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Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Behandlung der akuten Nierenschädigung
Nephrologie Compact Stuttgart, 24.02.2018
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Ich erhalte ein Vortragshonorar und Fahrtkosten. Ich habe für diesen Vortrag weder Geld- noch Sachmittel oder andere Hilfe als Unterstützung von Firmen erhalten. Bei Wunsch nach dem Vortrag und / oder Literatur bitte eine E- Mail an:
[email protected] oder
Finanzielle Konflikte / Kontakt
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
AKI – Risiko -Score
Malhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.
< 5 96 % kein AKI
≥ 5 Punkte 40 % der ICU Patienten
23 % AKI in den nächsten 48 h
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Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens
Tage nach Schädigung
prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur
I II III
AKI
Weaning
x 1,5-2 x 2 -3 > 3 x
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Wann den Nephrologen rufen Zeitpunkt Kontakt Nephrologie und Mortalität bzw. Nierenfunktion
Je früher, desto besser !! Mehta, R.L., et al., Nephrology consultation in acute renal failure: does timing matter?
Am J Med, 2002. 113(6): p. 456-61.
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Säulen der Behandlung des AKI
KEINE spezifische Therapie bekannt
1. Prävention (!) - Optimierung der Hämodynamik
und des Volumenstatus - RICHTIGE Dosierung von Medikamenten
Antiinfektiva - Meiden nephrotoxischer Substanzen / Prozeduren
2. Management renal bedingter Komplikationen 3. adäquate Nierenersatztherapie
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Prophylaxe und medikamentöse Therapie
Optimierung Perfusion !!! durch ausreichendes HZV
– Volumen (Kristalloide) – Vasopressoren (Noradrenalin)
EGDT Early Goal Directed Therapy
Rivers, E., et al., Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1368-77.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
ZVD ? unnützer Wert
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Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
(Zu) viel Volumen hilft nicht
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Boyd, J.H et al: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med, 2011. 39(2)
(Zu) viel Volumen hilft nicht
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Optimierung der Hämodynamik ist komplexer als isolierte Volumengabe
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Levosimendan bei septischem AKI nicht hilfreich
Levosimendan ?
Gordon, A.C., et al., Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med, 2016. 375(17): p. 1638-1648.
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Blutdruck Ziel RR
Hämodynamische Optimierung Ziel- Blutdruck
28 und 90- Tage Mortalität ohne Unterschied
Lediglich chronisch Hypertensive profitieren (etwas)
Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583–93.
MAD 65 (meist) hinreichend aber:
MAD < 60 zunehmend kritisch
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Hämodynamik: Vasopressin erwägen
Russell, J.A., et al., Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med, 2008. 358(9): p. 877-87.
Gordon, A.C., et al., Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. Jama, 2016. 316(5): p. 509-18.
Früher Einsatz von Vasopressin: • Keine Reduktion AKI – Tage • weniger Nierenersatztherapie
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
1. Traue keiner Dosierungsempfehlung älter 10 Jahre 2. in der Intensivmedizin lieber kurz und knackig
initial immer normale Dosis ! dafür ggf. Applikationsdauer verkürzen
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Zeitpunkt zum Start der Dialyse
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Urin
Hafer, C. and J. T. Kielstein (2015). "Akute Nierenschädigung." Intensivmedizin up2date 11(03): 229-244.
Keine Restfunktion Dialyse unabwendbar
wenig Restfunktion
(noch) gute Restfunktion Keine Dialyse!
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Klinische Phasen des Akuten Nierenversagens
Tage nach Schädigung
prärenal Initiation Extension Erhaltung Reparatur
ELAIN AKIKI
I II III
AKI
Weaning
x 1,5-2 x 2 -3 > 3 x
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ELAIN - Münster (Sehr) früher Start der NET
Zarbock, A., et al. (2016). "Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial." JAMA 315(20): 2190-2199.
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AKIKI – Frankreich Start NET bei AKIN 3
Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.
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AKI Anteil der Patienten ohne Dialyse
Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133.
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Früh versus spät: kein Unterschied
Lai, T.S., C.C. Shiao, and J.J. Wang, Earlier versus later initiation of renal replacement therapy among critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intensive Care, 2017. 7.
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Früh versus spät: immer noch kein Unterschied
Bhatt, G.C. and R.R. Das, Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury-a systematic review & meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Nephrol, 2017. 18.
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Dialysedosis
0 2 4 6 8101214161820222426280
102030405060708090
100SEDIED
Logrank Test p=0.968
day
Survival (%
)
Überleben
Hafer C et al : The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol
Dial Transplant. 2009 Jul;24(7):2179-86.
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Diurese unter Nierenersatztherapie
Gaudry, S., et al. (2016). "Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit." N Engl J Med 375(2): 122-133
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Intensivierte NET weniger Urin
Mc Causland, F.R., et al., Comparison of Urine Output among Patients Treated with More Intensive Versus Less Intensive RRT: Results from the Acute Renal Failure Trial Network
Study.Clin J Am Soc Nephrol, 2016. 11(8): p. 1335-42
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Nephrologische Indikationen NET
1. Nicht - obstruktive Oliguria • Diurese < 200 ml/12 h oder Anurie
2. Schwere metabolische Azidämie • pH 7.1 (mit Bicarbonat < 14 mmol/L)
3. Azotämie / Urämie • Harnstoff > 30 mmol/L
4. Hyperkaliämie • Kalium > 6.5 mmol/L oder schnell steigend
5. Vermutete urämische Organschädigung • Perikarditis / Encephalopathie / Neuropathie / Myopathie
Treat the patient, not the numbers
(auch nicht Biomarker)
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV
0
50
100
150
200
06
1218
24 CRRT Zeit [h]
IHD
SLEDD
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Welches Verfahren - CRRT vs. IRT
RCT, multizentrisch (n=21)
1.10.99 - 3.3.2003
5.2 h vs. kontinuierlich
BF 278 vs. 146 ml/min
DF 500 ml/min vs. 1099 ml/h
Netto-UF 2213 vs. 2107 ml
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CRRT versus SLEDD
Schwenger et al. Sustained low efficiency dialysis using a singlepass batch system in acute kidney injury – a randomized interventional trial: the Renal Replacement Therapy Study in
Intensive Care Unit PatiEnts. Critical Care 2012, 16:R140
Mortalität ohne Unterschied
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Welches Verfahren?
Am besten ist (fast) immer das Verfahren,
mit dem ALLE vertraut sind
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1. Optimierung der Hämodynamik 2. eher restriktivem Volumenmenagement 3. Adäquate Antibiose 4. Nierenersatztherapie Treat the patient, not numbers (oder Biomarker) Nicht auf die Komplikationen warten, sie kommen früh genug Je kränker, desto früher NET mit initial evtl. höherer Intensität
Bei relativer Stabilität: wait and watch
Zusammenfassung
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[email protected] oder
Gegen das Vergessen hilft NET 1. NierenEinsatzTeam
Nephrology Rapid Response Team (NRRT)
2. Adäquate NierenEratzTherapie
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AKI – Risiko -Score
Malhotra, R., et al., A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017. 32(5): p. 814-822.
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1. Ätiologie verschiedener AKI Vier mal Laborwerte vier verschiedene Behandlungen Bei erhöhtem Venotonus unterschiedliche Ansätze: Leberzirrrhose Asitesdrainage, Terlipressin Rechtsherzversagen Diuretika, Optimierung CO? Kompartment – Syndrom Drainage 1. SOFA: ELAIN und AKIKI: wer krank ist früh Ansonsten: regeneratives Potential beachten 1. Initial ggf. höhere Dosis / HD 2. Berg hochfahren: immer im gleichen Gang ?
zu Doisis 3. Dann Dia zu EGDT: umstritten
4. Bilder Urine
Ideen
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Wie sieht die Versorgungsrealität aus?
nur 54% der KH mit „inhouse“ Nephrologe
nur 31% der AKI Patienten nephrolog. mitbetreut
21% hiervon zu spät überwiesen
20% hätten überwiesen werden sollen
nur 12% RRT, hiervon 52% CRRT
„nur“ 79% (vs. 50%) adäquate Qualität
Stewart J: NCEPOD 2009, MacLeod A: Lancet 2009
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Managing AKI
• sonography, urine dipstick
• don't routinely offer loop diuretics
Referring for RRT
• discuss any potential indications of RRT
Referring to Nephrology
• refer patients with AKI
• DD des AKI: prä-, glomerulär, tubulär, interstitiell, postrenal
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Welche Dialysedosis?
Dialysedosis
Übe
rlebe
n
NephSAP 2009
Wo ist die Schnittstelle ? ?
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Intermittierend vs. kontinuierlich bei ANV
0
50
100
150
200
06
1218
24CRRT Zeit [h]
IHD
SLEDD
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Suvi T. Vaara et al: Timing of RRT Based on the Presence of Conventional Indications. CJASN 9: 1577-1583 (2014)
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Dialyse
„Unterdialyse“ sollte vermieden werden aber:
der Umkehrschluss taugt aber nicht
„viel hilft nicht immer viel“ • Dialyseassoziierte Probleme sind vielleicht vielfältiger
- Elektrolytdysbalancen (Phosphat) - Antibiosen - Blutungen - …
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Dialyse - “Dosis“
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:E1
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Cochrane Metaanalyse: CRRT vs. IRT
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RESCUE-Study: SLED vs CVVHD
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Metaanalyse: Dosis der Nierenersatztherapie
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Prävention des AKI
Früherkennung (?)
Absetzen von Nephrotoxinen (KM, NSAR, Aminoglycoside etc.)
• >60% in letzten 48 Std. vor AKI (Gaudry NEJM 2016)
Therapie der Grunderkrankung
Optimierung des Volumenstatus (kein HES! NaCL, cave venöser Rücklaufdruck -> GFR-Abfall! )
Differentialdiagnostik
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Nach dem AKI …
Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
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Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
AKI durch Sepsis und Inflammation
Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
AKI durch renale Minderperfusion
Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
AKI durch Nephrotoxine
Kellum, J.A. and J.R. Prowle, Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nature Reviews Nephrology, 2018.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
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Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Diagnostischer Weg
Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Nierentransplantat - Versagen
Darmon, M., et al., Diagnostic work-up and specific causes of acute kidney injury. Intensive Care Med, 2017. 43(6): p. 829-840.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Pathophysiologie des AKI
Bellomo, R., J.A. Kellum, and C. Ronco, Acute kidney injury. Lancet, 2012. 380.
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Nierenersatztherapie
Vandenberghe et al.: Contrast-associated AKI in the critically ill Curr Opin Crit Care 2014, 20:596–605
Kontrastmittel verursacht KEIN dialysepflichtiges Nierenversagen!!
Botschaft II: Wenn schon Nierenersatztherapie,
ist Kontrastmittel für die Niere irrelevant
Dr. med. Carsten Hafer Klinikum Braunschweig Medizinische Klinik V Nephrologie
Behandlung abhängig von Ursache
Sepsis / Inflammation postoperativ
Renale Minderperfusion Nephrotoxine