Upload
trinhbao
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI BILATERAL
DENGAN DAN TANPA MEMPERTAHANKAN LIGAMEN
INTERSPINOSUS
TESIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik
Oleh :
Muhamad Abdul Azis
S 500109033
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul :
PERBEDAAN HASIL KLINIS ANTARA LAMINOTOMI BILATERAL
DENGAN DAN TANPA MEMPERTAHANKAN LIGAMEN
INTERSPINOSUS
Tesis ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk memenuhi sebagian persyaratan
mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik
Tesis ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, baik berupa
dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada :
1. Dr. Hari Wujoso, dr, SpF, MM selaku Ketua Program Studi Kedokteran Keluarga
Minat Utama Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan dan saran serta
arahan selama penyusunan tesis ini
2. dr. Pamudji Utomo, SpOT(K) selaku pembimbing I, yang telah banyak meluangkan
waktu, memberikan saran, pengarahan dan perbaikan selama penyusunan tesis ini
3. Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD selaku pembimbing II, yang telah banyak
meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan selama
penyusunan tesis ini
4. Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSO Prof.DR.R.Soeharso/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta
5. Seluruh keluarga di rumah yang selalu setia menanti
6. Seluruh Residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang selama ini bersama
dalam suka dan duka
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah membantu baik
secara langsung maupun tidak langsung
Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.
Kami berharap tesis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak demi kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi khususnya di bidang Orthopaedi dan Traumatologi.
Terimakasih
Surakarta, Juli 2014
Penulis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ……………………………………… .......…….……....
KATA PENGANTAR......................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................
DAFTAR ISI ……………………………………………………...…..............
DAFTAR TABEL.............................................................................................
DAFTAR GAMBAR ...…………………….………….………..….....…........
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................
BAB I PENDAHULUAN …...…..………………………….……...….……..
A. Latar Belakang.............………………………….………...………....
B. Permasalahan.................…………………………….……….….….....
C. Tujuan Penelitian ...…...…………………………….……….……......
D. Manfaat Penelitian ......……………………………………….………
BAB II ISI ................................................…..………….……………….……
A. Tinjauan Pustaka...................................................................................
1. Anatomi Diskus dan Vertebra....................... ………….........….….
2. Biomekanika Kolumna Vertebra..……......……......…......…….....
3. Penyempitan Kanalis Lumbal.........……...........................................
4. Patofisiologi Penyempitan Kanalis Lumbal .........…….….……....
5.Patofisiologi HNP dan Degenerasi Diskus........................................
6. Diagnosis...........................................................................................
i
ii
iv
vi
vii
viii
ix
1
1
2
3
3
4
4
4
11
14
16
17
21
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7. Terapi................................................................................................
8. Faktor prognosis................................................................................
B. Kerangka Konsep..................................................................................
C. Hipotesis................................................................................................
BAB III METODE PENELITIAN..…………… ….........……............….......
A. Tempat dan waktu ......…..……………..............…..........……….......
B. Jenis Penelitian......................………....…………….….......…...........
C. Populasi dan Teknik sampling.......……….....………...………….......
D. Variabel Penelitian..............………...………………………..……....
E. Definisi Operasional …….....……..…………..............………...........
F. Analisis data................................. ………...………………………….
G. Prosedur Operasi..................….………………..…………..…...........
H. Alur Penelitian.......................................................................................
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .........................................................
A. Hasil......................................................................................................
B. Pengujian Hipotesis...............................................................................
C. Pembahasan.........................................................................................
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................
A. Kesimpulan..........................................................................................
B. Saran....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
LAMPIRAN......................................................................................................
25
32
33
33
34
34
34
34
36
37
38
38
40
41
41
47
47
49
49
49
50
56
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 : Deskripsi pasien penyempitan kanalis lumbal..................
Tabel 4.2 : Parameter intraoperasi.......................................................
Tabel 4.3 : Hasil uji homogenitas sampel..........................................
Tabel 4.4 : Hasil uji normalitas.......................................................
Tabel 4.5 : Hasil uji komparasi skor JOABPEQ.................................
40
41
41
42
43
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 : Anatomi Tulang Lumbal tampak posterior dan lateral..... 5
Gambar 2.2 : Anatomi cincin epifiseal vertebra..................................... 5
Gambar 2.3 : histologis diskus intervertebralis................................. ..... 6
Gambar 2.4 : Ligamen supra dan interspinosus...................................... 8
Gambar 2.5 : root.................................................................................... 9
Gambar 2.6 : lamina dan facet dibuka tampak posterior........................ 10
Gambar 2.7 : pengaruh posisi tubuh tekanan terhadap diskus............... 13
Gambar 2.8 : jenis penyempitan lumbal...............….....................……. 15
Gambar 2. 9 : patoanatomi penyempitan kanalis degeneratif................ 16
Gambar2.10: skema model kompresi root........................................... 17
Gambar 2.11: histologis root yang terekspos pulposus...……………... 18
Gambar 2.12: nutrisi diskus................................................................... 20
Gambar 2.13: Tahapan degenerasi diskus............................................... 20
Gambar 2.14: Laminektomi ................................................................... 29
Gambar 2.15: laminotomi dan laminektomi........................................... 30
Gambar 2.16: facetektomi medial tampak posterior............................... 31
Gambar 2.17: facetektomi medial tampak aksial.................................... 31
Gambar 2.18: parsial laminektomi..........................................................
Gambar 3.1 : Laminotomi dengan mempertahankan ligamen................
31
38
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 3.2 : Laminotomi tanpa mempertahankan ligamen.................. 38
DAFTAR SINGKATAN
AP : anterior posterior
CT : computed tomography
DRG : dorsal root ganglion
FSU : Functional spinal unit
HNP : hernia nucleus pulposus
JOABPEQ : japan orthopaedic association Back Pain Evaluation
Questionnaire
MRI : magnetic resonance imaging
PLL : posterior longitudinal ligament
ROM : range of motion
RSOS : Rumah Sakit Orthopaedi Prof. Dr. R.Soeharso
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyempitan kanalis lumbal degeneratif merupakan penyebab utama
nyeri punggung dan gangguan berjalan pada orang tua. Sebagian besar
pasien mengeluhkan nyeri tungkai bawah atau punggung dan memiliki
gejala yang progresif setelah berjalan atau berdiri meskipun hanya sebentar
(Hall et al., 1985). Kompresi serabut-serabut (roots) saraf menyebabkan
munculnya gejala dari penyempitan kanalis lumbal degeneratif ini, yang
dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kondisi yang melatarbelakangi
kompresinya (Arnoldi dan Brodsky., 1976). Penyempitan kanalis lumbal
merupakan pengurangan volume pada kanalis spinalis, lateral recess, dan
atau neuroforamina, yang mana akan mengurangi ruang yang tersedia
untuk thecal sac dan atau serabut-serabut saraf yang keluar dari foramen
(Weinstein et al., 2008).
Proses degeneratif diawali dengan dehidrasi diskus, penonjolan diskus,
dan kolaps dari diskus, yang berjalan terus menerus sehingga menyebabkan
penyempitan kanalis spinalis. Transfer energi yang tidak seimbang pada
diskus menyebabkan peradangan sendi berlangsung lebih cepat pada sendi
facet dan pembentukan osteofit (Verbiest., 1975)(Buckwalter., 1995).
Penderita penyempitan lumbal paling sering mengeluhkan nyeri yang
hilang timbul dan perasaan tidak nyaman ketika berdiri disertai dengan
penurunan kemampuan jarak tempuh berjalan (Hall et al., 1985) .
Pemahaman mengenai kondisi yang melatarbelakangi penyempitan
lumbal sangat penting untuk menentukan pengobatannya. Sebagian besar
pasien yang diterapi konservatif memberikan hasil yang kurang signifikan
dalam pengamatan satu tahun, menyebabkan strategi konservatif tidak
memuaskan dalam menangani pasien dengan gejala yang berat (Steven et
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
al., 2000) (Alexander et al., 2000). Pasien yang gagal dengan pengobatan
konservatif diperlukan tindakan operasi, prinsip dari terapinya adalah
mendekompresi kanal spinal dan neuroforamina untuk mengurangi tekanan
pada serabut saraf. Terdapat beberapa teknik untuk operasi dekompresi ini,
secara tradisional yang dulu sering digunakan adalah laminektomi yaitu
dengan membuang seluruh lamina sehingga akan meningkatkan instabilitas
paska operasi (Airaksen et al., 1997) (Atlas et al., 1996). Beberapa peneliti
memperkenalkan teknik lain yang cukup variatif untuk dekompresi tanpa
membuang keseluruhan lamina sehingga instabilitas paska operasi dapat
dikurangi, misalnya dengan laminotomi unilateral dan laminotomi bilateral,
mempertahankan prosesus spinosus serta ligamen inter dan supraspinosus
atau tidak (Mackay dan Wheelwright., 1998) (Kleeman et al., 2000).
Susunan ligamen interspinosus ini sendiri juga ikut berperan dalam
stabilitas tulang belakang. Dalam hal ini peneliti ingin mengetahui hasil
klinis dari tindakan laminotomi bilateral yang mempertahankan ligamen
interspinosus dan yang tidak mempertahankannya dengan menggunakan
Japan Orthpaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire Score
(JOABPEQ).
B. Rumusan Masalah
Apakah ada perbedaan hasil klinis antara laminotomi bilateral yang
mempertahankan ligamen interspinosus dengan yang tidak
mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien penyempitan kanalis
lumbal degeneratif ?
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Membandingkan hasil klinis operasi laminotomi bilateral yang
mempertahankan ligamen interspinosus dengan yang tidak
mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien dengan penyempitan
kanalis lumbal degeneratif.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui komplikasi operasi laminotomi bilateral dengan
mempertahankan ligamen interspinosus dan yang tidak
mempertahankan ligamen interspinosus
b. Mengetahui hasil klinis operasi laminotomi bilateral dengan
mempertahankan ligamen interspinosus dan yang tidak
mempertahankan ligamen interspinosus
D. Manfaat
1. Manfaat teori
a. Dapat memberikan tambahan teori mengenai penyempitan kanalis
lumbal degeneratif serta terapinya
b. Sebagai dasar bagi penelitian berikutnya mengenai operasi
laminotomi pada penyempitan kanalis lumbal degeneratif
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2. Manfaat praktis
a. Dapat menjadi dasar dalam memberikan penjelasan kepada pasien
mengenai prosedur operasi laminomi
b. Dapat memberikan alternatif prosedur operasi laminotomi untuk
pasien dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif
BAB II
ISI
A. Tinjauan Pustaka
1. Anatomi Diskus dan Vertebra
Terdapat lima vertebra lumbal dan sakrum yang menopangnya. Kita
bisa membagi vertebra lumbal menjadi tiga komponen: korpus vertebra,
untuk menopang berat tubuh; neural arch, untuk melindungi elemen saraf;
dan bony processus, menonjol keluar untuk meningkatkan efektifitas kerja
otot.
Korpus vertebra terhubung oleh diskus intervertebralis, dan neural arch
terhubung oleh sendi facet. Permukaan diskus korpus vertebra orang
dewasa terdapat cincin tulang kortikal di tepinya. Cincin ini, cincin
epifiseal, merupakan daerah pertumbuhan pada usia muda dan pada orang
dewasa sebagai cincin untuk perlekatan serat-serat dari anulus. Lempeng
kartilago hyalin terletak didalam area cincin ini. Ukuran korpus vertebra
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
semakin membesar dari L1 ke L5 seiring beban tubuh yang semakin besar
untuk diserap.
Gambar 2.1. Komponen vertebra lumbal: korpus, pedikel, facet anterior dan superior, prosesus tranversus dan spinosus, dan foramen intervertebralis dan hubungannya dengan diskus intervertebralis serta sendi posterior. (dikutip dari: Wong, 2007)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.2. Cincin epifiseal anterior lebih lebar dan mengelilingi lempeng kartilago hyalin. (dikutip dari: Wong, 2007)
Neural arch dibentuk oleh dua lamina dan dua pedikel. Pedikel
menempel ke setengah cephalad dari korpus dan melindungi isi cauda
equina dalam kanalis spinalis. Ligamentum flavum mengisi di ruang
interlaminar pada tiap level. Prosesus transversus dan spinosus sebagai
perlekatan untuk otot (Wong., 2007).
Diskus intervertebralis memiliki struktur yang kompleks, nukleus
pulposus memiliki matriks yang terorganisasi, dimana terdapat jumlah sel
yang relatif sedikit. Nukleus gelatineus pusat dikelilingi annulus
kolagenosa, annulus kartilago, dan lempengan kartilago di sisi atas dan
bawah. Serat-serat kolagen berlanjut dari annulus ke jaringan sekitarnya,
mengikat ke korpus vertebra sepanjang tepinya, dan ke ligamen anterior
serta posterior, serta ke endplate kartilago hyalin di superior serta
inferiornya. Endplate kartilago menempel pada endplate tulang. Anulus
memiliki struktur lamelar dengan interkoneksi antara tiap serat fibril
kolagen.
Gambar 2.3. Gambaran histologis diskus intervertebralis manusia. A. Anak 2,5 tahun menunjukkan lamela yang konsentris dan teratur. B. Neonaatus,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
menunjukkan bagian terluar anulus fibrosus dan kartilago masih terdapat vaskularisasi. (dikutip dari: Wong, 2007)
Saat lahir, diskus memiliki aliran darah langsung yang berada didalam
endplate kartilago dan annulus. Pembuluh darah ini mulai menurun pada
usia 1 tahun, dan semakin dewasa pembuluh darah ini mulai menghilang.
Seiring pertambahan usia, dengan sebab yang belum jelas, kandungan air
pada matriks nukleus gelatinous mulai menurun, dengan penurunan dan
perubahan komposisi proteoglikan. Perubahan ini mengakibatkan
konsistensi nukleus menjadi lebih fibrous, yang juga mudah terbelah.
Pembuluh darah berkembang kedalam diskus melalui rekahan (fissure)
terluar, dengan peningkatan proliferasi seluler dan pembentukan klaster sel.
Juga, ada peningkatan kematian sel, mekanismenya belum diketahui.
Endplate kartilago menjadi tipis, dengan munculnya fisur dengan sklerosis
dari endplate subkondral. Perubahan diatas cukup mirip dengan perubahan
degenerasi diskus. Diskus yeng herniasi memiliki jumlah sel-sel senescen
lebih banyak daripada diskus yang tidak herniasi dan memiliki konsentrasi
matriks metalloproteinase yang lebih tinggi.
Diskus orang dewasa normal memiliki matriks ekstraseluler dalam
jumlah besar dan sedikit sel yang volumenya sekitar 1%. Sel-sel ini
merupakan dua fenotip, sel anulus dan sel nukleus. Sel-sel anulus lebih
panjang dan menyerupai fibroblas, dimana sel-sel nukleus berbentuk oval
dan mirip kondrosit. Kedua sel ini berbeda dan terangsang deng tekanan
mekanik. Dalam kultur, sel-sel ini merespon secara berbeda terhadap
tekanan dan menghasilkan matriks protein yang berbeda. Sel-sel anulus
kebanyakan menghasilkan kolagen tipe I, sedang sel-sel nukleus
menghasilkan kolagen tipe 2.
Sel-sel didalam diskus bertahan dengan difusi nutrisi yang masuk ke
diskus melalui cekungan tengah yang berpori dari endplate vertebra.
Penelitian histologis menunjukkan daerah dimana ruang sumsum
berhubungan langsung dengan kartilago, dan bahwa daerah sentral endplate
permeabel untuk kering. Gerakan dan berjalan dipercaya membantu proses
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
difusi ini. Turnover metabolik diskus secara relatif tinggi ketika
avaskuleritas tertekan, tetapi masih lambat dibanding jaringan lain.
Turnover glikosaminoglikan didalam diskus cukup lambat, membutuhkan
500 hari. Inoue mempostulasikan bahwa degenerasi diskus mungkin
diawali dengan penurunan permeabilitas endplate kartilago, yang
normalnya padat (Canale dan Beaty., 2008).
Ligamen interspinosus
Ligamen interspinosus merupakan ligamen yang tipis, berbentuk
membran dan menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan, tempat
penempelannya meluas dari dasar spinosus sampai ke puncaknya. Ligamen
ini bertemu dengan ligamentum flavum di sisi anterior dan ligamen
supraspinatus di posteriornya. Ligamen ini menyempit dan memanjang di
regio thorakal, lebih lebar dan tebal di regio lumbal, dan tidak berkembang
di regio cervikal. Seratnya berjalan posterosuperior dari prosesus spinosus
lumbal bawah keatasnya (Standring., 2005).
Ligamen Supraspinosus
Ligamen supraspinosus merupakan ligamen fibrosis yang kuat yang
menghubungkan ujung prosesus spinosus dari C7 sampai sakrum. Ligamen
ini lebih lebar dan tebal di regio lumbal, dimana ligamen ini menyatu
dengan fasia disekitarnya, dan hanya sedikit menempel di spinosus L3-L5.
Serat yang paling superfisial meluas menutupi tiga atau empat vertebra,
serat yang lebih dalam meluas menutupi dua atau tiga veertebra, dan yang
terdalam menempel di spinosus dan berlanjut melekat ke ligamen
interspinosus (Standring., 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.4. Potongan longitudinal ligamentum interspinosus dan supraspinosus
terhadap vertebra. (dikutip dari: Standring, 2005)
Ligamen interspinosus ini ketika diteliti terisolasi dan ketika menempel
pada ligamen supraspinosus hanya memberikan tahanan pada saat akhir
fleksi. Ligamen supraspinosus dan interspinosus bermanfaat saat menahan
fleksi pasif, tetapi pada saat bekerja bersama dengan jaringan lunak
posterior lainnya seperti fasia, hanya memberi tahanan sebesar 5% saja,
sedang lainnya dibantu oleh otot-otot punggung yang menyilang sendi
intervertebra. Sehingga saat gerakan mengangkat secara aktif, ligamen ini
memiliki fungsi mekanik yang kecil (Hindle et al., 1990).
Elemen elemen saraf
Pengaturan elemen saraf terjaga melalui keseluruhan sistem saraf,
termasuk didalam konus medularis maupun cauda equina. Wall mencatat
bahwa orientasi dari serabut saraf didalam ruang dura dan konus medularis
mengikuti pola yang terorganisir, dengan serabut yang paling atas berjalan
di lateral, dan yang paling bawah, berjalan di sentral. Serabut motorik di
ventral dari serabut sensorik pada semua level. Arachnoid matter menjaga
serabut ini pada posisinya
Pedikel merupakan kunsi untuk memahami anatomis operasi spinal.
Hubungan pedikel ke elemen saraf bervariasi pada tiap regio. Pada cervical
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
terdapat tujuh vertebra, tetapi delapan serabut cervical. Nomenklatur yang
diterima memberikan tiap serabut saraf cervical untuk keluar disisi
cephalad dari pedikel untuk setiap namanya (serabut saraf cervical C6
berjalan diatas pedikel vertebra C6). Untuk yang torakal berbeda, serabut
saraf T1 berjalan di kaudal dari pedikel vertebra T1. Untuk penamaan
diskus, diskus yang berada dibawah vertebra C6 adalah diskus C6, bila ada
herniasi di diskus C6 makan akan menekan serabut saraf C7. Pada lumbal,
juga serupa, herniasi diskus vertebra L4 akan menekan serabut saraf L5
termasuk gejala dan temuannya.
Gambar 2.5. Diskus dinamakan berdasarkan level vertebra diatasnya. Patologinya paling sering mempengaruhi root saraf dibwahnya. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)
Pada level foramen intervertebralis adalah dorsal root ganglion (DRG).
DRG berjalan dalam sisi terluar foramen. Distal dari ganglion, tiga cabang
berbeda muncul, yang paling prominen dan penting adalah ramus ventralis,
yang mensuplai semua struktur di ventral dari canal neural. Cabang kedua,
saraf sinu-vertebral, adalah saraf filamen kecil yang berasal dari ramus
ventral dan berlanjut ke medial melalui aspek posterior dari diskus dan
korpus vertebra, menginervasi struktur ini dan posterior longitudinal
ligament (PLL). Cabang ketiga adalah ramus dorsalis. Cabang ini berjalan
di dorsal, masuk ke ligamen intertansversum dekat pars interartikularis.
Tiga cabang dari ramus dorsalis menginervasi struktur di dorsal dari neural
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
canal. Cabang lateral dan intermediet menginervasi otot-otot posterior dan
kulit. Cabang medial bercabang menjadi tiga cabang untuk menginervasi
sendi facet pada levelnya dan level atas serta bawahnya.
Gambar 2.6. A. Dari posterior, lamina dan facet dibuka. Pada sisi kiri, dura dan root keluar pada levelnya. Pada sisi kanan, dura direseksi, dan root dielevasi. Saraf sinuvertebra masuk dan menginervasi PLL biasanya tertutupi oleh dura dan root. B. Gambaran melintang vertebra pada level diskus dan endplate. Cabang tambahan dari ramus ventralis menginervasi permukaan ventral diskus dan anterior longitudinal ligamen. Ramus dorsalis berasal dari root yang baru keluar dari foramen. Ramus terbagi menjadi cabang lateral, intermediet, dan medial. Cabang medial mensuplai inervasi ke sendi facet di dorsal. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)
Inervasi diskus melalui akson-akson aferen dengan sel bodies didalam
DRG. Sinyal nociceptif ditransmisikan ke spinal cord melalui nueron-
neuron dengan DRG. Penelitian pada hewan menunjukkan dua jalur antara
anulus dan DRG : satu dari nervus sinu-vertebral dan yang lain sepanjang
trunkus simpatis paravertebral. Nervus sinu-vertebral merupakan cabang
rekuren dari ramus ventralis yang menghubungkan punggung dengan ke
diskus posterior pada tiap level. Rantai-rantai ganglia berpasangan dari tiap
trunkus vertebra memiliki akson yang berjalan melalui ramus gray
komunikan ke nervus spinalis. Diskus diinervasi oleh serat-serat dari
banyak level. Pada model hewan, anulus lateral ditemukan diinervasi oleh
serat-serat yang berasal dari level tertentu dan dua level tambahan di
superiornya melalui nervus sinu-vertebra. Juga, ada inervasi melalui
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
trunkus simpatis oleh DRG dari tige level meskipun lebih superior daripada
inervasi sinu-vertebra. Keterlibatan DRG yang kontralateral juga muncul
melalui kedua jalur tersebut. Nonsegmental yang serupa, jalur inervasi
multilevel juga diketahui untuk permukaan diskus ventral. Inervasi
multilevel ini dapat menjelaskan jalur terjadinya nyeri secara klinis. Jika
jalur serupa memang terjadi pada manusia. Juga, inervasi diskus dari
endplate vertebra diketahui. Nervus intraosseus mengikuti alur
vaskularisasi intraosseus. Inervasi endplate ini melaui cabang dari nervus
sinuvertebral. Nervus ini masuk ke foramen, dan serat-serat saraf masuk
margin vertebra dengan pembuluh darah. Densitas inervasi serupa dengan
yang terlihat dianulus yang terluar, yang menggambarkan bahwa endplate
berperan penting dalam pembentukan nyeri seperti anulus (Canale dan
Beaty., 2008).
2. Biomekanika Kolumna Vertebra Lumbal
Load Bearing
Pada lateral dan posterior shear, kompresi aksial, dan fleksi, diskus
merupakan elemen load-bearing yang utama. Pada anterior shear dan
torque aksial, sendi facet berperan utama untuk mengakomodasi gayanya.
Kemampuan mengabsorbsi dan menyerap gaya ini turun ketika terjadi
degenerasi diskus.
Sendi Facet
Sendi facet bukan penyerap tekanan yang utama kecuali di lumbal
bawah, dimana facet ini menyerap 20% dari tekanan kompresif. Tekanan
ini semakin tinggi pada pergerakan ekstensi. Sendi facet yang normal
menjaga gerakan tiap unit fungsional tulang belakang (Fungsional spinal
unit/FSU). Menggambarkan orientasi sendi facet di lumbal mendukung
konsep bahwa sendi facet memfasilitasi gerakan pada arah sagital
(fleksi/ekstensi) dan membatasi gerakan rotasi (torsi) dan menekuk
(bending) (Djurasovic et al., 2010).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Biomekanika ligamen
Ligamen di lumbal bekerja seperti pita karet. Mereka memiliki bahan
elastis yang memungkinkan ligamen untuk meregang dan menahan gaya
tension. Pada kompresi, ligamen memendek, hanya sedikit fungsinya. Pada
saat gaya tension, ligamen memberikan gerakan tension secukupnya agar
tidak merusak struktur vital. Secara pasif, ligamen ini menjaga tegangan
tiap segmen sehingga kerja otot tidak terlalu berat.
Load Bearing Ligamen
Ligamen terkuat di tulang belakang adalah ligamen longitudinal anterior
dan kapsul sendi facet. Ligamen interspinosus-supraspinosus memiliki
kekuatan sedang, dan yang terlemah adalah ligamen longitudinal posterior.
Ligamentum flavum memiliki banyak serat elastin yang mengindikasikan
bahwa fungsinya lebih sebagai peregang (stretch) dari pada menahan
regangan (restraint).
Fungsi abdomen
Masih ada kontroversi mengenai fungsi dari rongga abdomen dalam
load sharing di lumbal. Farfan memiliki teori bahwa peningkatan tekanan
di rongga abdomen untuk melindungi vertebra lumbal, tetapi Schultz
berpendapat sebaliknya. Untuk sekarang ini kita dapat mempercayai bahwa
rongga abdomen dan otot disekitar abdomen meningkatkan stabilitas tulang
belakang untuk aktifitas seperti mengangkat beban.
Tekanan intradiskus
Disamping beban di tulang belakang dan dukungan otot-otot dan
ligamen, faktor yang perlu diketahui juga adalah tekanan intradiskus.
Nachemson mendesain transduser yang menghitung tekanan di diskus L3-
L4 dibawah berbagai kondisi. Peneliti hanya memeriksa diskus yang
normal dan menunjukkan bahwa variasi posisi memberikan perbedaan
yang disalurkan melalui diskus. Jika bebannya melampaui kemampuan
diskus, maka akan terjadi lesi di segmen motion, dan perubahan patologis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
terjadi di kompleks three-joint (Wong., 2007).
Gambar 2.7. Tekanan di diskus L3-L4 pada berbagai posisi. Tekanan terendah muncul saat berbaring, tekanan tertinggi ketika menekuk kedepan. (dikutip dari: Wong, 2007)
3. Penyempitan Kanalis Lumbal
Stenosis merupakan penyempitan pada struktur tubuler. Berdasar arti ini
stenosis lumbal spinal dapat didefinisikan sebagai penyempitan kanalis
spinalis, kanal serabut saraf atau foramina intervertebral dengan apapun
penyebabnya. Mungkin lokal, segmental, maupun general. Mungkin
disebabkan oleh tulang atau jaringan lunak dan penyempitannya dapat
meliputi tulang itu sendiri atau kantung dura ataupun keduanya (Arnoldi
dan Brodsky., 1976).
Penyebab dari stenosis kanalis lumbal juga bervariasi, Arnoldi dan
rekan mengklasifikasikannya berdasarkan etiologinya pada tahun 1976
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
(Jeffrey dan Mitchell., 2008).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.8. A.normal; B.kongenital stenosis; C. Degeneratif stenosis; D. Kongenital stenosis dengan herniasi diskus; E. Degeneratif stenosis dengan herniasi diskus; F. Kongenital stenosis dengan superimpose degeneratif stenosis. (dikutip dari: Arnoldy dan Brodsky. Clin Orthop 115:4-5, 1976)
4. Patofisiologi Penyempitan Kanalis Lumbal
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Mekanisme bagaimana kompresi dari serabut saraf menghasilkan gejala
dan tanda yang khas belum dapat dijelaskan secara pasti. Bukti ilmiah
menjelaskan dengan adanya stenosis lumbal, dengan ekstensi akan
mengakibatkan penurunan area melintang dari kanal sentral dan
neuroforamina, menekan serabut saraf. Proses ini mengakibatkan iskemik
dari saraf tersebut.
Temuan radiologis dan anatomis didapatkan penyempitan dari kanalis
spinalis. Penyempitan mungkin pada kanalis sentralis, daerah dibawah
sendi faset (subartikuler), atau lebih ke lateral di neuroforamina (Jeffrey
dan Mitchell., 2008).
Gambar 2.9. Patoanatomi dari degeneratif stenosis lumbal. Kiri atas adalah gambaran normal. Kiri bawah merupakan potongan melintang dengan stenosis lumbal, terdapat penonjolan dari diskus intervertebralis, penebalan ligamentum flavum, dan hipertrofi sendi facet. Potongan sagital menunjukkan penurunan tinggi diskus, protrusi diskus, dan osteoartritis sendi facet, semuanya menyebabkan stenosis. (dikutip dari: Jeffrey dan Mitchel, 2008)
5. Patofisiologi HNP dan Degenerasi Diskus
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Dua mekanisme yang berkembang dalam menjelaskan terjadinya nyeri
root adalah gangguan mekanis dan perubahan aktifitas biokimiawi pada
jaringan diskus yang berefek pada root. Gangguan mekanis merupakan
teori yang lebih tua dimana nyeri root terjadi karena tekanan oleh diskus
yang herniasi. Teori mengenai perubahan aktifitas biokimiawi juga
didukiung oleh penelitian eksperimental.
Efek mekanis
Root spinal secara relatif terlindung baik dari trauma eksternal karena
tertutup oleh tulang vertebra. Akan tetapi, selubung jaringan ikat yang
melindungimya agak berbeda dengan saraf perifer. Oleh karena itu, root
spinal, menjadi sensitif pada perubahan mekanis dari jaringan disekitarnya
seperti hernia diskus, spinal stenosis, degeneratif, dan tumor. Gelfan dan
Tarlov pada 1956 dan Sharpless pada 1975 melakukan eksperimen
mengenai efek kompresi pada konduksi impuls saraf. Meskipun tidak
dilakukan kalibrasi pada alat kompresi yang digunakan, kedua eksperimen
ini mendapati bahwa root cukup rentan terhadap kompresi dibandingkan
dengan saraf perifer (Herkowitz et al., 2004).
Gambar 2.10. Gambaran skematis model kompresi root. A. Kauda ekuina. B. Ditekan oleh balon yang dikembungkan. C. Difiksasi ke vertebra dengan pin bentuk L. D. Lempeng pleksiglas. (dikutip dari: Herkowitz, et al, 2004)
Efek biologi dan biokimiawi
Gambaran klinis sciatika dengan distribusi tertentu dari nyeri dan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
disfungsi saraf, tetapi tanpa adanya herniasi diskus secara radiologis dan
operatif, mengindikasikan bahwa komponen mekanis bukan satu-satunya
faktor untuk terjadinya nyeri sciatika. Oleh karena itu, dijelaskan bahwa
jaringan yang berasal dari diskus juga dapat merusak saraf. Hal ini
dikonfirmasikan dengan penelitian pada babi bahwa pemberian jaringan
nukleus pulposus pada daerah epidural lokal merubah struktur dan fungsi
serabut saraf (root) (Canale dan Beaty., 2008).
Gambar 2.11. A. Root saraf diekspos dengan lemak selama 7 hari. Tidak ada perubahan. B. Root saraf diekspos dengan nukleus pulposus selama 7 hari. Terjadi perubahan degenerasi aksonal dan ruang endoneurial. (dikutip dari: Canale dan Beaty, 2008)
Fungsi dan Disfungsi Diskus
Untuk mempelajari fenomena degenerasi diskus, kita perlu memahami
fungsi diskus dan bagaimana penyakit itu menyebabkan disfungsi diskus.
Fungsi diskus
Keseimbangan yang ada di diskus: keseimbangan tekanan
pembengkakan atau kesimbangan kimia. Nukleus dari diskus terdiri dari
serat kolagen yang terikat oleh gel proteoglikan. Proteoglikan
mengimbibisi air dan membengkak dan kolagen menahan pembengkakan
tersebut. Keseimbangan tekanan pembengkakan adalah perpaduan antara
pembengkakan proteoglikan dan resistensi dari serat kolagen.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Keseimbangan mekanis
Ketika terjadi beban mekanik di diskus, nukleus mengabsorbsi beban
tersebut dan mentransfernya ke anulus. Kemampuan nukleus untuk
menyerap beban ini tergantung pada kemampuannya untuk mengimbibisi
dan melepas air, inilah yang disebut tekanan pembengkakan. Jika terjadi
degenerasi kompleks nukleus/anular, keseimbangan tekanan
pembengkakan terganggu sehingga kemampuan untuk menyerap beban
berkurang.
Disfungsi diskus
Degenerasi diskus lumbal (disfungsi) merupakan hasil dari menurunan
kondisi mekanis dan dan kimiawi diskus. Penyebabnya adalah proses
penuaan dan faktor lingkungan seperti trauma, aktifitas dengan beban
berat, jenis pekerjaan, dan merokok. Genetik juga suatu predisposisi.
Gangguan pada kondisi fisik dan kimiawi diskus bermanifestasi pada
gangguan fungsi tulang belakang berupa gangguan mekanis (nyeri saat
menekuk dan mengangkat beban) dan atau gangguan kompresi neurologi (
nyeri menjalar ke kaki saat duduk atau berjalan). Kita semua akan menua
dan oleh karenanya kita semua mengalami penurunan kapasitas diskus
meskipun tidak selalu simtomatis.
Tahapan disfungsi diskus
Kirkaldy-Willis dan Farfan menjelaskan 3 fase degenerasi diskus.
Tahap 1 disfungsi diskus
Pada fase ini, kemampuan diskus dalam pertukaran air dan
keseimbangan tekanan pembengkakan mulai terganggu. Dengan
mikrotrauma, robekan anular mulai terjadi dan fissur di tulang rawan facet
berkembang, sejalan dengan peningkatan sekresi cairan sinovial ke sendi
facet yang teriritasi.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.12. Nutrisi diskus terjadi dengan difusi nutrisi
melalui endplate dan anulus. (dikutip dari: Wong, 2007)
Gambar 2.13. Tiga tahapan degenerasi diskus. (dikutip dari: Wong,
2007)
Tahap 2 instabilitas
Pada fase ini, tinggi diskus menjadi berkurang, ligamen-ligamen
menjadi kendur, dan osteofit terbentuk untuk restabilisasi unit fungsional
vertebra (FSU). Penyempitan diskus dan instabilitas menyebabkan
instabilitas artikulasi facet. Perubahan sendi facet termasuk degenerasi
tulang rawan dan laxity kapsul.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Tahap 3 stabilitas
Pada tahap ini, unit fungsional tulang belakang merestabilkan sendiri.
Dalam ruang diskus, diskus menyempit dan fibrosis sementara osteofit
menstabilisasi tepi-tepi dari ruang diskus. Di sendi facet, subluksasi dan
fibrosis kapsul juga menstabilkan FSU. Sayangnya osteofit-osteofit
tersebut dapat menekan root saraf dan mengganggu fungsi root (Wong.,
2007).
6. Diagnosis
Anamnesis
Gejala yang paling sering pada stenosis lumbal adalah klaudikasio
neurogenik, yaitu perasaan tidak nyaman yang menjalar dari daerah
punggung sampai bokong dan seringkali sampai ke paha dan kaki,
memberat dengan ekstensi punggung dan membaik dengan fleksi.
Penelitian pada 93 pasien dewasa dengan nyeri punggung, didapatkan
bahwa nyeri yang menjalar sampai bokong atau kaki memiliki sensitifitas
88% dan spesifitas 34%. Pasien dengan gejala stenosis umumnya merasa
nyaman ketika duduk dan nyeri bertambah ketika berdiri atau berjalan.
Pada penelitian yang sama juga didapatkan adanya riwayat nyeri punggung
ketika berdiri tetapi menghilang sama sekali ketika duduk memiliki
spesifitas 93% dan sensitifitas 46% (Katz et al., 1995).`
Sangat penting untuk membedakan nyeri punggung dan nyeri kaki.
Nyeri yang menjalar ke kaki, biasanya dibawah lutut, menggambarkan
iritasi bagian luas root ventral yang keluar dari kanal melalui foramen dan
berlanjut ke distal ke kaki. istilah “sciatica” sering digunakan untuk
menggambarkan nyeri yang menjalar dari punggung sampai ke kaki
dengan apapun penyebabnya, meskipun itu khusus untuk kompresi root
saraf oleh HNP (paling sering L5 atau S1). Nyeri menjalar ke kaki akibat
dari iritasi disebut radikulopati. Menentukan distribusi dermatomnya
adalah sangat penting untuk identifikasi root mana yang terjepit. Onset
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
nyeri kaki bisa bertahap atau tiba-tiba.
Kualitas nyeri dan gejala yang berhubungan lain perlu menjadi
pertimbangan. Apakah nyerinya tumpul, tajam, atau seperti ditusuk.
Adakah rasa kesetrum atau kesemutan yang menjalar ke kaki. Adakah
kelemahan. Adakah hal yang memperberat atau memperingan gejala.
Apakah membungkuk meningkatkan nyeri, beberapa pasien memilih untuk
berdiri daripada duduk. Ketika pasien memilih untuk berdiri saat di ruang
periksa, maka diagnosis dugaan utama adalah penyakit diskus.
Terkadang pasien merasakan bahwa nyeri punggungnya berkurang saat
nyeri di kaki meningkat. Hal ini mungkin karena tekanan anuler berkurang
karena anulus keluar dari dindingnya tetapi menekan ke root saraf terdekat.
Dalam evaluasi pasien dengan nyeri ektremitas bawah, kita harus tetap
memikirkan diagnosis banding. Klaudikasio vaskuler merupakan penyebab
penting terjadinya nyeri ekstremitas bawah dan harus dibedakan dengan
neurogenik yang disebabkan stenosis spinal.
Jika ada keraguan diagnosis, penunjang tambahan untuk vaskuler
merupakan indikasi. Nyeri ektremitas bawah, diestesia, dan parestesia
akibat stenosis mungkin tidak sesuai dermatom, sebagai akibat dari
gangguan mekanik dari spinal kanal dan foramen. Kombinasi dari lordosis
dan beban aksial akibat dari berjalan mengakibatkan gejala. Tidak seperti
pasien dengan herniasi diskus, pasien ini muncul gejala bila berjalan dan
membaik dengan istirahat atau duduk. Manuver yang mengurangi lordosis
(jalan) meningkatkan dimensi foramen dan kanal sehingga menurunkan
gejala pada herniasi (Frymoyer et al., 2004).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik tulang belakang dimulai dari inspeksi posterior, bila
memungkinkan dilakukan dengan posisi berdiri. Lihat adakah skar operasi,
spasme otot, mungkin adanya stigmata seperti cafe-au-lait atau hairy
patch. Alignmen tulang belakang, seringkali adanya lordosis yang
menghilang menggambarkan spame otot.
Manuver Romberg dimana pasien diperintahkan untuk berdiri dengan
mata tertutup, di lihat apakah ada imbalans, temuan ini menunjukkan
adakah keterlibatan saraf proprioseptif di kolum posterior. Spesifitas untuk
temuan ini adalah 90% untuk stenosis lumbal. Ekstensi lumbal aktif dapat
memprovokasi ketidaknyaman yang berkurang dengan fleksi lumbal.
Defisit motorik ataupun sensorik muncul pada setengah dari pasien stenosis
lumbal yang simtomatik, spesifitas untuk temuan ini adalah 80%. Defisit
dapat muncul bilateral maupun secara poliradikuler. Defisit motoris
biasanya ringan dan tidak membatasi fungsi secara berarti (Katz et al.,
1995).
Palpasi kemudian dilakukan untuk menilai daerah yang terasa nyeri.
Dimulai dari daerah yang tidak terasa nyeri. Menyentuh pasien didaerah
yang tidak terasa nyeri memberikan rasa percaya diri terlebih dahulu
terhadap pasien, mengurangi kecemasan, dan memberikan hasil yang lebih
valid dalam menilai nyeri. Nyeri paraspinal dan rigiditas mengindikasikan
adanya spasme dengan kehilangan range of motion. Palpasi difokuskan
pada daerah spesifik di lumbar, sciatic notch, krista iliaka, sendi
sakroiliaka, dan trokanter mayor. Kondisi yang mempengaruhi area ini
sangat mungkin menyebabkan keluhan nyeri punggung. Karena lesi pada
daerah ini dapat juga menyebabkan nyeri menjalar ke ekstremitas bawah,
oleh karenanya perlu diperiksa lokasi nyeri yang sebenarnya.
Peningkatan sensitifitas pada palpasi di sciatic notch dimungkinkan
adanya radikulopati diskogenik, tapi kadangkala juga oleh karena tumor
saraf lokal. Nyeri di midline sering terjadi tetapi tidak spesifik dan biasanya
berhubungan dengan spasme paraspinal. Perkusi lumbal dapat untuk
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
membedakan nyeri punggung lokal atau sciatica. Beberapa penemuan
kadang tidak jelas, mungkin dapat disebabkan oleh tumor, infeksi, fraktur
patologis, atau gangguan nonorganik.
Pemeriksaan fisik juga harus dilakukan palapasi di sudut kostovertebra
dan abdomen. Kelainan patologi, batu, dan kelainan retroabdominal dan
intraabdominal harus dipikirkan, terutama pada pasien tua. Nyeri di daerah
coccygeus ditandai dengan nyeri lokal yang berat. Nyeri ini mungkin dapat
dinilai lebih baik dengan menekan ke sisi anterior dan posterior saat
pemeriksaan rectum.
Pasien diminta untuk berjalan dengan ujung jari-jari dan tumit untuk
mengetahui kekuatan ekstremitas bawah secara umum. Saat pasien berjalan
dapat terlihat adanya radikulopati dengan nyeri tungkai dan kelemahan atau
tanda tredelenburg. Gait mungkin sangat tidak normal, dimana tungkai
yang terasa nyeri akan difleksikan, seringkali kaki di ekuinuskan sebagai
usaha untuk meminimalisasi regangan root dan menjaganya tetap rileks.
Gait antalgik sering tampak, dengan ketidakinginan untuk menapak
menggunakan sisi sakit.
Untuk alasan yang sama, fleksi pada vertebra bawah mengurangi lumbar
lordosis dan merotasi pelvis. Biasanya pada trauma vertebra bawah,
spasme otot mencegah pergerakan di daerah tersebut, dan oleh karenanya
fleksi dilakukan melalui rotasi pelvis ketikan lumbar lordosis
dipertahankan. Pembatasan fleksi kedepan mungkin juga karena
ketegangan harmstring. Evaluasi ekstensi harus dilakukan pada keadaan
berdiri. Pembatasan pada pergerakan vertebra dan hilangnya lumbar
lordosis biasanya berhubungan dengan herniasi diskus, sebagai akibat dari
spasme otot.
Ekstensi menyebabkan tekanan pada elemen posterior, termasuk pars
intersrtikularis dan sendi facet, dan mengurangi lebar foramen
intervertebral. Pergerakan ini dapat menginduksi gejala sekunder berupa
abnormalitas di regio ini. Rotasi dan menekuk lateral dapat dievaluasi
dengan baik pada posisi pasien duduk di kursi untuk memegang pelvis dan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ekstremitas bawah. Rotasi dan menekuk ke lateral harus simetris. Menekuk
ke lateral dapat menekan foramen intervertebra pada sisi ipsilateral,
menyebabkan penjepitan di saraf spinal pasien dengan gejala radikuler.
Pemeriksa dapat dengan mudah memisahkan dengan patologi panggul
meskipun terdapat radikulopati (misalkan fleksi dan rotasi panggul
menyebabkan nyeri di selangkangan, manuver yang tidak menyebabkan
regangan root). Patrick test digunakan untuk mendeteksi abnormalitas di
panggul atau sakroiliak. Evaluasi kondisi vaskuler harus mencakup tibialis
posterior dan dan pulsasi dorsalis, juga temperatur kulit dan perubahan
atopis (Frymoyer et al., 2004).
Radiologis
Foto polos AP dan lateral mungkin dapat menunjukkaN spondilolistesis,
penyempitan ruang diskus, sklerosis endplate, osteofit, dan hipertrofi
facet.23 belum ada konsensus yang menyepakati definisi stenosis spinal
dalam masalah diameter kanalis spinalis. Seringkali, derajat kompresi
jaringan lunak yang dapat disebabkan oleh ligamen yang menekuk
kedalam kurang diperhitungkan ketika penghitungan ini digunakan untuk
stenosis dengan CT.
CT dan MRI dapat mengkonfirmasi adanya spinal stenosis, keduanya
dapat mendeteksi tanda kardinal stenosis, pengurangan volume kanal
karena protrusi diskus, redundan dan hipertrofi ligamentum flavum, dan
hipertrofi facet, dengan disertai osteofit. Adanya kista di facet juga
memperberat kondisi ini. Sensitifitas CT dan MRI untuk stenosis lumbal
adalah 70% (Irene et al., 2006) (Daniel et al., 1992).
7. Terapi
Tujuan utama dalam terapi stenosis lumbal adalah agar pasien dapat
kembali menjalani aktifitas normal, menghindari tindakan operatif yang
tidak perlu, penggunaan penunjang diagnostik yang efisien, dan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
menyediakan perawatan yang sesuai untuk mengurangi biaya pengobatan.
1. Pengobatan non operatif
Beberapa metode dapat digunakan untuk terapi konservatif, istirahat
dalam bentuk penggunaan korset, penurunan berat badan, dan penggunaan
tongkat dapat diterapkan. Obat-obatan anti-inflamasi dapat berguna juga
tetapi tetap harus diingat akan efek samping yang mungkin ditimbulkan,
apalagi pasien dengan stenosis lumbal adalah orang tua.
Penggunaan narkosa dan relaksan otot harus dihindari karena kita
menghadapi pasien dengan kondisi kronis. Program pelatihan fisioterapi
untuk mengurangi lordosis lumbal mungkin dapat bermanfaat. Latihan
hiperekstensi harus dihindari. Penghangatan atau kompres es dan modalitas
ultrasound memiliki sedikit keuntungan saja. Manipulasi biasanya tidak
bermanfaat untuk gejala radikulopati tetapi mungkin sangat bermanfaat
untuk nyeri punggung (Wong., 2007).
2. Terapi operatif
Indikasi operasi:
- Stenosis lumbal yang gagal dengan terapi konservatif
- Nyeri yang signifikan dan gangguan saat berjalan tanpa melihat
adanya gangguan neurologis dan durasi gejala
- Kelemahan yang dinilai secara klinis,tanpa menilai durasi gejala
dan terapi konservatif yang telah dilakukan.
Dua prosedur operasi yang dapat dilakukan adalah dekompresi struktur
neurologis dan atau stabilisasi dari elemen vertebra (Wong., 2007).
Prosedur untuk dekompresi terbagi menjadi laminektomi dan
laminotomi. Laminektomi adalah prosedur operasi untuk mendekompresi
kanalis spinalis dengan membuang seluruh lamina, sedangkan laminotomi
hanya membuang sebagian dari lamina (James et al., 1999) ( Eidelsen.,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2013).
Laminektomi
Meskipun terapi non-operatif dan operasi mikro cukup populer
belakangan ini, teknik operasi terbuka konvensional juga masih menjadi
terapi yang banyak digunakan oleh sebagian besar ahli (Frymoyer et al.,
2004) (Robert dan Steven., 2001)
Beberapa penelitian mengevaluasi outcome dekompresi dengan
laminektomi dan pengobatan konservatif, nyeri punggung atau kaki
membaik sebesar 55% pada pasien yang dioperasi dan 28% pada yang
diterapi konservatif dengan folow-up 1 tahun. Tetapi pada 8-10 tahun
folow-up perbaikan nyeri punggung atau kaki perbandingannya menjadi
lebih kecil dengan 54% pada operatif dan 42% pada yang konservatif
(Atlas et al., 2005).
Laminektomi dilakukan dengan pasien pada posisi pronasi dengan
menggunakan rangka khusus sehingga abdomen dapat tergantung.
Eksposur dari midline ke pars interartikuler lateral dan facet dengan hati-
hati agar tidak merusak facet dan pars interartikuler. Setelah reseksi
prosesus spinosus dan lamina superfisial dorsal, dekompresi central
dilakukan dengan membuang lamina bagian central dan ligamentum
flavum di bawahnya. Facetektomi medial parsial kemudian dapat dilakukan
untuk mendekompresi resesus lateral dan mengekspos neuroforamina dan
serabut-serabut saraf yang keluar, yang dapat didekompresi dengan
kerrison rongeur (Issack., 2012).
Mereseksi kapsul dan tulang bagian posterior vertebra akan mengurangi
stabilitas dan dapat meningkatkan deformasi dan tekanan di level tersebut.
Penelitian pada 6 spesimen lumbal manusia dengan gaya pada tiga sisi
anatomis, dengan 4 macam ekstensi dari reseksinya: unilateral dan bilateral
hemifacetektomi, hemilaminektomi dan laminektomi pada L4-L5.
Didapatkan peningkatan ROM dimana yang paling bermakna adalah pada
laminektomi. Unilateral dan bilateral facetektomi meningkatkan rotasi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
intersegmen dan menyebabkan penurunan stabilitas saat aksial rotasi.
Hemilaminektomi memiliki perbedaan yang tidak signifikan dengan
bilateral hemifacetektomi (Zander dan Rohlmann., 2003).
Abumi meneliti stabilitas spinal dengan memberikan tekanan bersama
dengan beban aksial terhadap unit fungsional spinal yang intak dan pada
unit spinal yang telah dilakukan pemotongan pada ligamen posterior dan
facetektomi medial atau total. Mereka mendapatkan peningkatan ROM saat
diberikan tekanan waktu fleksi setelah unilateral facetektomi medial dan
rotasi aksial setelah unilateral facetektomi total. ROM tidak terpengaruh
oleh ekstensi dan menekuk ke lateral. Pada kondisi klinis unilateral maupun
bilateral facetektomi medial sebagai bagian dari dekompresi tidak
mempengaruhi stabilitas unit fungsional lumbal sehingga tidak diperlukan
stabilisasi apabila sebelum operasi tidak ditemukan instabilitas (Abumi.,
1990).
Eule dan rekan, meneliti metode lain berupa bilateral parsial
laminektomi dan mendapatkan bahwa perbaikan post-operasi tercatat 88%
pada pasien stenosis dan 91% pada pasien herniasi diskus tipe sentral pada
folow up jangka panjang. Hanya dua pasien yang memerlukan fusi dari 152
pasien yang dilakukan bilateral parsial laminektomi (James et al., 1999).
Laminotomi
Laminotomi adalah membuang sedikit bagian dari lamina untuk
melakukan dekompresi. Reseksi separuh distal dari lamina kadang
diperlukan untuk mengidentifikasi dan membuang insersi dari ligamentum
flavum. Dekompresi kontralateral dapat dilakukan dengan preservasi dari
prosesus spinosus, ligamen supra dan interspinosus dengan sedikit
memiringkan meja operasi ke arah operator dan flavum serta lamina
direseksi secara undercut. Teknik ini memiliki keterbatasan karena
kesulitan mengakses stenosis di lateral dan foramen (James et al., 1999).
Bilateral laminotomi (Caspar et al., 1994) (Sanderson dan Getty., 1996)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
(Aryanpur dan Ducker., 1990) dilakukan dengan reseksi bagian inferior
dan sedikit superior dari lamina vertebra di bawahnya, reseksi ligamentum
flavum, dan dapat ditambahkan dengan reseksi dari facet medial.
Laminotomi bilateral maupun yang unilateral memberikan dekompresi
yang adekuat dan aman pada pasien dengan stenosis lumbal. Hasil setelah
unilateral maupun bilateral laminotomi dapat dibandingkan dengan yang
telah dilakukan laminektomi. Bilateral laminektomi memberikan
keuntungan hasil yang signifikan pada folow-up 1 tahun dibanding
unilateral laminotomi dan laminektomi, sehingga teknik ini menjadi salah
satu teknik yang cukup menjanjikan sebagai altenatif terapi.
Laminektomi merupakan teknik yang lebih sederhana dan cepat
dibanding dengan teknik yang lain, dimana laminotomi bilateral
berhubungan dengan operasi yang lebih lama, dan unilateral juga lebih sulit
dan lama. Untuk jumlah perdarahan lebih banyak pada laminektomi. Insisi
kulit lebih panjang pada laminektomi (Thome dan Zevgaridis., 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.14. A. Reseksi prosesus spinosus dan ligamnetum flavum dari aspek anterior lamina dengan kuret. B. Laminektomi dan dekompresi sentral dengan rongeur kerrison. C. Facetektomi parsial medial dan foramiotomi. D. Ujung superior dari facet superior direseksi untuk dekompresi neuroforamen. (dikutip dari: Issack, 2012)
Gambar 2.15. Atas. CT scan setelah dilakukan operasi. B. bilateral laminotomi. L. Laminektomi. U. Unilateral laminotomi. Bawah. CT scan aksial. Yang abu-abu menunjukkan yang direseksi. Dilakukan preservasi sendi facet dengan teknik undercutting. (dikutip dari: Thome dan Zevgaridis, 2005)
Gambar 2.16. untuk facetektomi parsial medial. 1. Tulang direseksi 2. Pars artikularis 3. Reseksi area ini untuk mengekspos serabut saraf, reseksi lamina lebih banyak mungkin diperlukan untuk ekspos saraf yang dari dural sac. (dikutip dari: Getty CJ, Johnson J, dan Kirwan, 1981)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 2.17. Aksial. Prosesus artukularis inferior dari upper vertebra dan serabut saraf yang terjepit terlihat dibawah sendi facet. 4. Arah potongan pertama melalui artikuler facet inferior. 5. Setelah reseksi sebagian dari facet. 6. Facetektomi parsial secara undercutting. (dikutip dari: Getty CJ, et al, 1981)
Gambar 2.18. Ilustrasi untuk bilateral parsial laminektomi. Preservasi dari tepi atas lamina dan prosesus spinosus superior dan inferior mempertahankan lebih banyak arsitektur normal dari vertebra. Sebagai tambahan, sendi facet masih intak meskipun dilakukan dekompresi foramina 7mm dengan kerrison. (James, dan Robert, 1999)
8. Faktor-faktor prognosis yang mempengaruhi hasil operasi
Sigmundson dan rekan, meneliti 109 pasien di Swedia yang dilakukan
operasi dekompresi stenosis spinal tanpa stabilisasi didapatkan bahwa
durasi dari gejala, penggunaan analgesik sebelumnya, dan fungsionalnya
mempengaruhi kondisi post operatif. Secara radiologis, adanya
spondilolistesis tidak mempengaruhi secara signifikan, pasien dengan
stenosis multilevel berbeda hasil klinisnya dibanding dengan yang satu
level (Freyr et al., 2012).
Sebuah review sistematis oleh Aalto dan rekan mendapatkan bahwa,
kemampuan berjalan, kondisi kesehatan, durasi gejala, stenosis sentral,
pendapatan ekonomi, ekspektasi terhadap fungsi fisik, usia dan jenis
kelamin mempengaruhi terhadap outcome setelah operasi (Thome dan
Zevgaridis., 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
B. Kerangka Konsep
C. Hipotesis
Tidak ada perbedaan hasil klinis antara laminotomi bilateral yang
mempertahankan ligamen interspinosus dengan laminotomi bilateral tanpa
mempertahankan ligamen interspinosus pada pasien dengan penyempitan
kanalis lumbal degeneratif
Faktor prognosis
Pasien penyempitan kanalis lumbal degeneratif indikasi operasi
Laminotomi dengan
mempertahankan ligamen
interspinosus
Laminotomi tanpa
mempertahankan ligamen
interspinosus
Hasil klinis yang sama
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Orthopedi Prof.DR.Dr.R.Soeharso
(RSOS), Surakarta. Pengambilan sampel pada Januari 2013 - April 2013.
B. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan
rancangan cohort retrospective, pre dan post test.
C. Populasi dan Teknik sampling
Pasien dengan diagnosis stenosis kanalis lumbal yang dilakukan operasi
dekompresi di Rumah Sakit Orthopedi Prof.DR.Dr.R.Soeharso (RSOS),
Surakarta pada Januari 2013 - April 2013.
Pengambilan sampel secara incidental dengan berdasarkan hari kontrol
ke poliklinik, semua pasien yang memenuhi kriteria penelitian akan
dimasukkan kedalam penelitian dan jumlahnya akan dibuat proporsional
untuk masing-masing kelompok (Murti., 2006).
Besar Sampel
Besar sampel minimal ditentukan melalui program statistik openepi ver
2.2 pada pencarian terhadap perbedaan rata-rata (mean difference).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
dengan :
confidence interval : 95%
power : 80%
ratio : 1
mean grup A : 22,6 ±4,7 (Issack., 2012)
mean grup B : 16,7±5,2 ( Azimi et al., 2013)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Kriteria Inklusi:
1. Usia > 55 tahun
2. Pasien dengan gejala:
- Nyeri yang signifikan dan gangguan saat berjalan tanpa melihat adanya gangguan neurologis dan durasi gejala
- Kelemahan yang dinilai secara klinis,tanpa menilai durasi gejala dan terapi konservatif yang telah dilakukan.
3. Pemeriksaan MRI menunjukkan stenosis lumbal degeneratif
4. Tidak ada patologi lain berupa instabilitas
5. Belum pernah operasi tulang belakang sebelumnya
Kriteria Ekslusi:
1. Pasien yang memerlukan stabilisasi saat operasi
D. Variabel Penelitian
Variabel bebas: Prosedur operasi laminotomi bilateral
Alat ukur: observasi
Skala: nominal
Satuan: -
Variabel terikat: Hasil klinis yang dinilai dengan menggunakan sistem
skoring
Alat ukur: skor JOABPEQ
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Skala: rasio
Satuan: poin
E. Definisi Operasional
Laminotomi bilateral merupakan suatu tindakan untuk melakukan
dekompresi pada pasien dengan penyempitan kanalis lumbal dengan cara
membuang sebagian dari lamina secara bilateral. Terdapat beberapa cara
baik dengan operasi terbuka maupun secara minimal invasive. Pada
penelitian ini yang dilakukan adalah operasi terbuka, baik dengan
mempertahankan ligamen interspinosus maupun tidak.
Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus:
tulang lamina dari aspek inferior vertebra yang atas dan aspek superior dari
vertebra yang bawah direseksi, kemudian dilakukan flavektomi untuk
mengekspos kanalis spinalis.
Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus:
ligamen interspinosus direseksi, tulang lamina dari aspek inferior vertebra
yang atas dan aspek superior dari vertebra yang bawah direseksi, kemudian
dilakukan flavektomi untuk mengekspos kanalis spinalis.
Hasil klinis pada pasien dinilai berdasarkan perubahan yang terjadi pada
kondisi klinis yang dilakukan penilaian pada saat sebelum operasi dan
sesudah operasi lalu dibandingkan. Terdapat beberapa sistem skoring untuk
menilai kondisi klinis tulang belakang, salah satunya yang digunakan
dalam penelitian ini adalah JOABPEQ (Japan Orthopaedic Association
for Back Pain Evaluation Questionnaire) score, yaitu suatu sistem skoring
berupa kuesioner yang berisi 25 pertanyaan subyektif terhadap subyek
penelitian, dan mencakup lima domain penilaian yaitu: Low Back Pain,
Lumbar function, Walking ability, Social life function, dan Mental health.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
F. Analisis Data
Data skoring JOABPEQ berupa angka dibandingkan antara pre-operatif
dengan post-operatif pada masing-masing kelompok penelitian. Dilakukan
analisis prasyarat terlebih dahulu skor yang didapat dengan menguji
homogenitas data serta distribusi normalnya. Lalu dibandingkan hasil
skoringnya antara kelompok yang dilakukan laminotomi dengan
mempertahankan ligamen interspinosus (kelompok A) dengan yang
dilakukan laminotomi tanpa mempertahankan ligamen interspinosus
(kelompok B). dengan uji-t.
G. Prosedur Operasi
Operasi dilakukan oleh dokter konsultan tulang belakang. Semua pasien
dilakukan operasi setelah dilakukan general anestesi dan intubasi, posisi
pasien pronasi (telungkup) dengan menggunakan Relton-Hall frame. Insisi
dilakukan midline dengan penentuan level berdasarkan MRI sebelumnya,
serta dipastikan lagi dengan C-arm sebelum insisi. Dilakukan injeksi
dengan adrenalin yang diencerkan (1cc adrenalin ditambah dengan 100cc
water for injection) secara subkutan untuk mengurangi perdarahan,
operator menggunakan loop untuk memperjelas pandangan saat operasi.
Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamentum
interspinosus: insisi diperkirakan diatas area interlamina. Kemudian
dilakukan insisi fasia bilateral dengan mempertahankan struktur di tengah.
Setelah sampai di area interlamina, eksisi sebagian bawah dari lamina yang
atas sampai di proksimal dari origo ligamentum flavum, kemudian
ligamentum flavumnya dieksisi mulai dari atas ke bawah. Pemotongan
facet medial dilakukan seperlunya. Cek mobilitas dari duramater untuk
memastikan bahwa telah terdekompresi. fasia, dijahitkan ke tengah
kembali dengan benang yang bisa diabsorbsi.
Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamentum interspinosus:
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
insisi diperkirakan diatas area interlamina. Fasia dalam, otot-otot
paraspinal dan ligamentum supraspinosus diinsisi di tengah (midline)
kemudian di elevasi secara subperiosteal ke lateral untuk mengekspos area
interlamina. Sebagian prosesus spinosus dan ligamen interspnosus dibuang.
Sebagian distal dari lamina yang proksimal dan ligamentum flavum di
bawahnya dieksisi untuk mendekompresi sentral kanal. Ligamentum
flavum yang lateral juga dieksisi untuk mendekompresi resesus lateral.
Pemotongan facet medial dilakukan seperlunya. Cek mobilitas dari
duramater untuk memastikan bahwa telah terdekompresi. Ligamentum
supraspinosus, fasia, dan otot-otot paraspinal dijahitkan ke tengah kembali
dengan benang yang bisa diabsorbsi.
Gambar 3.1 Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamentum interspinosus. Penanda putih merupakan duramater, kuning merupakan sisa lamina yang tersisa, dan hitam merupakan kompleks ligamen posterior
Gambar 3.2 Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen interspinosus. Penanda putih merupakan duramater dan hitam merupakan tepi dari prosesus spinosus yang dipotong sebagian
Program rehabilitasi: pasien diajarkan mengenai proper body mechanic
yang intinya melakukan setiap aktifitas sehari-hari dengan meminimalisir
gerakan twisting dan bending dari vertebra. Serta diberikan latihan untuk
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
muscle strengthening.
H. Alur Penelitian
Pasien dengan Diagnosis Penyempitan Kanalis Lumbal Degeneratif yang memenuhi
Kriteria Inklusi
± 6 bulan paska operasi dinilai skor JOABPEQ di Poliklinik
Dibandingkan Rata-Rata Peningkatan Skor antara laminotomi yang
mempertahankan ligamen interspinosus dengan yang tidak
mempertahankan ligamen interspinosus pada tiap Domain
Laminotomi Bilateral dengan mempertahankan Ligamen Interspinosus
(Kelompok A)
Durante Operasi dicatat lama, panjang insisi dan perdarahan
Paska Operasi diajarkan mengenai Proper Body Mechanic dan Muscle
Strengthening
Berobat ke PoliklinikHari Jumat
Informed Consent
Dinilai skor JOABPEQ
Berobat ke Poliklinik Hari Selasa
Informed Consent
Dinilai skor JOABPEQ
Laminotomi Bilateral tanpa mempertahankan Ligamen Interspinosus
(Kelompok B)
Durante Operasi dicatat lama, panjang insisi dan perdarahan
Paska Operasi diajarkan mengenai Proper Body Mechanic dan Muscle
Strengthening
± 6 bulan paska operasi dinilai skor JOABPEQ di Poliklinik
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Deskripsi karakteristik pasien tergambar dalam tabel.
Tabel 4.1 Deskripsi karakteristik berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin
Kelompok A Kelompok B
n % n %
Laki-laki 11 55 12 60
perempuan 9 45 8 40
Total 20 100 20 100
Tabel 4.2 Deskripsi karakteristik berdasarkan usia dan durasi gejala
Parameter
Kelompok A Kelompok B
Mean SD Mean SD
Usia (tahun) 65,80 5,05 64,90 3,60
Durasi gejala (bulan) 22,80 10,00 22,80 10,20
Tabel 4.3 Deskripsi karakteristik berdasarkan level lumbal yang dioperasi
Kelompok A Kelompok B
Analisis Statistik
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Level lumbal n % n %
Lumbal 2-3 1 4 1 4,17
Lumbal 3-4 4 16 6 25,00
Lumbal 4-5 14 56 14 58,33
Lumbal 5- Sakral 1 6 24 3 12,50
Total 25 100 24 100
A. Hasil Penelitian
1. Parameter Intraoperasi
Dekompresi kanalis spinalis dapat dilakukan secara adekuat pada tiap
kelompok. Lama operasi tidak berbeda secara signifikan pada kedua
kelompok. Panjang insisi pada kelompok B lebih pendek secara signifikan.
Estimasi perdarahan pada kelompok B lebih kecil secara signifikan
dibanding kelompok A.
Tabel 4.4 Parameter intraoperasi
Variabel hasil Kelompok Mean SD p Signifikansi
Statistik
Lama Operasi (Menit)
A 87,00 8,01
0,051 Tidak
signifikan B 92,00 7,67
Estimasi Pendarahan
(mL)
A 210,00 41,67
0.018 Signifikan
B 181,00 31,77
Panjang Insisi (cm)
A 7,20 0,83
0,000 Signifikan
B 5,50 0,68
Kelompok A = Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus Kelompok B = Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen interspinosus
2. Parameter Hasil Klinis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Hasil dari 20 pasien yang diambil secara tidak acak (non-randomized)
pada masing-masing kelompok didapatkan bahwa data dasar berupa
variabel terikat yaitu skor JOABPEQ adalah homogen. Teknik yang
digunakan dalam uji homogenitas adalah uji Bartlett. Rangkuman hasil
perhitungan uji homogenitas disajikan dalam Tabel 4.5.
Tabel 4.5 Hasil Uji Homogenitas Varians
Pengujian Levene
Statistik p Kesimpulan
Low Back Pain 1,78 0,190 Homogen
Lumbar function 1,07 0,307 Homogen
Walking ability 0,14 0,704 Homogen
Social life function 1,64 0,208 Homogen
Mental health 3,97 0,053 Homogen
Uji normalitas yang dikenakan pada data variabel terikat untuk skor
JOABPEQ adalah normal. Teknik yang digunakan adalah uji normalitas
Kolmogorov-Smirnov dan hasilnya disajikan dalam Tabel 4.6.
Tabel 4.6 Hasil Uji Normalitas Variabel
K-S p Kesimpulan
Low Back Pain 1,50 0,062 Distribusi Normal
Lumbar function 0,71 0,684 Distribusi Normal
Walking ability 1,26 0,081 Distribusi Normal
Social life function 1,04 0,222 Distribusi Normal
Mental health 1,13 0,149 Distribusi Normal
Keterangan: K-S = Kolmogorov-Smirnov
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Perbaikan kondisi klinis yang tergambar dalam skor rata-rata JOABPEQ
yang dibandingkan sebelum operasi dan 6 bulan setelah operasi
menunjukkan peningkatan signifikan pada masing masing kelompok
penelitian. Dan perbandingan peningkatan skor JOABPEQ antara
kelompok A yang dilakukan laminotomi dengan mempertahankan ligamen
interspinosus dan kelompok B yang dilakukan laminotomi dengan
mengorbankan ligamen interspinosus didapatkan tidak berbeda secara
signifikan.
Tabel 4.7 Hasil uji komparasi skor JOABPEQ
Variabel Hasil Kelompok
Mean SD p Signifikansi statistik
Low Back Pain A 35,20 13.57 0,09
1 Tidak signifikan
B 44,20 18.78
Lumbar function A 37,77 11.79 0,69
1 Tidak signifikan
B 39,35 14.16
Walking ability A 48,55 10.44 0,23
3 Tidak signifikan
B 52,90 12.17
Social life function A 28,90 10.90 0,32
6 Tidak signifikan
B 32,70 13.14
Mental health A 24,40 4.82 0,44
8 Tidak signifikan
B 26,15 9.00
Kelompok A = Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus Kelompok B = Laminotomi bilateral tanpa mempertahankan ligamen
interspinosus
Low Back Pain
Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 35,2
sedangkan untuk kelompok B adalah 44,2 dan ini berarti bahwa perbedaan
peningkatannya tidak berbeda secara signifikan.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 4.1 rata-rata kenaikan skor JOABPEQ untuk low back pain
Lumbar Function
Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 37,7
sedangkan untuk kelompok B adalah 39,35 dan ini berarti bahwa
perbedaan peningkatannya tidak berbeda secara signifikan
Gambar 4.2 kenaikan rata-rata skor Lumbar function
Walking Ability
Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 48,55
sedangkan untuk kelompok B adalah 52,9 dan ini berarti bahwa perbedaan
peningkatannya tidak berbeda secara signifikan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 4.3 kenaikan rata-rata skor waking ability
Social Life Function
Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 28,9
sedangkan untuk kelompok B adalah 32,7 dan ini berarti bahwa perbedaan
peningkatannya tidak berbeda secara signifikan
Gambar 4.4 kenaikan rata-rata skor Social Life function
Mental Health
Rata-rata peningkatan skor JOABPEQ pada kelompok A adalah 24,4
sedangkan untuk kelompok B adalah 26,15 dan ini berarti bahwa
perbedaan peningkatannya tidak berbeda secara signifikan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 4.5 kenaikan rata-rata skor mental health
B. Pengujian Hipotesis
Hipotesis untuk penelitian ini adalah hasil klinis pasien yang dinilai
dengan skor JOABPEQ, dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif
yang dilakukan laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
dibandingkan dengan laminotomi tanpa mempertahankan ligamen
interspinosus adalah sama.
Dalam penghitungan skor JOABEQ tiap domain dikatakan efektif
apabila terdapat peningkatan ≥20 poin atau skor setelah terapi >90 (Fukui
et al., 2009). Pada penelitian ini peningkatan skor pada masing-masing
kelompok adalah lebih dari 20 poin yang berarti bahwa kedua tindakan
tersebut efektif untuk terapi penyempitan kanalis lumbal degeneratif. Hasil
pada masing-masing domain untuk tiap tindakan A dan B juga tidak
berbeda secara signifikan yang berarti bahwa hasil ini sesuai dengan
hipotesis awal.
C. Pembahasan
Belum ada konsensus yang pasti mengenai luasnya dekompresi untuk
penyempitan kanalis spinal. Keseimbangan antara dekompresi yang tidak
adekuat dan yang ekstensif serta hasilnya terhadap pasien belum disepakati
secara pasti (Fox et al., 1996). Beberapa penelitian menunjukkan adanya
peningkatan instabilitas dengan dekompresi yang ekstensif dan beberapa
ahli mengkombinasikan dengan fusi untuk dekompresi yang ekstensif
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
(Shenkin dan Hash., 1979). Pada penelitian ini, kami ingin memberikan
gambaran mengenai hasil klinis dari prosedur dekompresi yang tidak
terlalu ekstensif berupa bilateral laminotomi.
Kleeman dan rekan dalam penelitian prospektifnya terhadap 54 pasien
yang dilakukan bilateral laminotomi melaporkan, hasil klinis yang baik
terjadi pada 88% pasien dan kepuasan pasien sebesar 100% setelah 4 tahun
paska operasi (Kleeman et al., 2000). Thomas dan rekan secara retrospektif
membandingkan bilateral laminotomi dengan laminektomi, dan
mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan pada hasil klinisnya
(Thomas et al., 1997). Thome dan rekan dalam penelitian prospektifnya
mendapatkan angka kesuksesan dengan bilateral laminotomi sebesar 80%
dan kepuasan pasien sebesar 92% dalam satu tahun paska operasi, hasil ini
lebih baik bila dibanding laminektomi maupun unilateral laminotomi, dan
tidak dilakukan fusi pada semua pasien (Thome dan Zevgaridis., 2005).
Semua penelitian tentang bilateral laminotomi tersebut dilakukan dengan
mempertahankan ligamentum interspinosus. Pada penelitian ini untuk
kelompok yang dilakukan bilateral laminotomi dengan mempertahankan
ligamen interspinosus didapatkan adanya peningkatan hasil klinis secara
signifikan dalam enam bulan paska operasi, dengan parameternya
menggunakan skor JOABPEQ. Hal ini sejalan dengan penelitian-penelitian
yang dilakukan sebelumnya.
Eule dan rekan meneliti dekompresi dengan membuang ligamen
interspinosus dan sebagian prosesus spinosus serta laminanya. Hal ini
ditujukan untuk memudahkan proses dekompresi, mendapatkan efek
dekompresi yang lebih baik pada jepitan di sentral dibanding bilateral
laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus. Disamping itu
juga untuk mempercepat durasi dan mempermudah operasi, tetapi tanpa
menyebabkan instabilitas yang berat seperti pada laminektomi. Dari 152
pasien yang dilakukan penelitian didapatkan bahwa perbaikan paska
operasi tercatat 88% pada pasien stenosis dan 91% pada pasien herniasi
diskus tipe sentral pada folow up jangka panjang. Hanya 2% yang
memerlukan fusi dari 152 pasien karena tidak stabil (James et al., 1999).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Sejalan dengan penelitian tersebut, pada penelitian ini juga terjadi
perbaikan klinis yang signifikan pada kelompok yang dilakukan bilateral
laminotomi dengan membuang ligamen interspinosus. Untuk perbaikan
hasil klinis antara kelompok yang dilakukan dengan mempertahankan
ligamen interspinosus dibanding yang dengan membuang ligamen
interspinosus adalah tidak berbeda secara signifikan.
Menurut penelitian eksperimental Hindle dan rekan, ligamen
interspinosus ini ketika diteliti terisolasi dan ketika menempel pada
ligamen supraspinosus hanya memberikan tahanan pada saat akhir fleksi.
Ligamen supraspinosus dan interspinosus bermanfaat saat menahan fleksi
pasif, tetapi pada saat bekerja bersama dengan jaringan lunak posterior
lainnya seperti fasia, hanya memberi tahanan sebesar 5% saja, sedang
lainnya dibantu oleh otot-otot punggung yang menyilang sendi
intervertebra. Sehingga saat gerakan mengangkat secara aktif, ligamen ini
memiliki fungsi mekanik yang kecil (Hindle et al., 1990).
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
1. Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus
ataupun tidak mempertahankannya, efektif untuk prosedur dekompresi
pasien dengan penyempitan kanalis lumbal degeneratif
2. Laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen interspinosus
ataupun tidak mempertahankannya memberikan hasil klinis yang baik
berupa peningkatan skor JOABPEQ yang signifikan.
3. Perbedaan hasil klinis dalam enam bulan paska operasi antara kedua
metode tersebut secara statistik tidak signifikan.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4. Secara teoritis, laminotomi bilateral dengan mempertahankan ligamen
interspinosus menyebabkan instabilitas paska operasi yang lebih
minimal karena ligamen interspinosus juga turut berperan dalam
stabilitas mekanik tulang belakang, terutama saat proses fleksi.
5. Dalam penelitian ini didapatkan bahwa dengan membuang ligamen
interspinosus, proses dekompresi dapat dilakukan dengan insisi yang
lebih kecil serta perdarahan yang lebih sedikit, meskipun durasi
operasi tidak berbeda signifikan.
B. SARAN
Penilaian hasil klinis dalam penelitian ini dilakukan dalam jangka
pendek, sehingga tidak cukup kuat untuk menilai atau membandingkan
efektivitas dari kedua tindakan operatif ini, maka diperlukan pengamatan
dalam jangka waktu yang lebih lama untuk lebih menguatkan
efektivitasnya.
Perbedaan mendasar lainnya dari kedua tindakan ini adalah
pengaruhnya terhadap stabilitas mekanik tulang belakang paska operasi,
sehingga diperlukan adanya penelitian klinis selanjutnya yang menilai
pengaruh dari kedua tindakan ini terhadap stabilitas mekanik tulang
belakang dalam jangka panjang.
DAFTAR PUSTAKA
Abumi K, Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after
graded facetectomies, Journals of spinal disorders & technique, 1990
Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomlainen O. Surgical
outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis.
Spine 22(19):2278-82, 1997
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Alexander C, Fredrick J, Kenneth K, Frank Cammisa, Nonoperative
treatment for lumbal spinal stenosis: clinical and outcome results and a
3-year survivorship analysis. SPINE Volume 25, Number 2, pp 197–
204, 2000
Arief, TQ. Pengantar metodologi penelitian untuk ilmu kesehatan.
Cetakan 1. LPP UNS dan UNS Press. Surakarta. 2008
Arnoldi CC, Brodsky C. Lumbar spinal stenosis and nerve root
entrapment syndrome: definition and classification. Clin Orthop 115:4-
5, 1976.
Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM,
Singer DE. The maine lumbar spine study part III, 1-year outcomes of
surgical and nonsurgical management of lumbar spine stenosis. Spine,
1;21(15):1787-94, 1996
Azimi P, Mohammadi HR, Zali AR. Comparing Beetwen L3/L4 and
L4/L5 Single-level Laminectomy. World Spinal Column Journal (4):2.
2013
Buckwalter B. Aging and degeneration of the human intervertebral
disc. Spine volume 10, number 11, pp 1307-1314, 1995
Canale, Beaty, J. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Elsevier
Inc: 2008
Caspar W, Papavero L, Sayler MK, Harkey HL. Precise and limited
decompression for lumbar stenosis. Acta Neurochir 131(1-2):130-6,
1994
Daniel L, David R, Eric B, Richard A. Diagnosis of lumbar stenosis in
adults: a meta analysis of the accuracy of CT, MR, and myelography.
AJR 158:1135-1144, 1992
Djurasovic, M., Glassman, S. D., Carreon, L. Y., & Dimar, J. R., II
Contemporary management of symptomatic lumbar spinal stenosis..
The Orthopedic Clinics of North America, 41(2): 183-191. 2010
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Eidelson S. Laminotomy versus Laminectomy.
www.spineuniverse.com. (diakses tanggal 1 Juni 2013)
Fox MW, Onofrio BM, Hassen AD. Clinical outcomes and radiological
instability following decompressive lumbar laminectomy for
degenerative spinal stenosis:a comparison of patients undergoing
concomitant arthrodesis versus decompression alone. J
Neurosurg;85:793– 802. 1996
Freyr G, Xiao P, Björn, Prognostic factors in lumbar spinal stenosis
surgery, Acta Orthop, 2012
Frymoyer John W, Sam W. Wiesel, Howard S. An. et al. The adult and
pediatric spine. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2004
Fukui M, Chiba K, Kawakami M, et al. JOA Back pain Evaluation
Questionnaire. J Orthop Sci 14:348–365, DOI 10.1007/s00776-009-
1337-8. 2009
Getty CJ, Johnson J, Kirwan E. Partial Undercutting Facetectomy for
Bony Entrapment of The Lumbar Nerve Root. The Journal of Bone and
Joint Surgery, vol 63-B, 1981
Guiot, Khoo, Fessler, A minimally invasive technique for
decompression of the lumbar spine. Spine, Volume 27, Number 4, pp
432–438, 2002
Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, Baker HL Jr, Okazaki H, O'Duffy
JD. Lumbar spinal stenosis: clinical feature, diagnostic procedure, and
results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med. 1985
Aug;103(2):271-5
Herkowitz, Harry N.; Dvorak, Jiri; Bell, Gordon R.; Nordin,
Margareta; Grob, Dieter. Lumbar Spine, The: Official Publication of
the International Society for the Study of the Lumbar Spine, 3rd
Edition. Lippincott Williams & Wilkins: 2004
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Hindle RJ, Pearcy MJ, Cross A. Mechanical function of the human
lumbar interspinosus and supraspinosus ligaments. J.Biomed.Eng.
vol.12. 1990
Irene, Anneloes Prak, Sita Bierma-Zeinstra, Siep Thomas, Wilco Peul,
Diagnosis of lumbar stenosis: a systemic review of the accuracy of
diagnostic tests, Spine Volume 31, Number 10, pp 1168–1176, 2006
Issack PS , Degenerative lumbar spinal stenosis evaluation and
management, J Am Acad Orthop Surg. 2012
J Aryanpur, T Ducker. Multilevel lumbar laminotomies: an alternative
to laminectomy in the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery, 429-
32, 1990
James M, Robert B, Glenn W, Bilateral partial laminectomy: a
treatment for lumbar spinal stenosis and midline disc herniation, Spine,
1999
Jeffrey N, Mitchel B, Lumbar spinal stenosis, N Engl J Med 358:818-
25, 2008
Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH, Chang
LC, Lipson SJ. Degenerative lumbar spinal stenosis: diagnostic value
of history and physical examination. Arthritis Rheum, 1236-41, 1995
Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, McInnes JM, Fossel AH, Liang MH.
The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar
stenosis. J Bone Joint Surg Am.;73(6):809-16, 1991
Kleeman, Anne C, Eugene E. Patient outcomes after minimally
destabilizing lumbar stenosis decompression: the “port-hole” technique.
Spine, Volume 25, Number 7, pp 865–870, 2000
Larry T. K, Microendoscopic decompressive laminotomy for the
treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 146–154, 2002
Luukkonen MT, Medial Facetectomy in Recurrent Lumbar Nerve Root
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Compression. J.Spinal Disorder Tech. 18:48-51. 2005
Lwanga S, Lemeshow S, Sample Size Determination in Health studies:
a Practical manual, Geneva: World Health Organization, 1991
Mackay, D C;Wheelwright, E F. Unilateral fenestration in the treatment
of lumbar spinal stenosis. British journal of Neurosurgery, 556-558,
1998
Mariconda M, Unilateral laminectomy for bilateral decompression of
lumbar spinal stenosis: a prospective comparative study with
conservatively treated patients. Journals of spinal disorders &
technique, p:39-46, 2002
Murti,B. desain dan ukuran sampel untuk penelitian kuantitatif dan
kualitatif di bidang kesehatan. Gadjah mada university press.
Yogyakarta. 2006
Osamu N, Atsushi O, Long-term roentgenographic and functional
changes in patients who were treated with wide fenestration for central
lumbar stenosis, jbjs, 1991
P L Sanderson, C J Getty. Long-term results of partial undercutting
facetectomy for lumbar lateral recess stenosis. Spine, 1352-6, 1996
Robert J, Steven R, Current technique of decompression of the lumbar
spine. Clinical orthopaedics and related research, Number 384, pp. 75–
81, 2001
Shenkin HA, Hash CJ. Spondylolisthesis after multiple bilateral
laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis. J Neurosurg;
50:45–7.1979
Standring S. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical
Practice, 39th ed. Elsevier Churcill Livingstone. London. 2005
Steven J. Atlas, Robert B. Keller, Yen A. Richard A. Daniel E. Long-
term outcomes of surgical and non-surgical management of lumbar
spinal stenosis: 8-10 year results from the maine lumbar spine study.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Spine, Volume 30, Number 8, pp 936–943, 2005
Steven J. Robert B. Keller, Deborah Robson, Richard A. Deyo, Daniel
E. Singer. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal
stenosis four year outcome from from the maine lumbar spine study.
Spine Volume 25, Number 5, pp 556–562, 2000
Tetsuhiro I, Akira K, Junichi N, Keizou S, Masahiro K, Kyoko Y,
Minimum 10-year outcome of decompressive laminectomy for
degenerative lumbar spine stenosis. Spine, Volume 25, Number 14, pp
1754–1759, 2000
Thomas NW, Rea GL, Pikul BK, Mervis LJ, Irsik R, McGregor JM:
Quantitative outcome and radiographic comparisons between
laminectomy and laminotomy in the treatment of acquired lumbar
stenosis. Neurosurgery 41:567–575, 1997
Thome C, Zevgaridis D, Outcome after less invasive surgery for
lumbar stenosis, J Neurosurg: Spine 3:129–141, 2005
Trumees E, Spinal stenosis: pathophysiology, clinical, and radiologic
classification, AAOS instructional lecture, volume 54, 2005
Tsai RY, Yang RS, Bray RS, Miscroscopic laminotomies for
degenerative lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 1998
Verbiest H. Pathomorphologic aspects of developmental lumbar spinal
stenosis. The Orthopedic Clinics of North America, 177-96, 1975
Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson A, Blood E, Hanscom
B, Herkowitz H, et al. Surgical vs nonsurgical therapy for lumbar
spinal stenosis. N. Engl. J. Med.;358(8):794-810, 2008
Wong, D. Macnab's Backache, 4th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. 2007
Zander T, Rohlmann A, Influence of graded facetectomy and
laminectomy on spinal biomechanics, Eur Spine J 12 : 427–434, 2003
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
LAMPIRAN
JOA Back Pain Evaluation Questionnaire
With regard to your health condition during the last week, please circle the number of the one answer that best applies for each of the following questions. If your condition varies depending on the day or the time, circle the number of the answer that applies when your condition was at its worst.
Q1-1 To alleviate low back pain, you often change your posture.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1) Yes 2) No
Q1-2 Because of the low back pain, you lie down more often than usual.
1) Yes 2) No
Q1-3 Your lower back is almost always aching.
1) Yes 2) No
Q1-4 Be cause of the low back pain, you cannot sleep well. (If you take sleeping pills because of the pain, select
“No.”)
1) No 2) Yes
Q2-1 Because of the low back pain, you sometimes ask someone to help you when you do something.
1) Yes 2) No
Q2-2 Because of the low back pain, you refrain from bending forward or kneeling down.
1) Yes 2) No
Q2-3 Because of the low back pain, you have diffi culty standing up from a chair.
1) Yes 2) No
Q2-4 Because of the low back pain, turning over in bed is diffi cult.
1) Yes 2) No
Q2-5 Because of the low back pain, you have diffi culty putting on socks or stockings.
1) Yes 2) No
Q2-6 Do you have diffi culty with any one of the following motions; bending forward, kneeling or stooping?
1) I have great diffi culty 2) I have some diffi culty
3) I have no diffi culty
Q3-1 Because of the low back pain, you walk only short distances.
1) Yes 2) No
Q3-2 Because of the low back pain, you stay seated most of the day.
1) Yes 2) No
Q3-3 Because of the low back pain, you go up the stairs more slowly than usual.
1) Yes 2) No
Q3-4 Do you have diffi culty going up the stairs?
1) I have great diffi culty 2) I have some diffi culty
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3) I have no diffi culty
356 M. Fukui et al.: JOA Back Pain Evaluation Questionnaire
Q3-5 Do you have diffi culty walking more than 15 minutes?
1) I have great diffi culty 2) I have some diffi culty
3) I have no diffi culty
Q4-1 Because of the low back pain, you do not do any routine housework these days.
1) No 2) Yes
Q4-2 Have you been unable to do your work or ordinary activities as well as you would like?
1) I have not been able to do them at all.
2) I have been unable to do them most of the time.
3) I have sometimes been unable to do them.
4) I have been able to do them most of the time.
5) I have always been able to do them.
Q4-3 Has your work routine been hindered because of the pain?
1) Greatly
2) Moderately
3) Slightly (somewhat)
4) Little (minimally)
5) Not at all
Q5-1 Because of the low back pain, you get irritated or get angry at other persons more often than usual.
1) Yes 2) No
Q5-2 How is your present health condition?
1) Poor 2) Fair 3) Good
4) Very good 5) Excellent
Q5-3 Have you been discouraged and depressed?
1) Always 2) Frequently 3) Sometimes
4) Rarely 5) Never
Q5-4 Do you feel exhausted?
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1) Always 2) Frequently 3) Sometimes
4) Rarely 5) Never
Q5-5 Have you felt happy?
1) Never 2) Rarely 3) Sometimes
4) Almost always 5) Always
Q5-6 Do you think you are in decent health?
1) Not at all (my health is very poor)
2) Barely (my health is poor)
3) Not very much (my health is average health)
4) Fairly (my health is better than average)
5) Yes (I am healthy)
Q5-7 Do you feel your health will get worse?
1) Very much so
2) A little bit at a time
3) Sometimes yes and sometimes no
4) Not very much
5) Not at all
Low back pain
(Q1-1 × 20 + Q1-2 × 20 + Q1-3 × 20 + Q1-4 × 10 − 70) × 100 ÷ 70
Lumbar function
(Q2-1 × 10 + Q2-2 × 10 + Q2-3 × 20 + Q2-4 × 10 + Q2-5 × 30 + Q2-6 × 20 − 100) × 100 ÷ 120
Walking ability
(Q3-1 × 30 + Q3-2 × 20 + Q3-3 × 10 + Q3-4 × 10 + Q3-5 × 30 − 100) × 100 ÷ 140
Social life function
(Q3-5 × 4 + Q4-1 × 2 + Q4-2 × 6 + Q4-3 × 10 − 22) × 100 ÷ 74
Mental health
(Q5-1 × 3 + Q5-2 × 4 + Q5-3 × 6 + Q5-4 × 6 + Q5-5 × 3 + Q5-6 × 3 + Q5-7 × 3 − 28) × 100 ÷ 103
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
InformI
Informasi:
Pe
Peneliti: dr.Muhamad Abdul Azis, dr.Pamudji Utomo SpOT (K)
Instansi: PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS, RS Ortopedi
Prof.dr.R.Soeharso
Informasi:
Saya dr.Muhamad Abdul Azis mengajak bapak/ibu untuk turut
berpartisipasi dalam penelitian mengenai hasil klinis pasien dengan gangguan
tulang belakang berupa stenosis lumbal yang dilakukan operasi. Dalam hal ini
anda diberikan pilihan untuk setuju ataupun tidak setuju untuk ikut
berpartisipasi.
Partisipan yang dipilih adalah pasien dengan stenosis lumbal yang
dilakukan tindakan operasi di RS Ortopedi Prof.dr.R. Soeharso. Dalam penelitian
ini anda akan diberikan pertanyaan berupa kuesioner yang berisi 25 pertanyaan,
baik pre maupun post operasi (6 bulan), tidak dilakukan tindakan medis
tambahan. Untuk tindakan operasi yang digunakan adalah tindakan yang rutin
dilakukan di RS Ortopedi maupun di dunia.
Keterlibatan anda dalam penelitian ini adalah sukarela (tanpa dibayar)
dan juga tidak membayar. Apabila dalam perjalanannya anda ingin keluar dari
penelitian maka anda memiliki hak untuk berhenti. Apabila ada pertanyaan
terhadap peneliti selama proses penelitian maka anda juga memiliki hak untuk
bertanya.
Proposal penelitian ini telah melalui proses pengujian di komite etik RS
Ortopedi dan dinyatakan dapat dilanjutkan. Juga telah disetujui oleh instansi
Program Pendidikan Dokter spesialis (PPDS) FK UNS, dibawah bimbingan dr.
Pamudji Utomo SpOT (K).
Persetujuan:
Saya telah membaca informasi diatas, dan saya memiliki kesempatan
untuk bertanya sebelum memutuskan untuk ikut berpartisipasi. Oleh karenanya,
saya secara sadar dan sukarela ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.
INFORMED CONSENT
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Nama :
TTd :
Tanggal :
Deskriptif Demografi Responden Statistics
Usia Kelompok A Usia Kelompok B
N Valid 20 20
Missing 0 0
Mean 65.80 64.90
Std. Deviation 5.053 3.611
Minimum 54 56
Maximum 75 71
Frequency Table
Usia Kelompok A
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 54 1 5.0 5.0 5.0
59 2 10.0 10.0 15.0
60 1 5.0 5.0 20.0
63 2 10.0 10.0 30.0
64 1 5.0 5.0 35.0
65 2 10.0 10.0 45.0
66 1 5.0 5.0 50.0
68 3 15.0 15.0 65.0
69 2 10.0 10.0 75.0
70 3 15.0 15.0 90.0
71 1 5.0 5.0 95.0
75 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Usia Kelompok B
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 56 1 5.0 5.0 5.0
59 1 5.0 5.0 10.0
62 1 5.0 5.0 15.0
63 4 20.0 20.0 35.0
64 2 10.0 10.0 45.0
65 3 15.0 15.0 60.0
66 1 5.0 5.0 65.0
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
67 2 10.0 10.0 75.0
68 2 10.0 10.0 85.0
69 1 5.0 5.0 90.0
70 1 5.0 5.0 95.0
71 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Frequencies
Statistics
Durasi Kelompok A
Durasi Kelompok B
N Valid 20 20
Missing 0 0
Mean 22.8000 22.8000
Std. Deviation 10.03992 10.22690
Minimum 6.00 6.00
Maximum 48.00 48.00
Frequency Table
Durasi Kelompok A
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 6 1 5.0 5.0 5.0
12 3 15.0 15.0 20.0
18 5 25.0 25.0 45.0
24 7 35.0 35.0 80.0
36 3 15.0 15.0 95.0
48 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
Durasi Kelompok B
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 6 1 5.0 5.0 5.0
12 4 20.0 20.0 25.0
18 3 15.0 15.0 40.0
24 8 40.0 40.0 80.0
36 3 15.0 15.0 95.0
48 1 5.0 5.0 100.0
Total 20 100.0 100.0
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Hasil Analisis Parameter Intraoperatif
Oneway
Descriptives
N Mean Std.
Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum Lower
Bound Upper Bound
Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan igamen interspinosus
20 87.0000 8.01315 1.79179 83.2497 90.7503 75.00
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 92.0000 7.67772 1.71679 88.4067 95.5933 85.00
Total 40 89.5000 8.14925 1.28851 86.8937 92.1063 75.00
Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 2.1000E2 41.67544 9.31891 190.4953 229.5047 150.00
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 1.8100E2 31.77222 7.10448 166.1301 195.8699 120.00
Total 40 1.9550E2 39.41560 6.23215 182.8943 208.1057 120.00
Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 7.2000 .83351 .18638 6.8099 7.5901 6.00
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 5.5000 .68825 .15390 5.1779 5.8221 4.00
Total 40 6.3500 1.14466 .18099 5.9839 6.7161 4.00
Sum of Squares df Mean Square F
Lama Operasi (Menit)
Between Groups 250.000 1 250.000 4.060
Within Groups 2340.000 38 61.579
Total 2590.000 39 Estimasi
Pendarahan (mL) Between Groups 8410.000 1 8410.000 6.125
Within Groups 52180.000 38 1373.158
Total 60590.000 39 Panjang
Insisi Between Groups 28.900 1 28.900 49.468
Within Groups 22.200 38 .584
Total 51.100 39
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
UJI HOMOGENITAS HASIL KLINIS
Test of Homogeneity of Variances
Levene Statistic df1 df2 Sig.
Low Back Pain 1.782 1 38 .190
Lumbar function 1.073 1 38 .307 Walking ability .147 1 38 .704
Social life function 1.644 1 38 .208
Mental health 3.975 1 38 .053
UJI NORMALITAS HASIL KLINIS (Kolmogorov-Smirnov)
NPar Tests
Descriptive Statistics
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Low Back Pain 40 39.7000 16.80842 14.00 72.00
Lumbar function 40 38.5250 12.89601 16.00 58.00
Walking ability 40 50.7250 11.41072 21.00 79.00
Social life function 40 30.8000 12.07498 3.00 64.00
Mental health 40 25.2750 7.18612 .00 41.00
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Low Back Pain
Lumbar function
Walking ability
Social life function
Mental health
N 40 40 40 40 40
Normal Parametersa
Mean 39.7000 38.5250 50.7250 30.8000 25.2750
Std. Deviation
16.80842 12.89601 11.41072 12.07498 7.18612
Most Extreme Differences
Absolute .238 .113 .200 .166 .180
Positive .238 .112 .200 .135 .180
Negative -.168 -.113 -.124 -.166 -.124
Kolmogorov-Smirnov Z 1.504 .716 1.267 1.048 1.139
Asymp. Sig. (2-tailed) .062 .684 .081 .222 .149
a. Test distribution is Normal.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Hasil Uji t Test
T-Test Descriptive Statistics
Group Statistics
Kelompok N Mean Std. Deviation
Low Back Pain Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 35.2000
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 44.2000
Lumbar function Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 37.7000
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 39.3500
Walking ability Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 48.5500
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 52.9000
Social life function Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 28.9000
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 32.7000
Mental health Kelompok A Laminotomi dengan mempertahankan ligamen interspinosus
20 24.4000
Kelompok B Laminotomi dengan tidak mempertahankan ligamen interspinosus
20 26.1500
T-Test
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. T df Sig.
(2-tailed) Mean Dif.
Std. Error Difference
Low Back Pain
Equal variances assumed 1.782 .190 -1.736 38 .091 -9.00000 5.18307
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Equal variances not assumed
-1.736 34.596 .091 -9.00000 5.18307
Lumbar function
Equal variances assumed 1.073 .307 -.400 38 .691 -1.65000 4.12271
Equal variances not assumed
-.400 36.792 .691 -1.65000 4.12271
Walking ability
Equal variances assumed .147 .704 -1.213 38 .233 -4.35000 3.58680
Equal variances not assumed
-1.213 37.133 .233 -4.35000 3.58680
Social life function
Equal variances assumed
1.644 .208 -.995 38 .326 -3.80000 3.81893
Equal variances not assumed
-.995 36.749 .326 -3.80000 3.81893
Mental health
Equal variances assumed 3.975 .053 -.766 38 .448 -1.75000 2.28459
Equal variances not assumed
-.766 29.089 .450 -1.75000 2.28459
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user