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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves Casos TEMA 14. Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE

TEMA 14. Tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE Belén Gutiérrez-Gutiérrez y Enrique Nuño Caso clínico Paciente de 56 años con antecedentes personales de estenosis uretral portador de sonda uretral e infecciones urinarias previas de repetición que consulta por fiebre, disuria y coluria de 48 horas de evolución. Exploración: Temperatura: 39ºC, TA (85/60) frecuencia cardiaca 105, Frecuencia respiratoria 22. MPA<70. Buen nivel de conciencia. Pregunta 1 Teniendo en cuenta los datos clínicos, nuestro paciente presenta, conforme a la anterior clasificación basada en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, criterios de…

1. Sepsis 2. Sepsis grave 3. Shock séptico

Respuesta pregunta 1: opción 2.

1. Según los criterios basados en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (American College of Chest Pysicians –ACCP-/Society of Critical Care Medicine-SCCM- 1992), el paciente tendría criterios de sepsis grave, al tener 2 criterios de sepsis (temperatura >38ºC y frecuencia cardíaca >90) y uno de los criterios requeridos para sepsis grave (TA<90). Para saber si el paciente está en shock séptico habría que confirmar si la hipotensión no responde a fluidoterapia, lo cual en este momento, tras únicamente la exploración clínica, se desconocería.

2. Correcta. Según los criterios basados en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (American College of Chest Pysicians-ACCP-/Society of Critical Care Medicine -SCCM- 1992), el paciente tendría criterios de sepsis grave, al tener 2 criterios de sepsis (temperatura >38ºC y frecuencia cardíaca >90) y uno de los criterios requeridos para sepsis grave (TA<90). Para saber si el paciente está en shock séptico habría que confirmar si la hipotensión no responde a fluidoterapia, lo cual en este momento, tras únicamente la exploración clínica, se desconocería.

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3. Según los criterios basados en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (American College of Chest Pysicians-ACCP-/Society of Critical Care Medicine 1992-SCCM-), el paciente tendría criterios de sepsis grave, al tener 2 criterios de sepsis (temperatura >38ºC y frecuencia cardíaca >90) y uno de los criterios requeridos para sepsis grave (TA<90). Para saber si el paciente está en shock séptico habría que confirmar si la hipotensión no responde a fluidoterapia, lo cual en este momento, tras únicamente la exploración clínica, se desconocería.

Pregunta 2. De acuerdo a las nuevas definiciones de Sepsis y shock séptico publicadas en JAMA en febrero de 2016, ¿Cumple criterios para quick SOFA?

1. Sí, porque tiene TA sistólica por debajo de 100 y frecuencia respiratoria en 22. 2. No, porque tiene buen nivel de conciencia. 3. Sí, porque tiene frecuencia cardíaca por encima de 100 y frecuencia respiratoria en 22. 4. Sí, porque tiene frecuencia cardíaca por encima de 100 y TA sistólica por debajo de

100. Respuesta pregunta 2: opción 1.

1. Correcta. Las nuevas guías de sepsis y shock séptico publicadas en JAMA en Febrero de 2016 (Singer M, JAMA 2016) incluyen una nueva variable, denominada quick SOFA (qSOFA), que no requeriría de análisis en laboratorio, sino cumplir al menos 2 de los siguientes tres criterios: estado mental alterado (puntuación en la escala del coma de Glasgow de 13 o menos), TA sistólica de 100 o menos y una frecuencia respiratoria de 22 o más. Como el paciente de nuestro caso clínico cumpliría dos de estos tres criterios, el paciente cumpliría criterios para quickSOFA.

2. Aunque tenga un buen nivel de conciencia, y no cumpla uno de los criterios para el quickSOFA, cumplir con los otros dos criterios (TA<100 y frecuencia respiratoria >=22) sería suficiente para tener un criterio de qSOFA positivo y valorar la posibilidad de una infección de acuerdo a las nuevas guías de sepsis y shock séptico publicadas en JAMA en Febrero de 2016 (Singer M, JAMA 2016).

3. Las nuevas guías de sepsis y shock séptico publicadas en JAMA en Febrero de 2016 (Singer M, JAMA 2016) incluyen una nueva variable, denominada quick SOFA (qSOFA), que no requeriría de análisis en laboratorio, sino cumplir al menos 2 de los siguientes tres criterios: estado mental alterado (puntuación en la escala del coma de Glasgow de 13 o menos), TA sistólica de 100 o menos y una frecuencia respiratoria de 22 o más. Por tanto, mientras que una frecuencia respiratoria sería 1 de los dos criterios necesarios para considerar qSOFA, la frecuencia cardíaca no lo es.

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4. Las nuevas guías de sepsis y shock séptico publicadas en JAMA en Febrero de 2016

(Singer M, JAMA 2016) incluyen una nueva variable, denominada quick SOFA (qSOFA), que no requeriría de análisis en laboratorio, sino cumplir al menos 2 de los siguientes tres criterios: estado mental alterado (puntuación en la escala del coma de Glasgow de 13 o menos), TA sistólica de 100 o menos y una frecuencia respiratoria de 22 o más. Por tanto, mientras que TA sistólica sería 1 de los dos criterios necesarios para considerar qSOFA, la frecuencia cardíaca no lo es.

Pregunta 3 ¿Dónde cree que debería tratar a este paciente?

1. En su domicilio 2. Le daría de alta y seguimiento en su médico de cabecera 3. Le daría de alta y seguimiento en consultas externas de E. Infecciosas 4. Se quedaría ingresado en observación o en UCI si hay disponibilidad de camas.


1. No es correcto, debe ser tratado en el hospital. El enfermo tiene un qSOFA (“quick

SOFA”) de 2 (frecuencia respiratoria >/= 22, TAS </=100), que identifica a pacientes que pueden seguir una evolución clínica desfavorable, por lo que requieren monitorización clínica y analítica para establecer la presencia de disfunción de órgano (SOFA) e iniciar medidas de resucitación de fluidos, por lo que deberá permanecer en área de Observación o en UCI (Singer M, JAMA 2016).

2. No es correcto, debe ser tratado en el hospital. El enfermo tiene un qSOFA (“quick SOFA”) de 2 (frecuencia respiratoria >/= 22, TAS </=100), que identifica a pacientes que pueden seguir una evolución clínica desfavorable, por lo que requieren monitorización clínica y analítica para establecer la presencia de disfunción de órgano (SOFA) e iniciar medidas de resucitación de fluidos, por lo que deberá permanecer en área de Observación o en UCI (Singer M, JAMA 2016).

3. No es correcto, debe ser tratado en el hospital. El enfermo tiene un qSOFA (“quick SOFA”) de 2 (frecuencia respiratoria >/= 22, TAS </=100), que identifica a pacientes que pueden seguir una evolución clínica desfavorable, por lo que requieren monitorización clínica y analítica para establecer la presencia de disfunción de órgano (SOFA) e iniciar medidas de resucitación de fluidos, por lo que deberá permanecer en área de Observación o en UCI (Singer M, JAMA 2016).

4. Muy bien, has elegido la respuesta correcta. El enfermo tiene un qSOFA (“quick SOFA”) de 2 (frecuencia respiratoria >/= 22, TAS </=100), que identifica a pacientes que pueden seguir una evolución clínica desfavorable, por lo que requieren monitorización clínica y analítica para establecer la presencia de disfunción de órgano (SOFA) e iniciar medidas de resucitación de fluidos, por lo que deberá permanecer en área de Observación o en UCI (Singer M, JAMA 2016).

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Pregunta 4 ¿Cuáles de los siguientes parámetros solicitaría?

1. Creatinina 2. Bilirrubina 3. Lactato 4. Plaquetas 5. Todas ellas.

Respuesta a pregunta 4: opción 5.

1. Incorrecta. Dado que el paciente cumple criterios de Quick SOFA, se recomienda

analizar la existencia de disfunción orgánica mediante la puntuación de SOFA. Para hallar dicha puntuación, habría que solicitar los siguientes parámetros en los que se basa este Score: creatinina para valorar la función renal, bilirrubina para valorar la función hepática y recuento de plaquetas para la función hematológica. Además, para valorar si se trata de shock séptico (Singer M, JAMA 2016), además de requerir vasopresores, habría que conocer el nivel de lactato. Por ello, la respuesta sería incorrecta, ya que el resto de parámetros que se recogen en las otras respuestas también habría que solicitarlos.

2. Incorrecta. Dado que el paciente cumple criterios de Quick SOFA, se recomienda analizar la existencia de disfunción orgánica mediante la puntuación de SOFA. Para hallar dicha puntuación, habría que solicitar los siguientes parámetros en los que se basa este Score: creatinina para valorar la función renal, bilirrubina para valorar la función hepática y recuento de plaquetas para la función hematológica. Además, para valorar si se trata de shock séptico (Singer M, JAMA 2016), además de requerir vasopresores, habría que conocer el nivel de lactato. Por ello, la respuesta sería incorrecta, ya que el resto de parámetros que se recogen en las otras respuestas también habría que solicitarlos.

3. Incorrecta. Dado que el paciente cumple criterios de Quick SOFA, se recomienda analizar la existencia de disfunción orgánica mediante la puntuación de SOFA. Para hallar dicha puntuación, habría que solicitar los siguientes parámetros en los que se basa este Score: creatinina para valorar la función renal, bilirrubina para valorar la función hepática y recuento de plaquetas para la función hematológica. Además, para valorar si se trata de shock séptico (Singer M, JAMA 2016), además de requerir vasopresores, habría que conocer el nivel de lactato. Por ello, la respuesta sería incorrecta, ya que el resto de parámetros que se recogen en las otras respuestas también habría que solicitarlos.

4. Incorrecta. Dado que el paciente cumple criterios de Quick SOFA, se recomienda analizar la existencia de disfunción orgánica mediante la puntuación de SOFA. Para hallar dicha puntuación, habría que solicitar los siguientes parámetros en los que se basa este Score: creatinina para valorar la función renal, bilirrubina para valorar la función hepática y recuento de plaquetas para la función hematológica. Además, para

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valorar si se trata de shock séptico (Singer M, JAMA 2016), además de requerir vasopresores, habría que conocer el nivel de lactato. Por ello, la respuesta sería incorrecta, ya que el resto de parámetros que se recogen en las otras respuestas también habría que solicitarlos.

5. Correcta. Una vez que el paciente cumple criterios de Quick SOFA, se recomienda analizar la existencia de disfunción orgánica mediante la puntuación de SOFA. Para hallar dicha puntuación, habría que solicitar los siguientes parámetros en los que se basa este Score: creatinina para la función renal, bilirrubina para la función hepática y recuento de plaquetas para la función hematológica. Y para valorar si se trata de shock séptico (Singer M, JAMA 2016), además de requerir vasopresores, habría que conocer el nivel de lactato. Por ello, la respuesta sería correcta, ya que habría que solicitar todos los parámetros anteriores.

Pregunta 5 ¿Qué pruebas microbiológicas le solicitaría?

1. Hemocultivo 2. Urocultivo 3. Cultivo de esputo 4. La 1 y 2


1. Incorrecta. En este paciente estaría indicado solicitar hemocultivo ante la sospecha de bacteriemia al cumplir criterios de sepsis. Son necesarias al menos dos extracciones independientes con un intervalo entre 10 y 60 minutos, aunque en este caso, teniendo en cuenta la gravedad clínica del paciente, se debería acortar el intervalo de tiempo a unos 10 minutos máximo para administrar el antibiótico lo antes posible. Cada extracción será de 10 ml en frasco de hemocultivo aerobio y 10 ml en frasco anaerobio. Por tanto, aunque sería correcto solicitar un hemocultivo, la respuesta se considera incorrecta al haber otra prueba microbiológica (urocultivo) que se debería solicitar.

2. Incorrecta. Ante la sospecha de infección urinaria, estaría indicado realizar urocultivo, ya que el aislamiento microbiológico nos permitiría reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al antibiótico de elección mejor tolerado y con menor impacto ecológico. Por tanto, aunque sería correcto solicitar un hemocultivo, la respuesta se considera incorrecta al haber otra prueba microbiológica (hemocultivo) que se debería solicitar.

3. Incorrecta. El clínico solicitará un estudio microbiológico con una orientación clara de acuerdo al síndrome infeccioso. En este caso, no hay ningún dato, ni en la historia clínica, ni en la exploración física, que haga sospechar de infección respiratoria, por lo que no está indicado solicitar cultivo de esputo.

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4. Correcta. En este paciente estaría indicado solicitar hemocultivo ante la sospecha de bacteriemia al cumplir criterios de sepsis. Son necesarias al menos dos extracciones independientes con un intervalo entre 10 y 60 minutos, aunque en este caso, teniendo en cuenta la gravedad clínica del paciente, se debería acortar el intervalo de tiempo a unos 10 minutos máximo para administrar el antibiótico lo antes posible. Cada extracción será de 10 ml en frasco de hemocultivo aerobio y 10 ml en frasco anaerobio. Además de solicitar un hemocultivo, ante la sospecha de infección urinaria complicada, estaría indicado realizar urocultivo, ya que el aislamiento microbiológico nos permitiría reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al antibiótico de elección mejor tolerado y con menor impacto ecológico. Por tanto serían correctas las respuestas 1 y 2.

Pregunta 6 En el hemograma se objetiva leucocitosis con neutrofilia y plaquetopenia de 125.000/mm3. Las funciones renal y hepática se mantienen conservadas. ¿Qué puntuación de SOFA tiene este paciente?

1. 2 puntos 2. 3 puntos 3. 1 punto 4. 6 puntos


1. Correcta. De acuerdo a los criterios para la puntuación del SOFA (Vincent JL; Intensive Care Med. 1996) adaptados para las nuevas definiciones de Sepsis y Septic Shock (Singer M, JAMA 2016), y a la vista del hemograma y de la bioquímica, vemos que el paciente tiene 125.000 plaquetas, que supondría 1 punto. Además, de acuerdo a dichos criterios, tener una MPA<70 sería otro punto. En total dos puntos, ya que el resto de parámetros que se evalúan en el SOFA (creatinina/resultado de orina, GCS, bilirrubina y PaO2/FiO2 respiratorio) tendrían un valor de 0 puntos cada uno. Además cumpliría criterios para sepsis según estas nuevas definiciones de sepsis y shock séptico, ya que se considera sepsis como aquella disfunción orgánica con riesgo para la vida humana causada por una respuesta anómala del huésped a la infección. Esta disfunción orgánica se identificaría con un cambio en el Score del SOFA total de 2 o más puntos respecto al SOFA basal.

2. Incorrecta. De acuerdo a los criterios para la puntuación del SOFA (Vincent JL; Intensive Care Med. 1996) adaptados para las nuevas definiciones de Sepsis y Septic Shock (Singer M, JAMA 2016), y a la vista del hemograma y de la bioquímica, vemos que el paciente tiene 125.000 plaquetas, que supondría 1 punto. Además, de acuerdo a dichos criterios, tener una MPA<70 sería otro punto. En total dos puntos, ya que el

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resto de parámetros que se evalúan en este SOFA adaptado (creatinina/resultado de orina, GCS, bilirrubina y PaO2/FiO2 respiratorio) tendrían un valor de 0 puntos cada uno.

3. Incorrecta. De acuerdo a los criterios para la puntuación del SOFA (Vincent JL; Intensive Care Med. 1996) adaptados para las nuevas definiciones de Sepsis y Septic Shock (Singer M, JAMA 2016), y a la vista del hemograma y de la bioquímica, vemos que el paciente tiene 125.000 plaquetas, que supondría 1 punto. Además, de acuerdo a dichos criterios, tener una MPA<70 sería otro punto. En total dos puntos, ya que el resto de parámetros que se evalúan en este SOFA adaptado (creatinina/resultado de orina, GCS, bilirrubina y PaO2/FiO2 respiratorio) tendrían un valor de 0 puntos cada uno.

4. Incorrecta. De acuerdo a los criterios para la puntuación del SOFA (Vincent JL; Intensive Care Med. 1996) adaptados para las nuevas definiciones de Sepsis y Septic Shock (Singer M, JAMA 2016), y a la vista del hemograma y de la bioquímica, vemos que el paciente tiene 125.000 plaquetas, que supondría 1 punto. Además, de acuerdo a dichos criterios, tener una MPA<70 sería otro punto. En total dos puntos, ya que el resto de parámetros que se evalúan en este SOFA adaptado (creatinina/resultado de orina, GCS, bilirrubina y PaO2/FiO2 respiratorio) tendrían un valor de 0 puntos cada uno.

Pregunta 7 ¿Qué tipo de adquisición tiene el paciente?

1. Estrictamente comunitario. 2. Nosocomial. 3. Comunitario relacionado con los cuidados sanitarios.


1. Incorrecta. De acuerdo a las definiciones del CDC para infecciones nosocomiales

(Garner JS. Am J Infect Control 1988), y de Friedman et al (Friedman. Ann Intern Med. 2002) para las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, se trataría de una infección nosocomial si los signos o síntomas empezaron más tarde de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, o en menos de las 48 horas posteriores al alta. Por otro lado, se trataría de adquisición comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios si, no cumpliendo los criterios de adquisición nosocomial, cumplía alguno de los siguientes en los tres meses previos a la infección: hospitalización en centro de cuidados intensivos, cualquier tipo de diálisis, cirugía, atención domiciliaria, atención en hospital de día, estar institucionalizado o cualquier tipo de procedimiento invasivo (endoscopia, catéter urinario o vascular…). Si no cumpliera ninguno de estos criterios, la adquisición sería estrictamente comunitaria. Dado que nuestro paciente tiene una sonda vesical permanente (y no se había ido de alta en las 48 horas anteriores para

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considerar la infección como nosocomial) se trataría de una infección comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios, y no estrictamente comunitaria.

2. Incorrecta. De acuerdo a las definiciones del CDC para infecciones nosocomiales

(Garner JS. Am J Infect Control 1988), y de Friedman et al (Friedman. Ann Intern Med. 2002) para las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, se trataría de una infección nosocomial si los signos o síntomas empezaron más tarde de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, o en menos de las 48 horas posteriores al alta. Por otro lado, se trataría de adquisición comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios si, no cumpliendo los criterios de adquisición nosocomial, cumplía alguno de los siguientes en los tres meses previos a la infección: hospitalización en centro de cuidados intensivos, cualquier tipo de diálisis, cirugía, atención domiciliaria, atención en hospital de día, estar institucionalizado o cualquier tipo de procedimiento invasivo (endoscopia, catéter urinario o vascular…). Si no cumpliera ninguno de estos criterios, la adquisición sería estrictamente comunitaria. Dado que nuestro paciente tiene una sonda vesical (y no se había ido de alta en las 48 horas anteriores para considerar la infección como nosocomial) se trataría de una infección comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios.

3. Correcta. De acuerdo a las definiciones del CDC para infecciones nosocomiales (Garner

JS. Am J Infect Control 1988), y de Friedman et al (Friedman. Ann Intern Med. 2002) para las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, se trataría de una infección nosocomial si los signos o síntomas empezaron más tarde de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, o en menos de las 48 horas posteriores al alta. Por otro lado, se trataría de adquisición comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios si, no cumpliendo los criterios de adquisición nosocomial, cumplía alguno de los siguientes en los tres meses previos a la infección: hospitalización en centro de cuidados intensivos, cualquier tipo de diálisis, cirugía, atención domiciliaria, atención en hospital de día, estar institucionalizado o cualquier tipo de procedimiento invasivo (endoscopia, catéter urinario o vascular…). Si no cumpliera ninguno de estos criterios, la adquisición sería estrictamente comunitaria. Dado que nuestro paciente tiene una sonda vesical (y no se había ido de alta en las 48 horas anteriores para considerar la infección como nosocomial) se trataría de una infección comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios.

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Pregunta 8 ¿Teniendo en cuenta la gravedad del paciente iniciaría tratamiento empírico?

1. Sí, inmediatamente después de cursar el urocultivo y hemocultivo. 2. Sí, inmediatamente tras cursar urocultivo y hemocultivo. 3. No iniciaría tratamiento antibiótico, esperaría al resultado de los cultivos.


1. Correcta. Hay dos situaciones en las que está indicado comenzar con el tratamiento empírico. Por una parte cuando el diagnóstico clínico es capaz de identificar infecciones bacterianas que se benefician de tratamiento antibiótico, como en este caso, ante una infección urinaria complicada. Por otra parte cuando un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un peor pronóstico, como puede ser la gravedad de la infección, en este caso sepsis grave. Además, estaría indicado justo después de cursar el urocultivo y hemocultivo para no disminuir la carga bacteriana y evitar falsos negativos.

2. Incorrecta. No se deben iniciar tratamiento antes de cursar urocultivo y hemocultivo puesto que puede disminuir la carga bacteriana disminuyendo la sensibilidad de la prueba, y aumentando los falsos negativos.

3. Incorrecta. En este caso está indicado comenzar con el tratamiento empírico cuanto antes y no esperar al resultado de los cultivos, tanto por el diagnóstico clínico, infección urinaria complicada que se beneficia de tratamiento antibiótico, como por la gravedad del paciente que presenta una sepsis grave cuando el retraso en la administración de un antimicrobiano activo contra dicha infección está relacionado con un aumento de la mortalidad (Zasowski EJ, Clin Infect Dis. 2016)

Pregunta 9: Antes de elegir el tratamiento empírico ¿qué consideraciones debería tener en cuenta?

1. Gravedad de la infección. 2. Foco de la infección. 3. Adquisición. 4. Todos ellos.


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1. Incorrecta. La gravedad de la infección es un aspecto clave a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento empírico, ya que la gravedad condiciona la urgencia con la que se debe administrar el antimicrobiano, así como el margen terapéutico del que se dispone. Así, en este caso, ante un paciente con sepsis grave se debería administrar lo antes posible, y con un espectro que nos garanticemos con una alta probabilidad que el microorganismo sea sensible a ese antibiótico. Dado que esta no es la única opción correcta, marcar esta opción es considerada incorrecta.

2. Incorrecta. El foco de la infección es clave ya que permite predecir los microorganismos más frecuentes que suelen estar implicados en cada tipo de infección y por lo tanto elegir el antimicrobiano más adecuado. Así la búsqueda del foco de la infección debe ser sistemática y es clave la anamnesis y la exploración física del paciente. Dado que esta no es la única opción correcta, marcar esta opción es considerada incorrecta.

3. Incorrecta. El entorno donde se desarrolla la infección puede determinar los microorganismos implicados en la infección. Así como en nuestro caso, infección relacionada con los cuidados sanitarios, en este caso cuidados relacionados con el recambio y cuidado de la sonda uretral tienen mayor riesgo para microorganismos multirresistentes. Dado que esta no es la única opción correcta, marcar esta opción es considerada incorrecta.

4. Correcta. La gravedad de la infección la gravedad condiciona la urgencia con la que se debe administrar el antimicrobiano, así como el margen terapéutico del que se dispone. También el origen de la infección, ya que permite predecir los microorganismos más frecuentes que suelen estar implicados en cada tipo de infección, y por lo tanto elegir el antimicrobiano más adecuado. Y por último, la adquisición, ya que el entorno donde se desarrolla la infección puede determinar los microorganismos implicados en la infección.

Pregunta 10 Para la elección de la mejor antibioterapia empírica tendría en cuenta….

1. Factores de riesgo individuales para bacterias multirresistentes. 2. Factores de riesgo epidemiológicos locales. 3. Urocultivos previos del paciente. 4. Todos ellos.


1. Incorrecta. Para la elección de la antibioterapia empírica es clave tener en cuenta los

factores de riesgo individuales para bacterias multirresistentes, como algunos de los que tiene nuestro paciente: el tratamiento antimicrobiano previo y el sondaje uretral.

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Todos ellos aumentan el riesgo de que nuestro paciente tenga una infección por un microorganismo multirresistente. Por lo tanto, todos estos factores habría que tenerlos en cuenta a la hora de elegir un antimicrobiano que cubra dichos microorganismos. Dado que ésta no es la única opción correcta, marcar esta opción es considerada incorrecta.

2. Incorrecta. Es clave conocer la tasa de resistencia local de los microorganismos más frecuentes, ya que las tasas de resistencia varían no solo entre un país y otro sino también entre las diferentes áreas geográficas de un mismo país. Por lo que para elegir de forma adecuada el antimicrobiano se debe conocer el mapa microbiológico del área al que pertenece el paciente. Dado que ésta no es la única opción correcta, marcar esta respuesta es considerada incorrecta.

3. Incorrecta. En este caso clínico, teniendo en cuenta que el paciente tiene una infección urinaria y que previamente ha tenido infecciones urinarias de repetición, es importante buscar información sobre los urocultivos previos para conocer el patrón de sensibilidad de las infecciones de orina previas, así como la posibilidad de colonización por un microorganismo multirresistente. Dado que ésta no es la única opción correcta, marcar esta opción es considerada incorrecta.

4. Correcto, todas ellas. Para la elección de la mejor antibioterapia empírica es importante tener en cuenta los factores de riesgo individuales para bacterias multirresistentes, y así elegir un antimicrobiano que cubra dichos microorganismos; así mismo son importantes los factores de riesgo epidemiológicos locales, ya que las tasas de resistencia local de los microorganismos varían entre las diferentes áreas geográficas, siendo, por tanto, importante conocer el mapa microbiológico del área al que pertenece el paciente para elegir el antimicrobiano de forma adecuada. Y por último, conocer los microorganismos implicados y patrón de sensibilidad de los urocultivos previos del paciente, para valorar también la posibilidad de colonización por una bacteria multirresistente.

Pregunta 11 ¿Cuáles de los siguientes factores que tiene el paciente son de riesgo para infección por BLEE?

1. Sondaje uretral. 2. Infecciones urinarias de repetición. 3. Antibioterapia previa. 4. Ser varón. 5. 1,2 y 3.


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1. Incorrecta. Aunque el sondaje es uno de los factores de riesgo asociados a bacteriemias

por BLEE de adquisición comunitaria de origen urinario (Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2010), no es el único entre las respuestas que se ofrecen.

2. Incorrecta. Haber padecido infecciones urinarias de repetición no es un factor de riesgo para infección por BLEE de adquisición comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios que esté propiamente reconocido por la comunidad científica. No obstante, sería un factor confusor, puesto que el efecto que se deriva de haber padecido infecciones urinarias previas es la antibioterapia previa, la cual sí es un factor de riesgo asociado a bacteriemias por BLEE de adquisición comunitaria de origen (Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2010).

3. Incorrecta. Aunque la antibioterapia previa es uno de los factores de riesgo asociados a bacteriemias por BLEE de adquisición comunitaria de origen urinario (Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2010), no es la única entre las respuestas que se ofrecen.

4. Incorrecta. Ser varón no es un factor de riesgo para infección por BLEE de adquisición comunitaria relacionada con los cuidados sanitarios que esté reconocido por la comunidad científica.

5. Correcta, tanto el sondaje como la antibioterapia previa (destacando cefalosporinas y quinolonas) son factores de riesgo que se han asociado a bacteriemias por BLEE de adquisición comunitaria de origen urinario (Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2010)

Pregunta 12 ¿Qué tratamiento antibiótico elegiría?

1. Meropenem 2. Ertapenem 3. Amoxicilina/clavulanico 4. Ceftriaxona 5. Ciprofloxacino


1. Perfecto, es el antimicrobiano más adecuado. Los agentes que causan ITU relacionadas

con catéter vesical son variados e incluyen además de E. coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, otras enterobacterias y cocos Gram positivos (Enterococcus, SCN). Este paciente ha tenido ITU repetidas por lo que ha recibido tratamiento antibiótico que ha podido seleccionar microorganismos resistentes a betalactámicos, cuando la resistencia a amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino alcanzaba el 30% y 70% en E. coli respectivamente (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Díaz, J. Clin. Microbiol, 2010) y el 95% y 60% en Klebsiella para amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino respectivamente (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Ruiz de Alegría, J. Clin Microbiol, 2011), por lo que no es aconsejable el tratamiento empírico con estos antimicrobianos. El tratamiento

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empírico de elección debe ser un carbapenémico, y como el espectro antimicrobiano debe incluir Pseudomonas, el tratamiento de elección es meropenem.

2. No es la mejor elección. Los agentes que causan ITU relacionadas con catéter vesical son variados e incluyen además de E. coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, otras enterobacterias y cocos Gram positivos (Enterococcus, SCN). Este paciente ha tenido ITU repetidas por lo que ha recibido tratamiento antibiótico que ha podido seleccionar microorganismos resistentes a betalactámicos, cuando la resistencia a amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino alcanzaba el 30% y 70%en E. coli respectivamente (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Díaz, Journal of Clinical Microbiology, 2010) y el 95% y 60% en Klebsiella para amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino respectivamente (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Ruiz de Alegría, J. Clin Microbiol, 2011), por lo que no es aconsejable el tratamiento empírico con estos antimicrobianos. El tratamiento empírico de elección debe ser un carbapenémico, y como el espectro antimicrobiano debe incluir Pseudomonas, el tratamiento de elección es meropenem en lugar de ertapenem.

3. La amoxicilina/clavulánico no es la mejor elección. Los agentes que causan ITU relacionadas con catéter vesical son variados e incluyen además de E. coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, otras enterobacterias y cocos Gram positivos (Enterococcus, SCN). Este paciente ha tenido ITU repetidas por lo que ha recibido tratamiento antibiótico que ha podido seleccionar microorganismos resistentes a betalactámicos, cuando la resistencia a amoxicilina/clavulánico alcanzaba el 30% (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Díaz, J Clin Microbiol, 2010) y el 95% en Klebsiella (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Ruiz de Alegría, J Clin Microbiol, 2011), por lo que no es aconsejable el tratamiento empírico con este antimicrobiano dada la probabilidad de que sea resistente. El tratamiento empírico de elección debe ser un carbapenémico, y como el espectro antimicrobiano debe incluir Pseudomonas, el tratamiento de elección es meropenem. No obstante, y aunque no se incluye como posible respuesta, sí podría también considerarse correcto añadir a la amoxicilina/clavulánico una dosis empírica de amikacina, dado que más del 95% de los productores de BLEE son sensibles y podría ser una opción ahorradora de carbapenemas. Pero dado su potencial nefrotoxicidad no se mantendría como tratamiento definitivo tras el resultado del antibiograma.

4. La ceftriaxona no es un tratamiento adecuado para este paciente. Los agentes que causan ITU relacionadas con catéter vesical son variados e incluyen además de E. coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, otras enterobacterias y cocos Gram positivos (Enterococcus, SCN). Este paciente ha tenido ITU repetidas por lo que ha recibido tratamiento antibiótico que ha podido seleccionar microorganismos resistentes a betalactámicos, y en tal caso, por la propia definición de los BLEE, serían resistentes a cefalosporinas de tercera generación. El tratamiento empírico de elección debe ser un carbapenémico, y como el espectro antimicrobiano debe incluir Pseudomonas, el tratamiento de elección es meropenem. No obstante, y aunque no se incluye como posible respuesta, sí podría también considerarse correcto añadir a la ceftriaxona una dosis empírica de amikacina, dado que más del 95% de los

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productores de BLEE son sensibles y podría ser una opción ahorradora de carbapenemas. Pero dado su potencial nefrotoxicidad no se mantendría como tratamiento definitivo tras el resultado del antibiograma.

5. No es correcto, ciprofloxacino no es un tratamiento adecuado para este paciente. Los agentes que causan ITU relacionadas con catéter vesical son variados e incluyen además de E. coli, Klebsiella spp, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, otras enterobacterias y cocos Gram positivos (Enterococcus, SCN). Este paciente ha tenido ITU repetidas por lo que ha recibido tratamiento antibiótico que ha podido seleccionar microorganismos resistentes a betalactámicos, cuando la resistencia a ciprofloxacino alcanzaba el 70% en E. coli (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Díaz, J. Clin Microbiol, 2010) y el 60% en Klebsiella (segundo estudio nacional GEIH-BLEE de 2006, Ruiz de Alegría, J Clin Microbiol, 2011). El tratamiento empírico de elección debe ser un carbapenémico, y como el espectro antimicrobiano debe incluir Pseudomonas, el tratamiento de elección es meropenem.

Pregunta 13 ¿Qué otras medidas de soporte utilizaría?

1. Fluidoterapia 2. Recambio de sonda uretral 3. Oxigenoterapia 4. Corticoides 5. La 1 y la 2.


1. No es la mejor elección; la respuesta es incompleta. Medidas que mejoran el pronóstico de los pacientes con sepsis graves son la resucitación con fluidos IV y la administración de un antibiótico apropiado dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa (Dellinger RP, Crit Care Med 2013; Ferrer R, Crit Care Med 2014). Si la causa es una infección urinaria asociada catéter vesical es necesario además cambiar la sonda ya que permite el control del foco de infección (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010).

2. No es la mejor elección; la respuesta es incompleta. Efectivamente, si la causa es una infección urinaria asociada catéter vesical es necesario además cambiar la sonda ya que permite el control del foco de infección (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010). Pero además, habría que utilizar otras medidas que mejoran el pronóstico de los pacientes con sepsis graves como son la resucitación con fluidos IV y la administración de un antibiótico apropiado dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa (Dellinger RP, Crit Care Med 2013; Ferrer R, Crit Care Med 2014).

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3. Incorrecta. Las medidas que mejoran el pronóstico de los pacientes con sepsis graves

son la resucitación con fluidos IV y la administración de un antibiótico apropiado dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa (Dellinger RP, Crit Care Med 2013; Ferrer R, Crit Care Med 2014). Si la causa es una infección urinaria asociada catéter vesical es necesario además cambiar la sonda ya que permite el control del foco de infección (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010).

4. Incorrecta. Las medidas que mejoran el pronóstico de los pacientes con sepsis graves son la resucitación con fluidos IV y la administración de un antibiótico apropiado dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa (Dellinger RP, Crit Care Med 2013; Ferrer R, Crit Care Med 2014). Si la causa es una infección urinaria asociada catéter vesical es necesario además cambiar la sonda ya que permite el control del foco de infección (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010).

5. Es la respuesta acertada. Las medidas que mejoran el pronóstico de los pacientes con sepsis graves son la resucitación con fluidos IV y la administración de un antibiótico apropiado dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis severa (Dellinger RP, Crit Care Med 2013; Ferrer R, Crit Care Med 2014). Si la causa es una infección urinaria asociada catéter vesical es necesario además cambiar la sonda ya que permite el control del foco de infección (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010).

Pregunta 14 A las 24 horas de la extracción se informa desde microbiología que en el hemocultivo ha crecido un BGN. El paciente ha evolucionado favorablemente y se mantiene afebril y asintomático ¿Qué actitud tomaría?

1. Mantendría el mismo antibiótico a la espera del antibiograma. 2. Desescalaría a un tratamiento de menor espectro. 3. Si se mantiene estable retiraría el antibiótico. 4. Desescalaría a una quinolona dada la baja tasa de resistencia a ciprofloxacino en este

tipo de infecciones. Respuesta pregunta 14: opción 1.

1. Es la respuesta adecuada. La desescalada terapéutica se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano inicial apropiado a un régimen de espectro más reducido basándose en los hallazgos del cultivo. Un metaanálisis reciente, que incluyó 16 estudios observacionales y 3 ensayos clínicos randomizados, ha demostrado una menor mortalidad en relación con la desescalada terapéutica guiada por cultivo entre los pacientes con bacteriemia, neumonía o sepsis grave (Paul M, Clin Microbiol Infect 2016). Por tanto es conveniente “desescalar” el tratamiento antimicrobiano una vez se disponga de la identificación del microorganismo causal basándose en la información del antibiograma.

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2. Ésta no es la respuesta adecuada, en el momento descrito no se debe modificar el tratamiento antibiótico. La desescalada terapéutica se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano inicial apropiado a un régimen de espectro más reducido basándose en los hallazgos del cultivo. Un metaanálisis reciente, que incluyó 16 estudios observacionales y 3 ensayos clínicos randomizados, ha demostrado una menor mortalidad en relación con la desescalada terapéutica guiada por cultivo entre los pacientes con bacteriemia, neumonía o sepsis grave (Paul M, Clin Microbiol Infect 2016). Por tanto es conveniente “desescalar” el tratamiento antimicrobiano una vez se disponga de la identificación del microorganismo causal basándose en la información del antibiograma.

3. Ésta no es la respuesta adecuada. Aunque permanezca estable clínicamente no se debe suspender el tratamiento antibiótico a las 24 horas. Se ha confirmado una bacteriemia por Gram negativos probablemente de origen urinario, la duración del tratamiento antimicrobiano en estas infecciones debe ser de 7-14 días (Hooton TM, Clin Infect Dis 2010).

4. Ésta no es la respuesta adecuada, en el momento descrito no se debe modificar el tratamiento antibiótico. Tampoco es recomendable el uso de quinolonas de forma empírica por la elevada tasa de resistencias de E. coli y Klebsiella. La desescalada terapéutica se define como el cambio de un tratamiento antimicrobiano inicial apropiado a un régimen de espectro más reducido basándose en los hallazgos del cultivo. Un metaanálisis reciente, que incluyó 16 estudios observacionales y 3 ensayos clínicos randomizados, ha demostrado una menor mortalidad en relación con la desescalada terapéutica guiada por cultivo entre los pacientes con bacteriemia, neumonía o sepsis grave (Paul M, Clin Microbiol Infect 2016). Por tanto es conveniente “desescalar” el tratamiento antimicrobiano una vez se disponga de la identificación del microorganismo causal basándose en la información del antibiograma.

Pregunta 15 Respecto al tratamiento antibiótico de este paciente, teniendo en cuenta la información del antibiograma, señalar cuál de las siguientes afirmaciones es cierta:

1. Cefoxitina es la única cefalosporina que puede utilizarse. 2. Los carbapenémicos constituyen la única opción como tratamiento inicial. 3. Aunque generalmente se recomienda utilizar un carbapenémico, amoxicilina-

clavulánico o piperacilina/tazobactam pueden ser una alternativa adecuada. 4. El mecanismo de resistencia es la presencia de una betalactamasa tipo AMP-C


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1. No es correcto. El patrón de resistencia a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, conservando actividad de cefamizinas (cefoxitina) y de inhibidores de beta-lactamasa, sugiere que el mecanismo de resistencia es una betalactamasa de espectro extendido (BLEE). En estos casos los antimicrobianos recomendables son carbapenemas y betalactámicos/inhibidores de betalactamasas. Aunque bacterias BLEE aparecen como susceptibles a cefamicinas (cefoxitina, cefotetan), desarrollan resistencia tras su uso debido a pérdida de canales de porinas para la entrada de la cefamicina; no hay experiencia clínica que haya demostrado que sean eficaces.

2. No es correcto. El patrón de resistencia a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, conservando actividad de cefamizinas (cefoxitina) y de inhibidores de beta-lactamasa, sugiere que el mecanismo de resistencia es una betalactamasa de espectro extendido (BLEE). En estas situaciones el tratamiento con carbapenemas se ha demostrado superior a betalactámicos con inhibidores de betalactamasas en estudios observacionales (Tamma PD, Clin Infect Dis 2015) y por ello se han señalado como los antimicrobianos de elección (Pérez F, Clin Infect Dis 2015). Sin embargo estudios recientes, observacionales, bien diseñados, de pacientes con bacteriemia por E. coli y Klebsiella BLEE, revelan que el tratamiento con betalactámicos con inhibidores de betalactamasas no son inferiores a carbapenemas y constituyen una alternativa eficaz no sólo en infecciones urinarias o infecciones con bajo inóculo (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012; Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016). En definitiva, tanto los betalactámicos/inhibidores de betalactamasas como los carbapenemas (especialmente ertapenem) son opciones igualmente recomendables.

3. Correcta. El patrón de resistencia a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, conservando actividad de cefamizinas (cefoxitina) y de inhibidores de beta-lactamasa, sugiere que el mecanismo de resistencia es una betalactamasa de espectro extendido (BLEE). En estas situaciones el tratamiento con carbapenemas se ha demostrado superior a betalactámicos con inhibidores de betalactamasas en estudios observacionales (Tamma PD, Clin Infect Dis 2015) y por ello se han señalado como los antimicrobianos de elección (Pérez F, Clin Infect Dis 2015). Sin embargo estudios recientes, observacionales, bien diseñados, de pacientes con bacteriemia por E. coli y Klebsiella BLEE, revelan que el tratamiento con betalactámicos con inhibidores de betalactamasas no son inferiores a carbapenemas y constituyen una alternativa eficaz no sólo en infecciones urinarias o infecciones con bajo inóculo (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012; Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016). En definitiva, tanto los betalactámicos/inhibidores de betalactamasas como los carbapenemas (especialmente ertapenem) son opciones igualmente recomendables, por lo que la respuesta correcta es la 4.

4. No es correcto. El patrón de resistencia a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, conservando actividad de cefamizinas (cefoxitina) y de inhibidores de beta-lactamasa, sugiere que el mecanismo de resistencia es una betalactamasa de espectro extendido (BLEE). En estos casos los antimicrobianos recomendables son carbapenemas y betalactámicos/inhibores de betalactamasas.

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Pregunta 16 Desde microbiología identifican también en urocultivo un E.coli BLEE con el mismo patrón de sensibilidad. Las BLEE son enzimas betalactamasas capaces de conferir resistencia bacteriana a:

1. Penicilinas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación y aztreonam 2. Penicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y aztreonam 3. Penicilinas, cefalosporinas de segunda y tercera generación. 4. Cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación y sensibles a aztreonam.

Respuesta opción 16: opción 1.

1. En efecto, ésta es la respuesta correcta. Las BLEE son enzimas plasmídicas de las enterobacterias que confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera, de segunda y tercera generación así como aztreonam, pero no a cefamicinas (cefoxitina, cefotetam) o carbapenemas. Sin embargo el uso de cefamizinas está limitado por el desarrollo de mutaciones en la permeabilidad por porinas. Los inhibidores de beta-lactamasas clavulánico, sulbactam y tazobactam generalmente retienen la capacidad de inhibir las BLEE.

2. No es correcto. Las BLEE son enzimas plasmídicas de enterobacterias que confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera, de segunda y tercera generación así como aztreonam, pero no a cefamicinas (cefoxitina, cefotetam) o carbapenemas. Sin embargo el uso de cefamizinas está limitado por el desarrollo de mutaciones en la permeabilidad por porinas. Los inhibidores de beta-lactamasas clavulánico, sulbactam y tazobactam generalmente retienen la capacidad de inhibir las BLEE.



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Pregunta 17 Respecto a las Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) cual de los siguientes enunciados es falso:

1. Las Infecciones por organismos productores de BLEE se asocian con mayor mortalidad, hospitalización más prolongada, mayor gasto hospitalario, y menor tasa de respuesta clínica y microbiológica, que infecciones similares por Gram negativos (GN) no productores de BLEE.

2. Bacilos GN BLEE se han descrito en todo el mundo; se aíslan con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados pero son una causa creciente de infecciones comunitarias.

3. La detección de BLEE en el laboratorio se basa en la resistencia a cefalosporinas de 3ª G (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefepime), susceptibilidad a cefamicinas (cefoxitina) y resistencia a los inhbidores de β-Lactamasas (clavulánico).

4. Factores de riesgo de infección por organismos productores de BLEE son la administración previa de antimicrobianos, presencia de catéter urinario o catéter vascular, estancia hospitalaria más prolongada.

5. La diseminación de organismos productores de BLEE dentro del hospital puede disminuir con el uso de aislamiento de contacto y la restricción de la utilización de cefalosporinas de 3ª generación como cefotaxima.


1. No es correcta porque este enunciado es cierto. Las BLEE son enzimas de enterobacterias (fundamentalmente E. coli y Klebsiella) que hidrolizan penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación. Son inactivadas por inhibidores de belalactamasas como el clavulánico y de hecho esta característica se utiliza para su identificación en el laboratorio de microbiología.

2. No es correcta porque este enunciado es cierto. 3. Muy bien, correcta. Este es el enunciado falso.Las BLEE son enzimas de

enterobacterias (fundamentalmente E. coli y Klebsiella) que hidrolizan penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación. Son inactivadas por inhibidores de belalactamasas como el clavulánico y de hecho esta característica se utiliza para su identificación en el laboratorio de microbiología.

4. No es correcta porque este enunciado es cierto. 5. No es correcta porque este enunciado es cierto.

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Pregunta 18 ¿Crees que el paciente requiere aislamiento de contacto?

1. NO, aún no existen evidencias para aislar E.coli productor de BLEE. 2. Sí, aislamiento de contacto y respiratorio. 3. Sólo aislamiento de contacto. 4. NO se aíslan los pacientes con infección por enterobacterias productoras de BLEE.


1. Correcto. Estudios dirigidos a investigar la dinámica de transmisión de E. coli BLEE sugieren que aunque la transmisión persona a persona ocurre, no es frecuente en el ámbito hospitalario, por lo que no es necesario utilizar medidas de aislamiento de contacto. Por el contrario K. pneumoniae tiene una particular habilidad para causar brotes nosocomiales principalmente a través de las manos de trabajadores sanitarios (Tacconelli E, Clin Microbiol Infect 2014).

2. Incorrecta. No se recomiendan medidas de aislamiento de contacto ni respiratorio.

Estudios dirigidos a investigar la dinámica de transmisión de E. coli BLEE sugieren que aunque la transmisión persona a persona ocurre, no es frecuente en el ámbito hospitalario, por lo que no es necesario utilizar medidas de aislamiento de contacto. Por el contrario K. pneumoniae tiene una particular habilidad para causar brotes nosocomiales principalmente a través de las manos de trabajadores sanitarios (Tacconelli E, Clin Microbiol Infect 2014).

3. Incorrecta. Estudios dirigidos a investigar la dinámica de transmisión de E. coli BLEE

sugieren que aunque la transmisión persona a persona ocurre, no es frecuente en el ámbito hospitalario, por lo que no es necesario utilizar medidas de aislamiento de contacto. Por el contrario K. pneumoniae tiene una particular habilidad para causar brotes nosocomiales principalmente a través de las manos de trabajadores sanitarios (Tacconelli E, Clin Microbiol Infect 2014).

4. Incorrecta. Estudios dirigidos a investigar la dinámica de transmisión de E. coli BLEE

sugieren que aunque la transmisión persona a persona ocurre, no es frecuente en el ámbito hospitalario, por lo que no es necesario utilizar medidas de aislamiento de contacto. Por el contrario K. pneumoniae tiene una particular habilidad para causar brotes nosocomiales principalmente a través de las manos de trabajadores sanitarios, por lo que se recomienda utilizar precauciones de contacto en la asistencia hospitalaria de estos pacientes (Tacconelli E, Clin Microbiol Infect 2014).

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Pregunta 19 Se muestra este antibiograma: Ampicilina Resistente, Amoxicilina/clavulanico Sensible, Piperacilina Resistente, Piperacilina/Tazobactam Sensible, Cefuroxima Resistente, Cefoxitina Sensible, Ceftazidima Resistente, Cefotaxima Resistente, Cefepime Resistente, Ertapenem Sensible, Imipenem Sensible, Gentamicina Sensible, Tobramicina Sensible, Amikacina Sensible, Ciprofloxacino Resistente, cotrimoxazol Sensible). Teniendo en cuenta el antibiograma ¿Qué actitud tomaría con el antibiótico?

1. Desescalaría a amoxicilina/clavulánico. 2. Mantendría meropenem. 3. Cambiaría a ciprofloxaciono. 4. Desescalaría a piperacilina/tazobactam.


1. Muy bien. El antibiograma muestra que el E. coli es susceptible a amoxicilina/clavulánico. Estudios observacionales bien diseñados han demostrado en bacteriemias por E. coli BLEE que el tratamiento con betalactámicos/inhibidores de beta lactamasas tiene la misma eficacia que el tratamiento con carbapenemas (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012; Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016), por lo que se puede cambiar el tratamiento con meropenem por amoxicilina/clavulánico, de manera que se utilice el antimicrobiano efectivo con espectro más reducido.

2. No es correcto, mantener meropenem no es la actitud más recomendable. El antibiograma muestra que el E. coli es susceptible a amoxicilina/clavulánico. Estudios observacionales bien diseñados han demostrado en bacteriemias por E. coli BLEE que el tratamiento con betalactámicos/inhibidores de beta lactamasas tiene la misma eficacia que el tratamiento con carbapenemas (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012; Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016), por lo que se puede cambiar el tratamiento con meropenem por amoxicilina/clavulánico, de manera que se utilice el antimicrobiano efectivo con espectro más reducido.

3. No es correcto; el microorganismo aislado es resistente a ciprofloxacino. El antibiograma muestra que el E. coli es susceptible a amoxicilina-clavulánico. Estudios observacionales bien diseñados han demostrado en bacteriemias por E. coli BLEE que el tratamiento con betalactámicos/inhibidores de beta lactamasas tiene la misma eficacia que el tratamiento con carbapenemas (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012; Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016), por lo que se puede cambiar el tratamiento con meropenem por amoxicilina/clavulánico, de manera que se utilice el antimicrobiano efectivo con espectro más reducido.

4. No es correcto, porque piperacilina/tazobactam no es la mejor opción disponible. El antibiograma muestra que el E. coli es susceptible a amoxicilina-clavulánico. Estudios observacionales bien diseñados han demostrado en bacteriemias por E. coli BLEE que el tratamiento con betalactámicos/inhibidores de beta lactamasas tiene la misma eficacia que el tratamiento con carbapenemas (Rodríguez-Baño J, Clin Infect Dis 2012;

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Gutiérrez-Gutiérrez B, AAC 2016), por lo que se puede cambiar el tratamiento con meropenem por amoxicilina/clavulánico, de manera que se utilice el antimicrobiano efectivo con espectro más reducido.

Pregunta 20 Al quinto día de ingreso el paciente se mantiene asintomático, se ha normalizado la analítica ¿Cuántos días mantendría el antibiótico?

1. 7 días. 2. 14 días. 3. 21 días. 4. 5 días.


1. Correcto. Inicialmente el tratamiento antibiótico debe administrarse por vía parenteral y se modificará en función del resultado de los cultivos microbiológicos eligiendo el tratamiento con espectro más reducido. Si la evolución clínica es favorable deberá mantenerse hasta completar 7 días de tratamiento (Eliakim-Raz N, J Antimicrob Chemother. 2013).

2. No es correcto, ésta no es la duración adecuada. 3. No es correcto, ésta no es la duración adecuada. 4. No es correcto, ésta no es la duración adecuada.

Pregunta 21 ¿Le daría de alta al paciente a su domicilio?

1. Si, revisándolo en consultas externas de enfermedades infecciosas al finalizar el tratamiento antibiótico y solicitando un urocultivo de control cuando finalice el tratamiento.

2. No se puede ir de alta hasta que finalice el tratamiento antibiótico 3. Debe estar al menos 1 semana ingresado desde el inicio del tratamiento antibiótico. 4. Debe estar ingresado 14 días.


1. Respuesta correcta. Cuando el paciente haya mejorado, y permanezca sin fiebre durante 48 horas, el antimicrobiano deberá cambiarse a un agente oral con actividad in vitro y buena biodisponibilidad, lo que permitirá el alta hospitalaria para finalizar el tratamiento en su domicilio.

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2. No es correcto. Cuando el paciente haya mejorado, y permanezca sin fiebre durante

48 horas, el antimicrobiano deberá cambiarse a un agente oral con actividad in vitro y buena biodisponibilidad, lo que permitirá el alta hospitalaria para finalizar el tratamiento en su domicilio.

3. No es correcto. Cuando el paciente haya mejorado, y permanezca sin fiebre durante 48 horas, el antimicrobiano deberá cambiarse a un agente oral con actividad in vitro y buena biodisponibilidad, lo que permitirá el alta hospitalaria para finalizar el tratamiento en su domicilio.

4. No es correcto. Cuando el paciente haya mejorado, y permanezca sin fiebre durante 48 horas, el antimicrobiano deberá cambiarse a un agente oral con actividad in vitro y buena biodisponibilidad, lo que permitirá el alta hospitalaria para finalizar el tratamiento en su domicilio.

Pregunta 22 ¿Qué diagnóstico clínico tendría en el alta el paciente?

1. Infección del tracto urinario (ITU) 2. Bacteriemia de origen urinario 3. Bacteriemia de origen desconocido 4. Ninguna de las anteriores


1. Respuesta incorrecta. Según la definición del European Center for Disease prevention and Control (ECDC, Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2012) tendría criterios de bacteriemia (hemocultivo positivo por un patógeno reconocido y el mismo patógeno se aisló en el urocultivo)

2. Respuesta correcta. Según la definición del European Center for Disease prevention and Control (ECDC, Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2012) tendría criterios de bacteriemia (hemocultivo positivo por un patógeno reconocido y el mismo patógeno se aisló en el urocultivo; además hay una clara evidencia que la bacteriemia es secundaria a una infección de origen urinario), por lo que el diagnóstico es bacteriemia de origen urinario.

3. Respuesta Incorrecta. Hay una clara evidencia que la infección es de origen urinario. 4. Respuesta Incorrecta. Según la definición del European Center for Disease prevention

and Control (ECDC, Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2012) tendría criterios de bacteriemia (hemocultivo positivo por un patógeno reconocido y el mismo patógeno se aisló en el urocultivo; además hay una clara evidencia que la bacteriemia es secundaria a una infección de origen urinario).

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