PGS.TS Cao Phi Phong

11/2015

Bệnh ánBn nam 27 nhập viện vì lý do co giật

Tiền căn

- Năm 4 tuổi người nhà phát hiện thỉnh thoảng bệnh

nhân đột nhiên nhìn chằm chằm về phía trước, rồi người

từ từ đổ về phía trước. Khi ba mẹ gọi thì giật mình tỉnh

lại, thẳng người dậy.

- Khám ở bệnh viện Nhi Đồng, được chẩn đoán động

kinh và dùng thuốc (không đều lắm) đến khoảng 12 tuổi.

Từ 12 tuổi đến 24 tuổi bệnh nhân không có triệu chứng

của động kinh nên không uống thuốc nữa.

Bệnh ánTừ năm 24 tuổi đến nay: bệnh nhân bắt đầu có những cơn

co giật. Ban đầu thưa thớt: 01 năm 02 cơn vài tháng 1

cơn. Cách đây 6 tháng đi khám ở bệnh viện chẩn đoán

Động kinh và cho toa thuốc:

+ Phenobarbital 100mg 1 viên/ngày

+ Deparkin 500mg 1 viên/ngày

Tự ý giảm mỗi thứ thành ½ viên uống sáng-chiều. Thấy

không còn co giật nên đã ngưng cách đây 2 tháng .

Từ đó xuất hiện lại co giật với tần số cơn bắt đầu dày hơn.

Bệnh nhân uống Deparkin 200mg 1 viên x 2.

Thăm khám bn không dấu thần kinh khu trú

Tóm tắt vấn đề

Bn động kinh từ nhỏ, phân loại cơn động kinh ?, dùng

thuốc không liên tục, cơn tái phát, ngày tăng nhiều hơn

4-12 tuổi dùng thuốc ? Chẩn đoán cơn?

từ 24-27 cơn ngày càng nhiều, uống thuốc tự giảm liều

Hiện tại cơn mô tả : cơn lớn: co cứng co giật bắt đầu với tình trạng

co cứng cả người, duỗi thẳng 02 tay ra trước, sau đó co dần 02 tay

vào người, 02 chân khuỵu xuống, ngã xuống đất. Trong cơn rên rỉ,

mất ý thức, co giật toàn thân, trợn mắt, ngửa cổ. Sau vài phút thì bệnh

nhân hết co giật

Vấn đề ca lâm sàng

1. Chần đoán động kinh từ 4 tuổi: phân loại cơn,

nguyên nhân, thuốc ?

2. Giai đoạn từ 24 tuổi đến nay:

- Chẩn đoán động kinh toàn thể, EEG? phân

biệt cơn cục bộ toàn thể hóa?

- Xử trí cấp cứu cơn?

- Chọn thuốc đơn trị liệu hay đa trị liệu?

- Tuân thủ điều trị?

- Ngưng thuốc ?

Thuật ngữ

Convulsion: co giậtĐợt kịch phát co cơ không tự chủ lập lại

Seizure: cơn động kinh

Convulsive seizure or motor seizure

Non convulsive seizure

+ sensory seizure

+ psychic seizure

+ autonomic seizure

Epilepsy và seizureEpilepsy:Cơn động kinh(seizure) lập lạiSeizure :Rối loạn hoạt động điện trong não bộ: nhanh, nhất thờiSeizure là một triệu chứng epilepsy

Sự nối lại của mạnh thần kinh

Phân loại(ILAE-1981)

epilepsy

Cơn động kinh cục bộ

Tự động: toát mồ hôi, đỏ bừng, hay tái

và hay đau thương vị

Nhăn mặt

Cơn động kinh cục bộ vận động

Jacksonian seizure: cơn động kinh vận động khu trú

Todd paralysis: BN có thể liệt chi vài phút đến vài giờ

sau cơn động kinh

Epilepsia partialis continua(Kojevnikov)Cơn động kinh hiếm gặp có thể liên tục vài giờ đến

vài ngày. Thường kháng trị

Cơn động kinh cục bộ cảm giác

Cơn động kinh cảm giác bản thể(somatosensory)

Cơn động kinh giác quan đặc biệt

Cơn động kinh cục bộ cảm giác

(Đau nhói dây thần kinh)

(Kiến bò)

Cơn động kinh cục bộ giác quan đặc biệt

Nhấp nháy

Cơn động kinh cục bộ giác quan đặc biệt

Tiếng vo vo hay ầm ầm

Cơn động kinh cục bộ giác quan đặc biệt

Hồi cận hai mã hay uncus

(uncinate seizure)

Cơn động kinh cục bộ giác quan đặc biệt

Thùy thái dương: tiết nước bọt, khát, cảm giác mơ

hồ và không xác định vùng họng, thượng vị, bụng

ảo giác vị giác

Cơn động kinh cục bộ phức tạp(cơn động kinh tâm thần vận động, động kinh thùy thái dương)

Thùy thái dương:tổn thương ý thức

Cục bộ và tiến triển tiếp theo, có aura ngắn, cơn tự động(vô ý thức):

nhai đồ ăn, bắt chước, điệu bộ, đi lại, lời nói, phản ứng, mãnh liệt

Rối loạn tâm thần (psychic)

Ảo giác về cảm giác và không thật (distortion)

Đồ vật to(macropsia) hay nhỏ ra(micropsia), thấy người

xung quanh co nhỏ lại hay mờ đi hay có thể lớn ra

Ảo giác (hallucinations)

Thường thị và thính giác

Ít khi khứu giác và vị giác(olfactory, gustatory)

Rối loạn nhận thức

Cảm giác như mình đã từng trải qua, ngờ ngợ (dejavu)

Cảm giác như chưa trải qua dù đã từng trải qua rồi (jamais vu)

Cảm giác mất nhân cách

Đột ngột cắt ngang trí nhớ

Phân đoạn trí nhớ củ và quang cảnh trong trí nhớ bệnh nhân và

trở lại trong tâm trí nổi bật dể hiểu

Rối loạn cảm xúc

Ít gặp

Buồn, cô đơn, giận dữ, hạnh phúc kích thích tình dục

Sợ hải và hồi hợp thường gặp

Cảm giác thịnh nộ và cơn tức giận

Cơn tâm thần có thể xuất hiện trong toàn thể cơn ĐK

hay kết hợp và tiếp tục chu kỳ không đáp ứng

Sau cơn, ngưng mọi hành vi, nhìn chằm chằm bất

động, có thể kết hợp hành động vô ý thức.

Chép môi, nhai, nuốt, sờ soạng, di

chuyển loanh quanh khi đang đứng(bồn

chồn..hành động không phù hợp)

Cơn tự động (vô ý thức)

Automatisms

Hiện tượng đi lang thang trong cơn hay sau cơn..

laughing seizure

1. Gelastic epilepsy or laughing seizures:

have been historically related to children with hypothalamic

hamartomas

2. Volvular seizure:

patient walks repetitively in small circles. This may form the whole

of the attack or may precede a generalized tonoclonic seizure. It

may be due to primary epilepsy or secondary to focal intracranial

pathology. The direction of rotation may be ipsiversive or

contraversive to the side of the epileptic focus. Although associated

with complex partial and adversive seizures, it forms a distinctive

entity, which may be due to involvement of the striatum..

Trong cơn: không tiếp xúc, lú lẩn sau cơn, hồi phục hoàn

toàn: vài giây đến vài giờ, sau cơn quên (quên về phía

trước) hay aphasia

Anterograde amnesia is a loss of the ability to create new memories after the

event that caused the amnesia, leading to a partial or complete inability to recall

the recent past, while long-term memories from before the event remain intact.

Retrograde amnesia, where memories created prior to the event are lost while

new memories can still be created. Both can occur together in the same patient.

EEG giữa cơn thường bình thường, có thể thấy sóng

nhọn ngắn

Thùy thái dương giữa hay dưới

Phát hiện với: intracranial electrodes

CP seizure

Xảy ra bất cứ tuổi, thường thanh niên và người lớn

Tiền sử sốt co giật thường có lúc trẻ em

2/3 CP seizure GTC seizure(Generalized tonic-clonic)

CP seizure

Bệnh trầm cảm

Triệu chứng tâm thần

Hoang tưởng ảo giác và

Bất thường về hành vi, nhân cách trong thời gian giữa cơn

Động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát

Partial seizure có thể lan cả 2 bán cầu gây GTC

seizure, thường khó phân biệt primary GTC seizure

Cơn động kinh toàn thể co cứng co giật

Cơn vắng ý thức điển hình

Đột ngột không biểu lộ tình cảm, nhìn chăm chăm, cơn vài giây(<10 giây),

100-200 cơn/ngày…..

Thiếu niên

(early adolescent, childhood)

Cơn vắng ý thức

Cơn vắng ý thức

thực hiện kém

Cơn vắng ý thức không điển hình

cơn động kinh xoay đầu

Động kinh giật cơ vị thành niên

Atonic seizures

Gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ em do sự khác biệt trong chức

năng thần kinh và nối kết chưa trưởng thành so với hệ

thần kinh trưởng thành

cơn động kinh trẻ sơ sinh

cơn co thắc ở trẻ em

Cơn động kinh không phân loại

Nguyên nhân động kinh

28% có thể xác định còn lại 72% vô căn

Nguyên nhân xác định

+ di truyền (inherited genetic)

+ mắc phải: chấn thương, phẫu thuật thần kinh, viêm

nhiễm, nhiễm trùng, u, nhiễm độc, thuốc…

+ bẩm sinh: sai sót biến dưỡng lúc sinh

+ cai thuốc: rượu, benzodiazepine…..

Thuốc gây động kinh

Thuốc gây động kinh

Nhóm gia tăng nguy cơ động kinh

1% dân cư bình thường có động kinh

Nguy cơ cao trong nhóm bệnh lý:1. Sa sút tâm thần

2. Bại não

3. Bệnh Alzheimer

4. Đột quỵ

5. Autism

Chẩn đoán

Phân biệt cơn giống đông kinh(mimicking seizures)

Cơn phân liệt

Cảm xúc bộc phát

(Ám thị)

Triggers cơn động kinh

1. Quên thuốc2. Stress/anxiety3. Thay đổi nội tiết4. Mất nước5. Mất ngủ/quá sức6. Photosensitivity 7. Thuốc/rượu, tương tác thuốc

Điều trị

First aid

Khi nào gọi 115

không biết có seizure, >5 phút

CP seizure

seizure khác trước khi phục hồi ý

thức, bệnh nội khoa, hồi phục

chậm, không trở lại nhịp thở bình

thường

Các yếu tố nào ảnh hưởng quyết định điều trị

Các phương pháp điều trị

1.Thuốc

2.Phẫu thuật

3.Điều trị không thuốc

+ ketogenic diet

+ vagus nerve stimulation

+ thay đổi lối sống

Điều trị

myoclonic & absence seizures

không đáp ứng điều trị

Ketogenic dietKetogenic diet:- high- fat,

- adequate-protein,

- low-carbohydrate diet

+ Treat difficult-to-control (refractory) epilepsy in children.

+ The diet forces the body to burn fats rather than carbohydrates

+ Normally, the carbohydrates contained in food are converted into

glucose

+ Little carbohydrate in the diet, the liver converts fat into fatty acids and

ketone bodies.

+ Elevated level of ketone bodies in the blood, ketosis, leads to a reduction

in the frequency of epileptic seizures

Kích thích dây thần kinh X

VNS là kỷ thuật làm giảm tạm thời, liên quan

liên quan phẫu thuật cấy thiết bị dưới da.

Chỉ định hiện nay bn trên 12 tuổi, động kinh

cục bộ không điều trị phẫu thuật

Kích thích dây thần kinh X

Nerve stimulation can be used in some people who have

generalized or partial seizures ,

+ not responded well to antiepileptic medicines,

+ not candidates for epilepsy surgery.

Nerve stimulation is used in combination with other treatment.

Nerve stimulation does not eliminate the need for medicine.

But it can help reduce the risk of complications from severe or

repeated seizures

Các yếu tố ảnh hưởng chọn lựa thuốc

1. Loại cơn động kinh/hội chứng động kinh

2. Tác dụng phụ

3. Tuổi bệnh nhân

4. Lối sống

5. Mang thai

6. Thuốc khác

Các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng thuốc

Dùng thuốc đầy đủ

Thuốc không đủ liều

hay không hiệu quả

Drug factors

Bệnh

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ phần lớn

+ rash

+ clumsiness

+ drownsiness

+ kích thích

+ buồn nôn

Tác dụng phụ có thể liên quan

đến liều

bầm tím

Hướng dẫn thuốc chống động kinh

Thận trọng tương tác thuốc

thử 3 AED đơn thuần trước khi kết hợp

sự tuân thủ

nếu thất bại xem xét sang thương cấu trúc hay biến

dưỡng và có phải động kinh thật sự không?

không dùng kết hợp hơn 2 loại thuốc đồng thời

Hướng dẫn thuốc chống động kinh

Chỉ định và liều dùng

Cơ chế tác động ADE

Tác dụng phụ

Ngưng thuốc(withdrawal of AED)

ngưng sau 2-4 năm kiểm soát cơn hoàn toàn, theo dõi sát nhóm bn đặc biệt

giảm chậm và tăng dần ít nhất 6 tháng

dùng 2 thuốc, một thuốc giảm chậm trước khi thuốc thứ 2 giảm

Dự hậu

Cơn toàn thể kiểm soát hơn cục bộ

Động kinh khởi phát trẻ em dự hậu tốt nhất cai thuốc

Tổn thương cấu trúc kiểm soát toàn bộ động kinh kém

Bệnh tâm thần đi kèm(comorbidity)

Động kinh và phụ nữ

Biến chứng thai kỳ

30% có nhiều cơn co giật

khoảng 10% biến chứng thai kỳ: sẩy thai, sanh non....

Dị tật thai nhi

Nguy cơ dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, tim bẩm sinh

Carbamazepine và valproate liên quan khiếm khuyết ống

thần kinh

Bổ sung acid folic phụ nữ sử dụng AED, ngay cả phụ nữ

không bị động kinh

Nuôi con bằng sữa mẹ

Chuẩn bị có thai và khi có thai

Nên điều trị AED liều thấp nhất có hiệu quả

Sử dụng1-4mg folate/ngày trước khi mang thai

Theo dõi nồng độ thuốc mỗi tam cá nguyệt

Kiểm tra a-fetoprotein và siêu âm thai tuần thứ 16 thai kỳ

Động kinh và người lớn tuổi

Động kinh tuổi teen và người trẻ

Thừa nhận một tinh thần trách nhiêm

Cách xử sự với nhạy cảm

Thân thiện và áp lực xã hội

Học đường

Lái xe

Uống rượu

Hẹn hò

Nghề nghiệp

Động kinh tuổi 6-12

Cách xử lý nhạy cảm

Mối liên hệ gia đình

An toàn

Học đường và chăm sóc trẻ em

Các giai đoạn phát triển

Động kinh tuổi thơ ấu và trẻ em(infants and young children)

Kết quả tiến bộ gần đây trong động kinh

Kết quả tiến bộ gần đây trong động kinh

Hạn chế và thay đổi hoạt động

Bệnh nhân có cơn động kinh không tiên lượng

cơn động kinh kế tiếp.

Thầy thuốc thảo luận tùy theo loại cơn động kinh

Lái xe

Di chuyển lên cao

Làm việc với lửa hay nấu ăn

Sử dụng công cụ nặng hay nguy hiểm

Bơi lội

CHÂN THÀNH CẢM ƠN…