Test Diagnostik Untuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi

Neurofisiologi Pulpa Gigi: Bagian 2. Test Diagnostik Saat ini Untuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi

(Ashraf Abd-Elmeguid, BDS et al.)

ABSTRAK

Di bagian kedua dari review dua-bagian ini, kami membahas riset saat ini tentang pulp test

yang mengkaji vitalitas gigi dan pulp tester yang bisa diterima secara klinis. Respon nyeri terhadap

panas, dingin atau electric pulp tester menunjukkan vitalitas pulpal sensory supply gigi saja; respon

nyeri tidak memberikan informasi tentang keadaan pulpa gigi. Meskipun sensitivitas test ini cukup

tinggi, tapi ketika hasil false-positive dan false-negative terjadi, hasil ini dapat mempengaruhi

perawatan gigi. Gigi yang didiagnosis secara keliru sebagai gigi nonvital dengan menggunakan

electric pulp tester akan mengalami kanal akar yang sebenarnya tidak perlu, sedangkan gigi yang

didiagnosis secara keliru sebagai gigi vital dibiarkan tak dirawat, yang menyebabkan jaringan

nekrotik merusak jaringan-jaringan pendukung (resorpsi). Vascular supply adalah lebih penting

untuk menentukan kesehatan pulpa gigi daripada sensory supply (syaraf sendorik). Kematian pulpa

disebabkan oleh terhentinya aliran darah dan menyebabkan pulpa nekrotik, meskipun pulpal

sensory supply mungkin masih viable. Pulpa bisa disembuhkan hanya jika aliran darah yang beredar

cukup sehat. Meskipun masih diteliti, peralatan diagnostik yang mengkaji pulpal blood flow (aliran

darah pulpa), seperti pulse oximeter dan laser Doppler flowmetry, menunjukkan hasil yang

menjanjikan untuk mengevaluasi vitalitas pulpa.

Dalam bagian 1 dari review 2-bagian ini, kami membahas pentingnya memahami

neurofisologi pulpa gigi. Dalam bagian 2 ini, kami meneliti keterkaitan antara distribusi syaraf pulpa

dan beberapa pulp test yang menguji respon syaraf, bukan menguji keadaan vascular supply yang

menetukan vitalitas jaringan. Kami juga mengkaji sejumlah test inovatif saat ini yang menguji

vaskularitas. Kami tidak membahas sejumlah teknik yang membantu klinisi mencapai diagnosis

definitif (pasti), seperti digital radiography dan radiovisiography, karena di luar skope review ini.

Kami juga tidak membahas cavity test sebagai cara mekanik untuk menguji apakah pulpa gigi

koronal itu nekrotik atau tidak karena test ini terutama mengandalkan respon negatif (yaitu, tidak

ada respon) terhadap electric pulp test, beserta informasi yang diperoleh dari periapical

radiograph. Dalam bagian kedua ini, kami membahas riset saat ini tentang pulp test yang menguji

vitalitas gigi dan pulp tester yang diterima secara klinik.

Test Diagnostik yang terkait dengan Neurofisiologi Pulpa Gigi

Electric Pulp Tester

Electric pulp tester banyak dipakai untuk membedakan antara lesi endodontik dan lesi-lesi

yang tidak terlihat pada radiografi. Alat ini (Gambar 1) dirancang untuk memberikan arus listik

untuk menstimulasi serabut-serabut A-delta bermyelin (myelinated A-delta fibers) yang paling

dekat; alat ini biasanya tidak menstimulasi serabut-serabut C tak bermyelin disebabkan ambangnya

yang lebih tinggi.3 Electric pulp tester menunjukkan transmisi neural dan keberadaan serabut

syaraf vital, tapi tidak mengukur kesehatan atau integritas pulpa. Gigi trauma yang untuk

sementara waktu kehilangan fungsi sensoriknya tidak akan merespon alat ini, meskipun vaskularitas

mereka masih utuh (false-negatif),4-5 sedangkan gigi yang nekrotik sebagian/parsial memberikan

respon, meskipun gigi itu kekurangan blood supply (false-positive).6

Media interface diperlukan untuk melakukan impuls elektrik pada gigi7; media ini sebaiknya

berbasis non-liquid karena media berbasis liquid memberikan hasil positif-palsu jika terjadi kontak

dengan jaringan gingival8,9 atau saliva10. Dalam studi sekarang, Mickel dkk8 menemukan bahwa K-

Y lubricating gel dan Crest baking soda dan peroxide whitening tartar memberikan konduksi arus

listrik maksimum pada katoda. Para peneliti berkesimpulan bahwa media konduksi yang baik

diperlukan bilamana diprediksikan hasil negatif-palsu, seperti dalam obliterasi/lenyapnya kanal

pulpa dan gigi trauma.

Lokasi elektroda pada permukaan buccal diperiksa dalam beberapa studi.7,11 Bender dan

lainnya11 menemukan bahwa elektroda paling tepat dipasang pada sepertiga incisal dari gigi

anterior dimana jumlah arus listrik yang paling sedikit masih menimbulkan respon. Peneliti lainnya

memasang elektroda pada sepertiga oklusal permukaan buccal,12 berada di tengah antara tepi

gingival dan tepi oklusal permukaan buccal atau sepertiga gingival permukaan buccal.7,16,17

Sebuah studi18 yang dirancang khusus untuk menguji tempat terbaik untuk pemasangan elektroda

pada permukaan gigi molar tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara molar maksila dan

molar mandibula pada subjek pria dan wanita. Pemasangan elektroda pada ujung mesiobuccal cusp

menimbulkan respon paling buruk. Pemasangan elektroda secara lebih apikal (semakin ke

puncak/apex) dan pada tengah cusp pendukung memperlihatkan peningkatan level respon ambang

(threshold response level). Hasil ini berhubungan dengan keberadaan pulp horn, dimana terdapat

konsentrasi elemen neural/syaraf yang tinggi.19,20

Berdasarkan pengalaman klinis kami, menurut pendapat kami, pemasangan elektroda yang

terbaik adalah pada sepertiga gingival permukaan buccal dalam struktur gigi natural dan bahwa

electrocardiogram gel sebaiknya digunakan sebagai media interface.

Thermal Test (Penggunaan Dingin dan Panas)

Penggunaan air panas (hot water bath) atau gutta-percha lunak, yang dipanaskan, pada gigi

umumnya dilakukan untuk memberikan rasa panas pada pulpa. Metode ini menghasilkan panas

yang cukup untuk menstimulasi C fibres dan menghasilkan rasa nyeri secara terus-menerus dan

biasanya ditunda sekitar 2 sampai 4 detik. Penggunaan panas harus hati-hati untuk menghindari

kerusakan pada jaringan pulpa.21,22

Beberapa metode telah digunakan untuk mengaplikasikan rasa dingin pada gigi, seperti ice

stick (0C ), CO2 stick (-78C ), ethyl chloride (-5C ) dan dichlorodifluoromethane ([DDM] – 50C ).23

Fuss dkk,24 yang meneliti reliabilitas thermal test dan electrical test untuk pasien dewasa dan

pasien muda menemukan bahwa CO2 dan DDM adalah lebih efektif daripada es dan ethyl chloride.

CO2 menghasilkan penurunan temperatur pulpa secara lebih besar dibanding DDM25 dan

menghasilkan respon yang cepat dari pulpa. Penurunan temperatur yang lebih besar ini tidak

memiliki dampak merusak pada jaringan pulpa.24,26-29 Dalam studi yang lain30 untuk menguji

pengaruh beberapa carrier pada pemindahan rasa dingin ke gigi, para penulis ini melaporkan

bahwa butiran kapas besar adalah lebih baik dibanding butiran kapas kecil, dibanding gulungan

kapas atau dibanding ujung kapas yang diberi pegangan kayu. Mereka juga melaporkan bahwa

DDM semprot menghasilkan efek yang lebih efisien, efek yang lebih dingin dibanding dengan teknik

pencelupan. Pabrik mereformulasikan DDM menjadi 1,1,1,2-tetrafluoroethane yang mempunyai

temperatur liquid rendah dan diduga lebih aman bagi lingkungan. Jones dkk31 menemukan bahwa

semprotan refrigerant ini adalah lebih mungkin menghasilkan respon dibanding CO2 dry ice.

Semprotan tersebut juga menyejukkan gigi dalam waktu cepat, terlepas apakah gigi itu direstorasi

atau ditutup, atau tidak dua-duanya.

Pentingnya Mengevaluasi Blood Supply sebagai Indikasi Vitalitas Pulpa

Seperti dilaporkan oleh Cohen dan Burns10, respon terhadap sejumlah test klinis saat ini

menunjukkan bahwa hanya sensory fibres (serabut syaraf sensorik) yang vital. Meski demikian, 10%

- 16% dari hasil test ini adalah false atau palsu.6 Sistem syaraf, yang sangat resistan terhadap

inflamasi, mungkin tetap reaktif, meskipun seluruh jaringan sekitarnya telah mengalami degenerasi;

karena itu, pemeriksaan sensory supply bisa memberikan respon yang positif ketika pulpa rusak

(yaitu, hasil positif-palsu).32 Test ini juga membuat pasien mengalami sensasi yang tidak enak.33

Hasil negatif-palsu (yaitu, tidak ada respon) diperoleh dalam kasus-kasus calcific metamorphosis,34

gigi yang baru trauma35,36 dan terbentuknya gigi yang tidak sempurna.34

Vitalitas pulpa ditentukan menurut kesehatan vascular supply, bukan menurut kesehatan

sensory fibres.4,34,37,38 Pulpa menerima blood supply melalui arterioles berdinding-tipis yang

masuk lewat apical foramina dan accessory foramina. Arterioles ini berjalan secara longitudinal

melewati bagian tengah pulpa, bercabang ke tepinya tempat mereka membentuk capillary network

di subodontoblastic area. Kapiler-kapiler ini tidak memasuki dentin; mereka bermuara ke venules

yang berjalan di sepanjang arterioles dan melewati foramen apikal yang sama.39,40

Sejumlah metode telah digunakan untuk mengevaluasi blood flow dalam pulpa: misalnya,

isotope clearance (klirens isotop)41, local hydrogen-gas desaturation42 dan labelled

microspheres.43 Karena adanya keterbatasan penggunaan isotop pada manusia, metode-metode

ini tetap eksperimental (in vitro). Studi44 untuk menguji apakah perubahan temperatur gigi dapat

memicu pulpal blood flow berkesimpulan bahwa metode evaluasi blood flow dalam pulpa ini tidak

reliable secara klinis.

Metode Diagnostik Eksperimental untuk Mengevaluasi Blood Supply

Meskipun mempunyai kelemahan, beberapa teknik yang digambarkan dalam bagian ini

punya potensial besar untuk aplikasi klinis di masa mendatang.

Dual-Wavelength Spectrophotometry

Dual-wavelength spectrophotometry (DWS), yang dilakukan dengan instrumen portable

noninvasif, bisa dipakai untuk memeriksa pulpal blood flow. Oximetry dengan spectrophotometer

dapat menentukan kadar saturasi oksigen dalam pulpal blood supply dengan sumber cahaya

berpanjang gelombang ganda (760 dan 850 nm).45,46 Instrumen ini berguna untuk menentukan

nekrosis pulpa dan status radang pulpa.45

Nissan dkk46 melakukan studi in vitro untuk mengetahui kelayakan pemakaian DWS untuk

mengidentifikasi gigi-gigi dengan ruang pulpa yang kosong, terisi dengan jaringan pulpa tetap atau

terisi dengan oxygenated blood (darah beroksigen). Temuan mereka menyatakan bahwa

continuous wave-spectrophotometry merupakan metode yang berguna untuk memeriksa pulpa.

Pulse Oximetry

Sejak studi oleh Nissan dkk,46 sejumlah riset berikutnya berfokus pada pulse oximetry, yang

didasarkan pada DWS. Pulse oximetry banyak digunakan dalam praktik medik untuk mengukur

kadar saturasi oksigen selama pemberian anestesi intravena,47 dan digunakan secara rutin di ruang

emergency dan juga digunakan ketika sedasi dan analgesia diperlukan.48 Pulse oximetry bersifat

noninvasif dan atraumatik, sehingga dapat disediakan dalam kedokteran gigi. Teknologi ini

didasarkan pada modifikasi hukum Beer: yaitu, absorpsi cahaya oleh suatu solut (komponen dalam

larutan) dikaitkan dengan konsentrasinya pada panjang gelombang tertentu.49 Pulse oximetry juga

menggunakan karakteristik hemoglobin dalam range merah dan inframerah: oxyhemoglobin

menyerap lebih banyak cahaya dalam range inframerah daripada deoxyhemoglobin, dan sebaliknya

dalam range merah. Schmitt dkk50 menemukan bahwa pulse oximetry mampu menentukan secara

efektif saturasi oksigen dalam model gigi in vitro. Noblett dkk33 yang menggunakan rubber dam

clamp (jepit lembaran karet) sebagai dasar untuk desain sensor dalam model sirkulasi-pulpa in vitro

menemukan bahwa desain ini mampu menentukan secara akurat saturasi oksigen dalam darah

yang bersirkulasi melalui ruang pulpa model gigi. Kahan dkk51 meneliti modified tooth probe dan

tidak menemukan konsistensi antara hasilnya dan hasil dari finger probe. Gopi Krishna dkk52

melakukan pembacaan yang konsisten ketika mereka membandingkan customized dental sensor

dengan finger sensor. Mereka merekomendasikan agar sensor disesuaikan dengan anatomi gigi dan

light-emiting sensor dan plot sensor sebaiknya saling sejajar satu sama lain. Mereka juga

merekomendasikan agar probe tersebut menjepit permukaan gigi dengan kuat untuk pengukuran

yang akurat. Gopikrishna dkk53 membandingkan custom-made pulse oximetry dental probe

dengan thermal test dan electrical test untuk evaluasi vitalitas pulpa. Mereka menemukan bahwa

pulse oximetry punya sensitivitas 100%; cold test punya sensitivitas 81%, dan electrical pulp tester

punya sensitivitas 71% (Sensitivitas adalah kemampuan suatu test untuk melaporkan penyakit pada

pasien yang menderita penyakit.6) Kelompok peneliti yang sama ini melakukan studi54 dengan

membandingkan kemampuan metode pulse oximetry baru dengan metode electrical test dan

thermal test dalam mengukur vitalitas pulpa pada gigi yang baru trauma, yang kondisinya bisa

memburuk oleh terlambatnya diagnosis. Mereka menggunakan modified pulse oximetry yang

mempunyai multisize oxygen sensor berdimensi kecil yang cocok untuk dipasang pada gigi manusia

dan menggunakan sensor holder (alat pemegang sensor) yang menjaga stabilitas gigi dan sensor.

Mereka melaporkan pembacaan vitalitas yang konsisten selama studi mulai dari 0 bulan sampai 6

bulan dengan pulse oximetry, dan melaporkan pembacaan yang bervariasi dengan electrical test

dan thermal test (respon bervariasi dari tidak ada respon pada hari 0 sampai mulai merespon pada

hari 28 hingga respon hampir sempurna untuk periode 3 bulan).

Laser Doppler Flowmetry (LDF)

Laser Doppler Flowmetry (LDF) merupakan metode55-58 yang akurat, noninvasif,

reproducible, dan reliable untuk mengevaluasi blood flow dalam sistem mikrovaskular dengan

sebuah dioda yang memproyeksikan berkas cahaya inframerah melewati mahkota dan ruang pulpa.

Berkas cahaya ini disebarkan melalui sel darah merah yang bergerak dan jaringan statis (diam).59

Frekuensinya akan berubah jika berkas cahaya melewati sel darah merah yang bergerak, tapi tetap

konstan ketika berkas cahaya melewati jaringan statis.50,60 Teknik LDF butuh waktu satu jam

untuk menghasilkan pembacaan, sehingga membuatnya kurang praktis untuk praktik dental kecuali

jika waktunya dapat diperpendek menjadi beberapa menit saja.

Dalam kedokteran gigi, LDF digunakan untuk mengevaluasi pulpal blood flow sebagai

indikasi vitalitas gigi yang trauma.56,61-63 LDF juga digunakan untuk mengevaluasi gingival blood

flow dalam flap setelah ridge augmentation dan selama Le Fort I osteotomy65 dan juga untuk

mengevaluasi blood flow dalam gigi utuh pada hewan66 dan pada manusia55. Gazelus dkk55

menggunakan LDF untuk meneliti pulpal blood flow dengan cahaya He-He, tujuan umum untuk LDF,

bukan LDF yang dioptimalkan untuk mengukur pulpal blood flow. Petetrson dan Oberg59

merancang sebuah instrumen LDF untuk mengukur blood flow dalam pulpa manusia dan

menggunakannya untuk mengevaluasi viability pulpa dalam gigi utuh dan gigi trauma. Mereka

menggunakan infrared laser diode dengan panjang gelombang lebih panjang yang memberikan

penetrasi lebih baik dibanding panjang gelombang cahaya He-He. Sasano dkk67,68 merancang dan

mengembangkan transmitted laser-light flow meter yang menggunakan high-power laser light atau

sinar laser berkekuatan-tinggi untuk memantau pulpal blood flow gigi, bukan menggunakan alat

light flow meter konvensional. Konno dkk menggunakan alat yang sama untuk mengevaluasi

perubahan pulpal blood flow dalam intrusi molar anjing, dengan menggunakan sistem anchorage

skeletal.

LDF dilaporkan sebagai teknik yang sensitif: pembacaannya dipengaruhi oleh gerakan

pasien, non-fixed probe (alat periksa tidak tetap) atau gigi yang mobile. Teknik ini menghasilkan

hasil positif-palsu ketika digunakan untuk gigi yang dirawat secara endodontik dan ketika gingival

blood flow diukur. Selain itu, penyebaran berkas sinar laser intrakoronal dan ekstrakoronal

memerlukan tindakan hati-hati khusus seperti menutup gusi dan mahkota gigi.

Simpulan Informasi tentang fisiologi nyeri pulpa dan serabut sensorik yang menyebabkan nyeri ini,

bersama informasi yang dikumpulkan dari pasien, serta penggunaan peralatan yang tepat untuk

memeriksa sensitivitas dan vitalitas pulpa, adalah sangat penting untuk mencapai diagnosis yang

akurat yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk perencanaan perawatan yang tepat. Saat ini sudah

tersedia banyak peralatan di pasaran untuk memeriksa viabilitas pulpa, tapi peralatan ini

memeriksa viabilitas serabut syaraf sebagai ukuran vitalitas pulpa, yang kadang menyebabkan hasil

positif-palsu atau negatif palsu. Hal ini bisa menjurus kepada prosedur endodontik yang sebenarnya

tidak diperlukan jika test-test tersebut tidak diperkuat dengan hasil dari tindakan diagnostik

lainnya. Pulpal blood flow, yang sama pentingnya dengan mengukur neural supply of pulp (syaraf

pulpa), juga harus diperiksa. Meskipun masih diteliti, sejumlah metode untuk memeriksa blood flow

tampaknya sangat menjanjikan dan sebaiknya segera digunakan di tempat klinik dental.

Komposit

Generasi resin komposit yang kini beredar mulai dikenal di akhir tahun enam puluhan. Sejak itu, bahan tersebut merupakan bahan restorasi anterior yang banyak dipakai karena pemakaiannya gampang, warnanya baik, dan mempunyai sifat fisik yang lebih baik dibandingkan dengan bahan tumpatan lain. Sejak akhir tahun enam puluhan tersebut, perubahan komposisi dan pengembangan formulasi kimianya relatif sedikit. Bahan yang terlebih dulu diciptakan adalah bahan yang sifatnya autopolimerisasi (swapolimer), sedangkan bahan yang lebih baru adalah bahan yang polimerisasinya dibantu dengan sinar. Resin komposit mempunyai derajat translusensi yang tinggi. Warnanya tergantung pada macam serta ukuran pasi dan pewarna yang dipilih oleh pabrik pembuatnya, mengingat resin itu sendiri sebenarnya transparan. Dalam jangka panjang, warna restorasi resin komposit dapat bertahan cukup baik. Biokompabilitas resin komposit kurang baik jika dibandingkan dengan bahan restorasi semen glass ionomer, karena resin komposit merupakan bahan yang iritan terhadap pulpa jika pulpa tidak dilindungi oleh bahan pelapik. Agar pulpa terhindar dari kerusakan, dinding dentin harus dilapisi oleh semen pelapik yang sesuai, sedangkan teknik etsa untuk memperoleh bonding mekanis hanya dilakukan di email perifer.  2.1.1 indikasi restorasi komposit

Resin komposit dapat digunakan pada sebagian besar aplikasi klinis. Secara umum, resin komposit digunakan untuk:

1.      Restorasi kelas I, II, III, IV, V dan VI

2.      Fondasi atau core buildups

3.      Sealant dan restorasi komposit konservatif (restorasi resin preventif)

4.      Prosedur estetis tambahan

      Partial veneers

      Full veneers

      modifikasi kontur gigi

      penutupan/perapatan diastema

5.      Semen (untuk restorasi tidak langsung)

6.      Restorasi sementara

7.      Periodontal splinting

8.       Restorasi kavitas klas I komposit9.        10.   The American Dental Association (ADA) mengindikasikan kelayakan resin

komposit untuk digunakan sebagai pit and fissura sealant, resin preventif, lesi awal kelas I dan II yang menggunakan modifikasi preparasi gigi konservatif, restorasi kelas I dan II yang berukuran sedang, restorasi kelas V, restorasi pada tempat-tempat yang memerlukan estetika, dan restorasi pada pasien yang alergi atau sensitif terhadap logam.

11.   ADA tidak mendukung penggunaan komposit pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, tempat atau area yang tidak dapat diisolasi, atau pasien yang alergi atau sensitif terhadap material komposit. Jika komposit digunakan seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ADA menyatakan bahwa "ketika digunakan dengan benar pada gigi-geligi desidui dan permanen, resin berbahan dasar komposit dapat bertahan seumur hidup sama seperti restorasi amalgam kelas I, II, dan V.”

Restorasi Resin Komposit Kelas IPosted by Adi Pratama Rabu, 17 Juli 2013 0 comments

Restorasi Resin Komposit Kelas I - Kavitas kelas 1 merupakan kavitas yang dimulai dengan kerusakan pada pit dan fissura yang terdapat pada permukaan oklusal gigi molar dan premolar, permukaan bukal dan lingual/palatal semua gigi di daerah 2/3 ke arah oklusal atau incisal, dan foramen caecum gigi anterior atas. Pit dan fissura merupakan hasil perpaduan yang tidak lengkap dari enamel dan sangat rentan terhadap karies. Dengan menggunakan cairan resin viskositas rendah, daerah ini dapat ditutup dengan cara melakukan etsa asam pada dinding-dinding pit dan fissura serta beberapa milimeter permukaan enamel yang berbatasan dengan daerah tersenut.

Penelitian klinis menunjukkan bahwa pit and fissura sealants merupakan metode yang aman sekaligus efektif dalam mencegah karies. Sealant yang paling efektif digunakan pada anak-anak, yaitu diaplikasikan pada pit dan fissura gigi posterior permanen segera setelah mahkota klinis erupsi. Orang dewasa juga dapat memperoleh manfaat dari penggunaan sealants jika individu rentan terhadap karies karena perubahan dalam diet mereka atau karena kondisi medis. Indikasi penggunaan sealant adalah untuk lesi karies pada permukaan email pit dan fissura yang belum meluas ke dentinoenamel junction (DEJ).

Gambar 1. Kavitas kelas 1. Gambar 2. Kavitas direstorasi Gambar 3. Tumpatan setelah 6bulan

dengan Ceram-X bulan

RESTORASI RESIN KOMPOSIT

INDIKASI RESTORASI KOMPOSITResin komposit dapat digunakan pada sebagian besar aplikasi

klinis. Secara umum, resin komposit digunakan untuk:

1. Restorasi kelas I, II, III, IV, V dan VI2. Fondasi atau core buildups

3. Sealant dan restorasi komposit konservatif (restorasi resin preventif)

4. Prosedur estetis tambahan Partial veneers

Full veneers

modifikasi kontur gigi penutupan/perapatan diastema

5. Semen (untuk restorasi tidak langsung)6. Restorasi sementara7. Periodontal splinting

The American Dental Association (ADA) mengindikasikan kelayakan resin komposit untuk digunakan sebagai pit and fissura sealant, resin preventif, lesi awal kelas I dan II yang menggunakan modifikasi preparasi gigi konservatif, restorasi kelas I dan II yang berukuran sedang, restorasi kelas V, restorasi pada tempat-tempat yang memerlukan estetika, dan restorasi pada pasien yang alergi atau sensitif terhadap logam.

ADA tidak mendukung penggunaan komposit pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, tempat atau area yang tidak dapat diisolasi, atau pasien yang alergi atau sensitif terhadap material komposit. Jika komposit digunakan seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ADA menyatakan bahwa "ketika digunakan dengan benar pada

gigi-geligi desidui dan permanen, resin berbahan dasar komposit dapat bertahan

seumur hidup sama seperti restorasi amalgam kelas I, II, dan V.”

KONTRAINDIKASI RESTORASI KOMPOSITKontraindikasi utama dari penggunaan resin komposit sebagai

material restorasi adalah berhubungan dengan faktor-faktor yang muncul seperti isolasi, oklusi dan operator. Jika gigi tidak dapat diisolasi dari kontaminasi cairan mulut maka resin komposit atau

bahan bonding lainnya tidak dapat digunakan. Hal ini terjadi karena resin komposit bersifat sangat sensitif dan memerlukan ketelitian. Bila terkontaminasi cairan mulut, kemungkinan restorasi akan lepas (Summitt dkk., 2006).

Jika semua kontak oklusi terletak pada bahan restorasi maka resin komposit sebaiknya tidak digunakan. Hal ini karena resin komposit kekuatan menahan tekanan oklusi lebih rendah dibandingkan amalgam. Diperlukan memperkuat sisa struktur gigi yang tidak dipreparasi dengan prosedur restorasi komposit. Adanya perluasan restorasi hingga mencapai permukaan akar, menyebabkan adanya celah pada pertemuan komposit dengan akar. Penggunaan liner pada area permukaaan akar dapat mengurangi kebocoran, celah dan sekunder karies. Tumpatan menggunakan komposit pada gigi posterior akan cepat rusak pada pasien dengan tenaga pengunyahan yang besar atau bruxism, karena bahan komposit mudah aus. Pasien dengan insidensi karies tinggi serta kebersihan mulut tidak terjaga juga dianjurkan untuk tidak menggunakan tumpatan resin komposit (Baum, et al., 1995).

FAKTOR ISOLASIAgar restorasi komposit dapat berhasil (untuk memulihkan

fungsi, tidak mengganggu jaringan, dan retensi pada gigi), komposit harus berikatan dengan struktur gigi, yaitu email dan dentin. Struktur gigi yang dibonding memerlukan lingkungan yang terisolasi dari kontaminasi cairan mulut atau kontaminan lainnya. Kontaminasi tersebut akan menghalangi pembentukan ikatan. Jika daerah operasi dapat diisolasi dengan baik, maka prosedur bonding yang dilakukan akan berhasil. Hal ini berlaku untuk penggunaan restorasi komposit, bonded amalgam, atau ionomer kaca, serta bonding restorasi tidak langsung dengan penggunaan agen penyemenan yang tepat. Jika daerah operasi tidak dapat sepenuhnya dilindungi dari kontaminasi, maka yang digunakan adalah sebuah restorasi nonbonded amalgam, karena kehadiran cairan mulut tidak menyebabkan masalah klinis yang signifikan dengan amalgam.

FAKTOR OKLUSAL

Material resin komposit kurang resisten dibandingkan dengan amalgam, namun penelitian menyatakan bahwa daya resistensi resin komposit tidak jauh berbeda dengan amalgam. Pada pasien dengan kekuatan oklusal yang besar, bruxism atau restorasi pada seluruh permukaan oklusal penggunaan amalgam lebih baik dibandingkan dengan resin komposit. Namun pada gigi dengan dengan tekanan oklusal yang normal dan kontak oklusal normal pada struktur gigi penggunaan resin komposit baik sebagai bahan restorasinya.

KEMAMPUAN OPERATORPreparasi gigi untuk restorasi dengan resin komposit relatif

mudah dan tidak kompleks apabila dibandingkan dengan amalgam, namun dalam hal isolasi gigi, penempatan etsa, primer dan bahan adhesif pada struktur gigi, insersi, finishing dan polishing dari resin komposit lebih sulit dari restorasi amalgam. Dan menurut Jordan (1988), restorasi dengan komposit lebih sulit digunakan pada gigi posterior, prosedur finishing yang lama, serta proteksi pulpa menjadi lebih faktor kritis dibandingkan dengan amalgam karena komposit merupakan material yang bersifat toksik. Dan waktu yang dibutuhkan untuk penambalan lebih lama dan operator harus lebih berhati-hati (Baum, et al., 1995). Untuk itu operator harus memberikan perhatian yang besar dan detail pada penyelesaian restorasi komposit secara sempurna. Kemampuan dan pengetahuan dari penggunaan material dan keterbatasannya sangat dibutuhkan oleh operator dalam menggunakan resin komposit sebagi bahan restorasi.

CLINICAL TECHNIQUEa. Initial Clinical Procedure

Hal-hal yang diperlukan dalam tahap prosedur klinik adalah pemeriksaan lengkap, diagnosis, dan rencana perawatan sebelum akan pasien dijadwalkan untuk menjalani suatu operasi (dalam hal ini tidak termasuk kondisi gawat darurat).Sebelum melakukan prosedur restorasi, hendaknya mempelajari kembali secara singkat mengenai rekam medis pasien, rencana perawatan, dan ronsen foto yang ada.

b. Preparation of the Operating SiteJika prosedur komposit hanya membutuhkan sedikit preparasi atau

bahkan tidak melakukan preparasi pada gigi sama sekali, maka diperlukan pembersihan area operasi dengan menggunakan slurry pumice untuk menghilangkan plak, pelikel, dan pewarnaan superfisial. Menghilangkan kalkulus dengan beberapa instrumen juga diperlukan. Tahapan-tahapan tersebut akan menciptakan area yang baik untuk dilakukan bonding.Prophy paste terdiri dari flavoring agents, gliserin, atau fluoride yang berperan melawan kontaminan dan sebaiknya diberikan untuk mencegah kemungkinan timbulnya masalah saat prosedur etsa asam.

c. Shade selectionPerhatian khusus harus kita berikan saat kita mencocokkan warna

gigi dengan komposit material. Umunya gigi berwarna putih dengan berbagai derajat variasi dari abu-abu,kuning, atau orange. Juga berbeda-beda sesuai translusensi, ketebalan, serta distribusi dari enamel dan dentin dan juga usia pasien. Faktor lain juga mempengaruhi seperti fluorosis, efek tetrasiklin,dan perawatan endodontik.

Kebanyakan pabrik menyediakan shade guide untuk material yang spesifik, yang pada umunya tidak dapat diganti dengan material dari pabrik lain. Beda pabrik akan beda shade guidenya. Pencahayaan yang baik sangat dibutuhkan ketika melakukan pemilihan warna. Pencahayaan alami lebih diutamakan disini. Ketika memilih warna yang tepat, shade guide diletakkan dekat dengan gigi untuk menentukan warnanya secara umum. Kemudian seseorang yang lain mencocokkan dengan label shade guideyang spesifik disamping area yang direstorasi. Sebagian label shade sebaiknya diletakkan berdekatan dengan bibir pasien untuk mendapatkan efek yang natural. Area servikal biasanya

lebih gelap daripada area incisal. Pemilihan warna sebaiknya dilakukan secepat mungkin. Beberapa dokter kadang meminta bantuan asistennya untuk membantu menentukan warna yang tepat. Pemilihan warna final bisa dicek oleh pasien dengan menggunakan hand mirror.

d. Isolasi dengan Cotton RollIsolasi daerah kerja merupakan suatu keharusan. Gigi yang

dibasahi saliva, lidah yang mengganggu penglihatan, dan gingiva yang berdarah adalah sedikit dari masalah-masalah yang harus diatasi sebelum prosedur kerja yang teliti dan tepat dapat dilakukan. Beberapa metode dapat dilakukan untuk mengisolasi daerah kerja, seperti penggunaan rubber dam dan cotton roll (Baum dkk, 1995).

Absorben seperti cotton roll dapat digunakan untuk mengisolasi gigi sebelum dilakukan perawatan. Penggunaan cotton roll merupakan alternatif, dan dilakukan apabila penggunaan rubber dam dianggap tidak praktis, atau tidak dapat digunakan.Cotton roll memungkinkan terjadinya kontrol kelembapan sehingga mendukung sifat bahan anastesi. Penggunaan cotton roll bersama saliva ejector efektif dalam meminimalkan aliran saliva (Roberson dkk, 2002). Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll efektif dalam menghasilkan isolasi jangka pendek, seperti dalam prosedur polishing, penempatan sealant, dan aplilan topikal fluoride (Chandra & Chandra, 2008).

Cotton roll kering dijepit dengan cotton roll holder atau pinset, yang dipegang oleh asisten dokter gigi. Apabila cotton roll telah dibasahi seluruhnya oleh saliva, asisten dokter gigi bertanggung jawab untuk mengganti dengan cotton roll yang kering. Kadang-kadang, saliva pada cotton roll yang telah basah dapat dihisap dengan suction, sehingga penggantian cotton roll tidak perlu dilakukan. Beberapa produk untuk memegang cotton roll dalam berbagai posisi telah tersedia di pasaran. Tetapi, cotton roll holder harus sering dikeluarkan dari mulut untuk mengganti cotton roll yang telah basah, sehingga penggunaan cotton roll

holder ini dianggap tidak praktis dan membuang waktu, oleh karena itu cotton roll holder jarang digunakan. Walaupun demikian, cotton roll

holder mempunyai keuntungan, yaitu dapat digunakan untuk meretraksi pipi dan lidah dari gigi, sehingga menyediakan akses dan pandangan yang baik ke daerah operasi (Roberson, 2002).

Menempatkan cotton roll ukuran sedang pada vestibulum fasial dilakukan untuk mengisolasi gigi rahang atas (Roberson, 2002). Menurut Anonim (1996), terdapat dua hal penting yang perlu diperhatikan untuk memudahkan isolasi gigi rahang atas adalah:

1. Atur posisi pasien pada supine position dengan kepala dimiringkan ke belakang dan dagu menghadap ke atas. Posisi ini meningkatkan kontrol kelembapan secara signifikan, sekaligus memudahkan pandanghan ke daerah operasi.

2. Dengan menggunakan kaca mulut selama prosedur perawatan. Tempatkan kaca mulut pada sisi distal dari gigi yang diisolasi, sehingga didapatkan finger rest yang tepat. Selain memungkinkan adanya indirect vision, penempatan kaca mulut juga berperan dalam menjaga agar lidah tetap jauh dari gigi. Kaca mulut juga menahan pasien, sehingga pasien tidak dapat menutup mulut selama prosedur perawatan.

Untuk mengisolasi gigi pada rahang bawah, cotton roll ukuran sedang diletakkan pada vestibulum fasial, dan cotton roll ukuran besar diletakkan diantara gigi dan lidah. Penempatan cotton roll pada vestibulum dapat dilakukan dengan mudah, sedangkan penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula lebih sulit untuk dilakukan. Penempatan cotton roll pada lingual gigi mandibula dapat dilakukan dengan memegang ujung mesial dari cotton roll dan menempatkan cotton roll pada daerah yang diinginkan. Jari telunjuk atau jari pada sisi tangan yang lain digunakan untuk menekan cotton rollke arah gingiva sambil memutar cotton roll dengan penjepit ke arah lingual gigi.

Gigi lalu dikeringkan dengan menggunakan air syringe. Setelah cotton roll ditempatkan, saliva ejector dimasukkan ke dalam mulut dan diatur posisinya. Perlu diperhatikan bahwa sebelum

mengeluarkan cotton roll dari mulut, sebaiknya cotton rolldibasahi dengan air terlebih dahulu untuk menghindari terjadinya perpindahan epitel pipi, dasar mulut, dan bibir (Roberson, 2002).

TIPE-TIPE PREPARASI RESTORASI RESIN KOMPOSITa. BEVELED CONVENTIONAL TOOTH PREPARATION

Preparasi gigi dengan menggunakan bevel mirip dengan preparasi gigi bentuk konvensional dengan bentuk outline seperti box, tetapi pada margin enamel dibentuk bevel pada margin enamel. Preparasi ini dapat dibentuk dan disempurnakan dengan menggunakan diamond atau stone bur.

Preparasi beveled conventional ini didesain untuk suatu gigi dimana gigi tersebut sudah direstorasi (biasanya restorasi amalgam), tetapi restorasi tersebut akan diganti dengan menggunakan resin komposit. Preparasi dengan desain ini lebih cocok digunakan pada kavitas klas III, IV, dan V.

Keuntungan dari bevel pada margin enamel untuk restorasi resin komposit adalah perlekatan resin pada enamel rods menjadi lebih baik. Selain itu, keuntungan lain adalah ikatan antara resin dengan email menjadi lebih kuat yang berarti meningkatkan retensi, mengurangi marginal leakage, dan mengurangi diskolorisasi pada bagian marginal. Bevel pada bagian cavosurface dapat membuat restorasi tampak lebih menyatu dengan struktur gigi sehingga tampak lebih estetik.

Walaupun memiliki beberapa keuntungan, ternyata bevel ini biasanya tidak ditempatkan pada permukaan oklusal gig posterior atau permukaan lain yang berkontak tinggi karena pada preparasi konvensional sudah didesain sedemikian rupa dimana perlekatannya memanfaatkan enamel rods pada permukaan oklusal. Bevel juga tidak ditempatkan pada bagian proksimal jika penggunaan bevel ini akan memperluas cavosurface margin. Preparasi bevel conventional jarang digunakan untuk restorasi resin komposit pada gigi posterior.

b. CONVENSIONAL TOOTH PREPARATIONPreparasi gigi konvensional dengan menggunakan resin komposit

pada dasarnya sama seperti preparasi menggunakan tumpatan amalgam. Bentuk outlinediperlukan untuk perluasan dinding eksternal memerlukan batasan yang benar, bentuk yang sama, kedalaman dentin, membentuk dinding menjadi sebuah sudut 90 derajat dengan restorasi materialnya. Pada preparasi gigi konvensional dengan amalgam, bentuk konfigurasi marginal, retensi groove, dan perlekatan dentin mempunyai ciri-ciri berbeda. Desain preparasi ini digunakan secara ekstensif pada restorasi amalgam dan komposit masa lampau, dan desain ini bisa digabungkan ketika penggantian restorasi menjadi salah satu indikasinya. Kegunaan preparasi konvensional sebelumnya tidak hanya dibatasi pada preparasi permukaan akar saja, namun bisa juga menjadi desain untuk kelas 3, 4 dan 5.

Indikasi utama untuk preparasi konvensional menggunakan restorasi komposit adalah (1) preparasi terletak pada permukaan akar, (2) restorasi kelas 1 dan 2 sedang sampai besar. Pada area akar desain preparasi kelas 1 ini akan memberikan bentuk preparasi yang baik karena ada retensi groovenya. Desain ini memberikan perlindungan yang baik antara komposit dan permukaan dentin atau sementum dan memberikan retensi pada material komposit di dalam gigi.

Pada restorasi komposit kelas 1 dan 2 yang sedang sampai besar, dibutuhkan bentuk resistensi yang cukup, seperti pada desain preparasi konvensional menggunakan amalgam. Bur inverted

cone ataupun bur karbid dibutuhkan untuk preparasi gigi, menghasilkan desain preparasi yang sama seperti pada preparasi amalgam, tetapi luasnya lebih kecil, perluasannya lebih sedikit, dan tanpa preparasi retensi sekunder. Bur inverted cone akan membuat hasil preparasi yang kasar bila menggunakan diamond dan menggunakan bentuk desain konservatif dari ekstensi oklusal fasiolingual.

Bentuk marginal butt joint antara gigi dan komposit tidak dibutuhkan (dengan amalgam wajib dilakukan). Sudut cavosurface pada area tepi dari preparasi bisa lebih dari 90 derajat. Sudut oklusal cavosurface tumpul, sehingga masih belum dapat membentuk

dinding yang konvergen. Penggunaan bur diamond menghasilkan permukaan yang kasar, peningkatan area kontak, dan peningkatan retensi potensial, namun dapat menghasil menghasilkan smear

layer yang lumayan tebal. Efek ini menyebabkan perlunya peningkatan agitasi dari primer ketika dilakukan bonding pada area yang kasar. Sistem self-etching bonding bisa menyebabkan terjadinya efek negative pada smear layer, karena asam yang dikandung semakin sedikit. Penggunaan istrumen putar tergantung keinginan operator, yang berhubungan dengan pengetahuan dan keterampilannya.

Karena persamaan preparasi konvensional kelas 1 dan 2 pada amalgam dan restorasi komposit, banyak operator lebihmenggunakan restorasi komposit ketika melakukan preparasi kelas 1 dan 2 pada kavitas posterior yang besar, atau untuk membentuk kavitas yang lebih kecil. Karena pentingnya bentuk struktur gigi maka restorasi komposit kelas 1 dan 2 konvensional harus dilakukan dengan sesedikit mungkin perluasan fasiolingual dan harus diperluas sampai area pit dan fisur pada permukaan oklusal ketika sealant diperlukan.

c. MODIFIED TOOTH PREPARATIONTeknik preparasi ini tidak mempunyai spesifikasi bentuk dinding

maupun kedalaman pulpa atau aksial, yang utama adalah mempunyai enamel margin. Perbedaan yang mencolok antara teknik preparasi konvensional dan modified adalah bahwa preparasi modified ini tidak dipreparasi hingga kedalaman dentin. Perluasan margin dan kedalaman pada teknik ini diperoleh dengan melebarkan (ke arah lateral) dan kedalaman dari lesi karies atau kerusakan yang lain.

Tujuan disain preparasi ini adalah untuk membuang kerusakan sekonservatif mungkin dan untuk mengandalkan ikatan komposit pada struktur gigi untuk mempertahankan restorasi di dalam mulut. Round

burs atau diamond stone dapat digunakan untuk jenis preparasi ini, yang akan menghasilkan disain marginal yang serupa dengan beveled

preparation, struktur gigi yang dibuang sedikit.

BOX-ONLY Indikasi:

Teknik ini hanya dipergunakan pada permukaan proksimal saja.

Instrument:Inverted cone bur atau round diamond stone/bur.

Cara kerja:1. Box proksimal dipreparasi dengan menggunakan inverted cone

bur atau round diamond stone/bur dengan posisi sejajar sepanjang axis mahkota gigi.

2. Preparasi diteruskan ke arah gingival hingga mencapai marginal ridge.

3. Kedalaman inisial proximal aksial dipreparasi sedalam 0,2 pada dentinoenamel junction.

FACIAL ATAU LINGUAL SLOT Indikasi:

Modifikasi desain yang ketiga dalam merestorasi kavitas bagian proksimal pada gigi posterior adalah dengan menggunakan preparasi fasial atau lingual slot. Pada kasus ini, lesi terdapat pada permukaan proximal, namun operator yakin bahwa akses menuju lesi tersebut dapat dicapai baik dari arah facial maupun lingual daripada arah oklusal.

Instrument:Round diamond stone/bur.

Cara kerja:1. Round diamond stone/bur diarahkan dengan tepat pada

ketinggian occlusogingival.2. Jalan masuk instrument berasal dari gigi yang berdekatan,

pertahankan permukaan lingual atau facial dari gigi terdekat tersebut.

3. Kedalaman inisial aksial 0,2 mm pada dentinoenamel junction.

Sudut pada oklusal, fasial, dan gingival cavosurface margin sebesar 90o atau lebih. Preparasi dengan teknik ini hampir serupa dengan preparasi kelas III pada gigi anterior.

PULPAL PROTECTIONSeperti yang telah diketahui sebelumnya, proteksi pulpa untuk restorasi

komposit diindikasikan untuk prosedur pulp capping secara langsung. Walaupun beberapa penulis menyarankan penggunaan resin-bonding agen, buku ini merekomendasikan penggunaan liner dari kalsium hidroksida untuk pembukaan pulpa vital. Karena material komposit merupakan bahan yang retentif dan kuat, maka penggunaan base pada preparasi yang dalam biasanya tidak diperlukan.

PRELIMINARY STEPS FOR ENAMEL AND DENTIN BONDINGTeknik etsa asam dilakukan untuk mengoptimalkan hasil, termasuk isolasi dari

cairan seperti saliva dan cairan sulkus dengan menggunakan rubber dam atau gulungan kapas dan alat retraksi. Etsa pada email mempengaruhi inti email dan bagian email yang mengelilinginya. Etsa pada dentin mempengaruhi dentin intertubuler dan peritubuler, menghasilkan pembukaan pada tubuler, menghilangkan permukaan hidroksiapatit dan meninggalkan fibril kolagen yang betautan.

Cairan dan gel etsa sudah tersedia, konsentrasi asam fosforik sekitar 32% hingga 37%. Etsa likuid bisa digunakan untuk penetsaan permukaan yang luas, seperti pada sealant dan full veneer. Thixotropic gels digunakan oleh banyak praktisi untuk dinding preparasi termasuk bevel dan margin. Etsa dalam bentuk gel dapat digunakan dengan brush atau paper-point endodontik dengan hati-hati, namun biasanya syringe digunakan untuk menginjeksikan gel tersebut ke gigi yang sedang di preparasi. Permukaan yang dietsa tidak boleh terkontaminasi oleh cairan yang ada di rongga mulut. Jika terkena, maka prosedur tersebut harus diulang. Untuk preparasi yang melibatkan area proksimal dari gigi anterior, matriks polyester diletakkan diantara gigi sebelum asam di aplikasikan untuk menghindari etsa pada gigi yang berdekatan.

INSERSI RESIN KOMPOSIT

Restorasi komposit biasanya diaplikasikan dalam dua tahap. Tahap pertama yaitu aplikasi adesif bonding. Tahap kedua yaitu insersi material restorative. Saat ini terdapat dua tipe komposit, yaitu self-

cured dan light cured. Komposit tipe self cured tidak lagi digunakan secara luas karena tipe light cured lebih memberikan beberapa keuntungan seperti berkurangnya diskolorisasi, berkurangnya porositas, penempatan yang lebih mudah, dan finishingnya pun lebih mudah.

Karena sumber sinar harus diaplikasikan pada komposit light

cured agar menyebabkan polimerisasi, maka material komposit harus diinsersikan pada preparasi gigi dengan ketebalan 1-2 mm. hal ini akan menyebabkan sinar dapat mempolimerisasi komposit dengan sebaik-baiknya dan akan mengurangi efek dari pengkerutan polimerisasi, terutama pada sepanjang dinding gingival.

Baik instrumen tangan maupun alat syringe dapat digunakan untuk menginsersi komposit light cured maupun self cured. Penggunaan instrument tangan lebih popular digunakan karena lebih mudah dan cepat. Kekurangan dari penggunaan instrument tangan yaitu udara dapat terperangkap pada preparasi gigi atau tidak dapat tercampur pada material saat prosedur insersi. Teknik syringe digunakan karena dapat memberikan kenyamanan dalam memindahkan material komposit ke preparasi gigidan mengurangi kemungkinan terperangkapnya udara. Pada preparasi yang kecil, teknik syringe akan mendapatkan kesulitan karena ujung syringe yang terlalu besar sehingga sebaiknya tip syringe yang kosong sebelumnya sudah dicobakan pada preparasi gigi. Komposit yang dapat diinjeksikan tergantung pula pada viskositasnya. Beberapa komposit microfill tidak dapat diinjeksikan, sehingga bahan-bahan material sebaiknya dievaluasi sebelum penggunaan klinis.

FINISHING DAN POLISHING COMPOSITEFinishing meliputi shaping, contouring, dan penghalusan restorasi.

Sedangkan polishing digunakan untuk membuat permukaan restorasi mengkilat. Finishing dapat dilakukan segera setelah komposit aktivasi

sinar telahmengalami polimerisaasi atau sekitar 3 menit setelah pengerasan awal.

Alat-alat yang biasa digunakan antara lain :

1. Alat untuk shaping : sharp amalgam carvers dan scalpel blades, seperti 12 atau12b atau specific resin carving instrument yang terbuat dari carbide, anodized aluminium, atau nikel titanium.

2. Alat untuk finishing dan polishing : diamond dan carbide burs, berbagai tipe dari flexibe disks, abrasive impregnated rubber point dan cups, metal dan plastic finishing strips, dan pasta polishing.

Diamond dan carbide burs

Digunakan untuk menghaluskan ekses-ekses yang besar pada resin komposit dan dapat digunakan untuk membentuk anatomi pada permukaan restorasi.

Discs

Digunakan untuk menghaluskan permukaan restorasi. Bagian yang abrasive dari disk dapat mencapai bagian embrasure dan area interproksimal. Disk terdiri dari beberapa jenis dari yang kasar sampai yang halus yang bisa digunakan secara berurutan saat melakukan finishing dan polishing.

Impregnated rubber points dan cups

Digunakan secara berurutan seperti disk. Untuk jenis yang paling kasar digunakan untuk mengurangi ekses-ekses yang yang besar sedangkan yang halus efektif untuk membuat permukaan menjadi halus dan berkilau. Keuntungan yang utama dari penggunaan alat ini adalah dapat membuat permukaan yang terdapat ekses membentuk groove, membentuk bentuk permukaan yang diinginkan serta membentuk permukaan yang konkaf pada lingual gigi anterior

Finishing stips

Digunakan untuk mengcontur dan memolish permukaan proksimal margin gingival untuk membuat kontak interproksimal. Tersedia dalam bentuk metal dan plastik. Untuk metal biasa digunakan untuk mengurangi ekses yang besar namun dalam menggunakan alat ini kita harus berhati-hati karena jika tidak dapat memotong enamel, cementum, dan dentin. Sedangkan plastic strips dapat digunakan untuk finishing dan polishing. Juga tersedia dalam beberapa jenis dari yang kasar sampai halus yang dapat digunakan secara berurutan.

Prosedur finishing dan polishing resin komposit:

1. Sharp-edge hand instrument digunakan untuk menghilangkan ekses-ekses di area proksimal, dan margin gingival dan untuk membentuk permukaan proksimal dari resin komposit.

2. 12b scalpel blade digunakan untuk menghilangkan flash dari resin komposit pada aspek distal

3. Alumunium oxide disk digunakan untuk membentu kontur dan untuk polishing permukaan proksimal dari restorasi resin komposit.

4. Finishing diamond digunakan untuk membentuk anatomi oklusal5. Impregnated rubber points dengan aluminium oxide digunakan

untuk menghaluskan permukaan oklusal restorasi6. Aluminum oxide finishing strips untuk conturing atau finishing

atau polishing permukaan proksimal untuk membuat kontak proksimal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

1. Untuk membuat contur yang baik, kita harus menyesuaikan bentuk restorasi sesuai dengan anatomi gigi yang benar dan tepat agar diperoleh hasil yang maksimal.

2. Kita harus berhati-hati dan senantiasa memperhatikan hal-hal seperti tactil, kontak dengan gigi di samping nya, serta kontak oklusal dengan gigi antagonisnya.

Finishing dan polishing sangatlah mempengaruhi hasil akhir restorasi seperti warna permukaan, akumulasi plak, dan karakteristik resin komposit.

RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I DIREK

INDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I1. Restorasi yang berukuran kecil dan sedang2. Kebanyakan restorasi pada premolar atau molar pertama, terutama ketika

mempertimbangkan segi estetik3. Restorasi yang tidak menyediakan seluruh kontak oklusal4. Restorasi yang tidak memiliki kontak oklusal yang berat5. Restorasi yang dapat diisolasi selama prosedur dilakukan6. Beberapa restorasi yang dapat berfungsi sebagai landasan untuk

mahkota7. Sebagian besar restorasi yang digunakan untuk

memperkuat sisa struktur gigi yang melemah8. Jarak faciolingual preparasi kavitas tidak melebihi 1/3 jarak intercuspal. (Summit

dkk, 2001)

KONTRAINDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I1. Ketika letak daerah yang akan ditumpat tidak dapat diisolasi2. Ketika terjadi tekanan oklusal yang berat3. Ketika seluruh kontak oklusal hanya terjadi pada komposit4. Pada restorasi yang meluas ke permukaan akar. Kebanyakan, perluasan ke

permukaan akar dengan restorasi komposit akan terbentuk V-shaped gap (celah kontraksi) di antara akar dan komposit. Celah ini muncul akibat dari penyusutan polimerisasi komposit lebih besar daripadainitial bond strength komposit terhadap dentin pada akar. V-shaped gap terdiri atas komposit pada sisi restorasi dan denti yang terhibridisasi pada sisi akar. Efek jangka panjang dari timbulnya celah tersebut masih belum diketahui

5. Pasien yang memiliki kebiasaan grinding atau clenching

Gambar 4. Celah pada permukaan akar

KEUNTUNGAN RESTORASI KOMPOSIT KELAS I DIREKDibawah ini merupakan beberapa keuntungan restorasi

menggunakan bahan tumpatan resin komposit, yaitu:

1. estetik2. pengurangan struktur gigi secara konservatif (pengurangan

struktur gigi minimal)3. mudah, preparasi gigi tidak terlalu kompleks/rumit4. ekonomis (bila dibandingkan dengan mahkota dan restorasi gigi

secara tidak langsung)5. insulasi6. keuntungan bonding

microleakage berkurang mengurangi terjadinya karies sekunder mengurangi sensitifitas post operative

meningkatkan retensi meningkatkan kekuatan struktur gigi yang tersisa

7. mudah dipolish

8. tidak mengalami diskolorasi9. melekat pada permukaan gigi secara mekanis, yaitu melalui

mikropit yang ada pada permukaan email

KERUGIAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I DIREKBeberapa kerugian restorasi dengan resin komposit kelas I direk

adalah:

1. Kemungkinan besar penggunaannya terlokalisir2. Adanya efek pengerutan polimerisasi (shrinkage polymerisation)3. Tidak diketahuinya biokompatibilitas dari beberapa komponen4. Membutuhkan waktu lebih untuk restorasi5. Elastisitas rendah6. Dapat terjadi fraktur pada marginal ridge

7. Adanya beberapa teknik yang sensitive, seperti: etching, priming, penempatan bahan adhesif penumpatan komposit curing komposit membentuk kontak proksimal finishing dan polishing

8. Lebih mahal daripada restorasi amalgam9. Dapat terjadi kebocoran tepi pada resin komposit

Kegagalan restorasi resin komposit dapat disebabkan oleh faktor berikut, perbedaan masing-masing koefisien termal ekspansi diantara resin komposit, dentin dan enamel, penggunaan oklusi dan pengunyahan yang normal, dan kesulitan karena adanya kelembaban, mikroflora yang ada, lingkungan mulut bersifat asam, maka akibat kegagalan ini dapat terjadi kebocoran tepi pada resin komposit.

10.Sifat iritasinya terhadap jaringan pulpa serta adaptasi yang tidak baik terhadap dinding kavitas.

Sifat iritasi resin komposit erat hubungannya dengan sifat kimia bahan tersebut.

Sayegh menyatakan bahwa resin komposit merupakan bahan tumpat yang bersifat toksik terhadap jaringan pulpa. Ini berarti resin komposit dapat mengiritasi serta mengakibatkan radang pulpa. Namun lebih lanjut Brannstrom mengemukakan bahwa iritasi pulpa ini terutama di sebabkan oleh kebocoran yang terjadi melalui tepi tumpatan serta diikuti oleh invasi mikroorganisme dan cairan mulut melalui tubuli dentin. Kebocoran tersebut terutama disebabkan oleh pengerutan

yang terjadi selama polimerisasi resin komposit. Keadaan demikian dapat mengakibatkan kegagalan adaptasi bahan tersebut terhadap dinding kavitas.

CLINICAL TECHNIQUE FOR DIRECT CLASS I COMPOSITE RESTORATIONSa. Initial Clinical ProceduresAkhir-akhir ini semen komposit dianggap tidak lagi cocok untuk digunakan

merestorasi kavitas oklusal, tetapi untuk kavitas yang kecil pada permukaan oklusal gigi yang cukup sehat dapat dilakukan restorasi dengan komposit etsa asam, asalkan fisura yang masih ada juga direstorasi pada saat yang bersamaan. Dengan makin membaiknya sifat fisik dari resin komposit, bahan ini dapat dipertimbangkan kegunaannya untuk kavitas yang besar. Dewasa ini resin komposit hanya cocok digunakan untuk restorasi kavitas lingual pada gigi yang sudah dirawat saluran akar.

Sama seperti prosedur preparasi umumnya, preparasi kelas I restorasi komposit didahului dengan seleksi area yang akan dipreparasi. Diperlukan juga penilaian terhadap hubungan oklusi dengan gigi antagonisnya untuk meminimilkan terjadinya trauma oklusi. Isolasi pada daerah operasi pada umumnya tidak menjadi masalah, tetapi sangat menentukan keberhasilan dari preparasi.

b. Tooth PreparationTerdapat tiga tipe dalam preparasi komposit, yaitu

konvensional, beveled conventional, dan modifikasi. Konvensional preparasi dapat digunakan untuk meningkatkan resistance form yang dapat meminimalkan terjadinya fraktur pada gigi dan bahan komposit pada saat selesai preparasi. Preparasi konvensional ini juga digunakan pada gigi dengan area preparasi yang luas serta memiliki tekanan oklusal yang besar. Desain bevel konvensional, preparasi konvensional, atau kombinasi keduanya, dasar kavitas yang rata untuk menerima tekanan oklusal, kekuatan gigi, serta konfigurasi dari permukaan restorasi merupakan unsur-unsur yang dapat membantu dalam menahan kemungkinan frakturnya gigi dan restorasi.

Restorasi kavitas kecil hingga sedang preparasinya dapat menggunakan preparasi modifikasi, yang biasanya tidak memiliki karakteristik resistance form pada preparasi konvensional. Preparasi jenis modifikasi ini memiliki pelebaran pada bagian cavosurface tanpa adanya bagian yang datar pada pulpa atau axial wall. Preparasi ini biasanya lebih membulat dan lebih kecil, sehingga lebih bersifat konservatif pada gigi. Pada preparasi jenis ini dapat digunakan cutting

instrument.

Berbagai tipe cutting instrument dapat digunakan pada preparasi kelas I, secara umun ukurannya sesuai dengan lesi yang ada, dan ketajamannya dapat berguna dalam pembentukan retensi dan resistensi yang diinginkan. Bila permukaan oklusal yang akan direstorasi lebih luas, maka dapat kita gunakan disain boxlike preparation, preparasi ini menghasilkan resistensi dan retensi yang besar terhadap terjadinya fraktur.

TEKNIK PREPARASIa. CONVENSIONAL

Untuk preparasi kelas I yang besar dengan komposit, masukkan inverted conediamond lewat distal area pit pada permukaan oklusal, posisikan sejajar dengan sumbu akar dan mahkota. Saat diantisipasi bahwa seluruh panjang mesiodistal dari sentralgroove yang akan dipreparasi, lebih mudah memasukkan bagian distal terlebih dulu dan kemudian melintasi mesial.

Teknik ini memungkinkan penglihatan yang lebih baik untuk operator selama melakukan preparasi. Siapkan pulpal floor untuk kedalaman inisiasi awal 1,5 mm, yang diukur dari sentral groove (Gb. 5) . Setelah daerah groove sentral dibuang, facial atau lingual diukur kedalaman, ini akan lebih besar, biasanya sekitar 1,75 mm, tetapiini tergantung pada kecuraman dari kecondongan cuspal (Gb. 6). Biasanya kedalaman awal ini adalah kira-kira 0,2 mm dalam (internal)

di Dej. diamond dipindahkan ke mesial (Gb. 7) untuk menyertakan sisa lain, mengikuti groove sentral, sebaik turun naiknya DEJ (Gb. 8).

Perluasan permukaan bukal dan lingual dan lebar mengikuti karies, material restorasi lama, atau kesalahan. Mempertahankan kekuatan cuspal dan marginal ridge sebanyak mungkin. Meskipun ikatan akhir restorasi komposit akan membantu memulihkan beberapa kekuatan melemah, permukaan yang tidak dipreparasi, lingualmesial, atau distal struktur gigi, bentuk outline harus sebagai konservatif mungkin di daerah ini. Perluasan pada cups harus seminimal mungkin. Perluasan sampai marginal ridge harus menghasilkan kira-kira 1,6 mm ketebalan gigi sisa struktur (diukur dari perluasan internal ke kontur proksimal) untuk premolar dan kira-kira 2 mm untuk geraham (Gb. 9). Perluasan terbatas tergantung oleh dukungan dentin pada marginal ridge email dan cups. Diamond berjalan sepanjang groove dan menghasikan pulpal flooryang datar dan mengikuti naik turunnya DEJ. Jika perluasan mengharuskan pengurangn cups, ini sama kira-kira 1,5 mm kedalaman dipertahankan, biasanya menghasilkan pulpal floor naik ke oklusal (Gb. 10).

Gambar 5. Diamond is moved mesially to include all faults

Gambar 6. Mesiodistal initial pulpal depth preparation follows DEJ. A, Mesiodistal cross-section of premolar. B, Move cutting instrument mesially. C, Follow contour of DEJ.

Gambar 8. Faciolingual extension. Maintain initial 1.5-mmpulpal depth up cuspal inclines.

Gambar 7. Mesiodistal extension. Preserve dentin

support of marginal ridge enamel. A, Molar.

B, Premolar.

Gambar 9. Groove extension. A, Cross-section through facial and lingual groove area. B, Extension through cusp ridge at 1.5 mm initial pulpal depth; facial wall depth is 0.2 mm inside

the DEJ. C, Facial view.

Gambar 10. Beveling a facial groove extension. Coarse diamond creates a 0.5-mm bevel width at a 45-degree angle. A, Facial view. B, Occlusal view.

b. MODIFIEDPreparasi ini dilakukan dengan tujuan untuk mendapatkan

ketebalan yang cukup bagi bahan restoratif. Semua tepi harus mempunyai butt-joint cavosurface angle90º untuk mendapatkan kekuatan tepi bagi bahan restorasi. Semua tepi dan sudut harus dibuat

membulat untuk menghindari tekanan pada restorasi dan gigi, sekaligus mengurangi kemungkinan terjadinya fraktur.

Bur carbide atau diamond yang digunakan untuk preparasi gigi harus yang berbentuk tappered supaya dinding fasial dan lingual divergen ke arah oklusal. Bentuk divergen ini akan mempermudah insersi pasif untuk restorasi. Ujung mata bur harus bulat supaya sudut yang dibentuk tidak tajam, sehingga dapat mengurangi stress internal. Derajat divergensi di antara 2º-5º pada setiap dinding. Sepanjang preparasi, instrument potong digunakan untuk membuat dinding vertikal sejajar aksis panjang mahkota gigi.

Preparasi pada oklusal dengan kedalaman 1,5-2 mm. Kebanyakan komposit dan keramik memerlukan isthmus dan groove dengan kelebaran 1,5mm untuk mengurangi fraktur pada restorasi. Dinding fasial dan lingual dipreparasi sehingga cusps datar dan halus. Idealnya, tidak boleh ada undercut yang menghalangi insersi bahan restorasi. Jika ada undercut yang kecil, bisa ditutupi dengan menggunakan liner semen ionomer. Dinding pulpa juga harus rata dan halus. Jika sisa karies atau bahan restorasi yang sebelumnya akan dibuang, dindingnya direstorasi dengan liner/base light-cured semen ionomer. Margin gingival dikurangi seminimal mungkin karena margin pada enamel lebih sering digunakan untuk bonding.

Apabila bagian dari dinding fasial atau lingual mempunyai karies, maka preparasi dilebarkan (dengan gingival shoulder) disepanjang transitional line angle agar kerusakan dapat dihilangkan. Dinding aksial pada pelebaran ini di preparasi untuk mendapatkan ketebalan restorasi yang mencukupi. Cusp haruslah di capping jika preparasi melebihi 2/3 atau lebih dari groove primer ke ujung cusps. Jika cusps di capping, preparasi dikurangi 1,5-2mm dan mempunyai cavosurface angle 90º. Apabila cusps dikapping, terutama centric cusps, shoulder haruslah dibuat dengan cavosurface margin fasial dan lingual menjauhi dari kontak gigi antagonis.

TEKNIK RESTORASI

Matrix tidak di perlukan pada preparasi restorasi karena konturnya dapat dikontrol secara langsung pada saat material komposit dimasukan ke dalam preparasi seperti pada restorasi klas V. Hal ini benar terutama pada pemakaian lightcured material dimana mempunyai working time yang lebih lama, sehingga operator dapat membuat kontur pada restorasi apabila material restorasi masih berada dalam keadaan yang belum terpolimerisasi.

ETCHING, PRIMING DAN PENEMPATAN ADHESIVEa. TEKNIK ETSA

Tujuan:Pengerutan polimerisasi terjadi ketika resin metakrilat mengeras, oleh karena itu kebocoran tepi restorasi lebih mungkin terjadi pada restorasi resin dibandingkan bahan jenis lain. Bahan komposit yang ada saat ini tidak memiliki kemampuan untuk menahan kebocoran tepi, sehingga kebocoran cairan mulut sering terjadi pada bagian yang berdekatan dengan restorasi. Secara singkat tujuan etsa asam adalah meningkatkan perlekatan mekanis dan menutup tepi. Prosedur ini memperluas penggunaan bahan restorasi berbasis resin karena memberikan ikatan yang kuat antara resin dan email serta memecahkan masalah yang dihadapi oleh restorasi berbasis resin yaitu perubahan warna di bagian tepi karena kebocoran tepi restorasi yang berhadapan.

PenggunaanTeknik etsa asam membentuk basis bagi kebanyakan prosedur inovatif kedokteran gigi, seperti retensi logam berikatan resin, vinir berlapis porselen dan braket ortodontik.1 Secara sistematis, ada 4 hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan etsa asam : metode, waktu, konsentrasi asam, dan tipe asam yang digunakan.

MetodeAsam fosforik dapat diaplikasikan dalam bentuk gel dengan menggunakan kuas atau injeksi. Kuas lebih dianjurkan karena ujung yang baik dari kuas akan mengikatkan asam ke enamel pada preparasi chamfer-shoulder dan bulu kuas yang halus akan mencegah gosokan

kasar yang nantinya akan menghasilkan penurunan retensi akibat fraktur dari enamel interstitial yang mengelilingi pori-pori yang sangat kecil (micropore).

WaktuWaktu yang digunakan untuk etsa asam fosforik tidaklah lama, normalnya 10-60 detik.3 Waktu yang lebih lama tidak akan menambah kekuatan ikatan. Namun, lamanya pemberian etsa bervariasi tergantung riwayat gigi yang dietsa. Aplikasi dapat lebih lama (1 menit atau lebih) pada gigi susu dan gigi yang mengalami fluorosis karena keduanya bersifat melawan prosedur etsa.

Konsentrasi asamKonsentrasi 30%-50% adalah yang paling efektif dan banyak terdapat di pasaran.1,3 Konsentrasi 37% merupakan konsentrasi terbanyak di pasaran. Konsentrasi lebih dari 50% dapat menyebabkan pembentukan monokalsium fosfat monohidrat pada permukaan teretsa yang menghambat kelarutan lebih lanjut.

Tipe asam yang digunakanAda 2 macam tipe asam yang dapat digunakan untuk etsa yaitu gel dan larutan encer. Tipe larutan encer mudah untuk digunakan tetapi sangat sulit untuk mengontrol flow cairan.2,3 Gel fosforik dengan viskositas tinggi seperti Caulk Gel Etchant atau Ultradent Etching Gel lebih mudah untuk dikontrol secara klinis.2 Dalam pembuatannya, gel tersebut seringkali dibuat dengan menambah silika koloidal atau butiran polimer ke dalam asam.

Pada umumnya etsa dipasok dalam bentuk gel agar peletakan bahan dapat lebih dikendalikan. Selama peletakan usahakan agar gelembung udara antara kedua bahan tidak masuk karena jika ada gelembung udara daerah tersebut tidak dapat teretsa. Setelah dietsa, asam harus dibilas dengan air selama 20 detik, kemudian enamel dikeringkan. Tanda keberhasilan etsa tampak pada permukaan enamel yang berwarna putih salju. Enamel ini harus dijaga agar tetap kering sampai resin diletakkan, tujuannya untuk membentuk ikatan yang baik. Kontak dengan saliva atau darah misalnya, walaupun hanya

sebentar dapat menghalangi pembentukan resin tag yang efektif dan mengurangi kekuatan ikatan. Jika terjadi kontaminasi, kontaminan harus segera dibersihkan, enamel dikeringkan serta dietsa kembali selama 10 detik (lebih singkat dari waktu etsa awal).

b. TEKNIK PRIMERPrimer harus diaplikasikan pada semua struktur gigi yang

dipreparasi dengan menggunakan microbrush atau applicator. Pabrik akan menentukan lama aplikasi bahan primer serta lama penyinaran. Apabila sudah dilapisi dengan primer maka dentin seharusnya mengkilap secara rata, dan jika terdapat bagian yang kering maka harus diberi lapisan primer lagi.

c. PENEMPATAN ADHESIFJika sistem bonding tidak menyatukan primer dan adhesive, maka

bonding adhesive diaplikasikan. Microbrush atau applicator digunakan untuk mengaplikasikan bahan adhesive semua bagian atau struktur gig yang telah di etsa dan di primer. Harus diperhatikan agar bahan adhesive tidak mengalir ke bagian yang lain. Apabila sudah diaplikasikan, bahan adhesive dipolimerisasi dengan penyinaran cahaya. Setelah polimerisasi material komposit akan terikat secara langsung dengan bahan adhesive tersebut.

INSERSI DAN CURING THE COMPOSITESelf cured atau light cured komposit dapat diinsersi dengan

instrument tangan atau syringe. Komposit self-curing jarang digunakan untuk restorasi klas V karena light-curing mempunyai banyak kelebihan dibanding self-curing. Diusapakan campuran komposit self-cured pada preparasi dengan menggunakan instrument tangan sambil vibrasi. Ujungnya dapat dilubrikasi dengan bonding adhesive. Biasanya prosedur ini dilakukan dua kali supaya preparasi terisi penuh atau lebih. Kemudian eksesnya dibersihkan dimulai dari gingival cavosurface margin dengan menggunakan eksplorer No. 2 atau

dengan menggunakan blade pada instrument komposit, seterusnya pada bagian struktur gigi yang tidak dipreparasi, gingival dan terakhir pada bagian yang dipreparasi. Jika komposit mulai mengeras, maka konturing harus dihentikan.

Material light-cured direkomendasikan umumnya untuk preparasi klas V disebabkan oleh working time yang lebih lama dan kontur yang dapat dikontrol sebelum terjadi polimerisasi. Hal ini sangat berguna pada restorasi dengan preparasi yang besar atau pada preparasi dengan merginnya yang terletal pada cementum, karena instrument rotasi dapat merusakan struktur gigi.

KONTURING DAN POLISHING KOMPOSITKonturing dapat dimulai dengan segera setelah penyinaran light-

cured materi komposit selesai polimerisasinya atau 3 menit sesudah pengersan materi self-cured. Permukaan oklusal dibentuk dengan round, 12-bladed carbide finishing bur atau bentuk yang serupa untuk finishing diamond. Special carbide-tipped carvers (carbide carvers;brasseler USA, Savannah,Ga) digunakan untuk menghilangkan kelebihan komposit yang panjang di daerah tepi oklusal. Finishing dilakukan dengan piloshing cups atau point atau keduanya setelah oklusi diperoleh. Setelah itu dilakukan pembentukan anatomi oklusal komposit gigi sehingga juga diperoleh seni dalam insersinya .

Tahapan:

1. Diamond fine 8274-016 (red band) digunakan untuk membuat kontur dan meperbaikii morfologi oklusal gigi. Ujung cups, kemiringan instrument diletakkan dengan benar pada fossa dari arah bukal atau lingual

2. Diamond ET 6 Fine (red band) digunakan untuk membuat kontur dan antomi oklusal gigi. Ujung instrument ditempatkan dengan tepat di tengah fossa dan diarahkan daru bukal maupun sisi lingual. Bisa digunakan untuk fossa sebelah mesial maupun distal.

  3. ET6UF(30 blade white band) carnide digunakan untuk finishing restorsai komposit. Instrumen ini  digunakan untuk restorasi komposit dan menfinishing bagian magin gigi.

  4. H274uf-016 (30 blade white band) digunakan untuk menfinishing, dan membuat kontur dari oklusal gigi agar sesuai dengan anatomi.

5.Ujung diamond imprehnated(green)DC1M digunakan untuk mengawali polishing yang ditempatkakn pada tengah fossa dan diarahkan dari bukal maupun lingual

6.  Pada akhir polishing, maka digunakn ujung dari fine (gray)polishing sehingga dapat diproduksi kilau yang bagus pada gigi

.

7. cup DC3M (medium) digunakan untuk menghilangkan kotoran dan membuat hasil restorasi baik

8. Hasil akhir dari Poloshing, sehingga restorasi komposit terlihat mengkilat

Tujuan melakukan polishing:

1. supaya tahan dari stain

2. supaya tahan dari formasi plak dan kalkulus3. mudah dibersihkan4. meminimalkan iritasi dari jaringan lunak5. dapat meningkatkan ketahanan restorasi

RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK

INDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREKIndikasi untuk restorasi indirect tooth-colored yang dihubungkan

dengan kombinasi tuntutan estetik dan ukuran restorasi sebagai berikut:

1. EstetikRestorasi indirect tooth-colored diindikasikan utuk restorasi kelas I dan II yang berlokasi di daerah yang penting estetiknya bagi pasien.

2. Kerusakan yang luas atau sudah direstorasi sebelumnyaRestorasi indirect tooth-colored dapat dipertimbangkan untuk merestorasi kerusakan pada kelas I dan II atau dapat digunakan juga untuk mengganti restorasi yang luas, khususnya pada bagian faciolingual dan disarankan untuk menutup cups/tonjol. Restorasi yang luas paling baik direstorasi dengan restorasi adhesive sehingga lebih memperkuat struktur gigi. Materi restorasi indirect tooth-colored dapat lebih tahan lama dibandingkan dengan direct komposit jika ditempatkan pada restorasi yang luas pada bagian oklusal posterior, khususnya dalam mempertahankan permukaan oklusal dan kontak oklusal. Resistensi yang didapatkan dari materi indirect khususnya pada restorasi luas bagian posterior melibatkan semua kontak oklusal. Tanpa bagian terbesar yang mencukupi, maka keberadaan restorasi komposit/ indirect keramik akan mudah fraktur terutama pada bagian molar.

3. Faktor ekonomiBeberapa pasien menginginkan perawatan dental yang terbaik dengan tanpa memperhatikan biayanya. Untuk pasien yang seperti ini, maka restorasi indirect-tooth colored diindikasikan tidak hanya untuk restorasi yang luas, tetapi juga untuk restorasi dengan ukuran yang sedang (biasanya dapat direstorasi dengan materi restorasi direct, misalnya komposit).

KONTRAINDIKASI RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREKKontraindikasi untuk tumpatan sewarna gigi metode indirek adalah sebagai

berikut:

1. Tekanan oklusal yang besarTumpatan komposit dapat retak/fraktur ketika mendapat tekanan oklusal yang besar, misalnya pada pasien dengan kebiasaan buruk mengerot gigi (bruxism). Pada

pasien bruxismsebagian besar giginya mengalami atrisi karena lapisan enamelnya menipis.

2. Area terlalu keringTumpatan indirek membutuhkan bahan adhesive untuk merekatkan restorasi dengan gigi. Bahan adhesive ini memerlukan kelembaban untuk menjaga keawetan restorasi tersebut. Oleh sebab itu, pada area yang terlalu kering, penumpatan dengan teknik ini harus dihindari karena keawetan restorasi tidak akan optimal.

3. Preparasi subgingiva yang terlalu dalamPreparasi dengan batas subgingiva yang terlalu dalam harus dihindari sebab akan menimbulkan kesulitan saat dilakukan pencetakan.

KEUNTUNGAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREKKeuntungan tumpatan sewarna gigi metode indirek adalah sebagai berikut:

1. Meningkatkan sifat fisikTumpatan indirek memiliki sifat fisik yang lebih baik dibandingkan tumpatan resin komposit metode direk karena tumpatan indirek dibuat dibawah kondisi laboratoris yang ideal.

2. Teknik dan material dapat bermacam-macamTumpatan indirek dapat menggunakan resin komposit maupun ceramic yang dibuat dengan bermacam-macam proses laboratorium atau dengan metode CAD/CAM.

3. KeawetanTumpatan ceramic lebih tahan lama pemakaiannya dibandingkan tumpatan resin komposit merode direk, khususnya pada penumpatan regio oklusal yang luas pada gigi posterior.

4. Mengurangi pengekerutan saat polimerisasiPengkerutan saat polimerisasi merupakan kelemahan terbesar dari tumpatan resin komposit metode direk. Dengan metode indirek, sebagian besar preparasi terisi oleh tumpatan dan tekanan dapat berkurang karena hanya sedikit semen yang digunakan saat sementasi.

5. Memperkuat struktur gigi pendukung

Struktur gigi yang lemah oleh karena karies, trauma, maupun preparasi dapat diperkuat dengan bonding adhesive pada tumpatan indirek.

6. Memiliki kontur dan kontak yang lebih baikTumpatan indirek biasanya memiliki kontur (khususnya kontur proksimal) dan kontak oklusal yang lebih baik dibandingkan tumpatan direk. Hal ini dikarenakan pembuatan di luar rongga mulut akan memudahkan akses dan penglihatan.

7. Biokompatibel dan respon jaringan yang baikCeramic merupakan material inert dengan biokompatibiltas yang sempurna dan respon jaringan yang baik.

KEKURANGAN RESTORASI RESIN KOMPOSIT KELAS I INDIREK1. Waktu dan biaya yang lebih banyak

Sebagian besar teknik indirek, kecuali metode CAD-CAM, membutuhkan dua kali kunjungan pasien, serta pembuatan restorasi sementara. Faktor ini, ditambah dengan biaya laboratorium, berkontribusi pada lebih mahalnya biaya restorasi indirek dibanding restorasi direk. Meskipun inlay dan onlay indirek lebih mahal dibanding restorasi direk (amalgam dan komposit), inlay dan onlay ini lebih murah dibanding mahkota all ceramic atau porcelain fused to metal.

2. Sensitivitas teknikRestorasi yang dibuat dengan teknik indirek membutuhkan ketrampilan operator yang tinggi. Ketrampilan ini penting saat preparasi, mengukir model, sementasi, dan finishing restorasi.

3. Kegetasan keramikRestorasi keramik dapat pecah bila hasil preparasi tidak menghasilkan ketebalan yang adekuat untuk melindungi dari tekanan oklusal atau bila restorasi tidak didukung oleh media semen dan preparasi yang baik. Pecahnya keramik juga dapat terjadi selama try in atau setelah sementasi, yang biasa terjadi pada pasien dengan tekanan oklusal yang tinggi.

4. Kontak berlebih antara gigi antagonis dan restorasi antagonisnyaMaterial keramik dapat menyebabkan pemakaian yang berlebih pada gigi atau restorasi antagonisnya.

5. Perlekatan resin dengan resin yang sulitRestorasi komposit harus diabrasi secara mekanik atau diberi bahan kimia untuk memfasilitasi adhesi semen. Ikatan antara restorasi komposit indirek dan semen komposit sangat lemah.

6. Kemungkinan kecil dapat diperbaikiRestorasi indirek, terutama inlay atau onlay keramik, sulit untuk diperbaiki meski hanya pecah sebagian. Bila pecah terjadi pada restorasi, inlay atau onlay kompist dapat diperbaiki menggunakan sistem adesif dan resin komposit aktivasi sinar. Kekuatan ikatan restorasi komposit indirek dan direk relative sama. Namun jika sebuah inlay atau onlay keramik pecah, perbaikannya tidak sama dengan inlay atau onlay komposit. Karena inlay atau onlay keramik diindikasikan untuk daerah yang terkena tekanan oklusal tinggi serta estetik yang diutamakan, perbaikan dengan komposit direk tidak dianjurkan karena komposit tidak sesuai untuk area yang terlihat dari luar.

7. Try in dan polishing yang sulitRestorasi komposit dapat dipolish intraoral dengan instrument dan material yang sama untuk memolish restorasi komposit direk, meski beberapa area tepi sulit untuk dipolish. Namun, keramik lebih sulit dipolish karena dapat terjadi marginal gap dan kekerasan permukaan keramik.