TÉCNICAS DE SUTURA

CONSIDERACIONES GENERALES

USAR SIEMPRE EL MATERIAL ADECUADO: EL TIPO Y EL GROSOR. o Elección del Tipo de material de sutura.

Según el tiempo que se desee mantener unidos los bordes de la herida. Cicatrización rápida: hilo reabsorvible de corta duración

Cicatrización lenta: hilo no reabsorvible

Según el grado de fijación o movilidad deseados. Según el riesgo de infección de una herida. Si es alto nunca pondremos

un multifilamento. Según la reacción producida por la sutura en los tejidos. Ej. No

queremos inflamación en la córnea. o Elección del Grosor.

Calibre mínimo del hilo para una tensión adecuada. Tener en cuenta que como más diámetro más reacción.

Calibre mínimo para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos.

Tamaño del animal. Tensión de la zona. Si hay más tensión se usa más diámetro. USP/EP

NUDO o Es la parte más débil de la sutura. o ¡¡ Diferente en función del material!! o Partes del nudo:

VUELTAS: número de veces que los extremos de los hilos se entrelazan entre sí.

LAZADA: Formada por una o más vueltas. Cada vez que apretamos el nudo tirando de los extremos del hilo.

NUDO: Formado por un mínimo de dos lazadas superpuestas y apretadas. Pueden entrelazarse en paralelo o en cruz.

o Descripción del nudo: Nº de vueltas: con un número arábico. Habrá tantos números arábicos como lazadas tenga el nudo. Entre números, si las lazadas se unen entre sí:

En paralelo: “=”

Cruzadas: “x” Nudo paralelo: 1=1 (uno paralelo

uno). De dos lazadas, una vuelta cada una, en paralelo.

Nudo cruzado: 1x1 es corredero, hay que hacer otro nudo para cerrarlo.

Nudo cirujano: 2=1

o Según el material necesitaremos un nudo mínimo: Catgut: 1=1 ó 2x2 Dexon: 1=1=1 Acero inoxidable: 1=1 Seda y poliéster trenzado: 1=1=1 Poliéster recubierto: 2x2 Sintéticos monofilamento: 2x2 ó 1=2

o Técnicas de anudado: Nudos con las manos: Muy indicados para hacer ligaduras, sobretodo

en cavidad. Con una o dos manos. Nudos con el porta-agujas.

NORMAS

1. Manejo cuidadoso 2. Instrumental adecuado 3. Manejo adecuado del instrumental 4. No estrangular 5. No ligaduras en masa 6. No espacios muertos 7. Buen afrontamiento de los bordes de la herida

CLASIFICACIÓN

CONTINUAS: rápida, menos segura porque solo hay 2 puntos. Más problemas circulatorios. Preferible no utilizar en piel ni en zonas con mucha tensión.

DISCONTINUAS (En puntos): más lenta (nudo y cortar), pero más segura porque si se abre un nudo solo se suelta un punto. Permite diferentes técnicas de sutura en la misma herida. Menos problemas circulatorios.

Según como se colocan los labios de la herida:

APROXIMACIÓN: cicatriz pequeña. EVERSIÓN: los labios de la herida salen hacia fuera. Son suturas más resistentes y

favorecen la cicatrización, pero la cicatriz es más evidente. DISTENSIÓN: para eliminar tensión. INVERSIÓN: aumenta el contacto de la zona. Favorecen la estanqueidad.

Los puntos siempre deben quedar a un lado de la cicatriz sino producen granulomas e

irritaciones.

El número de puntos dependen de los cerca que esté del borde (más cerca, más puntos) y del

grosor de la piel.

1. DISCONTÍNUAS. APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN

Puntos simples Aproximación. Puntos sueltos. No aguanta mucha tensión.

Piel, subcutáneo y aponeurosis.

Puntos recurrentes horizontales Eversión. Puntos sueltos. Aguanta alta tensión. Produce cierta isquemia

que depende de lo separados que estén los puntos.

Piel, subcutáneo y fascia lata.

Puntos recurrentes verticales (en ú vertical)

Eversión. Puntos sueltos. Aguanta alta tensión. Isquemia baja, técnica más lenta. Lejos-

lejos-cerca-cerca. Piel, subcutáneo y aponeurosis (fascia lata).

Puntos recurrentes según Donati Eversión. Puntos sueltos. Aguanta poca tensión. Isquemia baja. Poca

cicatriz.

Piel.

Punto Gambee Aproximación. Puntos sueltos. Modificación del punto simple que

permite tener más resistencia a la tensión. Funciona bien para piel muy

gruesa.

Piel, intestino.

Puntos en ocho Aproximación. Puntos sueltos. Permite suturar dos planos de diferentes

tejidos a la vez para ir más rápido. (Piel + subcutáneo).

Piel.

Puntos en cruz (en x) Aproximación. Puntos sueltos. Soporta muy bien tensiones locales.

Sutura rápida. Alternativa a la recurrente horizontal en sitios donde no

llega el tejido. Piel, músculo y aponeurosis.

2. CONTÍNUAS APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN

Continua simple Aproximación. Soporta mal tensiones locales. Se pasa el primer

punto, se anuda y se sigue. Piel, subcutaneo y aponeurosis.

Sutura de reverdin Aproximación. Soporta poca tensión. Permite ir fijando la sutura. En el

caso que se suelte un punto limita que se abra todo. Subcutáneo y

diafragma.

Sutura de colchonero Eversión. Soporta bien tensiones locales. Isquemia local. Es una

recurrente horizontal continua. Piel, subcutaneo y aponeurosis.

Sutura intradérmica Aproximación. Resiste bien la tensión local. Cicatriz muy estética. Los

puntos no se van a sacar (gatos), por tanto se usa material

reabsorvible. Piel.

3. DISTENSIÓN Sutura con puntos anchos

Se intercalan en cualquier herida para desviar la tensión. Piel.

Sutura ancha recurrente con tubos de goma. Piel.

4. APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN Sutura con grapas

No aguanta tensiones locales. Piel, visceras (grapas especiales).

5. INVERSIÓN Para cirugía de órganos huecos. Son los mismos puntos de eversión pero invertidos.

Sutura de Lembert Recurrente horizontal invertida. Llega solo hasta la submucosa, no

atraviesa la mucosa. Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de Halsted El grado de reinversión es menor que en la anterior. En perros

pequeños con poco tejido. Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de Lembert continua Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de cushing Colchonero invertida. Reinversión menor. Estómago, útero y vejiga

orina.

Sutura de Connell Igual que la anterior pero atraviesa todo el espesor del órgano,

incluido mucosa. Estómago, enterectomia.

Sutura de Schmieden Grado de reinversión bajo. También atraviesa todas las capas del

tejido. No es muy estanca. Hay zonas donde va a haber rozamiento

porque sale el hilo. Muñón vaginal, estómago y útero.

COMPLICACIONES de la cicatrización debida a la sutura

Dehiscencia: si se elige mal el grosor, nudo, material... Infección Granuloma por sutura Granuloma migratorio Adherencias

HERIDAS

1. FASES DE CICATRIZACIÓN 2. FACTORES MODIFICADORES 3. TIPOS HERIDAS

1. FASES CICATRIZACIÓN

Es una secuencia en que las distintas fases pueden solaparse.

- Inflamatoria - Desbridamiento - Reparación - Maduración

Fase inflamatoria Hemorragia e inhibición acuosa. Al inicio hay una vasoconstricción de los vasos durante pocos

minutos. Posteriormente, vasodilatación selectiva que deja pasar unas células determinadas y

sustancias que crearan el coágulo y la costra. El fibrinógeno se transformará en fibrina.

Desbridamiento Es la limpieza de la herida: de detritus, microorganismos del exterior, tejidos rotos…La llevan a

cabo los PMNN y los macrófagos mediante la fagocitación.

En el exterior de la herida, habrá una fase de supuración fisiológica (exudación de pus y otros)

de color blanco. Si la supuración es excesiva ya seria patológica.

Reparación Granulación Formación del tejido de granulación. En la primera fase se habrá

depositado la fibrina. Ahora los fibroblastos se posan sobre ella,

sintetizando colágeno para reparar la herida.

Por otro lado hay una neovascularización.

Externamente se puede apreciar un tejido granuloso y rojizo (ya no se ve

la sustancia blanca), que forma bultitos. Si se hacen curas se lesiona y

sangra porque es un tejido muy poco resistente.

Epitelización El tejido granuloso se endurece y se vuelve menos rojizo. Migración de las

células epiteliales de las zonas sanas de los extremos de la herida. No

sangra tanto en las curas.

Contracción Los mioblastos migran de las zonas sanas a la herida y al ser contráctiles

tiran de los extremos de la herida para cerrarla.

Estas fases pueden durar de 3 días a 3 meses según muchos condicionantes.

Maduración Cómo evoluciona la cicatriz cuando la contracción ya ha acabado.

Suelen ser cicatrices dolorosas. Pierden células y volumen. Se vuelven blancas por falta de

vascularización.

2. FACTORES MODIFICADORES

Las fases de cicatrización dependen de determinados factores:

- Huésped (individuo) Estado general del paciente. Ej. Si tiene Cushing o está inmunodeprimido o desnutrido la

herida puede tener una evolución más lenta.

- Tipo de herida Ej. Es diferente una herida de cirugía de un mordisco. El mordisco tendrá desgarro,

infección y más déficit cutáneo.

- Factores externos Medicaciones como la cortisona provocan una mala cicatrización. Los tratamientos

oncológicos con radioterapia ídem. En cambio, los anabolizantes favorecen la cicatrización.

3. TIPOS DE HERIDAS

Clasificación muy clínica.

- No contaminadas: herida quirúrgica. - Poco contaminadas: heridas leves, de poca extensión y poco profundas. - Muy contaminadas: heridas graves, con mucha lesión de tejidos y detritus.

Tratamiento de cada una:

- Las no contaminadas y poco contaminadas se procederá a un cierre primario. Como la

contaminación es leve se reabsorberá.

- En las muy contaminadas es mejor un cierre secundario. Si hiciéramos un cierre primario la

contaminación se quedaría dentro y hay que expulsarla.

Si se dan puntos: sutura de aproximación sin cerrar del todo, si no suturásemos la herida se

abriría más con el tiempo. Entre espacios de punto y punto se ponen drenajes o bien si la

herida ya está suturada se hacen agujeros para los drenajes.

También pueden ponerse apósitos epitalizantes (gasa impregnadas de antibiótico,

cicatrizante…) que se sujetan con un vendaje.

Primero se forma un abceso, luego expulsión del contenido y después queda la fístula.

Ejemplos:

1. Herida no contaminada Fractura de cúbito y radio no abierta.

Primero se desinfecta y se venda hasta el momento de la operación.

Anestesia y se quita el vendaje. Afeitado de la zona.

Limpieza de la piel con antisépticos: derivados del yodo o clorhexidina. En el caso del yodo: 2-3

enjabonadas del yodo con jabón (betadine naranja); Se “pinta” el perro con yodo sin jabón

(amarillo) en el quirófano.

Cirugía y cierre primario.

2. Herida poco contaminada

Necrosis isquémica de la pata de un gato: amputación y cierre primario porque se elimina toda

la zona contaminada.

3. Herida muy contaminada Limación de los tejidos en atropellos.

Si ya ha empezado las fases de cicatrización no se puede hacer un cierre primario. Solo se

podría si se retirarán todos los tejidos nuevos de granulación, etc.

Se pueden poner apósitos o pomada. La pomada (Blastoestimulina) es más económica, pero se

va contaminando. Además hay que retirarla completamente para hacer las curas.

También existe en forma de polvos.

No olvidar los drenajes.

FLUIDOTERAPIA

Libro: Di Bartola.

Ejemplo: Perro de 10 Kg

TBW= 0.6 * 10 = 6 Kg= 6 l de agua

0.6 quiere decir que el 60 % es agua.

Si hay 6 litros de TBW, 4 litros son ICF i 2 litros ECF. Dentro de ECF 1,5 l son fluido intersticial y

0.5 l plasma.

TOTAL BODY WATER (TBW)

50-70% del peso

ICF

(Fluido intracelular)

2/3

40% body weight

ECF

(Fluido extracelular)

1/3

20% body weight

Plasma

¼

5% Body weight

Fluido intersticial

¾

15% Body weight

DISTRIBUCIÓN DE LOS FLUIDOS CORPORALES

Se distribuyen extracelular e intracelularmente, describiéndose una serie de compartimentos.

El volumen de agua de un compartimento depende de cuantas partículas hay osmóticamente

activas.

El efecto osmótico de un soluto depende de:

- El número de partículas en solución. - Características de permeabilidad de las membranas que rodean el compartimento.

Si la membrana deja pasar agua pero no glucosa se dice que

la glucosa es osmóticamente activa porque provoca

movimiento de agua.

En este otro caso la membrana es permeable a la urea no al

agua. La urea no es osmóticamente activa.

1 Osm.= 1 gramo de una sustancia no disociable.

Osmolalidad= nº de Osm/Kg dvt

Osmolaridad= nº de Osm/ l dvt

En fluidos biológicos, la diferencia es despreciable y se usa el término osmolalidad.

DISTRIBUCIÓN DE LOS SOLUTOS CORPORALES

- Los fluidos no están distribuidos de forma homogénea. - Dentro de los compartimentos hay electroneutralidad.

Tabla.