Upload
ilsa-zimet
View
106
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Teil 2
Therapiemanagement
Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten
Frühzeitige HCV-Therapie bei Substituierten
• Die meisten Guidelines lehnten bisher die Behandlung Substituierter ab weil die Patienten als unzuverlässig, undankbar, wenig belastbar und asozial gelten
• Patienten und Arzt sehen und fühlen keine Krankheit
• Angst vor Komplikationen in einem ohnehin Angst beladenen Umfeld bei Arzt und Patient
• „echte“ Kontraindikationen
Hinderungsgründe ?
Kontraindikationen
• Schwere Leberfunktionsstörungen• Dekompensierte Leberzirrhose• Schwere vorbestehende Herzerkrankungen• Schwere Niereninsuffizienz• Schwere psychiatrische Störungen• Schwere Autoimmunerkrankungen• Maligne Erkrankungen• Haemoglobinopathien• Schwangerschaft/aktueller Kinderwunsch• Stillzeit
- mehr als 40 g reiner Alkohol pro Tag (1 l Bier; 0,3 l Wein )
- Diazepam und Analoga oder sedierende Antidepressiva /
Neuroleptika ohne Verordnung
- polyvalenter Beigebrauch
- häufiger Beigebrauch (1/3 aller Uk´s pos)
Kontraindikation für INF-Therapie
…wegen Beigebrauch
Komplikationen?
• Können Wechselwirkungen zwischen Methadon und Interferon zu erhöhter Toxizität führen?
• Ist eine Dosisanpassung der Substitution unter Interferontherapie nötig?
• Welche Wechselwirkungen mit Psychopharmaka (Begleitmedikation) können auftreten?
Substitution + Interferontherapie
Substitution und Interferon
• Aus der Literatur kein signifikanter Einfluss auf die Substitution durch Interferonbehandlung zu erwarten
• 10-15%iger Anstieg der Methadonserumspiegel nach Woche 4 nicht signifikant
(Sulkowski, M. et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005)
Substitution und Begleitmedikation
• Antidepressive Begleittherapie kann Methadonabbau verzögern (Dosisanpassung bis -30% Methadon)
• Antiepileptika und Barbiturate können Methadonabbau beschleunigen
(Dosisanpassung bis + 40% Methadon)
Therapieerfolg durch Compliance
80 % Dauer/Dosis-RegelAusreichender Therapieerfolg nur, wenn:
• Über mindestens 80 % der Therapiedauer
• Mindestens 80 % der Interferondosis
• Und 80 % der Ribavirindosis
verabreicht wurden !
Durchhalten ist wichtig!
0
20
40
60
80
100
frühzeitigerAbbruch
< 80 %Compliance
> 80 %Compliance
% P
atie
nte
n
SVR bei GT 2/3
91%
75%
33%
M. Shiffman et al., EASL 2003
Gründe für Non-Compliance
• Nebenwirkungen
• Wechselwirkungen mit Begleittherapie
Effizientes Nebenwirkungsmanagement
ist entscheidend !
Ribavirin-bedingte Nebenwirkungen
• Kumulation in Erythrocyten
– evt. Hb-Abfall auf < 10 g/dl
– Anämie bei ca. 10 % aller Pat.
• Kumulation in Spermien und Eizellen
– Kontrazeption!
(potenziell teratogen)
Ribavirin
sichere Empfängnisverhütung …
Kondom
indiziert!
…nach Therapieende
bis 4 Monate
bis7 Monate
Interferon-bedingte Nebenwirkungen
PEG-IFN• Fieber, grippeähnliche Symptome• Schlaflosigkeit• Übelkeit• Blutbildungsstörungen• Inappetenz, Gewichtsverlust• Haarausfall • Juckreiz• Knochen- und Muskelschmerzen• Verstimmungen, Psychosen• Schilddrüsenfunktionsstörungen• Lichen ruber, Psoriasis, Sarkoidose,…
Zeitlicher VerlaufS
chw
ergr
ad
86420 10 12
IFN/Riba Therapie (Wochen)
1 3 5 7 9 11
Müdigkeitpsychische
Nebenwirkungen
grippeartige Symptome
Neutropenie / Thrombopenie Anämie
Nebenwirkung Interferon / Ribavirin
Nebenwirkungen
• Die Beschwerden unter IFN-Behandlung können Entzugserscheinungen ähneln
Rückfallrisiko
• Nach exakter Aufklärung können Patienten die Symptome aber unterscheiden.
• Hohe Rate psychiatrischer Vorerkrankungen
Spezielle IFN-Problematik
Therapieüberwachung
Blutbild (Hb, Granulozyten, Thrombozyten)
GPT/GOT
Leberfunktion
Blutzucker
TSH (Schilddrüse)
Notwendige Untersuchungen
Therapieanpassung
Dosisreduktion
Ribavirin reduzieren auf 600 mg
Ribavirin absetzen
Pegasys reduzieren auf 135/90/45 Mikrogramm
Pegasys absetzen
Kombinations-therapie beenden
Absoluter Neutro-philenwert
< 750 /mm3 < 500/mm3
Thrombozytenzahl < 50 000 /mm3
> 25 000/mm3
< 25 000/mm3
Hämoglobin
- keine Herzerkrankung
< 10 g/dl und
≥ 8,5 g/dl
< 8,5 g/dl
Hämoglobin
- stabile Herzerkrankung
Abnahme um ≥ 2 g/dl während
4 Wochen
< 12 g/dl trotz reduzierter Dosierung über
4 Wochen
• Physische Müdigkeit: 86%• Reizbarkeit: 75%• Depression: 70%• Psychische Erschöpfung: 70%
n = 188
Lang et al., EASL 2004, Abstr. 485
Psychiatrische Symptomatik
Hepatitis C und die Psyche
Management neuropsychiatrischer Nebenwirkungen
• neuro-psychiatrische Basisdiagnostik: psychiatrische Eigenanamnese, Drogenanamnese, Familienanamnese, Persönlichkeitsdiagnostik, Medikamentenanamnese
• Eruierung psychosozialer Problemfelder: Berufsanamnese, Krisenfelder, Kinder, Partnerschaftsberatung, etc.
• Erörterung möglicher Nebenwirkungen von IFN- (Schlafstörungen, Depressionen, Gereiztheit, Suchtdruck, etc.) vor und regelmäßig während der Therapie mit dem Patienten (und wenn möglich mit einer Bezugsperson)
Maßnahmen vor Therapie
Psychiatrische Nebenwirkungen unter INF-α
Reizbarkeit, Impulskontrolle
Therapeutische Optionen
• Schlafregulation !! (AD oder niedrig potente Neuroleptika bei Drogenabhängigkeit)
• Benzodiazepine (Tavor, Diazepam) wirksam, aber im Falle von Drogenabhängigkeit zu vermeiden
IFN-α assoziierte Schlafstörungen
Allgemeine Therapie
IFN-α assoziierte Depressionen
Therapie
Eine begonnene anti-depressive Therapie sollte
für mindestens 3 Monate, evtl. auch 6-12 Monate
nach Therapieende
fortgesetzt werden, um ein Wiederauftreten von
Depressionen und Suizidalität zu verhindern.
* Alternativen: Paroxetin, S-Citalopram, Sertralin
Konzentrations-/Gedächtnisstörungen
Therapieoptionen
• Schlafregulation• Antidepressiva• - SSRI: z.B. S-Citalopram 10-20mg/Tag • Paroxetin/Citalopram 20-40mg/Tag • - NRI: Reboxetin 2-8mg/Tag
• experimentell: Tryptophan, Memantine, etc.
Take home
Psychiatrische Nebenwirkungen
• psychiatrische Symptome sind häufig bei HCV-Patienten (vor Interferontherapie)
• Nach Optimierung vorbestehender Medikamente bzw. affektiver Stabilisierung ist eine HCV-Therapie jedoch möglich
• Interferon- α induzierte unerwünschte psychische Wirkungen sind– neurobiologisch erklärbar– durch pharmakologische und psychoedukative Massnahmen
behandelbar
Dermatologische Nebenwirkungen der IFN-Therapie
Überblick• Haarausfall• Pruritus/Prurigo/Ekzem/Xerostomie• Lichen ruber planus• Psoriasis vulgaris• Vitiligo• Autoimmunphänomene/-dermatosen• Sarkoidose
Übersichtsarbeiten:Trefzer et al, DMW 128: 1782 (2003)Hauschild et al, Hautarzt 51: 793 (2000)Asnis et al, J Am Acad Dermatol 33: 393 (1995)
Haarausfall
• Interferon-Therapie alleine induziert nie einen kompletten Haarausfall („Alopezie“ = Haarlosigkeit)
• Typisch: „Diffuses Effluvium“ = Haarausfall• Normaler (physiologischer) Haarausfall 150 Haare/Tag• Bei Patientenverunsicherung (besonders Frauen!): Haare zählen
lassen (Patiententagebuch)
• Nach Absetzen der IFN-Therapie ist das diffuse Effluvium normalerweise innerhalb von 3-4 Monaten rückläufig
„Trockene, juckende Haut“
Xerosis cutis/Exsikkationsekzem
Prurigo simplex subacuta
Prurigo nodularis(Hyde)
Pruritus-Behandlung
Ursache: Cholestase
• Colestyramin (z.B. Quantalan)+/- Lichttherapie
Pruritus ohne Hautausschlag („sine materia“)
• Topisch: 5% Thesit in Unguentum leniens (Rp. „ad 200,0“)• UV-Licht-Behandlungen (z.B. UVA-1 oder UVB)• Ggf. sedierende Antihistaminika (z.B. Atarax)
Lichen ruber
• Bei 5 bis 30% aller Hepatitis-Patienten• Beschrieben mit und ohne IFN-Therapie• Normalerweise gutes Ansprechen auf topische Steroide und ggf.
Photochemotherapie (PUVA);
alternativ: Bade-PUVA+/- Neotigason (Acitretin); in schweren Fällen lokal oder systemisch Cyclosporin A verwenden
und chronische Virushepatitis
Vitiligo
• T-Zell-mediierte Depigmentierung der Haut• Zumeist symmetrisch auftretend
(Hände, Gesicht, etc)• Spontane Repigmentierung möglich; therapeutische
Applikation von UV-Licht kann sinnvoll sein• Häufig starke psychische Belastung betroffener
Patienten (besonders bei dunkler Hautfarbe)
Take home
• Hautveränderungen bei Hepatitis C Behandlung mit pegylierten
Interferonen +/- Ribavirin sind relativ häufig
• Keine Unterschiede zwischen drogenabhängigen/substituierten zu
anderen Hepatitis C-Patienten zu erwarten!
• Zusammenarbeit mit Dermatologen für Verbesserung der Patienten-
Compliance empfehlenswert!
dermatologische Nebenwirkungen
Warum also HCV behandeln?
Es ist machbar – Compliance unter Substitution höher als in normalen Kohorten
(Sylvestre/Schäfer)
– Vergleichbare Rate an Nebenwirkungen
– Unter Substitution lassen sich Nebenwirkungen sehr gut
verfolgen, gute Arzt-Patienten-Beziehung
– Bessere Interferone (Peg), bessere Regimes, besserer Outcome
Warum also HCV behandeln?
Es ist notwendig– Die Folgen einer unbehandelten HCV-Infektion sind die
zweithäufigste Todesursache bei i.v.-Drogengebrauchern
– Die Weiterverbreitung der Infektion wird eingedämmt
– Der Patient erhält durch Therapieerfolg Motivation für Bewältigung der Suchterkrankung
– Früher Therapiebeginn erhöht die Heilungschancen
Psychiatrische und suchtmedizinische Spezialambulanzen
Hepatologische Spezialambulanzen
Suchtschwerpunkt- Praxen
Hepatologische
Schwerpunktpraxen
Integrierte Behandlung der chronischen Hepatitis C im Netzwerk
HCV-Patient Sucht, keine psych. Psych. Komorbidität Vorgeschichte