wurde der Untersuchungsgruppe (CBU) ein 3,5 mm SutureBut-

tonTM171 (REF AR-8920) auf den Mersilene®172 Faden gefädelt. Nach Anzug der frei-

en Fadenenden lag die aus der Titanlegierung TI-6AL-4V bestehende Unterlegschei-

be zwischen der medialen Seite der Lamina cartilagines cricoidea und dem Faden.

Mit einer Höhe von nur einem Millimeter lag sie dem Gewebe eng an, ohne es zu

irritieren. Sie verteilte die einwirkenden Fixationskräfte der Laryngoplastik auf ein

größeres Gebiet. Diese Stressreduktion sollte die Haltekraft des Ringknorpels erhö-

hen.

Im Gegensatz zur einfachen Durchstechung des Cricoids, wie von

Marks et al. (1970b) beschrieben, wurde für die 40 Ringknorpel der Kontrollgruppe

(CDK) ebenfalls eine doppelte Durchstechung gewählt. Nur so war eine wissen-

169 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 170 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 171 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 172 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany.

DISKUSSIONEN

- 122 -

schaftliche Aussage über Wirkung des SutureButtonsTM173 zu treffen.

Die biomechanischen Zugversuche entsprachen denen der Aryknorpel. Die anatomi-

sche Differenz der Ringknorpel erforderte aber die Konstruktion eines neuen Fixati-

onsmodells. Es besaß eine Höhe von neun cm, eine Breite von 13 cm und eine Tiefe

von 7,5 cm. Die Front- und Rückseite waren offen. Im Dach befand sich eine T-

förmige Aussparung, unter welche sich die Crista mediana und das Implantatlager

des Cricoids während des Zugversuchs ziehen konnte.

4.2.2 Ergebnisse

Dieser Studienteil ermittelte erstmalig die Haltekraft [N] und Dehnung [%] des Knor-

pellager-Implantat-Komplexes am isolierten Cartilago cricoidea. Wie die Ergebnisse

von Dean et al. (1990) und Boswell et al. (2000) bereits erwarten liessen, war hier die

aufzuwendende Zugkraft bis zu einem Versagen deutlich größer als am Processus

muscularis.

Der durchschnittlich ermittelte Kraftwert [N] bis zum vollständigen Ausreißen betrug

für die Kontrollgruppe (CDK) 100,3 Newton. Die Untersuchungsgruppe (CBU) mit

SutureButtonTM174 war mit durchschnittlich 155,7 Newton signifikant (p=0,0000) über-

legen.

Ein erstes partielles Versagen des Knorpellager-Implantat-Komplexs wurde insge-

samt bei 47 Zugversuchen beobachtet. Der durchschnittlich erreichte Kraftwert [N]

der 17 nur doppelt durchstochenen Ringknorpel (CDK) betrug 85,3 Newton und war

den 30 Knorpeln der Untersuchungsgruppe (CBU) mit 133,5 Newton signifikant

(p=0,0000) unterlegen. Trotz einem ersten partiellen Versagen des Knorpellager-

Implantat-Komplexes, es versagte die Knorpelbrücke zwischen beiden Durchste-

chungspunkten des Cricoids, hielten die Knorpel der Untersuchungsgruppe signifi-

kant höheren Zugkräften stand. Zu erklären war dies mit der verbreiterten Auflageflä-


DISKUSSIONEN

- 123 -

che des metallischen Implantats. Selbst wenn die Knorpelbrücke kein Widerlager

mehr bot, konnte die äußere Auflagefläche des SutureButtons™175 gesteigerten

Zugkräften standhalten.

Die Knorpel der Kontrollgruppe (CDK) erreichten zum Zeitpunkt des vollständigen

Ausreißens aus dem Knorpel eine durchschnittliche Dehnung von 11,0%. Auch hier

unterschied sich die Untersuchungsgruppe (CBU) mit 16,1% signifikant (p=0,0002).

Die gemittelten Dehnungswerte [%] zum Zeitpunkt des partiellen Nachgebens unter-

schieden sich ebenfalls signifikant (p=0,0017). Die Fadenprothese nach Marks et al.

(1970b) (CDK) erzielte 9,3% und die metallischen Implantate 13,1%.

In der Kontrollgruppe fand lediglich eine Dehnung der Knorpelbrücke zwischen bei-

den Durchstechungspunkten statt. Die vermehrte Dehnung der Knorpel der Untersu-

chungsgruppe (CBU) war mit einem fortschreitenden Auseinanderweichen der Knor-

pelränder, besonders nachdem die zentrale Knorpelbrücke versagte, zu erklären.


DISKUSSIONEN

- 124 -

4.3 Diskussion der vergleichenden statistischen Auswertung aller in vitro Versuche

Ein Vergleich aller 160 untersuchten Kehlkopfknorpel ergab mit 119,7 ± 26,2 Newton

eine deutlich geringere mittlere Krafteinwirkung zum Zeitpunkt des vollständigen

Knorpelversagens für die 80 Aryknorpel. Die 80 Ringknorpel hielten durchschnittlich

128,0 ± 38,3 Newton stand. Diese Ergebnisse bestätigten die Beobachtungen von

Dean et al. (1990) und Schumacher et al. (2000), wonach der Processus muscularis

nur einer geringeren Krafteinwirkung standhält.

Betrachtete man die mittlere Kraft zum Zeitpunkt des ersten partiellen Einreißens, so

erkannte man nur eine geringe Differenz; 110,7 ± 30,7 Newton für die Stellknorpel

und 109,4 ± 38,2 Newton für die Ringknorpel. Ein erstes partielles Einreißen trat bei

36 Stellknorpeln und 47 Ringknorpeln auf. Betrachtete man die jeweiligen Knorpelar-

ten, so zeigten 28 betroffene Aryknorpel mit Fadenprothese (PmK) und acht mit im-

plantierter CorkscrewTM176 (PmU) ein erstes Versagen.

Die Stellknorpel der Kontrollgruppe (PmK) erreichten eine hohe Dehnung bis zum

vollständigen Ausreißen. Hier schnitt der Faden langsam das Knorpelgewebe ein, bis

es der Zugkraft nicht mehr standhielt. Die Titanschraube erlaubte dagegen nur eine

geringere Dehnung, so dass der Knorpel nicht progressiv sondern akut versagte.

Dagegen zeigte der Vergleich der mittleren Dehnung aller Aryknorpel und Ringknor-

pel bis zum Einreißen beziehungsweise Ausreißen kaum Differenzen.

Die Ringknorpel liessen ein umgekehrtes Verhältnis erkennen. 17 Präparate der

Kontrollgruppe mit doppelter Durchstechung (CDK) und 30 Knorpel der Untersu-

chungsgruppe mit SutureButtonTM177 (CBU) zeigten ein erstes partielles Versagen.

Das war mit einem Stabilitätsverlust der Knorpelbrücke zwischen den beiden Durch-

stechungspunkten zu erklären.


DISKUSSIONEN

- 125 -

In der Kontrollgruppe (CDK) trat ein erstes partielles Versagen in 17 Fällen auf. Bei

den übrigen 23 Präparaten versagte das Knorpellager sofort vollständig, da der Pro-

thesefaden keinen Ankerpunkt mehr hatte. Dagegen konnten die Knorpellager-

Implantat-Komplexe mit SutureButtonTM178 (CBU) auch nach Stabilitätsverlust der

Knorpelbrücke gesteigerten Zugkräften standhalten. Die Auflagefläche der Unterleg-

scheibe war größer als die entstandene Knorpellücke, so dass der Prothesefaden

weiterhin verankert war.

Verschiedene Einflussfaktoren werden als Initiator für das Versagen der Knorpellager

diskutiert. Ursächlich kommen individuelle und altersbedingte Unterschiede in der

Zell-, Faser- und Matrixstruktur, insbesondere im Randbereich des Knorpels, das

heißt am Ein- und Austrittsort der Prothese, in Betracht. So werden im Processus

muscularis mit steigendem Alter der Pferde signifikant zunehmende Mineralisations-

vorgänge festgestellt (Orsini et al. 1989; Herde 2001).

In dieser Studie war die Abnahme der erforderlichen Ausrisskraft in Bezug auf die

aufzuwendende Kraft [N] bis zum völligen Versagen der Knorpellager des Processus

muscularis mit zunehmendem Alter statistisch signifikant (p=0,0170). Für die übrigen

Einriss und Ausrisskräfte bestand nur ein tendenziell statistischer Zusammenhang

(p<0,10). In Bezug auf die Dehnung konnten keine eindeutigen Zusammenhänge

nachgewiesen werden.

Das Geschlecht und die Rasse hatten keinen signifikanten Einfluss auf die ermittel-

ten Kraft- und Dehnungswerte. Jedoch konnte ein signifikanter Zusammenhang der

Ausriss- und Einrisskräfte sowie der Einrissdehnung am Processus muscularis und

am Cricoid festgestellt werden. Somit ist eine tierspezifische Knorpelqualität nicht

auszuschließen.


DISKUSSIONEN

- 126 -

4.4 Diskussion der in vivo Studie zur Anwendung einer Titan-schraube und eines Titan Buttons verglichen mit der Laryn-goplastik nach Marks et al. (1970b)


In der Tierklinik Telgte wurde eine relativ kleine vorselektierte Patientengruppe der

modifizierten Arytaenoidopexie mittels CorkscrewTM, SutureButtonTM, FiberWireTM

und NeedlePunchTM179 unterzogen. Es sollten Erkenntnisse bezüglich der Implantat-

akzeptanz, Knorpelhaltefähigkeit und des intraoperativen Handlings der Implantate

beziehungsweise der Implantationsgeräte erlangt werden.

In der Kontroll- und Untersuchungsgruppe wurden ausschließlich drei- bis neunjähri-

ge Warmblüter arytaenoidopexiert, damit die Größe der Knorpel nicht stark variierte.

Ohnesorge et al. (1993) konnte in einer umfassenden Studie keine signifikante Be-

ziehung zwischen dem Grad der linksseitigen abduktorischen Funktionsstörung und

dem Geschlecht von Fohlen und erwachsenen Pferden feststellen. Ebenso zeigten

die in vitro Untersuchungen dieser Studie keinen geschlechtsspezifischen Einfluss

auf die ermittelte Haltekraft und Elastizität der Implantatlager. Daher wurden alle Ge-

schlechter in die Untersuchung einbezogen. Das Mindestalter der Patienten betrug

drei Jahre. So waren die Pferde bereits an Longenarbeit oder Beritt, wie es für den

Belastungstest erforderlich war, gewöhnt. Alle Pferde dieser Studie wiesen prä ope-

rationem ein mittel- bis hochgradiges inspiratorisches Atemstenosegeräusch auf.

Seine Beurteilung erfolgte aufgrund jahreszeitlicher Temperaturschwankungen nicht

unter standardisierten Bedingungen. Daher diente seine subjektive Befundung ledig-

lich der Beurteilung eines Operationserfolgs, nicht aber der Gradeinteilung einer

RLN.

Der endoskopische Befund, die Asymmetrie und Beweglichkeit des linken Aryknor-

pels, wurde mit Hilfe eines Gradsystems in sechs Abstufungen nach Dixon et al.


DISKUSSIONEN

- 127 -

(2003a) eingeteilt. Lediglich Pferde, die prä operationem eine RLN dritten oder vier-

ten Grades aufwiesen, wurden Teil der klinischen Studie.

Ein bereits routinierter Umgang mit den Patienten erleichterte die laryngoskopische

Untersuchung bei ruhiger Atmung. Eine Sedation kann die Relaxation der laryngea-

len und pharyngealen Muskulatur verändern (Haynes 1978; Baker 1983). Cook

(1988) vertritt die Meinung, dass die aussagekräftigste Methode zur Erkennung von

Störungen der Kehlkopffunktion eine Laryngoskopie unter Einwirkung eines Sedati-

vums ist (Ohnesorge et al. 1993). Da alle Patienten dieser Studie jedoch an einer

höhergradigen Abduktionsstörung litten, wurde auf eine Sedation verzichtet. Bei Be-

darf kam lediglich eine Oberlippenbremse zum Einsatz. Das Endoskop wurde über

den rechten ventralen Nasengang eingeführt. So kann bei vielen Endoskopen eine

optische Verzerrung der Bilder reduziert werden (Ohnesorge et al. 1990).

Im Rahmen von vier endoskopischen Kontrollen prä und post operationem wurden

die Stellung der Aryknorpel, die laryngeale Schleimhaut sowie auftretende Komplika-

tionen beurteilt und protokolliert. Dies diente dem Ausschluss möglicher Veränderun-

gen, welche die Kehlkopffunktion beeinflussen könnten, aber in keinem Zusammen-

hang mit der Arytaenoidopexie stehen. Das Atemstenosegeräusch wurde prä opera-

tionem und sechs Monate post operationem beurteilt.

Meist versagt eine Laryngoplastik innerhalb der ersten Wochen bis Monate nach der

Implantation (Dixon et al. 2003a). Somit erfasste diese Studie einen großen Anteil

der post operativen Abduktionsverluste. Da die Abschlussuntersuchung sechs Mona-

te post operationem erfolgte, konnte ein späteres Versagen der Knorpellager-

Implantat-Komplexe nicht erfasst werden. Interessant wären weitere Verlaufsunter-

suchungen der Patienten im Abstand von zwei Jahren.

Die Implantation der CorkscrewTM180 erfolgte am Processus muscularis entsprechend

der Implantation in vitro. Sie wurde senkrecht in den Processus muscularis einge-


DISKUSSIONEN

- 128 -

dreht und ihr Fadenöhr entsprechend der Markierung auf dem Einmal-

Einsetzinstrument in Richtung des zweiten Implantatlagers am Cricoid ausgerichtet.

Das stark schneidende konische Gewinde erfordert keine Vorbohrung und ist mit ei-

ner Länge von 12 mm so kurz, dass keine Gefahr der Penetration des Kehlkopflu-

mens nach medial besteht. Hier wäre zu überlegen, ob eine Vorbohrung im Durch-

messer des Schraubenkerns die Entstehung von Mikrofissuren verhindern könnte.

Anstelle eines Mersilene® Fadens181 wurden in vivo zwei FiberWireTM182 verwendet.

Diese Fäden wurden in Kombination mit CorkscrewTM183 und Einmal-

Einsetzinstrument geliefert. Das nicht resorbierbare Material besteht aus einem mas-

siven langkettigen Polyethylenkern und einem geflochtenen Polyester-Überzug. Es

ist fester als ein Polyesterfaden des gleichen Durchmessers. Fäden der Stärke zwei

hielten im zyklischen Belastungstest 1.000.000 Belastungszyklen stand, vergleichba-

re Polyesterfäden überdauerten nur 160.000 Zyklen184.

Der Cartilago cricoidea wurde im Gegensatz zur in vitro Studie nur einfach durchsto-

chen. Die Resultate belegen die erhöhte Haltekraft des SutureButtonsTM185 nach

doppelter Durchstechung, selbst wenn die Schwachstelle des Knorpellager-

Implantat-Komplexes, die Knorpelbrücke zwischen beiden Durchstechungspunkten,

versagt. Wurde der SutureButtonTM186 bereits vor der Implantation auf einen FiberWi-

reTM187 aufgefädelt und beide Fadenenden durch die Nadel-Fadenschlaufen-

Kombination des NeedlePunches™188 geführt, so konnte die Prothese mit nur einer

Durchstechung sicher platziert und fixiert werden. Eine zweite Durchstechung im Ab-

stand von 0,7 mm, wie sie am isolierten Knorpel in vitro angewendet wurde, wäre in

vivo schwieriger durchzuführen. Zusätzlich reduzierte eine einmalige Knorpeldurch-

stechung das Risiko der Entstehung von Mikrofissuren, Gefäß- und Nervenschädi-

181 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 182 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 183 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 184 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 185 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 186 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 187 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 188 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.

DISKUSSIONEN

- 129 -

gungen.

Die Erfolgsrate einer Laryngoplastik ist zweifellos vom Geschick des Chirurgen und

seiner vorsichtigen und korrekten Platzierung des Implantats abhängig (Ferraro

1990). Nur ein Prothesenverlauf der dem natürlichen Faserverlauf des Musculus cri-

coarytaenoideus dorsalis sinister entspricht, kann erfolgreich sein. Bei einer Laryn-

goplastik nach Marks et al. (1970b) entsteht ein Kräfteparallelogramm, wobei die

Zugkraft der Prothese zwangsläufig zu weit nach distal gerichtet ist. Zudem ist es für

den Chirurg sehr schwierig, die exakte Richtung der Kraft zu bestimmen. Die Durch-

stechung des Processus muscularis soll bei einer Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970b) parallel zum Cricoarytaenoidgelenk erfolgen, sonst kann der Aryknorpel in

einer nicht abduzierten Stellung verkanten. Die hier getestete Implantation der

CorkscrewTM189 und des SutureButtonsTM190 stellte sich in vivo einfacher dar. Es gab

lediglich zwei Fixationspunkte, einen am Arytaenoid und einen am Cricoid. Sie defi-

nierten eine Strecke, die der Chirurg intra operationem exakt dem Faserverlauf des

atrophierten Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister anpassen konnte.

Der Prothesefaden einer Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) verläuft um den

kaudalen Rand des Cricoids und wird anschließend mit Hilfe einer Halbkreis-

Trokarnadel von medial nach lateral durch die Lamina cricoidea geführt. Eine derarti-

ge Implantation birgt immer die Gefahr einer laryngealen Schleimhautperforation,

was zur Fistelung und zum Versagen der Laryngoplastik führt (Huskamp 1980). Der

NeedlePunch™191 eliminierte dieses Risiko vollständig. Mit seinem abgerundeten

Maul konnte der Chirurg ohne die Gefahr einer Schleimhautperforation unter den

kaudalen Rand des Cricoids fassen. Der Knorpel konnte fest fixiert werden, bevor die

Nadel-Fadenschlaufen-Kombination punktgenau und kontrolliert durch das in seinem

Maul gehaltene Gewebe glitt. Ein versehentliches Abrutschen der Nadel war tech-

nisch ausgeschlossen, da sie sicher durch einen Führungskanal im Needle-


DISKUSSIONEN

- 130 -

Punch™192 geleitet wurde. Der zuvor auf den FiberWireTM193 aufgefädelte SutureBut-

tonTM194 legte sich bereits bei leichtem Anspannen des Fadens medial der Lamina

cricoidea an. Eine punktuell sägende Bewegung der Fadenprothese, wie sie bei der

Standardmethode am kaudalen Rand des Cricoids beziehungsweise im Inneren des

Processus muscularis entsteht, wird seit langem als Problem angesehen (Robert-

son 2000). Die Titanimplantate fingen diese Fadenbewegung ab und konnten die

Schädigung der Mikrostruktur reduzieren.

4.4.2 Ergebnisse

In einer ersten Gruppe von 20 Pferden, die mittels metallischer Implantate arytaenoi-

dopexiert wurden, erzielte diese Studie in Bezug auf eine Standardlaryngoplastik

nach Marks et al. (1970b) gleichwertige Resultate.

Marks et al. (1970b) definierte den Erfolg einer Laryngoplastik als eine Atmung, die

sich auch bei hoher Geschwindigkeit nicht hörbar von der Atmung eines nicht betrof-

fenen Pferdes unterscheidet. Dieses Kriterium erfüllten während des Belastungstests

sechs Monate post operationem 90% der Pferde mit metalischen Implantaten und

85% der Kontrollpferde. Marks et al. (1970b) erreichte dies in 88% der Fälle. Taylor

et al. (2006) erreichte nach ipsilateraler Ventrikulektomie in Kombination mit einer

Standardlaryngoplastik die post operative Elimination des Atemgeräusches bei 73%

seiner Patienten. Somit entsprach das post operative Egebnis der Patientenstudie

sowohl bei der Kontroll- als auch bei der Untersuchungsgruppe den Erfolgen anderer

Chirurgen.

Insgesamt wurde das mittel- oder hochgradige inspiratorische Atemstenosegeräusch

bei 18 Pferden der Untersuchungsgruppe und 17 Pferden der Kontrollgruppe voll-

ständig eliminiert. Je zwei Patienten, die prä operationem ein hochgradiges Atemge-

räusch aufwiesen, zeigten postoperativ nur eine geringradige Verbesserung. In Kon-


DISKUSSIONEN

- 131 -

troll- und Untersuchungsgruppe konnte jeweils bei einem dieser Pferde sechs Mona-

te post operationem eine geringradig verminderte Abduktionsstellung der Rima glottis

entsprechend Grad vier beobachtet werden. Diese unvollsändige Erweiterung des

Kehlkopflumen konnte das persistieren des Atemstenosegeräusches erklären. Inner-

halb der ersten Wochen nach einer Laryngoplastik muß jedoch mit einer geringradi-

gen Relaxation der Aryknorpel gerechnet werden (Goulden u. Anderson 1982; Dixon

2003).

Ein sechsjähriger Wallach der Kontrollgruppe, welcher prä operationem ein hochgra-

diges Atemgeräusch zeigte, ließ bei jeder post operativen Endoskopie eine Stellung

der Rima glottis dritten Grades erkennen. Er entwickelte sechs Wochen post operati-

onem eine pharyngeale lymphoide Hyperplasie, die auch nach sechs Monaten kli-

nisch manifest war. Das Auftreten von Follikeln an der Pharynxschleimhaut war bei

einem sechsjährigen Pferd eher untypisch. So tritt eine mittel- bis hochgradige Folli-

kelbildung in der Regel bei Fohlen im Alter von zwei Monaten auf. Mit zunehmendem

Alter bilden sie sich zurück (Ohnesorge 1990). Boening (1973) fand Follikel im Be-

reich des Pharynxdaches bei 87,5% von 176 Pferden. Diese können in Zusammen-

hang mit einer RLN stehen, da sie oftmals nach erfolgter Laryngoplastik abklingen

(Marks et al. 1970a, b). Da der Patient die Schleimhautveränderung erst post opera-

tionem entwickelte, könnte seine unvollständige Reduktion des Atemgeräusches in

der Präsenz der Follikel begründet sein195. Nach Abklingen der pharyngealen

lymphoiden Hyperplasie verschwindet ein Atemstenosegeräusch oft vollständig (Zel-

ler 1973). Eine Untersuchung zu einem späteren Zeitpunkt wäre hier wünschenswert.

Ein siebenjähriger Wallach der Untersuchungsgruppe mit einem ursprünglich hoch-

gradigen Stenosegeräusch ließ 24 Stunden nach Implantation der metallischen Imp-

lantate eine deutliche Schwellung der laryngealen Schleimhaut und eine Abdukti-

onsstellung zweiten Grades der Rima glottis erkennen. Sechs Wochen später war

die Schleimhaut ohne besonderen Befund und die Rima glottis befand sich in einer

Intermediärstellung. Sein ehemals hochgradiges Atemgeräusch wurde in der

195 Zeller 1973; Raker u. Boles 1978 und Hillidge 1986.

DISKUSSIONEN

- 132 -

Abschlußuntersuchung als mittelgradiges inspiratorisches Atemstenosegeräusch

bewertet. Eine achtjährige Stute der Kontrollgruppe erreichte keine Reduktion ihres

mittelgradigen Stenosegeräusches. Ihre Rima glottis zeigte 24 Stunden post operati-

onem eine vermehrte Abduktionsstellung ersten Grades. Bei beiden weiteren Kon-

trolluntersuchungen war eine Stellung der Rima glottis zweiten Grades festzustellen.

Das Persistieren des Atemstenosegeräusches war in diesen Fällen untypisch. Erwar-

tet man es doch bei einer verminderten Abduktion. Denkbar ist eine aufgrund des

Abduktionsverlustes entstandene Beweglichkeit des Aryknorpels, deren Ausmaß bei

einer Endoskopie in Ruhe nicht beurteilt werden kann. Eine zusätzliche Endoskopie

auf einem Hochgeschwindigkeitslaufband könnte hier eine Erklärung liefern.

Grundsätzlich gilt eine Intermediärstellung des Aryknorpels als ausreichend für einen

therapeutischen Erfolg der RLN (Ducharme u. Hackett 1991). Eine vermehrte post

operative Abduktionsstellung des linken Aryknorpels fand man nach 24 Stunden bei

sieben Patienten. Drei Teilnehmer der Untersuchungsgruppe zeigten eine Stellung

der Rima glottis dritten Grades. Bei zwei Patienten der Kontrollgruppe befand sich

die Rima glottis in einer Stellung ersten Grades und bei zwei weiteren in einer Stel-

lung zweiten Grades.

Nach sechs Wochen konnte bei drei Pferden der Untersuchungsgruppe ein geringra-

diger Abduktionsverlust protokolliert werden. Zwei Patienten zeigten nun die ange-

strebte Intermediärstellung und ein zuvor optimal positionierter Aryknorpel befand

sich in einer verminderten Abduktionsstellung vierten Grades. In der gleichen Zeit-

spanne konnten in der Kontrollgruppe zwei geringgradige Abduktionsverluste ver-

merkt werden, ein Verlust von Grad eins zu Grad zwei sowie ein Verlust vom zweiten

zum dritten Grad. Bis zur Abschlussuntersuchung nach sechs Monaten zeigte in der

Untersuchungsgruppe ein vierjähriger Hengst einen Abduktionsverlust und eine Stel-

lung der Rima glottis vierten Grades. Bei ihm konnte das Atemstenosegeräusch nicht

vollständig eliminiert werden. In der Kontrollgruppe konnten in dieser letzten Unter-

suchung bei drei Patienten geringgradige Abduktionsverluste endoskopisch nachge-

wiesen werden. Abschließend zeigten hier zwei Pferde eine Stellung vierten Grades.

DISKUSSIONEN

- 133 -

Zusammenfassend ließen sich innerhalb von sechs Monaten in der Untersuchungs-

gruppe vier und in der Kontrollgruppe fünf geringgradige Abduktionsverluste beo-

bachten. Eine erneute Laryngoplastik war in keinem Fall erforderlich.

Nach Dixon et al. (2003a) treten Abduktionsverluste vor allem in den ersten Wochen

bis Monaten noch erfolgter Arytaenoidopexie auf. Er musste von 200 Patienten in-

nerhalb von sieben Tagen post operationem 5% nach Abduktionsverlusten erneut

arytaenoidopexieren. Innerhalb von sechs Wochen bis zwei Jahren nach erfolgter

Arytaenoidopexie mußten weitere 5% der Pferde erneut einer Laryngoplastik unter-

zogen werden.

Die vermehrte Abduktion des arytaenoidopexierten Knorpels ist eine der häufigsten

Komplikationen der Laryngoplastik196. Sie stellt neben einer Implantatfistel nach me-

dial (Huskamp 1980) die Hauptursache eines chronischen Hustens dar197. Unmittel-

bar post operativ husteten 22 – 57% aller Patienten. 16 – 43% zeigten zusätzlich na-

salen Ausfluss von Futterpartikeln und Wasser. Langfristig konnte bei 3 – 26% ein

post operatives Husten diagnostiziert werden198. Eine Lockerung der Prothese kann

den Hustenreiz vermindern, wenn die vermehrte Abduktion tatsächlich die alleinige

Ursache darstellt199. Zu bedenken ist, dass es nicht nur im Rahmen einer Laryn-

goplastik zu post operativem Husten kommen kann. Nach einer Ventrikulo-Vokal-

Cordektomie ohne Laryngoplastik husteten 21% kurzzeitig und 7% auch noch nach

sechs Monaten. Ursächlich sollten auch laryngeale Irritationen aufgrund der Intubati-

onsnarkose, erworbene Infektionen des Respirationstraktes während oder im An-

schluss an den Klinikaufenthalt sowie mögliche chronische Lungenerkrankungen, die

bereits prä operationem bestanden, in Betracht gezogen werden (Dixon et al.

2003a). Da alle Patienten dieser Studie vor ihrer Operation klinisch untersucht wur-

den, werden chronische Erkrankungen als Ursache ausgeschlossen. Beide Patienten

196 Marks et al. 1970 b; Mackay-Smith et al.1973; Raker 1975; Haynes 1978; Goulden u. Anderson 1982 Robertson 1982 und Jansson 2000

197 Ferraro 1990; Honnas et al. 1990; Robertson 1982 und Jansson 2000 198 Raker 1975; Goulden u. Anderson 1982; Speirs et al. 1983; Ducharme u. Hackett 1991 und Haw-

kins et al. 1997 199 Mackay-Smith, Johnson u. Baker 1973

DISKUSSIONEN

- 134 -

mit vermehrter Abduktion des Aryknorpels, Grad zwei und Grad eins, zeigten nur ein

gelegentliches Husten während der Futteraufnahme. Da eine respiratorische Infekti-

on nicht mit 100%iger Sicherheit ausgeschlossen werden kann und sich der post o-

perative Hustenreiz auch nach sechs Monaten noch selbstständig eliminieren kann,

wurde keine Korrektur der Prothese vorgenommen.

In dieser Studie konnten keine Komplikationen im Sinne von Wundheilungsstörun-

gen, Implantatfistelung, Dysphagie oder weiterem beobachtet werden. So zeigten

alle Pferde unabhängig von der Implantationsmethode 24 Stunden post operationem

eine Rötung der laryngealen Schleimhaut, die bis auf einen Fall in der Untersu-

chungsgruppe nach sechs Wochen abgeklungen war. Ein Pferd der Untersuchungs-

gruppe und zwei Pferde der Kontrollgruppe nach Marks zeigten zusätzlich eine ver-

mehrte Schwellung, die bei den Pferden der Kontrollgruppe ohne Komplikationen

zurückging.

Die große chirurgische Erfahrung des Operateurs nahm hier entscheidenden Einfluss

auf das Ergebnis. Daher wurde der Beweis der Vereinfachung der Operationstechnik

in dieser Studie nicht erbracht. Hierzu müssten die post operativen Ergebnisse un-

geübter Chirurgen ausgewertet werden. Da es sich bei allen Patienten jedoch um

aktive Sportler handelt, war eine solche Versuchsdurchführung ethisch nicht zu ver-

treten.

Die metallischen Implantate bieten neben der endoskopischen Kontrolle des Opera-

tionserfolgs die Möglichkeit einer röntgenologischen Positionskontrolle der Prothese.

In der Praxis wird die Stellung des linken Aryknorpels meist innerhalb von 24 Stun-

den nach einer Arytaenoidopexie kontrolliert. Einige Chirurgen befürworten eine en-

doskopische Kontrolle bereits intra operationem. Möglich wäre die Erstellung eines

Scoring Systems bezüglich der prä- und postoperativen Positionierung der Aryknor-

pel beziehungsweise der Titanimplantate. Bereits intraoperativ ist eine röntgenologi-

sche Abstandsmessung möglich. Zu bedenken ist eine tierspezifische Distanz der

Implantatlager. Daher kann nur nach Vermessung einer großen Anzahl implantierter

Prothesen eine Aussage bezüglich ihrer Position und Funktion getroffen werden.

DISKUSSIONEN

- 135 -

Auch ist es schwierig in vivo Röntgenbilder aus identischem Winkel herzustellen.

Die Gewebeverträglichkeit der metallischen Implantate konnte in dieser Studie nicht

beurteilt werden. Interessant wäre ein histologischer Vergleich der Knorpellager-

Implantat-Komplexe beider Implantationstechniken, Fadenprothese nach Marks et al.

(1970b) und metallische Implantate, jeweils nach sechs Monaten. Nur so kann beur-

teilt werden, welche gewebeschonender das Kehlkopflumen erweitert.

4.5 Schlussfolgerung

Die in dieser Studie durchgeführten in vitro Untersuchungen an isolierten Kehlkopf-

knorpeln zeigten eine deutliche Überlegenheit der ermittelten maximalen Haltekräfte

bis zum vollständigen Versagen der Knorpellager-Implantat-Komplexe, sobald metal-

lische Implantate verwendet wurden.

Die subjektive Einschätzung des Chirurgen, in vivo lediglich eine Durchstechung des

Cricoids zu wählen, erwies sich post operativ als sehr gut. So konnten die klinischen

Ergebnisse der Untersuchungsgruppe als gleichwertig zu denen der Kontrollgruppe

bezeichnet werden. Daher sollten zur Etablierung ihrer Anwendung weitere Patienten

mit metallischen Implantaten versorgt werden. Langfristig ist eine deutliche Überle-

genheit der post operativen Ergebnisse zu erwarten, da das Risiko einer Fistelbil-

dung eliminiert ist und ein Versagen der Implantatlager aufgrund von Sägebewegung

reduziert wird. Die vereinfachte Implantationstechnik erlaubt in Zukunft neben einer

verringerten Narkosedauer auch dem weniger erfahrenen Chirurgen die Durchfüh-

rung einer erfolgreichen Arytaenoidopexie.

ZUSAMMENFASSUNG

- 136 -

5 ZUSAMMENFASSUNG

Andrea Robertz

Biomechanische Zugversuche am Arytaenoid und Cricoid des Pferdes unter Ver-

wendung von metallischen Implantaten.

Die recurrent laryngeal neuropathy (RLN) bezeichnet eine chronisch degenerative

distale Axonopathie des Nervus laryngeus recurrens sinister, deren progessiver Ver-

lauf in einer vollständigen Atrophie des Musculus cricoarytaenoideus dorsalis sinister

endet. Der linke Aryknorpel sinkt ins Kehlkopflumen und verengt die Stimmritze. Ihre

chirurgische Erweiterung stellt die einzige Therapiemöglichkeit dar. Hierbei gilt die

Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) heute weltweit als Mittel der Wahl. Ein syn-

thetisches, elastisches Band zwischen Processus muscularis und Cricoid soll den

fehlenden abduktorischen Muskeltonus ersetzen. Gute klinische Ergebnisse setzen

ein großes chirurgisches Geschick voraus. Daher ist es das Ziel dieser Studie, zu

untersuchen, ob eine in ihrer Durchführung vereinfachte Arytaenoidopexie mittels

metallischer Implantate ein der Laryngoplastik nach Marks et al. (1970b) in ihren ent-

scheidenden Kriterien gleichwertiges Ergebnis liefern kann.

Im ersten Studienabschnitt wird in vitro die Knorpelhaltekraft und Elastizität des iso-

lierten Processus muscularis untersucht. Einer Untersuchungsgruppe (PmU), beste-

hend aus 40 linken Aryknorpeln, wird mittels speziell vom Hersteller konstruiertem

Einmal-Einsetzinstrument eine 3,5 mm CorkscrewTM200 als Fadenanker implantiert.

Der Kontrollgruppe, ebenfalls 40 linke Aryknorpel, wird ein Mersilene®201 Faden, wie

von Marks et al. (1970b) beschrieben, mit einfacher Schlingenführung durch den

Processus muscularis implantiert. Eine ZWICK Materialprüfmaschine, Modell

Zwick Z050202, übt auf jede eingespannte Knorpelprobe progressive Zugkraft aus, bis

ein vollständiger Ausriss des Implantats aus dem Knorpellager resultiert. Gleichzeitig

200 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 201 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 202 Firma ZWICK GmbH & Co KG, August-Nagel-Straße 11, 89079 Ulm, Germany.

ZUSAMMENFASSUNG

- 137 -

werden von jeder Probe Kraft-Dehnungsdiagramme aufgezeichnet.

Die durchschnittlich erreichte Kraft [N] bis zum vollständigen Ausreißen der Prothese

aus den Aryknorpeln der Untersuchungsgruppe (PmU) ist mit 130,7 Newton den

Kraftwerten [N] der Kontrollgruppe (PmK) mit 108,7 Newton signifikant (p=0,00034)

überlegen.

Auch die durchschnittlich ermittelte Kraft [N] bis zum ersten partiellen Einreißen der

Knorpellager ist in der Untersuchungsgruppe (PmU) mit 126,8 Newton gegenüber

der Kontrollgruppe (PmK) mit 94,6 Newton signifikant (p=0,0000) höher.

Zum Zeitpunkt des vollständigen Ausreißens ist die durchschnittlich erreichte Deh-

nung [%] der Kontrollgruppe (PmK) mit 15,5% signifikant (p=0,0185) höher als in der

Untersuchungsgruppe (PmU) mit 12,0%. Es kann keine signifikante Differenz in Be-

zug auf die Dehnung [%] zum Zeitpunkt des ersten partiellen Nachgebens ermittelt

werden.

Ein zweiter Studienabschnitt untersucht in vitro die Knorpelhaltekraft und Elastizität

des isolierten Cricoids. 80 Ringknorpeln wird linksseitig einen und 1,7 cm paramedi-

an am kaudalen Pol der Lamina cricoidea mit Hilfe eines NeedlePunchesTM203 ein

Mersilene®204 Faden implantiert. Vor der zweiten Knorpeldurchstechung wird bei den

40 Ringknorpeln der Untersuchungsgruppe (CBU) ein SutureButtonTM205 aufgefädelt,

der sich der medialen Knorpelfläche glatt anlegt. Die biomechanische Prüfung erfolgt

analog.

Die Knorpel mit implantiertem SutureButtonTM206 (CBU) erreichen mit durchschnittlich

155,7 Newton signifikant (p=0,0000) höhere Kraftwerte [N] bis zum vollständigen

Ausreißen der Prothese aus dem Knorpellager. In der Kontrollgruppe (CDK) versa-

gen diese bei 100,3 Newton.

203 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 204 Firma ETICON GmbH & Co KG, Robert-Koch-Straße 1, 22851 Norderstedt, Germany. 205 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 206 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.

ZUSAMMENFASSUNG

- 138 -

Zum Zeitpunkt des ersten partiellen Nachgebens ist die Untersuchungsgruppe (CBU)

ebenfalls signifikant (p=0,0000) überlegen. Hier versagt der Knorpellager-

Implantatkomplex des SutureButtonsTM durchschnittlich bei 133,5 Newton, der des

Mersilene®207 Fadens bei 85,3 Newton.

Die Untersuchungsgruppe (CBU) erreicht bis zum vollständigen Ausreißen eine

durchschnittliche Dehnung [%] von 16,1% und ist der Kontrollguppe (CDK) mit

11,0% signifikant (p=0,0002) überlegen.

Ebenso sind die Ergebnisse zum Zeitpunkt des ersten partiellen Nachgebens mit ei-

ner Dehnung [%] von durchschnittlich 13,1% für die Unterlegscheibe (CBU) und

9,3% für den einfachen Prothesefaden (CDK) signifikant (p=0,0017).

Die in dieser Arbeit in vitro ermittelten Ergebnisse bezüglich der Knorpelhaltekraft

von Arytaenoid und Cricoid zeigen eine deutliche Überlegenheit der metallischen

Implantate gegenüber der standardmäßigen Laryngoplastik nach Marks et al.

(1970b).

Desweiteren kann ein signifikanter Zusammenhang (p=0,05) zwischen der erforderli-

chen Ausriss- und Einrisskraft sowie der Einrissdehnung von Arytaenoid und Cricoid

beim einzelnen Pferd nachgewiesen werden. Für die Ausrissdehnung kann ein sol-

cher Zusammenhang nicht bestätigt werden.

Eine Abnahme der erforderlichen Ausrisskraft mit zunehmendem Alter ist ebenfalls

signifikant (p=0,017).

Ein Einfluss von Geschlecht oder Rasse auf die Haltekraft und Elastizität der Knorpel

kann nicht belegt werden.

In einer anschließenden in vivo Studie werden 20 Pferden, die an einer recurrent la-

ryngeal neuropathy dritten oder vierten Grades erkrankt sind, metallische Implantate


ZUSAMMENFASSUNG

- 139 -

eingesetzt. Im Gegensatz zur in vitro Studie wird das Cricoid mit Hilfe eines Needle-

PunchesTM208 nur einfach durchstochen. Eine erhöhte Haltekraft des SutureBut-

tonsTM209 ist selbst nach Versagen der Schwachstelle, der Knorpelbrücke zwischen

beiden Durchstechungen, in vitro erwiesen. Eine einfache Durchstechung erleichtert

die technische Durchführung der Operation und vermindert das Risiko von Mikrofis-

suren, Gefäß- und Nervenschädigung.

Die post operativen Ergebnisse werden nach 24 Stunden, sechs Wochen und sechs

Monaten protokolliert und den Ergebnissen einer Kontrollgruppe, welche einer La-

ryngoplastik nach Marks et al. (1970b) unterzogen wird, gegenübergestellt. Alle Pfer-

de werden zusätzlich ventrikulektomiert. In Bezug auf den post operativen Heilungs-

verlauf, die Reduktion des inspiratorischen Atemstenosegeräusches sowie post ope-

rative Komplikationen können keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Me-

thoden festgestellt werden.

Die subjektive Einschätzung des Chirurgen, in vivo lediglich eine Durchstechung des

Cricoids zu wählen, erweist sich post operativ als sehr gut. Der NeedlePunchTM210

eliminiert das Risiko einer laryngealen Schleimhautperforation und daraus resultie-

render Fistelung vollständig. Zusätzlich wird das Knorpelgewebe keinen punktuell

sägenden Bewegungen, wie bei einer herkömmlichen Fadenprothese, ausgesetzt,

da diese von den metallischen Implantaten abgefangen wird. Es sollten in Zukunft

weitere RLN - Patienten mittels metallischer Implantate, CorkscrewTM211 und Suture-

ButtonTM212, therapiert werden, da langfristig eine Steigerung der klinischen Erfolge

zu erwarten ist. Auch ermöglicht die technische Vereinfachung der chirurgischen

RLN-Therapie mittels metallischer Implantate weniger erfahrenen Chirurgen die er-

folgreiche Durchführung einer Arytaenoidopexie.

208 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 209 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 210 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 211 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany. 212 Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, 85757 Karlsfeld, Germany.

SUMMARY

- 140 -

6 SUMMARY

Andrea Robertz

Biomechanical tension test of the arytenoid and cricoid of the horse using metallic

prostheses.

Recurrent laryngeal neuropathy (RLN) is caused by distal degeneration of the recur-

rent laryngeal nerve. This is characterised by the progressive deterioration of the ac-

tivity of the left side of the laryngeal musculature, especially the abducting left dorsal

cricoarytenoidues muscle. As sole dilator of the rima glottides, the left arytenoid carti-

lage protrudes into the laryngeal lumen and can no longer be erected dorsolaterally

during inspiration. Since 1970, the Marks et al. laryngoplasty has been considered

the gold standard worldwide. Successful execution, however, requires great surgical

skill.

The metallic prosthesis was tested in vitro by means of a biomechanical tension test.

Hence the holding force and the elasticity of the respective cartilage-prosthesis com-

bination were ascertained.

Muscular processes and cricoids cartilages were removed from 80 German warm-

blood horses. In each of the 40 arytenoids of the Marks control group (PmK), a chan-

nel for the Mersilene® thread prosthesis distal of the muscle attachment on the left

dorsal cricoarytenoid muscle was cut. A 3.5 mm CorkscrewTM thread anchor was im-

planted in another 40 left arytenoids of the examination group (PmU). With the help

of the appropriate disposable pin inserter, it was sunk one centimetre cranial of the

muscle insertion point of the left dorsal cricoarytenoid muscle. A Mersilene® thread

was inserted prior to this into the thread eye of the screw.

With the help of a NeedlePunchTM a Mersilene® thread was implanted in the left side

of the larynx 1.7 cm paramedian in its caudal pol with 40 cricoids cartilages of the

control group (CDK). An analogous perforation was made in the remaining 40 cri-

coids cartilages. Before the second perforation of the cartilage, a 3.5 mm SutureBut-

SUMMARY

- 141 -

tonTM (REF AR-8920) was threaded with Mersilene® thread.

The average holding force of all arytenoids cartilage up to avulsion of the prosthesis

was 119.7 ± 26.2 newton. In the PmK control group, the average holding force was

108.7 ± 16.3 newton. The arytenoids of the examination group PmU achieved an av-

erage breaking-force of 130.7 ± 29.5 newton up to avulsion of the bone screw and

was significantly (p=0.003) superior to the values of Marks control group.

At the time of the first partial tears the average holding force of the 36 torn arytenoids

was 110.7 ± 30.7 newton. The values of the PmK control group were at 94.6 ± 17.6

Newton. Likewise under this was the PmU examination group at 126.8 ± 32.6 new-

ton.

The cartilage stretch of all arytenoid amounted at the time of the avulsion of the pros-

thesis to 13.7 ± 5.2%. The Marks laryngoplasty PmK achieved, with a stretch of 15.5

± 7.2%, a significantly higher value than the examination group with implanted Cork-

screwTM PmU at 12.0 ± 4.2%.

A first partial failure tear was observed overall with a stretch of 11.2 ± 3.8%. The 28

arytenoids of the PmK control group showed this at 10.7 ± 3.2% and the PmU ex-

amination group with a stretch of 11.6 ± 4.3%.

The avulsion force of all 80 cricoids amounted to 128.0 ±38.3 newton. The cartilage

of the CDK control group failed on average at 100.3 ± 17.2 newton. The cartilage of

the CBU examination group achieved a significantly higher value of 155.7 ± 33.2

newton.

All 47 torn cricoids showed first partial failures of the cartilage bed at 109.4 ± 38.2

Newton. In the CDK control group, this was observed on average at 85.3 ± 23.7 new-

ton. Also, here the CBU examination group was significantly superior at 133.5 ± 34.7

newton.

SUMMARY

- 142 -

The 80 cricoids achieved an average stretch value of 13.6 ± 6.1% up to complete

failure of the cartilage bed. In the CDK control group, an average of 11.0 ± 4.6% was

measured and its significantly superior CBU with washer examination group was

measured at 16.1 ± 6.4%.

At the time of the first partial tear, all 47 cricoids showed an average stretch of 11.3 ±

5.6%. The CDK control group achieved a stretch value of 9.3 ± 5.0%. Again, the CBU

examination group stood out significantly with a stretch of 13.1 ± 5.5%.

In this study, a significant relation (p=0.05) can be shown between the necessary

avulsion and tearing stretch as well as the tearing stretch of the arytenoids and cri-

coids. Such a connection cannot be confirmed in the case of the avulsion stretch.

Also, it proves the decline of necessary avulsion force with increasing age to be sta-

tistically significant (p=0.017). No influence of the sex of the animals on the holding

force and elasticity of the cartilages could be determined.

In a first group of 20 clinical cases an arytenoidopexy was performed on horses aged

three to nine years with the help of titan prostheses. In addition, all horses had al-

ready had a ventriculectomy and a partial resection of the vocal cord. In contrast to

the in vitro study the cricoid had a single insertion. This single insertion simplifies the

technical execution of the surgery and minimises the risk of nerve- vessel- and carti-

lage damage.

All postsurgical findings were recorded after 24 hours, after six weeks as well as after

six months. They were compared with the findings of the control group, which under-

went a standard laryngoplasty and an additional ventriculectomy. No significant dif-

ferences could be determined between the two surgical techniques.

The standard Marks surgery always holds the risk of a mucous membrane perfora-

tion that leads to formation of a fistula and to failure of the laryngoplasty. The Nee-

dlePunchTM completely eliminates the risk of fistula formation. With the help of a

CorkscrewTM the thread runs no longer inside the cartilage and the cartilage tissue

cannot be damaged by sawing movements. The thread can compensate for cyclical

SUMMARY

- 143 -

stress, such as those during the act of swallowing, by gliding through the thread eye

of the screw. Also the SutureButtonTM allows the compensating movement of the

prosthesis thread over its middle strip without the risk of cutting into the cartilage.

For confirmation of the clinical results, surgery with metallic prosthesis should be per-

formed on more horses. In mid-term, an improvement in the post surgical results is

expected since there are no implant fistulas due to medial perforation and no implant

failures due to the sawing thread movements. The simplified implantation technique

will allow even less experienced surgeons to perform a successful arytenoidopexy.

LITERATURVERZEICHNIS

- 144 -

7 LITERATURVERZEICHNIS

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ABBILDUNGSVERZEICHNIS

- 180 -

8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abb. 1: Präparierter Processus muscularis der Kontrollgruppe............................ 62

Abb. 2: Präparierter Processus muscularis der Untersuchungsgruppe................ 62

Abb. 3: 3,5 mm Corkscrew™ Fadenanker mit Einmal-Einsetzinstrument............. 63

Abb. 4: Materialprüfmaschine ZWICK Z 050 mit eingespanntem Stahlgehäuse

inklusive Versuchs präparat..................................................................... 64

Abb. 5: Vergleich der mittleren Kräfte am Processus muscularis bei Einriss und

Ausriss zwischen den beiden Studiengruppen PmK und PmU. *** =

p < 0,001.................................................................................................. 69

Abb. 6: Vergleich der mittleren Dehnungen am Processus muscularis bei Einriss

und Ausriss zwischen den beiden Studiengruppen PmK und PmU. n.s. =

nicht statistisch signifikant; * = p < 0,05 ................................................... 70

Abb. 7: Cricoid nach Doppeldurchstechung von caudal....................................... 72

Abb. 8: Cricoid mit implantierter Unterlegscheibe von medial .............................. 72

Abb. 9: Stahlkäfig zur Fixation der Ringknorpel in Seitenansicht und Aufsicht .... 73

Abb. 10: NeedlePunchTM (AR-13980S).................................................................. 73

Abb. 11: Nadel-Fadenschlaufen-Kombination (AR-7204) ...................................... 74

Abb. 12: Nadel-Faden-Kombination im Maul des NeedlePunches™..................... 74

Abb. 13: 3,5 mm SutureButtonTM mit eingefädeltem Faden ................................... 75

Abb. 14: Vergleich der mittleren Kräfte am Cricoid bei Einriss und Ausriss zwischen

den beiden Studiengruppen CDK und CBU. *** = p < 0,001 ................... 77

Abb. 15: Vergleich der mittleren Dehnungen am Cricoid bei Einriss und Ausriss

zwischen den beiden Studiengruppen CDK und CBU. ** = p < 0,01 ; *** =

p < 0,001.................................................................................................. 78

Abb. 16: Anteil der Fälle mit Einriss vor dem Versagen in Abhängigkeit von der

Studiengruppe und der verwendeten anatomischen Struktur. ................. 79

Abb. 17: Aufgenommene mittlere Kräfte bei Einriss und Ausriss am Processus

muscularis und Cricoid. ........................................................................... 80

Abb. 18: Maximale Gewebedehnungen bei Einriss und Ausriss am Processus

muscularis und Cricoid. ........................................................................... 82


- 181 -

Abb. 19: Zusammenhang zwischen Ausrisskraft am Processus muscularis und

Cricoid. .................................................................................................... 84

Abb. 20: Zusammenhang zwischen Einrisskraft am Processus muscularis und

Cricoid ..................................................................................................... 85

Abb. 21: Zusammenhang zwischen Alter und Ausrisskraft am Processus

muscularis. .............................................................................................. 86

Abb. 22: Zusammenhang zwischen Alter und Ausrissdehnung am Processus

muscularis. .............................................................................................. 87

Abb. 23: Intra operative Fixation und Lateralluxation des linken Cricoids mit einer

Gewebefasszange ................................................................................... 94

Abb. 24: Gewebefasszange AESCULAP E0105.................................................... 95

Abb. 25: Fassen des Cricoids am isolierten Kehlkopf. Der Prothesefaden mit

aufgefädeltem SutureButtonTM wurde in die Führungsschlaufe eingelegt.96

Abb. 26: Durchstechung des Cricoids einen cm ventral der Christa mediana von

caudal mit Hilfe eines NeedlePunchesTM intra operationem. ................... 97

Abb. 27: Durchziehen des gedoppelten Prothesefadens mit aufgefädeltem

SutureButtonTM am isolierten Kehlkopf .................................................... 98

Abb. 28: Implantierter SutureButton™ intra operationem. Zur besseren Darstellung

wurde das Cricoid deutlich luxiert. ........................................................... 99

Abb. 29: Präparation des Processus muscularis intra operationem..................... 100

Abb. 30: Implantation der Corkscrew™ mit Hilfe des Einsetzinstruments einen cm

cranial der Muscelansatzstelle des Musculus crocoarytaenoideus dorsalis

sinister intra operationem ...................................................................... 101

Abb. 31: Nach Einsetzen der Corkscrew™ in den Knorpel konnte das

Einsetzinstrument aus dem Operationsfeld zurückgezogen werden. Der

Prothesefaden wurde aus seinem Schaft frei gegeben. ........................ 102

Abb. 32: Anziehen der beiden Prothesefäden und Fixierung mittels chirurgischem

Knoten intra operationem. ..................................................................... 103

Abb. 33: Post operativer Grad der Arytaenoidabduktion aller Patienten. ............. 107

Abb. 34: Entwicklung des Atemgeräusches zwischen den Zeitpunkten prä

operationem und 6 Monate post operationem für die Kontrollgruppe. ... 110


- 182 -

Abb. 35: Entwicklung des Atemgeräusches zwischen den Zeitpunkten prä

operationem und 6 Monate post operationem für die

Untersuchungsgruppe. .......................................................................... 111

TABELLENVERZEICHNIS

- 183 -

9 TABELLENVERZEICHNIS

Tab. 1: Häufigkeiten des ersten partiellen Einreißens und direkten Ausreißens der

Prothese aus dem Aryknorpel in Abhängigkeit zur Implantationstechnik. 68

Tab. 2: Häufigkeiten des ersten partiellen Einreißens und direkten Ausreißens der

Prothese aus dem Ringknorpel in Abhängigkeit zur Implantationstechnik76

Tab. 3: Einteilung des inspiratorischen Atemstenosegeräusches aller 40 Patienten

in Abhängigkeit zur Implantationstechnik prä operationem,..................... 91

Tab. 4: Gradeinteilung der RLN aller 40 Patienten prä operationem, .................. 93

Tab. 5: Beurteilung der pharyngealen Schleimhaut in Abhängigkeit zur

Implantationsmethode post operationem,.............................................. 112

Tab. 6: Präparate der Kontrollgruppe (PmK und CDK)...................................... 184

Tab. 7: Präparate der Untersuchungsgruppe (PmU und CBU).......................... 185

Tab. 8: Patientenherkunft der Kontrollgruppe sowie deren prä- und post operative

Atemgeräuschsintensität ....................................................................... 186

Tab. 9: Patientenherkunft der Untersuchungsgruppe sowie deren prä- und post

operative Atemgeräuschsintensität........................................................ 187

Tab. 10: Patientendaten der Kontrollgruppe ........................................................ 188

Tab. 11: Patientendaten der Untersuchungsgruppe ............................................ 189

ANHANG

- 184 -

10 ANHANG

P A G R Pm F[N] Einriss

Pm F[N]Ausriss

Pm D[%]Einriss

Pm D[%]Ausriss

CD F[N]Einriss

CD F[N] Ausriss

CD D[%] Einriss

CD D[%]Ausriss

K1 2 S We 108,403 116,7 16,277 24,57 123,867 131,421 7,215 7,92 K2 2 W We 92,525 132,569 10,688 17,53 o. E. 99,946 o. E. 18,13 K3 3 H We 90,144 113,694 8,668 11,13 101,345 112,193 11,03 12,15 K4 3 W Ho 76,384 82,029 6,101 6,9 o. E. 94,023 o. E. 4,72 K5 3 W Ol 106,02 124,013 9,239 15,67 52,645 109,297 6,587 13,85 K6 4 S We 102,93 119,963 16,361 29,63 90,492 92,168 7,056 7,31 K7 4 S Ha 123,925 147,652 11,126 12,67 o. E. 106,636 o. E. 20,01 K8 5 S We 101,441 126,314 15,805 38,27 o. E. 89,613 o. E. 15,15 K9 5 W We 60,507 108,666 6,76 10,6 o. E. 88,728 o. E. 6,34 K10 5 S We 67,743 125,16 10,42 26,21 o. E. 108,591 o. E. 11,51 K11 6 W Ho o. E. 110,254 o. E. 8,01 o. E. 102,05 o. E. 5,78 K12 7 W Ho 95,7 98,523 8,862 16,47 60,67 139,179 3,26 8,32 K13 7 S Ol o. E. 128,512 o. E. 18,94 o. E. 112,457 o. E. 15,7 K14 8 H Ho o. E. 118,104 o. E. 15,04 o. E. 96,771 o. E. 12,02 K15 8 H We 88,821 93,937 9,713 14,44 o. E. 118,279 o. E. 7,64 K16 8 S Tr o. E. 99,846 o. E. 8,23 o. E. 94,817 o. E. 6,86 K17 9 S We 72,855 81,147 7,177 13,38 36,554 90,055 1,986 7,28 K18 9 W Sa o. E. 118,905 o. E. 11,18 46,189 75,512 6,952 10,55 K19 10 W We o. E. 125,948 o. E. 13,36 o. E. 101,252 o. E. 5,85 K20 10 W We o. E. 118,81 o. E. 11,35 o. E. 105,221 o. E. 7,63 K21 10 W We 99,935 113,253 14,991 27,46 80,654 121,718 10,278 15,68 K22 11 S Ha 101,786 114,928 10,53 11,96 o. E. 98,518 o. E. 7,45 K23 11 H We 84,762 113,164 8,456 10,82 79,816 106,813 5,314 8,35 K24 12 S We 69,333 104,88 9,174 20,82 43,226 58,487 5,508 7,23 K25 12 W Ol 84,06 100,816 6,877 8,4 o. E. 114,148 o. E. 17,23 K26 12 W We 100,554 117,839 9,392 14,56 78,682 115,541 5,36 8,96 K27 13 S Rh o. E. 88,644 o. E. 8,59 o. E. 66,857 o. E. 4,74 K28 13 S Rh 64,475 83,881 8,322 11,36 82,39 125,174 11,7 18,12 K29 13 S We o. E. 86,44 o. E. 9,29 o. E. 111,325 o. E. 17,38 K30 14 S Ha 83,794 108,755 10,378 21,71 39,931 93,141 2,198 6,83 K31 14 W We 68,269 78,765 5,498 7,73 66,777 126,919 4,724 10,63 K32 15 W We 92,962 119,245 15,439 25,88 o. E. 75,336 o. E. 19,08 K33 15 W Ha 104,952 130,011 12,278 24,08 o. E. 77,794 o. E. 11,99 K34 16 S Ol o. E. 93,942 o. E. 12,67 o. E. 91,112 o. E. 10,19 K35 17 S We 83,988 102,933 7,203 8,76 o. E. 92,007 o. E. 13,2 K36 18 S Rh o. E. 104,169 o. E. 14,35 81,6 92,801 16,422 19,21 K37 20 W We 92,972 107,614 12,926 15,52 o. E. 96,582 o. E. 5,4 K38 21 W We o. E. 112,195 o. E. 9,13 31,052 78,599 5,545 13,9 K39 23 S We 74.889 92,02 10,595 22,12 70,381 96,581 3,678 6,27 K40 25 W Rh 83,613 83,705 8,676 12,57 o. E. 103,651 o. E. 14,28

Tab. 6: Präparate der Kontrollgruppe (PmK und CDK) P: Patient A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute

R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We - Westfale Pm F[N] Ausriss: Processus muscularis, erreichte Kraft [N] beim Ausriss der Prothese Pm F[N] Einriss: Processus muscularis, erreichte Kraft [N] beim Einreißen der Prothese Pm D[%] Ausriss: Processus muscularis, erreichte Dehnung [%] beim Ausriss der Prothese Pm D[%] Einriss: Processus muscularis, erreichte Dehnung [%] beim Einreißen der Prothese CD F[N] Ausriss: Cartilago cricoidea, erreichte Kraft [N] beim Ausriss der Prothese CD F[N] Einriss: Cartilago cricoidea, erreichte Kraft [N] beim Einreißen der Prothese CD D[%] Ausriss: Cartilago cricoidea, erreichte Dehnung [%] beim Ausriss der Prothese CD D[%] Einriss: Cartilago cricoidea, erreichte Dehnung [%] beim Einreißen der Prothese o. E.: ohne Einreißen

ANHANG

- 185 -

P A G R Pm F[N] Einriss

Pm F[N]Ausriss

Pm D[%]Einriss

Pm D[%]Ausriss

CB F[N]Einriss

CB F[N] Ausriss

CB D[%] Einriss

CB D[%]Ausriss

U1 1 H Ol o. E. 94,378 8,38 102,49 182,048 16,326 32,86 U2 2 H Ol o. E. 108,255 o. E. 6,43 o. E. 145,286 o. E. 16,79 U3 2 W We o. E. 106,197 o. E. 15,4 158,88 200,77 19,845 26,1 U4 2 W We o. E. 129,482 o. E. 8,81 173,19 178,605 11,205 12 U5 3 S Rh o. E. 125,072 o. E. 10,14 182,13 184,783 11,624 11,88 U6 3 W Tr o. E. 169,625 o. E. 19,52 133,72 183,902 7,693 11,86 U7 4 W He o. E. 171,907 o. E. 11,54 o. E. 164,669 o. E. 13,31 U8 4 W Ho o. E. 120,662 o. E. 7,35 83,172 141,211 7,096 10,42 U9 5 S Ha o. E. 146,769 o. E. 19,32 119,96 141,123 15,423 18,88 U10 5 S We 125,5 126,572 20,438 21,34 155,44 173,866 17,552 20,87 U11 6 W He o. E. 142,36 o. E. 9,58 134,52 140,882 9,168 9,68 U12 6 S We o. E. 134,686 o. E. 13,03 91,822 105,327 13,12 18,34 U13 7 H Ho o. E. 141,654 o. E. 9,52 o. E. 220,324 o. E. 14,52 U13 7 S We o. E. 176,846 o. E. 17,73 114,24 124,629 14,039 19,03 U15 8 W We 189,108 195,723 10,529 11,13 154,45 175,522 9,645 11,3 U16 8 S Tr o. E. 99,228 o. E. 6,99 99,589 126,658 7,32 10,82 U17 8 W Ol o. E. 143,33 o. E. 14,21 o. E. 128,262 o. E. 23,56 U18 9 S Rh o. E. 129,571 o. E. 9,32 155,5 192,898 8,597 10,58 U19 9 W We 44,73 100,999 5,494 9,84 120,1 167,868 9,062 14,97 U20 10 W Ha o. E. 145,624 o. E. 10,24 o. E. 189,101 o. E. 10,83 U21 10 W We o. E. 132,657 o. E. 13,55 100,02 141,387 11,962 18,55 U22 11 H We o. E. 127,895 o. E. 8,25 o. E. 168,55 o. E. 10,43 U23 11 S We o. E. 121,279 o. E. 7,84 138,65 142,975 8,318 8,82 U24 11 W We 183,2 184,609 11,528 11,87 174,48 198,543 10,594 12,11 U25 12 S We o. E. 92,966 o. E. 7,17 o. E. 103,475 o. E. 12,5 U26 12 S Ol o. E. 106,027 o. E. 13,34 o. E. 163,281 o. E. 18,45 U27 12 S Rh o. E. 96,759 o. E. 7,23 62,476 78,323 4,711 6,95 U28 13 W We 72,944 121,632 7,974 12,21 93,246 192,982 5,869 12,46 U29 13 S Ol o. E. 157,795 o. E. 18,9 124,57 160,899 14,054 19,8 U30 13 S We o. E. 135,039 o. E. 11,91 80,725 105,503 15,884 24,32 U31 14 W We 124,6 157,796 10,017 11,11 173,06 177,37 11,861 13,16 U32 15 W Rh o. E. 114,047 o. E. 13,48 135,45 137,859 25,703 27,23 U33 15 S Rh o. E. 111,313 o. E. 6,77 112,37 115,985 6,833 8,38 U34 15 W We o. E. 86,44 o. E. 8,93 104,59 144,316 14,987 21,8 U35 16 S Ol 123,484 131,334 16,707 18,42 o. E. 122,424 o. E. 14,09 U36 16 S We 87,942 88,385 11,436 12,2 115,73 116,794 25,316 28,23 U37 18 S We o. E. 187,871 o. E. 14,64 151,03 167,603 24,2 27,49 U38 19 W Ho o. E. 89,526 o. E. 7,14 87,339 136,89 5,278 9,07 U39 23 W He o. E. 107,967 o. E. 12,52 136,89 218,384 8,072 13,04 U40 24 S We o. E. 168,026 o. E. 20,7 o. E. 164,957 o. E. 19,3

Tab. 7: Präparate der Untersuchungsgruppe (PmU und CBU) P: Patient A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute

R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We - Westfale Pm F[N] Ausriss: Processus muscularis, erreichte Kraft [N] beim Ausriss der Prothese Pm F[N] Einriss: Processus muscularis, erreichte Kraft [N] beim Einreißen der Prothese Pm D[%] Ausriss: Processus muscularis, erreichte Dehnung [%] beim Ausriss der Prothese Pm D[%] Einriss: Processus muscularis, erreichte Dehnung [%] beim Einreißen der Prothese CB F[N] Ausriss: Cartilago cricoidea, erreichte Kraft [N] beim Ausriss der Prothese CB F[N] Einriss: Cartilago cricoidea, erreichte Kraft [N] beim Einreißen der Prothese CB[%] Ausriss: Cartilago cricoidea, erreichte Dehnung [%] beim Ausriss der Prothese CB D[%] Einriss: Cartilago cricoidea, erreichte Dehnung [%] beim Einreißen der Prothese o.E.: ohne Einreißen

ANHANG

- 186 -

Patient A G Re N Grad der RLN AG prä OP AG post OP

K1 3 S We S 4 hgr. kein K2 3 W We S 4 hgr. kein K3 3 W We V 3 mgr. kein K4 3 W Ho D 3 mgr. kein K5 4 S Ha D 3 hgr. kein K6 4 S We D 4 hgr. kein K7 4 H Rh V 4 hgr. ggr. K8 5 W Ha D 3 mgr. kein K9 5 W Ha S 3 hgr. kein

K10 6 S We S 4 hgr. kein K11 6 S Tr D 3 mgr. kein K12 6 W Ol S 4 hgr. ggr. K13 6 H Ha S 4 hgr. kein K14 7 W Ha D 4 hgr. kein K15 7 H We D 4 hgr. kein K16 8 S Ha D 3 hgr. kein K17 8 S We D 4 mgr. mgr. K18 8 S Ol V 4 hgr. kein K19 9 S He S 3 mgr. kein K20 9 W Ho D 3 hgr. kein

Tab. 8: Patientenherkunft der Kontrollgruppe sowie deren prä- und post operative Atemge-räuschsintensität

A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We – Westfale N: Nutzungsdisziplin: D – Dressur, S – Springen, V – Vielseitigkeit AG: Atemgeräusch ggr.: geringgradig mgr.: mittelgradig hgr.: hochgradig

ANHANG

- 187 -

Patient A G R N Grad der RLN AG prä OP AG post OP

U1 3 S We D 3 mgr. kein U2 3 S We D 3 mgr. kein U3 3 W We V 4 mgr. kein U4 3 H Ha S 3 hgr. kein U5 4 S We S 4 hgr. kein U6 4 W Wü D 3 mgr. kein U7 4 H Ha V 4 hgr. kein U8 4 H Ho V 4 hgr. ggr. U9 5 W Ho S 4 hgr. kein

U10 5 W He D 4 hgr. kein U11 5 H Ol D 4 hgr. kein U12 6 S R D 3 mgr. kein U13 6 S We D 4 mgr. kein U14 7 W Ha S 3 mgr. kein U15 7 W Ha S 4 hgr. kein U16 7 W Ol S 4 hgr. kein U17 7 W We V 4 hgr. mgr. U18 8 H Ol D 4 hgr. kein U19 9 S Tr D 4 hgr. kein U20 9 W We S 3 mgr. kein

Tab. 9: Patientenherkunft der Untersuchungsgruppe sowie deren prä- und post operative Atem-geräuschsintensität

A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We – Westfale N: Nutzungsdisziplin: D – Dressur, S – Springen, V – Vielseitigkeit AG: Atemgeräusch ggr.: geringgradig mgr.: mittelgradig hgr.: hochgradig

ANHANG

- 188 -

P A G R N Grad der RLN Atemgeräusche Stellung der Rima glottis

post OP Komplikationen

prä OP 6 Monate post OP

24h pOP

6W pOP

6M pOP

K1 3 S We S 4 hgr. kein 3 3 3 K2 3 W We S 4 hgr. kein 2 2 3 K3 3 W We V 3 mgr. kein 3 3 3 Schwellung K4 3 W Ho D 3 mgr. kein 3 3 3 K5 4 S Ha D 3 hgr. kein 3 3 3 K6 4 S We D 4 hgr. kein 3 3 3 K7 4 H Rh V 4 hgr. ggr. 3 3 4 K8 5 W Ha D 3 mgr. kein 3 3 3 K9 5 W Ha S 3 hgr. kein 3 3 3 K10 6 S We S 4 hgr. kein 2 3 4 K11 6 S Tr D 3 mgr. kein 3 3 3

K12 6 W Ol S 4 hgr. ggr. 3 3 3 PLH + Schwellung

K13 6 H Ha S 4 hgr. kein 3 3 3 K14 7 W Ha D 4 hgr. kein 3 3 3 K15 7 H We D 4 hgr. kein 1 1 1 Husten K16 8 S Ha D 3 hgr. kein 3 3 3 K17 8 S We D 4 mgr. mgr. 1 2 2 K18 8 S Ol V 4 hgr. kein 3 3 3 K19 9 S He S 3 mgr. kein 3 3 3 K20 9 W Ho D 3 hgr. kein 3 3 3 Tab. 10: Patientendaten der Kontrollgruppe P: Patient

A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We – Westfale, Wü – Baden - Württemberger N: Nutzungsdisziplin: D – Dressur, S – Springen, V – Vielseitigkeit ggr.: geringgradig mgr.: mittelgradig hgr.: hochgradig PLH: pharyngeale lymphoide Hyperplasie

ANHANG

- 189 -

P A G R NGrad der RLN

Atemgeräusche Stellung der Rima glottis post OP

prä OP post OP 24h pOP

6W pOP

6M pOP Komplikationen

U1 3 S We D 3 mgr. kein 3 3 3 U2 3 S We D 3 mgr. kein 3 3 3 U3 3 W We V 4 mgr. kein 3 3 3 U4 3 H Ha S 3 hgr. kein 3 3 3 U5 4 S We S 4 hgr. kein 3 4 4 Rötung U6 4 W Wü D 3 mgr. kein 3 3 3 U7 4 H Ha V 4 hgr. kein 3 3 3 U8 4 H Ho V 4 hgr. ggr. 3 3 4 U9 5 W Ho S 4 hgr. kein 3 3 3

U10 5 W He D 4 hgr. kein 2 2 2 Husten U11 5 H Ol D 4 hgr. kein 3 3 3 U12 6 S R D 3 mgr. kein 2 3 3 U13 6 S We D 4 mgr. kein 3 3 3 U14 7 W Ha S 3 mgr. kein 3 3 3 U15 7 W Ha S 4 hgr. kein 3 3 3 U16 7 W Ol S 4 hgr. kein 3 3 3 U17 7 W We V 4 hgr. mgr. 2 3 3 Schwellung U18 8 H Ol D 4 hgr. kein 3 3 3 U19 9 S Tr D 4 hgr. kein 3 3 3 U20 9 W We S 3 mgr. kein 3 3 3

Tab. 11: Patientendaten der Untersuchungsgruppe P: Patient

A: Alter G: Geschlecht: H – Hengst, W – Wallach, S – Stute R: Rasse: Ha – Hannoveraner, He – Hesse, Ho – Holsteiner, Ol – Oldenburger, Rh – Rheinländer, Tr – Trakehner, We – Westfale, Wü – Baden - Württemberger N: Nutzungsdisziplin: D – Dressur, S – Springen, V – Vielseitigkeit ggr.: geringgradig mgr.: mittelgradig hgr.: hochgradig

ANHANG

- 190 -

DANKE

Herr Dr. K. J. Boening, für Ihr Vertrauen, für das Thema der Dissertation, für Ihre un-

ermüdliche Motivation, für die vielen fachlichen Anregungen, für die Durchführung

des chirurgischen Parts der Arbeit … Danke!

Herr Prof. Dr. B. Ohnesorge, Tierärztliche Hochschule Hannover, für Ihre sofortige

Begeisterung, Übernahme und stets kompetente Betreuung dieser Dissertation.

Herr E. Heck und der Firma Arthrex Med. Inst. GmbH, für die vielfachen Hilfestellun-

gen bei der richtigen Auswahl und die Entwicklung der Arytaenoidopexie mittels me-

tallischer Implantate, sowie deren großzügige Bereitstellung.

Dem gesamten Team der Tierklinik Telgte, dass ich zu jeder Zeit bei meinen Unter-

suchungen auf Eure Hilfe setzen konnte.

Herr T. Boonk und der Firma tBU GmbH in Greven, für die Bereitstellung der ZWICK

Materialprüfmaschine sowie die vielen Hilfestellungen während der Durchführung

und Auswertung der Messversuche.

Herr H. Schmitz, für die Bereitstellung vieler Kehlkopfpräparate auf seinem privaten

Schlachthof.

Frau C. Müller, das Du zu jeder Zeit ein rettender Engel nicht nur in allen computer-

technischen Angelegenheiten warst.

Herr H. Hülsmann, für Deine Gelassenheit, Motivation und Unterstützung in jeder

Phase der Dissertation.

Meinen Eltern, dass Ihr es mir ermöglicht habt meinen Weg zu gehen und damit den

Grundstein für dieses Werk gelegt habt… Danke.

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Tierärztliche Hochschule Hannover · üblichen Sprachgebrauch oder korrekterweise als „Hemiparese“ bezeichnet wird, da bereits bei diesem geringgradigen Krankheitsgrad eine unheilbare