Terapijski pristupi

teškoćama unosa hrane i tekućine

Prilagodbom do prevencije

Dinah Vodanović, magistra logopedZavod za intenzivnu neurologiju JIL

Klinika za neurologiju, KBC Zagreb

MULTIDISCIPLINARNI

PRISTUP

• Kada ?

• Što ?

• Tko ?

• Kako ?

• Zašto ?

• Uloge tima

Timski rad

• “Team event”

• Djelovanje svakog člana tima je jasno

definirano:

- definicija struke

- zakoni

- protokoli

Rehabilitacija

Medicinska sestra

logoped

Nutritivni tim

fizioterapeut

Medicinska sestra/tehničar

• Široko područje djelovanja

• Timski pristup disfagiji, naglasak na:

– Screening / probir na teškoće

– Praćenje teškoća

– Oralna higijena

– hranjenje

Fizioterapeut

i respiratorni terapeut

• u Hrvatskoj jedna struka• široko područje djelovanja

U disfagija timu, glavne uloge:

• Makromotorika

• Mobilizacija

• Pozicioniranje

• Kontrola trupa/glave i tijela

• Respiratorni trening

Nutritivni tim

Dijetetičar, nutricionist, farmaceut, med.sestra

• Nutritivni status pacijenta

• Sadržaj

• Izvedba

• Kvaliteta

• Nutritivna svojstva

• Djelovanje farmakoloških supstanci

Psiholog i socijalni radnik

• Često zaboravljeni članovi disfagija tima

• Psihološki status osobe

• Ostvarivanje zakonskih prava osobe/pacijenta

STOMATOLOG ......

LOGOPED

• Po prijemu pacijenta

Akutni ili kronični uvijeti tretmana –

bolnica ili rehabilitacijska ustanova

• Na indikaciju:

Medicinske sestre/tehničara

Liječnika

Fizioterapeuta

Nutritivnog tima

ili Etiologija/anamneza

Barker J et all. an J Surg, Vol. 52, No. 2, April 2009

UNOS (Prosiegel, M i sur. 2002)

0 = oralni unos bez prilagodbi

1 = oralni unos + kompenzatorne strategije, bez

promjena konzistencije i restrikcija

2 = oralni unos + promjena konzistencije, bez

primjene kompenzacijskih strategija

3 = oralni unos + kompenzacijske strategije +

promjene konzistencije

4 = djelomični oralni unos

5 = djelomični oralni unos + kompenzacijske

strategije (i položaj i deglutacija)

6 = NG sonda / NPO (ništa na usta)

NAČIN UNOSA

HRANE I

TEKUĆINA

PROMJENA

KONZISTENCI

JE

MODIFIKACIJ

A

BOLUSA

MOTORNO

BIHEVIORALNE

TEHNIKE

PR.SHAKER

RE - EVALUCIJA

POSTURALNE I

KOMPENZA-

TORNE TEHNIKE

Tehnike oporavka

Tehnike nadomjese

Tehnike adaptacije – sadržaj i način

Ostale strategije – lijekovi, oralna higijena, edukacija obitelji

Ostale strategije – tehnologija

Restitutivne strategije

- ponovno uspostavljanje aktivnosti

• Poboljšanje držanja tijela

• Vježbe disanja

• Vježbe orofacijalne pokretljivosti

• Jačanje muskulature orofaringealnih struktura

• Poboljšanje motorne funkcije čeljusti

• Poboljšanje motorike jezika

• Poboljšanje velofaringealne funkcije

• Poboljšanje senzomotorne kontrole i aktivacije mišića

# stimulacije – termalne, mehaničke, gustativne ....

Ickenstein i sur. 2009

Stimulacija ???

• Gustativna

(kiselo, sok, kava, .... na štapiću – ne unos!)

• Termalna (toplo – hladno) ne led!

• Mehanička (osnove meh.stimulacije)

• Pozicioniranje struktura oralne šupljine –

vježbe polaganja artikulatora uz špatulu, po modelu ...

Stimulacija.... Pomoćne metode

početak 90 – ih godina

Rosenbeck i sur. i Logemann JA i sur.

Postavljaju teoriju da metode TTS poboljšavaju

• Kortikalnu reprezentaciju gutanja

• Povećavaju refleks gutanja

• Aferentna vlakna orofaringealnih kemoreceptora potiču gutanje

Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas PJ. J Speech Hear Res. 1995, 38 (3): 556-563

Taktilno termalna stimulacija TTS

• Istraživanja – refleks gutanja ovisi o temperaturnim promjenama

• Bolji refleks gutanja – povećana razlika u temperaturi

TPR transient receptor potential (Ebihara i sur. 2011)

Toplo (ne vruće) ili bolus sa mentolom – smanjuje se odgoda akta gutanja

• Hrana temperaturom bliža tjelesnoj – manje utječe na aktivaciju akta gutanja

Predlažu:

- Oralnu higijenu (djelovanje na nocireceptore)

- Povećavanje ili smanjivanje temperature bolusa

Ebihara S, Kohzuki M, Sumi Y, Ebihara T. J Pharmacol Sci 115, 99 – 104 (2011)

Nova istraživanja stimulacije

• Istraživanja u posljednjih 10 godina kritiziraju

upotrebu TTS (led) metode u rehabilitaciji

disfagija

• Razlog:

neefikasnom u smanjenu aspiracije, te kao takva

ne utječe niti na samu motoričku funkciju

laringalnih struktura (Ellis i sur. 2011)

Ellis AC, Rosenfeld J.J Am Diet Assoc 2011;111(11):1680-1687.

Kompenzatorne strategije

- nadomjesne metode

• Promjene položaja tijela

• Manevri gutanja – pr. super supra glottic

Adaptivne strategije

- prilagođavanje

• Dijeta – konzistencija i viskozitet

Adaptivne strategije

- prilagođavanje

• Prilagođen pribor – čaše, žlice

Modificirani sadržaj

- medicinska nutritivna potpora

• Konzistencija sigurne kategorije modifikacije

• Nutritivno i kalorijski utvrđena svojstva

• Peroralna prehrana je primarna,

enteralna je dodatak ili nadopuna

- Nedostatni unos – pr. proteini (kontrakture, dekubitus,...)

Ostale strategije

• Lijekovi

– liječnik i farmaceut

- utjecaj na salivaciju, stanje svijesti, podražljivost,...

• Oralna higijena

Medicinska sestra/tehničar

Prevencija razvoja patogena (< 500) – mikro i makro aspiracija

• Edukacija pacijenta/obitelji

! Family centered rehabilitation !

Marik PE, Kaplan D. Chest 2003; 124. 328-336

Ostale strategije.......

• neuromuskularna elektrostimulacija (NMES)

električna stimulacija mišića putem površinskih elektroda

- uzrokuje depolarizaciju živčanih vlakana i

kontrakciju mišića pojačava tonus i snagu

• površinski elektromiografski biofeedback

korištenje elektroničke opreme da bi se u obliku vizualnih ili auditornih

signala prikazali unutarnji događaji - fiziološki ili patološki

- prati aktivnost mišića prilikom izvođenja različitih manevara

Gutanje možemo uvježbati

• Moguće uvježbati

• Nije isključivo refleksno

• Voljno i nevoljno

• Ima obrazac izvođenja

• “ključ uspjeha je u kortikalnom

kapacitetu reorganizacije”(Hamdy et al, 1997)

• u terapiji teškoća gutanja

aktivan rehabilitacijski program, koji udružuje fiziološke prednosti

neuromišične električne stimulacije i volju u sklopu samog

rehabilitacijskog programa

potiče ključne mišične skupine prilikom gutanja, omogućava

logopedu ispunjavanje aktivnog sistema terapije koji će dovesti do

ponovne upotrebe mišića potrebnih za gutanje

terapeuti po svijetu navode značajne uspjehe, pogotovo kod

pacijenata kod kojih ostale metode nisu bile uspješne

VITALSTIM

Što je VITALSTIM ?

• Predstavljen 2003. godine u SAD-u

• NMES – neuromuskularna el. stim

• Desetljećima primjenjivana u th

(fizioth)

• Izvodi se uz specifične logopedske

th metode

• Cilj : ojačati mišiće i povećati

kontrolu prilikom gutanja

• provodi licencirani logoped

• 5x tjedno

• koristi mali el.tok kroz

vanjske bipolarne površinske

elektrode, namještene na

vratu i stimulira neaktivne ili

atrofirane mišiće

KAKO DJELUJE?

Mehanizam rada NMES

(Vitalstim)

Faringealna aktivacija

• Više protokola postavljanja elektroda

• Više terapijskih mogućnosti / pristupa

Oralna faza - faciopareza

jezik

Vitalstim – NMES i EMG

Objektivna metoda procjene i dijagnostike

mišićne el.aktivnosti

Nadzor i mjerenje mišićne aktivnosti

– neinvazivno (površinske elektrode)

Izmjereni signali su prikazani na zaslonu i zvučno

prezentirani = feedback bolesniku

Kontraindikacije:

• infekcija (npr. faringitis),

• novotvorine

• stenoza,

• aterosklerotična promjena karotidne

Oprez

• elektronički uređaji (pacemaker) ...

KONTRAINDIKACIJE

• neinvazivno

• različita

oboljenja/oštećenja

• sigurno

• jeftino

• pacijenti zadovoljni

• povoljna istraživanja

• određen broj

pacijenata ne tolerira

NMES

Istraživanja ...

• većina autora slaže jest potreba za daljnjim istraživanjem

ovog novijeg pristupa rehabilitaciji disfagija

• uređaji koji se primjenjuju u rehabilitaciji namjenjeni su

poboljšavanju kontrole, snage i pokretljivosti jezika što

posljedično utječe i na poboljšavanje samog hranjenja i

gutanja

Miller S et al. Folia Phoniatr Logop 2013;65:154-168

Lee HY et all. Ann Rehabil Med. 2015 Apr;39(2):199-209

Lim KB et al. Annals of Rehabilitation Medicine. 2014;38(5):592-602

Istraživanja:

• 98,4% (?) poboljšanje

• 97,5% (?) s teškom disfagijom uspostavilo funkciju gutanja

• 38,3% s teškom disfagijom vratilo funkciju gutanja

• 76% pacijenata održalo funkciju gutanja

• Potrebna daljnja istraživanja

• Korisna metoda u primjeni = nije apsolutna

USPJEŠNOST

Tehnike oporavka

Tehnike nadomjese

Tehnike adaptacije – sadržaj i način

Ostale strategije – lijekovi, oralna higijena, edukacija obitelji

Ostale strategije – tehnologija

Ukratko ....

Terapija......

1. Kako se unosi – NPO ili PO

2. Što se unosi

3. Modifikacija koja se unosi

4. Način na koji se unosi – NGS / PEG / PO / čaša / žlica

5. Kako se unosi – manevri, tehnike, pozicioniranje

6. Konzultacije članova tima

Hvala na pažnji !