TERAPEÚTICA PRE Y POST PROTÉSICA

PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

ACONDICIONADORES DE TEJIDOS.

Son materiales utilizados para recobrar la salud de los tejidos dañados por prótesis mal ajustadas. Estos pueden ser materiales de impresión como son las pastas zinquenolicas o siliconas. Sin embargo en el mercado existen distinta marcas y presentaciones por ejemplo:Polvo líquido : Hidro –Cast, Coe Comfort,Bera, etc.Laminas plastificables a la temperatura bucal: Ardee, etc.

DIAGNOSTICO.

Primero que nada se debe determinar la naturaleza de los cambios ocurridos; así como la ubicación de los mismos. Los pacientes acuden al consultorio para que se les atienda a sus problemas de flojedad, dolor, ineficacia masticatoria, etc.

Estas dificultades pueden producirse por:1) Desarmonías oclusales.2) Cambio en las estructuras de soporte protético.

Los tejidos de soporte presentaran irritación y dolor. Los cambios de la superficie basal protética se descubren mediante la comparación de la forma de los tejidos con la de las prótesis, o se notará la flojedad obvia, dolor e inflamación generalizados. El examen de la mucosa bucal debajo de los prótesis revelara el estado de su salud. Cuando el tejido esta muy irritado, se sospechara una desarmonía oclusal junto con la perdida de la dimensión vertical oclusal.

TRATAMIENTO.

El tratamiento consiste en dejar las prótesis fuera de la boca de 1 a 2 días con el objetivo de devolver la salud de los tejidos de soporte. Si la oclusión fue la causa de la perdida gradual de la retención, este reposo seguido por los procedimientos de remonta y desgaste, eliminara la causa volviéndose así la prótesis cómoda y útil sin necesidad de forrarla.

El examen de la mucosa bucal debajo de los prótesis revelara el estado de su salud. Se provee espacio dentro de la prótesis para el nuevo material de impresión mediante el desgaste de 1 a 2mm de resina de toda la superficie y el contorno de las prótesis. Se desgasta tal cual fuera un porta impresiones, para dar espacio al nuevo material y este forme un nuevo borde.

PASOS PARA EL ACONDICIONAMIENTO DE TEJIDOS.

1) Mezclar el material acondicionador en un recipiente de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

2) se forma un líquido espeso, muy adhesivo, que de inmediato toma consistencia. Durante la fase plástica se carga la prótesis y se lleva a la boca con suave presión.3) Se retira rápidamente se agrega material donde haya faltantes y se lleva a la boca de nuevo. Debe dar la imagen de correcto rebasado.

En la nueva visita el paciente suele mostrar agradecimiento por la confortabilidad que ha experimentado. Generalmente bastan tres aplicaciones, rara vez mas, para obtener una mucosa sana a la que pueden tomarse impresiones para construir la prótesis.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN TEJIDOS BLANDOS Y DUROS

CIRUGÍA PRE PROTÉSICA

Bogswell estableció la primera ley de las relaciones quirúrgico-protésicas “toda extracción debe ser considerada cirugía pre protética”.

La cirugía no es simplemente pre protética, puede ser pro protética es decir favorecedora de las posibilidades protéticas o anti protéticas o sea perjudicial para las posibilidades favorables del tratamiento protético

Segunda ley “las indicaciones quirúrgicas absolutas no pueden ser alteradas por consideraciones protéticas” entonces las prótesis dejarían de ser terapéuticas.

El cirujano debe tener en cuenta el provenir protético eligiendo los procedimientos quirúrgicos meos mutilantes, sea evitando, eliminando o corrigiendo aquellas disposiciones anatómicas o los detalles de su técnica que dificulte o impida la mejor prótesis. De estas consideraciones surge un tercer concepto de las relaciones quirurgicoprotesicas, “frente a la prótesis, la cirugía tanto puede pecar por exceso como por defecto”

Es importante la colaboración estrecha entre el cirujano y protesista para planear cada intervención, teniendo en cuenta que los huesos maxilares, las apófisis alveolares en particular constituyen el sostén y soporte principal de la prótesis, lo que constituye otra ley “conservar el máximo de reborde residual sin riesgo para la salud del paciente”.

Si se tiene en cuenta que el hueso se elimina quirúrgicamente por cuatro causas o propósitos: a) por estar afectado (eliminación terapéutica).B) para permitir la eliminación de los órganos o tejidos que recubren (complementaria de acceso)c) para modificar su forma (plástica)d) para evitar molestias posoperatorias (preventivas).

Si el cirujano toma por norma no tocar una sola partícula ósea cuya eliminación no esté claramente indicada por una de estas cuatro razones abra la mínima exéresis ósea imprescindible, practicara con más frecuencia la fractura preconcebida para extirpar dientes incluidos aplicara los procedimientos de extracción de raíces y ápices que exijan cirugía menor, será menos drástico en sus alisamientos alveolares después de las extracciones

Un importante principio quirúrgico es la preservación “nunca deben removerse tejidos sanos sin criterio o razón”

EXTRACCIONES SIMPLES

Están indicadas siempre que sean posibles y que no haya indicaciones precisas para la alveolectomía, se trate de dientes aislados como de grupo de dientes

Extracciones con alveolectomía: ley general de la patología y la cicatrización ósea de los maxilares: el periostio no forma hueso; el hueso nuevo se forma sobre hueso remanente

Consecuencias: Después de una alveolectomía no se puede esperar crecimiento óseo que remplace al hueso eliminado quirúrgicamente si no en muy escasa proporción La cantidad de hueso producido en un alveolo reducido quirúrgicamente, aunque sea en una sola de sus paredes, será considerablemente menor de lo que podría esperarse sin alveolectomía, debido a la falta de determinante de la osificación en el sitio operado. No se conoce manera de predeterminar el volumen del hueso que se formara después de una alveolectomía ni el grado de atrofia que seguirá.

ALVEOLECTOMÍA

Se trata de una intervención quirúrgica o una fase de las intervenciones quirúrgicas de la mayor importancia, pueden ser de acceso, liberación y de rectificación.

La alveolectomía con objeto protético son todas de rectificación en Distintas clases: pueden ser previas o posteriores ala avulsión, la alveolectomía puede estar relacionada directamente con la extracción o con otras intervenciones

Alveolectomía intraseptal: según la tabla que aborde, puede ser vestibular, palatina o lingual. Cuando se hace en una zona desdentada también puede ser oclusal. Aplicable en casos en que deben hacerse varias extracciones de dientes contiguos tiene por objetivo conservar la tabla externa, como un factor de protección contra la atrofia.

Según la cantidad del alveolo que se elimine se reconoce la alveolectomía radical y la conservadora.

Alveolectomía modeladora o correctora: cuando tiene por objetivo modificar la forma del maxilar, sea por razones estéticas o mecánicas (facilitar la entrada de la prótesis, crear espacios intermaxilares)

Alveolectomía estabilizadora: el objetivo es la eliminación de aristas y crestas óseas destinadas a una pronta reabsorción y que por otra parte tienden a lacerar la mucosa a la que comprimen contra la base protésica.

Indicaciones:

Para condiciones precisas de algunos tratamientos periodontales, algunas preparaciones dentales relacionadas con la prótesis parcial. Todas las extracciones no constituidas por avulsión simple, dientes incluidos, quistes tumores, focos residuales, además de una serie de intervenciones de objetivo protético fundamental las cuales pueden clasificarse en cuatro grupos: la eliminación de crestas y aristas óseas residuales; la eliminación de salientes óseas que impiden el sellado periférico; la creación de espacios intermaxilares; la obtención de la estética satisfactoria. Las últimas tres son del tipo alveolectomía modeladora.

TORUS

Los torus son eminencias óseas benignas, de crecimiento lento, de tamaño variable, etiología desconocida, alcanzan su tamaño máximo entre la tercera y cuarta década de la vida que aparecen en lugares definidos del maxilar o mandíbula: centro de la línea media para el superior (torus palatinus) y por lingual en la zona de premolares para los inferiores (torus mandibulares). El superior es único, alargado en sentido antero posterior, alguna vez lobulado y muy prominente. El inferior es generalmente semiesférico, de diámetro que rara vez pasa el de una lenteja y puede ser uni o bilateral, a veces múltiple.

Característica de estas formaciones es su estructura ósea recubierta por una compacta gruesa, de dureza pétrea, cubierta por mucosa delgada. Por grande que sea los torus palatinus, el piso nasal nunca estaría descendido.

Los torus no tienen origen conocido ni significado patológico establecido. Pueden crear problemas en relación con las prótesis, porque la delgadez de la mucosa les da muy poca adaptabilidad frente a las presiones de barras y bases protésicas.

Por lo general, basta construir las prótesis de manera que no toquen los torus para evitar los problemas.

Por otra parte, es corriente que los sujetos que desarrollan torus exuberantes posean buen desarrollo óseo y que, por lo tanto, no planteen problemas difíciles de retención de prótesis completas. En más de 10,000 desdentados atendidos entre 1959 y 1969 no se hizo necesaria la corrección quirúrgica de ningún torus.

La literatura cita, sin embargo, diversos casos. Dice Dorrance (1930): “He tenido una cantidad de casos de torus palatinos que se me enviaron como tumores del paladar. Mi consejo ha sido siempre no perturbarlos, a menos que sean obstáculos para la retención de las prótesis o causen perturbaciones en la palabra. En el término medio de los casos, pueden insertarse dentaduras superiores haciendo un alivio para la protuberancia. Pero si, por su tamaño o forma el torus causa dificultades, debe removerse”.

Según Burgoyne (1951), la posición y dureza del torus exige la intervención de un cirujano experto. Landa (1951) señala que el postoperatorio es bastante incomodo. Aconseja no solo aliviar ampliamente el torus en la base protésica, sino además hacer gruesa la base a su nivel en previsión de futuros alivios.

Torus Palatino.

Según su forma, alarga en sentido antero posterior, se les clasifica en: planos, nodular, fusiforme y lobular.

La remoción quirúrgica, dependiendo del tamaño, forma y posición particular, debe efectuarse antes de iniciar la construcción de una dentadura, y esta indicada en los siguientes casos:

1. El volumen de la exostosis produce trastornos foniatricos.2. La posición de la exostosis impide el sellado del borde posterior de la dentadura 3. Se pierde la estabilidad de la base protésica debido al efecto de palanca4. Provocan ulceraciones e inflamación por traumatismo mecánico.

La técnica quirúrgica comprende la reclinación de un colgajo lateral para exponer ampliamente el torus. Se forman surcos horizontales y frontales con fresas quirurgicas y se utiliza un cincel para eliminar los fragmentos pequeños entre los surcos. El aislamiento final se hace con fresas y limas para hueso y se procede a suturar los bordes del colgajo. Para evitar la formación de hematomas y recidiva se utiliza un aposito quirúrgico; la cicatrización ocurre al cabo de cuatro o seis semanas.

Torus mandibular

De forma semiesférica, son generalmente, bilaterales o se agrupan en cadena y se presentan sobre la superficie interna del cuerpo mandibular en la región canino-premolar.

Los inconvenientes que presentan a menudo es la propensión a irritación por la mucosa delgada que los recubre y representan un obstáculo a la retención, al impedir un sellado periférico correcto en el área sublingual semilunar y deben ser removidos antes de iniciar la construcción de la dentadura.

La técnica quirúrgica comprende la reclinación de un colgajo mucoperiostico de amplitud suficiente para exponer completamente el área. El torus se elimina con fresas rotatorias para hueso o cincel. Suturas colocadas con cuidado y seguidas de presión digital permiten una reposición exacta de los márgenes del colgajo que no necesitan aposito quirúrgico, y la cicatrización sucede dos a cuatro semanas después.

EXOSTOSIS

Cualquier Anomalía ósea que pueda interferir en la instalación o diseño de la prótesis, deberá ser tratada quirúrgicamente.

Mandibulares

1. Inclinación excesiva a lingual de molares: Puede ser una anomalía uni o bilateral. La indicación siempre será una barra bucal. Si se trata solo de los premolares puede que se plantee la extracción de los premolares y retener el aparato en el grupo incisivo. Los resultados a largo plazo serán mejores. En inclinaciones ligeras podríamos remodelar los premolares.

2. Exostosis Vestibulares: Aparecen en general en los caninos y premolares, e interfieren con los ganchos a barra, en caso de diseñarse. Si estas zonas son edentulas las bases serán interferidas por la exostosis. Si son unilaterales, podemos variar ligeramente la trayectoria de inserción pero si son muy pronunciadas o bilaterales estará indicada la cirugía preprotesica. En casos con dientes en las zonas posteriores y que esta sea una zona de modificación pueden ponerse los dientes a tope.

Maxilares

1. Exostosis Bucales: Si son unilaterales se intentara la inserción de prótesis mediante una maniobra de introducción, primero en el lado de la anomalía y luego en el otro lado. Si la exostosis es bilateral la única opción será la cirugía.

2. Molares inclinados bucalmente: La posición horizontal del modelo obliga a diseñar un ecuador dentario muy cercano a la superficie oclusal por lo que habrá un ángulo de convergencia extraordinariamente grande y un exceso de retención. Se intentara rebajar la cara bucal para bajar en sentido gingival el ecuador dentario. Si fuera mas pronunciada es probable que hagamos denervar el molar y coronarlo. En casos mas graves será necesaria la extracción. En casos de inclinación ligera podríamos buscar una trayectoria de inserción inclinada, pero no en exceso. Si tuviéramos una protrusion maxilar acentuada los dientes deberán colocarse a tope.

METODOS PARA AUMENTAR LA ALTURA DE LOS PROCESOSCREACION QURIRURGICA DE RETENCION

Los ensayos para crear, por medios quirúrgicos, condiciones favorables a la retención de las prótesis completas se han multiplicado a lo largo de este siglo con el progreso de la cirugía, notablemente facilitado por el dominio de la cirugía plástica, el perfeccionamiento de los métodos de anestesia y el auxilio de los antibióticos.

En el intento de ordenar estas tentativas para un estudio de conjunto, se les puede clasificar en seis grupos que comprenden:

1. Bolsillos, túneles y depresiones retentivas en la mucosa y/o en el hueso.2. Profundización de surcos y/o traslado de la línea de inserción.3. Formación de nuevos surcos o superficies mediante trasplantes mucosos o de piel.4. Ensayos de formar hueso nuevo (injertos, trasplantes)5. Modificación de las formas por injertos o implantes submucosos.6. Implante transmucoso de elementos retentivos.

Tentativas osteogenas

Los ensayos para determinar o favorecer la creación de hueso nuevo tienen en contra la elevada tendencia atrófica de los huesos maxilares, especialmente en sus rebordes alveolares o residuales.

La osteogenia debe considerarse bajo dos enfoques: la osteogenia inmediata, es decir, durante el periodo cicatrizal y la osteogenia mediata destinada a compensar la atrofia ya producida.

También se han hecho tentativas osteogenas con resultado vario mediante materiales de relleno que pudieran facilitar la calcificación. Pueden ser químicos u orgánicos. Entre los rellenos químicos el yeso (sulfato de calcio) ha sido empleado con relativo éxito. Entre los rellenos orgánicos el que mas perspectivas ofrece es el propio hueso. Desgraciadamente es poco práctico acompañar las intervenciones bucales, con la extracción de trozos de cresta iliaca, tibia o costilla e injertarlos en el maxilar o mandíbula. Se prefiere la cadera por su cantidad de medula ósea, que asegura probabilidades de vitalidad, por ser relativamente fácil obtener esquirlas del volumen y forma apropiados y por las probabilidades de cicatrización sin secuelas. También se han hecho injertos de cartílagos costales.

Se han ensayado además los injertos de hueso heterólogo, mal recibidos por lo general. Sometiendo el hueso embrionario (embriones vacunos) a un proceso de enfriamiento hasta de 20° bajo cero durante cierto periodo, se obtiene un tipo de hueso que se denomina despecificado porque su injerto en otras especies es mucho mejor recibido. El procedimiento tiene la ventaja de poderse disponer de material abundante, de las dimensiones adecuadas en cada caso, sin otra condición que la heladera especial. Sin embargo el procedimiento no se ha generalizado para los rebordes alveolares residuales.

IMPLANTES

Implantes o injertos submucosos aislados.

La implantación de cuerpos inertes en la submucosa, o entre el hueso y la mucosa, con el objeto de dar al reborde residual la forma apropiada. El éxito de los implantes de acrílico, para impedir las convulsiones epileptiformes originadas por la cicatrización de las perdidas de hueso de la calota cranena trajo una multiplicación de los implantes de acrílico en la submucosa, en reemplazo de los anteriores ensayos con marfil.

Estos implantes de acrílico (pueden ser de acero inoxidable o de cromo cobalto) suelen tener éxito inmediato en cuanto a la mejoría de la forma del maxilar y a buena tolerancia. Se ha encontrado una mejora a las condiciones de estos implantes mediante el empleo de materiales elásticos o resilentes. La esponja de polietileno y la silicona son mejor tolerados que los implantes rígidos porque su elasticidad les permite seguir en cierta proporción las presiones de origen protésico, lo que reduce el sufrimiento de la mucosa.

Los implantes magnéticos consisten en colocar bajo la mucosa, en las zonas de los molares de ambos lados, imanes aplanados de tamaño apropiado y en colocar en la prótesis otros dos imanes enfrentando a los anteriores pero con los polos invertidos, de modo que se atraigan. Este procedimiento no es muy difundido.

Implantes transmucosos

Los implantes quirúrgicos pueden utilizarse en los dos maxilares y cubrir solo una parte o el total del reborde residual. Consisten en términos generales, en tramas coladas de cromo cobalto adaptadas al hueso, preferentemente por vestibular o lingual o palatino, sobre las superficies óseas mas compactas pues las probabilidades de movilización son mayores si las barras de las tramas (que constituirán elementos de anclaje y soporte) asientan sobre hueso esponjoso o de cortical débil.

FRENECTOMÍA

Consiste en la extirpación completa del frenillo. El resultado que se busca es mejorar la retención, facilitando el cierre periférico y eliminando la presión que el frenillo podría hacer sobre el borde protético.

Por su localización los frenillos los dividimos en tres tipos: labial, vestibular y lingual.Cuando la inserción del frenillo labial es próxima a la cresta del reborde e interfiere con la extensión periférica y la retención de la prótesis, se practica la frenectomía con incisión estrecha en forma de “V” y disección de la inserción muscular.

Los frenillos vestibulares formados por uno o varios pliegues de la mucosa de recubrimiento se localizan en la región de los premolares y una inserción alta del músculo buccinador afecta con frecuencia el sellado del contorno periférico y la retención de la prótesis.

Si la localización del frenillo lingual interfiere con la extensión y la estabilidad de la prótesis inferior, está indicada su remoción quirúrgica. Además no debe limitar el movimiento de la lengua durante su función normal, es decir, el sujeto debe poder tocar con la punta de su lengua el labio superior sin desalojar le dentadura inferior.

Frenectomía o reposición apical del frenillo.

Esta técnica se basa en la plastia V-Y, es decir en hacer una incisión en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposición apical de éste. Al suturar queda una herida en forma de Y. Al colocarlas suturas, el primer punto debe estar en la profundidad del vestíbulo y coger el periostio en la base de la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular. Este punto tiene las mismas características que el de colchonero, pero en el intermedio atrapa el periostio en la base de la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular y después cumple los requisitos que ha de poseer la sutura de la punta de un colgajo que tiene un ángulo agudo. Hay que traspasar la submucosa del ángulo del colgajo respetando su superficie, con el fin de no producir la necrosis de este ángulo debido a la isquemia que se ocasionaría con la tensión del nudo. La aproximación de los bordes de la herida es importante en la mucosa labial. Este procedimiento tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo. Se produce una cicatrización retráctil en la misma dirección del frenillo y además no permite alargar el labio.

TÉCNICA DE LA PLASTIA V-Y.

Z-plastia

La Z-plastia es, según nuestro criterio, la técnica de elección para la cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial y además conseguimos alargar el labio superior profundizando el vestíbulo. Levantamos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisión vertical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas que formarán un ángulo de 60° con la incisión central, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un 75%. La incisión inferior debe alejarse de la encía adherida. Una vez profundizadas todas las incisiones se levantan dos colgajos con bisturí o con tijeras de disección de punta roma que serán transpuestos. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados deberemos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir en la zona con un periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio que cubre el hueso maxilar.

La frenectomía puede efectuarse también con los láseres de alta potencia de CO2, Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles ventajas de la utilización del láser son: acortamiento del tiempo operatorio, mayor precisión del corte, ausencia de contacto con el tejido, cirugía exangüe, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor, así como ausencia de retracción mucosa. Con el láser de CO2 se emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la vaporización del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda intención.

Técnica de la plastia V-Y.

TUBEROSIDADES

Las hipertrofias de las tuberosidades pueden crear problemas en dos sentidos: hacia vestibular (tejido óseo) o hacia oclusal (tejido blando), donde pueden llegar a suprimir totalmente el espacio protético.El diagnóstico quirúrgico puede presentar tres situaciones: 1) la hipertrofia es puramente mucosa, en tal caso, basta levantar uno o dos colgajos, adelgazar y suturarlos en posición luego de cortarlos excedentes. 2) la hipertrofia es ósea u osteomucosa, esta situación exige alveolectomía con o sin adelgazamiento de la mucosa. 3) el crecimiento es de seno maxilar que ocupa la zona hipertrofiada.

HIPERPLASIA FIBROSA BILATERAL DE TUBEROSIDAD

VESTIBULOPLASTIA

Es un procedimiento quirúrgico de los tejidos blandos con la idea de obtener un soporte adicional de una superficie ósea por una parte atrófica, y así asegurar una mayor extensión para el borde protético.

Estas técnicas persiguen como objetivo: extender el área de apoyo y de la dentadura para lograr un soporte y retención adicional, bajar la inserción de la musculatura facial circundante para exponer más hueso alveolar, proporcionar un surco vestibular elástico sano más extenso mediante la obtención de un buen anclaje sobre el periostio subyacente y, finalmente lograr una mejor función durante un periodo más largo de tiempo.

AVANZAMIENTO DE LA MUCOSA: esta técnica se emplea en presencia de suficiente mucosa sana a ambos lados del surco vestibular. Consiste fundamentalmente en hacer avanzar la mucosa vecina para cubrir los dos lados del surco; se realiza socavando la mucosa por medio de uno o varios túneles supraperiósticos. El tejido conectivo subepitelial y las inserciones musculares se separan de la mucosa y del periostio, después de lo cual se procede a avanzar la mucosa mediante borde sobreextendido sobre apósito quirúrgico; este apósito debe mantenerse fijo durante una semana con osteosíntesis.

PROCEDIMIENTOS DE EPITELIZACIÓN SECUNDARIA: en esta técnica se utiliza un colgajo de reposición apical que será saturado al periostio a una profundidad vestibular determinada con antelación.

Generalmente el colgajo de mucosa es elevado en el labio, se sigue con disección supraperióstica para profundizar el fondo de saco. Después el margen socavado del colgajo es suturado al periostio del reborde residual, y el tejido labial expuesto se deja cicatrizar por granulación, por segunda intención.

Para mantener la posición del colgajo y controlar la cicatrización es conveniente extender más el reborde de la dentadura en uso y mejorarla con algún recubrimiento elástico. La curación total se observa al cabo de tres o cuatro semanas.

EXTENSIONES VESTIBULARES CON INJERTOS EPITELIALES: en esta técnica quirúrgica el colgajo se levanta sobre los lados del reborde del surco, volviendo a colocarlo a un nivel más profundo y suturándolo sobre el periostio y mantenerlo fijo en su lugar por el apósito quirúrgico atado con alambre.

Generalmente el epitelio donador es piel, mucosa bucal o mucosa palatina, cada una con sus limitaciones propias; así la piel carece de propiedades de retención para la prótesis y contiene además folículos pilosos. La mucosa bucal no resiste a la presión de la base de la dentadura. La mucosa palatina es demasiado gruesa y es necesario adelgazarla.

BIBLIOGRAFIA

Prótesis parcial removible colada: Clínica y Laboratorio Autor Ernest Mallat Desplats, Stéphane Mallat Publicado por Elsevier España, 1996

Pedro Saizar. PROSTODONCIA TOTAL Editorial Mundi S.A.I.C Y F Paraguay Buenos Aires. 1972

José Y. Ozawa Deguchi. PROSTODONCIA TOTAL. Universidad Nacional Autónoma de México Dirección General de publicaciones, Texto universitario. México 1995

Boucher. Prótesis para el desdentado total Ed. Mundi. Buenos aires.