MEDIC CENTER

CASE REPORT

THOÁT VỊ HOÀNH

BS PHẠM THỊ THANH XUÂN P. SIÊU ÂM

BS PHAN THANH HẢI

MEDIC CENTER

BỆNH SỬ

BN nam 29 tuổi

ĐC: Củ Chi- ĐT: 0927020117

Bệnh sử: BN sốt hơn 1 tháng, ăn kém, mệt

khó thở, tím tái nhất là khi làm nặng (Bn làm

nghề cắt cỏ cho bò ăn)

BN đến Medic khám bệnh ngày 29/03/2018:

đƣợc chỉ định siêu âm, x quang phổi, ECG

và XN

MEDIC CENTER

Tổng trạng suy kiệt, lồng ngực T lớn hơn P

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER Xin hội chẩn BS Giám Đốc

Các quai ruột không xuống được khi khám Bn ở tư thế ngồi

MEDIC CENTER

Kết luận: Thoát vị hoành trái (gồm các quai ruột và lách) Gan to Dịch ổ bụng lượng nhiều + Dày phúc mạc có khả năng do viêm nhiễm

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

Kết luận: Tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều, tràn dịch màng phổi phải lượng ít Nhiều quai ruột thoát vị vào trong ngực trái qua hoành trái (1/3 giữa)

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

BN đƣợc chuyển Bv Bình Dân ngày

29-3-18

Đƣợc phẫu thuật ngày 4-4-2018

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

Hậu phẫu ngày thứ 7 BN tử vong trong

bệnh cảnh suy đa tạng.

MEDIC CENTER

Bàn luận

I. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ HOÀNH: 4 loại

1. Thoát vị trƣợt: phổ biến nhất, phần khuyết

tâm vị đƣợc đẩy lên trên cơ hoành.

2. Thoát vị cuốn: phần đáy vị bị cuốn lên trên

chỗ nối thực quản dạ dày

3. Thoát vị hỗn hợp: kết hợp thoát vị trƣợt và

thoát vị cuốn

4. Thoát vị phức tạp: thoát vị các cơ quan

khác nhƣ:ĐT, RN, mạc nối, gan, lách …

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

II THOÁT VỊ HOÀNH BẪM SINH: tỉ lệ 1/2000

– 3000 trẻ sinh sống, # 8 % tất cả dị tật bẫm

sinh. Có 2 loại chính

1. Thoát vị Bochdalek: thoát vị sau bên, phổ

biến nhất, chiếm 95 %, do ống phế - phúc

mạc không đóng hoặc mở trở lại, thƣờng

bên T ( do ống phế - phúc mạc P đóng sớm

trong thời kỳ phôi thai, trƣớc khi ruột vào

khoang phúc mạc, có thể do sự bảo vệ của

gan ).

MEDIC CENTER

1. Thoát vị Morgagni: thoát vị phía trƣớc giữa,

canh xƣơng ức, do khiếm khuyết cơ hoành,

xãy ra qua khe hoành - ức, thƣờng bên P

( do sự bảo vệ của tim), thƣờng không lớn,

thƣờng 1 bên

MEDIC CENTER

MEDIC CENTER

III THOÁT VỊ HOÀNH MẮC PHẢI

1. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Vết thƣơng xuyên thấu

- Chấn thƣơng

- Phẫu thuật ngực và bụng

- Tăng áp lực ổ bụng kéo dài: vác nặng, cúi

gập ngƣời, táo bón …

- Béo phì ( trọng lƣợng làm tăng áp lực lên

thành bụng)

- Lớn tuổi, cơ hoành yếu, vẹo cột sống, sử

dụng ma túy, di truyền, căng thẳng

MEDIC CENTER

2. Các vị trí thoát vị

- Qua lỗ thực quản của cơ hoành

- Qua vết thƣơng vỡ, thủng cơ hoành

- Lỗ khiếm khuyết Morgagni thƣờng nhỏ, lỗ

Bochdalek có thể rất to cũng có thể rất nhỏ.

Nếu thoát vị không xãy ra trong giai đoạn sơ

sinh mà xãy ra trong giai đoạn trƣởng thành

thì thoát vị vẫn đƣợc xem là mắc phải. Tăng

áp lực ổ bụng kéo dài là yếu tố quan trong

thúc đẩy thoát vị xãy ra qua những lỗ khiếm

khuyết nhỏ hoặc gây mở trở lại ống phế -

phúc mạc .

MEDIC CENTER

IV THOÁT VỊ HOÀNH Ở NGƢỜI LỚN

- Thoát vị hoành Morgagni và Bochdalek ở

ngƣời lớn cực kỳ hiếm.

- Đa số có tiền căn chấn thƣơng

- Nhiều trƣờng hợp tiền căn chấn thƣơng bị

bỏ quên

MEDIC CENTER

V. TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG

1. Triệu chứng: triệu chứng của thoát vị

hoành thƣờng đƣợc gọi là “thể bắt chƣớc”

vì các triệu chứng của nó có thể giống với

nhiều rối loạn khác. VD: triệu chứng hô

hấp và tiêu hóa từng đợt hoặc mạn tính…

2. Biến chứng: thiểu sản phổi, xẹp phổi, các

tạng thoát vị bị kẹt ( bán tắc ruột, nhồi máu

ruột) tỉ lệ tử vong là 32%

MEDIC CENTER

VI CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN:

- X quang ngực quy ƣớc: dễ bỏ sót do bs X

quang không quen với bệnh lý không phổ

biến.

- X quang ngực quy ƣớc sau khi đặt sonde

dạ dày

- Soi huỳnh quang

- Chụp dạ dày ruột với chất cản quang

- CT, MRI có tần suất chẩn đoán cao hơn,

nhất là đối với các TV nhỏ và không triệu

chứng

MEDIC CENTER

- Siêu âm: là phƣơng tiện chẩn đoán ban đầu

rất tốt: nhiều quai ruột non nằm bên cạnh

phổi và không thấy cơ hoành giữa 2 cấu

trúc, thấy cơ hoành mất liên tục, 1 quai ruột

giãn cạnh phổi.

Đối với thoát vị qua khe thực quản: ở ngƣời

bình thƣờng đƣờng kính TQ ở vị trí khe

thực quản là 7-10mm, KT này đạt đến 16-

21mm chẩn đoán TV có độ nhạy 100%

và độ chuyên biệt 90%

MEDIC CENTER

Kết luận

- Thoát vị hoành ở ngƣời lớn mà không có

tiền căn chấn thƣơng là rất hiếm

- Tuy nhiên trên BN này có các yếu tố nguy

cơ nhƣ: vác nặng, dịch ổ bụng lƣợng nhiều

gây tăng áp lực ổ bụng kéo dài, có thể làm

tiến triển bệnh cảnh thoát vị hoành trên một

cơ thể đã có sẵn khiếm khuyết Bochdalek

lỗ nhỏ, hoặc làm mở lại ống phế - phúc mạc

MEDIC CENTER

- Dịch ổ bụng nhiều cặn, tạo vách, dày phúc

mạc do viêm nhiễm, VS tăng có khả

năng BN bị lao màng bụng

- Dịch màng phổi tái lập nhanh sau mổ lao

màng phổi trên BN rất suy kiệt

- Bài học kinh nghiệm: Khi siêu âm cần khám

Bn ở nhiều tƣ thế để đánh giá tình trạng

tạng thoát vị có nghẹt hay không. Phải kết

hợp nhiều phƣơng pháp chẩn đoán khác

(CT, MRI) để đánh giá số tạng thoát vị và

tình trạng của cơ hoành

MEDIC CENTER

Tài liệu tham khảo

-Medscape-Acquired Diaphragmatic Hernias-Author: Anne T Saladyga,

MD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD

-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21604246

-Gastroenterol Hepatol (N Y). 2008 Feb; 4(2): 97–98.

-learningradiology.com/notes/ginotes/bochdalek.htm

-https://radiopaedia.org/articles/diaphragmatic-hernia

-Wikimedia Commons has media related to Hiatal hernia.

-https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang2/home2

- Diễn Đàn của Sinh Viên Thực Tập Ngoại Khoa BV115

Chuyên đề tuần 5: Thoát vị Hoành

MEDIC CENTER

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ