INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN REGIONAL CENTRO DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO ORIENTE JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR MODALIDAD SEMIPRESENCIAL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DEPRESIÓN NO DIAGNOSTICADA EN PACIENTES DIABÉTICOS E HIPERTENSOS ANCIANOS QUE EN OPCIÓN A OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: ANASTASIO DÍAZ LÓPEZ MÉDICO DEL TERCER AÑO DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR MODALIDAD SEMIPRESENCIAL SEDE: UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 75 “NEZAHUALCOYOTL” CIUDAD NEZAHUALCOYOTL. EDO. DE MÉXICO FEBRERO DE 2006

1

2

DEDICATORIA A DIOS Por su infinita creación a la cual no conocemos en su totalidad, que nos ha dado inteligencia para irla conociendo poco a poco. A MIS PADRES Por darme el ser y formarme para ser la persona que soy. A MI FAMILIA Alejandro, Patricia, Lucia. Que tanto adoro y aprecio, que me han apoyado en los momentos difíciles, que van creciendo y desarrollándose conmigo porque siempre estaré orgulloso de ustedes. A MIS FAMILIARES Hermanos, sobrinos, primos que tanto estimo por igual. A TODOS LOS ANCIANOS Que desafortunadamente padecen diabetes e hipertensión arterial y como consecuencia alteraciones del estado de ánimo, para ellos este pequeño ensayo de investigación. A MIS COMPAÑEROS Les dedico la idea de investigar los posibles problemas que conllevan a la depresión del anciano. Ya que en algún tiempo tendremos la posible problemática, cuando lleguemos a su edad.

3

1.- INTRODUCCION.

El presente estudio se realizó con la finalidad de conocer la relación que guardan los trastornos de alteraciones del estado de animo en los pacientes mayores de 60 años que padecen diabetes e hipertensión arterial, que en la mayoría de casos considero, no son detectados oportunamente por el medico familiar . Los trastornos del estado de ánimo, en este caso, la depresión, están relacionados con microlesiones neurovasculares secundarias causadas por los trastornos del metabolismo de la diabetes, como la elevación del colesterol, triglicéridos y el daño vascular presente a lo largo de su padecimiento. También debemos tener en cuenta la ingesta de polifarmacos como: metildopa, hidralazina, ranitidina, metoclopramida, salbutamol y otros (ver tabla 1) que pueden causar depresión como efecto secundario. La depresión en el anciano es muy frecuente ya que los factores de riesgo para presentarla aumentan con la edad, el deterioro físico, biológico; entendiendo esto ultimo como los daños causados a nivel de microinfartos y microlesiones cerebrales causado por las enfermedades crónicas inherentes, agregándose los factores de abandono, violencia familiar, socioeconómicos, por estar en la fase de retiro; por tal razón es importante tomar en cuenta estos factores de riesgo, para ser detectados oportunamente por el medico familiar y su familia y poder incidir sobre ellos para modificarlos. A finales de la década de los noventas y principios de este siglo La Organización Mundial de la Salud declaró a la depresión como un Problema de Salud Pública mencionando una prevalencia mundial de 15%, considerando que la mayoría de la población mundial ha presentado una depresión clínica al menos una vez en su vida y tan solo en los Estados Unidos uno de cada veinte sujetos esta diagnosticado como depresivo; además de que existe una población elevada con depresión y que nunca reciben ayuda, resalta el dato de que la depresión es la causa principal de suicidios, de hecho el 15 por ciento de la gente que esta deprimida cometerá suicidio, la depresión es dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres y la frecuencia es tres veces mayor en los grupos socioeconómicos elevados ocurriendo con mas frecuencia entre la cuarta y quinta década de la vida pero puede ocurrir durante cualquier periodo desde la infancia hasta la vejez 1

4

Partiendo de las premisas anteriores en donde encontramos que la depresión es un problema de salud pública, actualmente, en las edades extremas de la vida como lo son la infancia y la vejez, se esta presentando con mayor frecuencia y agresividad; existen grupos de investigación acerca de la depresión en la infancia, nosotros deseamos conocer su comportamiento en grupos de mas de 60 años, con la idea de que en los servicios de salud en nuestro medio, se diagnostican episodios depresivos mayores y trastorno depresivo, existiendo una deficiencia en el diagnóstico oportuno de un cuadro depresivo lo que se complica cuando la población confunde cualquier tristeza o melancolía con un cuadro de depresión, esto nos conduce a plantearnos que tan frecuente es la depresión no diagnosticada en sujetos mayores de 60 años con enfermedad crónica, en este caso Diabetes Mellitus tipo 2 y/o Hipertensión arterial en una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social para determinar la frecuencia de depresión no diagnosticada en diabéticos e hipertensos mayores de 60 años. Consideramos que existe un porcentaje de alrededor de 15 por ciento 2 de depresión no diagnosticada en sujetos con diabetes y/o hipertensión arterial en población adscrita a la Unidad de Medicina Familiar no. 75 en Ciudad Nezahualcoyotl Estado de México del Instituto Mexicano del Seguro Social.

5

2.-MARCO TEORICO:

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes. Constituyen, después de los trastornos adaptativos, el motivo más frecuente de consulta psiquiátrica en asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre médicos generales. Se estima que en psiquiatría los pacientes depresivos suponen un 20% de los atendidos. En atención primaria se atiende a diez veces más pacientes depresivos, se encuentran prevalencias del 10-14% entre los pacientes hospitalizados por problemas médicos y del 9 al 16% entre pacientes ambulatorios. Si se valoran únicamente síntomas depresivos se multiplican por tres o cuatro, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas, de los que la mitad sufren síntomas depresivos en su evolución. El síndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad de diversas maneras:

• La enfermedad como causa de la depresión (depresiones secundarias o somatógenas)

• Que la enfermedad facilite la aparición de depresión en alguien susceptible, como estresante psicosocial

• Que coincidan ambos cuadros, sin relación entre sí, por azar • Que el enfermo reaccione de manera desadaptativa o, con sintomatología

depresiva, a las limitaciones, pronóstico ó síntomas de la enfermedad médica

• Que los síntomas depresivos estén producidos, no por la enfermedad, sino por los tratamientos empleados para combatirla. Se denominan depresiones iatrogénicas 2 (Ver tabla 1)

La depresión, es el trastorno afectivo más frecuente en los ancianos, puede manifestarse como un trastorno depresivo mayor o como una serie de síntomas de depresión que se clasifican como una depresión menor.

6

La prevalencia de depresión mayor va de 2% a 5% en los estadounidenses de edad avanzada que habitan en las comunidades, y se aproxima a 10% cuando se practican pruebas de escrutinio a los pacientes de edad avanzada, esta cifra se vuelve aun mayor en los pacientes que residen en asilos o que se encuentran hospitalizados. La depresión menor puede afectar a 8% -28% de los adultos de edad avanzada de las comunidades y a casi 37% de los ancianos que acuden a su consulta de atención primaria. En los estudios epidemiológicos se ha demostrado una fuerte relación entre la depresión y las enfermedades orgánicas. Solo una pequeña proporción de la población estadounidense de edad avanzada padece depresión mayor 2 a 3 %. Sin embargo la prevalencia de síntomas de depresión aumenta hasta 10 a 30% en quienes padecen diabetes, enfermedades vasculares cerebrales, artritis reumatoide, enfermedad de Parkinson y otros padecimientos, en aquellos que requieren diálisis por insuficiencia renal, la incidencia de depresión es mayor, en los diabéticos (14 al 15%) es tres veces más alta que en las personas sanas, pero los médicos en general pasan por alto hasta dos terceras partes de todos los casos 3

Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos afectivos, habitualmente caracterizados por un conjunto coherente de síntomas que son la expresión de la afectación de diferentes funciones psicológicas:

o afectividad (tristeza) o cognición (desesperanza) o psicomotricidad (inhibición) o conducta (hipo actividad)

El síndrome depresivo es extraordinariamente heterogéneo en relación a sus causas, desde factores biológicos a factores psicológicos, su evolución desde la remisión ad integrum hasta la cronicidad o el suicidio, su intensidad desde estados próximos a la normalidad o con repercusión casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitación en todas las áreas de funcionamiento personal; por otra parte hay que reconocer que los límites de la depresión son difusos y la depresión puede ser conceptualizada alternativamente como un síntoma, síndrome, enfermedad, últimamente como una forma de reacción normal del ser humano ante acontecimientos de la vida, lo anterior hace que cuestiones como la definición, diagnostico y clasificación de la depresión planteen serios problemas teóricos y prácticos (terapéuticos) aun no resueltos 4 En la actualidad se considera a la depresión como parte del grupo de trastornos afectivos, de acuerdo con lo especificado en los dos sistemas de clasificación más utilizados:

1. La Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su capitulo 10, correspondiente a las enfermedades mentales de la OMS (ICD-10) y de la Asociación Psiquiátrica Americana, que es el Manual de Diagnostico y Estadística en su cuarta versión (DSM-IV)

2. Clasificación de los trastornos afectivos de la Asociación Americana de

7

Psiquiatría. 3. Trastornos afectivos (DSM-IV)

a. Trastorno Bipolar i. Con manifestaciones depresivas ii. Con manifestaciones maniacas iii. Con manifestaciones mixtas iv. Ciclotimia v. Trastorno bipolar, no especificado en otra parte vi. Trastorno depresivo (unipolar) vii. Depresión mayor viii. De tipo melancólico ix. Con elementos sicóticos x. Distimia xi. Trastorno afectivo orgánico 5

Clasificación de la depresión. Según CIE 10

1. Episodio depresivo (trastorno depresivo mayor episodio único) 2. Trastorno depresivo recurrente (trastorno depresivo mayor recidivante) 3. Distimia (trastorno distimico) 4. Ciclotimia (trastorno ciclotímico) 5. Trastorno depresivo breve recurrente 6. Trastorno del humor orgánico (debido a enfermedades médicas) 7. Trastorno afectivo inducido por sustancias

Para comprender de forma adecuada la fisiopatología de los trastornos del humor, debemos tener una visión global que abarque los distintos niveles fisiopatológicos de la enfermedad. Los niveles implicados van desde las alteraciones moleculares, pasando por la desregulación de la neurotransmisión, neuroendocrinológica y neuroinmune, hasta las manifestaciones afectivas, cognitivas y conductuales de la enfermedad. Estos diferentes niveles neurofisiológicos interactúan y conforman un complejo sistema que permitiría explicar de una forma integral la fisiopatología de los trastornos afectivos. Alteraciones en la expresión génica intervienen en la neurobiología molecular de los trastornos afectivos, a este nivel se describen alteraciones de funcionamiento de algunas proteínas, que determinan los mecanismos celulares y que producen alteraciones en el neurotrofismo y la neuroplasticidad de determinadas poblaciones celulares, tanto neuronales como gliales. Con las nuevas técnicas de neuroimagen se han localizado estas poblaciones, postulándose que la alteración de los diferentes circuitos neuronales podría causar la sintomatología de los trastornos afectivos. (Ver figura 1)

8

Conducta Cognición Afectividad Psicomotricidad

Sistemas neuronales

Sistema Neuroendocrino Neurotrasmisión Neurotrofismo Neuroplasticidad Remodelación del citoesqueleto

Celular

CREB Factores de transcripción m RNA Importación /exportación molecular

Proteínas-G PKC & MARCKS GSK-3β & sustratos MAP Kinasas Calcio Fam. Proteínas Bcl-2 BDNF

Molecular

CREB: cAMP response element binding protein (elemento unido a proteína en la respuesta AMP cíclica), mRNA: RNA mensajero, PKC: proteinkinasa C, GSK3β: enzima glicógeno sintasa kinasa 3β, BDNF: brain-derived neurotrophic factor (factor neurotrófico derivado del cerebro)

9

Figura 1. Modelo fisiopatológico (modificado de Manji y col. 2000). Los síntomas de la enfermedad depresiva son la última expresión de las alteraciones que se producen en los distintos niveles fisiopatológicos causantes de la depresión, expresan la alteración de varias funciones psicológicas como, la afectividad (tristeza), la cognición (desesperanza), la psicomotricidad (inhibición) y la conducta (hipoactividad). Las nuevas técnicas de neuroimagen (tomografía de emisión de positrones PET), que permiten visualizar la activación de determinadas áreas cerebrales cuando al sujeto se le somete a tareas o estímulos estipulados, han aportado gran información sobre este tema. En la imagen se enumeran algunas de las áreas involucradas en la afectividad humana, entre ellas la relacionada con los trastornos depresivos son el córtex prefrontal, el núcleo estriado, la amígdala y el hipotálamo; se cree que el neocórtex y el hipocampo están involucrados en los aspectos cognitivos de la depresión, es decir, en las ideas o sentimientos de culpa, de falta de autoestima, de desesperanza y autolíticas y en las alteraciones de memoria, lo cual se relaciona con el aumento significativo del riesgo de depresiones en pacientes con antecedentes de lesiones tumorales o vasculares a nivel del lóbulo frontal. Se argumenta la existencia de un mayor riesgo de depresión en aquellos pacientes con infartos pequeños y/o localizados en la región frontal izquierda. Se ha tratado de demostrar la relación etiológica entre la depresión de inicio tardío y la patología vascular cerebral, denominándose a este posible subtipo de depresión “depresión vascular “ y se define como aquella depresión que es debida a múltiples infartos cerebrales, con frecuencia “silentes”, es decir sin síntomas neurológicos. Dentro del córtex prefrontal se encuentra en el cíngulo anterior el área subgenual. Los pacientes con lesiones en esta área cerebral presentan alteraciones en la respuesta autonómica a estímulos emocionales, además de incapacidad para expresar emoción ante situaciones normalmente emotivas e imposibilidad para utilizar información sobre la probabilidad de castigo o recompensa como guía en el comportamiento social 6

10

Figura 2. Neuroanatomía de la afectividad La hipertensión arterial y la diabetes mellitus se relacionan con disfunción endotelial que, entre otras cosas, constituye la base para la formación de estrías grasas y placas ateroescleróticas. La diabetes produce también defectos deletéreos en el sistema de coagulación; las plaquetas de los diabéticos son sensibles in Vitro a los agregantes plaquetarios, sobre todo el tromboxano, potente vasoconstrictor que se produce en exceso en las personas diabéticas, la actividad fibrinolítica disminuye y las concentraciones del inhibidor del plasminógeno I (IAP-I) aumentan, por consiguiente, el proceso de lisis del coágulo no es normal. La incidencia de enfermedad cerebrovascular aterotrombótica es dos a tres veces mayor en los diabéticos, y el daño cerebral tiende a ser

11

irreversible 7 En las plaquetas, la agregabilidad plaquetaria, puede ser otra vía donde la depresión se manifiesta, las plaquetas están en todo el sistema vascular y cuando se alteran se pueden presentar enfermedades cardiovasculares o cerebro vasculares; las plaquetas juegan un papel importante en la trombosis, en el desarrollo de la arteriosclerosis, enfermedad coronaria y con la hemostasis, las plaquetas tienen receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos, y adrenérgicos. La serotonina está en la génesis de la depresión y de la trombosis. La mayor actividad plaquetaria se ha determinado midiendo los niveles plasmáticos del factor 4 de las plaquetas y beta-trombo globulina, principalmente. Según Nemeroff: dado que la inhibición de la función plaquetaria previene la enfermedad coronaria y su activación puede llevar a la trombosis y a eventos vasculares coronarios o cerebrales agudos, esta, activación plaquetaria puede ser una de las vías a través de las cuales se incrementa el riesgo tanto para enfermedad isquemica del corazón, como enfermedades cerebro vasculares, y para muerte por infarto de miocardio en los pacientes con trastorno depresivo 8

Se ha documentado claramente que las condiciones patológicas crónicas, como la depresión, se generan cambios sustanciales en el número de adrenorreceptores en la membrana de las plaquetas y los linfocitos. Plaquetas y diabetes. Plaquetas hiperactivas sobre un endotelio lesionado, actúan al tiempo con un aumento en factores trombóticos en presencia de una disminución en la fibrinolisis, esas plaquetas activadas producen micro agregado y microembolización. Las plaquetas activas operan bajo tres mecanismos fundamentales:

1. Microembolización de los capilares 2. Progresión de las lesiones vasculares y secreción de sustancias

vasoconstrictoras, mitogénicas y oxidativas 3. Desencadenamiento de procesos trombóticos sucesivos

La hiperfunción de las plaquetas resulta de la capacidad de secreción de grandes plaquetas, con formación exagerada de tromboxano y en el aumento del número de receptores para Gp Ib,IIb y IIIa. En estos pacientes existe un aumento en la agregabilidad plaquetaria y está activación produce también cambios en el endotelio ya comprometido por alteraciones en las lipoproteínas, con activación de procesos oxidativos, cambios en la actividad trombogénica, con activación de monocitos y macrófagos, e interacción de hiperactividad plaquetaria, hiperfunción de los leucocitos dentro del mecanismo global de eventos patológicos del endotelio lesionado. Al parecer la liberación del EDRF (factor relajante derivado del endotelio vascular) y del oxido nítrico (ON) está disminuido en el endotelio de los pacientes con diabetes. Las sustancias derivadas de las plaquetas hiperactivas, lesionan el endotelio como

12

el ADP (fosfato de adenosina), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la serotonina la trombospondina, las proteínas de adhesión (integrinas), además el factor de crecimiento derivado de las plaquetas con su potente acción mitogénica, juega un papel fundamental en la proliferación vascular, de ateroesclerosis y la hipertensión. La hiperglucemia y el aumento del número de plaquetas, estimulan la hiperfunción plaquetaria como su hiperagregabilidad y la disminución de la actividad del oxido nítrico, que promueven las complicaciones trombóticas en la diabetes. Hiperlipidemia y plaquetas: En la hipercolesterolemia existen alteraciones en las propiedades bioquímicas y funcionales de las plaquetas, que determinan un factor de riesgo de la trombosis. El aumento en las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LD) o de las proteínas de muy bajo peso molecular (VLDL) aumenta la hiperactividad plaquetaria en los pacientes con hipercolesterolemia o hiperlipidemia, también aumentan la adhesión, la agregación y la liberación de serotonina. Disfunción plaquetaria y desordenes psiquiátricos: La monoaminoxidasa (MAO) es una enzima mitocondrial que cataliza la desaminación oxidativa de aminas primarias y la posible función de estas monoaminas en la regulación del comportamiento hace pensar que la MAO juega un papel importante en diferentes condiciones psiquiátricas. La similitud entre las plaquetas y las neuronas, especialmente en lo que se refiere al metabolismo de la serotonina y algunos cambios en esta función en las plaquetas, se observan en algunos síndromes psiquiátricos y neurológicos. Refieren estudios que la 5-hidroxitriptamina plaquetaria esta disminuida o muestra fluctuaciones en la depresión, episodios de tendencia suicida 9 Diagnostico: La depresión puede desarrollarse por primera vez en la tercera edad o ser una recurrencia de un trastorno afectivo previo, puede presentarse clínicamente en la edad media de la vida y cumplir los Criterios de Depresión Mayor, que a continuación se exponen: Presencia de cinco, o más de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de estos debe ser, estado de ánimo deprimido ó perdida de interés o la capacidad para el placer:

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día 2. Disminución del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las

actividades.

13

3. Perdida importante del peso sin hacer dieta o aumento de peso (5% del peso total en un mes)

4. Insomnio o hipersomnia casi a diario 5. Agitación o decaimiento psicomotor 6. Fatiga o pérdida de energía 7. Sentimientos de inutilidad o de culpas excesivas o inapropiadas 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un

plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. Existen factores de enmascaramiento de la depresión en el paciente anciano:

Muchos tienen dificultad para reconocer que están deprimidos y quejarse

Es muy frecuente que los síntomas centrales de la depresión, como la pérdida de interés, la astenia, la pérdida de energía, la disminución del apetito, las alteraciones del sueño, el decaimiento psicomotor o los problemas de concentración, sean atribuidos erróneamente al envejecimiento

El humor depresivo pasa desapercibido, en ocasiones, por el aplanamiento afectivo de algunos ancianos, que se interpreta como serenidad

Más de dos tercios de los casos presentan quejas somáticas predominantes y hasta en el 30% la somatización es el síntoma inicial de la enfermedad, se quejan de problemas de memoria, gastrointestinales, malestar general, dolores osteomusculares, junto a negación de los sentimientos de depresión y una ausencia de tristeza.

La sintomatología hipocondríaca es frecuente, son quejas cardiovasculares, urinarias y gastrointestinales, siendo frecuente la presencia concomitante de una enfermedad somática, que dificulta aun más el diagnostico; casi un tercio de los ancianos con una enfermedad física sufre depresión

La sintomatología delirante no es rara en el anciano deprimido, por lo que se corre el riesgo de tratarle sólo con neurolépticos, es frecuente encontrar ideas de persecución, de celos o de perjuicio –paranoia-

La ansiedad puede enmascarar un cuadro depresivo y conducir a la prescripción aislada de ansiolíticos con el riesgo de cronificar el trastorno y desarrollar dependencia 10

Para el médico familiar, el reconocimiento de los pacientes que acuden a su consulta por un cuadro depresivo o a la detección de aquellos en los que la depresión es una complicación de otra enfermedad constituye un verdadero desafío.

14

Lo que debemos explorar en el paciente con depresión. Es conveniente señalar en el marco del primer nivel de atención a la salud, dadas las características de los pacientes (presentación clínica de la depresión con quejas somáticas o asociación con enfermedades médicas)

1. la exploración física convencional es de gran ayuda para valorar las posibles causas médicas de la depresión

2. Aspecto y actitud del paciente a. El paciente con depresión muestra típicamente expresión facial

característica, con ceño fruncido y las comisuras bucales caídas; la mirada es apagada y la expresión en su conjunto está falta de vitalidad

b. La postura es más o menos estática, con cierta tendencia a inclinarse

c. El aspecto suele reflejar el descuido de su aseo personal o de sus ropas

d. Los movimientos son lentos, como si escatimaran el menor esfuerzo e. Disminución de la velocidad y el ritmo del habla f. Aumento de la latencia en las respuestas

Con menos frecuencia, el paciente puede mostrar:

Irritabilidad Inquietud psicomotora.

Todos estos signos pueden apreciarse de forma gradual; menos manifiesta en las formas menores y más evidente en los casos más severos 11

También el CIE 10 para una forma rápida como pauta para el diagnostico nos enumera lo siguiente:

1. Estado de animo bajo o tristeza 2. Perdida de interés o capacidad de disfrutar 3. Frecuentemente se presentan síntomas asociados:

a. trastornos del sueño b. culpabilidad o baja autoestima c. astenia o perdida de energía d. falta de concentración e. trastorno del apetito f. pensamientos o actos suicidas g. agitación elentecimiento de los movimientos o del habla h. disminución de la libido.

También están presentes síntomas de ansiedad o nerviosismo 12

15

Tomada del artículo de Serrano Depresión en enfermedades medicas, unidad de psiquiatría hospital virgen del camino, anales del sistema sanitario de Navarra suplemento 3 vol.25, 2002 2

16

3.- MATERIAL Y METODOS El estudio se realizo en la Unidad de Medicina Familiar No. 75 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Ciudad Netzahualcoyotl Estado de México. Esta Unidad cuenta con 40 consultorios con turnos matutino y vespertino para atender a una población de 162,000 derechohabientes, la investigación se realizo en el periodo comprendido en el 01 de agosto al 31 de diciembre del 2005. Consistió en una estudio tipo encuesta de tipo prospectivo, descriptivo, observacional y transversal. incluyo un grupo de edad especifica, mayores de 60 años, que estuvieran enfermos de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial, tomando al azar de diferentes consultorios, de la población que acude a consulta en Medicina Familiar de ambos turnos por lo que partiendo de la población de Diabéticos de la Unidad que en el censo realizado en 2002 por la Delegación dio una cifra de 5000 diabéticos tipo 2 diagnosticados en la Unidad, de los cuales aproximadamente 2500 son mayores de 60 años, de esta población se tomo una muestra de 60 pacientes en un muestreo al azar, incluyendo solo sujetos que quisieran participar en el estudio informando previamente a cada paciente sobre el objetivo de este estudio. Consentimiento informado anexo 2 Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 60 años, diabéticos e hipertensos, género masculino o género femenino. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 60 años que no presentaron diabetes ni hipertensión arterial, que rechazaron participar en el estudio, que estuvieran en etapa de duelo por perdida del trabajo reciente, de algún familiar hasta tercer grado y sujetos con deterioro cognitivo. Los criterios de eliminación fueron, rechazo a participar, cuestionarios incompletos, confusos en las respuestas. Las características del grupo fueron pacientes que acuden a consulta externa de medicina familiar, con un rango de edad mayor de 60 años sin distinción de género, estado civil, con diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión arterial sistémica, sin importar enfermedad crónica concomitante como enfermedades reumáticas o bronco pulmonares Se tomo en cuenta los medicamentos que tomaban los pacientes en forma crónica.

17

Una vez seleccionados a los sujetos se reviso el expediente clínico, para confirmar que fueran candidatos de estudio. Ya incluidos en el estudio se procedió a la aplicación del test de depresión geriátrica GDS-15. Anexo 1, hoja de datos personales para el estudio que incluían edad, sexo, tensión arterial, evolución del padecimiento, ingesta de medicamentos, valores de glucemia, enfermedades medicas agregadas al padecimiento, diagnostico previo de depresión, uso de medicamentos antidepresivos. Anexo 3 Para determinar que pacientes presentaron depresión se tomo como rango a partir de 6 puntos, de acuerdo al test aplicado. Se aplico la escala de depresión geriátrica GDS 15 Yesavage JA.Brink TL.Rosa TL et al. ESCALA DE DEPRESIÓN Yesavage

1-. La Escala geriátrica de depresión de Yesevage, es uno de los instrumentos de elección en la exploración, para valorar la depresión en pacientes ancianos. Su ventaja radica en que no se centra en molestias físicas, sino en aspectos directamente relacionados con el estado de ánimo 2.- Consta de 15 preguntas afirmativas/negativas en su forma abreviada, frente a las 30 preguntas de la versión original, para evitar en lo posible la disminución de la concentración y el cansancio del paciente. 3.- Se necesitan unos cinco minutos para cumplimentarla y puede realizarla el paciente solo. 4.- La forma abreviada de Yesavage es un instrumento de apoyo. Como todas las escalas de depresión pueden aparecer falsos positivos con cierta frecuencia, por lo que debe utilizarse exclusivamente en conjunción con otros datos. 5.- VALORACIÓN: Normal: 0 a 5 Depresión leve: 6 a 9 Depresión severa: >= 10

www.psiquiatria.com (psiquiatría y psicología test y diagnósticos) (12) Los resultados se presentan en gráficas y para el análisis estadístico de los datos se utiliza el programa SPSS12

18

4.- RESULTADOS. En este estudio se incluyeron 60 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensión arterial, de los cuales en relación al género correspondieron 27 al género hombre que equivale a un 45% y 33 al género mujer 55% grafica no. 1 Gráfica no. 1

grupo de estudio de 60 pacientes

55%

45%

33 mujeres 27 hombres

Fuente: Sabana recopilación de datos agosto- diciembre 2005 El rango de edad de los pacientes incluidos fue de 60 a 86 años con una Media de 69 y una desviación estándar de 4.3

19

De acuerdo a la valoración de la escala de depresión GDS-15 se encontraron 26 pacientes con depresión ,34 no deprimidos del grupo de estudio de 60 pacientes como se muestra en la gráfica no. 2 Gráfica no. 2

deteccion de pacientes deprimidos en grupo de estudio

57%

43%

34 pacientes no deprimidos 26 pacientes deprimidos

P<0.001 Sig

Fuente: Sabana recopilación de datos agosto - diciembre 2005

20

De los pacientes deprimidos diabéticos e hipertensos se encontraron 13 con otras patologías agregadas como se muestra en la gráfica no. 3 Gráfica no. 3

6

1 1 1 1

3

0

1

2

3

4

5

6

1

pacientes con depresion hipertensos y diabeticos + patologias agregadas

6 pacientes conhipercolesterolemia1 paciente paralisisfacial

1 bronquitis cronica

1 radiculopatia decolumna lumbar

1 de insuficienciavenosa M.inf

3 pacientes sinpatologiaagregada

Fuente: Sabana de recopilación de datos agosto-diciembre 2005

21

Se encontraron 7 pacientes diabéticos no hipertensos deprimidos. Gráfica no. 4 Gráfica no. 4

4

2

1

0

1

2

3

4

1

pacientes con depresion y diabetes mellitus

4 pacientes sinpatologiaagregada2 pacientes connefropatiadiabetica1 paciente conosteopenia

Fuente: Sabana recopilación de datos agosto diciembre 2005 Se encontraron 6 pacientes hipertensos deprimidos no diabéticos. Gráfica no. 5 Gráfica no. 5

22

3

1 1 1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1

pacientes con depresion, hipertensos

3 pacientes condislipidemia

1 paciente conosteo artritis

1 paciente contraumatismocraneoensefalico1 paciente sinpatologiaagregada

Fuente: Sabana recopilación de datos agosto-diciembre 2005 Se encontró que la dislipidemia es una de las patologías agregadas mas frecuentes. Gráfica no. 6 Gráfica no. 6

23

9

21 1 1 1 1 1 1

8

0

2

4

6

8

10

1

grupo de patologias mas frecuentes relacionadas a la depresion

encontrada

9 pacientes con hipercolesterolemia2 pacientes con nefropatia diabetica1 paciente con osteoartritis1 paciente con osteopenia1 paciente con traumatismo craneoencefalico1 paciente con bronquitis cronica1 paciente con radiculopatia de columna lumbar1 paciente con paralisis facial1 paciente con isuficiencia venosa de miembros inferiores8 pacientes sin otras alteraciones medicas

Fuente: Sabana de recopilación de datos agosto-diciembre 2005 En relación al porcentaje de pacientes deprimidos detectados y no detectados por el médico familiar en la consulta externa de medicina familiar encontramos que de los 26 pacientes que calificaron arriba de 6 en la escala geriátrica GDS15 y que los situaba en el grupo de

24

los pacientes con depresión sólo 2 pacientes que corresponden al 8% tenían diagnóstico de depresión y estaban siendo manejados por su médico familiar y 26 pacientes que corresponden al 92% de los que salieron con depresión, no habían sido diagnosticados. Esto se muestra en la gráfica no 7 Gráfica no. 7

numero de pacientes con depresion no detectada

92%

8% 24 pacientes condepresion nodetectada2 pacientes condepresiondetectada

Fuente: Sabana de recopilación de datos agosto-diciembre 2005 En la gráfica no 8 presentamos a los pacientes con depresión de acuerdo al puntaje obtenido a partir de 6 puntos en la escala de depresión geriátrica. En donde destaca que un porcentaje importante de pacientes obtuvieron puntajes altos y no se percataron de ello tanto en su hogar como en su Unidad de Atención a la Salud,

25

Gráfica No. 8

numero de pacientes detectados de acuerdo al puntaje obtenidoen la

escala de depresion geriátrica

22%

15%

19%12%

12%

12% 4% 4%

6 pacientes con 6 puntos 4 pacientes con 7 puntos5 pacientes con 8 puntos 3 pacientes con 9 puntos3 pacientes con 10 puntos 3 pacientes con 11 puntos1 paciente con 13 puntos 1 paciente con 14 puntos

Fuente: Sabana de recopilación de datos agosto-diciembre 2005 Se encontró que la relación en el porcentaje según el sexo es mas frecuente en la mujer como se aprecia en la grafica no. 9 Gráfica no. 9 relacion hombre mujer con depresion

65%

35%

17 mujeres deprimidas 9 hombres deprimidos

Fuente: Sabana de recopilación de datos agosto-diciembre 2005. En la gráfica no. 10 presentamos una relación de los medicamentos que estaban ingiriendo los pacientes con depresión.

26

Gráfica no. 10

2

16

12

8

16

1

13

2

6

21

56

12

12

1 10

2

4

6

8

10

12

14

16

1

relacion de ingesta de medicamentos en estos pacientes deprimidos

2 pacientes con enalapril16 pacientes con captopril12 pacientes con metoprolol8 pacientes con insulina16 pacientes con metformin1 paciente con verapamilo13 pacientes con glibenclamida2 pacientes con furosemida6 pacientes con nifedipina2 pacientes con imipramina1 paciente con cloropropamida5 pacientes con clortalidona6 pacientes con acido aceti salicilico1 paciente con losartan2 pacientes con pravastatina1 paciente con isosorbide2 pacientes con bezafibrato1 paciente con acarbosa1 paciente alopurinol

Fuente: Sabana recopilación de datos agosto-diciembre 2005

27

5.- DISCUSION. En la presente investigación encontramos una elevada incidencia y prevalencia de

pacientes mayores de 60 años con depresión que no estaban diagnosticados, estos

resultados son altamente significativos p<0.001, si tomamos en cuenta que partimos del

antecedente reportado en la literatura que menciona que un 15% de pacientes de este grupo

de edad con diabetes o hipertensión presentan depresión y aún no están diagnosticados,

con estos antecedentes esperábamos encontrar 9 pacientes con depresión no diagnosticados

y encontramos 24 ver grafica 2

De los pacientes que presentaron depresión con una puntuación igual o mayor de 6 puntos

en la escala GDS-15 el 92% no fueron detectados ni tratados por su medico familiar, solo

2 ya tenían diagnostico y tratamiento con antidepresivos del tipo de la imipramina, siendo

el 8% de la muestra ver grafica 7

Lo anterior nos demuestra que el médico tratante presta escasa atención a la depresión en

este tipo de pacientes y nos lleva a considerar que tal vez, se tenga un concepto erróneo o

superficial tanto del medico como de la familia, de pensar que el paciente esta en ese estado

por el simple hecho de ser diabético o hipertenso y no considerarlo como una entidad

clínica sino como un evento de la vida cotidiana considerando que es un estado afectivo de

tristeza por la diabetes o hipertensión. Sin embargo, parece que esto no es así; ya que este

tipo de pacientes se pueden sentir tristes, desanimados, con perdida del interés, con

trastorno del sueño por un estado resultado de múltiples factores, como la jubilación,

perdida de un ser querido, limitaciones físicas o económicas, lo que los conduce a presentar

toda la sintomatología referida. Es común considerar como depresión estos estados que son

parte de la vida pero que se deben recuperar en un lapso de 6 a 8 semanas. Si no es así se

debe tener en cuenta que ya no es un estado de duelo y que el paciente cursa un estado de

depresión el cual se deberá estudiar, diagnosticar adecuadamente y manejar de acuerdo a la

o las causas que lo están condicionando.

28

Los resultados de este estudio los podemos correlacionar con lo planteado en la literatura

médica, un paciente anciano sin haber tenido periodos de depresión en su vida, a través del

tiempo y en presencia de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial, es sujeto de las

alteraciones del metabolismo en general, así como el daño vascular generalizado

provocado por estos padecimientos, que se asocian a lesiones a nivel cardiovascular, y en

este caso a microlesiones cerebrales son también generalizables a todo el organismo, en la

depresión el órgano blanco es el cerebro, que de por si se encuentra con lesión o

hipoperfundido, dependiendo la área afectada será el cambio de estado de animo o de un

determinado comportamiento del paciente deprimido, no esperéis a que se presente una

sintomatología grave focalizada e incapacitante. Recordad que como médicos familiares

nuestra perspectiva de atención a la salud es el enfoque de riesgo a la conducta anticipatorio

que nos conduce a realizar una prevención adecuada.

29

6.- CONCLUSIONES.

1. La depresión en el anciano diabético e hipertenso es frecuente 2. El medico familiar ante la depresión sus acciones son escasas y en ocasiones nulas

para detectar este padecimiento y para encontrar el origen de la depresión

3. Hay literatura que sustenta que los trastornos del metabolismo causados por la diabetes e hipertensión arterial son causantes de lesiones vasculares generalizadas, ateroesclerosis, por lo que se relaciona a enfermedades cardiovasculares y cerebrales, así como hipoperfusion a este nivel que de acuerdo a su magnitud serán evidentes algunas, otras solo imperceptibles que solo causaran cambios en el estado de animo del anciano.

4. Algunos pacientes que presentan depresión, no lo comunican al medico familiar y la

familia no permite o niega el hecho de que la o el paciente presenta depresión.

5. Se puede aplicar la escala geriátrica GDS15 en forma rápida y sencilla a este tipo de pacientes y así detectar la depresión.

6. Se sugiere al medico familiar capacitarse en el manejo integral de los trastornos

afectivos, para poder actuar en forma preventiva y disminuir o limitar el daño.

7. Orientar a la familia sobre la detección y manejo del paciente deprimido para mejorar su calidad de vida.

8. Que el medico familiar tenga decisiones en la detección y el manejo de la depresión

que incluye orientación en tener un estilo de vida de acuerdo a sus condiciones

9. No debemos olvidar que la depresión es una enfermedad grave que puede condicionar al paciente al suicidio.

7.- AGRADECIMIENTOS.

30

A mi esposa Laura que me apoyo incondicionalmente en la realización de este ensayo. Al personal de la UMF75 por la facilidad prestada. A mis profesores Dr. Juan Sergio Rivera y Escamilla, Dr. Lucio Reyes Ortiz, Dr. José Luís Bueno Herrera por su apoyo y ayuda a todos gracias.

8.- BIBLIOGRAFIA

1. Minirth BF, Mejer DP. ¡Elige ser feliz! Michigan USA. Editorial Mundo Hispano.

31

1988: p.17-18.

2. Serrano F. Depresión en enfermedades médicas. Anales del Sistema sanitario de

Navarra. Vol. 25; Pág.: 137-148. 2002

http://www.cfnavarra.es/webgn/sou/publicac/ap/textos/suple25_3.html

3. Kellner HC. Depresión en ancianos: terapéuticas eficaces. Atención Médica.

Vol.14. Pág: 34-43. febrero 2001.

4. Peralta V. Cuesta M.J. Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos.

Anales del sistema sanitario de Navarra. Vol. 25. Pág: 7-20. 2002

http://www.cfnavarra.es/webgn/sou/publicac/ap/textos/suple25_3.html

5.-Dr .Heinze Gerardo. Depresión: Un fenómeno Universal. Medicina Interna. vol. 16 (6);

308-326. 2000.

6.-Zandio M. Ferrin M. Cuesta J. M. Neurobiología de la depresión. Anales del Sistema

Sanitario de Navarra Vol.25. Pág: 43-62. 2002.

http://www.cfnavarra.es/webgn/sou/publicac/ap/textos/suple25_3.html

7.- Colwell John. Gerstein Hertzel. Zimmerman Bruce. Enfermedad Cardiovascular en los

diabéticos. Atención Médica. vol.14 (No. 3) Pág: 10-23. marzo 2001.

8.- Medicus ABC Fundación Santa. Fe Bogotá

http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/195pagina/6/.

9.-Dr. Álvaro Jesús Plaquetas y Endotelio Profesor de la Universidad Nacional de

Colombia. www.endotelio.com/oldsite/2.doc.

10.-Fernández Santos Miranda. Depresión en el anciano. Medicina General. (40) Pág: 28-

31. 2002.

11.-Aula Acreditada Programa anual 2000-2001 de formación continuada acreditada para

médicos de atención primaria. Diagnóstico de la depresión en atención primaria. Sumario 5

32

www.medynet.com/elmedico/aula/tema19/depresion5.htm. (2 de 13) 26/01/2005.

12.- Secretaria de Salud. CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento atención

primaria. Pág: 30-31.

13.-www.psiquiatría.com (Psiquiatría y psicología test y diagnósticos).

33

9.- Anexos. 1.- Escala de depresión geriátrica GDS-15. 2.- Consentimiento informado. 3.- Hoja de datos personales.

34

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÀTRICA (GDS-15) (Anexo 1) Nombre: Clave: Fecha:

No. SINTOMAS Si No 1.- ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? 0 1 2.- ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o

actividades previas? 1 0

3.- ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 4.- ¿Se siente aburrido frecuentemente? 1 0 5.- ¿Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? 0 1 6.- ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar’? 1 0 7.- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1 8.- ¿Se siente con frecuencia desamparado? 1 0 9.- ¿Prefiere usted quedarse en casa o salir a hacer cosas

nuevas? 1 0

10.- ¿Siente usted que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su edad?

1 0

11.- ¿Cree usted que es maravilloso estar vivo? 0 1 12.- ¿Se siente inútil o desvalorizado como está usted

actualmente? 1 0

13.- ¿Se siente lleno de energía? 0 1 14.- ¿Siente que no hay esperanza para su situación actual? 1 0 15.- ¿Piensa que las demás personas están mejor que usted? 1 0

Total: FUENTE: Yesavage JA. Brink TL, Rosa TL et aL Development and vaíidation of genatric depression screening scale: a prelimiriary report. J Psychiatr Res 1982; 17: 37-49. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad de Medicina Familiar No. 75

35

CONSENTIMIENTO INFORMADO (ANEXO 2) Yo_________________________________ reconozco y declaro que me han informado acerca del estudio de Depresión en el Paciente Geriátrico Que en la elección de participar en el estudio he entendido los riesgos y beneficios para mí y para otros pacientes en relación con la salud. Declaro que se me informó lo siguiente: o Que se me harán unas preguntas, divididas en tres partes. o Que la primera parte va a ver como están mis funciones de pensamiento. o Que la segunda parte es para conocer algunos antecedentes que pueden ser factores de riesgo para la depresión. o Que en la tercera parte se va a saber si tengo algún grado de depresión. o Que los datos serán manejados de manera confidencial. o Que en caso necesario, se me pedirá responder alguna o algunas preguntas más o dar más datos sobre las que ya he respondido. o Que en caso de no estar de acuerdo con las preguntas que se me hacen podré retirarme del estudio. o Que no se me solicitará ni se me dará apoyo económico ni de otro tipo o Que no estoy comprometido (a) a realizar alguna otra actividad. o Que no existen riesgos para mi salud al participar en el estudio. o Que los resultados del estudio podrán aportar datos valiosos que sean de beneficio para mí o para otras personas. Firmo este consentimiento de manera conciente, informada y voluntaria, sin haber sido presionado(a) para hacerlo o haber recibido alguna otra influencia indebida. Aceptante Testigo Lugar y fecha Anexo 3

36

U.M.F. 75. Fecha________________ consultorio___________turno__________. Nombre_________________________________________________ Numero filiación ________________Edad__________Peso________ Talla__________TA_____________FC_______FR_____Temp._____ Dirección_________________________________________________ Teléfono_____________________ Antecedentes patológicos____________________________________ Evolución____________________________________________________________________________________________________________________________________ TX._________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sintomatología depresiva_____________________________________________________________________________________________________________________________________ Secuelas de antecedentes de Enfermedad Vascular cerebral______________________________________________________________________________________________________________________________________ Laboratorios____________________________________________________________ Diagnostico de depresión ______________________________________________________________________ Tratamientos antidepresivos ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

37