Thyrotomie médiane

I. Définition / Généralités :La Thyrotomie est une intervention

chirurgicale faisant partie des laryngectomies partielles. Elle est destinée à ouvrir le larynx verticalement sur la ligne médiane à travers le cartilage thyroïde.

Le terme de laryngofissure est impropre, il s’applique à la section verticale de tout le larynx, épiglotte et cricoïde y compris.

II. Rappel anatomique :

III. Indications :*Certaines tumeurs bénignes du larynx(polypes des

CV, laryngite hyperkeratosique)*Cancers des cordes vocales avec mobilité

conservée.*Premier temps d’une laryngoplastie.IV. Préparation du malade :A / En préopératoire :1) B.P.O2) Une pan-endoscopie(envue de dépister un autre

cancer des voies aérodigestif).3) Prémédication à type (d’ATARAX : 25 mg 06h

avant l’acte opératoire).4) Raser le patient.

B/ En per-opératoire : 1) position du malade : celle de la trachéotomie : *billot sous les épaules de l’opéré. *tété défléchie reposant sur un anneau de

caoutchouc creux qui la rend stable. 2) positon de l’équipe opératoire : - chirurgien à droite du patient. - l’aide en face de lui. 3) Instrumentations : boite de chirurgie cervicale

avec : * bistouri. * décolleur de cloison. *cisaille de Moure crantée. * écarteur de Beckmann. * aspirateur fin.

V. Type de description : Thyrotomie médiane en vue de pratiquer une

cordéctomie unilatérale sous anesthésie locale :A / anesthésie  locale:Le matériel : seringue de 05 ml ; mèches ; xylocaine

à 1% adrénalinée et à 05% ; Conduite de l’anesthésie pour le plan superficiel : 04 pt d’infiltration : en regard de l’os hyoïde, du

bord supérieur du manubrium sternal(les 02 sur la ligne médiane) ; les 02 restant sur la bissectrice de la ligne joignant les 02 premiers pts et en regard du bord antérieur du SCM.

Conduite de l’anesthésie pour le plan profond :1 : au contact du nerf laryngé supérieur du coté de la

cordéctomie.(l’os hyoïde et la grande corne du cartilage thyroïde du coté opposé à celui qui doit être infiltré sont repoussés par l’index de la main gauche pour exposé l’espace thyro-hyoidien ; et l’aiguille est enfoncée pour prendre contacte avec la portion moyenne de la grande corne de l’os hyoïde puis dérape sous son bord inferieur ; là on injecte).

2 : au contacte de la membrane crico-thyroidienne.

B / mise en place des champs opératoire :-Champ sup : nez et bouche découverts.-Champ inf laissant libre le creux sus sternal.-02 champs latéraux laissant libre l’angle de la mandibule.

C / technique proprement dite :1.Incision : horizontale arciforme à concavité légère

sup , dans un plis cutané, se projette sur le bord inf du cartilage thyroïde.

2.Exposition de la face antérieur du larynx :Apres avoir franchis la peau, le pannicule adipeux

la platisma (et éventuellement ligaturer les VJ ant), on aura exposé les muscles sous hyoïdiens, alors on procède a l’incision de la ligne blanche allant de l’os hyoïde en haut au cartilage cricoïde en bas.

*Mise en place de l’écarteur autostatique verticalement. Ainsi la face ant du larynx est exposée.

*S’il existe un gg lymphatique ou une pyramide de Lalouette(il faut toujours la reséquer avec un segment isthmique)

3.Thyrotomie : - incision strictement médiane et verticale à la

pointe du bistouri en vue d’inciser le périchondre thyroïdien.

- avec le petit décolleur à cloison, on éversé de chaque coté le périchondre thyroïdien.

- hémostase des vaisseaux cricothyroidien.

- moucheture triangulaire dans l’échancrure thyroïdienne.

- incision de la membrane cricothyroidienne qui doit être la plus basse possible pour faciliter le passage du point de fermeture ; à 03 mm du bord inf du cartilage thyroïde ;( ce temps est précédé d’instillation de quelque goute de xylo à 05%).

- l’ouverture laryngée est pratiquée à l’aide de la cisaille crantée (sa branche inf est glissée franchement de l’espace cricothyroidien jusqu’au-dessus de la glotte sur une ligne strictement médiane et la section sera franche en un seul coup).puis l’incision verticale est poursuivi aux ciseaux à travers le pied de l’épiglotte.

4. exposition des lésions :

les 02 lèvres de la section cartilagineuse peuvent etre pris par 02 petit écarteurs ou 02 crochets.

- l’écarteur auto-statique jusque-là placé verticalement peut être placé horizontalement à la partie sup de la Thyrotomie.

- un inventaire des lésions est fait pour confirmer les données de l’examen préopératoire et voire si une cordéctomie est justifiée.

- si cette dernière doit être faite, on procède par 05 étapes :

1. désinsertion de l’extrémité ant de la corde malade.

2. au décolleur on sépare la cv de l’espace para glottique (elle peut être poursuivie jusqu’au cartilage aryténoïde grâce à une mèche imbibée de xylo adrénalinée à 01%).

3. mise en place de 02 pinces forci qui écrasent et délimitent le tracé de la zone à reséquer.

4. section de la cv au bistouri coudé et pédiculiser l’extrémité post au ras de l’apophyse vocale. (Il est recommandé de faire la section inf avant la sup).

5. hémostase par une mèche imbibé de sérum isotonique, laissée quelque minutes et / ou électrocoagulation (surtout au alentours de l’apophyse vocale).

5. fermeture : - un pt amarre le pied de

l’épiglotte à la partie sup de l’incision (région pré hyoïdienne).

- un ou 02 pt réunissent le périchondre externe de chaque aile thyroïdes.

- un pt ferme l’incision de l’espace thyrohyoidien et l’autre l’espace cricothyroidien.

- rapprochement des muscles sous hyoidien. Par 02 ou 03 pt.

- mise en place d’un drainage filiforme.

- suture de la peau par 04 pt ; les 02 cm médian seront suturés 48h après pour éviter l’emphysème sous cutané.

VI. Soins post op : Patient en position demi-assise. Reprise de l’alimentation orale 36h après. Antibiothérapie. Eviction de la phonation jusqu’aux 06 eme jours.

VII. Incidents et complications : A/ incidents :*en perop :Section d’une c v saine ; lorsque la section du

cartilage thyroïde ne se fait pas franchement (en plusieurs temps) ; elle nécessite des sutures ou le port d’une équerre laryngée.

En cas de saignement en nappe on fait un tamponnement à la Mickulicz.

*en postop : - hémorragie sont rare (patient sous anticoagulant).

- emphysème sous cutané (on procède à la désunion des points de sutures).

B/ complication :Le rétablissement de la voix parlée après

cordéctomie est sans problème ; les échecs sont dus à des erreurs techniques.les erreurs à éviter sont :

Autours du temps postérieur de la cordéctomie il faux réaliser un véritable décapuchonne- ment de l’apophyse vocale de l’aryténoïde.

Il faux éviter la résection partielle de la cv (en coup d’ongle) qui donne des séquelles plus lourde (dysphonie) que la résection sur toute la longueur de la corde.

VIII. Variantes techniques :La cordéctomie sous anesthésie générale : 02

incisions hautes pour la Thyrotomie et basse pour la trachéotomie.

La Thyrotomie chez la femme : il ne faut pas confondre la saillie du cartilage cricoïde avec l’angle thyroïdien qui est émoussé. La Thyrotomie peut se faire au bistouri.

La cordéctomie bilatérale : d’indication exceptionnelle (commissure ant intacte et cv mobile), elle a été remplacée par la laryngectomie fronto-latérale.

La laryngotomie à minima : a été supplantée par la laryngoscopie en suspension et la microchirurgie du larynx.

IX. Conclusion:La Thyrotomie est une intervention chirurgicale faisant

partie des laryngectomies partielles; elle était destinée à faire les cordectomies en cas de pathologie neoplasique des cv avec conservation de la mobilité de ces dernière.

Elle se trouve actuellement suppléantée par la chirurgie endoscopique et le laser.

Inchalah kilioum lafrik du sud rayhin