Pr Yves CASTIER

Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLATATION PULMONAIRE

TECHNIQUES D’EXPLORATION THORACO-PULMONAIRES

ANATOMIE (1)

2 POUMONS5 Lobes : 3 droits, 2 gauches

Scissures, orientation des lobesParenchyme pulmonaire

PLEVRESPariétale – Viscérale

Espace virtuelEpanchement liquidien ou gazeux : pathologique

ANATOMIE (2)

ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE

Carène

BSGLSGLIG

BSDLSD

Tronc IntermédiaireLMLID

Eperons lobaires

ANATOMIE (3)

MEDIASTINSituation anatomique

Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrièreCrosse Aortique : repère de haut en bas

Masse médiastinale

Arbre Trachéo-bronchique Crosse AorteCarène

Masse médiastinale

Médiastin antéro-supérieur

Masse médiastinale

Kystes bronchogéniques sous carinaireMédiastin moyen

la tonalité hydrique de la masse ne laisse pas planer le doute sur sa nature kystique

Kyste bronchogénique

Masses régulières, arrondies, de contenu liquidien au contact de l’arbre bronchique

Masse médiastinale

Masse médiastinale post, paravertébraleNeurinome de la gouttière costovertébrale gauche

ANATOMIE (4)

DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE

GANGLIONS ou NŒUDS LYMPHATIQUES

Intrapulmonaire

Hilaire

Médiastinal

- Paratrachéal gauhe- Paratrachéal droit- Intertrachéobronchique

EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?

° Parenchyme pulmonaire

° Bronche souche, lobaire, segmentaire

° Liquide pleural et/ou Plèvre

° Adénopathie

° Elément anormal du médiastin

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique

Patient vigile

Chirurgicale

Anesthésie généraleBloc opératoireAsepsie rigoureuse

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

° Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Médical – Radiologique

Patient vigile

° Fibroscopie Bronchique

° Echo-endoscopie bronchique

° Ponction guidée sous-scanner

° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Anesthésie Locale

Non stérile

Unité d’hospitalisation

Pneumologue +++

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)

FibroscopeVision lumière froideAspirateur - IrrigateurCanal opérateur

Orientation de l’extrémité

Pince à Biopsie

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)

° Observation de l’arbre trachéo-bronchique (corps étranger, tumeur, sténose, sang ..)

° Prélèvements biopsiques

° Prélèvements microbiologiques

° Prélèvements cytologiques

° LBA

LBA

LBA

- Bloque le Fibroscope dans un bronche segmentaire ou sous-segmentaire

- 3 X 50 ml de sérum physiologique

- Récupère le liquide

- Analyse biochimique, cytologique, bactériologique, virologique

ANALYSE CYTOLOGIQUECellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeurMacrophages : 90 %Lymphocytes : 10 +/- 5%Neutrophiles : 1 à 3 %Eosinophiles : < 1%

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)

ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)

Technique récente, en plein expansion

Ponction à l’aiguille à l’aveugle (haut) des adénopathies au contact de la trachée ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope (écho-endoscopie bronchique)

ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)

IntérêtPonction-biopsie ADP

Si échec, technique plus invasive

MédiastinoscopieThoracoscopie

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)

Epanchement pleural gauche

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)

Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien

° Tumoral ?

° Infectieux ?

° Inflammatoire ?

Evacuation d’un épanchement pleural liquidien

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »

PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)

° Analyse du liquide pleural- Biochimique- Bactériologique, virologique- Cytologie

° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique

Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une thoracoscopie

PONCTION guidée par SCANNER (1)

- Anesthésie locale- Radiologie- Examen anatomopathologique et bactériologique

PONCTION guidée par SCANNER (2)

Intérêt dans le diagnostic d’une opacité pulmonaire inaccessible en fibroscopie (périphérique)

° Tumorale

° Infectieuse (tuberculome, mycose, nocardiose)

° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )

TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire

Chirurgicale

Anesthésie généraleBloc opératoireAsepsie rigoureuse

° Médiastinoscopie

° Thoracoscopie

° Thoracotomie

MEDIASTINOSCOPIE (1)

Intérêt pour le prélévement

- d’une adénopathie au niveau paratrachéal, non accessible à l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine X, staging d’un KcBP)

- d’une masse médiastinale

MEDIASTINOSCOPIE (2)

Installation du patientAnesthésie générale

Instruments

MEDIASTINOSCOPIE (3)

Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée

MEDIASTINOSCOPIE (4)

Adénopathies typiquement accessibles à la médiastinoscopie

= paratrachéale droite (Loge de Baréty)

Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire

Intubation sélective

Sonde de Carlens

THORACOSCOPIE (1)

Anesthésie générale3 orifices de trocard

CaméraPinces endoscopiques

Colonne vidéo

THORACOSCOPIE (2)

Adénopathie fenêtre aorto-pulmonaire

Biopsie Parenchyme pulmonaire

Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur médiastinale postérieure

THORACOTOMIE (1)

Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme

moyen d’exploration (diagnostique)

En pratique THORACOTOMIE = Association à une procédure THERAPEUTIQUE

Pr Yves CASTIER

Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLATATION PULMONAIRE

TECHNIQUES D’EXPLORATION THORACO-PULMONAIRES

THORACOTOMIE (2)

1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable

Homme 65 ansTabagisme 50 PAHémoptysieAspect spiculé au scanner thoraciqueLob sup droitTaille > 2cmFixation intense au TEP Scanner

Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)

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