Especializacin en Administracin Hospitalaria

Mejora de la satisfaccin de los pacientes y familiares por la atencin mdica en Internacin en sala comn del Sanatorio Central EMHSA

Alumno: Dr. Julio Csar Tuseddo

Promocin: 2010-2011

Mar del Plata, Buenos Aires, (Diciembre del 2011)

1. Resumen ejecutivo 1.1. Resultados esperados. 1.2. Beneficiarios. 1.3. Responsable del proyecto. 1.4. Necesidades de financiamiento 1.5. Conclusiones Generales. 2. Introduccin 2.1. Caracterstica de la Organizacin 2.1.1. Historia Institucional 2.1.2. Estructura Organizacional del Servicio de Internacin General del Sanatorio Central EMHSA 2.1.3. Caractersticas de la Atencin Sanitaria Privada en la Ciudad de Mar del Plata 2.1.4. Financiamiento: 2.1.5. Valores, misin y visin Institucionales 2.2. Justificacin 3. Problema 3.1. Identificacin del problema 3.2. Anlisis de las causas del problema 3.3. Anlisis de Involucrados 4. Objetivos 4.1. Objetivo Principal: 4.2. Objetivos especficos 5. Anlisis de situacin y diagnstico estratgico 5.1. Anlisis FODA 6. Anlisis de alternativas 7. Definicin de actividades y cronograma 7.1. Objetivo especfico N 1: 7.2. Objetivo especfico N 2: 8. Factores crticos de xito 9. Direccin del proyecto y mecanismo de evaluacin 10. Conclusiones 11. ANEXOS

1. RES UM EN EJECU TIV O1.1. Resultados esperados. Con la concrecin de este proyecto esperamos obtener un impacto positivo sobre la calidad de atencin de los pacientes que se internan en Internacin General del Sanatorio Central EMHSA, mejorando el nivel de satisfaccin del paciente y entorno que se interna en Sala de Internacin General. Estableciendo y poniendo en prctica el Proceso de atencin del paciente internado en Internacin General se brindar una atencin sistematizada, se ordenar y aprovechar la sinergia del trabajo en equipo y mejorar la comunicacin del equipo mdico con el paciente y su entorno. Se establecer el primer paso para desarrollar la gestin por procesos, cuyos beneficios esperamos demuestren su utilidad a los dems etapas de la atencin y con ello contar con su colaboracin. Ejecutando el plan de capacitacin actitudinal mejorar la relacin de los profesionales con el paciente y su familia, pero tambin con la institucin, pues la disminucin de los conflictos har ms cordial la relacin. 1.2. Beneficiarios.

Beneficiario Directo: La Institucin, que al lograr la mejora en la calidad logra una mejor imagen, disminuye la posibilidad de conflictos y de litigios. Beneficiarios Indirectos: Los Servicios profesionales que podrn trabajar en forma mas coordinada y con menos conflictos Poblacin Objetivo: Profesionales, a los que se le brindar capacitacin y se les dejar el proceso desarrollado para trabajar con mayor orden y organizacin. Poblacin Final: Los pacientes y su entorno que se internen en la Sala de Internacin General del Sanatorio Central EMHSA que al mejorar la calidad de atencin satisfarn en mayor medida sus expectativas de atencin. 1.3. Responsable del proyecto. Director Asociado. Dr. Julio Tuseddo 1.4. Necesidades de financiamiento: Ninguno, los procesos los desarrollar el que suscribe en conjunto con los Jefes de Servicio y el plan de capacitacin ser llevado a cabo por personal de recursos humanos del Sanatorio. 1.5. Conclusiones Generales. Este proyecto es de tipo social con consecuencias comerciales. Se espera que genere una mejora en la calidad de la atencin del paciente internado pero tambin sea el inicio de un cambio que sea extensivo al resto del Sanatorio y pueda ser incorporado a la cultura de la organizacin. Los principios que sostienen el proyecto son la atencin centrada en el enfermo y la bsqueda de la calidad total.

2. INTRODUCCIN2 . 1. C AR AC T ER STI C A DE L A OR GANI ZAC I N 2 . 1. 1 . His to ri a I ns t i t uc io na lEl Sanatorio Central EMHSA es una Centro Sanitario de corta historia de trabajo en la Ciudad de Mar del Plata que da atenciones de primero, segundo y tercer nivel, prestaciones que ofrece para la Ciudad y la regin. 1 Inicia sus actividades hace 5 aos luego de dos inicios frustrados, lo que origin lgico escepticismo sobre la posibilidad de desarrollo del proyecto en la comunidad mdica. El comienzo del trabajo fue extremadamente difcil dadas las importantes erogaciones presupuestarias necesarias para

equipamiento/infraestructura bsica y a que no se contaba con una estructura profesional que permitiera dar atencin segura y completa (p.ej. no estaba montada la neonatologa) lo que limitaba la posibilidad de prestar servicios y su consecuente facturacin e ingreso de fondos. Apareca en la Ciudad un modelo relacin Centro de Salud Privado/Profesionales, de caractersticas distintas a las existentes, con un modelo de contrato mdico similar al de centros de atencin de Capital Federal, con propietarios no mdicos y profesionales que trabajaban por fuera de la corporacin mdica/Institucional tradicional. Eso gener una fuerte resistencia de los mismos y esfuerzos para evitar que el Sanatorio se mantuviera abierto y activo. Estas y otras razones llevaron al Sanatorio Central EMHSA a un tmido comienzo de actividad con profesionales jvenes y de escasa trayectoria, en un modelo part-time Hospital Pblico/Consultorio privado/Sanatorio que desarrollaban su actividad a la vez que evaluaban continuamente la viabilidad del proyecto y en consecuencia se comprometan parcialmente. Este grupo de profesionales traa formacin heterognea, desde distintos centros de atencin (incluso de C.A.B.A.), cada cual con su propia sistemtica de trabajo, no existiendo una metodologa propia de evaluacin y seguimiento de los enfermos, situacin librada al saber y buen entender de los profesionales actuantes. El trabajo part/time, la incertidumbre con respecto a la viabilidad del proyecto, la ausencia de historia institucional, la falta de un fin nico para todos los profesionales, hicieron que el compromiso Institucin Profesionales sea desigual, encontrndose profesionales con alto y bajo nivel de compromiso.

1

La Ciudad de Mar del Plata tiene una poblacin total segn censo 2010 de 6 14.350 habitantes pero se reciben derivaciones de Necochea, Balcarce, Miramar, Coronel Vidal, Ayacucho, Maip, etc (regin Sudeste de la Prov. de Bs As)

A pesar de estas amenazas y debilidades el sanatorio creci en volumen de trabajo y en calidad; se completaron todos los equipamientos, se organizaron servicios (Gastroenterologa, Ciruga Cardiovascular, Hemoterapia, Hematologa; Cardiologa/Hemodinamia, Obstetricia, Pediatra, Neonatologa, Oncologa, Radiologa), y se tom una senda de crecimiento en volumen de trabajo. Pero luego de un sostenido crecimiento se comienza a percibir que el crecimiento en volumen de trabajo no fue acompaado de forma paralela de crecimiento en la calidad, y que haba una importante variabilidad en los mtodos y formas de atencin al paciente.

2 . 1. 2 . E s t ruc t ura O rga ni z ac i o na l Sa na to ri o C e nt ra l E MHSA

de l

Se rv i c io

de

I nt e rna c i n

Ge ne ra l de l

La unidad de anlisis es la Sala de Internacin General, que consta de 47 salas de internacin en su mayora compuestas por habitaciones dobles, distribuidas en la siguiente forma: 28 habitaciones entre 5to y 4to piso por partes iguales, 8 en el sexto, 6 en el tercero y 5 en el segundo. Se internan diariamente entre 20 y 40 pacientes por da de especialidades mdicas (Clnica Mdica, Pediatra, Oncologa, Hematologa), quirrgicas (general, de trax, cardiovascular, de cabeza y cuello, flebologa, obstetricia/ginecologa, neurociruga, plstica, urologa, ORL, OyT y hemodinamia) teniendo un promedio de estada general promedio de 4,5 da/cama. El promedio de pacientes internados por da es de 70 pacientes/da. La edad promedio de nuestros pacientes es de 62 aos. La Unidad de Internacin Clnica tiene un Staff de 5 mdicos que atienden en dos tandas de 4 horas cada uno, habiendo 4 mdicos en horario de maana y 1 mdico de tarde, manteniendo el resto del da atencin de urgencias por los mdicos de la Unidad de Urgencias. Del equipo de Staff solo 2 mdicos hacen atencin de Consultorio Externo en la Institucin. El equipo de Ciruga General consta de 7 Cirujanos, que alternan das de guardia y que se hacen cargo de las urgencias que ingresan al Sanatorio o de los pacientes que ingresan en forma programada. El equipo de Ortopedia y traumatologa (6 mdicos), Ginecologa y obstetricia (7 mdicos y 4 obsttricas) tienen guardias rotativas, y van alternando el control de los pacientes segn el mdico que est de guardia. Los otros equipos mdicos (Cx cabeza y cuello 2, ORL 2, Cx plstica 2, Neurociruga 3, Ciruga de Trax 2, Ciruga cardiovascular 2, Flebologa 2, hematologa 1, Oncologa 2) tienen tambin su propia forma de trabajo, en general todos tienen la modalidad de visitar al paciente por la maana, dejar indicaciones y evolucin, y de aparecer alguna intercurrencia es avisado el internista de piso o el mdico de guardia en la Unidad de Urgencias. Se da un solo parte de situacin por da al paciente o la familia, excepto que eventualmente se reclame otro, eventualidad que se cubre con otro integrante del equipo o con un mdico internista o de la Unidad de Urgencias.

2 . 1. 3 . Ca rac t e r st i ca s de l a At e nc i n Sa ni t a ri a Pri va da e n l a C i uda dEl Sanatorio Central EMHSA est ubicado en la Ciudad de Mar del Plata, zona geogrfica que capta la patologa de mediana y alta complejidad de la regin sudeste de la Provincia de Buenos Aires. El Partido de General Pueyrredon tiene una poblacin de 614.350 habitantes (Censo 2010). La Ciudad tiene un total de 6 instituciones privadas (Sanatorio Central EMHSA, Hospital Privado de Comunidad, Sanatorio Belgrano, Clnica 25 de mayo, Clnica Pueyrredn y Clnica Coln) que dan prestaciones de alta complejidad; las instituciones que dan prestaciones solo de baja y mediana complejidad son cinco (Hospital Espaol, Clnica Mitre, Clnica Avenida). Hay innumerable cantidad de consultorios privados en donde atienden profesionales que internan a sus pacientes en diferentes Instituciones privadas, incluida la nuestra. Centros de atencin de carcter pblico hay dos con internacin: el HIGA Dr. Oscar Allende y el HIEMI Dr. Victorio Tettamanti. Centros de atencin primaria de Salud, hay 24 bajo la rbita de la Municipalidad de General Pueyrredn.

2 . 1. 4 . FIN AN CI AMIE NT O :Los fondos para el funcionamiento de la Institucin resultan del ingreso por producto (Consulta externa y externaciones) y por atencin por modalidad cpita que se realiza a tres obras sociales PAMI, UTHGRA y Unin Personal Civil de la Nacin.

2 . 1. 5 . VAL O RE S , MI SI O N Y VI SIO N I N STI T UCI O N AL E SLos valores intentaron ser elementos fundacionales de sustentacin a los objetivos de la empresa. Los valores de la Institucin son: Compromiso con el servicio al paciente Profesionalidad Orientacin a la mejora de resultados clnicos Innovacin y adaptacin al cambio (cambios que buscan siempre la superacin) Ensear y aprender compartiendo conocimientos

Se considera un factor importante que los valores, as como los objetivos que se tracen en base a stos sean un factor compartido, pues la sinergia del trabajo en equipo reduce la energa necesaria para el crecimiento de la organizacin. Son principios fundacionales tambin los criterios que se incluyen en una buena prctica clnica.

Caractersticas esenciales de una buena prctica clnica 1- Debe estar centrada en el paciente y ser personalizada 2- Basada en la evidencia cientfica 3- Orientada a resultados 4- Debe buscar la mejora continua 5- Debe ser compatible con un uso adecuado de recursos MISION La misin del Sanatorio Central EMHSA es: Brindar servicios integrales, integrados y competitivos de salud a la medicina privada de la sociedad de Mar del Plata y rea de influencia, mediante una atencin humanizada, de calidad, de excelencia y eficiente. Priorizando, ante todo, los valores que imponen los principios de la buena prctica clnica (centrada en el paciente y personalizada, basada en la evidencia cientfica, orientada a resultados, buscando la mejora continua y siendo compatible con un uso adecuado de recursos). Ser una empresa reconocida socialmente, fundada en valores, con capacidad de innovacin y de aprendizaje. VISION El Sanatorio Central EMHSA quiere ser reconocido como un centro de salud de excelencia, en el que adems de brindar una atencin tcnicamente correcta se le aporte al paciente y su familia la contencin que requieren para poder resolver o paliar su enfermedad. Quiere ser un centro que promueva el desarrollo de la tecnologa, la innovacin y el uso de la evidencia mdica para mejorar la salud y calidad de vida de quienes confen en l. VISIN COMPARTIDA Una organizacin se convierte en grande cuando se comparten profundamente las misiones, los objetivos y los valores. Las polticas no se imponen sino que se comparten y se desean, ingresando al pensamiento conjunto, aprendiendo a obtener resultados en equipo. El objetivo de compartir la visin es lograr compromiso y darle valor agregado a lo que se hace, evitando solo un acatamiento formal. Una visin compartida eleva las aspiraciones de la gente, crea ilusin por el objetivo. No hay posibilidad de crecimiento de una institucin si no hay visin compartida, pues sta genera la bsqueda de una meta superior y la excelencia, de mejora de la calidad, logra optimizar las prestaciones en calidad y al menor costo posible.

Hay que diferenciar la visin personal de la del servicio o la institucin, pues, aunque la primera tiene importancia pues enriquece a las otras dos, debe darse el lugar que corresponde como expectativa individual solamente que madurada en forma apropiada se puede o no incorporar. MISIN DEL SERVICIO DE INTERNACIN GENERAL: Asistir de manera humana, profesional, eficiente y organizada a los pacientes que ingresen al Servicio, brindando adems de una asistencia tcnica de excelencia una apropiada contencin del enfermo y de la familia. Es un rea en donde el trabajo en equipo y el multidisciplinario sern prioritarios en pos de lograr el mejor enfoque diagnstico/teraputico a fin de obtener el mejor rendimiento en el menor tiempo posible, siempre con el objetivo central de obtener la calidad total.

2 . 2. JU STI FIC ACI NDiariamente se vuelcan en la Direccin Mdica quejas sobre el modo o formas en que los pacientes reciben la atencin en el Sector Internacin General del Sanatorio. Investigando caso por caso raramente el problema resulta de deficiente atencin tcnica, concluyndose en la mayora de los casos en que el problema que origin el conflicto fue una deficiente comunicacin y/o contencin del paciente y/o familiar por parte del profesional actuante, muchas veces resultado de un trabajo desorganizado y de un esfuerzo que no se aprovecha de modo sinrgico, afectando en forma directa la calidad de atencin mdica. Es en este ltimo factor en donde daremos el enfoque de lo que queremos corregir, sobre el concepto calidad entendiendo a sta como la conformidad del producto o servicio que se brinda, con las necesidades y expectativas de quien lo requiere, incorporando adems al concepto de calidad los criterios de eficiencia y satisfaccin.1 Los elementos ms importantes de un buen sistema de salud se relacionan con la adaptacin de Donavedian del concepto Entrada-Proceso-Resultado que se utiliza en la industria.2 Estructura. Disponibilidad de recursos humanos, financieros y tcnicos (inversin) Como estn dispuestos en trminos de tiempo, lugar y respuesta a las necesidades (Accesibilidad) Justicia en el reparto de costos y beneficios (Equidad)

Proceso. Como se aplican los recursos (Administracin) Uso del tiempo y de los recursos (Eficiencia) Evitar el derroche (Economa) Reduccin del riesgo (Seguridad) Prctica basada en la evidencia (Pertinencia)

Cuidado centrado en el paciente (Continuidad) Informacin Pblica (Electividad, transparencia, Responsabilidad)

Resultados. Qu resultados son alcanzados (Rendimiento) Salud de la poblacin (Mejoramiento de la Salud) Evolucin clnica (Efectividad) Satisfaccin de las expectativas del pblico y del equipo de trabajo (Satisfaccin) Valor por dinero (Costo-Beneficio)

Podramos decir que hasta ahora tenamos el enfoque de calidad puesto solamente desde el punto de vista del proveedor y nos faltaba el punto de vista del cliente. Sin embargo cuando empezamos a analizar el concepto de eficiencia ms profundamente tomamos conciencia que an cuando tenamos resultados aceptables en cuanto a eficacia de la internacin (somos eficaces, es decir hacemos las cosas bien segn los estados del arte de la prctica mdica para que se beneficie un paciente), no somos eficientes. Se define eficiencia como la capacidad de alcanzar los objetivos con el menor costo posible, o alcanzar objetivos ms exigentes o elevados al mismo costo, la capacidad de alcanzar mejoras en la salud a travs de prcticas efectivas, con el menor consumo de recursos. Comprende dos aspectos. Costo/efectividad, que es la optimizacin de la utilizacin de los recursos para obtener la mejor relacin entre el costo de la atencin y el resultado expresado como mejora en la salud (mortalidad, morbilidad u otra unidad de evaluacin) atribuible a esa intervencin. Expresa la productividad, se alcanza con una intervencin estrictamente sanitaria sobre un determinado problema, un idntico resultado en trminos de salud, con menores recursos econmicos; y el Costo/beneficio, considerado como la optimizacin de la utilizacin de los recursos para obtener la mejor relacin entre el costo de la atencin y el gasto monetario atribuible a la mejora en la salud obtenida por esa atencin. Expresa la oportunidad en la asignacin de los recursos y por ende al costo alternativo. Es decir que tenemos calidad tcnica que es la eficacia en resultados objetivos, y que tiene dos componentes, la adecuacin de los mismos al nivel de conocimiento cientfico, a las necesidades del paciente y al entorno socioeconmico que lo rodea mas la excelencia con que dichos cuidados se brindan. La calidad tcnica est en relacin al seguimiento de normativas basadas en la evidencia mdica. Las variables que intervienen en ella son la habilidad, el conocimiento, el inters, el tiempo y los recursos disponibles. Lo que no tenamos en consideracin o no era enfocado en forma correcta es la calidad percibida, que es aquella que percibe el usuario, es subjetiva y suele estar influenciada por las condiciones socioeconmicas del paciente, por la edad, as como por razones culturales y religiosas. Esencialmente el nivel de expectativas es inversamente proporcional al de satisfaccin por lo que la calidad percibida por el usuario estar en

relacin inversa a la expectativa (calidad esperada) de dicho usuario. Entonces, si la expectativa es baja existir una alta probabilidad de alcanzarse la satisfaccin; por el contrario, si la expectativa es alta existir una alta probabilidad de insatisfaccin. Es necesario tener en cuenta tambin que las relaciones interpersonales pueden influir sobre la naturaleza y el xito de un tratamiento tcnico y viceversa. 3 Como vemos en la introduccin, uno de los principios de la Misin de la Unidad de Internacin Gen eral es el logro de la Calidad Total, que desde la perspectiva de una institucin de salud es definida como el conjunto de principios, mtodos y estrategias aplicadas en cada uno de los diferentes niveles, unidades y actividades de la institucin, dirigido a obtener mejores resultados con una mayor satisfaccin y un igual o menor costo; es evidente que tenemos factores que corregir para poder lograr este cometido pues no ha sido considerado hasta ahora el factor satisfaccin. El principio rector de la calidad total en los servicios de salud es que la calidad de los servicios que se prestan siempre puede mejorarse, por lo que se establece una constante bsqueda de mejores alternativas en trminos de satisfaccin y costo, y entre los valores considerados fundacionales se considera la Innovacin y la adaptacin al cambio (cambios que buscan siempre la superacin), por lo que en sntesis la bsqueda de la calidad total finalmente es la manera de transformar en trminos prcticos estos valores. Las encuestas de opinin que se realizan a los usuarios son el instrumento clave para identificar si la atencin que se brinda satisface las expectativas. En este sentido, la encuesta de satisfaccin no slo es eficaz para medir la percepcin que los usuarios tienen sobre el cumplimiento de los objetivos, sino que adems permiten identificar factores que eventualmente hayan pasado desapercibidos y cuya correccin permitir mejorar las prestaciones.4

3. PROBLEMA3 . 1. I DE NT I FIC ACI N D EL PR OB LE MABajo nivel de satisfaccin de los pacientes y su entorno por la atencin mdica en la Internacin en Sala General en el Sanatorio Central EMHSA. Indicador: Porcentaje de pacientes satisfechos por la atencin mdica en la encuesta de satisfaccin de los pacientes internados en Sala de Internacin General. Del trabajo diario se generan conflictos, los que son volcados a la Direccin a travs de protestas formales, que luego de ser expresadas se solicita se vuelquen por escrito. Una vez establecida la queja la Direccin a travs del Director Asociado rene la informacin sobre el caso y luego se la vuelca al Director Mdico quien luego toma las medidas que cree conveniente. La Direccin Mdica tiene gobernabilidad para tomar cartas en el asunto y generar medidas que puedan corregir el problema. Se ha observado que en el ltimo ao ha aumentado el nmero de quejas sobre la atencin mdica, las que no se han objetivado ni registrado de manera formal, pero en paralelo al crecimiento de las misma se ha observado un aumento en el nmero de demandas por mala praxis en alrededor de un 20%, que pueden interpretarse como una manifestacin indirecta de insatisfaccin. Se decide en junio del 2010 iniciar una encuesta de satisfaccin para poder disponer de datos recogidos de la percepcin de los pacientes sobre la atencin que recibieron en internacin, y a partir de la integracin de los mismos poder orientar polticas para resolucin de problemas. Se efectu la encuesta de la siguiente manera: Todos los pacientes o familiares, (segn el caso) que ingresaban a Internacin en sala general (no cerrada) eran abordados por personal destinado a relaciones pblicas que entregaban la correspondiente planilla para ser llenada al momento del alta. La encuesta es de carcter annimo, era entregada por este personal quienes explicaban cual es el objetivo y utilidad de la misma. El paciente o familiar al momento del alta la entrega a la enfermera del sector que luego la transfiere al personal de relaciones pblicas para su procesamiento. En la misma se establecan cuatro grados de satisfaccin en relacin a trmite administrativo, comodidad de la sala, ruidos molestos, atencin mdica, atencin de enfermera, y satisfaccin al alta. La hoja de encuesta se presenta en el apndice. Entre otros factores a evaluar, se decidi considerar a la actividad de los profesionales mdicos en cuanto a la percepcin que tenan los pacientes atendidos por los mismos en el Sector Internacin.

Del anlisis de la encuesta luego de relevados 440 casos (59% mujeres, 41% hombres) de un total de 954 pacientes internados durante un mes. Se obtuvieron los siguientes datosAtencin Mdica:La calidad de a tencin fue : La cordialidad fue : La comunica cin fue :

M/Bueno 329 (79%) 345 (91%) 320 (88%)

Bueno 61 (18%) 53 (8%) 67 (10%)

Regular 7 (2%) 0 5 (1%)

Malo 1 0 0

S/R 6 (1%) 6 (1%) 12 (2%)

TAB LA 1. R ESU LTAD O D E LA EN CU ESTA

Las variables a considerar son entonces: Calidad de atencin mdica, cordialidad en la atencin y calidad en la comunicacin con el paciente y familia. Nmero de demandas anuales por mala praxis mdica. En los resultados de la encuesta hay factores que directa o indirectamente tienen influencia en los resultados como calidad de atencin de personal administrativo, enfermera, instalaciones etc.. Tambin hay relacin con la calidad tcnica lograda que, aunque puede influir parcialmente en los resultados a lograr en este programa no necesariamente va a ser corregida por la correccin de este problema.

3 . 2 An l i si s de la s c a usa s de l pro bl e ma.Si lo analizamos por la relacin causa-efecto a travs de la matriz causa/efecto de Kaoru Ishikawa se encuentran como causas del problema los siguientes:

I LUS TRACI N 1. Ma tri z ca us a /efecto de Is hi ka wa

Mano de obra: Diferente nivel de compromiso con la satisfaccin del paciente entre los profesionales. Las causas determinantes de este inconveniente las encontramos en los orgenes mismos de la Institucin,

pero se plantea una etapa de cambios en la que hay que generar a travs del consenso la conciencia de que la satisfaccin del paciente internado es un valor agregado que debe proporcionar el Sanatorio. Falta de coordinacin entre los profesionales. El crecimiento acelerado del volumen de trabajo no permiti que se establecieran de manera armnica la relacin entre los profesionales dentro y fuera de cada uno de las especialidades, actualmente la coordinacin depende del sentido comn y de la buena voluntad, lo que muchas veces genera situaciones de conflicto por falta de acuerdo, conflicto que repercute en la satisfaccin del paciente. Materiales o Insumos: Ausencia de cartillas que informen al paciente sobre situaciones particulares de un paciente internado, informacin general sobre lo que es un procedimiento mdico, sobre los aspectos que son importantes a tener en cuenta para preguntar al mdico a cargo del enfermo a la hora del informe. Proceso: Ausencia de discusin, consenso, formalizacin, implementacin y control del proceso Atencin e informe mdico, del paciente internado en Unidad abierta. La falta de formalizacin de dicho proceso determina que el mismo se realice de manera anrquica, librada a la buena voluntad de los profesionales y pasando los intereses personales por sobre los del paciente/familiar. La ausencia de un informe mdico sistematizado tambin origina situaciones conflictivas o suspicacias por parte del cliente que, al no poder evacuar sus dudas en forma apropiada termina originando conflicto. Esto se potencia si la evolucin del enfermo no es la adecuada o si aparecen complicaciones. Infraestructura: Ausencia de un sistema digital en red para su uso en la comunicacin. El Sanatorio ha adquirido el paquete de Historia Clnica Digital, esto permitir establecer mecanismos de comunicacin ms efectivos. Pero crear correos dentro de la Intranet con casillas de correo personalizadas para los profesionales dara mayor fluidez y potencialidades a la comunicacin. Ausencia de espacio fsico destinado exclusivamente para los profesionales: El tener un lugar de reunin social sera un factor importante para generar un espacio en donde se puedan compartir y discutir situaciones personales y de trabajo. Permitira un mayor acercamiento entre los profesionales y mejorar o detectar problemas de trabajo comn.

Ausencia de sala de informes: Un lugar destinado exclusivamente a brindar informacin a los familiares sera un factor ms que ordenara el trabajo y acercara posiciones entre profesional y paciente/familia.

Se evidencia del anlisis precedente que entre las causas del problema hay factores que atentan contra la misin de la organizacin, en especial en cuanto a Brindar servicios integrados, y que la insatisfaccin hace perder capacidad de competitividad, y dificulta el reconocimiento positivo por la sociedad, componentes destacados considerando que el Sanatorio EMHSA es una entidad privada que pretende mejorar su produccin. Sobre la base de las quejas y tambin al aumento en el nmero de demandas por mala praxis (que puede tener su origen en el aumento del volumen de trabajo pero tambin en que estamos descuidando algn aspecto de la calidad de atencin) se plantea como hiptesis que no se est brindando contencin apropiada al paciente o la familia, situacin que puede ser claramente problemtica, pues puede tener consecuencias sobre la satisfaccin de los mismos o sobre el riesgo de litigios (debe tenerse en cuenta que en el 60% de los juicios de mala praxis se demuestra que sta no existi, en consecuencia debe asumirse la falta de buena comunicacin la que los origin),5 Se decide entonces investigar este factor a travs de la encuesta de satisfaccin cuyos resultados mostraron mejores resultados que los que se esperaban. Ciertamente nuestras expectativas de insatisfaccin eran mayores, pero profundizando el anlisis concluimos que la poblacin analizada tiene caractersticas particulares que pueden influir sobre los resultados, como la edad de los pacientes, y el nivel socioeconmico que en nuestro caso es alto en el primero y bajo en el segundo, como tambin por el bajo nivel de retorno de la encuesta. Estos factores influencian el nivel de expectativa y por lo tanto en forma inversamente proporcional el de satisfaccin.3,6,7

Se concluye entonces, luego de haber considerado estos

factores, que los resultados son inaceptables para una Institucin privada nueva que pretende mejorar sus prestaciones, y es necesario tomar medidas para mejorar este indicador, con el objetivo de optimizar el nivel de satisfaccin del cliente externo, y para cumplir con las pautas que se marcan en los valores y misin. De los Valores Fundacionales establecidos se encuentra el Compromiso con el servicio al paciente y la Profesionalidad, que resultan en algunos de los objetivos de la misin como es brindar servicios integrales e integrados. De ser exitosos en esta empresa, se lograr una mejor imagen institucional y un menor nivel de conflictividad que podra contribuir en una reduccin de los litigios, captacin de pacientes con mejor cobertura de salud y a la postre en mejor facturacin, fin ltimo esperado por nuestros stakeholders.

3 . 3. AN LI SI S D E IN V O LUC R AD O SGRUPOS INTERESES PROBLEMAS PERCIBIDOS RECURSOS Y MANDATOS

Institucin

Renta Prestigio Aumentar el trabajo con obras sociales rentables Mejorar la oferta de salud en cantidad y calidad Ofrecer servicios eficientes Ser competitivos en el mercado de salud privado

Desorganizacin Falta de planeamiento metodologa de trabajo

y

Paciente/familia

Resolucin del problemas que lo trae a la consulta Contencin Percepcin de un trato respetuoso Percepcin de un clima de trabajo organizado

Falta de contencin Niveles de satisfaccin de atencin mdica no ptimos.

RECURSOS Instalaciones Convenios con obras sociales Posicin de principal en la relacin de agencia con los profesionales MANDATOS Atencin eficiente y de calidad Fuente de trabajo de 400 trabajadores Aportar recursos materiales para la atencin de los pacientes internados Organizar la estructura de internacin de modo tal que se articulen de la mejor forma posible lo mdico con lo administrativo Cumplir con las normativas legales sanitarias, impositivas y sindicales RECURSOS Cobertura de Salud Grupo familiar Grupo social de sostn Nivel Socioeconmico Influencia sobre terceros que quieran consultar en la Institucin Opcin de elegir otro centro de atencin (en algunos casos) RECURSOS Conocimiento Habilidades tcnicas Respaldo Institucional Instrumental (en algunos casos) MANDATO Servicio y Calidad profesional

Profesionales Mdicos

Renta Prestigio Percepcin un trabajo organizado Buena evolucin de sus pacientes Estabilidad Trabajo multidisciplinario Actualizacin tecnolgi ca continua

Trabajo desorganizado Dificultad para el trabajo multidisciplinario Retribucin econmica no satisfactoria Inestabilidad laboral Falta de trabajo en equipo

TAB LA 2. AN ALISIS DE INVOLU CR ADOS

4. OBJETIVOS4 . 1 OB J ETI VO PRI NCI P AL :Mejorar la satisfaccin de los pacientes y familiares por la atencin mdica en Internacin en sala comn del Sanatorio Central EMHSA. Indicador de resultado: Encuesta a Pacientes/fliares en la Sala de Internacin General, porcentaje de los mismos que se manifiestan estar satisfechos en las reas calidad de atencin, cordialidad y comunicacin en una escala de 4. Indice anual de demandas por mala praxis

% de pacientes satisfechos = (Nro de pacientes satisfechos [en escala de 4]/Nro total de pacientes que contestaron la encuesta) *100

Indice anual de juicios de mala praxis = Nmero de demandas por mala praxis/ao

Meta: Lograr que calidad de atencin, cordialidad y comunicacin de la atencin mdica percibidas tengan un porcentaje de satisfaccin superior al 90% en la escala mxima. Lograr una reduccin en el nmero de demandas anuales por mala praxis no menor al 20%

4 . 2 OB J ETI VO S E SPEC FIC O S :1) Debatir, consensuar, Formalizar, poner en prctica y controlar el procedimiento Atencin mdica del paciente internado en Internacin general 2) Mejorar las competencias actitudinales de los profesionales involucrados en el sector hacia el manejo del paciente internado en Internacin General.

5. ANALISIS DE SITUACIN Y DIAG NSTICO ESTRATGICO5 . 1. AN LI SI S FO D AFORTALEZAS Apoyo poltico para lograr cambios Mayora de profesionales dispuestos a acoplarse al proyecto Amenidades que colaboran con la satisfaccin del paciente internado (habitaciones confortables, con buena iluminacin y entorno agradable) DEBILIDADES Jefes de Servicio sin misin establecida, visin compartida ni planificacin a futuro Profesionales con compromiso por la satisfaccin del paciente/familia desigual Cultura organizacional con vicios arraigados Ausencia de Gestin por procesosTAB LA 3. AN LISIS FOD A

OPORTUNIDADES Expectativa de satisfaccin baja que permite establecer un programa de optimizacin paulatina de la misma.

AMENAZAS Pacientes/fliares. con concepto condicionado por malas experiencias previas personales, relativas a familiares o relatadas por terceros.

6. ANALISIS DE ALTERNAT IV ASEn vista de lo expuesto sobre la situacin actual del rea de internacin general y viendo que existen factores que van en contra de lo que la misin de la Institucin estipula, concluimos que existe necesidad de establecer un cambio que permita reorientar las actividades en este sector para lograr un mayor nivel de satisfaccin del usuario externo que permita a su vez fidelizar al paciente con la Institucin y de este modo lograr una mejor perfomance productiva y a su vez, a largo plazo, mejorar la situacin econmica y contribuir a la sustentabilidad institucional. Matriz de decisinVariables a Considerar Mejorar el compromiso con la satisfaccin del paciente de los profesionales Escasos, solo los necesarios para ejecutar un plan de capacitacin Alto Ausencia de procesos en particular sobre internacin e informe del paciente internado Falta de una red informtica para la comunicacin, falta de sala de informes Falta de canales de comunicacin

RRHH involucrados

Escasos, se puede ejecutar a travs del que suscribe y de los Jefes de Servicio Alto

Tcnicos electrnicos, tcnicos informticos, administrativos

Escasos

% de solucin del problema Sustentabilidad en el largo plazo

Pobre

Pobre

Si

Si

Si

Si

Los problemas identificados en las reas Insumos e Infraestructura exceden a la capacidad del que suscribe, que s puede tomar medidas para corregir las causas identificadas en la rama de procesos y RRHH, por otro lado no parece que tomar medidas sobre las primeras variables pueda el tener impacto deseado. Al no estar formalizados los procesos vistos en el anlisis del problema, la alternativa que puede resultar ms eficiente es la puesta en prctica de los mismos con el fin especfico de formalizar la atencin, el aporte de informacin y la coordinacin entre los profesionales que atienden al paciente internado. Tambin la capacitacin del recurso humano para optimizar las competencias actitudinales es un factor clave para mejorar los factores en cuestin. No parece una opcin viable mantener el status quo pues est originando conflictos y mala imagen institucional que atentan contra las finanzas y la misin institucional.

7. DEFINICIN DE ACT IVIDA DES Y CRONOG RAM A Actividades a realizar: o Discusin, diseo, formalizacin y puesta en prctica del proceso Atencin mdica del paciente internado e Informe mdico a pcte/fliar en Internacin general o Talleres de capacitacin en competencias actitudinales. Responsable: o El que suscribe que elaborar en conjunto con cada uno de los Jefes de Servicio involucrados en la atencin del paciente internado las actividades que se describen en el captulo respectivo. Area sobre la que se trabajar: o En el rea de Internacin General del Sanatorio Cronograma: o El Proceso debera estar disponible para su puesta en prctica en 3 meses, y operativo en 5 meses. o Los talleres deberan estar completados en el lapso de 3 meses La accin no requiere de inversin de recursos, solo del compromiso de los actores.

7 . 1. O BJ ET I VO E SPEC FIC O N 1:Formalizar y poner en prctica el procedimiento Atencin e informe mdico del paciente internadoN 1 Actividad Convocatoria de todos los jefes de Servicio involucrados con el rea internacin Realizacin de los talleres de anlisis de los procesos y propuestas de formalizacin por consenso Responsible Director Mdico Meta Actores convocados a talleres: 1 mes Talleres realizados (actas): 1 mes a finalizada la fecha final de convocatorio Existencia del manual: 1 mes a finalizada la fecha final de realizacin de los talleres Jefes de Nuevo proceso implementado: 2 meses a finalizada la elaboracin de los manuales Manual definitivo: 3 meses a iniciada la implementacin

2

Director Asociado

3

Elaboracin del manual de los procesos: Atencin e informe mdico del paciente internado en Unidad Abierta,

Director Asociado

4

Implementacin de los procesos

Director Servicio

Asociado,

5

Monitoreo, evaluacin y posibles correcciones de los nuevos procesos

Director Servicio

Asociado,

Jefes

de

Procedimiento: Atencin mdica del paciente internado e Informe mdico a pcte/fliar en Internacin general a) Objetivo: Optimizar la atencin del paciente internado en Sala de Internacin General procurando, a travs del procedimiento, sistematizar la atencin, darle orden y aumentar el nivel de satisfaccin del paciente y su entorno. Mejorar la comunicacin de los profesionales con el paciente y la familia a fin de disminuir la conflictividad. b) Lmites: Desde que el paciente es registrado en Admisin como paciente internado, hasta que el mismo se retira de la Institucin. c) Unidades Funcionales que intervienen. Servicios Mdicos, Unidad de Enfermera de Sala, Unidad de Camilleros, Secretara de Admisin, Unidad de Urgencias y Emergencias d) Descripcin del procedimiento actual y del propuesto. Se describe en el anexo

7 . 2. O BJ ET I VO E SPEC FIC O N 2:Mejorar las competencias actitudinales de los profesionales involucrados en el sector, hacia el manejo del paciente internado en Internacin General.N 1 Actividad Refrescar los valores institucionales a inculcar en los profesionales involucrados Responsable Director Mdico y Director Asociado Meta Definicin establecida en 15 das, registrada en libro de actas destinado al taller. Convocatoria a 1 mes

2

Convocar a los Jefes de Servicio para consensuar abordajes del tema con los mdicos a su cargo Convocar a los profesionales para la realizacin de los talleres

Director Mdico y Director Asociado Director Asociado, Jefes de Servicio

3

Convocatoria a 1 mes, lograr la presencia de 80% de los profesionales Transmitir los valores y lograr compartir la visin institucional con los profesionales. Tomar observaciones y sugerencias para su consideracin y para correccin de problemas no detectados. Duracin 3 meses Durante la realizacin de los talleres y 1 mes luego

4

Realizacin de los talleres

Director Asociado, Jefes de Servicio, Jefe Area RRHH

4

Registro de observaciones realizadas por los profesi onales y evaluacin de las mismas para su ejecucin a future

Director Asociado

Objetivos de la capacitacin actitudinal A travs de la reflexin sobre la misin de la organizacin y las propias prcticas, mediante el coaching, empowerment y movilizacin de los recursos de inteligencia emocional se espera que las personas capacitadas sean competentes para: Sentirse parte del proyecto institucional, compartir los valores, misin y visin institucionales para lograr que su esfuerzo se acople sinrgicamente con el de la empresa y el resto de los trabajadores. Integrarse al resto del recurso humano del Sanatorio de manera tal que la comunicacin mantenga una fluidez que permita desarrollar una ambiente armnico de trabajo Escuchar y atender a los reclamos establecidos por los pacientes y familiares y corregir eventuales errores en la forma de comunicarse o relacionarse con los mismos. Entender el valor agregado que para la Institucin y por carcter transitivo para s mismo genera un paciente y/o entorno satisfechos. Estar motivado a contribuir al mejoramiento contnuo de la atencin del paciente internado en la Sala de Internacin General.

8. FACTORES CRITICOS DE EXITOLograr que el recurso humano profesional comparta los mismos valores, misin y visin institucionales. Es un factor crtico que el recurso humano comparta estos factores para lograr que el esfuerzo se pueda conjugar en forma sinrgica para lograr los objetivos Evitar la rotacin de profesionales. El continuo cambio del recurso humano atentara con la adquisicin de la cultura organizacional que se pretende desarrollar. Mantener desde el punto de vista econmico una relacin de estabilidad en relacin a facturacin y pago de honorarios. Una distorsin en este factor podra generar un clima adverso que atentara contra el objetivo del programa que es lograr el acoplamiento del todo el equipo de trabajo a una modalidad de trabajo que sea parte del espritu de la Institucin.

9. DIRECCIN DEL PROYECTO Y MECANISMO DE EVALU ACINLa direccin del proyecto estar a cargo del Director asociado, quien coordinar la realizacin, puesta en prctica y control de ejecucin del nuevo proceso, y la ejecucin efectiva de los talleres de capacitacin. La evaluacin del resultado ser a travs de encuestas que se refinarn para definir aspectos ms precisos de la calidad de atencin. El diseo de la encuesta se presentar para su consenso pero intenta investigar los mismos factores que analiza la presentada en este proyecto pero ms refinada, intentando identificar factores que puedan estar escapando al anlisis actual. Debemos tambin mejorar la toma de la muestra pues el nivel de respuesta ha sido bajo. Los indicadores de impacto sern la calidad de atencin mdica en sus diferentes aspectos, cuyo resultado se espera no sea menor a 90% para la escala mayor y la disminucin en el nmero de demandas por mala praxis. Se intentar tambin implementar una encuesta validada como la Encuesta CAHPS Sobre Atencin Hospitalaria desarrollada por la Agency for healthcare and Quality de la U.S. Department of health and Human Services, que puede ser utilizada para benchmarking, pero que necesita de mas recurso humano para su implementacin.2

2

http://www.cahps.ahrq.gov/

10. C ONCL US IO NE SEste proyecto tiene como objetivo sentar las bases de un cambio en la forma de gestionar los servicios en la Institucin. Siendo una institucin privada de reciente inicio se busc desde el comienzo, debido a los problemas econmicos que vive el Sistema de Salud, desarrollar los Servicios dando la mejor prestacin posible y se hizo el enfoque principalmente en la eficacia, entendiendo sta como la resolucin del problema mdico del paciente con el menor nivel de complicaciones posible. Pero el aumento de volumen de trabajo dej al desnudo los problemas que originaba el costo de la no calidad, puesto que enfocbamos la calidad desde el punto de vista del proveedor y no del cliente. A l analizar en profundidad las causas de sta pudo identificarse que la falta de capacitacin en lo actitudinal de los profesionales y que la falta de procesos estaban originando inconveniente s que no son menores pues an cuando tcnicamente los resultados eran buenos, la desorganizacin en el trabajo diario y las carencias que tenamos originaban conflictos y prdida de clientes, con los inconvenientes que en cuanto a imagen desencadena a una institucin privada nueva que pretende crecer y hacer buena medicina. El abordar el problema y reducir sus implicaciones esperamos permita acercarnos a los fines que la misin marca as como tambin mejorar la imagen y prestigio Institucional, reducir el riesgo de litigios y la fidelizacin de clientes que esto traer como consecuencia.

11. ANEXOS11.1. ANEXO 1 Descripcin del proceso Atencin mdica del paciente internado e Informe mdico a pcte/fliar en Internacin general, el primero es el actual que, aunque no formalmente escrito se procede como se describe. El segundo es el proceso propuesto. Proceso: Atencin mdica del paciente internado en Unidad Abierta o Procedimiento I: Atencin mdica del paciente internado e Informe mdico a pcte/fliar en Internacin general

Descripcin del procedimiento actual:N Actividad Responsable Soporte Frec. Conexione sEnfermera, Admisin, laboratorios, rayos Idem

Observaciones Descripcin de la actividadEl mdico responsable de la guardia del da luego de enterarse que su paciente se ha internado no tiene horario lmite para evaluar al pacient e, se dirige a la habitacin del mismo cuando le resulta conveniente. El mdico redact a la historia clnica, indicaciones y pedidos de acuerdo a tiempos personales, sin lmites de tiempo ni formas de realizarlo. El Mdico ve al paciente sin horario programado, sin metodologa de seguimiento establecida, si el que hace recorrida de sala no conoce al enfermo a veces no tiene comunicacin directa con quien ha seguido al paciente No hay pautas establecidas para coordinar horario del informe mdico, no hay sugerencias de contenido, no hay evaluacin de satisfaccin

1

Evaluacin de Ingreso

Mdico de guardia del Servicio en el que el paciente se interna

Papel

Diaria

2

Redaccin de Historia Clnica, indicaciones y pedidos

Idem

Papel

Diaria

3

Evaluacin diaria del paciente

Mdico a cargo del enfermo o mdico de guardia

Papel

Diaria

Idem

4

Informe Mdico

Mdico a cargo del enfermo o mdico de guardia

Oral

Diaria

Admisin, Enfermera

Descripcin del procedimiento modificado:N Actividad Responsable Soporte Frec. Conexione sEnfermera, Admisin, laboratorios, rayos

Observaciones Descripcin de la actividadEl mdico responsable de la guardia de Servicio del dia, luego de ser avisado sobre la internacin del paciente tiene como mximo 1 hora para concurrir a evaluar al paciente, de no poder concurrir personalmente debe coordinar con el Jefe de Servicio quien deber hacerlo, segn las actividades concurrentes. Si por algn motivo se demorara la atencin deber ser inform ada por Jefe de Servicio a Direccin por va formal. Inmediatamente luego de valorado el enfermo y resueltas eventuales urgencias/ emergencias el Mdico que evalu al paciente redact a Historia Clnica, pedidos e Indicaciones, segn normativas Los Mdicos a cargo del Sector internacin en cada uno de los Servicios deben evaluar a los pacientes internados en al menos dos oportunidades en el da, en horario de 8 a 11 hs y de 17 a 21 hs. Cualquier eventual demora debe ser informada por va formal a

1

Evaluacin de Ingreso

Mdico de guardia del Servicio en el que el paciente se interna

Papel

Diaria

2

Redaccin de Historia Clnica, indicaciones y pedidos

Idem

Papel

Diaria

Idem

3

Evaluacin diaria del paciente

Mdico a cargo del enfermo o mdico de guardia

Papel

Diaria

Idem

Direccin.

4

Informe Mdico

Mdico a cargo del enfermo o mdico de guardia

Oral

Diaria

Admisin, Enfermera

El Informe Mdico debe ser dado al paciente y/o familiares en horario preestabl ecido segn cada servicio. Los horarios sern inform ados claramente a los mismos. Se transmitir en el informe: 1) Motivo por el cual el paciente se encuentra Internado Riesgos a los que se encuentra expuesto el enfermo, por su patologa y por los tratamientos con los que est Plan de accin Diagnstico y Teraputico

2)

3)

Se intentar evacuar todas las dudas que el paciente/ flia planteen. Ante cualquier situacin que implique conflictividad se avisar d e la situacin al Di rector Asociado para que participe de la transmisin del inform e mdico.

11.2. ANEXO 2.Hoja modelo de la encuesta

R E F E R E N C IASBibliografa referenciada1

Plataforma de Informacin. Especializacin en Administracin Hospitalaria ASIGNATURA: GESTIN DE LA CALIDAD EN ORGANIZACIONES PROVEEDORAS DE SERVICIOS DE SALUD. La Calidad del Sector Salud. Spadafora, S; Otero, R..Marzo de 2011 2 A background for national quality policies in health systems. Shaw, C; Kalo, I. World Health Organization 2002. Pg. 2. 3 Satisfaccin de los usuarios y efectores con los sistemas de salud, un estudio sobre la pecerpcin de niveles y criterios de satisfaccin. Yalour, M y col. Pg 27. Ed ISalud. 2005. 4 Plataforma de Informacin. Especializacin en Administracin Hospitalaria. ASIGNATURA: GESTIN DE LA CALIDAD EN ORGANIZACIONES PROVEEDORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Instrumentos de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Instituciones de Salud. Spadafora, S; Otero, R.. Marzo de 2011 5 La demanda como efecto de la mala comunicacin mdico-paciente. Tamayo, C.. Revista CONAMED. Vol. 7, Nm. 3, pag 17. 2002 6 Influencia de la edad del paciente en la percepcin de la calidad asistencial. Manuel Santia y col. Rev Calidad Asistencial 2004;19(4):238-4 7 Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction. Rahmqvist, M; Bara, A. Int. J.Quality Health Care 2010; Volume 22, Number 2: pp. 86 92. February 201

Bibliografa no referenciada Gestin de Servicios Asistenciales. Cmo convertir un Jefe de Servicio en un gerente?. Dr. Daz, C., Ediciones ISalud 2009 Salud para los Argentinos. Garca, G., Tobar, F.. Ediciones ISalud. 1ra ed. 2004 Encuestas de satisfaccin Hospital General de Almansa. 2008-2009. Castilla-La Mancha. Espaa. http://hgalmansa.sescam.jccm.es/halm/cm/almansa/gallery/Ficheros%20Enlazables%20Web/ENCUEST AS%20DE%20SATISFACCION%202008-2009.pdf Encuesta: Satisfaccin del usuario en la Sala de Internacin de pediatra. Revista del Hospital J.M. Ramos Meja. Vol X. (3) 2005. Encuesta de Satisfaccin de usuarios del Servicio de urgencias Hospital Local del Norte ISABU. Universidad de Bucamaranga. 2007. Colombia. http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/62/1/Encuesta_satisfaccion_usuarios_ser vicio_de_urgencias_hospital_local_norte_ISABU.pdf Satisfaccin laboral del personal de enfermera y satisfaccin del paciente hospitalizado. Lic. Salas, J.. Universidad Autnoma de Nuevo Len. Facultad de Enfermera. Subdireccin de posgrado e investigacin. Sept. 2002. Satisfaccin del paciente: principal motor y centro de los servicios sanitarios. Daz, R.. Rev Calidad Asistencial 2002;17(1):22-9 Atencin hospitalaria: Evaluacin de la satisfaccin de los pacientes durante su perodo de internacin. Rev Latinoam Enfermagem. 2007. setembro-outubro; 15(5) Evaluating the Quality of Medical Care. Donavedian, A. The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 44, No. 3, Pt. 2, 1966 (pp. 166203) Quality assurance in health care: consumers' role. Donavedian, A. Quality in Health Care 1992;1:247251.