Termorregulacionenelreciennacido1 090330221209-phpapp01

TERMORREGULACIÓNEN EL RECIÉN NACIDO

2009

Introducción

Facilidad para enfriarse del RN. Especialmente en Prematuros y Bajo peso.

(1907) P. Budín RNPrT < 1500grs. que se enfriaban

> mortalidad

(1963) W. Silverman Importancia del ambiente térmico

Definiciones

Termorregulación: Equilibrio entre producción y pérdida de calor.

Temperatura corporal o profunda: Es la temperatura interna ó central, la cual es regulada en forma precisa y su referencia es la temperatura rectal.

Temperatura cutánea: temperatura externa y se mide a través del sensor cutáneo.

Termorregulación Fetal: Estabilidad térmica (L.A.) No requiere utilizar su centro termorregulador Tº depende de la temperatura materna (0.5º más)

Parto Termorregulación Ambiente térmico

ADECUADO

TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO

Fisiología de la respuesta térmica neonatalControlado por hipotálamo

Estímulos térmicos provienen de:Receptores en piel, receptores térmicos profundos y receptores en área preóptica del hipotálamo.

Regulador central:Hipotálamo la información de la temperatura corporal se compara con punto de set del sistema Control térmico.

Temperatura corporal se modifica:Respuesta al frío:VasoconstricciónEscalofríosTermogénesis no por escalofríosComportamientoRespuesta al calorSudoraciónVasodilataciónComportamiento

TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO

y Mitocondrias

La Grasa parda (termogénesis química)

Fuente interna para la generación de calor que empieza a aparecer entre 17 y 20 semanas de gestación, pero ya se identifica a las 26-28

semanas y se multiplican hasta la 3-5 semanas post parto. Histológicamente es muy vacuolizado, vascularizado e inervado.


Distribución de la grasa parada.

Región inter escapular

Rodeando los vasos y musc.del cuello

Axila

Rodeando los Riñones

Mediastino (/ esófago ytraquea)

En el neonato a término constituye aproximadamente el 5 % del peso corporal total.


El calor se pierde o se gana por convección, conducción, radiación y evaporación.

Entendimiento estas formas de intercambio calórico proporciona las bases científicas para la intervención destinada a modificar el ambiente.

Para evaluar el ambiente térmico es importante considerar todas las fuentes de pérdida y ganancia de calor


Mecanismo de pérdida y transmisión de calor:

Conducción:

Entre dos cuerpos en contacto con diferente temperatura (los campos, colchón, Rx, Balanza…)

Convección:

Entre una superficie sólida (niño) y un fluido, aire o liquido, (Corriente de aire, o durante el baño)

Radiación:

Entre dos superficies sólidas que no están en contacto (paredes frías de la incubadora)

Evaporación

Pérdida de calor en la conversión de agua del estado líquido al gaseoso (piel y respiración- sudoración)

Es el intercambio de calor entre sólidos

Transmisión de energía térmica entre dos cuerpos a distancia

a través de una onda del espectro electromagnético.

Es el intercambio de calor entre un sólido y un fluido

ó entre fluidos

Es el cambio de estado material de líquido a gaseoso


EQUILIBRIO TERMICO AL COMIENZO DE LA VIDA

Convección(37%)(Dif. Tem 10 C)

Evaporación (16%)(0.58 Kcal/ml- 0.5 a 1C/min)

Conducción (4%)

Radiación (43%)

(30 C=40Kcal/m2/h; 33 o 36 C = 29Kcal/m2/h)


Ambiente térmico Neutral:

“Rango de temperatura del ambiente en la cual el gasto metabólico (consumo de oxigeno) es mínimo y la termorregulación se logra sin control vasomotor”.

En el estado de termoneutralidad el niño esta en equilibrio térmico con el ambiente. Están recomendados en 36.5 ±0.5 C (axilar/rectal) y 36 – 36.5 C para la temperatura de piel abdominal.

Thomas,K 2004 Thermoregulation in Neonates. Neonatal network.13(2)15-22

Edad y Peso Temperatura inicialRango de

temperatura

36 - 48 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0

1.200 a 1.500 g 33,5 33,0 - 34,1

1.501 a 2.500 g 32,5 31,4 - 33,5

Más de 2.500 (y 36 sem) 31,9 30,5 - 33,3

48 - 72 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0

1.200 a 1500 g 33,5 33,0 - 34,0

1.501 a 2.500 g 32,3 31,2 - 33,4

Más de 2.500 (y 36 sem) 31,7 30,1 - 33,2

72 - 96 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0

1.200 a 1.500 g 33,5 33,0 - 34,0

1.501 a 2.500 g 32,0 31,1 - 33,2

Más de 2.500 (y 36 sem) 31,3 29,8 - 32,8

4 - 12 días Menos de 1.500 g 33,5 33,0 - 34,0

1.501 - 2.500 g 32,0 31,0 - 33,2

Más de 2500 (y 36 sem)

TEMPERATURA NEUTRAL SEGUN PESO Y EDAD CRONOLOGICA

4 – 5 días 31,0 29,5 - 32,0

5 – 6 días 30,9 29,4 - 32,3

6 – 8 días 30,6 29,0 - 32,2

8 - 10 días 30,3 29,0 - 31,8

10 - 12 días 30,1 29,0 - 31,4

12 - 14 días Menos de 1.500 g 33,5 32,6 - 34,0

1.501 - 2.500 g 32,1 31,0 - 33,2

Más de 2500 ( y 36 sem) 29,8 29,0 - 30,8

2 – 3 semanas Menos de 1.500 g 33,1 32,2 - 34,0

1.501 a 2.500 g 31,7 30,5 - 33,0


1.501 a 2.500 g 31,4 30,0 - 32,7


1.501 a 2.500 g 30,9 29,5 - 33,2


1.501 a 2.500 g 30,4 29,0 - 31,8

Adaptado de Scopes J, Adams I. Arch Dis Child 41:417, 1966

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/ManualPed/,


Importancia de la humedad:

Es muy importante la humedad relativa del aire circulante para aminorar las pérdidas insensible por evaporación ya que las características anatómicas del RN lo predisponen a estas pérdidas (delgadez de la piel, falta de estrato córneo, > índice SC/peso en relación al adulto).

En los RNT en un ambiente Neutral la pérdida de calor por evaporación es mínima.

En los RNPT de <1Kg. Las pérdidas pueden exceder su producción de calor. Afectando también el BHE.

(por cada ml de agua evaporada del cuerpo del RN se puede perder 0.58Kcal de calor)


Consecuencias de la injuria por Frío:

1. Letargia

2. Pobre succión o intolerancia alimentaria

3. Apnea

4. Bradicardia

5. Acidosis

6. Dificultad respiratoria

7. Hipoglicemia, baja de peso

8. Convulsiones

9. Shock

10 Muerte

El consumo de oxígeno aumenta y se presenta una vasoconstricción pulmonar y periférica que hace que disminuyan la

captación de oxígeno por los pulmones y la oxigenación de los tejidos, lo que conduce a una acidosis metabólica.

Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas:

SALA DE PARTOS:

- La temperatura recomendada es de 26 ºC ±2

- Secado rápido

- Fuente de calor o contacto piel a piel.

2. INCUBADORA:

- Elemento de uso mas común. Calienta el aire (convección).

- Los RN que han estado severamente estresados por frío deben ser calentados lentamente para evitar hipotensión o acidosis

- RN desnudo



3. Cuna de calor radiante:

- También de uso común. la principal ventaja es la accesibilidad al paciente para procedimientos de enfermería, médicos o de diagnósticos, sin interrumpir la fuente de calor directa al niño.

3. Cuna de calor radiante:

- Se le utiliza generalmente en sala de partos, SOP y en la UCIN

- En uso prolongado utilizar con servocontrol de piel y con cobertores (para aminorar las pérdidas por evaporación y convección)



4. Servo Control:

- Control automático de la temperatura. Punto fijado por el operador

- Puede ser de aire o de piel- Para mantener la termoneutralidad se recomienda una tempe-

ratura 36 – 36.5 según AAP- Estar siempre bien adheridos a la piel


5. Cubiertas protectoras de plástico:- Para prevenir perdidas por evaporación y convección

mientras están en la cuna de calor radiante.

6. Gorros:

7.Vestuario:

Bolsas de polietileno ayudan a mantener la temperatura durante la reanimación de prematuros pequeños.

OMS:

Below 32˚c Severa hipotermia

35.9˚c 32˚c Moderada hipotermia

36.4˚c 36˚c Leve hipotermia

OMS, 1997

Definición de hipotermia (°C)

Tratamiento de la Hipotermia

1. El aumento de temperatura se alcanza poniendo la incubadora 0.5 grado centígrado por abajo de la temperatura del niño, aumentando gradualmente cada 15 minutos para evitar choque térmico.

2. Se suspende la alimentación, hasta nueva orden, para evitarse la broncoaspiración. Proporcionar los requerimientos calóricos vía intravenosa.

3. Vigilar la aparición de periodos de apnea secundarios debidos a calentamiento rápido.

4. Se toma la temperatura cada 15 minutos y se ajusta la incubadora al calor que el niño requiere.

TRANSPORTE NEONATAL

2009

Early Neonatal Transport Technology Dr. Julius H. Hess – Chicago 1923

Transporte de pacientes críticamente enfermos no es nuevo:

Médico militar (época napoleón)

EEUU: principios Siglo XX

Europa: 1950´s con VM

Usher en Canadá: 1970 doble sobrevida RN crítico

A partir en todo el mundo se desarrollo.

DEFINICION

Sistema organizado para trasladar al

recién nacido enfermo a la unidad

especializada o de mayor complejidad

de atención, para que se le pueda brindar

una atención y cuidados especializados.

(diagnóstico y tratamiento)

MODOS DE TRANSPORTE

MATERNO :

NEONATAL

Objetivo General

Disminuir la morbimortalidad neonatal

Atención oportuna y especializada de RN gravemente enfermos, sin diagnóstico prenatal de riesgo. Los diagnósticados antes del parto de alto riesgo, se trasladarán oportunamente)

Objetivo específico

Realizar el traslado del RN en forma:

Óptima (sin deterioro adicional de su condición patológica pre-existente)

TRANSPORTE MATERNO

Patología CV, tiroidea, renal, neurológica

Hipertensión arterial o HIE

Isoinmunización Rh

Diabetes mellitus

Test de bienestar fetal anormal

Hemorragia del Tercer Trimestre

RPM en gestación < 34 semanas

TRANSPORTE MATERNO

Embarazo múltiple

RCIU

Gestación de post término

Drogadicción

Infección severa que pueda desencadenar parto prematuro

Malformaciones congénitas

Polihidramnios u oligohidramnios

TRANSPORTE MATERNO

PREVIA ESTABILIZACION Presión arterial

Convulsiones

Hemorragia

No franco trabajo de parto

TRANSPORTE MATERNO

Monitoreo de presión arterial

Vía endovenosa permeable

Medicación requerida

Oxigenación adecuada

Monitorización de Frecuencia cardiaca fetal

Equipo completo de atención del parto

TRANSPORTE NEONATAL

SDR severa o HTTP sin capacidad de dar adecuado manejo

Patología quirúrgica (gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, hernia diafragmática cong.)

MBPN – prematuridad extrema

Cardiopatía congénita complejas

Depresión severa – asfixia severa

Hijo de madre diabética

TRANSPORTE NEONATAL

Convulsiones neonatales

Sospecha de sepsis grave o meningoencefalitis

Enfermedad hemolítica

Sospecha de shock

Acidosis persistente

Hipoglicemia recurrente

RN con mala evolución sin causa.

DIRECCIÓN DEL TRANSPORTE

DIRECTO

INVERSO

ESTABLECIMIENTO DE LINEAS DE COMUNICACIÓN

PUESTO

DE SALUD

CENTRO

DE SALUD

HOSPITAL

DE APOYO

HOSPITAL NACIONAL - INSTITUTO

Vital para el éxito del transporte: centro de coordinación, 24 horas, sistema de

información y registro eficiente.

TIPOS DE TRANSPORTE

INTRAHOSPITALARIO De Atención inmediata a UCIN

De UCIN a Centro Quirúrgico

De UCIN a Ayuda diagnóstica

EXTRAHOSPITALARIO De centro de menor a centro de mayor nivel

A servicios de ayuda diagnóstica

REQUISITOS PARA UN BUEN TRANSPORTE

PERSONAL ENTRENADO

Médico con experiencia mínima de 2 años

Enfermera experta

Terapista respiratorio

EQUIPAMIENTO ADECUADO

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES

PRIORIDAD I :

Soporte ventilatorio

MBPN ó EBPN

Inestabilidad hemodinámica

RN asfixiado

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES

PRIORIDAD II :

BPN

SDR no ventilación mecánica

Riesgo de EMH

PRIORIDAD III : RN estables

MEDIOS Y PERSONAL

PRIORIDAD I Transporte terrestre Ambulancia omega

Distancia hasta 48 Km.

Transporte aéreo Helicóptero : 160 – 240 Km.

Avión: más de 240 Km.

Personal Médico mejor entrenado

Enfermera experta

Chofer capacitado

MEDIOS Y PERSONAL

PRIORIDAD II

Transporte Terrestre:

Ambulancia alfa

Personal:

Enfermera

Chofer o camillero

MEDIOS DE TRANSPORTE

Ambulancia

Altura y presión barométrica: FiO2, Pres. Barométrica sobre gases, fuerza de aceleración

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRANSPORTE

TRABAJO EN EQUIPO Capacidad de respuesta rápida

Conocimiento de obligaciones

COMUNICACIÓN Centro remitente, equipo de transporte

y centro receptor

PREPARACION: ESTABILIZACION

Vía aérea permeable y ventilación adecuada

FC y PA

Temperatura

Glicemia

Hematocrito

Vía endovenosa instalada

Problemas especiales manejados

TRANSPORTE NEONATAL

Con el niño preparado y referencia ya coordinada, es esencial mantener un óptimo cuidado mientras llega el equipo de transporte

Debe asegurarse una adecuada oxigenación, temperatura, presión arterial y control metabólico durante este periodo

TRANSPORTE NEONATAL

El cuidado proporcionado durante las primeras horas después del nacimiento es tan importante o más para el desarrollo posterior del bebé, que los días o semanas que permanecerá en cuidado intensivo.

TRANSPORTE NEONATAL

MANIPULACION MINIMA En especial en menores de 1500 g

Riesgo de HIV

Movimientos bruscos, estímulos

ASEPSIA Evitar riesgo de contaminación

MONITORIZACION

EQUIPO DE TRANSPORTE

AMBULANCIA Designada

Conexión de aire y oxígeno adaptable

Temperatura ambiental de 25º C

Iluminación

Conectores de corriente

Fijación de la incubadora

EQUIPO DE TRANSPORTE

AMBULANCIA:

Monitor de funciones vitales

Bombas de infusión

Caja de drogas e insumos

Equipos para intubación, cateterismo umbilical, drenaje torácico, etc.

Ventilador manual

Equipo de succión - aspiración

INCUBADORA DE TRANSPORTE

Con batería en estado óptimo que permita autonomía de dos horas

Liviana y de fácil manipulación.

Fácil acceso y visibilidad del recién nacido

Sistema de fijación para el recién nacido

e incubadora.

Con balón de aire y oxígeno: provisión por el doble del tiempo calculado para el transporte

Con ventilador en los casos requeridos

INCUBADORA DE TRANSPORTE

INSUMOS NECESARIOS

• Algodón y Gasa estériles ( sets individualizados)

• Sonda de aspiración Nº 6 - 8

• Sondas de alimentación No. 5 - 6

• Jeringa de tuberculina con aguja Nº 26

• Perilla de goma

• Guantes quirúrgicos

• Tintura de Benjuí

• Esparadrapo

• Catéter periférico No. 24

• Volutrol, equipo de venoclisis

OTROS

Aspirador eléctrico ( bateria )

Ventilador mecánico incorporado.

Sistema de ventilación manual y de

aspiración.

Monitor de signos vitales y de oxigenación

Bombas de infusión continua.

Estetoscopio

EQUIPO REMITENTE

Coordinar y contactar con receptor

Historia clínica completa del RN

Radiografías

Muestra de sangre materna ( 5 – 10 cc coagula)

Sangre de cordón

Placenta si fuera necesario

Historia clínica materna

Autorización y teléfono de los padres (dirección con puntos de referencia)

INICIAR ESTABILIZACION DEL PACIENTE

EQUIPO TRANSPORTADOR

Revisar el funcionamiento del equipo

Drogas

Averiguar peso, diagnóstico y condición del RN

Discutir Plan de traslado y roles

En hospital remitente : Evaluar estabilización

Evaluar riesgos del transporte

Comunicación con los padres

EQUIPO TRANSPORTADOR

Asegurar la vía aérea

Neumotórax, surfactante, SOG

Temperatura

Glicemia

Vía endovenosa

Monitoreo estricto

Evitar movimientos bruscos

Anotar incidentes

HOSPITAL RECEPTOR

Anotar condición de llegada

Colaborar en la estabilización, no juzgar a priori.

Facilitar trámite administrativo

Informar al hospital remitente

Informar a los padres

Coordinar el retorno del paciente

Hacer contrarreferencia completa

TRANSPORTE NEONATAL

SITUACIONES ESPECIALES

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

TRANSPORTE NEONATAL

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

–NO UTILIZAR VENTILACIÓN POR MÁSCARA

– INTUBAR IMEDIATAMENTE

– INSTALACIÓN DE SONDA OROGÁSTRICA

PARA DESCOMPRESIÓN

–TRANSPORTAR EN DECÚBITO LATERAL

(LADO DE LA HÉRNIA)

ATRESIAS Y FÍSTULAS

TRAQUEOESOFÁGICAS

TRANSPORTE NEONATALATRESIAS Y FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS

–DECÚBITO ELEVADO (30 ), SEDAR SI ES

NECESARIO (EVITAR REFLUJO GÁSTRICO

P/ TRAQUEA)

– INSTALAR SONDA (REPLIEGUE) PROXIMAL

CON ASPIRACIÓN CONTÍNUA (VACIO O

ASPIRAR C/ JERINGA 5-5 min)

DEFECTO DEL TUBO NEURAL

TRANSPORTE NEONATALDEFECTOS TUBO NEURAL

– CUBRIR LESIÓN CON GASA ESTÉRIL

EMBEBIDA EN SF, APLICAR

MEMBRANA O PLASTICO DE PVC.

EVITAR CONTACTO C/ SECRECIONES

– TRANSPORTAR EN DECÚBITO

VENTRAL

OBSTRUCCION INTESTINAL

TRANSPORTE NEONATAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

–OBLIGADO COLOCACIÓN DE SONDA

OROGÁSTRICA CALIBRADA

– INICIAR HIDRATACIÓN VENOSA

–REPOSICIÓN HIDROELETROLÍTICA, SI

ES NECESARIO

–MONITORIZAR ELECTROLITOS

SANGUÍNEOS

DEFECTOS DE LA PARED

ABDOMINAL

TRANSPORTE NEONATAL

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

– COBRIR LESION CON GASA ESTÉRIL

EMBEBIDA EN SF.

– COLOCAR UM PLASTICO TRANSPARENTE

DE PVC. (TEGADER)

–GASTROSQUISIS TH = 120 A 140

ML/KG/DIA

– TRANSPORTAR EN DECÚBITO DORSAL

El transporte debe de ser seguro para el RN y

el equipo de transporte

Gracias!

Referencia Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal

Medicine, 8th ed., Copyright © 2006 Mosby, PART 2 Perinatal Services. Michele C. Walsh and Avroy A. Fanaroff. MATERNAL AND NEONATAL TRANSPORT SERVICES.

Julio Nazer Herrera. Neonatología. Capítulo 5. Termorregulación en el Recién Nacido. En: http://www.scribd.com/doc/8234090/Libro-de-Neonatologia

José Luis Tapia, Álvaro Gonzáles M. Neonatología. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. Tercera Edición. 2008.

http://www.scribd.com/doc/8234090/Libro-de-Neonatologia







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