Thromboprophylaxie après arthroplastie de hanche : rivaroxaban versus enoxaparine

Thromboprophylaxie après

arthroplastie de hanche :

rivaroxaban versus enoxaparine

J Labarère, A Seigneurin, P François

Janvier 2014

1 – QRM : Le rivaroxaban (une ou plusieurs réponses possible) :

A. appartient à la classe thérapeutique des héparines de

bas poids moléculaire (HBPM)

B. est administré par injection sous-cutanée

C. est un antagoniste de la vitamine K (AVK)

D. a une biodisponibilité proche de 80% par voie orale

E. toutes les propositions précédentes sont fausses

Réponse : D (coefficient 1)

1 – QRM : Le rivaroxaban (une ou plusieurs réponses possible) :

« est un inhibiteur direct du facteur Xa administré

par voie orale. Sa biodisponibilité par voie orale

est d’environ 80% …»

2 – L’enoxaparine (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. appartient à la classe thérapeutique des

héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

B. est administré par injection sous-cutanée

C. est un antagoniste de la vitamine K (AVK)

D. a une biodisponibilité proche de 80% par voie

orale

E. toutes les propositions précédentes sont

fausses Réponse : A B (coefficient 1)

3 – QRM : L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacité et l’innocuité du rivaroxaban administré par voie orale dans la thromboprophylaxie prolongée après arthroplastie de hanche à (une ou plusieurs réponses possibles) (une seule réponse possible) :

A. la warfarine

B. un placebo

C. l’enoxaparine

D. un inhibiteur direct du facteur Xa

E. toutes les propositions précédentes sont

faussesRéponse : C (coefficient 2)

4 – QRM : Pourquoi l’efficacité et l’innocuité du

rivaroxaban n’ont-elles pas été évaluées contre

placebo ? (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. il n’existait pas de placebo du rivaroxaban

B. l’efficacité du rivaroxaban a déjà été démontrée dans

cette indication

C. un traitement de référence existait dans cette indication

D. il n’existait pas de placebo de l’enoxaparine


Réponse : C (coefficient 2)

5 – QRM : Il s’agissait d’une étude (une ou

plusieurs réponses possibles) :

A. randomisée

B. observationnelle

C. transversale

D. cas-témoin


Réponse : A (coefficient 3)

A. était multicentrique

B. a été réalisée en double aveugle

C. a été conduite sur 2 groupes parallèles

D. utilisait un double placebo


6 – QRM : Cette étude randomisée (une ou


Réponse : ABCD (coefficient 1)

A. équilibrée par blocs

B. centralisée

C. stratifiée par centre

D. obtenue par minimisation


7 – QRM : La randomisation était (une ou


Réponse : A B C (coefficient 3)

Minimisation

• Objectif

Minimiser le déséquilibre des facteurs pronostiques connus entre les deux groupes

• Modalités

• randomisation (quasi-randomisation)

Attribution à chaque nouveau sujet éligible,

compte-tenu de son profil pronostique

et du profil pronostique des sujets déjà inclus

le traitement qui minimise le déséquilibre des facteurs pronostiques entre les 2 groupes

Control Education

No. Urine cultures < M

No. Urine cultures M

1

0

0

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

0

0

0

Patient 2 : ICU, No. Urine cultures < M

Groupe d’allocation pour minimiser le déséquilibre ?

Control

(n = 2)

Education

(n =0)No. Urine cultures < M


2

0

0

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

1

0

0

0

déséquilibre

2

1

Total = 3

Control

(n = 1)

Education



1

0

1

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

0

0

1

déséquilibre

0

1

Total = 1

Allocation du patient 2 au groupe éducation

Control

(n = 1)

Education



1

0

1

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

0

0

1

Patient 3 : médecine, No. Urine cultures < M


Control

(n = 2)

Education



2

0

1

0

Medical department

Surgical department

ICU

2

0

0

0

0

1

déséquilibre

1

2

Total = 3

Control

(n = 1)

Education



1

0

2

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

1

0

1

déséquilibre

1

0

Total = 1

Allocation du patient 3 au groupe éducation

Control

(n = 1)

Education



1

0

2

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

2

0

1

Patient 4 : chirurgie, No. Urine cultures M


Control

(n = 2)

Education



1

1

2

0

Medical department

Surgical department

ICU

1

1

0

2

0

1

déséquilibre

1

Total = 2

1

Control

(n = 1)

Education



1

0

2

1

Medical department

Surgical department

ICU

1

0

0

2

1

1

déséquilibre

1

Total = 2

1

Allocation du service 3 : randomisation simple

8 – QRM : La procédure de double placebo

impliquait qu’un patient du groupe rivaroxaban

recevait chaque jour pendant la période de

traitement (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. un comprimé de rivaroxaban

B. un comprimé placebo

C. une injection d’enoxaparine

D. une injection placebo


Réponse : A D (coefficient 3)

9 – QRM : Des comprimés placebo et des injections placebo ont été utilisés pour (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. tester si le rivaroxaban était plus efficace qu’un placebo

B. accroître la puissance statistique de l’étude

C. maintenir les patients et les soignants dans l’ignorance du

traitement assigné

D. déterminer la dose optimale de rivaroxaban dans cette

indication



10 – QRM : Les caractéristiques du traitement par rivaroxaban évoquées par les auteurs dans l’article et qui justifiaient de réaliser un essai de non-infériorité comparativement à l’enoxaparine incluaient (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. les effets indésirables moins fréquents pour le rivaroxabanB. Les effets pharmacologiques plus prévisibles pour le

rivaroxabanC. La voie d’administration orale pour le rivaroxabanD. Un coût de traitement inférieur pour le rivaroxabanE. toutes les propositions précédentes sont fausses


11 – QRM : Le calcul du nombre de sujets

nécessaire était basé sur (une ou plusieurs

réponses possibles) :

A. une borne de non-infériorité de 3,5%

B. les capacités de recrutement des centres participants

C. l’hypothèse d’une incidence cumulée du critère principal

d’efficacité de 8% dans les 2 groupes

D. Une période de recrutement d’un an


Réponse : A C (coefficient 2)

12 – QRM : La prévalence plus élevée d’antécédents d’événements thrombo-embolique veineux dans le groupe enoxaparine (2,5% versus 2,1%) à l’inclusion (tableau 2) (une ou plusieurs réponses possibles) :A. reflète un meilleur contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire dans le groupe rivaroxaban

B. est liée à la moindre efficacité de l’enoxaparine

C. doit faire suspecter le non-respect de la procédure de randomisation par les investigateurs

D. s’explique par une surveillance plus étroite des patients sous rivaroxaban au cours de l’étude


Réponse : E (coefficient 2)

13 – QRU : Le critère d’évaluation principal d’efficacité était l’incidence cumulée des (une seule réponse possible) ?

A. événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques

B. embolies pulmonaires non mortelles

C. décès toutes causes confondues

D. des thromboses veineuses profondes proximales et/ou

distales


Réponse : E (coefficient 1)

14 – QRM Le critère d’évaluation principal d’efficacité était

l’incidence cumulée d’un critère composite associant toute

thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire non-

mortelle et le décès toutes causes confondues. Pour

quelle(s) raison(s) l’utilisation d’un critère composite était

justifié dans cette étude (une ou plusieurs réponses

possibles) :A. les épisodes d’embolie pulmonaire symptomatique sont relativement raresB. le critère composite combine différentes présentations cliniques d’une même pathologieC. la mortalité toutes causes confondues est relativement faibleD. la majorité des thromboses veineuses profondes sont asymptomatiquesE. toutes les propositions précédentes sont fausses

Réponse : A B C D (coefficient 1)

15 – QRM : Les points forts de l’évaluation du critère principal d’efficacité incluaient (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. l’adjudication des événements par des comités centraux et indépendants

B. la confirmation des événements symptomatiques par des tests diagnostiques

objectifs

C. la recherche systématique des épisodes d’embolie pulmonaire non-mortelle

asymptomatique

D. l’adjudication des événements en aveugle du groupe d’assignation du patient


Réponse : A B D (coefficient 2)

16 – QRM : Les éléments explicitement rapportés dans l’article permettant de juger si l’étude a été conduite conformément aux réglementations locales en vigueur incluaient (une ou plusieurs réponses possibles) :A. l’approbation du protocole par le comité d’éthique de chaque centre

B. la remise d’une notice d’information

C. le respect d’un délai de réflexion

D. le recueil du consentement éclairé écrit


Réponse : A D (coefficient 1)

17 – QROC : Quelle est l’estimation de la réduction

absolue du risque de survenue du critère

d’évaluation principal d’efficacité pour le

rivaroxaban comparativement à l’enoxaparine en

analyse per protocole ?

Réponse : 2,5% (intervalle de confiance à 95%, de 1,5 à 3,6%)

(coefficient 1)

18 – QRU : La réduction absolue du risque de survenue du critère d’évaluation principal d’efficacité pour le rivaroxaban comparativement à l’enoxaparine était de 2,5% (intervalle de confiance à 95%, 1,5 à 3,6) en analyse per protocole. Les auteurs ont pu conclure à la non-infériorité du rivaroxaban pour le critère d’évaluation principal d’efficacité car les bornes de l’intervalle de confiance à 95% de la réduction absolue du risque n’incluaient pas la valeur de (une seule réponse possible) :

A. 1,0

B. 8,0

C. 3,5

D. 0E. toutes les propositions précédentes sont fausses


19 – QROC : Quelle est l’estimation de la réduction

absolue du risque de survenue du critère

d’évaluation principal d’efficacité pour le

rivaroxaban comparativement à l’enoxaparine en

analyse en intention de traiter modifiée ?

Réponse : 2,6% (intervalle de confiance à 95%, de 1,5 à 3,7%)

(coefficient 2)

20 – QRU : La réduction absolue du risque de survenue du

critère d’évaluation principal d’efficacité pour le

rivaroxaban comparativement à l’enoxaparine était de

2,6% (intervalle de confiance à 95%, 1,5 à 3,7) en analyse

en intention de traiter modifiée. Les auteurs ont pu

conclure à la supériorité du rivaroxaban pour le critère

d’évaluation principal d’efficacité car les bornes de

l’intervalle de confiance à 95% de la réduction absolue du

risque n’incluait pas (une seule réponse possible) :

A. 1,0

B. 8,0

C. 3,5


Réponse : D (coefficient 1)

21 – QRU : La part la plus importante de la réduction absolue de 2,6% du critère principal d’évaluation d’efficacité dans le groupe rivaroxaban comparativement au groupe enoxaparine en analyse en intention de traiter modifiée (Tableau 3) résultait d’une réduction du risque (une seule réponse possible) :

A. de décès toutes causes confondues

B. d’embolie pulmonaire non-mortelle

C. de thrombose veineuse profonde proximale

D. de thrombose veineuse profonde distale


Réponse C (coefficient 2)

22 – QRM : Globalement, 1388 des 4541 patients randomisés (30%) n’ont pas été analysés en intention de traiter modifiée. Ces patients non-analysés étaient potentiellement à l’origine (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. d’un défaut de puissance statistique

B. d’un biais dans l’évaluation en aveugle des événements par les comités centraux d’adjudication

C. de la destruction de la comparabilité initiale des deux groupes obtenus par randomisation

D. d’une inflation du risque de première espèce (alpha)



23 – QRM : Pour limiter les conséquences potentielles du phénomène d’attrition lié aux 1388 patients randomisés non-inclus dans l’analyse en intention de traiter modifiée, les auteurs ont pu (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. réaliser des analyses de sensibilité

B. conduire l’étude en double aveugle

C. augmenter l’effectif de patients recrutés au-delà de 4500 en cours d’étude

D. utiliser une procédure de randomisation centralisée



24 – QRM : En analyse en intention de traiter modifiée, la réduction absolue statistiquement significative du risque de survenue du critère d’évaluation principal d’efficacité dans le groupe rivaroxaban comparativement au groupe enoxaparine pouvait résulter (une ou plusieurs réponses possibles) :

A. de fluctuations d’échantillonnage

B. de la non-comparabilité des deux groupes suite à l’exclusion de 1388 patients randomisés

C. d’un défaut de puissance statistique

D. d’une différence réelle d’efficacité entre le rivaroxaban et l’enoxaparine


Réponse : A B D (coefficient 2)

25 – QRU : Le niveau de preuve scientifique de cette étude est (une seule réponse possible) :

A. 1

B. 2

C. 3


Réponse : A (coefficient 1)

Niveau de preuve scientifique des études Grade des recommandations

Niveau 1Essais randomisés de forte puissanceMéta-analyses d’essais randomisésAnalyses décisionnelles basées sur des études bien menées

APreuve scientifique

établie

Niveau 2Essais randomisés de faible puissanceEtudes comparatives non-randomiséesEtudes de cohorte

BPrésomption scientifique

Niveau 3Etudes cas-témoin

CFaible niveau de

preuve scientifiqueNiveau 4Etudes comparatives comportant des biais importantsEtudes rétrospectivesSéries de casEtudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)

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