Med Intensiva. 2014;38(2):99---103

www.elsevier.es/medintensiva

PUNTO DE VISTA

Terapi . Cla va uepara d ad

Sequen inA good d

Dolores ds

Servicio de Ovie

Recibido el 3

Nada hay tan poderoso como el hbito. Ovidio

Bacterie

Los pacienvos (UCI) socentral (CVciones infeencuentra es una de Desde hacegias destindemostraroa cero conprocedimiemanos, barclorhexidininnecesario

La tasalos ltimos

Autor paCorreos

lolaescudero

proyecto Bacteriemia-Zero5, desde 4,89 BRC por 1.000das de CVC en el ano 2008, hasta 2,25 en el ano 20127.

0210-5691/$http://dx.dmia relacionada con catter

tes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensi-n habitualmente portadores de un catter venosoC). Su cateterizacin puede producir complica-cciosas y mecnicas; entre las infecciosas, sela bacteriemia relacionada con catter (BRC) quelas infecciones nosocomiales ms frecuentes1,2.

anos se han puesto en marcha mltiples estrate-adas a disminuir su incidencia3---6. Pronovost et al.3

n la posibilidad de reducir la BRC prcticamente un programa que inclua, entre otras medidas, 5ntos relacionados con los catteres: higiene dereras durante la insercin, asepsia de la piel cona, evitar la va femoral y retirar todos los CVCs.

de BRC en Espana ha ido disminuyendo en anos, especialmente desde la implantacin del

ra correspondencia.electrnicos: dolores.escudero@sespa.princast.es,

@telefonica.net (D. Escudero).

A pesar de todas las recomendaciones y la existencia demltiples protocolos de insercin y mantenimiento de loscatteres, la BRC sigue producindose. Se ha descrito tam-bin para su prevencin el uso de conexiones desinfectables,o catteres impregnados en sustancias antispticas o anti-biticos. Estas medidas son caras y no han demostrado mayorecacia que la aplicacin de programas educacionales parala prevencin de la infeccin.A partir de los datos obteni-dos en el registro ENVIN-HELICS, se estima que en Espanaanualmente se producen entre 5.000 y 8.000 BRC, lo quesupone un grave problema sanitario ya que en estos casosla mortalidad global es del 25% y la mortalidad atribuible,del 9%8. Los pacientes con BRC tienen una estancia adicio-nal en la UCI que va desde 6,5 a 20 das, siendo numerososlos estudios que demuestran el incremento sustancial encoste econmico que cada episodio de BRC supone al sistemasanitario9---15. En Espana, algunos estudios9 encuentran unaumento en la estancia hospitalaria de 19,6 das y un costeestimado anadido de 18.000 euros por episodio de BRC9,11.

Los datos del estudio ENVIN muestran que el tiempomedio de aparicin de BRC es cercano a las 2 semanas trasel ingreso del paciente en UCI, lo que sugiere que, en lagnesis de la bacteriemia, la va endoluminal, asociada al

see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.medin.2013.09.004a secuencial con medicamentosintravenosa a la va oral. Una bisminuir la bacteriemia relacion

tial drug therapy. Switching from the strategy for reducing catheter-relate

Escudero , Armando Blanco y Brgida Quin

Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias,

4 de septiembre de 2013; aceptado el 14 de septiembre de 201onversin dena estrategiaa con catter?

travenous to the oral route.bacteremia?

do, Espana

100 D. Escudero et al

cuidado del catter, puede tener ms importancia que lava exoluminal, que est ms relacionada con la tcnica deinsercin. Por esta razn, se ha destacado la importancia dereforzar el manejo higinico de los catteres2 y, dentro delo posible, evitar o minimizar su manipulacin.

Terapia s

Los programvenoso (iv)biodisponib(TS) o switigual efecttodos sus econmicoticut, propantibiticoputica. Dque aportava digesticomo se hade ellos sedesde la djos con antantiarrtminos estudiotratados codiarios de rfarmacolgantibiticouna ampliahasta el 81algn proghospitales prioritario

El sistede TS es elde diseno aprxima a explican suvo. En algubio automla asistencUnitaria, smacos prevda, desde mente la pconsidera qiv, en cuyo de Farmacsados en pdada la comser el mddiario la op

Los objeclnica, discin iv, la eventajas esy por considel catterestrategia daciones e

Tabla 1 Cmo implementar un programa de terapiasecuencial

Implantacin de un programa de terapia secuencial en UCI

edicdispouta pderaerencbe imea edbe aecmacobajaapugrambaja

spitauimigramgresan cplianonitovaludicamentosmunicar peridicamente tanto a los profesionaleslicados como al equipo directivo los resultadosenidos y el punto de evolucin del programa

el hospital existe informatizacin completa, searrollarn programas que permitan y faciliten unalementacin automtica

petirn de forma peridica la informacin,ticacin y necesidad del programa para que la laborcacional y los resultados obtenidos no se pierdan con

paso del tiempo

rapia secuencial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

uir las manipulaciones de la va venosa, minimizamosgo de BRC. No hay que olvidar que muchos pacien-resados en UCI toleran perfectamente 1.500 cc/d deeta enteral y, sin embargo, continan con frmacosforma rutinaria (antiulcerosos, antitrmicos, antico-es, analgsicos, etc.).la tabla 1 se pueden ver las normas generales para

un programa de TS y en la tabla 2 algunos de losamentos utilizados en TS, formas de presentacin yendaciones de administracin.a iniciar la TS se necesitan unos requisitos tanto pordel paciente como del medicamento a administrar.

nte

to gastrointestinal funcionante: ausencia de sn-e de malabsorcin, gastroparesia, leo posquirr-

, hemorragia digestiva o sndrome de intestinoo.cidad de deglucin con ingesta de alimentos o medi-entos por vo en las ltimas 24 h.ecuencial

as de conversin temprana de tratamiento intra- a tratamiento por va oral (vo) con frmacos deilidad oral alta se denominan terapia secuencialch therapy. La vo en casos seleccionados tieneividad teraputica que el tratamiento iv, evitariesgos y adems supone un importante ahorro16---19. En 1988, Nightingale et al.16, en Connec-usieron las bases para un programa de TS cons, a travs de la Comisin de Farmacia y Tera-esde entonces, muchos hospitales aplican TS ya

todos los benecios derivados del uso de lava y un menor riesgo para los pacientes, tal

demostrado en numerosos estudios. La mayora centra en terapia antimicrobiana16,17,20---22, perocada de los noventa existen numerosos traba-iulcerososos, analgsicos, diurticos, corticoides,cosy otros grupos farmacolgicos23,24. En algu-s, se ha visto que hasta el 55% de los pacientesn inhibidores de la bomba de protones eran subsi-ealizar TS. Los criterios para TS con otros gruposicos son menos restrictivos que en el caso de loss. En algunos pases como EE. UU., la TS tiene

implantacin. Goldwater et al. encuentran que% de los hospitales de Washington D.C. realizabanrama de conversin iv a vo22. En Espana, existenque tienen ya incluida la TS como un objetivoen seguridad y calidad.ma ms utilizado para promover los programas

de comunicacin mediante una nota informativatractivo, que se introduce en la historia clnicalas rdenes mdicas del paciente. En ella ses ventajas y cmo realizar la conversin iv a lanos estudios, se han propuesto sistemas de cam-tico, que requieren la informatizacin total deia. Partiendo del programa informtico de Dosise limita la duracin del tratamiento iv con los fr-iamente seleccionados a 72 h. A partir del tercerel Servicio de Farmacia se dispensa automtica-reparacin oral, excepto si el mdico prescriptorue el paciente debe continuar con el tratamientocaso, debe noticarlo especcamente al Servicioia. Estos modelos son tiles en pacientes ingre-lanta de hospitalizacin convencional; en la UCI,

plejidad e inestabilidad de los pacientes, debeico responsable quien valore individualmente y acin de pasar el tratamiento iv a la va digestiva.tivos de la TS son conseguir una buena evolucinminuyendo los riesgos derivados de la administra-stancia y los costes sanitarios. Una de sus grandes

que minimiza la manipulacin de la va venosa,guiente, puede disminuir los riesgos de infeccin. Desde este punto de vista, la TS puede ser unams a tener en cuenta en la lista de recomen-xistentes para disminuir la BRC. Si conseguimos

Los mbio

La paConsi

difSe de

tarSe de

espfr

Se traTerpro

Se traHoseg

El proprovayam

Se mla eme

Se coimpobt

Si endesimp

Se rejuseduel

TS: te

disminel riestes inguna diiv de micial

En iniciarmedicrecom

Parparte

Pacie

- Tracdromgicocort

- Capacamamentos seleccionados deben tener una elevadanibilidad oralosolgica para la conversin debe ser simpler en la inclusin, frmacos con importanteia de coste entre la formulacin iv y la oralpartir al estamento mdico y de enfermera laucacional correspondiente

portar por escrito la informacin tcnicaca para la implantacin de la TS en cada tipo de

r conjuntamente con la Comisin de Farmacia ytica en la implantacin y seguimiento delar conjuntamente con la Comisin de Infeccinlaria y Poltica Antibitica la implantacin yento del programa de TS con antibiticosa se puede implantar de forma escalonada y

iva con un primer grupo de frmacos. Segn seambiando los hbitos y rutinas clnicas, se irdo el nmero de frmacosrizar la evolucin y resultados del programa conacin econmica del ahorro en el gasto en

Terapia secuencial. Estrategia para disminuir la bacteriemia relacionada con catter 101

Tabla 2 Algunos de los medicamentos que se pueden utilizar en TS

Medicamento iv Medicamento oral/SNG Observaciones

Metamizol mgnsico (Nolotil) Cpsulas: abrir y dispersar Administrar conjuntamente con NEA

Digoxina 0 APc

Amiodaro Tc

Furosemid Dc

Sulfato de(Sulmet

Tc

Metilpred40 y 250

Tc

Omeprazo

Paracetam

Cloruro pomEq

Cloruro s(10 ml =

Levooxa

Ciprooxa

Levetirace

AcidoValp

Linezolid

Amoxicilin

compr: co

- Ausenciadiarrea s

- En pacieresiduo ginfundid

- Clnicam

Medicam

- Formulactriturado

- Buena bi- FrecuencAmpollas: diluir en 20 ml de agua

,25 mg Digoxina Lanacordin solucin Comp.

na 150 mg (Trangorex) Amiodarona 200 mg

a 20 mg (Seguril) Furosemida ampollas 20 mg compr.40 mg

magnesio 12 mEqin simple)

Magnesio BOI comp. 4 mEq

nisolona (Urbason) 8, 20, mg

Metilprednisolona compr. 4,16 y 40 mgl 40 mg Omeprazol 20 mg/10 frmulamagistral

Ac

ol 1 g Paracetamol 1 g sobres Dc

tsico una ampolla = 20 Potasin jarabe 1 ml = 1 mEq Ad

BoiK asprtico compr. 25 mEq Aa

dico 20% una ampolla 34 mEq)

Cloruro sdico 20% FM 5 ml =17 mEq Na

A

cina 500 mg Levooxacina compr. 500 mg Tc

cina 200 o 400 mg Ciprooxacina 500 o 750 mg Tc

tam 500 mg (Keppra) Levetiracetam solucin 100 mg/ml A

roico 400 mg (Depakine) Valproato sdico solucin 200 mg/ml A

600 mg (Zyvoxid) Linezolid 600 mg compr. (Zyvoxid) Ab

Suspensin 30 ml = 600 mg A

a-clavulnico 1 g Amoxicilina-clavulnico 875/125 +amoxicilina sobres 250 mg

Ab

mprimidos; FM: frmula magistral; iv: intravenoso; NE: nutricin enteral

de nuseas, vmitos, riesgo de aspiracin oevera.ntes con nutricin enteral a travs de SNG, elstrico debe ser inferior al 50% de la cantidad

a por hora.ente estable.

ento

in oral disponible (slidos con posibilidad de sers o lquidos).odisponibilidad por vo.ia de administracin.

Terapia s

Los antimicdel gasto faen grandesms del 5que hasta utico por vaoral25,26.

Para racse han utilide algunos clnicas. Loden encontdministrar conjuntamente con NE

dministrar directamente o junto con NEulverizar y dispersar en 10 ml agua; administraronjuntamente con NE excepto si lleva bra

riturar y suspender en 10 ml agua; administraronjuntamente con NE

iluir la ampolla en 10 ml de agua; administraronjuntamente con NE

riturar y suspender en 10 ml agua; administraronjuntamente con NE

riturar y suspender en 10 ml agua: administraronjuntamente con NEdministrar directamente; Administraronjuntamente con NE; no con alimentos cidos

iluir en 30 ml agua; administrar conjuntamenteon NE; biodisponibilidad 60-98%

dministrar conjuntamente con NE; si apareceiarrea suspenderdministrar cuando termine efervescencia; siparece diarrea suspender

dministrar conjuntamente con NE

riturar y suspender en 20 ml de agua; administraronjuntamente con NE; biodisponibilidad 100%

riturar y suspender en 20 ml de agua; administraronjuntamente con NE; biodisponibilidad 70-75%

dministrar conjuntamente con NE

dministrar conjuntamente con NE

dministrar conjuntamente con NE;iodisponibilidad 100%dministrar conjuntamente con NE

dministrar conjuntamente con NE;iodisponibilidad 70-75%

; SNG: sonda nasogstrica; TS: terapia secuencial.

ecuencial con antibiticos

robianos representan un importante porcentajermacutico, que puede alcanzar hasta el 25-30%

hospitales18. En algunos trabajos, se estima que0% de las prescripciones son inapropiadas yn 40% de los pacientes con tratamiento antibi-

parenteral pueden ser candidatos a un rgimen

ionalizar el uso de antibiticos en los hospitales,zado mtodos educacionales, restriccin estrictaantibiticos y recomendaciones desde comisioness mtodos de carcter restrictivo o punitivo pue-rar rechazo y provocar un resultado contrario al

102 D. Escudero et al

deseado. Sin embargo, polticas como la terapia secuencialhan sido consideradas uno de los mtodos ms aceptados,siendo una de las estrategias recomendadas por la SociedadAmericana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Ame-ricana de Epidemiologa Sanitaria, con nivel de evidenciaAIII21.

Existen de la TS, sadquirida bado en pacomo ninosutilizado cen cirrosismiento oraigual de emiento de Los antimicdesterradomiento iv pEntre los a100% o munolonas, muconazol,clavulnico

Se hablen los primEspanola dnica, en su antibiticaten iniciar

- Tempera- Presin a- Frecuenc- Frecuenc- Saturaci- Capacida- Desapari

nes supe

Otros ccia de sep(< 4.000 mm(neutrlotiva. En loestabilidadde la enfer

El cambel mismo presenta unsentacin oque tenga

Para reaencuentre grave, connormalizaccin y buepautas de farmacutirecomendaequipo dire

Infecciones con indicacin de terapiasecuencial

- Neumona extrahospitalaria y nosocomial.cinropecineriemcincinrme

cionbreia s

cardcion

ingitesosiemaon

erbaeriem

lusi

e la dicingram

maytes n benivedecibitu

impuipo

prognsigrctios qda esti, estacainuir

icto

tores

eci

ra. Mstinl de aliza

en nnumerosos estudios que describen los beneciosobre todo en infecciones urinarias y neumonaen la comunidad, aunque tambin se ha pro-cientes con infecciones ms graves tanto adultos27,28. Algunas de las infecciones en las que se haon xito son: peritonitis bacteriana espontnea, pielonefritis aguda29 y BRC, donde un trata-l de eroxacino ms rifampicina se demostrcaz que las pautas estndar iv en el trata-bacteriemia por S. aureus sensible a oxacilina30.robianos con elevada biodisponibilidad oral han

la opinin tradicional que obligaba al trata-ara conseguir el mximo control de la infeccin.ntimicrobianos con una biodisponibilidad oral dely cercana, se encuentran el cotrimoxazol, qui-acrlidos, rifampicina, metronidazol, linezolid,

clindamicina y, en menor medida, amoxicilina-.a de TS precoz cuando la conversin se realizaeros das de mejora del paciente. La Sociedade Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Cl-gua de recomendaciones en la terapia secuencial20, dene los sntomas y signos clnicos que permi-la TS en la neumona adquirida en la comunidad:

tura a 37 C.rterial sistlica a 90 mmHg.ia cardiaca < de 100 latidos por minuto.ia respiratoria < de 24 respiraciones por minuto.n de oxgeno al 90%.d para la ingesta oral.cin de los sntomas de alteracin en las funcio-riores.

riterios utilizados para iniciar TS son: ausen-sis, temperatura 12.000 mm3), neutropenias > 1.000 mm3) y buena tolerancia de la va diges-s pacientes no crticos, una vez conseguida la

clnica, raramente se produce un agravamientomedad.io de antibitico iv a oral puede hacerse conantibitico, si existen ambas formulaciones ya biodisponibilidad oral adecuada. Si no hay pre-ral, se realiza la sustitucin con un antibitico

un espectro antibacteriano equivalente.lizar el cambio es necesario que el paciente seestable hemodinmicamente, sin una infeccin

mejora de los sntomas y signos de infeccin,in o descenso de los marcadores de inama-na tolerancia de la va digestiva. Determinar lasTS requiere un consenso multidisciplinar entrecos, microbilogos y clnicos y, para iniciarla, esble el apoyo de la Comisin de Farmacia y delctivo del hospital.

- Infec- Neut- Infec- Bact- Infec- Infec- Enfe

Infeces poterap

- Endo- Infec- Men- Absc- Emp- Neum- Exac- Bact

Conc

Aunqude Meun proque lapacienpuederegla uTS, la rios hapara supor eq

Lostes, coesta pTenemnos cava digvenosacin, aa dism

Con

Los au

Agrad

A la Dde GeCentranes reiniciar intraabdominal.nia febril de bajo riesgo.

urinaria alta.ia.

de piel y partes blandas. osteoarticular.dad inamatoria plvica.

es en las que la penetracin tisular y por lo tanto, no est indicada laecuencial

itis izquierda.es protsicas endovasculares.is y absceso cerebral.

no drenados. y mediastinitis.a grave por Legionella.ciones graves de la brosis qustica.ias complicadas por S. aureus y P. aeruginosa.

ones

poblacin de pacientes ingresados en un Servicioa Intensiva es la ms difcil a la hora de aplicara de TS, no debemos despreciar su utilidad, yaora de pacientes de cuidados intermedios, y losde UCI que no se encuentran en estado crtico,neciarse de esta estrategia. Al no existir unarsal que dena el momento idneo para iniciar lasin debe ser individualizada siguiendo los crite-ales de estabilidad clnica y analtica. Es deseablelantacin la elaboracin de protocolos realizadoss multidisciplinares.ramas de TS mejoran la seguridad de los pacien-uiendo adems un importante ahorro econmico;ca debera ser una fuerte tendencia en el futuro.ue desterrar las rutinas clnicas y replantear-da qu medicamentos podemos cambiar a lava. Si disminuimos las manipulaciones de la vatamos bloqueando una de las fuentes de infec-ndo su tendn de Aquiles, y podremos contribuir

las infecciones por catter.

de intereses

no declaran conicto de intereses.

mientos

ara Teresa Iglesias, responsable de la Unidad de Farmacia (UGF) del Hospital UniversitarioAsturias, por la lectura, correcciones y aportacio-das en el documento de trabajo que nos permitiuestra UCI la andadura por la Terapia secuencial.

Terapia secuencial. Estrategia para disminuir la bacteriemia relacionada con catter 103

Al Dr. Jos Ruiz Palomar y al Dr. Miguel Alaguero Calero dela UGF por sus contribuciones.

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Terapia secuencial con medicamentos. Conversin de la va intravenosa a la va oral. Una buena estrategia para disminuir ...Bacteriemia relacionada con catterTerapia secuencialPacienteMedicamentoTerapia secuencial con antibiticosInfecciones con indicacin de terapia secuencialInfecciones en las que la penetracin tisular es pobre y por lo tanto, no est indicada la terapia secuencialConclusionesConflicto de interesesAgradecimientosBibliografa