TIềN SảN GIậT VÀ SảN GIậT

Jenny LeighMidwifery EducatorBirralee Maternity Services, Box Hill Hospital. Melbourne, Australia.Tu Du & Hung Vuong Hospital In-services. Vietnam Jan – Feb 2010

Chăm sóc bệnh nhân tiền sản giật và sản giật

Tổng quanCao huyết áp trong thai kỳ bao gồm một số bệnh lý

và chiếm 6-8% tổng số các thai kỳ.

Các bệnh lý này bao gồm:Cao huyết áp mạn tínhCao huyết áp do thai kỳTiền sản giậtSản giật

Những bệnh lý này gây bệnh suất và tử suất mẹ và chu sinh cao đáng kể.

Các định nghĩaCao huyết áp:

Đo huyết áp ở tư thế ngồi (cánh tay phải để nằm ngang) luôn luôn đo được:Huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp

tâm trương > 90 mmHgGhi nhận trị số huyết áp tâm trương bằng sự biến

mất của tiếng Korotkoff thứ V

Các định nghĩaTiểu đạm

Protein trong nước tiểu 24h > 30 mg/mmolProtein nước tiểu +3 hoặc +4 trong mẫu nước

tiểu bất kỳ hay bằng que thử nước tiểu Phù

Không còn được tính vào định nghĩa TSG vì phù có thể xảy ra ở sản phụ có hoặc không có TSG (KEMH, 2008)

Phân loại – cao huyết áp mạn Cao huyết áp mạn tính

Chẩn đoán HA tâm thu > 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 90 mmHg vào thời điểm: trước khi có thai; vào 20 tuần đầu của thai kỳ, hoặc tồn tại sau 6 tuần hậu sản

Khuyến cáo theo dõi cao HA sau sanh cho tất cả các sản phụ có một biến chứng cao huyết áp thai kỳ.

Phân loại – cao huyết áp mạnCao huyết áp thai kỳ

Xuất hiện HA cao sau tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc trong 24 giờ đầu sau sanh

Không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng cơ năng khác của TSG hoặc bằng chứng của bệnh lý mạch máu gây tăng huyết áp

Phải điều trị tăng huyết áp cho đến 12 tuần sau sanh

Phân loại – cao huyết áp thai kỳXử trí

Dùng một thuốc hạ áp (Methyldopa, Labetalol) để duy trì huyết áp tâm thu 110-140, tâm trương 80-90

Theo dõi thai và xét nghiệm để loại trừ TSGChờ chuyển dạ tự nhiên hoặc gây chuyển dạ nếu có

chỉ định lâm sàngMột số sản phụ sẽ tiến triển đến hội chứng lâm sàng của

TSG, tốc độ tiến triển được xác định bằng tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán. Tuổi thai càng nhỏ thì nguy cơ của tiến triển càng lớn.

Tiền sản giậtMột rối loạn đa cơ quan đặc biệt của thai kỳ,không tiên

lượng được và tiến triển tăng dần với cách điều trị duy nhất là chấm dứt thai kỳ.

Có khuynh hướng gây rối loạn chức năng và suy đa cơ quan dẫn đến những biến đổi trên não, gan, tim và thận của mẹ tương tự như một tình trạng giảm thể tích

Là nguyên nhân chính của bệnh suất và tử suất mẹ

Đặc tính của tiền sản giật

Sự co thắt các động mạch xoắn của bánh nhau xảy ra, dẫn đến sự tăng huyết áp khi máu phải đi qua các mạch máu. Điều này gây tổn thương mạch máu, làm cho thành mạch trở thành bán thấm, gây phù và tiểu đạm.

Tiền sản giật

Thai kỳ đầu tiênĐa thai với người

chồng mớiTiền căn gia đình ví dụ chị/mẹCHA tồn tại trướcTSG trong thai kỳ trướcChồng có con riêng

cũng có tai biến TSG

Vị thành niên / trên 35 tuổi

Mẹ béo phìBệnh lý nền về nội

khoaTiều đường trước đó

hoặc trong thai kỳThai trứngDị tật thaiĐa thai

Các yếu tố nguy cơ thường gặp

Đau đầu kéo dàiNhìn mờ/hoa mắt/chóa mắtĐau hạ sườnNônPhù đột ngột ở mặt/tay/chânThở dốcĐau vaiCảm thấy không khỏe nói chungGiảm cử động thai

Các triệu chứng thường gặp

TSG nhẹ – xuất hiện cao huyết áp nhẹ (140/90) sau tuần thứ 20 của thai kỳ cùng với tiểu đạm không có biến chứng thần kinh hoặc các tiêu chuẩn chẩn đoán của TSG nặng

Tiền sản giật

TSG xảy ra khi thai đã đủ tháng (>37 tuần)Không thể kiểm soát huyết ápTổn thương chức năng gan hoặc thậnTiểu cầu giảm dầnBiến chứng thần kinh hoặc sản giật có thể xảy raNhau bong non Suy thai

Chỉ định chấm dứt thai kỳ

Tiền sản giật nhẹCao huyết áp trong thai kỳ sau 20 tuần,

cùng với ít nhất một dấu hiệu sau:Thận

• Tiểu đạm > 0.3g trong nước tiểu 24 giờ• Thiểu niệu < 500 ml trong 24 giờ hoặc < 30

ml mỗi giờ• Acid uric máu tăng > 0.4 mmol/L• Creatinine máu tăng > 0.09 mmol/L• Tỷ lệ creatinine/protein nước tiểu tăng > 0.27

Tiền sản giật nhẹGan

• Men gan bất thường: ALT & AST tăng trên 70iu/L

• Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100• Gan đau khi ấn• Đau thượng vị/ nôn

Tiền sản giật nặngHệ thần kinh:

Rối loạn thị giácĐau đầu vùng tránTăng phản xạ đến giật rungCo giật

Thai:Chậm tăng trưởng trong tử cung

Các biến chứng có thể cóPhù thủngSuy thậnHội chứng HELLPNhau bong nonSanh nonThai lưuRối loạn đông máuĐột quỵHội chứng suy hô hấp

Xử trí tiền sản giật nặngTheo dõi sátNhịp thở, mạch và huyết áp

mỗi 15 phút cho đến khi ổn địnhsau khi đã ổn định: mỗi 30 phút

Cân bằng dịch mỗi giờ: nước tiểu, lượng dịch truyền

Đo độ bão hòa Oxygen mỗi giờXét nghiệm máu mỗi 12-24 giờ (Urea và

điện giải, đông máu toàn bộ, sàng lọc đông máu, xét nghiệm chức năng gan)

Theo dõi chảy máu bất thường/vết bầm

Xử trí tiền sản giậtCân bằng dịch nghiêm ngặtBù dịch phối hợp đường uống và đường tĩnh

mạch không nên vượt quá 1ml/kg/giờ để giảm nguy cơ quá tải tuần hoàn gây phù phổi ở thai phụ TSG nặng (CEMACH 2007)

Mục tiêu nên là 'để khô' vì thai phụ thường tử vong do quá tải tuần hoàn, hiếm khi do suy thận (PROMPT, 2008)

Thiểu niệu kéo dài (ít hơn 100mls trong vòng 4 giờ) có thể dùng một đường truyền trung tâm để theo dõi CVP, giữ CVP ở mức 0-5mmHg

Xử trí tiền sản giật nặngChấm dứt thai kỳChọn mổ lấy thai hay gây chuyển dạ tự nhiên

tùy vào tình trạng cá nhânCần có 1 NHS kinh nghiệm theo dõi sát và

thăm khám liên tụcCTG theo dõi khi có nguy cơ cao nhau bong

non và suy thaiChỉ tê ngoài màng cứng nếu kết quả đông máu

bình thườngSanh giúp nếu

Mẹ than phiền có rối loạn thị giácKhông kiểm soát được huyết áp

Xử trí tiền sản giật nặngChuyển ICU nếu

Suy thận không đáp ứng với hướng dẫn điều trị, sau khi đã hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận

Cần thông khí khi:Co giật không kiểm soát được sau sanhMẹ mất tri giácPhù phổi không đáp ứng với các phương

pháp dự phòng

Sản Giật‘Ít nhất 1 cơn co giật

kết hợp với Tiền Sản Giật’(PROMPT, 2008)

Sản giật44% xảy ra sau sanh38% xảy ra trước sanh18% xảy ra trong lúc chuyển dạ5-20% tái phát dù đã điều trị35% các trường hợp TSG tối thiểu là một bệnh

lý chínhBiến chứng thần kinh bao gồm hôn mê, thiếu

vận động khu trú và mù gai thịXuất huyết mạch máu não là một yếu tố biến

chứng chiếm 1.2% các trường hợp

Sản giậtCác cơn giật tăng trương lực đa động, đầu và chi giật

theo nhịpTím tái ngoại vi do ngưng thở trong một vài trường

hợpCó thể xảy ra cắn lưỡi hoặc tiểu không tự chủĐa số các cơn co giất tự giối hạn và thường hết trong

vòng 90 giâyCó thể kèm theo nhịp tim thai cực chậm nếu xảy ra

trước hoặc trong khi sanh.Là ấn tượng rất kinh hãi cho cả người nhà thai phụ và nhân viên y tế.

Tình trạng của mẹ luôn luôn đặt lên trên tình trạng

của thai

Luôn luôn phải ổn định người mẹ trước khi chấm dứt thai kỳ

Xử trí sản giậtGiải pháp hỗ trợ sinh tồn cơ bảnXử trí các cơn giậtXử trí tiếp theo dựa trên hướng dẫn xử

trí TSG nặng

GỌI TRỢ GIÚPNHS cấp trên, BS Sản, BS GMHS

HỖ TRỢ KIỂM SOÁT CƠN GIẬT

Thông khíNằm nghiêng trái

Magnesium Sulphate Liều tấn công

4 g tiêm mạch trong 15 phút

Hô hấpCung cấp oxygen lưu lượng cao

Magnesium Sulphate Liều duy trì

1g/giờ trong tối thiểu 24 giờ sau cơn giật cuối

Tuần hoànGiữ đường truyền TM và truyền máu

Giật tái phátMagnesium Sulphate 2g bolus

trong 5 phút

Gọi trợ giúp

Điện thoại cấp cứuGọi hầu hết NHS cấp trên/ BS Sản/ BS GMHS có

mặtLiên hệ BS Sản và BS GMHS trực thường trúGhi nhận thời điểm cơn giật bắt đầu và thời

gian giậtGhi nhận thời điểm gọi cấp cứu và thời điểm

đội cấp cứu đến

Hỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoànNhớ rằng - hầu hết cơn giật tự giới hạnƯu tiên hàng đầu theo dõi hô hấp và tuần hoànCung cấp mặt nạ oxygen lưu lượng cao

có túi dự trữĐể thai phụ ở tư thế nghiêng trái và

ngừa chấn thương

Hỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoànKhông cố gắng kềm giữ sản phụ đang

lên cơn giật Ngay sau cơn giật, bảo đảm sản phụ vẫn

nằm nghiêng trái và đường thở thông thoáng

Kiểm soát cơn giậtLấy máu qua kim luồn tĩnh mạch đường kính lớn để xét nghiệm:

Công thức máu toàn bộUrea và điện giảiChức năng ganĐông máu Nhóm máu

Kiểm soát cơn giậtBắt đầu điều trị bằng magnesium

sulphate (MAGPIE Trial Collaborative Group, 2002)

Thai phụ được điều trị bằng magnesium sulphate ít bị co giật tái phát hơn so với thai phụ được dùng diazepam hay phenytoin (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995)

Kiểm soát cơn giậtMagnesium sulphate có lẽ loại bỏ được co mạch máu nãoĐường truyền tĩnh mạch được ưa thích

hơn vì tiêm bắp gây đau và có thể gây ra áp-xe tại chỗ.

Kiểm soát cơn giậtNếu cơn giật xảy ra thêm, nên cân nhắc

dùng diazepam hoặc phenytoin, hoặc propofol hoặc thiopentone (nếu có BS GMHS)

Tìm các nguyên nhân khác gây co giật, như xuất huyết não, và cân nhắc việc chụp hình sọ não bằng CT hoặc MRI

Phác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đôngMagnesium sulphate 2.47g/5ml (50%)

dùng không pha loãng.Rút 10 ống 5 ml vào một syringe 50ml

để tạo thành 24.7g (25) trong 50ml.Tiêm dung dịch bằng một bơm tiêm

Phác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đôngLiều tấn công

4g (8ml) tiêm trong 15 phút (32ml/giờ)

Liều này PHẢI được canh giờ chính xácLiều duy trì 1-3g mỗi giờ (2-6ml/giờ) điều trị tùy

theo mức độ của magnesium huyết thanh (1.7-3.5mmol/ml)

Theo dõi mẹ khi truyền Magnesium sulphateTiếp tục theo dõi độ bão hòa oxygenTheo dõi nhịp thở mỗi giờ Theo dõi phải xạ gân cơ sâu mỗi giờNếu mất phản xạ, ngưng truyền và kiểm tra

magnesium huyết thanhNếu <4mmol/l hoặc có phản xạ trở lại, bắt

đầu truyền lại từ mức 0.5g/giờNếu thiểu niệu (nước tiểu ít hơn 100mls trong

4 giờ) nên kiểm tra magnesium huyết thanh

Ngộ độc Magnesium SulphateMagnesium sulphate được bài xuất ra nước tiểuNếu thai phụ thiểu niệu hoặc có tổn thương

thận, lượng magnesium huyết thanh có thể tăng, gây ngộ độc

Ở mức độ ngộ độc, phản xạ gân sâu biến mất,sau đó hô hấp bị ức chế/ngưng

Theo dõi sát và cần thiết có một NHS chăm sóc cho mỗi một thai phụ khi có truyền Magnesium sulphate

Xử trí cấp cứu ngộ độc Magnesium SulphateNgưng truyền magnesium sulphateBắt đầu hỗ trợ sinh tồn cơ bảnTiêm mạch 1g calcium gluconate (10ml dung dịch 10%) trong 10 phútĐặt nội khí quản sớm và thông khí cho

đến khi hô hấp trở lại bình thường

Chăm sóc sau sanhHầu hết cơn giật xảy ra sau sanhCần chăm sóc liên tục trong vài giờ/ngày cho

thai phụ trong ít nhất 24 giờDuy trì magnesium sulphate trong ít nhất 24

giờ và ngưng theo phác đồTiếp tục theo dõi cân bằng dịch

Ngưng tiêm mạch thuốc hạ áp và bắt đầu dùng thuốc uống nếu cần

Theo dõi xét nghiệm máu và phân tích nước tiểuCân nhắc việc dự phòng đông máu

Mang vớ chống thuyên tắc càng sớm càng tốtBắt đầu dùng heparin phân tử nhỏ nếu tiểu cầu trên

100Bảo đảm dùng đủ thuốc giảm đau nhưng không dùng

Kháng viêm Non Steroid (NSAID’s) vì Kháng viêm Non Steroid có thể thúc đẩy suy thận

Chăm sóc sau sanh

Midwifery Care of Severe pre eclampsia

Purpose:Stabilize the woman’s conditionPrevent EclampsiaMaintain renal functionControl blood pressure Ensure safe birth of the baby