OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA

• La medicina es la más humana de las artes, la más artística de las ciencias y la más científica

de las humanidades. Pellegrino

INTRODUCCIÓN.

• Pensar en la muerte y hablar de ella siempre ha sido difícil, pero es probable que en la época actual, y ante el sorprendente avance tecnológico, lo sea aún más. Precisamente por el avance tecnológico es que se presenta una “nueva” forma de morir en la unidades de terapia intensiva, con el paciente conectado a un aparato de ventilación, a un monitor y a sondas en varias partes del cuerpo, todo ello acompañado por el dolor y el sufrimiento.

• Estas intervenciones terapéuticas, que son indispensables en un paciente grave con posibilidades de mejoría o de curación, no están justificadas en el paciente terminal en quien sólo se prolonga la agonía y se interfiere con el proceso natural de la muerte. Esto último recibe el nombre de obstinación terapéutica.

• Es de gran interés y necesidad en el ejercicio médico conocer el entorno de la obstinación terapéutica, iniciando con los conceptos necesarios que eviten confusión, así como los dilemas que en su práctica se establecen.

• La profesión médica ofrece una gran diversidad de áreas de desarrollo; una de ellas es el paciente grave de las unidades de terapia intensiva, quien en su evolución puede constituirse en “paciente terminal” y motivar en el personal de salud, serias reflexiones y dilemas no solo médicos, sino éticos y morales.

• Las técnicas de soporte vital y los tratamientos médicos aplicados siempre acompañan a la mejor intención del médico, que consiste en brindar un beneficio al paciente; sin embargo, si la gravedad del paciente lo conduce al estado terminal, estas medidas terapéuticas ya no son de utilidad, por lo que deben ser sustituidas por los cuidados paliativos.

• Existe una amplia diferencia entre la eutanasia, o acortamiento de la vida, y el apoyo a bien morir.

• Al contar con una visión trascendente de la persona humana se está convencido de que las personas en esta etapa crucial de su vida tienen derecho a los cuidados paliativos del dolor y del sufrimiento, al acompañamiento de familiares y amigos y a la asistencia espiritual o religiosa requerida. Es esto lo que verdaderamente constituye “ la buena muerte”, incluida como parte de la vida y no como una simple negación de ella.

• Paciente terminal: portador de un padecimiento agudo o crónico, y evolutivo que ha llegado a un punto irreversible en el que cualquier medida terapéutica no modificará la evolución inevitable hacia la muerte, sujetándose sólo a cuidados paliativos.

• Eutanasia o “bien morir”: intención de poner fin a la vida del paciente (asesinato o suicidio), aplicando un medio adecuado; sea un acto positivo o la negación de lo que le permitiría vivir, acompañado de un motivo: “evitar el sufrimiento”.

• Obstinación terapéutica: es referida como distanasia (muerte difícil o angustiada), que consiste en la prolongación innecesaria de la agonía por empleo inadecuado de medidas terapéuticas desproporcionadas.

• Ortotanasia: el objetivo fundamental es el alivio del sufrimiento, brindando confort al paciente sin la intención de provocar la muerte; se fundamenta en la razón, la equidad y la justicia.

• El término de “muerte digna” surge del clamor de la sociedad que observa desde hace algún tiempo esa “nueva forma de morir” de los pacientes graves, que constituye para ellos una muerte indigna. Dicho de otra forma, la muerte digna es entendida como el derecho que asiste a todas las personas para rechazar la obstinación terapéutica.

• Bajo esta óptica, se torna indispensable que los conceptos sean claros y enfaticen en lo fundamental: no es lo mismo provocar una muerte que evitar prolongar una agonía.

• Ha quedado atrás el paternalismo en el ejercicio profesional, no sólo en el campo de la medicina, sino en todas las áreas; ahora la sociedad apela directamente al principio bioético de autonomía para determinar por sí mismo el curso de la propia existencia. El principio de autonomía está íntimamente ligado al principio de dignidad, pues la autonomía es el fundamento de ésta.

• La ética apela a la idea de dignidad como justificación de que los humanos merecen una consideración especial, expresados en sus derechos a los que corresponden obligaciones. De esta manera se asumen las acciones y consecuencias de las mismas, y se convierten a la autonomía y a la dignidad en una exigencia.

CONDUCTA DISTANÁSICA.• Generalmente esta conducta médica y del personal de salud obedece a los

siguientes factores causales:

• 1. Convencimiento acrítico de algunos médicos de que la vida biológica es un bien por el que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la calidad de esa vida, aunque para tal fin se empleen todas las posibilidades que la técnica ofrece.

• 2. Adopción de medidas terapéuticas que contemplan más los aspectos científicos de la enfermedad que al paciente afectado por un proceso irreversible.

• 3. Ignorancia o menosprecio del derecho del paciente o de sus representantes legales o familiares a rechazar el inicio o continuación de tratamientos médicos que prolonguen el sufrimiento del paciente crítico o la agonía del paciente terminal.

• 4. Angustia del médico ante lo que considera un fracaso terapéutico y resistencia a aceptar la muerte del paciente. La dificultad del pronóstico, la experiencia del médico y las circunstancias del paciente (edad, prestigio, responsabilidad familiar, social o política, etc.) pueden alimentar durante un tiempo excesivo la ilusión de que la evolución del proceso que lleva a la muerte se detendrá o cambiará de sentido, mejorando el pronóstico.

• Es necesario que el personal de salud tenga muy clara la limitación del esfuerzo terapéutico y se establezca un consenso para tomar las decisiones que correspondan al caso, a la luz de sus valores personales y los del paciente o su familia. Cuando no es generalizada la convicción en la toma de la mejor decisión en torno al paciente terminal se debe recurrir al comité de bioética correspondiente, mismo que en condiciones ideales debe contar con un comité de paciente terminal con disponibilidad para reunirse en el momento que se requiera.

CUIDADOS PALIATIVOS.

• Es importante enfatizar acerca de la experiencia que surge en la relación con el paciente, la cual no sólo está ligada al acto médico, sino que se convierte en una experiencia de vida que se proyecta en otras dimensiones y está íntimamente vinculada a la condición humana. En ella convergen la dignidad del paciente, de la familia y del médico.

• Los cuidados paliativos en el paciente terminal tienen un patrón general y otro particular; deben ser planeados con conocimiento y esmero, acordes a la condición y necesidad específica del paciente.

• En primer término, es conveniente, y se torna un deber, brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia. Hay que recordar que enfrentan una situación devastadora emocional y físicamente, y que en ocasiones sólo requieren ser escuchados con atención y en otras reconocer las diferentes etapas del duelo, para comprender sus cambiantes estados de ánimo y minimizar las repercusiones físicas y emocionales.

• La comunicación con el paciente y su familia es el eje principal de la relación médico-paciente, por lo que debe ser asertiva, clara y capaz de identificar la preocupación central y de responder cualquier duda; en una palabra, hay que tener empatía ante ellos y comprometerse a caminar a su lado durante todo el proceso final.

La Organización Mundial de la Salud declara que los objetivos de los cuidados paliativos consisten en:• Alivio del dolor, considerado como el quinto signo vital en la

etapa terminal.• El uso de fármacos para su control es diverso e

individualizado.• No alargar ni acortar la vida.• Brindar apoyo psicológico, social y espiritual.• Reafirmar la importancia de la vida.• Considerar la muerte como algo normal.• Brindar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.• No abandonar al paciente.

• El paciente terminal agudo se encuentra en una unidad de cuidados intensivos; en él se agregan otras difíciles decisiones que deberán contar con un consentimiento explícito e implícito del paciente, en caso de haberlo manifestado previamente, o de la familia o tutor, con la intención de no prolongar la agonía e incurrir en la obstinación terapéutica; ellas incluyen:

1. No recurrir a la reanimación.2. Brindar sedación terminal.3. Suspender la terapia.4. Extubar y llevar a cabo el destete terminal.5. Retirar la alimentación y la hidratación al final de la vida.

CONCLUSIÓN.

• La muerte es parte indispensable de la vida, por lo que no debe ser considerada como el mayor fracaso de la asistencia médica.

• En esta época tecnológica es indispensable identificar esta forma de morir, en la que existe una prolongación innecesaria de la agonía y con ella del dolor y sufrimiento. Evitemos caer en la obstinación terapéutica, identificando a tiempo la irreversibilidad de una patología y asumiendo con conocimiento, pero básicamente con humanismo, la gran responsabilidad de proporcionar una muerte digna.

• Sin duda, los pacientes que van a morir nos enseñan a vivir.

BIBLIOGRAFÍA• Larracilla, Jorge; Cruz María del Carmen; Casas María de la Luz. Bioética

para estudiantes y profesionales de la salud. Editorial Alfil, México DF. 2012