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Tema 23

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES PRE, INTRA Y POSTQUIRÚRGICOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA

VALORACION DEL PACIENTE NEUROLÓGICO

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1.- CIRUGIA.

CONCEPTO

CLASIFICACION Y TIPOS DE CIRUGÍA

NOMENCLATURA EN CIRUGÍA

CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

CIRUGIA MENOR EN EAP

2.- PROCESO QUIRURGICO

ETAPA PREQUIRÚRGICA O PREOPERATORIA

o VALORACIÓN PREANESTESICA Y PREQUIRURGICA

o CONSENTIMIENTO INFORMADO

o PREPARACIÓN DEL PACIENTE

ETAPA QUIRÚRGICA O INTRAOPERTATORIA

o ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL BLOQUE QUIRURGICO

o ENFERMERIA EN QUIROFANO

o LAVADO QUIRURGICO

o ANTISEPTICOS

o INSTRUMENTAL MEDICO-QUIRURGICO

o LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN

o POSICIONES QUIRURGICAS

o PREPARACION DE LA PIEL

o TIPOS DE ANESTESIA

ETAPA POSTQUIRÚRGICA O POSTOPERATORIA

o POSTOPERATORIO INMEDIATO

o POSTOPERATORIO MEDIATO

o POSTOPERATORIO TARDÍO

o COMPLICACIONES

o LA HERIDA QUIRÚRGICA

o DRENAJES.CLASIFICACIÓN

3.- PROYECTO INFECCIÓN QUIRURGICA ZERO

4.- VALORACION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

5.- BIBLIOGRAFÍA

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1. CIRUGIA. 1.1 CONCEPTO

Es la parte de la medicina que se encarga de la curación o mejora por medio de la extirpación

o corrección de algún órgano o aparato. La palabra cirugía proviene del griego quiros “ con las

manos” y ergos “ trabajo o técnica”. Es una práctica que implica manipulación mecánica (manual o

instrumentada) de estructuras anatómicas con un fin médico, ya sea diagnóstico, terapéutico o

pronóstico.

1.2 CLASIFICACION. TIPOS DE CIRUGIA

En función de su localización:

• Externa: Piel y tejidos subyacentes. Puede dejar cicatriz y deformidad visibles.

• Interna: Implica penetración en el organismo. Afecta a órganos y sistemas en función de

cada especialidad. Puede no dejar deformidades visibles

Según la extensión:

• Cirugía menor: Es ambulatoria, relacionada con anestesia local y de rápida recuperación.

Supone poco o ningún riesgo para la vida.

• Cirugía mayor: Lleva asociado el ingreso del paciente, relacionada con anestesia general y

regional. Puede implicar riesgo para la vida del paciente.

• Cirugía mayor ambulatoria (CMA): No requiere ingreso tradicional, permanece en la Unidad

de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) durante unas horas. Asociada a anestesia regional. Requiere una

buena selección de pacientes candidatos.

Según el grado de invasión y cuidados que derivan de la cirugía:

Se utiliza la escala Davis que incluye los siguientes niveles:

• Nivel I : Procedimientos bajo anestesia local que no precisan cuidados postoperatorios

• Nivel II: Intervenciones clasificadas como cirugía mayor, pero requieren cuidados

postoperatorios de poca intensidad y podrían regresar a su domicilio en pocas horas (CMA)

• Nivel III: Cirugías que precisan cuidados postoperatorios prolongados en un entorno

hospitalario.

• Nivel IV: Se precisan cuidados postoperatorios muy especializados.

En función del propósito:

Puede ser

• Curativa. Lo que se pretende es curar la enfermedad y restablecer la normalidad mediante la

extirpación de partes enfermas. Ejemplo: Apendicectomía, resección de colon…

• Paliativa. Cuando pretende hacer desaparecer o aliviar la sintomatología mejorando el

estado del paciente, pero no cura la enfermedad.

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• Diagnostica/Exploratoria. Pretende constatar la presencia de la enfermedad, su grado de

complejidad y determinar la causa de la sintomatología. Ejemplo: Laparotomía exploratoria.

Puede convertirse en otro tipo de cirugía en función del diagnóstico. Por ejemplo, una

artroscopia diagnostica se convierte en plastia del ligamento cruzado en el intraoperatorio.

• Reconstructiva/Reparadora. Pretende devolver la función perdida mediante corrección de

deformidades, unión de zonas separadas o refuerzo de zonas debilitadas.

Ejemplo implante de prótesis, herniorrafia inguinal…

• Estética. Pretende conservar o mejorar el aspecto físico corrigiendo tejidos que se han

deteriorado. Ejemplo: Rinoplastia, prótesis de mama…

En función del tiempo, puede ser:

• Inmediata. Se trata de una emergencia. El paciente entra en el hospital y se opera en menos

de una hora para salvarle la vida. En ocasiones, sin tiempo de cursar preoperatorio

completo. Ejemplo: rotura de aneurisma comprometido.

• Urgente. Se realiza cuando hay un compromiso para la vida del paciente. Hay que intervenir

en un plazo no mayor a 2 días. Se realiza preoperatorio adecuado. Ejemplo: corrección de

una obstrucción intestinal controlada.

• Programada. El paciente es diagnosticado y se prescribe la intervención quirúrgica. Es una

cirugía esencial que hay que realizar pronto, pero no con carácter urgente. Conveniencia

entre el cirujano y el paciente. Ejemplo: cirugía oncológica.

• Electiva. Opcional Son procedimientos útiles, pero no esenciales. Normalmente el paciente

elige cuando operarse, la dolencia no interfiere en la realización de actividades de la vida

diaria. Ejemplo: colecistectomía litiásica no complicada

Según el grado de contaminación de la cirugía y en función de la herida quirúrgica:

Clasificación de Alteimeier:

• I-Cirugía limpia: Cirugía que no penetra en la vía respiratoria, gastrointestinal o

genitourinaria. No hay abertura de órganos huecos. Las heridas se cierran de forma primaria

y si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La tasa de infección es baja

(2%). Ejemplo: Prótesis de rodilla, by-pass coronario…

• II-Cirugía limpia-contaminada. Es la cirugía en la que se penetra de forma programada en la

vía respiratoria, orofaríngea, gastrointestinal o genitourinaria, sin que haya infección. El

riesgo de infección es mayor (5-10%) debido a la flora endógena de estas cavidades abiertas.

Aconsejable profilaxis antibiótica. Ejemplo: gastrostomía, apendicectomía, colecistectomía…

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• III-Cirugía contaminada. Cirugía en la que existe una herida de menos de 4 horas de duración

con inflamación aguda NO purulenta o heridas próximas a piel contaminada. También se

incluirían cirugías con fallo de la técnica quirúrgica estéril o derrame abundante de líquido

intestinal. El riesgo de infección oscila entre el 10-20% Requiere profilaxis antibiótica.

• IV-Cirugía sucia. Los organismos causantes de la infección ya estaban presentes en campo

operatorio antes de la cirugía. Son tejidos inflamados con pus, heridas accidentales,

perforaciones viscerales en las que se han de abordar abscesos de cualquier localización.

Típica de la cirugía urgente del tubo digestivo. A pesar del uso de antibióticos, la tasa de

infección puede llegar al 40%.

1.3 NOMENCLATURA EN CIRUGIA Los términos médicos generalmente están formados por radicales (raíz) que es la parte

principal del término completando su glosario con prefijos y sufijos derivados del griego, latín o

árabe.

El prefijo del nombre de la intervención quirúrgica nos indica la localización donde se va a

realizar la cirugía. Por ejemplo:

• Artro-(articulación)

• Mio-(músculo)

• Osteo- (hueso)

• Adeno- (glándula)

• Neuro- (nervio)

• Dermo-(piel)

• Colpo-(vagina)

• Colo-(colon)

• Cisto-(vejiga)

• Hepa-(hígado)

• Espleno-(bazo)

• Nefro-(riñón)

• Gastr-(gastro)

• Entero-(intestino)

• Procto-(recto)

Para identificar el tipo de cirugía que se va a realizar nos fijaremos en el sufijo del nombre de

la intervención quirúrgica. Algunos de los sufijos más usados en cirugía son:

• -ectomía (extirpar) Escisión de cualquier estructura anatómica, quitar y cerrar. Ej.:

Endarterectomía (extirpación de placas de ateroma de una arteria)

• -ostomía (abocación) Fístula quirúrgica que conecta una porción anatómica con el exterior.

Ej.: Colostomía

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• -otomía (abrir) Hacer una incisión para abrir una víscera o zona anatómica. Ej.: Laparotomía,

Osteotomía…

• -rafia /-rrafia (sutura) Sutura o reparación quirúrgica de una zona anatómica. Ej.: Colporrafia

(reparación de vagina por cistocele)

• -ragia /-rragia. (rotura) Rotura de una estructura. Ej.: Colorragia

• -plastia (formar, moldear) Reparación quirúrgica. Ej.: Artroplastia (reparación de una

articulación)

• -pexia (fijar) Fijación quirúrgica de un órgano o estructura que se ha desprendido de su sitio.

Ej.: Colpopexia (sutura de vagina prolapsada a su estado inicial)

• -rexis/ -rrexis. Rotura de un órgano, vaso sanguíneo o tejido. Ej.: Amniorrexis.

• -desis ( unión o fijación) Ej.: Artrodesis de rodilla

• -copio /-copia (acción de mirar) Utensilio para mirar una víscera a través de una lente de

aumento. Ej.: Cistoscopia, Histeroscopia…

1.4 CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (CMA) La CMA es aquella en la que se realizan procedimientos quirúrgicos de mediana complejidad

en la que el paciente acude al hospital el mismo día de la intervención y ras ésta, regresa a su

domicilio.

Es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a

pacientes bien seleccionados, de forma efectiva y segura con ingreso inferior a 24 horas y sin

necesidad de utilizar una cama de hospitalización tradicional.

El paciente ha de ir acompañado de un familiar o adulto responsable al menos las primeras

24 horas que deberá asumir parte de los cuidados postoperatorios.

La distancia al centro hospitalario y facilidad para el transporte son necesarias para un

correcto seguimiento postoperatorio.

La unidad de CMA debe constar de un área de recepción-admisión, sala de espera, área

preanestésica, quirófano y área de recuperación postanestésica.

Las ventajas de la CMA son: mínima alteración del estilo de vida del paciente, ingresa apenas

unas horas, reducción de los costes sanitarios, menor riesgo de infección hospitalaria y reducción de

la ansiedad.

Es necesario hacer una buena selección de los pacientes candidatos. Son susceptibles de ser

operados mediante CMA los pacientes de bajo riesgo anestésico, cuyo problema de salud está

localizado y no produce alteración sistémica, o los que tengan una alteración leve o moderada

sistémica, que no produzca incapacidad o limitación alguna.

Para ello realizaremos una valoración del riesgo anestésico mediante un sistema de

clasificación del estado físico del paciente previo a la cirugía. Para ello se utiliza la escala de la

Sociedad Americana de Anestesia (ASA) con la siguiente clasificación:

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• ASA I: sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico por

el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica. Mortalidad

asociada del 0 – 0,3%.

• ASA II: Enfermedad sistémica leve o moderada sin incapacidad. Producida por el proceso que

se interviene o por otra patología distinta. Mortalidad asociada del 0,3 – 1,4%. Ejemplo:

hipertensión arterial bien controlada, diabetes bien controlada, obesidad leve, tabaquismo,

asma bronquial o anemia.

• ASA III: Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea

posible definir un grado de discapacidad. Mortalidad asociada del 1,8 – 5,4%. Ejemplo: ángor,

estado postinfarto, hipertensión mal controlada, obesidad severa o patología respiratoria

sintomática moderada.

• ASA IV: alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente.

Mortalidad asociada del 7,8 – 25,9%. Ejemplo: ángor inestable, insuficiencia cardiaca

congestiva, enfermedad respiratoria incapacitante o fallo hepatorrenal.

• ASA V: paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a

intervención como único recurso para salvar su vida. Mortalidad asociada del 9,4 – 57,8%.

• ASA VI: paciente donante de órganos para trasplante en estado de muerte cerebral.

Serían pacientes candidatos a CMA aquellos con clasificación ASA I y II o pacientes de la

clasificación del Nivel I y II de la escala de Davis, que requieren pocos o ningún cuidado

postoperatorio.

La edad del paciente no es un factor excluyente aunque es aconsejable no incluir a niños

menores de 6 meses o a prematuros menores de 1 año.

Los diabéticos también pueden ser incluidos, siempre que su control metabólico sea el

adecuado. Se programan generalmente a primera hora de la mañana. Los pacientes con alguna

discapacidad sensorial o retraso mental no muy profundo es aconsejable que sean incluidos en este

programa de CMA.

No son candidatos a programas de CMA los pacientes anticoagulados, con graves problemas

cardiacos o metabólicos.

Los procedimientos que se realicen en las unidades de CMA no deben ser de más de 2 horas

en el caso que se realicen bajo anestesia general, el riesgo de hemorragia debe ser mínimo y el dolor

postoperatorio debe ser controlado sin necesidad de analgésicos intravenosos.

Son ejemplo de patologías susceptibles de ser intervenidas en unidades de CMA: las hernias,

las hemorroides, la extracción de pólipos rectales, procedimientos hemodinámicos, procedimientos

de radiología intervencionista, la canalización de accesos vasculares para hemodiálisis, la cirugía de

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estrabismo o cataratas, la biopsia de pulmón y de pleura, la biopsia ósea, la artroscopia, la

circuncisión, la corrección de sindactilia, el hidrocele…

Los objetivos y actividades de enfermería durante el postoperatorio inmediato en la CMA es

igual que para la cirugía de ingreso convencional, debiéndose controlar el estado hemodinámico, la

respiración, la consciencia, la coloración, el estado neurológico y la actividad. Para ello disponemos

de una escala de valoración del grado de sedación del paciente que es el Test de Aldrete. La

población diana de este test es la población general en proceso de recuperación postanestésica. Es

una escala que incluye 5 ítems (actividad motora, respiración, circulación, consciencia y color o

saturación). Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 2, con una puntación total que puede

oscilar entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde igual o mayor a 9 sugiere una adecuada

recuperación tras la anestesia. Todo paciente que sea sometido a anestesia general, regional o

monitorización anestésica debe recibir cuidados postanestésicos apropiados. El paciente debe ser

evaluado mediante el Test de Aldrete cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos, luego cada

10 minutos durante los siguientes 15 minutos, y luego cada 15 minutos durante la siguiente media

hora.

El paciente será dado de alta según el estado general, las constantes vitales, la tolerancia

alimenticia, el control del dolor, la ausencia de complicaciones y la capacidad de movilizarse.

Es aconsejable instruir al paciente en el modo de actuar si aparecen complicaciones y

enfermería le dará una serie de recomendaciones al alta. Se proporciona medicación necesaria para

dos días.

Otra de las peculiaridades de la CMA es el control telefónico a las 24h por parte de

enfermería para conocer el estado y la evolución del paciente.

1.5 CIRUGIA MENOR EN EAP “La Cirugía Menor (CM) incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y

generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o tejidos fácilmente

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accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables

complicaciones post quirúrgicas significativas” (MENON,NK. Minor surgery in general practice. The

Practitione. 1986;239:217-20)

Se trata de actuaciones que incluyen procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones

fáciles de realizar y que no requieren gran preparación previa. Se realizan en tejidos superficiales,

generalmente sobre la piel. No precisan instrumental quirúrgico sofisticado. Se hace bajo anestesia

local, lo que disminuye aún más el escaso riesgo que conllevan las técnicas quirúrgicas.

Estas intervenciones pueden dar respuesta a demandas frecuentes, urgentes o no, en las

consultas de Atención Primaria (AP) que en nuestro medio son derivadas generalmente a la atención

especializada.

Ello supondría proporcionar al usuario de un servicio más rápido y accesible, aumentar la

capacidad resolutiva de los profesionales de AP y mejorar la eficiencia de la prestación sanitaria.

Actualmente, la práctica de la CM está muy desarrollada en algunos países anglosajones, en

el Reino Unido, Holanda, Suecia, EEUU y Canadá, donde es una práctica habitual en AP.

En nuestro país, la CM se encuentra expresamente incluida como prestación sanitaria del

Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la AP desde 1995 (R.D.63/1995 del 20 de enero) .

En la Comunidad Valenciana se incluyó en el año 2000 en la Cartera de Servicios de AP de la

Consellería de Sanitat. No hay datos oficiales de la implantación. Su desarrollo es muy heterogéneo,

dependiendo de cada departamento.

La implementación del programa no se ha generalizado en parte por una inadecuación de

medios en cuanto a material e infraestructura para llevar a cabo esta actividad, falta de apoyo

diagnóstico y técnico, y también en ocasiones por falta de interés por parte del profesional en

asumir la CM por la elevada demanda asistencial, falta de organización de la actividad, falta de

formación continuada, etc.

Todo médico que vaya a realizar técnicas de CM debe dominar la técnica a utilizar y ser capaz

de resolver cualquier complicación derivada de la misma. Teniendo en cuenta esta premisa inicial, en

AP se pueden realizar diversos procedimientos quirúrgicos sencillos.

La Cartera de Servicios de AP de la Comunidad Valenciana de 2001, incluye los siguientes procesos:

• Abcesos (incluye forúnculos y panadizos)

• Uñas encarnadas

• Verrugas

• Lipomas

• Desbridamiento de heridas

• Cuerpo extraño en piel y subcutáneo.

• Fibroma

• Papiloma

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• Quiste sebáceo

• Otros…

Las contraindicaciones para CM en equipos de AP serían:

• Lesiones malignas

• Infección cutánea en la zona

• Alteraciones psiquiátricas

• Antecedentes de alergia a anestésicos locales

• Tratamiento con anticoagulantes y embarazo.

2. PROCESO QUIRURGICO. PERIOPERATORIO La asistencia perioperatoria es la que incluye los cuidados necesarios para la atención de

todo lo relacionado con el paciente quirúrgico. El objetivo general a este nivel es conseguir que el

paciente se encuentre en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles, para reducir así el

riesgo quirúrgico y facilitar su restablecimiento.

El proceso quirúrgico consta de varias etapas:

• Etapa prequirúrgica o preoperatoria

• Etapa quirúrgica o intraoperatoria

• Etapa postquirúrgica o postoperatoria

Al conjunto de estas 3 etapas se denomina PERIOPERATORIO

2.1 ETAPA PREQUIRÚRGICA O PREOPERATORIA Este periodo comprende desde que el paciente o la familia acepta someterse a intervención

quirúrgica, hasta que entra en el quirófano. En esta etapa realizaremos las siguientes actuaciones:

VALORACIÓN PREANESTESICA.

Es fundamental obtener información sobre antecedentes y datos del paciente para

proporcionarle cuidados individualizados. Esta valoración incluye:

• Entrevista con el paciente. Se realiza anamnesis y exploración completa donde se

detallará:

o Medicación habitual. Importante tener en cuenta que algunos medicamento

pueden interferir en el proceso (p.ej.: los IMAO aumentan los efectos hipotensores

de los anestésicos, algunos antibióticos pueden interferir con los relajantes

musculares alargando su efecto y pude llegar a producir parálisis respiratoria…)

o Se reflejarán alergias medicamentosas y alimentarias.

o Antecedentes de interés Experiencias quirúrgicas y anestésicas previas.

o Hidratación, estado nutricional del paciente (obeso, desnutrido).

o Hábitos (tabaco, alcohol, sustancias tóxicas de cualquier tipo…).

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o Valoración del estado físico y emocional, percepciones, emociones y conductas del

paciente en la etapa prequirúrgica para aliviar la ansiedad y el temor. Debemos

proporcionar siempre información veraz.

o Escuchar al paciente, que exprese sus sentimientos. Establecer una relación que

inspire confianza.

• Examen físico incluyendo inspección, palpación, auscultación cardiopulmonar, control de

pulsos, coloración de piel y mucosas. Peso, Talla. Analizar anatomía de la cavidad oral, (T. de

Mallampati) para el grado de dificultad de intubación.

• Pruebas complementarias La prescripción de exámenes complementarios no debe ser

sistemática sino personalizada al paciente según su edad, estado clínico y naturaleza de la

intervención. Incluirían: Radiografía de tórax, para detectar anomalías; analítica (bioquímica,

hemograma, coagulación…Ha de ser más completa en enfermos renales y hepáticos por sus

implicaciones anestésicas. En bebedores de más de 500 ml de vino o alcohol determinación

del tiempo de protrombina, plaquetas y GGT. Los exámenes de laboratorio mantendrán una

validez de 6 meses si su resultado está dentro de la normalidad. Electrocardiograma ECG: no

hay base científica para practicar ECG de forma sistemática pero dado que es un examen

seguro, simple y muy útil, en España se recomienda realizar a todos los adultos que van a ser

intervenidos tanto de cirugía mayor como de CMA.

• Valoración del riesgo quirúrgico

Variables a tener en cuenta en la valoración del paciente en esta fase:

• Medicación: El paciente debe continuar tomando sus medicamentos hasta el día de la cirugía

para no descompensar la enfermedad que se está tratando. Hay medicamentos que pueden

interferir con mecanismos fisiológicos de adaptación a la anestesia y al acto quirúrgico. Así,

se recomienda suspender o modificar: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) al menos

12 horas antes de la cirugía; hipolipemiantes una semana antes de la cirugía; antidiabéticos

orales suspenderlos 24 horas antes de la cirugía por riesgo a hipoglucemias en pacientes que

están en ayunas; antiagregantes plaquetarios que interfieren en la hemostasia deben

interrumpirse por lo menos 5 días antes y sustituirse por tratamiento con heparina en el caso

de intervenciones con alto riesgo hemorrágico; antiinflamatorios no esteroideos AINES

tienen un efecto antiagregante plaquetario moderado y es suficiente con una interrupción

del tratamiento de 12 a 24 horas; anticoagulantes orales, antivitamina K (sintrom)

predisponen un riesgo hemorrágico grande por lo que han de ser suspendidos por el

hematólogo y sustituidos por HBPM; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IECA pueden ocasionar hipotensión y se recomienda suspenderlos 24 horas antes de la

cirugía; IMAO NO SELECTIVOS (antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa)

interfieren con agentes anestésicos y deben interrumpirse dos o tres semanas antes de la

intervención.

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• Alcoholismo crónico: Es difícil de detectar en la entrevista. Aumenta el riesgo de las otras

complicaciones postoperatorias como infecciones, complicaciones cardiovasculares y

síndromes hemorrágicos. La dependencia al alcohol expone al síndrome de abstinencia

alcohólica (delirium tremens) en el periodo postoperatorio.

• Tabaquismo. Favorece la bronquitiscrónica y aumenta las complicaciones pulmonares

postoperatorias. La interrupción del tabaco previo a la intervención aporta beneficios

considerables

CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el

principio de autonomía del paciente. Debe reunir tres requisitos: voluntariedad, información y

comprensión.

En España está regulado por la ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomía y derechos y obligaciones del paciente. Por regla general será oral, aunque hay

excepciones en las que debe ser escrito como: en caso de intervención quirúrgica mayor o menos, en

procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y en procedimientos que impliquen riesgos

notorios. El paciente debe estar informado y en pleno uso de sus facultades. El consentimiento debe

ser libre, voluntario y consciente. Puede ser revocado en cualquier momento, lo cual suspendería el

proceso. El paciente puede ser suplantado por un representante cuando no es capaz de tomar

decisiones (por su estado físico o psíquico), cuando está incapacitado legalmente o si es menor de

edad.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE MEDIATA E INMEDIATA

La preparación del paciente debe ser adecuada para que llegue en las mejores condiciones

posibles, se minimicen las complicaciones, se reduzca el temor y la comodidad en el postoperatorio

sea mayor. Para conseguirlo debemos proporcionar al paciente cuidados, información y adiestrarle

en las habilidades que le van a ser necesarias en las etapas posteriores.

En la preparación del paciente distinguimos dos fases:

• Preparación mediata: abarca el periodo que transcurre hasta el día de la intervención.

o Educación sanitaria del paciente. Uno de los diagnósticos de enfermería más frecuentes

en un paciente sometido a una intervención quirúrgica es el de “ansiedad – miedo

relacionado con la intervención quirúrgica, anestesia y resultados impredecibles”.

Podemos disminuir este miedo a la cirugía mediante la explicación de los hechos que van

a ocurrir. Cabe individualizar la calidad y la cantidad de información. Hace referencia

también al aprendizaje e información sobre aspectos relevantes para el postoperatorio

que contribuirán a un mayor confort del paciente, sobre cómo moverse y cómo facilitar

la recuperación y evitar complicaciones. Enseñar al paciente ejercicios de respiración

profunda y de toser para movilizar secreciones, ejercicios de miembros inferiores para

evitar el éstasis venoso y la tromboflebitis, ejercicios de movilidad y cambios posturales.

Prepararle para el cambio en su imagen corporal, si fuese necesario.

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o Preparación física:

- Preparación nutricional: en pacientes desnutridos y también en ancianos hay que

favorecer la ingesta de proteínas, vitaminas e hidratación, ya que es fundamental un

buen estado nutricional y una correcta hidratación para la cicatrización de heridas.

Si se trata de un paciente obeso, se ha de planificar una dieta hipocalórica para

reducir complicaciones. La obesidad incrementa la posibilidad de infección y el

riesgo de dehiscencia en la herida quirúrgica. El paciente obeso también tarda más

tiempo en recuperarse de la anestesia general, ya que los fármacos se administran

en función del peso del paciente y estos pacientes requieren más dosis anestésica.

- Preparación intestinal: el paciente debe guardar ayunas de 6 a 8 horas para sólidos y

de 3 a 6 horas para líquidos si se va a someter a anestesia general. En caso de cirugía

intestinal el paciente se ha de preparar con una dieta pobre en residuos al menos los

3 días previos a la intervención, y con una dieta líquida y el protocolo antibiótico de

descontaminación intestinal, el día anterior a la misma. A parte, en las 24h previas

se le administrarán enemas de limpieza para evacuar el intestino e impedir así

contenido fecal durante el proceso.

- Preparación de la piel: su objetivo es prevenir la infección de la herida quirúrgica.

Consiste en el lavado de la piel con jabón a base de povidona yodada o clorhexidina

y el rasurado de la zona a intervenir. Estas dos actividades se deben hacer en el

momento más próximo a la cirugía que sea posible (pero no inmediatamente antes

de ésta), con el objetivo de disminuir el número de microorganismos y reducir la

colonización bacteriana de los microcortes. El rasurado sólo se realizará si el vello

interfiere en la intervención a realizar. El rasurado no se debe hacer en sentido

contrario a la dirección del crecimiento del pelo. Se utilizará siempre maquinilla

eléctrica o crema depilatoria.

• Preparación inmediata: se realiza unas horas antes de la intervención quirúrgica. Es labor de

enfermería:

o Comprobar que la historia clínica del paciente incluye los resultados de las pruebas y

el estudio preoperatorio, así como la hoja de consentimiento informado. Que el

paciente no haya ingerido nada por vía oral durante el tiempo de ayuno, retirada de

prótesis, lentillas, objetos metálicos (joyas, piercings), esmalte de uñas y/o

maquillaje y comprobar la correcta canalización de la vía venosa.

o Asegurarse de una correcta higiene de la piel, rasurado, correcta higiene oral,

vaciamiento de la vejiga antes de entrar en quirófano, correcta administración de la

medicación preanestésica y control de constantes vitales. Son objetivos de la

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medicación preanestésica reducir la ansiedad, aliviar el dolor preoperatorio y reducir

la necesidad de anestésico.

o Indicar a la familia el lugar más conveniente de espera e informarles ante cualquier

eventualidad.

o El traslado a quirófano se realiza en la cama del paciente y lo lleva a cabo el celador

externo del área quirúrgica. Lo recibe la enfermera de quirófano que se hace cargo

de él a partir de ese momento, que identificará al paciente y comprobará el

cumplimiento del protocolo preoperatorio.

o Son diagnósticos de enfermería en esta etapa: ansiedad y riesgo de alteración en el

mantenimiento de la salud.

2.2 ETAPA QUIRÚRGICA O INTRAOPERTATORIO Es la etapa en la que el paciente está sometido a la intervención quirúrgica bajo algún tipo de

anestesia. Comprende desde la entrada del paciente al bloque quirúrgico, hasta que la enfermera

coloca el apósito en la herida quirúrgica y entrega al paciente en la sala de recuperación post

anestésica.

El bloque quirúrgico (BQ) se define como “el conjunto de locales especialmente

acondicionados y equipados, aislados del resto del hospital, que constituyen una unidad física y

funcionalmente diferenciada, cuya finalidad es ofrecer un lugar idóneo para realizar intervenciones

quirúrgicas” (Soutullo Somoza, 1980).

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

Atendiendo a las normas de asepsia y antisepsia, se divide en cuatro áreas:

• Área de intercambio: Es una área semipública en la que no es necesario el pijama de

quirófano para circular por ella. Aquí encontramos el área de recepción de pacientes, los

despachos, los vestuarios y la sala de estar del personal.

• Área limpia: Para esta área es necesario el uso de gorro y calzas. A este espacio pertenece el

pasillo limpio y el almacén de material estéril.

• Área estéril: En esta área será necesario el uso de gorro, calzas y mascarilla, incluso cuando

no se esté realizando ninguna intervención. Está formada por los quirófanos, la zona del

lavado quirúrgico y las áreas de preparación del instrumental estéril.

• Área sucia: Es un área adyacente al quirófano, por la que se va eliminando todo el material

sucio procedente de la intervención. No necesita ninguna indumentaria especial.

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ENFERMERIA EN QUIRÓFANO COMPONENTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

El equipo estándar que va a atender a los pacientes en cada quirófano consta de:

• Anestesista

• Cirujano y ayudantes de cirugía

• Enfermera circulante/anestesia que generalmente lo asume la misma enfermera.

• Enfermera instrumentista

• Auxiliar de quirófano

• Celador de quirófano

Enfermera circulante:

• Es la enfermera no estéril, y "circula" en el quirófano atendiendo las necesidades del equipo

quirúrgico (enfermera instrumentista y cirujanos) desde fuera del campo estéril.

• Está en contacto directo con el paciente desde su llegada al BQ.

• Verifica la preparación preoperatoria del paciente y la historia clínica. Check- List.

• Es la encargada de dirigir la colocación del paciente por los celadores, en la posición correcta

en función de la intervención a realizar.

• Comprueba el material y el funcionamiento del equipo anestésico.

• Prepara la medicación, monitorización del enfermo y realiza los procedimientos de

enfermería necesarios (sondaje, venoclisis...).

• Garantiza medidas de comodidad y seguridad del paciente.

• Colabora en la recuperación anestésica.

• Acompaña al paciente a la sala de recuperación e informa a la enfermera sobre el estado y

evolución del paciente durante la intervención.

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Enfermera instrumentista:

• Sus funciones se centran en el campo quirúrgico estéril.

• Está a cargo del instrumental quirúrgico, su colocación en la mesa y del material.

• Mantiene la asepsia del campo quirúrgico.

• Responsable de realizar, junto con la enfermera circulante, el recuento de gasas,

compresas, instrumental y agujas utilizados durante la cirugía.

• Realiza tareas de ayudante de cirugía en ausencia de éste.

• Ha de tener conocimientos de la técnica quirúrgica a realizar.

• El vestuario chaqueta, pantalón, zapato, gorro, mascarilla y calzas ha de ser exclusivo para el

recinto del BQ. El acceso al BQ se realiza a través de una zona filtro a los vestuarios del

personal. Además dentro de quirófano son necesarias barreras que mantengan la esterilidad

para maniobrar en el campo estéril, como guantes y bata estériles.

Durante el intraoperatorio hay que asegurar la normotermia del paciente. La regulación de

la temperatura se lleva a cabo mediante un sistema de retroalimentación positiva y negativa del SNC

en tres fases: aferencia térmica, regulación central y respuesta eferente.

El riesgo a desarrollar hipotermia aumenta con la edad y disminuye con el aumento de peso,

por lo que niños y ancianos son más vulnerables

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La temperatura de quirófano influye en este aspecto, ya que determina la velocidad con la

que se pierde calor por la radiación y convección desde la piel y por evaporación desde el campo

quirúrgico.

Otra causa de hipotermia son los fármacos anestésicos que inhiben los reflejos protectores

(tiritonas). El resultado de la hipotermia puede desencadenar en hipoxia, arritmias, acidosis

metabólica y depresión del sistema nervioso central.

Como medidas preventivas de esta situación de hipotermia podemos: usar un colchón

reflector en la mesa de operaciones, limitar la exposición cutánea durante la colocación y

preparación de la piel, disminuir el tiempo de exposición entre la antisepsia y la colocación de los

paños quirúrgicos, colocar una manta térmica sobre el paciente, mantener secas las sábanas y paños

quirúrgicos, calentar el antiséptico y las soluciones de irrigación intravenosa antes de su

administración y colocar un gorro al paciente cubriéndole la cabeza. El sistema más eficaz, sencillo y

barato es el empleo de mantas térmicas de aire caliente que pueden cubrir miembros superiores,

inferiores y el cuerpo entero.

Al finalizar la intervención quirúrgica, la enfermera debe verificar la coloración de la piel del

paciente, la humedad de la misma, la permeabilidad de vías aéreas y las constantes vitales. Realizará

las acciones correctoras necesaria encaminadas a proteger al paciente.

La Alianza Mundial para la Seguridad del paciente creó la iniciativa “La cirugía segura salva

vidas” con el propósito de disminuir el número de muertes de origen quirúrgico. Con este objetivo,

se han creado una serie de controles de seguridad para llevarse a cabo en cualquier quirófano. Se

trata de la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía, que tiene como objetivo reforzar

las prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre las

distintas disciplinas.

Listado de Verificación Quirúrgica - Checklist - Organización Mundial de la Salud WHO 14 de enero de 2009 GINEBRA - Diversos hospitales de ocho ciudades de todo el mundo han

logrado demostrar que el uso de una simple lista de verificación quirúrgica -elaborada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS)- durante las operaciones de cirugía mayor permite reducir

en un tercio la incidencia de muertes y complicaciones postoperatorias.

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Consta de 19 ítems repartidos en 3 tiempos que ha de rellenar todo el equipo.

LAVADO QUIRÚRGICO La higiene de manos es el método más efectivo para la prevención en la transferencia de

microorganismos entre el personal y pacientes, así como en la prevención de la transmisión de

infecciones relacionadas con la atención sanitaria. La finalidad del lavado quirúrgico es la eliminación

la flora saprofita y microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan

fácilmente por fricción mecánica los microorganismos de las glándulas sebáceas ni los folículos

pilosos. (Ejemplos: Staphyloccus coagulasa negativos, micrococos, bacilo Difteroides).

Hay autores que hace referencia al lavado quirúrgico en 3 tiempos con duración de 10

minutos, pero también hay estudios que no han demostrado mayor eficacia por más tiempo.

Pero las Recomendaciones para el lavado quirúrgico de la OMS son las siguientes:

• Hay que quitarse anillos, relojes y pulseras antes de comenzar con la antisepsia de las manos

para cirugía.

• Están prohibidas las uñas artificiales (IB).

• El gorro, mascarilla deben colocarse antes de iniciar el lavado.

• Importante llevar las uñas cortas y sin esmalte.

• Los lavatorios deberían diseñarse para reducir el riesgo de salpicaduras.

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• Evitar el lavado quirúrgico si hay heridas en la piel ya que podrían actuar como reservorio y

fuente de infección.

• El lavado debe realizarse siempre con la misma secuencia y manteniendo las manos más

altas que los codos para que el agua arrastre la suciedad hacia los codos.

• La duración del lavado será de 3-5minutos.

• Se realiza primero un lavado higiénico aplicando con el codo antiséptico jabonoso

directamente del dosificador y aclaramos con agua manteniendo siempre las manos por

encima del nivel del codo.

• Abrimos el cepillo (povidona yodada 7.5% o clorhexidina 4%) que tiene una cara con púas

flexibles y otra cara esponjosa, e iniciamos el cepillado.

• Comenzamos por las uñas usando un limpiador de uñas incluido en el cepillo,

preferentemente debajo del agua corriente y cepillándolas con la cara de púas.

• Seguimos por los dedos, la zona interdigital comenzando por el pulgar, las palmas, el dorso

de las manos y posteriormente avanzaremos de forma circular desde la muñeca hasta el

codo.

• Desechamos el cepillo aclaramos el jabón permitiendo que el agua caiga desde las manos a

los codos sin tocar nada.

• Cerramos el grifo con el codo, pedal o simplemente sensor dependiendo del lavadero.

• Finalmente, juntamos las manos separándolas del cuerpo y pasamos al quirófano.

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Antes de colocarse la bata nos secamos las manos con una compresa estéril secando con

cada cara de la compresa una mano diferente y en la misma secuencia ascendente hasta el codo.

Cogemos la bata estéril desplegándola desde el cuello y sujetándola desde la cara interna.

Introducimos los brazos y la enfermera circulante y auxiliar de quirófano, cerraran la bata por detrás.

Lo siguiente es la colocación de los guantes y se pueden utilizar dos técnicas: • Técnica abierta: Abrimos el envoltorio interno y con la mano izquierda se coloca el guante

derecho sujetándolo por el pliegue.Después deslizamos la mano derecha por dentro del

pliegue del guante izquierdo. Una vez llegado este punto, se despliegan ambos guantes

dejándolos por encima de la bata.

Esta técnica se utiliza para el cambio de guantes durante la intervención y también para

realización de técnicas estériles sin necesidad de colocación de bata estéril.

• Técnica cerrada: Después de la colocación de la bata, se mantienen las manos dentro de las

mangas sujetando el puño con los dedos. Nos colocaremos los guantes con la ayuda de las

manos sin sacarlas de la manga. Es la más adecuada por se la más aséptica.

ANTISÉPTICOS

Jabones y geles. Son productos detergentes capaces de eliminar la suciedad y algunas

sustancias orgánicas de las manos. Poseen, en general, mínima actividad antimicrobiana, y

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no son suficientemente eficaces para eliminar los patógenos de las manos del personal

sanitario. Se recomiendan para el lavado de manos cuando existe suciedad visible.

Alcoholes y soluciones de base. Los alcoholes utilizados habitualmente como antisépticos de

manos son isopropanol, etanol y n-propanol. Las soluciones que contienen un 60-95% de

alcohol son las más eficaces. Dichas soluciones presentan una excelente actividad in vitro

frente a bacterias gram positivas y gram negativas, incluyendo microorganismos

multirresistentes Las soluciones de base alcohólica no son apropiadas cuando las manos

están visiblemente sucias o contaminadas con abundante material proteico. Se ha

demostrado que las soluciones de base alcohólica son eficaces para prevenir la transmisión

de patógenos hospitalarios, incluso en mayor medida que los jabones no antisépticos o

jabones antisépticos. También son efectivos para la higiene preoperatoria de las manos del

personal quirúrgico. Son inflamables y volátiles.

Clorhexidina (digluconato de clorhexidina) (4%). Se encuentra en solución alcohólica o

jabonosa. Su acción es rápida o prolongada, actúa en 0 – 15 segundos y su efecto dura 6

horas. No es irritativa y no se absorbe en el tubo digestivo, por lo que se usa como

antiséptico en la cirugía oral. Es tóxica en el oído medio y produce daño en la córnea.

o La solución acuosa al 0,05% se utiliza en quemaduras y heridas abiertas, mientras

que la solución al 5% se utiliza para la piel íntegra.

o Su actividad antimicrobiana es más lenta que la del alcohol. Tiene buena actividad

frente a acterias gram positivas, algo menor frente a bacterias gram negativas y

hongos, y escasa frente a M. tuberculosis. No es activa frente a esporas. Tiene

actividad frente a virus con envuelta lipídica (CMV, VIH, Influenza, VRS) y escasa

frente a virus no envueltos (Rotavirus, enterovirus, adenovirus). Su actividad se

afecta mínimamente por la presencia de materia orgánica.

Cloroxilenol. Tiene actividad frente a bacterias gram positivas y gram negativas,

micobacterias y algunos virus. Es poco activo frente a Pseudomonas aeruginosa. Existen

pocos datos para categorizar su eficacia y seguridad.

Productos yodados (yodóforos). Los preparados de povidona yodada al 7,5-10% se

consideran eficaces y seguros. Su acción es lenta, hay que dejarla secar y su efecto dura 3

horas. Impide el crecimiento de células de neoformación, por lo que dificulta la cicatrización

de las heridas.

• Su espectro antimicrobiano, a la concentración que se utiliza como antiséptico,

abarca bacterias gram positivas, gram negativas, micobacterias, hongos y virus.

Presentan una pobre actividad residual, según diversos estudios entre 30 y 60

minutos tras el lavado de manos. Sufren inactivación importante por la presencia de

materia orgánica.

• Puede provocar bloqueo transitorio de la glándula tiroides por su aplicación

reiterada, por lo que está contraindicado su uso en niños, mujeres embarazadas y

madres en lactancia.

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Compuestos de amonio cuaternario. De este grupo de productos, el cloruro de benzalconio

es el más ampliamente usado como antisépticos. Su actividad a las concentraciones de uso

es bacteriostático y fungistático. Son más efectivos frente a bacterias gram positivas que

frente a gram negativas. Su actividad frente a micobacterias y hongos es débil y son algo más

activos frente a virus con envuelta lipídica.

Triclosan. Este producto presenta un espectro antimicrobiano amplio, pero su actividad es

bacteriostática y es limitada frente a hongos filamentosos. Existen pocos datos sobre su

eficacia y seguridad para la antisepsia de manos.

• La elección de los agentes utilizados para la higiene de manos: agua y jabón,

antiséptico o soluciones de base alcohólica depende de varios factores,

fundamentalmente del tipo de atención sanitaria que requiera el paciente, de la

disponibilidad y accesibilidad del agente, y del grado de aceptación del producto por

parte del trabajador sanitario.

Alcohol etílico (etanol). Es utilizado como antiséptico de uso tópico en concentraciones del

70%. Concentraciones mayores del 80% son poco eficaces ya que pierden poder como

antiséptico. Suele combinarse con clorhexidina y povidona yodada para potenciar su acción.

Peróxido de hidrógeno al 3%. Indicada para la antisepsia de la piel. A concentraciones del 10

– 25% se usa como desinfectante.

o Es antibacteriano, antivírico y esporocida. El efecto mecánico de la efervescencia

provocada por el gas, es más útil para la limpieza de heridas que por su acción

antimicrobiana. Se inactiva con materia orgánica, luz y aire.

INSTRUMENTAL MÉDICO – QUIRÚRGICO Es necesario conocer el material fungible y no fungible básico en una mesa de operaciones.

Material de talla o campo. Se utiliza para sujetar los campos quirúrgicos:

Pinza de pinocts o cangrejo.

Pinza de Doyen.

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Material de Diéresis. Sirve para dividir o separar tejidos.

Bisturí o escalpelo. Se usa para cortar tejidos blancos. De hoja recambiable o fija.

Bisturí eléctrico. Tiene doble función: corte y electrocoagulación. Para completar el circuito

eléctrico, la corriente va desde un generador hasta el tejido a través de un electrodo activo y

vuelve por un electrodo inactivo de dispersión. El electrodo inactivo se coloca lo más cerca

posible de la intervención, en una zona limpia y seca. El paciente no ha de estar en contacto

con objetos metálicos por riesgo de quemadura eléctrica. La electrocirugía puede provocar

interrupción del marcapasos cardiaco.

Tijeras. De distintos tamaños, rectas, curvas, anguladas, con punta roma o afiladas.

Pinzas de exposición. Permiten exponer los tejidos durante la intervención quirúrgica para facilitar

las maniobras.

Separador de Farabeuf .

Separador de Roux.

Separador de Volkman.

Valva abdominal de Doyen.

Separador autoestático abdominal, o de Gosset.

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Pinzas de disección. Solo ejercen presión mientras se aprieta. Pueden ser con o sin dientes. También

las hay de presión continua con unos dientes que las mantiene cerradas.

Pinzas de hemostasia. Permiten detener la hemorragia.

Pinza Pean.

Pinza de Kocher recta, curva, con o sin dientes.

Pinza de mosquito.

Clamps. Pinzas de ramas largas para interrumpir el flujo

sanguíneo.

Portaagujas. Pinza que mantiene firmemente la aguja para

suturar.

Suturas. Sirven para aproximar bordes y hacer hemostasia. Su grosor va en orden decreciente hasta

el cero. Y cuanto más ceros, más fina. Pueden ser:

Absorbibles. Desaparecen durante el periodo de cicatrización, digeridas por enzimas. Pueden

ser naturales (colágeno – Catgut®) o artificiales (poliglactina – Vicril®; ácido poliglicoçólico –

Dexon®).

No absorbibles. Naturales (seda trenzada) y artificiales (monofilamentos, polifilamento y

metálicas).

Suturas mecánicas. Son suturas semiautomáticas. Se usan para ligar vasos y anastomosar (grapadora

lineal, hemoclips, grapadora intraluminal).

LIMPIEZA, DESINFECCION Y METODOS DE ESTERILIZACIÓN La limpieza, desinfección y esterilización de superficies, aparatos e instrumental, son

procesos que están orientados a la minimización de la transmisión de infecciones en el entorno de

los centros asistenciales, por lo que se incluyen dentro de las Estrategias de Seguridad para la

protección, tanto de los usuarios como de los profesionales. La adecuada realización de estos

procesos permitirá elevar el nivel de calidad de la asistencia que presta el Servicio de Salud

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Conceptos generales:

Asepsia: Ausencia de microorganismos en la superficie y en profundidad, en los materiales y

en los seres vivos. Serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir la llegada de los

microorganismos patógenos a un medio aséptico (libre de microorganismos patógenos). El

termino técnica aséptica hace referencia al mantenimiento del estado aséptico de un área.

Antisepsia: Conjunto de acciones emprendidas con el fin de eliminar los microorganismos

patógenos presentes en superficies y líquidos corporales, o inhibir su proliferación.

Antiséptico: Sustancia química de aplicación tópica sobre los tejidos vivos (piel intacta,

mucosas, heridas, etc.), que destruye o inhibe los microorganismos sin afectar sensiblemente

a los tejidos sobre los que se aplica. Son capaces de prevenir las infecciones y enfermedades

provocadas por los microorganismos. Son de efecto rápido y prolongado. Activos frente a

materia orgánica. No se usan para instrumental ni materiales.

Desinfectante: Sustancia química que destruye los microorganismos y que se aplica sobre

material inerte sin alterarlo de forma sensible.

Microorganismo patógeno: Microorganismo capaz de causar la enfermedad.

Limpieza: Procedimiento físico-químico encaminado a arrastrar cualquier material ajeno del

objeto que se pretende limpiar.

Desinfección: Proceso capaz de eliminar prácticamente todos los microorganismos

patógenos conocidos, pero no todas las formas de vida bacterianas (endosporas), sobre

objetos inanimados.

Esterilización: Proceso mediante el cual se destruye todos los microorganismos viables

presentes en un objeto o superficie incluidas las esporas bacterianas. Garantiza la

destrucción tanto en superficie como en profundidad.

Clasificación de materiales según Spaulding

Spaulding clasificó el material quirúrgico teniendo en cuenta el riesgo de infección que

implica su uso. Lo dividió en tres categorías:

1) Materiales críticos: Son aquellos que entran en contacto con tejidos estériles o con el

sistema vascular. Requiere siempre esterilización.

2) Materiales semicríticos: Son aquellos que están en contacto con membranas, mucosas o piel

no intacta. En este tipo de materiales haríamos una desinfección de alto nivel.

3) Materiales considerados no críticos: Son aquellos que están en contacto con piel intacta, no

con membranas mucosas. Realizaremos una desinfección de medio/bajo nivel. No se

esterilizará.

Procedimiento limpieza

La limpieza es el paso previo e imprescindible en todo proceso de desinfección y

esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio, ni la desinfección ni la

esterilización serán eficaces. La suciedad impide el contacto del agente esterilizante o desinfectante

con la superficie del instrumental, y los restos de materia orgánica depositados en el instrumental

favorecen la corrosión del mismo.

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La limpieza la podemos clasificar en:

• Limpieza manual. Debe realizarse extremando precauciones en la manipulación de los

materiales. Consta de enjabonado, con un detergente enzimático; fricción, con cepillo de

cerdas no metálicas; aclarado con agua abundante; y secado del material.

• Limpieza mecánica. Se realiza con una lavadora colocando el material en bandejas evitando

la sobrecarga y el amontonamiento del mismo. Incluye prelavado con agua para quitar la

suciedad, lavado con detergente a 40⁰- 60⁰, aclarado con dos ciclos (uno de agua fría y otro

de agua templada) y un aclarado final o desinfección térmica a 80⁰ - 90⁰, finalmente secado.

Desinfectantes:

Pueden ser de naturaleza química o físicos.

1. Desinfectantes QUÍMICOS:

1) Desinfección de bajo nivel: empleo de un procedimiento químico con el que se pretende

destruir la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, algún virus y hongos, pero no

el Mycobacterium tuberculosis, ni las esporas bacterianas.

2) Desinfección de nivel intermedio: empleo de un procedimiento químico con el que se

consigue inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, el complejo Mycobacterium

tuberculosis, así como la mayoría de los virus y hongos, pero que no asegura necesariamente

la destrucción de esporas bacterianas.

3) Desinfección de alto nivel: empleo de un procedimiento químico con el que se consigue la

reducción o destrucción de todos los microorganismos vegetativos, microbacterias, virus

pequeños o no lipídicos, virus lipídicos o de mediano tamaño, esporas micóticas y algunas

(aunque no todas) esporas bacterianas hasta un nivel apropiado como para permitir un uso

seguro del material en un paciente

Son desinfectantes de bajo nivel:

• Derivados del amonio cuaternario (cloruro de benzalconio y cloruro de etilbenzilo). Activo

frente bacterias y hongos, pero tiene escasa actividad frente a virus y esporas. No destruye el

bacilo de la TBC y se utiliza para desinfección de superficies.

• Yodoforos. Se usan para desinfección de materiales y necesitan un tiempo de exposición

prolongado para hacer efecto.

Desinfectantes de nivel medio:

• Fenoles y derivados. Muy usados a nivel hospitalario para desinfección de suelos o paredes.

Destruye el bacilo de La TBC, bacterias, hongos y virus, pero no las esporas. Produce

hiperbilirrubinemia en los recién nacidos, por lo que no está indicado su uso en maternidad.

Desinfectantes de alto nivel:

• Glutaraldehído. La más utilizada es la concentración al 2%. Aplicada durante 30 minutos

como desinfectante y se puede utilizar como esterilizante en aplicaciones de 10 a 12 horas.

Elimina esporas con una inmersión de 6 horas. Es una sustancia tóxica por el vapor en el aire

y los aerosoles que se generan en su manipulación. Se utiliza para la desinfección de material

de goma caucho.

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• Formolaldehído. Puede ser líquido o gaseoso. Se usa para conservación de muestras de

anatomía. Produce irritación en la piel y mucosas y es cancerígeno. Tiene acción germicida,

virucida y fungicida.

• Ácido peracético. Necesita poco tiempo de exposición y es activo frente materia orgánica.

Destruye bacterias, hongos, virus y esporas.

• Peróxido de hidrógeno. Se inactiva con materia orgánica, con la luz y el aire. No es tóxico y

se utiliza en forma de vapor para el material de endoscopia.

• Derivados clorados: hipoclorito sódico. Es un desinfectante de amplio espectro. Efectivo

sobre todos los microorganismos menos las esporas. Es corrosivo y tarda unos 10 minutos en

actuar. Es irritante para la piel y las mucosas. Puede inactivarse frente a materia orgánica

(mucosidad). Si se mezcla hipoclorito sódico con amoniaco se produce cloramina, que es un

gas irritante y muy tóxico capaz de producir neumonía tóxica, en la persona que lo inhala.

Con agua caliente se altera el pH y baja su acción. Su uso es exclusivo para la desinfección de

suelos, paredes, techos y superficies no metálicas.

2. Mecanismo de desinfección FÍSICOS

• Ebullición. Se sumerge el material en agua hirviendo para inactivar gran parte de los agentes

infecciosos menos las esporas. Tiene como inconveniente, que no todo el material soporta la

temperatura de 100⁰.

• Ultrasonidos. Actúan destruyendo la pared bacteriana.

Métodos de esterilización La esterilización comprende 5 pasos: limpieza, preparación del paquete, esterilización,

almacenamiento y entrega y uso. Hay diferentes métodos de esterilización:

Calor húmedo (autoclave). Es la más utilizada por tener una elevada acción antimicrobiana,

gran penetración, por no ser tóxica, de fácil control y de bajo coste. Actúa desnaturalizando

las proteínas y destruyendo los lípidos de la membrana de los microorganismos. La

temperatura oscila entre 121⁰ y 134⁰. A temperatura de 138⁰ inactiva priones. La

esterilización se produce por las condiciones de temperatura, humedad y presión de vapor

de agua, que adquiere altas temperaturas para conseguir la esterilización. El vapor de agua

no debe mezclarse con el aire y al principio del ciclo se hace un prevacío.

El proceso de esterilización pasa por las siguientes fases:

1. Pretratamiento. Se produce extracción de aire de la cámara y elevación de la temperatura.

2. Esterilización. Alcanza la temperatura adecuada y se mantiene en el tiempo necesario para

esterilizar (a 134⁰ durante 3 minutos y a 121⁰ durante 15 minutos).

3. Postratamiento. Se evacúa el vapor de la cámara, se seca el instrumental y disminuye la presión

hasta alcanzar la presión atmosférica.

Es un método de esterilización seguro y no es tóxico. El proceso puede ser controlado y

confirmado fácilmente. Admite textil, vidrio, cerámica, metal y objetos de caucho. No es apto para

materiales termosensibles.

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Calor seco. Actúa mediante flameado, incineración o estufa de Poupinel. No logra

esterilización homogénea y necesita mucho tiempo para conseguirlo. Se utiliza para

materiales de laboratorio, vidrio, sustancias oleosas y polvo. Muy poco usado en la

actualidad.

Radiaciones ionizantes. Es un sistema de esterilización exclusivamente industrial. Consiste

en un bombardeo de neutrones sobre la pieza a esterilizar. Es la forma de esterilización en

frío más utilizada. Es útil para materiales no porosos y materiales termosensibles. El

inconveniente, que es caro y requiere protección especial.

Productos químicos.

• Óxido de etileno puro (100%). Tiene gran actividad antimicrobiana. El proceso de

esterilización con este producto tiene diferentes fases:

a) Vacío: se extrae el aire del interior de la cámara.

b) Acondicionamiento: se produce la entrada de vapor y del gas esterilizante a la

cámara para alcanzar la humedad adecuada y llegar a la concentración requerida.

c) Exposición del material al gas durante 2 – 3 horas, a una temperatura de 55⁰ - 60⁰.

d) Extracción del gas y aireación. Tras ser esterilizado el material se produce la salida

del gas de la cámara y comienza a entrar aire a la misma temperatura, hasta que se

elimina todo el gas y productos tóxicos de los materiales. La aireación del material es

lenta, requiere unas 12 horas.

La principal ventaja de este método de esterilización es la alta penetrabilidad en los

paquetes y lúmenes. Se utiliza para materiales sensibles al calor y la humedad como goma,

caucho y plástico. Utilizado en material endoscópico.

Uno de los inconvenientes es la necesidad de aireación de los materiales con el fin de

retirar el agente esterilizante, debido a su toxicidad. La exposición al óxido de etileno

produce irritabilidad en los ojos, piel y en la vía aérea por inhalación. Puede provocar

trastornos neurológicos como cefalea, somnolencia y falta de coordinación. Es mutagénico y

cancerígeno, por lo que la exposición al gas ha de estar controlada y el personal sanitario

debe protegerse sobretodo cuando se abre la puerta tras finalizar el ciclo.

• Gas – plasma de peróxido de hidrógeno (Sterrad 100S®). La aplicación que se utiliza en

el ámbito hospitalario es la generación de gas – plasma a partir de vapor peróxido de

hidrógeno. Es muy utilizado debido al corto tiempo del ciclo y por no resultar ni tóxico ni

peligroso para el personal. Tiene gran actividad antimicrobiana y esporicida a

temperatura entre 45 - 50⁰, con una duración de 54 minutos (para materiales sin lumen

interno) y 74 minutos (para material con lúmenes internos). Precisa que el material esté

completamente seco, ya que la humedad reduce la acción del peróxido de hidrógeno.

Esta tecnología es muy útil para la esterilización de instrumentos termolábiles y sensibles

a la humedad. Fácil de usar y no precisa aireación. Necesita un empaquetado especial

con papel Tyvek® al no admitir papel mixto (envases de film de plástico con papel). Se

utilizan bandejas especiales para el instrumental. No se puede procesar por este método

ni celulosa, ni textil ni líquidos.

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• Vapor a baja temperatura con formaldehído. Lo encontramos en forma líquida para el

mantenimiento de piezas de anatomía patológica, o en estado gaseoso para los procesos

de esterilización. Tiene actividad antimicrobiana a temperaturas de 30 - 70⁰ y a un 70%

de humedad. El proceso de esterilización se compone de extracción de aire,

acondicionamiento de la cámara, esterilización por exposición del gas, secado y

aireación. Este proceso se realiza en dos ciclos de 3 y 5 horas.

Los inconvenientes de este método son: la dificultad para penetrar en algunos materiales

plásticos, la poca capacidad de la cámara, es inflamable y explosivo a altas

concentraciones y puede causar irritación en las mucosas.

TEMPERATURA DURACIÓN AIREACIÓN

AUTOCLAVE 121-134ºC 25-60 minutos NO OXIDO DE ETILENO 55-60ºC 2-3 horas 12 horas PLASMA-GAS 45-50ºC 54-74 minutos NO FORMALDEHIDO 30-70ºC 3-5 horas 30 minutos

La unidad de esterilización del bloque quirúrgico, dentro de los Programas para la Seguridad en

la Esterilización incluye protocolos, métodos y procedimientos para reducir el riesgo de cometer fallos en

el proceso de esterilización. Estos programas contienen los siguientes pasos:

1. Control del equipo. Comprobación diaria de que el equipo funciona correctamente

mediante un paquete de prueba para extracción de aire (Bowie – Dick). Para comprobar que

el esterilizador a vapor está extrayendo el aire eficazmente antes de iniciar la rutina diaria de

esterilización. Si el vacío es débil o hay una fuga, pueden formarse burbujas de aire que

impiden la penetración del vapor en algunos paquetes, inutilizando el proceso de esterilidad

del material.

2. Control de la carga. Se controla y entrega la carga sobre la base de los resultados de un

indicador biológico contenido en un paquete de prueba. Los indicadores biológicos son el

nivel más fiable de una buena calidad. Utilizan una preparación de esporas (en ampollas o

tiras de papel impregnadas) de resistencia conocida al agente esterilizante, y se comprueba

su supervivencia después del procedimiento. Para los métodos con autoclave (calor húmedo)

y gas – plasma se utiliza el Bacillus Stearothermophilus y para la esterilización de calor seco y

óxido de etileno se usa el Bacillus Subtilis. Para los métodos a base de radiaciones se usa el

Enterococcus Faecalis. Todos ellos precisan para su lectura la intervención de un laboratorio

de microbiología.

3. Control del paquete. Son indicadores químicos poliméricos los que se utilizan para

comprobar internamente los paquetes. Se trata de tiras reactivas que se introducen dentro

del paquete a esterilizar, con franjas de colores, compuestas por sales metálicas que cambian

de color al alcanzar determinadas condiciones de temperatura, tiempo, presión y grado de

humedad. El inconveniente de estos indicadores es que pueden reaccionar de forma inexacta

y tener una lectura poco clara.

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4. Control de exposición. Se realiza a través de cintas adhesivas impregnadas con indicadores

clínicos que cambian de color tras la esterilización. Permiten distinguir visualmente paquetes

esterilizados de los que no lo están.

5. Control de registros de esterilización. En el proceso de esterilización se debe registrar con

fecha, número de ciclo, lote de la carga, y esta información se refleja en la trazabilidad del

instrumental. De esta manera controlamos el mantenimiento de los equipos, el almacenaje

del material (caducidades) y los stocks.

La duración de la esterilización de un material es variable dependiendo del tipo de

envoltorio, condiciones de almacenamiento, tipo de material y trasporte. El almacén donde se

conserva el material esterilizado debe tener unas características como paredes lisas que sean fáciles

de desinfectar, acceso restringido con ventilación adecuada, temperatura entre 15 - 25⁰ y una

humedad del 40 al 60%.

Después de esterilizar el material hay que esperar a que se enfríe y revisar su adecuada

identificación, fecha, estado del envoltorio y si los controles han sido los correctos. Se debe señalar la

fecha de caducidad. El transporte del material debe garantizar la integridad del envoltorio y se

almacenará en un lugar seco evitando su proximidad a fuentes de humedad o calor.

El servicio de esterilización debe contar con dos circuitos perfectamente delimitados, uno

para lo limpio y otro para lo sucio.

Dado que existen riesgos profesionales que no se dan en otras zonas del hospital al

manipular y estar en contacto con los agentes tóxicos, el personal que trabaja en estos servicios debe

realizar vigilancia de la salud cuando comienza a trabajar y de forma anual.

POSICIONES QUIRURGICAS. RECOMENDACIONES. Recomendaciones prácticas para la posición del paciente quirúrgico según la Association of

Perioperative Registered Nurses (AORN)

La posición del paciente durante la intervención quirúrgica puede influir en la

respiración/ventilación del mismo por restricciones mecánicas de la caja torácica y del abdomen. Es

posible que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posición.

Las recomendaciones para la colocación del paciente son: Es necesario proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en

contacto directo con la piel del enfermo.

Acolchar prominencias óseas, plexos nerviosos, nervios...

En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones del paciente de la presión sobre

la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje

compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede.

Los brazos y manos han de estar alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos y la

abducción no ha de ser mayor de 90° de lo contrario existe posibilidad de

lesión(especialmente en miembros superiores).

No exceder los límites de ninguna articulación.

Colocar medias antitrombóticas para prevenir accidentes vasculares por la inmovilización.

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No dejar al paciente sobre una superficie húmeda y evitar las arrugas en las sábanas.

Las posiciones quirúrgicas más comunes son:

Posición de decúbito supino o decúbito dorsal.

Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal, cara, cuello, tórax, hombro o cirugía

vascular.

Cuidados de enfermería

Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de los miembros inferiores.

Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del cuerpo para así evitar

dolor, tumefacción e incluso alopecia en caso de hipotensión.

Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un apoyabrazos y en un ángulo por

debajo de 90º para prevenir daños nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse para

prevenir su caída (luxación).

Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorización de la presión arterial no

invasiva, manteniéndolo alineado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo largo del

cuerpo sujeto con una sábana.

Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas posto-peratorias y el dolor.

Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para prevenir la lesión del

nervio peroneo.

Proteger los talones.

Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.

Posición de Trendelenburg (posición de autotransfusión).

Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdomen y órganos pélvicos. La cabeza se

encuentra más baja que el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia

la cabeza, de ese modo se consigue una mayor exposición de la zona pélvica. Esta posición puede

limitar la movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí que se utilice muy poco.

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Cuidados de enfermería:

Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presión sobre nervios y vasos.

Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.

Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

Posición de antitrendelenburg, Trendelemburg invertida o posición de Morestin.

Se utiliza en cirugía de tiroides, de vesícula y de vías biliares. La cabeza del paciente queda más

elevada que los pies.

Cuidados de enfermería:

Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente.

Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.

Posición de decúbito prono o decúbito ventral.

Se emplea en cirugía de columna, neurocirugía o de recto. Es una posición no fisiológica y complicada

desde el punto de vista del anestesiólogo por el difícil manejo de la vía aérea. Normalmente, se

monitoriza e intuba en la cama de hospitalización para después, entre un mínimo de cinco personas,

situar al paciente en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este procedimiento ha de realizarse de

forma coordinada.

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El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar al paciente. Será también la

persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es esencial evitar la torsión de la misma, eludiendo

los movimientos bruscos.

Cuidados de enfermería:

Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así permitir el acceso a la vía

respiratoria.

Proteger los ojos y la zona del mentón.

Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las crestas ilíacas. Al aliviar la

presión en ambas zonas se facilita la ventilación y se protegen tanto las mamas como los

genitales, además de disminuir la presión intraabdominal.

Situar los brazos en dos soportes.

Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

Posición de Kraske o “de navaja”.

Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La mesa quirúrgica se “corta” a nivel de la

cadera en diferentes ángulos en función de la cirugía. El paciente se encuentra en decúbito prono

con la cabeza y los pies inclinados hacia abajo.

Cuidados de enfermería:

Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación.

Situar los codos flexionados y sobre dos soportes.

Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evitar daños en los genitales.

Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.

Posición de decúbito lateral (SIMS).

Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica. El cambio de posición se llevará a cabo

de forma coordinada y sincronizada para evitar lesiones. Se colocarán los soportes necesarios y se

comprobará el pulso arterial en las extremidades.

Cuidados de enfermería:

Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce o presión y el ojo del

lado de apoyo.

Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo.

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Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la compresión sobre los

paquetes vasculares y la articulación axilar.

Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el lado en el que el

paciente se encuentre apoyado. El superior se mantendrá en extensión.

Posición de litotomía o ginecológica.

Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, vaginal o urológica. El paciente se coloca

en decúbito supino con las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y

elevadas.

Cuidados de enfermería:

Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica.

Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera simultánea evitando

movimientos bruscos para no causar la luxación de las articulaciones y compensar el retorno

venoso. Prestar especial cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prótesis, tanto de

cadera como de rodilla.

Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro.

Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, comprobando que la pernera no

presiona la zona poplítea.

No mover o modificar la posición de un paciente anestesiado sin la autorización del

anestesiólogo.

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Posición de Laminectomía.

Posición empleada en laminectomía torácica o lumbar. Precisa de un soporte o trineo que eleve el

tronco por encima de la mesa (es hueco y permite la expansión respiratoria...). Se coloca al paciente

en la posición tras ser anestesiado.

Posición de Fowler.

El paciente está en decúbito supino y se eleva la cabecera de la cama al menos 45⁰. Se utiliza en

cirugías de miembro superior como artroscopia de hombro, fractura clavicular….

Posición de semifowler: El paciente está en decúbito supino y se eleva la cabecera entre 30⁰

y 45⁰.

Posición fowler alta: El paciente está en decúbito supino y se eleva la cabecera por encima

de 60⁰.

Posición ipsilateral. Se apoya al paciente sobre el lado afectado.

Posición contralateral. El paciente se apoya sobre el lado contrario al que se opera.

Posición ortopneica.

El paciente sentado inclinado hacia adelante, con sus brazos apoyados en una mesa o en los brazos

en una silla. Esta posición permite al paciente una respiración más confortable.

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Roser o de Proetz.

Decúbito supino con cabeza hiperextendida. Para ello se coloca una almohada o sábana enrollada

bajo los hombros. Para cirugía otorrinolanrigológica, oftalmológica, cervical, de tiroides y para

instilación de gotas. Se utiliza también para el lavado de la cabeza en pacientes encamados y para

intubación en pacientes adultos sin riesgo de lesión medular.

PREPARACION DE LA PIEL Una vez el enfermo posicionado en quirófano, con el personal debidamente uniformado, se

procede a la antisepsia de la zona quirúrgica. Se realiza con un antiséptico de amplio espectro con

movimientos circulares desde el interior al exterior de la zona. Se dan dos capas de antiséptico con

torundas diferentes. En el caso de existir dos zonas, se comienza por la zona limpia y después la

sucia. La extensión del pincelado debe ser lo suficientemente grande para proporcionar amplio

margen alrededor de la incisión.

Dependiendo del tipo de cirugía, se pincelará una parte del cuerpo:

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Una vez realizada la antisepsia, se procede a preparar el campo quirúrgico (paños, sábanas

estériles que cubran las diferentes partes del enfermo). Debemos mantener el instrumental estéril

en todo momento, evitando tocar elementos no estériles ni una exposición prolongada al aire

ambiente.

Las zonas de la bata quirúrgica que se consideran estériles son los brazos, antebrazos, manos,

hombros y tórax hasta la cintura. Tampoco se consideran estériles los bordes del campo quirúrgico,

por ello todo objeto que se encuentre situado por debajo de la cintura o del borde del campo

quirúrgico no se considerará estéril.

Al finalizar la intervención se procederá a la retirada de la bata y los guantes. Primero

retiraremos la bata, de esta manera no entramos en contacto con el exterior, de manera que la parte

sucia quede hacia dentro. Y por último, se retiran los guantes tirando una de las manos del puño del

guante contrario, siempre desde el exterior. Con la mano descubierta, se introduce por dentro del

guante a retirar y se desliza hacia los dedos para invertirlo.

ANESTESIA. CONCEPTO Y TIPOS La anestesia es un procedimiento médico que tiene como objetivo bloquear temporalmente

la capacidad del cerebro de reconocer un estímulo doloroso.

Para ello, si queremos bloquear la sensación de dolor, podemos actuar sobre tres puntos:

1. En el lugar exacto donde se produce la lesión, a través del bloqueo de los receptores

del dolor presentes en la piel. Son los mecanismos básicos de anestesia local.

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2. En la médula espinal mediante el bloqueo de una señal dolorosa proveniente de un nervio

periférico, evitando inclusive que el mismo continúe su trayecto y alcance el cerebro. Es el

mecanismo de la anestesia regional.

3. En el cerebro, impidiendo que el mismo reconozca las señales dolorosas que llegan a él. Es el

mecanismo de la anestesia general.

TIPOS DE ANESTESIA

Anestesia general

Se consigue inhibición temporal y reversible de las funciones del SNC por combinación de

fármacos endovenosos y/o inhalatorios.

La anestesia general es la modalidad de anestesia adecuada para las cirugías más complejas. Se

indica la anestesia general cuando el procedimiento quirúrgico es muy complejo, no siendo viable

anestesiar solamente una región del cuerpo… En anestesia general, el paciente está inconsciente,

incapaz de moverse.

En pacientes sanos, la tasa de complicaciones de la anestesia general es solamente 1.4 por cada

1 millón de cirugías.

Produce hipnosis (pérdida de conciencia), amnesia, analgesia, relajación muscular y

disminución del tono neurovegetativo.

Se utilizan tres tipos de fármacos colocados en este orden:

1. Analgésicos: combaten el dolor. Ejemplo: Fentanilo, Remifentanilo, Morfina, Meperidina…

2. Hipnóticos: reducen pérdida de conciencia. Ejemplo: Propofol, Tiopental, Sevoflurano,

Isofluorano…

3. Relajantes musculares: Bloquean la placa motora y producen relajación muscular pero en

ningún caso pérdida de conciencia, amnesia ni analgesia. Según su mecanismo de acción

pueden ser despolarizantes (duran de 3 a 5 minutos) y se usan para la intubación

(Anectine®, Myoflex®). Y no despolarizantes que actúan inhibiendo el efecto de la

acetilcolina pero no la despolarizan (Cisatracurio - Nimbex®; Bromuro de rocuronio -

Esmeron®; Bromuro de becuronio - Norcuron®).

Anestesia regional de bloqueo central

La anestesia regional es un procedimiento anestésico usado en cirugías más simples, donde el

paciente puede permanecer despierto. Este tipo de anestesia bloquea el dolor en solamente una

determinada región del cuerpo, como un brazo, una pierna o toda la región inferior del cuerpo, abajo

del abdomen.

Consiste en la pérdida temporal de la sensibilidad, la función motora y funciones vegetativas de

una zona del cuerpo. Se bloquean primero las fibras de la sensibilidad, en segundo lugar las fibras

mielínicas del sistema nervioso autónomo y, por último, las fibras mielínicas motoras. Este tipo de

anestesia está indicado en cirugías de miembros inferiores, pacientes con patología respiratoria

grave y alteraciones en la vía aérea superior.

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La anestesia de bloqueo central está contraindicada en la hipovolemia severa, aumento de la

presión intracraneal, infección en la zona de punción y en la cirugía de miembros superiores.

Los 2 tipos de anestesia regional más utilizados son:

a. Anestesia raquídea raquianestesia o bloqueo intratecal.

Para realizar la anestesia raquídea, se introduce una aguja de pequeño calibre en la espalda a

nivel de L2-L3 ó L3-L4 para alcanzar el espacio subaracnoideo, dentro de la columna vertebral. Se

inyecta un anestésico local en el líquido cefalorraquídeo produciendo relajación muscular y

adormecimiento temporal.

La presencia del anestésico en la columna vertebral bloquea los nervios que pasan a través de

la columna lumbar, haciendo con que los estímulos dolorosos que vienen desde los miembros

inferiores y del abdomen sean incapaces de alcanzar el cerebro. Si se aumenta la dosis, aumenta la

duración, altura e intensidad de la raquianesteria. Se produce un bloqueo motor, sensitivo y de fibras

simpáticas y parasimpáticas.

Está indicada en pacientes con alteración de la vía respiratoria y contraindicada en caso de

presión intracraneal elevada, coagulopatía, tatuaje o infección e hipovolemia. La administración de

este tipo de anestesia debe ser con el paciente sentado o en decúbito lateral y bajo las máximas

condiciones de asepsia.

Son complicaciones de esta técnica la hipotensión, bradicardia, náuseas y vómitos por bloqueo

del sistema nervioso simpático; la infección, si la técnica no es estéril; parestesias por traumatismos

con la aguja; retención urinaria, por bloqueo de la rama sensitiva y motora a ese nivel; cefalea post-

punción, cuando se produce salida abundante de LCR. Esta cefalea mejora si se coloca al paciente en

decúbito supino y empeora en sedestación.

La raquianestesia a menudo se utiliza para procedimientos ortopédicos de miembros inferiores

y cesáreas.

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b. Anestesia epidural.

La anestesia epidural es muy similar a la anestesia raquídea, sin embargo hay algunas

diferencias:

1. En la anestesia epidural se inyecta el analgésico en la región epidural, que se encuentra

alrededor del canal espinal y no precisamente dentro, como en el caso de la anestesia

raquídea.

2. En la anestesia epidural, se inyecta el analgésico por un catéter, que se implanta en el

espacio epidural. Mientras que en la anestesia raquídea el anestésico es administrado por

una aguja una sola vez, en la anestesia epidural se administra el anestésico continuamente a

través del catéter.

3. La anestesia epidural puede todavía ser administrada en el postoperatorio para controlar el

dolor en las primeras horas después de la cirugía. Basta mantener la infusión de analgesia

por el catéter.

4. La cantidad de anestésicos administrados es mucho menor en la anestesia raquídea.

La anestesia epidural se utiliza comúnmente durante el parto natural.

La complicación más común de las anestesias raquídeas y epidurales es el dolor de cabeza, que

ocurre cuando hay un desbordamiento de licor por el agujero hecho por la aguja en el conducto

raquídeo. Esta pérdida de líquido causa una reducción en la presión del licor alrededor del sistema

nervioso central, siendo esta la causa del dolor de cabeza.

Anestesia local La anestesia local es el procedimiento anestésico más frecuente y se usa para bloquear el dolor

en regiones pequeñas del cuerpo, generalmente en la piel. A diferencia de la regional y general, que

deben ser administradas por un anestesista, la anestesia local se utiliza para casi todas las

especialidades.

La anestesia local funciona como un bloqueo de receptores del dolor en la piel y los nervios más

superficiales, impidiendo que los mismos puedan enviar señales dolorosas al cerebro.

A veces se asocia, al anestésico, adrenalina para conseguir un efecto vasoconstrictor que

aumente la duración y modere el sangrado. Los anestésicos locales pueden ser hiperbáricos o

isobáricos.

• Grupo ester. Muy alergénicos. Ejemplo: cocaína, procaína, tetracaína (en el lubricante

urológico) y benzocaína.

• Grupo amida. Poco alergénicos. Ejemplo: lidocaína (el único que se puede administrar vía

intravenosa), mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, prilocaína…

LAS ETAPAS DEL PROCESO ANESTÉSICO Son cuatro las etapas por las que un paciente pasa durante el proceso anestésico:

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Etapa I. El paciente todavía está consciente con dificultad para moverse de manera

voluntaria y coordinada. Percibe los ruidos aumentados. En esta etapa se administra el

analgésico, es el comienzo de la anestesia.

Etapa II. Hay excitación. En esta etapa todavía no se ha inhibido la respuesta a estímulos.

Puede existir agitación, risas, llanto y verborrea. En esta etapa se administra el hipnótico.

Etapa II. Se administra el relajante muscular. El sujeto está inconsciente y con respiración

regular.

Etapa IV. Hay ausencia de respiración. Pupilas midriáticas que no responden a la luz.

Hipotensión y bradicardia.

ESCALAS PARA VALORAR ESTADO DE SEDACIÓN. Existen distintas escalas para medir el grado de sedación de un paciente (vistas detalladamente

en el tema de críticos).

SAS: Escala Sedación Agitación (Riker).

RASS. Escala de la agitación y sedación Richmond Agitation Sedation Scale Rion Scale")

MAAS. Motor Activity Assessment Scale….

Test de Aldrete. En recuperación postanestésica (Vista en el capítulo de CMA)

De entre ellas, una de las más utilizadas en la recuperación anestésica es la escala de Ramsay.

El Nivel 3, por ejemplo, es el que se toma de referencia para extubar a un adulto y el Nivel 4 para

extubar a un niño.

ETAPA POSTQUIRÚRGICA O POSTOPERATORIA

Periodo desde que el paciente sale del quirófano e ingresa a la sala de recuperación, hasta que

recupera su estado anterior y se reincorpora a su vida habitual. Distinguimos tres fases:

postoperatorio inmediato, postoperatorio mediato y posoperatorio tardío.

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POSTOPERATORIO INMEDIATO.

También conocido como fase de recuperación inmediata o postanestésica. Se inicia cuando el

paciente es extubado, si se utilizó anestesia general, y hasta 12 horas aproximadamente,

dependiendo del procedimiento.

Los cuidados del postoperatorio inmediato van dirigidos a proteger al paciente reportándole

seguridad hasta que pasen los efectos de la anestesia, y a dirigir y detectar complicaciones.

Dependiendo de la naturaleza de la intervención, se llevará a cabo en la unidad de recuperación

postanestésica (URPA) o directamente en la unidad de vigilancia intensiva.

Es labor de la enfermera:

Ayudar al paciente a conservar una función respiratoria óptima: el objetivo es conseguir

una ventilación adecuada. Para ello administraremos oxígeno, evaluaremos la gasometría y

pulsioximetría.

o Si al paciente se le ha extubado pero permanece letárgico, hiperextenderemos la

cabeza colocándolo en posición lateral si es posible o en decúbito supino con una

cánula de Guedel hasta que recupere la conciencia. Aspiraremos secreciones y

favoreceremos el drenaje bronquial mediante cambios posturales y fisioterapia

respiratoria.

Valorar el estado cardiocirculatorio: se monitorizará al enfermo, se controlarán drenajes

para detectar posibles hemorragias, movilización del paciente en cuanto sea posible para

disminuir el riesgo de accidente tromboembólico. El sangrado es la principal complicación a

vigilar en las primeras 48 – 72 horas del postoperatorio.

Controlar el equilibrio hidroelectrolítico: mediante balance hídrico y control analítico.

Favorecer la eliminación: controlar la micción intentando evitar el sondaje y vigilancia del

globo vesical. En caso de retención urinaria se utilizará un sondaje intermitente.

Control del dolor: favorece la tos y la movilización. Un control deficiente del dolor aumenta

el riesgo de complicaciones.

Controlar los drenajes tanto en cantidad como en cualidad.

Control de la temperatura para detectar hipo o hipertermia.

Control neurológico: estado de las pupilas, relación adaptativa con el medio, orientación,

movilización de miembros, adecuación del ritmo de vigilia – sueño. Un adormecimiento y

hormigueo en un miembro puede indicar función nerviosa comprometida.

Aparato gastrointestinal: atención del paciente en el vómito, detectar presencia de ruidos

peristálticos, tolerancia de la dieta oral que se iniciará tan pronto como existan estos ruidos y

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lo permita el tipo de cirugía. Valoración de la eliminación, diarrea, estreñimiento. La

presencia de timpanismo nos indica una retención de gases en el intestino del paciente.

Control de la piel y mucosas: la coloración del paciente nos orienta sobre la ventilación y la

perfusión, presencia de sudoración, enrojecimiento, RASS, petequias, etc.

Control de la herida y prevención de la infección: controlar el apósito de la herida

quirúrgica.

Contribuir al bienestar psicosocial del paciente y la familia: proporcionar apoyo psicológico

y confort.

Favorecer un despertar tranquilo.

En caso de anestesia regional, epidural o raquídea hay que valorar el nivel de anestesia y la

capacidad de movilidad de la zona.

Los efectos secundarios más frecuentes derivados de la anestesia a tener en cuenta son:

Vómitos. Secundarios a los fármacos anestésico opioides o al tipo de cirugía. El objetivo es

evitar la broncoaspiración y favorecer la comodidad del paciente. Tras el vómito cuidaremos

de la higiene bucal.

Distensión abdominal. Secundario al tipo de cirugía y a fármacos (opioides). También

secundarios a la inmovilización y a la reducción del peristaltismo (íleo funcional tras la

anestesia). Se valorará la movilización, la colocación de SNG, sonda rectal o pequeño enema

si las características de la cirugía lo permiten.

La sed. Secundaria a los anestésicos y a los atropínicos. Mejora con un correcto balance

hídrico y realización de higiene oral.

Hipo. Secundario a la irritación del nervio frénico. El control de la respiración puede ser útil

para reducirlo.

Estreñimiento. Secundario a la inmovilización y a la reducción del peristaltismo. Mejora con

la deambulación y la ingesta rica en fibra. Puede ser causa de íleo paralítico la manipulación

de vísceras abdominales durante la intervención quirúrgica.

POSTOPERATORIO MEDIATO

También conocido como postoperatorio intermedio, se inicia cuando el paciente está

totalmente recuperado de la anestesia, y en general, dura todo el tiempo que el paciente permanece

hospitalizado. Durante este periodo debe recuperar todas sus funciones básicas, convalece y está en

posición de seguir recuperándose en casa.

Para el paciente que pasa esta segunda fase en el hospital, continúa la mayoría de los

cuidados iniciados en la primera fase. En esta etapa, se presta especial atención al cuidado de la

herida quirúrgica y al estricto seguimiento de los cuidados generales, pues de ello depende en gran

parte la prevención de la mayoría de las complicaciones postquirúrgicas, como atelectasias,

neumonías, derrames y aspiraciones pulmonares, arritmias, infartos, etc.

POSTOPERATORIO TARDÍO

También conocido como fase de convalecencia. Se inicia generalmente cuando el paciente

vuelve a casa. Dura alrededor de un mes, pues desde el punto de vista epidemiológico se considera

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como periodo postoperatorio, de modo que si presenta alguna complicación, se relacionará

directamente con el procedimiento quirúrgico.

Durante esta fase se cita al paciente en la consulta donde se retirarán los puntos, se

controlará la medicación, iniciará la rehabilitación, etc. Se insiste en que el paciente reanude o

incremente su actividad física en la medida de lo posible, y posteriormente, se le cita a intervalos de

tiempo para valorar su evolución hasta que sea dado definitivamente de alta.

COMPLICACIONES Las posibles complicaciones durante el postoperatorio son:

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS. Las más frecuentes en el postoperatorio son:

• Hipoventilación: disminución del estímulo ventilatorio. Si no se corrige esta situación puede

conducir a una hipoxemia (en gasometría pO2 inferior a 60 mmHg). La hipoxia es una

disminución de la oxigenación a nivel de los tejidos. Los síntomas dependen de la gravedad y

de la velocidad de instauración. Incluyen nerviosismo, agitación, ansiedad y desorientación

como signos más precoces. Y en las hipoxias leves, cefalea, fatiga, náuseas, inestabilidad e

incluso ataques y comas. La hipoxia grave induce a un a cianosis (signo tardío). El tratamiento

incluye oxigenoterapia y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.

• Obstrucción de la vía aérea. Generalmente se produce por la relajación de la lengua

obstruyendo la laringe. También pueden ser causas de obstrucción secreciones que se

acumulan en tráquea, bronquios o faringe, laringoespasmo, edema de glotis y en casos de

cirugía de cuello lo puede ocasionar un hematoma o hemorragia. Se corrige colocando al

paciente en decúbito lateral, cabeza en hiperextensión y mandíbula hacia delante, con una

cánula orofaríngea o Guedel y eliminando secreciones.

• Atelectasia: Obstrucción bronquial por secreciones con colapso del parénquima pulmonar.

Favorecen la aparición de secreciones el tabaquismo, la desecación de la mucosa por la

intubación, inhalación de la anestesia y determinadas posiciones quirúrgicas como decúbito

prono.

• Bronconeumonía: es la inflamación de la vía aérea inferior.

Para evitar estas complicaciones recomendaremos: cambios posturales programados,

deambulación precoz, ejercicios respiratorios, tos efectiva, realizar respiraciones profundas, uso del

incentivador para favorecer la expansión pulmonar completa, una adecuada hidratación y una

correcta analgesia.

COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS. Las complicaciones hemodinámicas más frecuentes

son:

• Hipotensión arterial. Causada por hipovolemia, vasodilatación, alteraciones del ritmo

cardiaco o por mantenimiento de los efectos de la anestesia.

• Hipertensión arterial. Causada generalmente por dolor, distensión vesical, sobrecarga de

líquidos y administración de drogas vasoconstrictoras.

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• Hipovolemia. Las causas más frecuentes son el sangrado (la hemorragia es la

complicación más frecuente en las primeras 48 horas), por una reposición volumétrica

inadecuada o por una eliminación excesiva de líquidos (poliuria).

• Arritmias. Causadas por un aumento de la estimulación simpática, alteraciones del

equilibrio hidroelectrolítico, isquemia miocárdica o toxicidad por drogas.

• Accidente tromboembólicos. Los más frecuentes son flebitis, trombosis venosa profunda

y tromboembolismo pulmonar. La inmovilidad, produce extasis venoso y un estado de

hipercoagulabilidad. Son candidatos de padecer este tipo de problemas embólicos los

pacientes ancianos sometidos a cirugía ginecológica, urológica y ortopédica. El primer

síntoma es el dolor del miembro afectado que se acompañará de los signos de Celso

(calor, rubor y tumor) y el signo de Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del

pie) y disnea súbita. Las medidas preventivas son la deambulación precoz, los

movimientos activos en la cama con los miembros inferiores, los movimientos pasivos y

la administración de heparinas de bajo peso molecular. El tratamiento incluye la

extracción del trombo, la anticoagulación y la fibrinólisis.

PROBLEMAS URINARIOS.

• Incontinencia urinaria. Es frecuente en ancianos y en postoperados de cirugía abdominal

y ginecológica. Depende de la hipotonía del esfínter vesical y desaparecerá cuando se

normalice la fuerza y el tono muscular.

• Infección urinaria. Favorecida en ocasiones con la manipulación invasiva del tracto

urinario. Para prevenirla, aumentar la ingesta de líquidos y favorecer la evacuación de la

vejiga evitando el sondaje vesical.

• Retención urinaria. Puede aparecer después de cualquier operación, con mayor

frecuencia en las raquianestesias y anestesia epidural, y las que invaden la zona inguinal

o anal. Se produce por espasmo del esfínter. El dolor postoperatorio mal controlado la

favorece. Una retención aguda de orina puede llegar a producir un cuadro vagal.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES.

• Náuseas y vómitos por anestésicos.

• Distensión abdominal e íleo paralítico o funcional por disminución del peristaltismo e

inmovilización. Por ello es tan importante insistir en la movilización precoz del paciente.

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS.

• Pérdida de masa, tono y fuerza muscular. Para prevenir caídas por esta situación se

recomienda vigilarles en la primera deambulación. Es importante una movilización

precoz.

• Contractura muscular. Con la movilización precoz y ejercicios activos o pasivos se reduce

su incidencia.

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LA HERIDA QUIRÚRGICA La herida quirúrgica es una incisión o corte a través de la piel, hecho durante la cirugía.

Dependiendo del tipo de cirugía, estas incisiones serán pequeñas o por el contrario, muy largas.

Para cerrar la incisión se utilizan puntos de sutura, grapas, ganchos o incluso pegamento de

la piel. Tras una intervención quirúrgica lo normal es encontrar una herida incisa y limpia y con

bordes aproximados por la sutura. Este tipo de herida, herida quirúrgica, cicatriza por primera

intención. Las características de la herida permiten un cierre primario con una cicatrización rápida y

estética. Solamente es posible obtenerla mediante sutura, grapas o puntos de aproximación.

En caso de existir heridas en las que se haya formado pus o acúmulo de sangre, hay que

drenarlo, eliminar el tejido desvitalizado e impedir que se vuelva a cerrar la herida antes de que el

proceso de reparación interna sea completo. De ahí el uso de drenajes para hacer que el acúmulo de

líquidos drene fácilmente, dejando paso al tejido de granulación que rellenará la zona del tejido

destruido. Es lo que llamamos cierre por segunda intención, es decir, las condiciones de la herida no

permiten la sutura, por lo que se deja que cierre a expensas del tejido de granulación. El resultado

estético no es bueno.

El cierre por tercera intención (cierre primario diferido). Es un método seguro de reparación

de heridas muy contaminadas. Se realiza una limpieza de la herida, se pautan antibióticos y se realiza

el cierre entre el 3º y 7º día, asegurando un cierre sin complicaciones. También puede ocurrir que

una herida que estaba cerrando por segunda intención, se infecte y tenga que abrirse nuevamente

para el cierre por tercera intención. Tiene un pobre resultado estético.

La cicatrización de la piel puede verse favorecida o entorpecida por varios agentes. En primer

lugar la presencia de infección, que es la principal causa de la mala cicatrización de la herida

quirúrgica. El estado general y nutricional del paciente también influye en el proceso de cicatrización.

Cuidaremos la ingesta suplementando proteínas y vitaminas. La respiración diafragmática profunda y

periódica mejora la oxigenación y aumenta la capacidad pulmonar favoreciendo el aporte de oxígeno

a la herida. Es estado de la piel que rodea la herida también puede influir, sobre todo en presencia de

exudado o heridas en contacto con sustancias irritantes (colostomías, urostomías) en las que se ha

de proteger la piel circundante con pastas o cremas a base de hidróxido de aluminio o vaselina.

La finalidad del apósito es fijar e inmovilizar la herida, absorber el exudado, hacer hemostasia

y proteger la herida de contaminación y lesión mecánica. Pero en el caso de una herida limpia y con

bordes estables el proceso de cicatrización es más rápido cuando se deja al aire, ya que eliminamos

factores como calor, humedad y oscuridad que favorecen el crecimiento de microorganismos.

La realización de la cura de la herida quirúrgica ha de hacerse mediante técnica estéril,

siguiendo una secuencia: lavado de manos, retirada del apósito con cuidado, limpieza con suero

salino, de la zona menos contaminada a la más contaminada (generalmente de la parte superior a la

inferior) y del interior al exterior. En las colostomías se realiza de forma invertida, de fuera hacia

dentro.

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Posteriormente se seca y se limpia con solución antiséptica según protocolo y por último se

coloca el apósito estéril. Si hay varias heridas quirúrgicas, primero curaremos las limpias y después

las contaminadas. Registramos la actividad en la historia clínica indicando el aspecto de la herida.

Las complicaciones que podemos encontrar en una herida quirúrgica son:

• Hematoma. Produce dolor y retrasa la cicatrización. A veces es necesario drenarlo.

• Infección. Es la complicación más frecuente a partir de las 48-72 horas de la intervención.

• Dehiscencia, evisceración o separación de bordes. Podemos encontrarnos con una

eventración (protrusión o herniación de vísceras abdominales a nivel de una herida

quirúrgica), dehiscencia de sutura (apertura espontánea de la zona suturada), evisceración

(afectación de todos los planos de la pared abdominal con exposición de las vísceras

intraabdominales) Esta última produce dolor, vómitos y alto riesgo de infección. Como

prevención debemos, además de valorar la herida, controlar que no haya un aumento muy

elevado de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva), que haya una correcta

contención de la herida, evitar estreñimiento y colocación de SNG para aliviar tensión si

fuese necesario. En caso de evisceración la actuación será colocar al paciente en posición

semifowler y cubrir las vísceras con compresas estériles con suero fisiológico

DRENAJES. CLASIFICACIÓN Son dispositivos que comunican una cavidad con el medio o con un depósito estéril para

drenar líquidos o secreciones.

Según la función que desempeña el drenaje se distingue: Drenaje profiláctico. Que se coloca para prevenir la acumulación de secreciones purulentas,

hemáticas o gaseosas. Están indicados para el control del sangrado en extirpaciones de

grandes masas o cuando una zona quirúrgica está potencialmente contaminada.

Drenaje terapéutico o curativo. Su finalidad es evacuar colecciones hemáticas, purulentas o

gaseosas que se forman sin tener relación con la intervención quirúrgica.

Los drenajes se clasifican en: ABIERTOS, PASIVOS O SIMPLES, SIN PRESIÓN NEGATIVA. Estos drenajes drenan por

capilaridad y por gravedad. Son utilizados para drenar colecciones poco densas. No se puede

cuantificar la cantidad del drenaje y su mayor inconveniente es que pueden facilitar la

infección. Entre ellos tenemos:

1. Drenaje por capilaridad. Se usan para drenar colecciones superficiales en tejidos blandos

muy localizados. Entre ellos están:

• Dedo de guante: son pequeñas tiras de goma blanda, fáciles de colocar y que no se

adhieren a los tejidos circundantes. Son eficaces si no hay coágulos o restos de

tejidos.

• Tira de gasa: es útil para colecciones líquidas. Drena por capilaridad y se moldea

fácilmente. Se utiliza para heridas infectadas que cierran por segunda intención,

introduciendo cada vez menos gasa par que la herida se vaya cerrando por capas y

no vuelva a infectarse. Puede asociarse a un antiséptico en su utilización.

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• Drenaje filiforme o sedales. Es un haz de hebras de material de sutura de seda que

se introduce en la cavidad para evacuar el líquido. Drena por capilaridad y no sería

válido en presencia de coágulos o sustancias no líquidas. Actualmente se utiliza con

poca frecuencia.

2. Sonda nasogástrica. Es otro tipo de dispositivo que introducido en la cavidad drena por

gravedad.

3. Drenajes de tubo de goma o poietileno. Son utilizados para drenar cavidades y

colecciones profundas, coágulos y restos sólidos. Son rígidos que pueden ocasionar

úlceras por decúbito. A mayor diámetro, menos riesgo de obstrucción. Los más utilizados

son:

o Penrose: es un tubo de látex de una luz, que se adapta fácilmente a la cavidad en

diferentes tamaños y longitudes. Drena por capilaridad y gravedad. Se coloca en la

zona más declive de la cavidad y se saca el extremo por la incisión quirúrgica o por

una contraincisión. Este tipo de drenaje puede conectarse a una bolsa colectora para

cuantificar la cantidad o taparlo con gasas para que absorban el drenaje.

o Tejadillo: drena por capilaridad. Es una lámina acanalada y ondulada de caucho. Es

más rígido que el Penrose

o Tubo de Kehr: es un tubo de silicona o goma en forma de T, usado en cirugía de vías

biliares (los extremos cortos van conectados al

colédoco y conducto hepático común y el mayor, al

exterior, drenando así la bilis producida por el paciente).

Se conecta a bolsas colectoras, sin sistema de

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aspiración. Drena por gravedad. Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a

un periodo de reeducación pinzando el tubo cada vez más tiempo, hasta ver que

elimina la menor cantidad de bilis posible.

o Tubo de Catell: es un drenaje cilíndrico de látex y de longitud y calibre variable. Tiene

una luz con dos orificios en los extremos que se utiliza habitualmente para el drenaje

del colédoco tras la cirugía. Drena por gravedad y su uso ha sido substituido por el

tubo de Kehr.

o Drenaje en cigarrillo: consiste en un tubo de gutapercha (goma parecida al caucho,

translúcida, sólida y flexible) rellena de gasa o esponja quirúrgica. Drena por

capilaridad. La gasa evita que se adhiera a los tejidos circundantes.

CERRADOS, ACTIVOS O ASPIRATIVOS, CON PRESIÓN NEGATIVA. Consisten en una sonda

multiperforada que se introduce en la cavidad a drenar y se conecta a un recipiente con

vacío. Entre ellos encontramos.

1. renajes torácicos tipo Pleur – evac. Son drenajes conectados a una toma de vacío y con

sello hidráulico.

2. Drenaje Jackson Pratt. Es un catéter de silicona circular o plano, blando y multiperforado

que en su extremo puede conectarse a vacío de baja presión.

3. Drenaje con fuelle o tipo Bellow.

4. Drenaje redón. Es un catéter circular, rígido,

multiperforado que se conecta a un bote con aspiración.

Uno de sus extremos tiene un trocar – pincho mediante

el cual se atraviesa la zona por donde saldrá el catéter al

exterior. Posteriormente se corta una

pequeña parte del catéter para retirar el trocar –

pincho y poder conectar el extremo al bote de

aspiración por vacío.

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5. Drenaje de Blake. Es un tubo de silicona con cuatro canales de drenaje independientes

para reducir la coagulación. Flexible y resistente con alto poder de succión.

6. Drenaje de Saratoga. Es un tubo de silicona o polivinilo multiperforado. Está indicado en

grandes heridas infectadas y cuando el contenido para drenar es muy elevado.

Drenaje de Abramson. Es un tubo de silicona con tres luces. Una

se coloca en la cavidad a drenar, otra para el sistema de

aspiración y la última la utilizaremos para irrigar la zona si fuese

necesario.

PROYECTO INFECCIÓN QUIRÚRGICA ZERO El proyecto IQZ es un programa de prevención que reproduce con los pacientes quirúrgicos la

misma estrategia de prevención que ha dado tan buenos resultados en los proyectos “Zero”, como

Bacteriemia Zero y Neumonía Zero. Se define la ILQ como aquella infección relacionada con el

procedimiento quirúrgico, en la incisión quirúrgica durante los primeros 30 a 90 días en el

postoperatorio quirúrgico.

El objetivo principal de este proyecto es reducir globalmente, en los hospitales donde se

aplique el protocolo IQZ, un 15% la tasa de ILQ durante el primer año de aplicación del protocolo.

Los hospitales adscritos a este proyecto han de aplicar una serie de medidas preventivas

generales que podríamos denominar universales y que están habitualmente normalizadas por todos

los centros sanitarios. Estas medidas consisten básicamente en que el hospital dispone de protocolos

adecuados de seguridad general en el quirófano, protocolos generales de higiene de manos, de

lavado quirúrgico, protocolos de antisepsia y desinfección, disponer de un sistema impulsor de aire

acondicionado en el quirófano…

Por otra parte, el proyecto IQZ propone la aplicación de cinco medidas preventivas

específicas de eficacia reconocida que serán obligatorias para todos los hospitales participantes, las

tres primeras, y opcionales, las dos últimas. Las medidas STOP ILQ del proyecto son:

1. Adecuación de la profilaxis antibiótica. (OBLIGATORIA)

2. Pincelado con clorhexidina alcohólica al 2%. (OBLIGATORIA)

3. Eliminación correcta del vello. (OBLIGATORIA)

4. Mantenimiento de la Normotermia. (OPCIONAL)

5. Mantenimiento de la Normoglucemia. (OPCIONAL

Adecuación de la profilaxis antibiótica. La profilaxis antibiótica tiene una eficacia destacada en prevención de las ILQ, siendo la

principal medida de prevención. Según la clasificación de calidad en el sistema GRADE tiene una

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evidencia I para la mayoría de las localizaciones quirúrgicas, salvo en intervenciones de cirugía limpia

y sin factores de riesgo.

Pincelado con clorhexidina alcohólica al 2% Todas las guías señalan la aplicación de clorhexidina alcohólica como nivel I de evidencia en

la prevención de las ILQ. Tiene un efecto inmediato, un bajo coste y es de fácil aplicación.

Nivel de evidencia I, en todas las intervenciones donde se produzca incisión quirúrgica sobre

la piel intacta. No debe aplicarse en intervenciones sobre mucosas, donde se usarán soluciones

diluidas de clorhexidina acuosa.

Es importante la realización de un correcto lavado o baño previo del paciente. La aplicación

de clorhexidina alcohólica se realizará mediante un aplicador específico eligiendo el que contenga el

volumen prefijado (3-10,5-26 ml) de antiséptico que sea proporcional a la zona a pincelar. Se

pincelará cuidadosamente la piel, frotando y haciendo fricción en forma de bandas horizontales o

verticales, cuidando de no dejar zonas sin tratar. Se recomienda que, cada nueva banda a pincelar

incluya parte de la anterior. Se puede aplicar durante 30 segundos y hay que dejar secar al menos 2

minutos.

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Eliminación correcta del vello Hay una unanimidad en no recomendar la eliminación del vello o hacerlo con cortadoras o

depilación química en vez de hacerlo con rasuradora. Se realizará a ser posible lo más cercano a la

cirugía y se limitará la extensión de la eliminación del vello solamente a la zona de la incisión.

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Mantenimiento de la Normotermia. La hipotermia afecta al 50 – 90% de los pacientes quirúrgicos y produce efectos adversos

indeseables. Resulta un efecto fácilmente prevenible si se toman las medidas preventivas oportunas

antes, durante y después de la intervención quirúrgica. Tiene un nivel de evidencia I – II, esta

recomendación es particularmente clara en intervenciones de larga duración. Se basan en el

mantenimiento de la temperatura ambiente de quirófano por encima de los 22⁰C, medición

periódica de la temperatura corporal y mantenimiento de esta antes, durante y después de la

intervención, por encima de los 35,5⁰C, mediante el uso de calentadores de fluidos y de calentadores

corporales.

Mantenimiento de la Normoglucemia Tanto la existencia de Diabetes Mellitus (DM) como la hiperglucemia perioperatoria parecen

ser factores independientes de riesgo de ILQ según los últimos estudios. Consiste básicamente en la

medición periódica de la glucemia antes, durante y después de la intervención, manteniendo ésta

por debajo de los 159 mg/dL pre – intervención, o de los 180 mg/dL durante la intervención.

Conviene utilizar adecuados algoritmos de manejo seguro de la insulina durante las etapas pre–

intervención, intervención quirúrgica y post –intervención.

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Este conjunto de recomendaciones para prevenir las ILQ se agrupan a modo de decálogo

(Anexo 8 de IQZ) y cada hospital debe adaptarlas a su organización propia.

Los criterios de inclusión de pacientes en este programa serían aquellos operados de Cirugía

Mayor con ingreso hospitalario. Se excluyen las intervenciones urgentes, la CMA, la cirugía menor, la

endoscopia, las intervenciones exploratorias y la cirugía sucia.

Los criterios de elección de intervenciones y servicios: Se incluyen preferentemente, si se

realizan en el hospital, estas 5 intervenciones priorizadas por el MSSSI: Cirugía de colon (COLO),

Prótesis de cadera (HPRO), Prótesis de rodilla (KPRO), By-pass aorto-coronario con doble incisión en

tórax y en el lugar del injerto (CBGB), y By-pass aorto-coronario con solo incisión torácica(CGGC). El

periodo mínimo anual de envío de datos con el protocolo IQZ será de 3 meses consecutivos para

cada hospital.

El proyecto IQZ se diseñó inicialmente en el año 2013. Entre 2014 y 2015 se desarrolló en

varios hospitales seleccionados, una Fase Piloto de Proyecto. Aprovechando esta experiencia se

presenta un plan de actividades de implementación para el primer año (2016) de aplicación del

Proyecto IQZ

El cumplimiento de las actividades preventivas es el elemento esencial del éxito de la

intervención y es necesario verificar, tanto a nivel general, como para cada paciente concreto, que se

han tomado las medidas preventivas acordadas en el protocolo de trabajo. Por una parte,se

establece un sistema de inspección y vigilancia periódica de los procedimientos generales de trabajo

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en quirófano, y por otra, la recogida diaria de los Listados de Verificación ( check-list). Es un

documento (Hoja de Verificación) que será rellenada secuencialmente por los diversos profesionales

implicados.

Todos los datos se tratan en un sistema de información a nivel nacional, para que cada

hospital, conozca sus indicadores de infección quirúrgica y la calidad de aplicación de sus medidas

preventivas. Se utiliza la experiencia de los mejores para identificar las mejores prácticas y se revisa

continuamente la evidencia científica sobre nuevas fórmulas de prevención.

4.- VALORACION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a través de ocasionar cambios en músculos o glándulas. El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas:

1. Sistema Nervioso Central (SNC) 2. Sistema Nervioso Periférico (SNP) dentro del cual se incluyen todos los tejidos nerviosos

situados fuera del sistema nervioso central El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal.

El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico.

La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital del cráneo.

Además el SNC es también la fuente de nuestros pensamientos, emociones y recuerdos. Tras integrar

la información, a través de funciones motoras que viajan por nervios del SNP ejecuta una respuesta

adecuada.

El SNP está formado por nervios que conectan el encéfalo y la médula espinal con otras partes del

cuerpo. Los nervios que se originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se

originan en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales.

El tejido nervioso consta de dos tipos de células: las neuronas y la neuroglia o glia.

Las neuronas son las células responsables de las funciones atribuidas al sistema nervioso: pensar,

razonar, control de la actividad muscular, sentir, etc. Son células excitables que conducen los

impulsos que hacen posibles todas las funciones del sistema nervioso. Representan la unidad básica

funcional y estructural del sistema nervioso. El encéfalo humano contiene alrededor de 100.000

millones de neuronas. Constan de 3 partes esenciales: cuerpo neuronal, dendritas y axones.

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1. El cuerpo o soma neuronal contiene el núcleo y el citoplasma, con todos sus orgánulos intracelulares, rodeado por la membrana plasmática.

2. Las dendritas son prolongaciones cortas ramificadas, en general múltiples, a través de las cuales la neurona recibe estímulos procedentes de neuronas vecinas con las cuales establece una sinapsis o contacto entre células.

3. El axón es una prolongación, generalmente única y de longitud variable, a través de la cual el impulso nervioso se transmite desde el cuerpo celular a otras células nerviosas o a otros órganos del cuerpo. Cerca del final, el axón, se divide en terminaciones especializadas que contactarán con otras neuronas u órganos efectores.

El lugar de contacto entre dos neuronas o entre una neurona y un órgano efector es una sinapsis.

4.1.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Es el encargado de procesar la información. Formado por el encéfalo y la médula espinal.

ENCÉFALO El encéfalo consta de cuatro partes principales: el tronco del encéfalo, el cerebelo, el diencéfalo y el

cerebro.

El tronco del encéfalo consta de tres partes: el bulbo raquídeo, la protuberancia y el mesencéfalo.

Del tronco del encéfalo salen diez de los doce pares craneales, los cuales se ocupan de la inervación

de estructuras situadas en la cabeza. Son el equivalente a los nervios raquídeos en la medula espinal.

El bulbo raquídeo es la parte del encéfalo que se une a la medula espinal y constituye la parte

inferior del tronco encefálico. En el bulbo se localizan fascículos ascendentes (sensoriales) y

descendentes (motores) que comunican la médula espinal con el encéfalo. Se regulan diversas

funciones vitales, como la función respiratoria, los latidos cardíacos y el diámetro vascular. Otros

centros regulan funciones no vitales como el vómito, la tos, el estornudo, el hipo y la deglución. El

bulbo también contiene núcleos que reciben información sensorial o generan impulsos motores

relacionados con cinco pares craneales: nervio vestíbulo coclear (VIII), nervio glosofaríngeo (IX),

nervio vago(X), nervio espinal (XI) y nervio hipogloso (XII)

La protuberancia está situada inmediatamente por encima del bulbo y, está compuesta por núcleos y

fascículos ascendentes (sensoriales) y descendentes (motores). Contiene núcleos que participan,

junto al bulbo, en la regulación de la respiración así como núcleos relacionados con cuatro pares

craneales: Nervio trigémino (V), nervio motor ocular externo (VI), nervio facial (VII) y nervio

vestíbulococlear (VIII).

El mesencéfalo se extiende desde la protuberancia hasta el diencéfalo.

En su parte posterior y medial se sitúa el acueducto de Silvio, un conducto que comunica el III y el IV

ventrículo y que contiene líquido cefaloraquídeo. Entre los núcleos que comprende el mesencéfalo se

encuentra la sustancia negra y los núcleos rojos izquierdo y derecho, los cuales participan en la

regulación subconsciente de la actividad muscular. Los núcleos mesencefálicos relacionados con los

pares craneales son: nervio motor ocular común (III) y nervio patético (IV).

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En el tronco del encéfalo también se sitúa la formación reticular, un conjunto de pequeñas áreas de

sustancia gris entremezcladas con cordones de sustancia blanca formando una red. Este sistema se

encarga de mantener la conciencia y el despertar.

El cerebelo ocupa la porción posteroinferior de la cavidad craneal detrás del bulbo raquídeo y

protuberancia. El cerebelo se une al tronco del encéfalo por medio de tres pares de haces de fibras o

pedúnculos cerebelosos. Tiene forma de mariposa, siendo las “alas” los hemisferios cerebelosos y el

“cuerpo” el vermis

La función principal del cerebelo es la coordinación de los movimientos. Además, el cerebelo

participa en la regulación de la postura y el equilibrio.

El diencéfalo se sitúa entre el tronco del encéfalo y el cerebro, y consta de dos partes principales: el

tálamo y el hipotálamo.

El tálamo consiste en dos masas simétricas de sustancia gris organizadas en diversos núcleos, con fascículos de sustancia blanca entre los núcleos. Están situados a ambos lados del III ventrículo. El tálamo es la principal estación para los impulsos sensoriales. Además, el tálamo desempeña una función esencial en la conciencia y la adquisición de conocimientos, lo que se denomina cognición, así como en el control de las emociones y la memoria. Asimismo, el tálamo participa en el control de acciones motoras voluntarias y el despertar.

El hipotálamo está situado en un plano inferior al tálamo. El hipotálamo controla muchas actividades corporales y es uno de los principales reguladores de la homeostasis.

Las principales funciones del hipotálamo son:

1) Regulación del sistema nervioso autónomo: el hipotálamo controla e integra las actividades de este sistema nervioso, que su vez regula la contracción del músculo liso, el cardíaco, así como las secreciones de muchas glándulas.

2) Regulación de la hipófisis: el hipotálamo regula la secreción de las hormonas de la hipófisis anterior a través de las hormonas reguladoras hipotalámicas.

3) Regulación de las emociones y el comportamiento: junto con el sistema límbico, el hipotálamo regula comportamientos relacionados con la ira, agresividad, dolor, placer y excitación sexual.

4) Regulación de la ingestión de bebidas y alimentos: forman parte del hipotálamo el centro de la alimentación, el cual controla la sensación de hambre y saciedad, y el centro de la sed.

5) Regulación de la temperatura corporal: ante cambios en la temperatura corporal, el hipotálamo estimula mecanismos que favorecen la pérdida o retención de calor.

6) Regulación de los ritmos circadianos y del estado de conciencia: el hipotálamo regula los hábitos de sueño y vigilia estableciendo un ritmo circadiano

El cerebro forma la mayor parte del encéfalo y se apoya en el diencéfalo y el tronc del encéfalo.

Consta de la corteza cerebral (capa superficial de sustancia gris), la sustancia blanca (subyacente a la

corteza cerebral) y los núcleos estriados (situados en la profundidad de la sustancia blanca). El

cerebro es la “cuna de la inteligencia”, que permite a los seres humanos leer, escribir, hablar, realizar

cálculos, componer música, recordar el pasado, planear el futuro e imaginar lo que no ha existido.

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Está dividido en dos hemisferios, derecho e izquierdo. Cada hemisferio cerebral se subdivide en

cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital.

Áreas funcionales de la corteza cerebral Las funciones del cerebro son numerosas y complejas. En general, el córtex se divide en tres grandes

tipos de áreas funcionales: áreas sensoriales (reciben e interpretan impulsos relacionados con las

sensaciones); áreas motoras (inician movimientos); y áreas de asociación (funciones de integración

más complejas, como memoria, emociones, etc.).

Las áreas sensoriales están situadas principalmente en la parte posterior de la corteza cerebral Son:

1) Área somatosensorial primaria: Recibe sensaciones de receptores sensoriales somáticos relativos al tacto, propioceptivos (posición articular y muscular), dolor y temperatura.

2) Área visual: se localiza en la cara medial del lóbulo occipital y recibe impulsos que transmiten información visual (forma, color y movimiento de los estímulos visuales).

3) Área auditiva: se localiza en el lóbulo temporal e interpreta las características básicas de los sonidos, como su tonalidad y ritmo.

4) Área gustativa: se localiza en la base de la circunvolución parietal ascendente, y percibe estímulos gustativos.

5) Área olfatoria: se localiza en la cara medial del lóbulo temporal y recibe impulsos relacionados con la olfacción.

Las áreas motoras están situadas en la corteza cerebral de las regiones anteriores de los hemisferios

cerebrales. Destacamos:

1) Área motora primaria: Cada región del área controla la contracción voluntaria de músculos o grupos musculares específicos.

2) Área de Broca: se localiza en uno de los lóbulos frontales Controla el movimiento de los músculos necesarios para hablar y articular correctamente los sonidos.

Las áreas de asociación comprenden algunas áreas motoras y sensoriales. Entre las áreas de

asociación destacamos:

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1) Área de asociación somatosensorial: se localiza justo posterior al área somatosensorial primaria, recibe impulsos del tálamo y su función es integrar e interpretar las sensaciones (p.e. determinar la forma y textura de un objeto sin verlo).

2) Área de asociación visual: se localiza en el lóbulo occipital y su función es relacionar las experiencias visuales previas y actuales, además de ser esencial para reconocer y evaluar lo que se observa.

3) Área de asociación auditiva: se localiza en un plano posterior al área auditiva y permite discernir si los sonidos corresponden al habla, la música o ruido.

4) Área de Wernicke: se localiza en la región frontera entre los lóbulos temporal y parietal y permite interpretar el significado del habla y el contenido emocional del lenguaje hablado (p.e enfado, alegría).

5) Área promotora: se localiza inmediatamente por delante del área motora primaria y permite la ejecución de actividades motoras de carácter complejo y secuencial (p.e. poner una carta dentro de un sobre).

6) Área frontal del campo visual: regula los movimientos visuales voluntarios de seguimiento (p.e. leer una frase).

Aunque los hemisferios derecho e izquierdo son razonablemente simétricos, existen diferencias

funcionales entre ellos debido a que a pesar que comparten muchas funciones, también se

especializan en otras. Así, el existe una dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje hablado y

escrito, habilidades numéricas y científicas y el razonamiento. A la inversa, el hemisferio derecho es

más importante en habilidades musicales, la percepción espacial o el reconocimiento del propio

cuerpo.

El sistema límbico

El sistema límbico se compone de un anillo de estructuras que rodea la parte superior del tronco

encefálico y el cuerpo calloso en el borde interno del cerebro y el suelo del diencéfalo. Su función

primordial es el control de emociones como el dolor, placer, docilidad, afecto e ira. Por ello recibe el

nombre de “encéfalo emocional”.

MÉDULA ESPINAL

Es la parte del SNC situada en el interior del canal raquídeo. La médula espinal tiene forma cilíndrica,

aplanada por su cara anterior y se extiende desde el bulbo raquídeo hasta el borde superior de la

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segunda vértebra lumbar. Por su parte inferior acaba en forma de cono (cono medular), debajo del

cual encontramos la cola de caballo (conjunto de raíces motoras y sensitivas lumbares y sacras).

La médula consiste en 31 segmentos espinales o metámeras y de cada segmento emerge un par de

nervios espinales: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Los nervios espinales

o raquídeos constituyen la vía de comunicación entre la medula espinal y la inervación de regiones

específicas del organismo. Cada nervio espinal se conecta con un segmento de la medula mediante

dos haces de axones llamados raíces. La raíz posterior o dorsal sólo contiene fibras sensoriales y

conducen impulsos nerviosos de la periferia hacia el SNC

Como el resto de SNC la medula espinal está constituida por sustancia gris, situada en la parte central

y sustancia blanca, situada en la parte más externa. En cada lado de la médula espinal, la sustancia

gris se subdivide en regiones conocidas como astas, las cuales se denominan según su localización en

anteriores, posteriores y laterales.

La sustancia blanca está organizada en regiones o cordones: los cordones anteriores, los cordones

laterales y los cordones posteriores. A través de la sustancia blanca descienden las fibras de las vías

motoras y ascienden las fibras de las vías sensitivas.

Las neuronas encargadas de transmitir esta información desde las estructuras periféricas hasta el

SNC son:

• Extereroceptoras responden a estímulos exteriores como dolor, pinchazos, calor, frio y órganos de los sentidos.

• Propioceptoras : recogen información sobre posición, equilibrio, movimientos.

• Interoceptoras: informan de la homeostasis interna, dolor visceral, vasorregulación, hambre, placer.

MENINGES

El SNC (encéfalo y médula espinal) está rodeado por tres capas de tejido conjuntivo denominadas

meninges. Hay tres capas meníngeas:

Duramadre: es la capa más externa y la más fuerte. Está formada por tejido conjuntivo denso irregular. Está adherida al hueso.

Aracnoides: está por debajo de la duramadre. Está formada por tejido conjuntivo avascular rico en fibras de colágeno y elásticas que forman como una malla. Entre esta meninge y la duramadre está el espacio subdural.

Piamadre: es una capa muy fina y transparente de tejido conectivo que está íntimamente adherida al sistema nervioso central al cual recubre. Entre la aracnoides y la piamadre se halla el espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquídeo (LCR).

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LIQUIDO CEFALEORAQUIDEO

El líquido cefaloraquídeo (LCR) es transparente e incoloro; protege el encéfalo y la médula espinal

contra lesiones químicas y físicas, además de transportar oxígeno, glucosa y otras sustancias

químicas necesarias de la sangre a las neuronas y neuroglia.

Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y fluye al III ventrículo por

un par de agujeros (agujeros de Monro). A partir del III ventrículo el LCR circula hacia el IV ventrículo

a través del acueducto de Silvio. De aquí pasa al espacio subaracnoideo que rodea el encéfalo y la

médula espinal y también al epéndimo. La cantidad circulante es de unos 120-150 ml y se renueva

varias veces al día. La presión del LCR, que representa la PIC, es variable según la edad entre 10-20cm

H2O o 5-15 mmHg.

El LRC proporciona protección mecánica al SNC dado que evita que el encéfalo y la médula espinal

puedan golpearse con las paredes del cráneo y la columna vertebral. Es como si el encéfalo flotase en

la cavidad craneal.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

PLEXOS NERVIOSOS

Los nervios espinales o raquídeos y sus ramas comunican el SNC con los receptores sensoriales, los

músculos y las glándulas; estas fibras constituyen el sistema nervioso periférico. Los 31 pares de

nervios espinales salen de la columna a través de los agujeros de conjunción, excepto el primero que

emerge entre el atlas y el hueso occipital. Los nervios espinales se designan y enumeran según la

región y nivel donde emergen de la columna vertebral. Hay ocho pares de nervios cervicales (que se

identifican de C1 a C8), doce pares torácicos (T1 a T12) cinco pares lumbares (L1 a L5), cinco pares

sacros y un par de nervios coccígeos.

Se enumeran en tres grandes plexos:

Plexo cervical: Constituido por raíces desde C1 hasta C5. Inerva los músculos del cuello, el escaleno medio, el elevador de la escápula y, el más importante, el nervio frénico (de las raíces C3 a C5) que inerva el musculo diafragma.

Plexo braquial: a partir de las raíces desde C5 hasta T1. Se constituye en tres troncos (superior, medio e inferior) y en tres fascículos (lateral, posterior y medial).Los nervios resultantes van a movilizar todo el miembro superior desde el hombro hasta los dedos de la mano, las escápulas,

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los pectorales y los músculos dorsales de la espalda. De este plexo, salen los nervios radial (extensión de los dedos y antebrazo), mediano (flexión de dedos hasta el 4º), cubital (flexión dedos 4º y 5º), axilar, toracodorsal, torácico largo, cutaneobraquial y antebraquial (sensibilidad del brazo y antebrazo) El movimiento de pinza entre el pulgar y el menique se atribuye a los nervios medio y cubital, mientras que el movimiento de pinza entre el 1º y 2º dedo se atribuye al nervio mediano.

Plexo lumbosacro: a partir de las raíces desde T12 hasta S5. Nacen los nervios que movilizan la cintura pélvica y todo el miembro inferior. Los nervios más importantes son: ciático (toda la musculatura posterior del miembro inferior hasta el pie), femoral (moviliza el cuádriceps femoral), cutáneofemorales posterior y lateral, pudendo, obturador, iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral,..)

PARES CRANEALES

Los nervios craneales, al igual que los nervios raquídeos son parte del sistema nervioso periférico y se

designan con números romanos y nombres. Los números indican el orden en que nacen los nervios

del encéfalo, de anterior a posterior, y el nombre su distribución o función. Son 12 los pares

craneales que nacen del tronco encefálico:

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Nervio olfatorio o I par craneal: se origina en la mucosa olfatoria, cruza los agujeros de la lámina cribosa del etmoides y termina en el bulbo olfatorio. Es un nervio puramente sensorial y su función es la olfacción.

Nervio óptico o II par craneal: se origina en las fibras que provienen de la retina, cruza el agujero óptico de la órbita y termina en el quiasma óptico. Es un nervio sensorial y su función en la visión.

Nervio motor ocular común o III par craneal: es un nervio mixto aunque principalmente motor. La función motora somática permite el movimiento del párpado y determinados movimientos del globo ocular. La actividad motora parasimpática condiciona la acomodación del cristalino y la constricción de la pupila o miosis

Nervio patético o IV par craneal: es un nervio mixto aunque principalmente motor, cuya función motora permite el movimiento del globo ocular.

Nervio trigémino o V par craneal: es un nervio mixto. La porción sensitiva transmite las sensaciones de tacto, dolor, temperatura y propiocepción de la cara. La porción motora inerva los músculos de la masticación

Nervio motor ocular externo o VI par craneal: es un nervio mixto aunque principalmente motor, cuya función motora permite movimientos del globo ocular.

Nervio facial o VII par craneal: es un nervio mixto. La porción sensitiva transporta la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. La porción motora somática inerva la musculatura de la mímica facial. La porción motora parasimpática inerva las glándulas salivales y lagrimales

Nervio auditivo o estatoacústico o VIII par craneal: es un nervio mixto, principalmente sensorial. La función principal es transportar los impulsos sensoriales del equilibrio y la audición.

Nervio glosofaríngeo o IX par craneal: es un nervio mixto. La porción sensorial transporta la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua. La porción motora somática inerva la musculatura que permita la elevación de la faringe durante la deglución. La porción motora parasimpática inerva la glándula parótida.

Nervio vago o X par craneal: es un nervio mixto. La función sensorial transporta La sensibilidad de la epiglotis, faringe, así como estímulos que permiten el control de la presión arterial y la función respiratoria. La porción motora somática inerva los músculos de la garganta y cuello permitiendo la deglución, tos y la fonación. La porción motora parasimpática inerva la musculatura lisa de los órganos digestivos, el miocardio y las glándulas del tubo digestivo.

Nervio espinal o XI par craneal: es un nervio mixto principalmente motor que inerva músculos deglutorios, el músculo trapecio y el músculo esternocleidomastoideo.

Nervio hipogloso o XII par craneal: inerva la musculatura lingual.

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El sistema nervioso periférico se divide en:

Sistema nervioso somático Sistema nervioso autónomo(SNA): Se encarga de la homeostasis interna y se divide en:

• Sistema nervioso simpático: Preparan al cuerpo para una emergencia. Producen midriasis, aumento del capacidad pulmonar, broncodilatación, parálisis de secreciones, hipertensión arterial, taquicardia, vasoconstricción periférica, relaja el detrusor y contrae el trígono y el esfínter vesical, estimula la sudoración y la piloerección, estimula la eyaculación y favorece la activación psicológica.

• Sistema nervioso parasimpático: Las actividades están dirigidas a conservar y restablecer energía. Producen aumento de la motilidad digestiva y de las secreciones y relajación de los esfínteres, contracción del músculo detrusor de la vejiga y relajación de trígono y del esfínter vesical, erección del pene, desactivación psicológica y broncoconstricción.

FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Desde el punto de vista funcional el sistema nervioso se clasifica en:

SISTEMA MOTOR.

Compuesto por:

Corteza Motora. Es la principal. La vía piramidal. Responsable de transportarlos estímulos al sistema musculo-esquelético a

través de dos neuronas; la primera motoneurona que nace en la corteza cerebral y la segunda motoneurona que lleva el impulso hasta los músculos. Las órdenes del hemicuerpo derecho son generadas en la corteza cerebral izquierda y viceversa.

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Sistema extrapiramidal. Se encarga de inhibir la hiperfunción motora de las zonas piramidales, regulando junto con el cerebelo el movimiento voluntario.

El cerebelo. Centro de coordinación del movimiento y del equilibrio. Las vías de asta anterior medular. Recoge la orden de movimiento desde que sale de la

corteza. La segunda neurona lo dirige al musculo periférico diana.

Las alteraciones de la primera o segunda motoneurona también se pueden explorar mediante los

reflejos del paciente, el tono muscular y la fuerza.

Reflejos: Son una respuesta automática del cuerpo a un estímulo. Su función es la supervivencia del individuo. A cada reflejo le corresponde un nivel neurológico, y algunos reflejos se modifican según si la lesión es de la primera o segunda motoneurona. El reflejo de la médula espinal que solo presenta una sinapsis entre los nervios aferentes sensoriales y los nervios motores eferentes es el reflejo al estiramiento.

Los reflejos se clasifican en:

• Superficiales o cutáneos. Parten de un estímulo sensitivo sobre piel o mucosas desencadenando una respuesta del músculo cercano. Los más importantes : o Cutaneoabdominal. Decúbito supino, pasar aguja por un lado del abdomen. El

paciente debe contraerlo y desplazar el ombligo hacia el lado examinado. o Cutaneoplantar. Es el más importante. Con un objeto romo se presiona en el borde

externo de la planta del pie, empezando por el talón siguiendo hacia la encimera metatarsiana y continuando por la misma hasta el dedo gordo del pie. Respuesta normal: el dedo gordo del pie se dobla o flexiona hacia abajo. Respuesta anormal: se produce extensión dorsal del dedo gordo del pie acompañado de una apertura en abanico de los demás dedos. Esta respuesta anormal se denomina signo de Babinski. Aparece cuando hay lesión de la primera motoneurona. Es poco sensible, hay que confirmarlo con otros signos: S. de Eschaeffer (pinzar el tendón de Aquiles hasta dolor buscando extensión y abducción de los dedos del pie) S. de Oppenheim (fricción lenta y fuerte de la cara interna de la tibia buscando el mismo efecto) S. de Gordon (Presión sobre los músculos de la pantorrilla buscando lo mismo).

o Anal. Al estimular los márgenes del ano, se contrae. o Corneal. Al tocar la córnea, debe cerrar los parpados.

• Reflejos profundos o musculares Constituyen el reflejo miotático o de extensión. Los más importantes: o Rotuliano, cuadricipal o patelar. Contracción del cuádriceps extendiendo la pierna

tras percusión sobre el tendón rotuliano. o Aquileo. En el talón, se produce una flexión plantar del pie. o Bicipital. Antebrazo flexionado y supinación se sujeta el codo y se percute sobre el

pulgar del explorador que está sobre el tendón del bíceps. o Tricipital. Antebrazo semiflexionado percutir sobre el tendón del tríceps en el

olecranon y se debe producir una extensión del brazo. o Estilorradial. Antebrazo semiflexionado se percute sobre la apófisis estiloides del

radio, se obtiene flexión del codo.

Cuando se lesiona la primera motoneurona aparece hiperreflexia de reflejos profundos con

disminución o abolición de los superficiales.

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En las lesiones de la segunda neurona aparece arreflexia o hiporreflexia de reflejos profundos

y superficiales porque no existe nervio que se encargue de la respuesta eferente.

Tono muscular: Es el estado fisiológico de contracción muscular en reposo Se puede alterar por exceso (hipertonía) o por defecto (hipotonía).

• Hipertonía. Suele ser por rigidez que es el aumento continuo del tono al movimiento pasivo, y si se le añade temblor aparece el fenómeno de rueda dentada.

• La espasticidad: Es un aumento de tono al inicio del movimiento que luego cede. Relacionado con alteraciones de la vía piramidal. Suele aliviarse con el cambio de postura corporal, ejercicios de estiramiento pasivo y con fármacos.

• La hipotonía es la disminución del tono causado generalmente por alteraciones del cerebelo. Se explora con la maniobra de Stewart-Holmes (diciendo al enfermo que flexione el antebrazo cuando el explorador le opone resistencia, siendo positivo si hay signo de rebote, si se golpea).

Fuerza muscular: es la potencia que puede generar un musculo en un momento determinado.

La vía piramidal es la encargada de trasmitir los impulsos desde la corteza, a través de la primera motoneurona hasta la médula, donde la segunda motoneurona lo transmite a los nervios periféricos, que dirigen la orden hasta producir la contracción. Puede verse alterada :

• Paresia: pérdida incompleta de fuerza en cualquier zona del cuerpo

• Plejia: pérdida completa de la fuerza en cualquier zona del cuerpo

• Hemiparesia o hemiplejia afectación de las dos extremidades del mismo lado

• Paraparesia o paraplejia afectación de los dos miembros inferiores

• Tetraparesia o tetraplejia afectación de las cuatro extremidades

• Monoparesia o monoplejia afecta sólo a una extremidad

Con la exploración clínica, podemos distinguir si la alteración de la vía motora está causada por la

lesión de la primera motoneurona o por la segunda.

PRIMERA NEURONA SEGUNDA NEURONA

ORIGEN AREA 4 Y 6 CORTEX FRONTAL

ASTA ANTERIOR MEDULAR

REFLEJOS PROFUNDOS HIPERREFLEXIA HIPORREFLEXIA

TONO MUSCULAR ESPASTICIDAD HIPOTONIA

MASA MUSCULAR ATROFIA POR DESUSO AMIOATROFIA SELECTIVA

REFLEJO CUTANEO-PLANT AR BABINSKI EXTENSOR (reflejo patológico)

BABINSKI FLEXOR (repuesta normal)

SISTEMA SENSITIVO

La sensibilidad es la capacidad de registrar lo que ocurre en el entorno interior o exterior del

organismo.

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La función sensorial incluye el tacto, dolor, temperatura, posición y discriminación táctil. Las

respuestas anómalas a estímulos incluyen:

• Anestesia: perdida de sensación.

• Hiperestesia: más sensación de lo normal.

• Hipoestesia: menos sensación de lo normal.

• Parestesia: es una sensación anormal que no se experimenta como desagradable. Incluye hormigueo, adormecimiento o fornicación (sensación de insectos caminando sobre la piel) con excepción de dolor.

• Disestesia: sensación anormal desagradable dolorosas. Es una parestesia dolorosa.

• Astereognosia: incapacidad de identificar un objeto con el tacto, en ausencia de toda información visual y auditiva.

La sensibilidad superficial se llama también protopática (tacto grosero), epicrítica (discrimina

estímulos mucho más finos), termoalgesica (detecta calor y dolor).

La sensibilidad profunda puede ser Vibratoria (detecta vibraciones, cosquilleo con el diapasón en

las prominencias óseas), Artrocinética (la posición articular) y Propioceptiva (con los ojos cerrados

detecta la posición corporal de la mano o brazo impuesta por el explorador).

ALTERACIONES DE LA MARCHA

Las alteraciones más frecuentes son:

1) Marcha parkinsoniana o festinante: Aspecto de encorvamiento ligero con dificultad para empezar a caminar, con pasos pequeños y rígidos y con dificultad para pararse. No se balancean los brazos al caminar, inclinados hacia delante y arrastrando los pies por el suelo.

2) Marcha de segador o hemiparética: El paciente impulsa la cadera hacia delante porque no puede doblar la rodilla haciendo un movimiento de cirundación del exterior al medio para que la pierna avance.

3) Marcha paraparética o de tijera: Se adelanta el pie con un golpe de cadera que lanza la pierna hacia delante y a veces se cruza con la que queda retrasada (tijera).

4) Marcha atáxica: descoordinación de movimientos para caminar. Se distinguen: ataxia sensitiva o tabética (maniobra de Romberg positiva, el paciente se cae cuando cierra los ojos) ataxia cerebelosa (marcha del ebrio, zigzagueante), ataxia vestibular (alteración del equilibrio tanto en la marcha como de pie).

5) Marcha en estepaje o equina: aparece en alteraciones de nervios periféricos. 6) Marcha en estrella: El paciente recorre una distancia en línea recta y vuelve. Después lo mismo

con los ojos cerrados. Lo normal es que no haya diferencias, pero si hay alteraciones vestibulares, se sale del recorrido.

7) Marcha magnética: los pies van pegados al suelo. Se produce por daños en el lóbulo frontal. Es la única marcha que no tiene tratamiento rehabilitador ni farmacológico.

El equilibrio Permite al individuo mantener una postura adecuada cuando se encuentra de pie y su buen

funcionamiento depende de cuatro estructuras:

Visión. Proporciona orientación y puntos de referencia. Laberinto del oído interno (vestíbulo). Informa de la posición de la cabeza y movimientos. Cerebelo. Interpreta toda la información.

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Sensibilidad profunda o propioceptiva. Indica la posición de cualquier parte del cuerpo, sobre todo de las piernas.

El signo de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos y los brazos pegados al

cuerpo, mantiene la posición pero al ordenarle que cierre los ojos, se cae. Determina una lesión de

oído interno, vías vestibulares o sensibilidad propioceptiva.

Los pacientes con lesiones cerebolosas no son capaces de mantener el equilibrio ni con los ojos

abiertos, por eso decimos que el test de Romberg es negativo. Los pacientes con afectación

vestibular o cordonal, sólo pierden el equilibrio al cerrar los ojos, Romberg positivo.

La ataxia es una afectación del sentido de la posición, pérdida de la coordinación muscular,

temblores, alteraciones del equilibrio y alteración de la marcha.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE Es uno de los aspectos que se deben valorar en los pacientes neurológicos. Existen muchos

trastornos del lenguaje:

Disartria: Alteración en los órganos efectores del habla con dificultad en la articulación, aunque el paciente comprenda lo que se le dice.

Dislalia: trastorno en la articulación de fonemas por alteraciones funcionales de los órganos periféricos del habla (labios, lengua, velo del paladar) o debido a hipoacusia emocional (conducta regresiva).

Mutismo: es la ausencia total de comunicación hablada. Neologismo: es la invención de nuevos términos, como en las enfermedades psiquiátricas. Parafasia: Cuando se utilizan palabras inadecuadas para la ocasión. Afasia: pérdida de la producción y comprensión del lenguaje, estando intactos los órganos

efectores del habla, es decir, un habla lenta y con esfuerzo, utilizando frases incompletas. Tiene su causa a nivel de la corteza cerebral. Se distinguen los siguientes tipos de afasia:

• Afasia sensorial o de comprensión o de Wernicke: es la perdida de habilidad para comprender el lenguaje escrito o hablado ( habla fluida pero no entendible).

• Afasia motora o de expresión o de Broca: No es capaz de expresarse a través de la escritura, con signos o hablando. El paciente comprende todo lo que se le dice.

• Afasia global: afecta tanto a la comprensión como a la expresión. Es la más frecuente y grave.

• Afasias transcorticales. Es igual que la motora y sensitiva pero en ambas transcorticales está conservada la repetición

Hemos de tener en cuenta que se pueden generar sentimientos de frustración en la atención a un

paciente que se recupera de una afasia si tratamos de completar frases o pensamientos de un

paciente.

Fluencia Comprensión Nominación Repetición

Afasia motora Broca

NO SI NO NO

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Afasia sensitiva Wernicke

SI (parafasia) NO NO NO

Afasia transcortical

motora NO SI NO SI

Afasia transcortical

sensitiva SI NO NO SI

Afasia global NO NO NO NO

NIVEL DE CONCIENCIA. ESCALA DE GLASGOW. (Visto en el tema 20 Paciente crítico)

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Existen gran cantidad de trastornos y enfermedades que afectan al sistema nervioso de etiología

variada: traumas, infecciones, degeneración, defectos estructurales, tumores, enfermedades

autoinmunes y accidentes cerebrovasculares. Pueden afectar al buen funcionamiento tanto del SNC

como del SNP, limitando en gran medida las capacidades del paciente afecto, e incluso provocarle la

muerte. De entre todas ellas vamos a nombrar las siguientes.

PATOLOGÍA VASCULAR CEREBRAL La enfermedad cerebrovascular o ictus puede ser de origen isquémico o hemorrágico. El ictus

isquémico se produce por tres mecanismos: trombosis, embolia e hipoperfusión sistémica. El 85% de

los casos de ACV es de origen isquémico y el resto hemorrágico. Para el diagnóstico diferencial se

realizaría un TAC o una RNM.

Distinguimos:

Isquemia aguda transitoria: es un déficit neurológico de corta duración, menor de 24h que se resuelve sin dejar secuelas.

Déficit neurológico isquémico reversible: desaparece después de 24h y antes de 1 – 2

semanas.

ACVA establecido: Es en el que persiste déficit neurológico dejando secuelas. ACVA progresivo: va aumentando durante las primeras horas.

Es muy importante el control de la tensión arterial, ya que la hipertensión arterial es la causa

principal de estas lesiones vasculares.

La clínica aparece de forma brusca y repentina con cefalea intensa, disminución del nivel de

conciencia, alteración de las constantes vitales y déficit neurológico.

En general, el hemisferio izquierdo del cerebro está especializado en la comunicación y el hemisferio

derecho, en las relaciones espaciales y la percepción. En caso de que un paciente tenga un accidente

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vascular cerebral en el hemisferio derecho chocará frecuentemente con las paredes y los objetos

situados en su lado izquierdo, y presentará rasguños en su mano izquierda.

La escala de Cincinnati: valora la asimetría facial, la fuerza en los brazos y el lenguaje del paciente. Si

aparece cualquiera de estos signos clínicos de forma súbita se debe sospechar la aparición del ictus.

Cuidados de enfermería:

• Valoración del estado mental. Se recomendará ayuda y tratamiento psicológico, si tras el ACVA al paciente le quedan déficits.

• Control de constantes. Control de hiperglucemia e iones en sangre.

• Ambiente tranquilo.

• Medidas de soporte, como sujetar la extremidad flácida y alineación del cuerpo.

• Iniciar rehabilitación lo antes posible después del diagnóstico. Debe iniciar ejercicios de movilidad pasiva, desde el inicio del ACVA, de la extremidad afectada.

• Cabecera de la cama a 30 - 45⁰

• Tras el ictus, con fin de evitar pérdidas sensoriales el paciente debe recibir la máxima estimulación posible en el lado afectado. Se debe abordar al paciente desde el lado afectado y colocar objetos en esa zona para estimular el uso de las extremidades paréticas.

• Si al paciente le queda un trastorno en la deglución, le deberemos colocar en fowler alta para darle de comer, dando cantidades pequeñas en cada bocado y situando los alimentos en el lado de la boca no afectado.

• En ocasiones se administrarán preferentemente líquidos con espesante e incluso se valorará la colocación de una sonda nasogástrica.

• Instar a la familia en el proceso de aprendizaje.

• Los anticoagulantes y antiagregantes se administrarán cuando se haya descartado el origen hemorrágico.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HTIC) El cráneo es una cavidad que no permite distensión porque no puede expandirse. Si aumenta el

volumen en uno de los componentes, debe disminuir otro de ellos para conservar la presión, de lo

contrario provoca hipertensión intracraneal.

La ley de Monroe – Kellie nos indica que la PIC es igual a la suma de las presiones parciales del LCR,

sangre y parénquima cerebral.

PIC normal = 5 – 15 mmHg ó 10 – 20 cm de H2O

Cuidados de enfermería:

• Cabecera de la cama elevada unos 30⁰ para favorecer el drenaje venoso cerebral, evitando la flexión del cuello y manteniendo alineación anatómica del resto del cuerpo, para evitar que se eleve la PIC.

• Reposo absoluto, evitar maniobra de Valsava (maniobra que frena el retorno venoso, aumenta la presión intratorácia e intracraneal cuando aguantamos el aire en la cavidad torácica). Para evitar la maniobra de valsalva en un paciente encamado, durante los cambios posturales o mientras se le incorpora le diremos que no contenga la respiración antes y durante el movimiento.

• Prevenir y tratar la tos, estreñimiento (ya que un ejemplo de maniobra de valsalva es una defecación dificultosa y dolor).

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• Control de la presión intratorácica, si está monitorizado. Si no, control de síntomas mediante exploración.

• Hipercapnia y la hipoxemia favorecen el aumento de la PIC por vasodilatación.

• Proporcionar ambiente tranquilo.

MENINGITIS

El sistema nervioso central se puede infectar tanto de forma generalizada, como es el caso de la

meningitis, como de forma local dando lugar a abscesos cerebrales.

El absceso cerebral es una colección purulenta causada por infección del algún órgano vecino, que

cursa con cefalea (por aumento de la PIC), fiebre, malestar general con alteraciones del nivel de

conciencia. Su tratamiento es antibiótico y a veces se necesita drenaje quirúrgico.

La meningitis es la inflamación de las meninges blandas aracnoides y de la piamadre. Pueden ser:

Bacterianas o purulentas: las más frecuentes Neiseria meningitidis, Estreptococo pneumonieae o neumococo y Haemophilus influenzae). La clínica es de inicio brusco, el LCR es de color opaco o purulento.

Tuberculosa: causada por el Mycobacterium tuberculosis. Suele ser de evolución insidiosa. Vírica: generalmente son autorresolutivas.

La clínica incluye fiebre, náuseas y vómitos, cefalea intensa, cambios en la escala de Glasgow, rigidez

de nuca, fotofobia y aumento de la PIC.

Los signos meníngeos aparecen a consecuencia de la irritación meníngea y son:

Signo de Kernig: con el muslo elevado y la rodilla flexionada, al extenderla el paciente se queja de dolor lumbar, es decir, cuando las piernas están flexionadas y aparece una resistencia pasiva al intentar extenderlas.

Signo de Brudzinski: al flexionar el cuello, éste flexiona inconscientemente las caderas y rodillas.

El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar y la clínica.

El síndrome de Waterhouse – Friderichsen: es una complicación de la meningitis meningocócica que

cursa con necrosis hemorrágica suprarrenal masiva y puede evolucionar a una insuficiencia

suprarrenal rápida. Se acompaña de hipotensión arterial, shock séptico, con una coagulopatía de

consumo y púrpuras cutáneas (signo que se usa para el diagnóstico precoz).

Cuidados de enfermería:

• Control del nivel de conciencia y de la aparición de nuevos signos neurológicos.

• Ambiente tranquilo y luz tenue.

• Reposo en cama.

• Prevenir complicaciones: convulsiones.

• El tratamiento con rifampicina debe administrarse una hora antes de las comidas.

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CONVULSIONES Y EPILEPSIA Una crisis epiléptica es la manifestación clínica resultante de la descarga anormal, excesiva y

descontrolada de un grupo de neuronas en el cerebro.

La epilepsia es una enfermedad caracterizada por dos o más crisis epilépticas recurrentes no

provocadas por ninguna causa inmediata. Las crisis múltiples producidas en un periodo de 24h se

consideran como un único episodio.

La etiología más frecuente, por edad:

• En neonatos: hipoxia neonatal.

• En la primera semana de vida: por metabolopatías.

• Niños menores de 12 años: por fiebre.

• En adolescentes: idiopáticas y traumáticas.

• Entre 18 – 35 años: por TCE.

• Entre 35 – 50 años: tumores cerebrales.

• Por encima de los 50 años: ACVA.

Las crisis pueden ser:

• Parciales o focales: se inician por descarga eléctrica en una zona concreta de la corteza cerebral. Pueden ser parciales simples, si no hay pérdida de conciencia o parciales complejas, si existe pérdida.

• Generalizadas o descarga global: si el origen es en toda la corteza simultáneamente. Según se presenten pueden ser ausencias tónicas, clónicas, tónico – clónicas, atónicas…

• Parciales secundariamente generalizadas: comienzan de forma focal y acaban extendiéndose por el resto de la corteza.

Las formas de presentación:

• Aura: sensación breve previa a la crisis epiléptica, es el preludio de la pérdida de conciencia. Aparecen destellos y sonidos no habituales.

• Atónicas: pérdida del tono muscular, por lo que provoca la caída del paciente.

• Tónicas (rigidez, contractura): breves, pérdida de consciencia, las mandíbulas contraídas, apnea (se emite un gemido cuando el aire es espirado) y cianosis.

• Clónicas (contracción – relajación): movimientos alternantes rítmicos de las extremidades por contracción de grupos musculares opuestos, riesgo de morderse la lengua, flexión de brazos y extensión de piernas.

• Tónico – clónicas o gran mal: pérdida súbita del conocimiento con rigidez del tronco y extremidades que va seguida de una fase clónica con contracciones musculares rítmicas y violentas. Movimientos amplios, violentos y espaciados, con respiración estertorosa. Tras la crisis hay estupor, se queda dormido. Puede aparecer precedida de aura. La duración de la crisis convulsiva va desde la aparición del aura hasta la fase de relajación.

• Petit mal o ausencia: pérdida momentánea de la consciencia, con un cese brusco de la actividad muscular voluntaria.

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• Estatus epiléptico: se define por la presencia de una crisis única de duración superior a 30 minutos o de una serie de crisis epilépticas entre las cuales no se recupera el estado de consciencia. Es una urgencia médica, hay que garantizar la vía aérea y la vía periférica.

Después de que un paciente ha sufrido una crisis epiléptica, tiene el riesgo de presentar hipoxia,

vómito y aspiración pulmonar.

Cuidados de enfermería:

• Tender al paciente en el suelo en posición lateral de seguridad, y retirar objetos con los que se pueda golpear.

• No moverle, ni sujetarle durante la crisis.

• Aflojar la ropa que dificulte una correcta ventilación y mantener la vía aérea permeable.

• Si están cerrados los maxilares por un espasmo nunca se debe forzar, podríamos producir una fractura de mandíbula y lesiones en labios, dientes y lengua.

• En caso de traslado al hospital: canalización de vía venosa, mantenimiento de la vía aérea permeable, extracción de analítica con niveles de fármacos antiepilépticos (fenitoína, valproato, carbamacepina, fenobarbital…)

• El fármaco de primera elección para frenar una crisis tónico – clónica generalizada es el Diazepam.

• Se recomienda mantener una luz tenue de la habitaicón.

TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES

El sistema extrapiramidal regula la función motora para que los movimientos sean adecuados y

controlados. Su alteración da lugar a discinesias, que son movimientos anómalos involuntarios en

reposo que empeoran con el movimiento y desaparecen con el sueño. Entre ellos incluimos:

• Temblor: oscilación rítmica más o menos regular de una parte del cuerpo respecto a un punto fijo. Los de reposo son los típicos del Parkinson y el cinético tiene su origen en alteraciones del cerebelo.

• Coreas: movimientos involuntario, arrítmicos, rápidos y que afectan a uno o varios músculos del tronco, cara y extremidades.

• Atetosis: son movimientos involuntarios de tipo clónico y lentos, de flexión y retorcimiento. Suponen la imposibilidad de mantener los dedos, lengua o grupos musculares en una posición determinada.

• Balismo: movimientos rápidos y violentos de una extremidad (como para lanzar un objeto a distancia).

• Mioclonias: contracciones bruscas, cortas e irregulares de uno o más músculos del organismo cuya intensidad puede variar.

• Distonías: espasmos musculares que aparecen por aumento del tono muscular que afecta tanto a músculos agonistas como antagonistas, que motivan una posturas anormal de la cabeza, cuello, extremidades o tronco.

• Tics: movimientos involuntarios de aparición brusca e intermitente.

• Bradicinesias: lentitud de movimientos.

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ENFERMEDAD DE PARKINSON

Es un trastorno degenerativo del SNC que se produce por un aumento de la formación de acetilcolina

y un déficit de dopamina. Los primeros síntomas aparecen tras la pérdida del 80% de la dopamina.

Afecta sobretodo a varones, a partir de los 50 – 60 años. Se caracteriza por cuadro de hipocinesia o

déficit de movimiento o temblor, rigidez muscular y alteración de los reflejos posturales. El temblor

de reposo desaparece con movimientos voluntarios. Aparece aumento de la rigidez en el brazo

pasivo cuando se realiza de forma activa y voluntaria algún movimiento con el otro brazo.

La representación más típica es la flexoextensión de los dedos combinada a abducción – aducción del

pulgar (contar monedas) i prono – supinación de la mano y antebrazo. Aparece también hipotensión

ortostática, afectación del control de esfínteres provocando retención involuntaria de orina o en

otros casos incontinencia urinaria. Aparece también disfunción sexual no afectando a las funciones

intelectuales al menos, hasta la fase final de la enfermedad.

La triada parkinsoniana incluye: bradicinesia, rigidez muscual y temblor en reposo. La enfermedad

evoluciona según los siguientes cinco estadios:

Leve: o Enfermedad unilateral. o Enfermedad bilateral sin afectación del equilibrio.

Moderada: o Enfermedad bilateral de leve a moderada con signos de deterioro del equilibrio y

bradicinesia. Físicamente capaz de tener una vida independiente. o Incapacidad considerable. Equilibrio marcadamente afectado pero aún capaz de andar

y permanecer de pie sin ayuda. Necesitará ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.

Grave: o Invalidez total. Limitado a silla de ruedas o cama.

Los movimientos de un enfermo con enfermedad de Parkinson son lentos, con la cara inexpresiva,

con reflejo glabelar inagotable, presentan una marcha típica (festinante), micrografía (escriben con

letra pequeña), disprosodia (habla monótona y uniforme). La postura es inestable al comenzar a

andar o al intentar pararse. Hay debilidad muscular. Hay sialorrea por alteración en la deglución de

saliva, depresión e hipersudoración y estreñimiento.

Puede aparecer demencia al inicio de los síntomas parkinsonianos. En este caso habría que

sospechar la presencia de una demencia por cuerpos de Lewy.

Algunos fármacos pueden provocar un síndrome parkinsoniano, como son: Reserpina, Fenotiacidas,

Butirofenonas como Haloperidol, Sulpiride (Dogmatil®) y Torecan®.

Cuidados de enfermería:

• Estimular al paciente durante la deambulación, para que balancee los brazos para compensar la marcha y que levante los pies para evitar caídas.

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• Enseñar ejercicios de cabeza y cuello para fomentar una postura adecuada.

• Aconsejar al paciente detenerse de vez en cuando para reducir la velocidad de la marcha.

• Estimular la realización de ejercicios articulares diarios para mantener la flexibilidad, la fuerza y el equilibrio de la marcha.

• Utilizar zapatos de suela lisa que no resbalen.

• Tomar medicación según la pauta establecida y no olvidar ninguna dosis. Tomar medicación antes de las comidas para reducir la aparición de náuseas.

• Prevenir el estreñimiento.

• Evitar preparados con vitamina B6 ya que disminuye la eficacia de la levodopa.

• Se debe ajustar la cantidad de proteínas a la dieta del paciente porque dificultan la absorción de la levodopa (dieta normoproteica).

• Vigilar signos y síntomas de crisis parkinsoniana.

• Los anticolinérgicos mejoran el temblor.

• No suspender de manera brusca la medicación ya que empeora los síntomas.

COREA DE HUNTINGTON

Trastorno neurológico degenerativo hereditario. Es un cuadro inverso al Parkinson porque aparece

una hipercinesia con aumento relativo de la formación de dopamina con un déficit de acetilcolina.

Comienza en la edad adulta entre los 25 y los 50 años y se manifiesta con tres alteraciones:

Corea. Trastornos cognitivos como la demencia. Trastornos psiquiátricos, aparecen cuando la enfermedad está muy desarrollada.

Los síntomas son: alucinaciones, irritabilidad, inquietud, paranoia, movimientos anormales y marcha

inestable.

El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas y a ayudar a la persona por valerse por sí misma el

mayor tiempo posible.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: proceso inflamatorio que da lugar a desmielización dispersa y esporádica del SNC. De causa desconocida más frecuente en mujeres en edad fértil. Afecta a la primera neurona. El inicio es rápido provocando discapacidades o puede ser insidioso con reagudizaciones y brotes. Los síntomas de la esclerosis múltiple incluyen:

• Alteraciones sensitivas (hipoestesia, parestesia).

• Neuritis óptica.

• Déficit motor.

• Fatiga.

• Debilidad muscular.

• Dificultad en la coordinación y pérdida de equilibrio. El diagnóstico se realiza mediante la clínica, resonancia y el análisis del LCR. Otra prueba utilizada son

los potenciales evocados que demuestran la integridad o destrucción de las vías de conducción.

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SÍNDROME DE GUILLEM BARRÉ: es la polineuritis desmielizante aguda más frecuente que evoluciona rápido, de causa desconocida. Es un proceso inflamatorio que produce entrada de linfocitos en los espacios perivasculares y destruye las vainas de mielina. Aparece sensibilidad progresiva en extremidades, arreflexia y escasos trastornos sensitivos. Requiere ingreso hospitalario ya que evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria. Es necesario el control del estado cardiocirculatorio por una posible intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Afecta a hombres jóvenes. Afecta a la segunda neuronas.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA): enfermedad degenerativa que afecta a la primera y segunda motonerurona. Etiología desconocida. El síntoma principal es la debilidad progresiva. Es de inicio insidioso y asimétrico. Con predominio de alteraciones distales o de pares craneales. Aparecen trastornos en la deglución, disartria e hipofonía. El paciente genera parálisis de miembros y de músculos respiratorios. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

LESIONES MEDULARES Y ESPINALES

La médula espinal es la parte del sistema nervioso incluida en la columna vertebral. Está compuesta

de sustancia gris y blanca. De la médula salen 31 pares de nervios raquídeos, cada uno formado por

la unión de dos raíces, una anterior o motora y una posterior o sensitiva. Las vértebras afectadas con

más frecuencia son la 5, 6 y 7 cervical; la 12 dorsal y la 1 lumbar

La sección medular completa produce:

Por encima de C3: muerte por parada respiratoria Por encima de C5: tetraplejia Por debajo de D1: paraplejia Por debajo de L1-L2 : “Síndrome de la cola de caballo” con: incontinencia ( urinaria por

rebosamiento y fecal) y alteraciones motoras de MMII (paresia y anestesia en forma de “silla de montar” además de ausencia del reflejo Aquileo bilateral)

En los traumatismos medulares, puede aparecer disreflexia autónoma, que es una respuesta

exagerada que se produce por lesiones medulares a nivel de D7 o por encima. Los síntomas son:

hipertensión arterial paroxística que ocasiona cefalea intensa, bradicardia o taquicardia, diaforesis e

hiperemia de la piel por encima de la lesión y palidez y piloerección por debajo de la lesión

Cuidados de enfermería:

• Cuidados del avía aérea: prevenir la aspiración, estimular la tos, oxigenoterápia…

• Control neurológico, control de constantes.

• Mantener la integridad de la piel.

• Cambios posturales, alineación corporal.

• Ejercicios pasivos para favorecer el retorno venoso

• Vigilar el estreñimiento.

• Reeducación vesical e intestinal, si procede

• Apoyo psicológico.

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