Tecnica Bioprogresiva de Rickets

Técnicabuoprociresi va

ae Ricketts

vábioprogresiRuckettsae

Presidente Honorario de la Fundación para Investigaciones Ortodóncicas; Profesor de Ortodonciade la Escuela de Odontología de loma linda; Profesor del Departamento de Oclusión

de la Escuela de odontología de la Universidad de California del Sur

RUEL W. BENCH

CARL F. GUGINO

JAMES J. HILGERS

ROBERT J. SCH U LHOF

Título del original en inglésRIOPROGRESSIVE THERAPY

(0 Robert M. Ricketts - Ruel W. Bench - Carl F. Gugino -James J. Hilgers - Robert J. Schulhof - Rocky Mountain/Orthodontics -J.P.O. Inc. (Journal of Clínica] Orthodontios).

la reimpresión , junio de 19882a. reimpresión , febrero de 19983a. reimpresión , octubre de 19994a. reimpresión , agosto del 2001

Las indicaciones, reacciones adversas y dosis de las drogas mencionadas en este libro respondena la práctica en el momento de su publicación pero están sujetas a modificacionse. Se insta allector a que consulte el prospecto que acompaña el envase.

EDI CA

panamericanaTORIAL MEDI

VISITE NUESTRA PÁGINA WEB:http:/i www.me(¡ icapanamencana.com

ARGENTINAEDf 1ORIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A.

Marcelo T. de Alvear 2145 11122)

Buenos Aires. ArgentinaTel.: (541-14) 821-5520 / Fax: (541-14) 821-1214

e-mail: info @ medicapanamericana . com.ar

COLOMBIAEDITORIALMÉDICA INTERNACIONAL, LTDA.

Carrera 7a. A. n° 69-19 Santa Fe de Bogotá DCTel.: (57-1) 235-4068 I Fax: (57-1) 345-0019

e-mail: info @ medicapanamericana . com_co

Traducción de:EIDTORIAL MÉDICA PANAMERICA. S.A.Efectuada por el.Dr. ROBERTO J. PORTER

ESPAÑA

EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.

Alberto Alcocer 24 (28036)-Madrid, España

Tel.: (34-91) 457-0203 / Fax: (34-91) 457-0919

e-mail: edmedpan @ emp.es

MÉXICO

EDI'PDRIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A. DEC. V

Calzada de Tlalpan núm . 5022 Colonia La Joya

Delegación Tlalpan , 14090. México. D.F.

Tel.: (52-5) 573-23001 Fax: (52-5) 655-0381

e-mail: infompC@@mcdicapanamericana . com.mx

VENEZUELA

EDrPDRIAL MÉDICA PAN AMERICANA, C. A.

Edificio Polar, torre oeste, piso 6, oficina 6-C

Plaza Venezuela. Urbanización Los Caobos,

Parroquia El Recreo, Municipio Libertador Caracas D.F.

Tel.: (58-112) 793-6906/3058/2531/5985/7195

Fax: (58-112) 793-5885e-mail: emepave 1 @medicapanantericana.com.ve

©1983 EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires, Argentina

© 1999 EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA. S.A. DE C.V.Cal,.. de Tlalpan. 5022 México D.F.

I.S.B.N.950-06-1841-984-7903-062-3

968-7988-00-2

IMPRESO EN MÉXICO! PRIN1ED IN MEXICO

Todos los derec' os reservados.Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables,

ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio , ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras,grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana. S.A. de C.V.

Esta edición se terminó de imprimir en el mes deagosto del 2001 en los talleres deLitoarte S.A de C. V.San Andrés Atoto 21 A. Col. Industrial Atoto Naucalpan, Estado de México.Se tiraron 2 000 ejemplares más sobrantes para reposición

Índice

Prefacio ......................................

1

1. El paraguas de la administración

2. Principios del tratamiento biopro-gresivo ..................................

3. Objetivo visual del tratamiento ..4. Uso de las áreas de superposición

para establecer el diseño del trata-miento ..................................

5. La ortopedia en el tratamiento bio-progresivo ............................ .

6. Fuerzas empleadas en el tratamien-to b i oprogres i vo ..................... .

7. Arco utilitario y arco seccional enla aparatología del tratamiento bio-progresivo .............................

8. Tratamiento bioprogresivo de ladentición mixta ......................

9. Secuencia de la aparatología paralos casos con extracciones ........

10. Secuencia de la aparatología paralos casos de Clase II, Primera Divi-sión ......................................

11. Secuencia de la aparatología paralos casos de Clase II, Segunda Divi-sión ......................................

12. Terminación y contención .........

I I

1. Elementos del diseño de las bandasy de la adhesión .....................

2. Elementos correspondientes al di-seño de los brackets ................

7

24

40

2. Secuencia de la aparatología en los

3. Elementos a considerar en el dise-ño de los tubos molares y elemen-tos auxiliares ..........................

4. Adaptación de las bandas .........5. Preparación para el embanda-

miento y procedimiento del ce-mentado ...............................

6. Mecanismo de activación .........7. Elementos referentes al diseño de

las aplicaciones del extraoral .....8. Desarrollo del aparato Quad-Helix9. Desarrollo del arco utilitario ......

10. Desarrollo de las secciones para re-trusión ..................................

1 1 . Principios del comportamiento delhilo elástico ...........................

1. Secuencia de la aparatología en loscasos de Clase II, 1' División consobremordida profunda sin extrac-ciones ...................................

217

222

229

233

238

245

250

256

261

267

60 casos de Clase 1 con extracciones 274

3. Secuencia variable de la aparatolo-75 gía en los casos de Clase II, 11 Divi-

95

sión con patrón de crecimientovertical y mordida abierta anterior(con extracc iones) .................. . 283

110

125

143

163

174

190

209

213

4. Secuencia de la aparatología en loscasos de Clase II, 2' División consobremordida profunda sin extrac-ciones ...................................

5. Arco utilitario inferior ...............6. Planeamiento del anclaje en los ca-

sos con extracciones ................Triple control bioprogresivo .............

IV

1. Método en 4 pasos para distinguirlos cambios ortodóncicos del creci-miento natural ..........................

2. Consideración de la vía aérea en or-todoncia .................................

3. Terceros molares y díagnóstíco orto-dóncico ..................................

4. Planeamiento de la cirugía bucal;nuevos métodos de comunicación

298

307

316

321

345

360

365

373

Prefacio

Hay dos verdades fundamentales que ca-racterizan el ejercicio de la ortodoncia. Laprimera es que los cambios en las técnicas soninevitables. Esto se debe al hecho de quesiguen apareciendo nuevos materiales; y conlos nuevos materiales, la nueva tecnología esuna consecuencia natural. La segunda verdadfundamental es que la biología no cambia.Los tejidos vivientes siguen con las mismasreacciones; los procesos vitales continúan dela misma manera un milenio tras otro. Laverdadera labor del clínico es aplicar sus ha-bilidades y sus técnicas dentro de las fronterasde estos límites biológicos. Ello requiere lacomprensión de la naturaleza y trabajar conella apuntando a los objetivos de equilibrioestético y funcional, hacia el bienestar y lapreservación de los tejidos y hacia una salud yun bienestar duraderos para el paciente.

El trabajar con los tejidos vivos es un propó-sito plausible de los ortodoncistas, pero talvez ninguna otra técnica sea tan deliberada oenteramente circunspecta en su enfoque clí-nico como lo es la filosofía bioprogresiva. Lapalabra "bioprogresiva" es, por supuesto, so-lamente un rótulo. Alrededor de 1955, co-menzaron a aparecer nuevos hallazgos y nue-vas observaciones que desafiaron los dogmasque previamente habían caracterizado elejercicio de la ortodoncia. Los cambios en elejercicio clínico se produjeron a medida queparecían manifestarse nuevos principios encontinua sucesión. Para probar realmente al-gunos de estos nuevos principios se requirie-ron varios años. Muchos esfuerzos y proyec-tos fueron llevados a cabo para mejorar latécnica en conformidad con estos principios.

Se han dado seminarios prolongados sobreesta filosofía a bastante más de 1000 clínicosde todo el mundo. Cursos más cortos dictadospor mí y por mis colegas, los Dres. Bench,

Gugino, Hilgers y Fischer, así como por otrosmuchos profesionales tanto de nuestro paíscomo del extranjero, han presentado este en-foque a muchos miles de profesionales más.Este movimiento, por lo tanto, se ha transfor-mado en una fuerza que influyó sobre el áni-mo de toda la profesión, a nivel mundial.

La filosofía bioprogresiva comenzó comouna separación de las prácticas establecidasen otras técnicas multibandas, particular-mente la del arco de canto, que generalmenteprescribían el trabajo con los dientes perma-nentes, el embandamiento total de los dientesdisponibles, y el manejo diente por diente entoda la boca, con arcos continuos. El análisiscuidadoso de muchos de estos procedimien-tos totales, mostró que eran responsables enmuchos casos de la necesidad de extraccio-nes, y a menudo se manifestaban antibiológi-cos y se enfrentaban con limitaciones en elmanejo clínico. Aun con la adhesión directa yla eliminación de la separación, siguen impo-niéndose las mismas limitaciones con la ad-hesión simultánea y la iniciación de la fuerzadiente por diente, que a menudo provocadesplazamientos indeseables. En el nuevo en-foque, se buscaron prioridades y se seleccio-naron jerarquías de movimientos para mante-nerse a tono con las fuerzas de la oclusión, lasfuerzas del crecimiento y las fuerzas de lanaturaleza. Cuando los casos fueron maneja-dos de este modo, se produjo una progresiónde cambios de una manera graciosa a medidaque los obstáculos principales eran maneja-dos en prioridades adecuadas, teniendo siem-pre presente el importante factor del sentidode los tejidos. Esto es responsable del prefijo"bio" que se usa para sugerir las fuertes impli-caciones biológicas que deben tenerse conti-nuamente presentes con esta técnica.

Hace unos años, hice una lista de setenta ydos principios que consideré característicosde esta técnica y que podrían identificarse enlos dominios de la biología y de la mecánica.Se incluyen aquí algunas de estas categoríasprincipales; una es el uso más deliberado delcrecimiento.

El crecimiento se iguala al anclaje a la ma-nera de una retroalimentación negativa. Cal-culando el crecimiento esperado, podemosdeterminar qué anclaje no va a ser necesario.De este modo, se puede determinar la canti-dad de anclaje requerido o no requerido amedida que se utiliza el crecimiento. Comosegunda característica junto con el creci-miento, la ortopedia se transformó en un fac-

8 Técnica bioprogresiva de Ricketts

tor importante. Si se puede manipular o modi-ficar todo un maxilar (en contraste con lo quehubiese sucedido sin tratamiento), todo el ar-co, según se afirma, es influido sin mover losdientes dentro de la apófisis alveolar. Vemosesto en los efectos de la ortopedia con el arcosuperior y, en cierta medida, con el manejodel maxilar inferior con los elementos de ubi-cación mandibulares, particularmente en lospacientes muy pequeños. Esto significa que laortodoncia y la ortopedia pueden combinarseen su utilización, junto con las fuerzas delcrecimiento natural, que siguen actuando.

Con la evidencia disponible y con el éxitoen los tratamientos durante años, seguidospor registros a largo plazo que confirmannuestro enfoque, pensamos que el conoci-miento es un estado avanzado. Se puedenhacer predicciones útiles y montarse objeti-vos en el pronóstico que dan la imagen de unplan de tratamiento. Bosquejamos el resulta-do pretendido antes de comenzar con el pa-ciente. Sobre esta base, se calculan los movi-mientos de una manera deliberada y el plande tratamiento o las secuencias de objetivospueden seleccionarse con un fundamentoadecuado y de un modo individualizado parael resultado que se pretende.

Como tercer aspecto principal, también seha demostrado que los dientes pueden intruir-se, y esto incluye al molar superior, al molarinferior, a los incisivos superiores y particular-mente a los inferiores en casos de mordidasprofundas. El propósito es establecer un equi-librio funcional y tratar a la oclusión de mane-ra tal de producir un contacto mutuo de losdientes de manera que la función soporte a losdientes en sus nuevas posiciones. Esto incluyeotro objetivo, que es el de modificar el medioambiente bucal de manera que el pacienteacepte las nuevas relaciones dentarias. Si nose induce automáticamente un nuevo medioambiente, éste debe alentarse o ensayarsehasta lograr la facilitación de la nueva activi-dad muscular. Empleando estos principios, seha demostrado que los dientes pueden serintruidos, que los incisivos inferiores puedendesplazarse hacia adelante o hacia atrás y quelos arcos pueden expandirse en individuos enlos que el pronóstico lleva a esta considera-ción.

Otro factor fundamental es el reconoci-miento y el empleo del hueso cortical comofuente de anclaje. Pero además, esto incluyela eliminación de la resistencia cortical cuan-do se inician los movimientos dentarios. Esto

requiere otros dos principios: uno, un conoci-miento profundo de la anatomía, y en segun-do lugar, el control adecuado de la direcciónde las fuerzas.

Con el objeto de ser precisos y de llegar a lamejor información disponible, las medicio-nes se hacen por sistemas computados. Lascomparaciones pueden hacerse con patronescorrientes conocidos. Se identifican las pecu-liaridades individuales y se las toma en cuentapara la selección del tratamiento individual.

Otra característica es el máximo uso deprefabricación y características deseables in-corporadas. Esto no sólo se refiere a la por-ción fija de los aparatos, sino también a losmecanismos de activación de los alambresconformados y de los elementos auxiliares.

Finalmente, todo esto provee, además, uninstrumento de control y encaja en el esque-ma total. Ofrece un enfoque para ejercer lafilosofía de administración en la que puededesarrollarse una máxima eficiencia sustenta-da por el control de la calidad y la búsquedade la excelencia.

Hemos sido afortunados al tener un mate-mático en nuestro equipo y, en mi opinión,un bioingeniero en el señor Robert Schulhof.Hemos trabajado juntos computando infor-mación ortodóncica durante los últimos treceaños y sus excelentes contribuciones se mues-tran por sí mismas, ya que él ha desempeñadoel rol de experto en estadística en bien denuestra exactitud científica y confiabilidad.

Los doctores Bench, Gugino y Hilgers hanescrito doce capítulos en un esfuerzo por ex-plicar esta filosofía. Es mucho el esfuerzo de-dicado en numerosas disciplinas para ilustrar,en una forma sencilla, fenómenos complica-dos. Sin embargo, han hecho un trabajo ad-mirable en la presentación de las ideas. Debeentenderse que cada operador tiene sus pro-pios esquemas motores y sus propios procedi-mientos que pueden resultarle más cómodosque aquellos que utilizan otros operadores. Aligual que en el arco de canto, una característi-ca hermosa del tratamiento bioprogresivo essu flexibilidad. Quiero felicitar a esos exce-lentes clínicos en esta presentación con laesperanza del éxito y del ulterior progreso coneste intenso problema de compartir informa-ción y conocimientos con vistas al progresode nuestra profesión.

ROBERT MURRAY RICKETTS

Agradecimiento

Los autores deseamos agradecer con since-ridad a todos aquellos que han tomado parteen la publicación del Tratamiento Bioprogre-sivo. Este volumen es la culminación de añosde investigación y esfuerzos clínicos para lle-var el tratamiento bioprogresivo a su estadoactual de desarrollo. Para cada uno de losautores, esto ha significado una recompen-sante experiencia en cada una de las distintasáreas de interés.

Vaya nuestro agradecimiento especial paravarias personas y organizaciones: a Eugene L.Gottlieb, editor del journal of Clinical Ortho-dontics, quien publicó por primera vez loscapítulos de la Parte 1 y la Parte 4; a laFoundation for Orthodontic Research, quepresentó por primera vez los capítulos de laParte 2 y de la Parte 3; a la Rocky Moun-tain/Communicators, que es una codivisiónde la Rocky Mountain/Orthodontics, por suesfuerzo en la publicación de este volumen,así como por sus ilustraciones; a la RockyMountain Data Systems, que con tanta fre-cuencia nos respaldó en esta investigacióncon contribuciones analíticas, técnicas y de-dicación a la especialidad de la ortodoncia; aThe Louis A. Allen Management Co. y a TheMillenium Society por la ayuda material quenos prestaron.

ROBERT M. RICKETTS

RUEL W. BENCH

CARL F . GUGINO

)AMES J. HILGERS

ROBERT J. SCHULHOF

u

El paraguas de la administración

El Tratamiento Bioprogresivo no es estricta-mente una técnica ortodóncica, sino, lo quees más importante, comprende una filosofíaortodóncica completa. El tratamiento biopro-gresivo acepta como misión suya el trata-miento de toda la cara y no el objetivo másestrecho de los dientes y la oclusión. Aunquelos dientes y la oclusión son de importanciacrítica para el logro del objetivo más ampliode tratar y mejorar la cara, los tratamientosortodóncicos deben ser diseñados para seraplicados de manera adecuada a los tiposfaciales, los patrones musculares y las necesi-dades funcionales específicas de los indivi-duos. Por lo tanto, una preocupación prima-ria, es la musculatur2 del mentón y de loslabios y la función de la lengua, ya que supostura refleja los requerimientos respirato-rios del individuo.

La reiación de los maxilares entre sí, con laconvexidad o la concavidad resultante en elperfil, sugiere la modificación ortopédica quese va a requerir para alcanzar el resultadodeseado. El desarrollo progresivo de estos ar-cos, en conjunción con las modificacionesvoluntarias que se producen a partir del trata-miento ortodóncico, se combinan en la ob-tención de los resultados deseados, ya que serelacionan con el efecto estético y las funcio-nes oclusal y respiratoria. Es básico para com-prenderestos cambios potenciales, el conoci-miento de la dinámica del crecimiento y lafunción bajo relaciones normales con la apre-ciación del rango de variación con respecto alo normal en su aplicación al individuo quepresenta sus necesidades y potencial especí-ficos.

Dado que éste es el primero de una serie decapítulos, que van a llevar al lector desde unacomprensión de la filosofía a través de lastécnicas específicas que se consideran funda-

mentales, hasta el tratamiento bioprogresivo,es adecuado rendir tributo al hombre que fueresponsable del desarrollo de este enfoquedel tratamiento ortodóncico, el Dr. RobertMurray Ricketts. Con el correr de los años, élha combinado una insaciable curiosidad inte-lectual con habilidades superiores en los as-pectos mecánicos de la ortodoncia. La filoso-fía ortodóncica y el tratamiento del Dr. Ric-ketts comprende un amplio concepto de trata-miento total, y no una secuencia de pasostécnicos y mecánicos. Denominado trata-miento bioprogresivo, aprovecha el progresobiológico, que incluye el crecimiento, el de-sarrollo y la función, y los dirige de manera denormalizar la función y realzar el efecto esté-tico.

Concepto del paraguas de la administración

La iniciación de este libro con una conside-ración sobre la administración al comienzoen lugar de hacerlo al finalizar, se ha hechocon el propósito de señalar su importanciaimplícita en el concepto del tratamiento bio-progresivo. En efecto, el tratamiento biopro-gresivo funciona bien dentro de un sistemaadministrativo eficiente y la administraciónno debe considerarse como un componenteagregado a una serie de procedimientos técni-cos. La administración de todo el ejercicio dela odontología determina, en definitiva, elgrado de eficiencia y efectividad con que elortodoncista resuelve los problemas indivi-duales de los pacientes.

El conocimiento de la teoría y la aplicacióndiestra de la técnica proveen la base del ejer-cicio de la ortodoncia, aunque el éxito depen-de del logro de los objetivos adicionales deeficacia administrativa, control de procedi-mientos y capacidad de asegurar la calidad.Los métodos de la ingeniería de sistemas, lasinvestigaciones operativas y la ciencia de laadministración, cuando se aplican a la orto-doncia, producen innovaciones en los dise-ños del ejercicio y también procedimientosque aumentan tanto la efectividad del serviciocomo la satisfacción del profesional.

En este trabajo vamos a cubrir un sistema deadministración básico, y aplicaremos estosprincipios al sistema de diagnóstico y diseñodel tratamiento. Al pensar sobre administra-ción, comenzamos a hacerlo sobre la evolu-ción del ortodoncista. La mayoría de los orto-doncistas son conductores naturales que hansido entrenados en un alto grado de habilidad


técnica. A menudo habrán de desarrollar sis-temas técnicos, como resultado natural de suentrenamiento y van a ignorar las actividadesde administración fundamentales que pro-veen el medio apto para la expresión de susaptitudes técnicas. Como es habitual en laevolución de un conductor natural, el orto-doncista comienza su ejercicio actuando es-pontáneamente y personalizando su organi-zación en sí mismo. La comunicación se veri-fica sólo en una dirección, desde el ortodon-cista hacia sus subordinados y pacientes. Élcontrola todo a través de la inspección perso-nal para asegurarse de que todo esté mar-chando bien. A medida que la organizaciónde su consultorio se agranda como respuestaal crecimiento en el ejercicio, pasa a un esta-dio de transición. El aumento de volumen hahecho que agregue más personal a su organi-zación, a menudo sin un aumento correspon-diente en los ingresos. En efecto, ha llegado auna crisis que es semejante a estar en uncorredor entre dos habitaciones. Debe deci-dir si va a volver a la situación en la que puedeseguir todas las actividades por medio de lainspección personal, o si va a proseguir ytomar el compromiso de aprender algo conrespecto a la administración.

Las habilidades administrativas no están li-mitadas a aquellos que mantienen un ejerci-cio de alto volumen. Traen como resultadoeficiencia y control de calidad en las prácticasde cualquier dimensión. Cuando uno co-mienza a pensar sobre administración en unconsultorio, lo hace pensando en sistemastécnicos. Los sistemas técnicos no puedenfuncionar de manera eficiente y tener unalongevidad importante a menos que operenbajo un sistema o paraguas de administracióntotal.

La administración es una habilidad única.Es la capacidad de hacer que los demás tra-bajen con usted y para usted, para lograrobje-tivos comunes. En el ejercicio de la ortodon-cia, lograr que los subordinados trabajen conusted y para usted, es tratar al paciente l leván-dolo a un final feliz, y manejarlo de maneraque él preste una cooperación total en sutratamiento.

Sistema de administraciónpara ortodoncistas

Un sistema de administración para orto-doncistas incluiría los tres elementos si-guientes:

1. Calidad. Ésta sería la calidad de nuestroresultado.

2. Cantidad. Ésta sería la cantidad de pa-cientes que tratamos.

3. Efectividad. Ésta sería la efectividad denuestro diseño de tratamiento y administra-ción del consultorio.

Un buen sistema de administración nospermitiría aumentar estos tres elementos almismo tiempo. Naturalmente, un sistemaavanza a partir de ciertas premisas básicas,que son subyacentes al enfoque selecciona-do. Las premisas básicas, son las razones porlas que pensamos que la administración conlos sistemas técnicos desarrollados bajo ellaes de suprema importancia. Nuestras premi-sas básicas son las siguientes:

1. Nuestro objetivo primario en ortodon-cia es un resultado satisfactorio. El diagnósti-co y manejo del tratamiento son realmentemedios para lograr un fin. Los resultados apa-recen primero. La cuestión es cómo obtene-mos nuestros resultados.

2. El ejercicio de la ortodoncia en el futuro

EVOLUCIÓN DEL LIDERAZGO

LIDERAZGO NATURAL

Espontáneo

Céntrico

Se especializa en el trabajo técnico

Personaliza su organización

Centraliza la toma de decisiones

Comunicación en un solo sentido

Controles por inspección

LIDERAZGO DE TRANSICION

Prolifera la organización

Aumentan los comitésSe multiplican las asistentes

Aumenta el volumen; caen los beneficios

La gente se frustra

los mejores se van

No has' sucesión de administración

LIDERAZGO ADMINISTRATIVO

Dominación de los objetivos grupales

Éntasis en la administración

Torna de decisiones descentralizada

Acción lógica

Organización rotacional

Comunicación en ambos sentidos

Controlados por excepción

Fig. 1-1.

puede ser distinto de lo que es hoy o ha sidoen el pasado . La eficacia en el ejercicio casisiempre ha sido importante , pero es de supre-ma importancia hoy debido a la mayor difi-cultad que existe en la captación de pacien-tes, debido al aumento en el número de orto-doncistas y a una disminución en la tasa denacimientos ; el control de programas de pa-gos por terceras partes; y la rápida acelera-ción del costo de la operación.

3. La ortodoncia , al ser la especialidadmás antigua de la odontología , debería ser laconductora en la iniciación de las verdaderasmaniobras preventivas para el futuro.

4. El tratamiento temprano tiene que serparte del planeamiento ortodóncico futurista,dado que es fundamental para las maniobraspreventivas.

5. El ortodoncista debe ser una autoridaden oclusión , incluyendo la función de la arti-culación temporomandibular.

6. La cantidad no es necesariamente unenemigo de la calidad , si se pone realmenteen primer lugar a esta última.

7. El ortodoncista requiere mejor comuni-cación con los pacientes , los padres, losodontólogos y el público.

8. El tiempo es uno de nuestros activosmás valiosos . Es la razón misma de involu-crarnos en un proceso de administracióntotal.

El sistema que nosotros utilizamos es elLouis A. Allen Management System, que sebasa en una fórmula simple : planear , organi-zar, guiar y controlar.

1. PLANEAR. El trabajo realizado para prede-terminar un curso de acción a seguir.

II. ORGANIZAR. El trabajo realizado paradistribuir y relacionar las tareas a realizar.

M. GUIAR. El trabajo realizado para asegu-rar que la gente actúe de manera tal de cum-plir con nuestros objetivos.

W. CONTROLAR. El trabajo realizado paraevaluar y regular los resultados.

La solución de los problemas es simple-mente salvar algunos escollos , e incluso lossistemas técnicos que uno desarrolla para re-solver problemas van a fracasaren definitiva amenos que funcionen bajo un sistema o para-guas de administración total.

Enfoque de sistemas

Peter Drucker, en su libro The Practice ofManagement, resume el desarrollo del enfo-que de sistemas con estas palabras:

El paraguas de la administración 15

PLANEAMIENTOa

ORGANIZACIÓN

CONDUCCIÓN1

CONTROL

Fig. 1-2.

"Hay sólo una respuesta: Las tareas deben simplificar-

se, y hay sólo una herramienta para realizar este trabajo:

convertir en sistema y en método lo que se haya hecho

antes por corazonada o por intuición, para reducir a

principios y conceptos lo que se había dejado librado a la

experiencia y a las 'reglas prácticas', y reemplazar por un

esquema lógico y coherente el reconocimiento al azar de

los elementos. Cualquier progreso que haya hecho la

raza humana, cualquier habilidad que haya logrado para

enfrentar nuevas tareas, lo ha hecho transformando los

elementos en sistemas simples".

La pregunta siguiente, por supuesto, es¿qué es un sistema? Un "sistema" es unconjunto integrado de procedimientos rela-cionados, diseñados y coordinados para lo-grar un conjunto específico de propósitos uobjetivos. Debemos estar dispuestos a anali-zar crítica y científicamente aun los procedi-mientos más fundamentales del ejercicio, ac-tividades que hemos venido realizando de lamisma manera durante años. Cuanto más seopera bajo el paraguas de la administración,más rápidamente se puede reaccionar frente alos cambios que inevitablemente se habránde producir en nuestra sociedad. Los sistemastécnicos pueden modificarse a medida quecambian las situaciones si se comprende elsistema total de administración y su funciona-miento. Por lo tanto, una vez más, los siste-mas técnicos deben operar bajo un sistema deadministración.

Sólo se requiere observar la interrelaciónde los servicios profesionales que tienen queprestarse eficiente y efectivamente y las fun-ciones que tienen que producirse, ya sea rea-lizadas por una persona o por cinco, parareconocer que si un rayo no funciona, la rue-


Fig. 1-3.

da no girará suavemente, si es que puedegirar. Los esfuerzos en equipo requieren obje-tivos comprendidos en forma común y claraque definan y establezcan los resultados quese han de lograr. Cuando el personal (y noolvidemos los pacientes) conocen hacia dón-de estamos yendo, van a emprender las accio-nes efectivas que nosotros deseamos. Sin em-bargo, como conductores, debemos influirsobre el los y ayudarles a tomar sus decisionescomunicándonos, motivándolos y permitién-doles desarrollarse, tanto a nuestro personalcomo a nuestros pacientes. Estamos creandouna atmósfera en la que el equipo halla satis-facción en el trabajo y el paciente recibe satis-facción por el trabajo realizado.

Estamos creando una atmósfera en la queexisten las condiciones necesarias para que elpersonal desarrolle su trabajo y el pacientesiga las instrucciones que se le imparten; yestamos creando una atmósfera en la que hayresponsabilidad en el personal y hacia lospacientes que se están tratando. El principiosubyacente es que la productividad aumentaa medida que el trabajo realizado se dirigehacia objetivos comprendidos y aceptados.Dado que estos objetivos son dictados tantopor las necesidades de nuestro ejercicio comopor los requerimientos de nuestros pacientes,son fundamentales en la administración tantodel ejercicio como del tratamiento del pa-ciente.


Planeamiento

Vamos a tomar ahora la función adminis-trativa del planeamiento y a utilizarla comoejemplo para el desarrollo de nuestro sistemade diagnóstico y tratamiento. Todo lo quesucede antes del comienzo del tratamiento seconsidera como planeamiento. Por lo tanto,esbocemos las funciones comprendidas en elmismo:

1. Pronosticar. El trabajo que hacemos pa-ra estimar y predecir los estados y sucesosfuturos. En nuestro sistema de diagnóstico va-mos a predecir el crecimiento normal.

2. Desarrollo de objetivos. El trabajo querealizamos para establecer objetivos indivi-duales. Esto se efectuará mediante nuestrosistema de diagnóstico con el uso del OVT(objetivo visual del tratamiento).

3. Programación. El trabajo que realiza-mos para determinar la acción necesaria paralograr los resultados deseados. Vamos a pro-gramar una secuencia mecánica para alcan-zar nuestros objetivos individuales.

4. Distribución en el tiempo. El trabajoque realizamos para determinar el tiempo re-querido para cumplir el programa. Vamos aestablecer un tiempo promedio para que fun-cione nuestro programa aparatológico.

5. Presupuesto. Los recursos necesariospara realizar los pasos dentro de los límites detiempo de modo de lograr los resultados de-seados. Esto nos permite establecer un hono-rario individual para cada caso.

Procedimientos y políticas

Con el objeto de realizar estas cincofuncio-nes tenemos que desarrollar procedimientos ypolíticas. El desarrollo de procedimientos esel trabajo realizado para normalizar la tareaque debe realizarse uniformemente si se pre-tende lograr los objetivos. El desarrollo depolíticas es el trabajo realizado para estable-cer decisiones vigentes que se aplican a cues-tiones y problemas que surgen en el cumpli-miento de los objetivos.

Los procedimientos y las políticas se re-quieren para completar el sistema. Los proce-dimientos no cambian las cosas, simplementecumplen con requerimientos fijos. Los proce-dimientos nos dicen qué hacer y cómo hacer-lo. Por lo tanto, se requiere cierta elasticidaden los sistemas para dar cabida a los cambiosen las necesidades. Se le dice a la gente quédebe hacer y se considera con ellos cómo lo

SISTEMA DE DIAGNÓSTICO Y DISEÑODEL TRATAMIENTO

PLANEAMIENTO

1 . Pronóstico - crecimiento normal

2. Desarrollo de objetivos - objetivos del tratamientoindividual

3. Programa - secuencia aparatológica para lograr losobjetivos

4. Duración - tiempo promedio en que deben funcionarlos elementos mecánicos

5. Presupuesto - honorarios del caso

Fig. 1-4.

van a hacer. Se requiere un sistema de provi-sión de administración para instalar un siste-ma de provisión técnica. Por lo tanto, un ad-ministrador ortodóncico debe aprender a:

1. Administrarse a sí mismo.2. Administrar a su equipo.3. Administrar a sus pacientes.

Vamos a usar el sistema de administracióndel planeamiento para desarrollar nuestro di-seño de diagnóstico y tratamiento. Como es-tamos tratando de alcanzar nuestros patronesde calidad, debemos mantener:

1. Un diagnóstico adecuado2. Un tratamiento adecuado3. Prevención de complicaciones4. Resultado aceptable

Diseño del diagnóstico y tratamiento

Cuanto más sistematizados estemos ennuestro diseño en el diagnóstico y tratamien-to, en mayor grado habremos de prevenir lascomplicaciones. Al desarrollar nuestro siste-ma de diseño de diagnóstico y tratamiento,debemos retrotraernos a los elementos mássimples que se usan todos los días, o se pien-san en forma cotidiana. Todos nosotros pen-samos, por supuesto, en que hay tres objeti-vos principales en el tratamiento ortodón-cico:

1. Una oclusión funcional ideal.2. La estabilidad fisiológica de nuestros re-

sultados.3. Un total equilibrio facial (aspecto cos-

mético de la cara y de los dientes).


Por supuesto, esto nos lleva a pensar sobrela premisa básica del tratamiento ortodón-cico:

1. OclusiónA) Salud desde los dientes hasta los huesosB) Eficiencia intermaxilarC) Salud de la ATM

2. Equilibrio funcionalA) Evaluación de las amígdalas y las ade-

noidesB) HábitosC) Musculatura

3. Equilibrio estético (análisis de los teji-dos blandos)

4. Crecimiento y desarrollo.

Suponiendo que nos preocupen estas pre-misas del tratamiento ortodóncico, y que que-ramos ocuparnos de ellas en el contexto denuestros patrones de calidad, debemos abor-dar el proceso del planeamiento de un modotan sistematizado que el éxito pueda asegu-rarse de antemano. En otras palabras, vamos amanipular tantas variables que un enfoque nosistematizado aumentará la probabilidad delfracaso.

Una secuencia lógica en los pasos va aeliminar esa posibilidad.

PLANILLA DE DATOS CLÍNICOS

1. Vía aérea nasofaríngea

a) Amígdalas presentes F] extirpadas

b) Respiración normal restringida

2. Hábitos

a)Lengua

b) Pulgar

1 11 1

c) Labios L1

d) Otros

3. Musculatura

a) Perioral : tensa - normal _ laxa

b) Masticación: fuerte - normal _ débil

c) Bucal : fuerte _ normal _ débil

Por lo tanto, las cinco funciones del planea-miento se aplican de la manera siguiente:

1. Vamos a predecir el crecimiento del pa-ciente en forma individual.

2. Vamos a establecer nuestros objetivospor medio del uso del OVT, que es como unplano para la construcción de una casa.

3. Vamos a programar una secuencia apa-ratológica para llegar a nuestro objetivo apartir del objetivo visual del tratamiento.

4. Vamos a establecer un tiempo prome-dio para que funcione esta fase aparatológica.

5. Vamos a presupuestar, siendo capacesde desarrollar en forma individual el costo deltratamiento de este caso.

Por supuesto, se requieren sistemas paradesarrollar las políticas y los procedimientosque hacen que esto suceda de manera rutina-ria. Vamos a describir brevemente ahora lospasos del sistema de diseño de diagnóstico ytratamiento para el Tratamiento Bioprogresi-vo, que denominamos Programación Diag-nóstica.

Programación diagnóstica

Paso I. Examen clínico del paciente.Paso II. Descripción de la maloclusión.Paso III. Descripción de la cara.

III. DESCRIPCIÓN DE LA CARA

DÓEICO MESIO BRAQUI

I Ele ¡acial

2 Ángulo facial

1 Ángulo del plano mandibular

4 Altura facial inferior

5 Arco Inferior

Fig. 1-5. Fig. 1-6.


Paso W. Descripción de los requerimien-tos funcionales.

A) Evaluación de la vía aérea nasofaríngeaB) Evaluación de la musculaturaC) Evaluación de los hábitosD) Evaluación de los tejidos blandos

Paso V . Construcción del OVT de maneraque podamos desarrollar nuestras cinco zo-nas de superposición : el OVT (objetivo visualdel tratamiento ) es un instrumento adminis-trativo que nos permite pensar a lo largo delcaso en una secuencia k>gica constante, con-siderando los efectos tanto del crecimientocomo del tratamiento.

Paso VI. Áreas de superposición . Las áreasde superposición de nuestro OVT nos dan losobjetivos individuales del caso.

1. Mentón2. Maxilar superior3. Dientes del maxilar inferior4. Dientes del maxilar superior5. Perfil

Paso VII. A partir de estas áreas de super-posición, desarrollamos las áreas de evalua-ción para establecer nuestra mecánica de tra-tamiento:

CA.MBI(5 DEL PERFIL

Fig. 1-7.

1. Cambio del mentón2. Cambio del Punto A3. Objetivo incisivo4. Objetivo molar y sus requerimientos5. Objetivo molar6. Objetivo incisivo7. Tejido blando

Paso VIII. Evaluación de la aparatología.Continuando con nuestro tema del desarrollode sistemas, cuando pensamos en cualquier

CAMBIO EN 105 DII NIIS SUPERI()RFS

CAMBIO EN El MAXILAR SUPERIOR

CRECIMIEN t(> MAN DIBULASCAMBIO EN LOS DIENTES INFERIORES

5: ÁREAS DE SUPERPOSICIÓN


VI ÁREAS DE Vi¡ ÁREAS DESUPERPOSICIÓN EVALUACIÓN

1 MENTÓN 1

2 MAXILAR SUPERIOR 2

33 DIENTES DEL MAXILAR INFERIOR

4

54 DIENTES DEL MAXILAR SUPERIOR

6

75 PERFIL

6 ARCO INFERIOR ICOMPUTADOI 8

Fig. 1-9.

( AMBIO DEL PERFIL

5: ÁREAS DE SUPERPOSICIÓN

VIII EVALUACIÓN DE LA APARATOLOGÍA

1 FUNCIÓNMECÁNICA

BIOLÓGICA

• TIPO FACIAL

• MUSCL!I SILIRA

• HUESO ( ) R1I I( Al

BÁSICA

2 FABRICACIÓNVREACTIVACIÓN

3 COLOCACIÓN

4 ACTIVACIÓN

Fig. 1-11.

E ÁREAS DE EVALUACIÓN

Fig. 1-10.

( AMBIO EN EL MOLAR SUPERIOR

CAMBIO EN LOS DILN 11 S INI 1 RII 1RI O

aparato auxiliar o fijo, nos gusta hacerlo refi-riéndonos a cuatro áreas:

1. Función. Diferenciando entre funciónmecánica y función biológica. La funciónbiológica se refiere al tipo facial, la muscula-tura y el hueso cortical.

2. Fabricación. La fabricación básica delalambre y su activación antes de ser colo-cado.

3. Colocación. Del aparato fabricado, enla boca.

4. Activación. Del aparato fabricado, en laboca.

Usamos las siete áreas de evaluación paraseleccionar los aparatos auxiliares disponi-

MENTÓN

MAXILAR SUPERIOR

INCISIVOS INFERIORES

MOLARES INFERIORES

MOLARES SUPERIORES

INCISIVOS SUPERIORES

TEJIDO BLANDO

FORMA DEL ARCO

2 s


Nombre de Fecha de Se%O Domicilio del paciente Rela madre a<^m^ento visiónNombre del n I Razapadre

Médico delpaciente

Escuela del paciente Edad.A. ^M. 1

Odontólogodel paciente

Problemas médicos Medicacinn 11

Fecha

Control defra a Control de canperación Uso de gomas Uso de

exiraoral Tratamiento actual y comentarios °

Próx. vi s.

t , u Hig Notas de auxilio Eo e: Med Tipo Tipo ME Fecha Hora

Visifa 7 Preparar 6 6 para N-, Impresión

AYC6532I ----- uA RS

Visifa l Cero Nance 'A y C 4 3 2 I - UA RS

Ajuste

Visita 3 Ajuste

V,,,. 4Ajuste

Visita 5AjAj- ste

Secc. _ _ CUA

Visifa b95 hasta 3 3

Ajuste

Visita 7Ajuste

Visita 8Ajuste

UA Sector 5

Visita 9 CUAAjuste

Visita 70Ajuste

Visita i IM

Al

Visita 12Ajuste

Visita 73 Ajuste

Visita 74FA

FA

Visita IS/mpr. conr.

fmvre. mnr.

1 sr... ^,' ...m. DOCTOR GUGINO

n

rr , no 1.a \^

Fig. 1-12 . Planilla de tratamiento preparada por adelantado.

bles de manera de alcanzar nuestros objetivos 4. Expansión palatina rápidaindividuales: 5. Paragolpes labial.

6. Arco contenedor de Nance invertido.1. Distintos extraorales . 7. Máscara facial.2. Quad Helix superior . 8. Placas.3. Bi Helix inferior. 9. Activador.


SISTEMA DE DISEÑO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PARAGUASADMINISTRATIVO

PLANEAMIENTO

a

ORGANIZACIÓN

CONDUCCIÓN

CONTROLi-qw

PLANEAMIENTO

1 PREDICCIÓN - CRECIMIENTO MORAL

2 DESARROLLO DE OBJETIVOS - OBJETIVOS INDIVIDUALES DEL

TRATAMIENTO

3 PROGRAMA - SECUENCIA APARATOLÓGICA PARA LOGRAR

OBJETIVOS

4 DURACIÓN - TIEMPO PROMEDIO EN QUE DEBEN FUNCIONAR

LOS ELEMENTOS MECÁNICOS

5 PRESUPUESTO - HONORARIOS DEL CASO

VI ÁREAS DESUPERPOSICIÓN

VII ÁREAS DEEVALUACIÓN

1 MENTÓN 1 MENTÓN

2 MAXILAR SUPERIOR 2 MAXILAR SUPERIOR

3 INCISIVOS INFERIORES3 DIENTES DEL MAXILAR INFERIOR

4 MOLARES INFERIORES

5 MOLARES SUPERIORES4 DIENTES DEL MAXILAR SUPERIOR

6 INCISIVOS SUPERIORES

5 PERFIL 7 TEJIDO BLANDO

6 ARCO INFERIOR (COMPUTADO) 8 FORMA DEL ARCO

SELECCIÓN DE LA APARATOLOGÍA FIJADE LAS ÁREAS DE EVALUACIÓN

1 VEHÍCULO

A) BANDAS

B) ADHESIÓN DIRECTA

2 ARCOS DE ALAMBRE

IX SECUENCIA DE LAAPARATOLOGÍA

LiFig. 1-13 . Resumen de la diagramación del sistema de diagnóstico y tratamiento.

El paraguas de la administración

PROGRAMACIÓN DIAGNÓSTICA

1 EXAMEN CLÍNICO

2 DESCRIPCIÓN DE LA MALOCLUSIÓN

3 DESCRIPCIÓN DE LA CARA

4 DESCRIPCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS FUNCIONALES

A) EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

BI EVALUACIÓN DE LA MUSCULATURA

C) EVALUACIÓN DE LOS HÁBITOS

DI EVALUACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

5 CONSTRUCCIÓN DEL O.V.T. Y DE LA FORMA DEL ARCO INFERIOR

l

VIII EVALUACIÓN DE LA APARATOLOGÍASELECCIÓN DE APARATOS AUXILIARES A PARTIRDE LAS ÁREAS DE EVALUACIÓN

23

1 UNCIÓN

MECÁNICA1 EXTRAORAL

2 QUAD HELIXBIOLÓGICA

• TIPO FACIAL

• MUSCULATURA

• HUESO CORTICAL

3 BI HELIX

4 EXPANSIÓN PALATINA RÁPIDA

5 PARAGOLPES

6 NANCE

2 f ABRICACIÓN

BASI( A 7 MÁSCARA FACIAL

3 COLOCACIÓN

PREACTIVACIÓN 8 PLACAS

9 ACTIVADOR

4 ACTIVACIÓN I

X TIEMPO PREVISTO

TIEMPO PROMEDIO PARA QUE SE PRODUZCA

XI PRESUPUESTO

HONORARIOS INDIVIDUALES PARA EL CASO

Fig. 1-13 . (Cont.)

Una vez que hemos seleccionado cual-quier aparato auxiliar que vayamos a utilizar,vamos a seleccionar entonces el aparato fijopara realizar los objetivos individuales de estecaso. Por supuesto, podemos emplear bandaso brackets adheridos directamente comovehículo. Por supuesto, en los capítulos veni-deros vamos a considerar los aspectos parti-culares de la aparatología del TratamientoBioprogresivo.

Paso IX. Secuencia de la aparatología.Una vez que hayamos seleccionado nuestros

aparatos auxiliares y nuestro aparato fijo, es-tablecemos nuestra secuencia mecánica.

Paso X. Tiempos. La próxima función deltratamiento es determinar los tiempos prome-dio para que se produzcan estas secuenciasmecánicas.

Paso XI. Una vez que esto se ha logrado esposible satisfacer la quinta función de planea-miento -establecer un presupuesto o un costopara este caso individual-

El sistema de diagnóstico y tratamiento Bio-progresivo se elaborará en sucesivos capí-tulos.

Documents

Tecnica Bioprogresiva de Rickets