PATHOLOGIE THORACIQUE LES GRANS …guidekt.net/TRANSFERTS/UCAD/THORAX 2013/LES GRANDS... · III.DIAGNOSTIC LESIONNEL IV.DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ... • Lobaire (PFLA) ou segmentaire

PATHOLOGIE THORACIQUE LES GRANDS SYNDROMES PULMONAIRES

Dr Ousmane SANO

DES de Radiodiagnostic et d’Imagerie médicale 05.01.2012

OBJECTIFS

• Décrire les différents syndromes radiologiques pulmonaires.

• Différencier une opacité alvéolaire, d’une opacité interstitielle et d’une opacité pleurale.

• Citer les étiologies des différents syndromes.

• Décrire la sémiologie radiologique élémentaire du thorax en standard.

• Décrire les aspects radiologiques des principales affections pulmonaires.

PLAN

INTRODUCTIONI.RAPPEL ANATOMIQUEII.TECHNIQUES D’EXPLORATIONIII.DIAGNOSTIC LESIONNELIV.DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV.PRINCIPALES AFFECTIONS

Pneumopathies bactériennes non tuberculeuses Tuberculose Tumeurs du poumon Pneumoconioses Affections pleurales

CONCLUSION

INTRODUCTION

INTRODUCTION

• La connaissance de la sémiologie radiologique élémentaire du thorax est fondamentale pour décrire les syndromes radiologiques pulmonaires et pour localiser les lésions observées.

• Si RX thorax insuffisante, compléter par une TDM thoracique.

• IRM indiquée en cas de suspicion de lésion médiastinale.

• Echographie garde des indications limitées.

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

Poumon : deux éléments essentiels

(lobule secondaire et l’interstitium pulmonaire)

Lobule secondaire

1. Bronchiole et artère centro-lobulaire

2. Bronchioles respiratoires

3. Canaux alvéolaires

4. Sacs alvéolaires

5. Alvéoles

6. Veines et lymphatiques péri-lobulaires

RAPPEL ANATOMIQUE

AlvéolesSac alvéolaireLobule primaireAcinusLobule secondaireSegmentLobe

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

Interstitium pulmonaire : tissu conjonctif de soutien du poumon

Le secteur périphérique

Tissu conjonctif sous-pleural

Les septa interlobulaires

Le secteur axial

Cloisons conjonctives péribronchovasculaires

Cloisons conjonctives intralobulaires

Les parois alvéolaires

RAPPEL ANATOMIQUE

Interstitium pulmonaire : tissu conjonctif de soutien du poumon

RAPPEL ANATOMIQUE

Plèvre

TECHNIQUES D’EXPLORATION

TECHNIQUES D’EXPLORATION

RADIOGRAPHIE STANDARD RX du thorax de face

RX du thorax de profil

Incidences complémentaires

SCANNER THORACIQUE Fenêtre médiastinale

Fenêtre parenchymateuse (à HR pour le syndrome interstitiel)

Fenêtre osseuse

AUTRES IRM thoracique

Echographie thoracique

Scintigraphie, angiographie, etc.

DIAGNOSTIC LESIONNEL

LE SYNDROME ALVEOLAIRE

Traduit le comblement alvéolaire par du matériel de tonalité hydrique (liquide exsudé ou transsudé, sang et parfois cellules bénignes ou malignes).

On distingue :

• la condensation simple : hépatisation pulmonaire sans réduction de volume du parenchyme,

• l’atélectasie : apneumatose à laquelle s’ ajoute un caractère rétractile.


CARACTERISTIQUES :

Opacités de tonalité hydrique avec 6 signes caractéristiques :

• Limites floues

• Confluence

• Bronchogramme aérique

• Systématisation

• Répartition en ailes de papillon

• Évolution rapide


CARACTERISTIQUES

1. Limites floues

• Par diffusion irrégulière du processus pathologique ( alvéoles comblées et alvéoles aérées)

• Exception si accolement à plèvre (scissurale, médiastinale ou pariétale) : limites nettes


CARACTERISTIQUES

2. Confluence +++

- Diffusion du processus pathologique de proche en proche (Pores de Khon et canaux de Lambert)aspect cotonneux

- Scissure: obstacle infranchissable

- Scissure parfois incomplète (75%)


CARACTERISTIQUES

3. Bronchogramme aérien

Visibilité anormale de la lumière bronchique au sein d'une opacité (clarté tubulée ou parfois clarté arrondie)

Confirme la nature intra-parenchy-mateuse d'une opacité thoracique

Pf absent : syndrome alvéolaire d’origine hémorragique


CARACTERISTIQUES

4. Opacité systématisée

• Lobaire (PFLA) ou segmentaire

• Efface le contours des vaisseaux du territoire atteint

• Limitée par la plèvre, parfois une scissure bombée (PFLA)


CARACTERISTIQUES

4. Opacité systématisée

• Lobaire (PFLA) ou segmentaire

• Efface le contours des vaisseaux du territoire atteint

• Limitée par la plèvre, parfois une scissure bombée (PFLA)


CARACTERISTIQUES

5. Répartition en ailes de papillon

• Opacités souvent hétérogènes péri-hilaires respectant périphérie et sommets (parfois atteinte des bases)

• De part et d'autre du médiastin (corps du paillon)

• Effacement des vaisseaux du territoire atteint

• Pathognomonique d’un syndrome alvéolaire d’origine cardiaque (OAP)


CARACTERISTIQUES

6. Evolution

En début d’évolution : opacité élémentaire = nodule alvéolaire = nodule acinaire ou nodule d’Aschoff (TDM HR):

• Opacité de 5 à 10 mm de diamètre , +/- arrondie, à limites floues et irrégulières (miliaire si opacités multiples en post hémoptysie).

• Diagnostic différentiel avec nodule interstitiel (+++).

Extension ou régression rapide des opacités en quelques heures ou quelques jours

Modification d’aspect ou d’étendue en moins de 48 h (FELSON)


CARACTERISTIQUES

6. Evolution


Aspect scannographique

Condensation parenchymateuse

• Opacité de même densité que les vaisseaux avec bronchogramme aérien

• Effacement des contours vasculaires

Image en verre dépoli

• Opacité moins dense que les vaisseaux

• Pas d’effacement des contours vasculaires


Etiologies

Causes infectieuses

• Pneumopathie bactérienne

• Pneumopathie virale et à germe apparenté

• Tuberculose

• Mycose et parasitose.

Causes néoplasiques

• Cancer bronchiolo-alvéolaire

• Métastase pulmonaire

• Lymphome pulmonaire primitif

Autres causes

• Œdème pulmonaire

• Infarctus pulmonaire

• Hémorragie pulmonaire

• Pneumopathie d’hypersensibilité aux poussières organiques

• Pneumopathie à éosinophile idiopathique

• Protéinose alvéolaire

LE SYNDROME INTERSTITIEL

Interstitium pulmonaire ou tissu de soutien.

Est invisible à la radiographie à l’état normal.

Devient visible en cas d’épaississement (situation pathologique) :– infiltration liquidienne (œdème pulmonaire interstitiel)– stase veineuse et ou engorgement lymphatique (cœur G, lymphangite)– prolifération cellulaire ou tissulaire anormale (granulomatose, fibrose).

Possibilité d’intrication avec un syndrome alvéolaire.

Plusieurs aspects radiologiques observés


CARACTERISTIQUES : Opacités

• Limites nettes

• Non confluentes

• Sans bronchogramme aérien

• Non systématisées

• Évolution lente

La TDM thoracique en haute résolution est l’élément diagnostique essentiel.


CARACTERISTIQUES1. Atteinte du secteur périphérique

Epaississement des septa interlobulaires Lignes de Kerley (3):

Lignes de Kerley B (Base). ++++ Lignes de Kerley A (Axillaire). Lignes de Kerley C (Curved)

Opacités linéaires horizontales perpendiculaires à la plèvre.

TDM ++++


CARACTERISTIQUES1. Atteinte du secteur périphérique

Epaississement des septa interlobaires Lignes de Kerley (3):

Lignes de Kerley B (Base). ++++ Lignes de Kerley A (Axillaire). Lignes de Kerley C (Curved)

Petites opacités linéaires horizontales perpendiculaires à la plèvre.

TDM ++++


CARACTERISTIQUES

2.Atteinte du secteur axial intralobulaire

• Opacités nodulaires bien limitées à bords nets (micronodulaires ou nodulaires)

• Opacités réticulées

• Opacités réticulo-nodulaires


CARACTERISTIQUES


• Opacités nodulaires bien limitées ) bords nets (micronodulaires ou nodulaires)

• Opacités réticulées

• Opacités réticulo-nodulaires


CARACTERISTIQUES


Les opacités réticulées peuvent

donner un aspect en rayons de miel

(réticulations un peu épaisses avec

de l’air entre les mailles).


CARACTERISTIQUES


Les opacités réticulées peuvent

donner un aspect en rayons de miel

(réticulations un peu épaisses avec

de l’air entre les mailles).


CARACTERISTIQUES

3. Atteinte du secteur axial péri-broncho-vasculaire

• Opacités hilifuges péribronchovasculaires donnant un aspect chevelu.

• Effacement des contours vasculaires dans les régions hilaires et para-hilaires.


Etiologies

Causes infectieuses

• Tuberculose

• Pneumopathie virale

• Parasitose

• Toxoplasmose


• Lymphangite carcinomateuse

• Lymphome

Autres causes

• Pneumoconioses

• Radique

• Pneumopathie d’hypersensibilité aux poussières organiques

• Œdème interstitiel

Causes idiopathiques

• Sarcoïdose

• FIC

• Protéinose alvéolaire

• Microlithiase alvéolaire, etc.

LE SYNDROME BRONCHIQUE

Deux groupes de signes : signes directs et signes indirects

SIGNES DIRECTS :

Bronches trop visibles.

SIGNES INDIRECTS

Conséquences fonctionnelles ventilatoire et vasculaire de l’atteinte

bronchique.


SIGNES DIRECTS :

1. Epaississement pariétal

Images en anneaux à parois +/- épaisses.

Et images en rails (opacités linéaires parallèles dessinant des clartés tubulées) divergentes vers la périphérie.

2. Dilatation de la lumière bronchique : bronchectasie

Souvent localisée, sous forme de cavités aériques ou kystes de tailles différentes, respectant la périphérie externe du poumon sur le cliché de face.

Image d’une bague à chaton.


SIGNES DIRECTS :

Aspect anormal en anneau Aspect anormal en bague à chaton

Aspect normal en jumelle


SIGNES DIRECTS :


SIGNES DIRECTS :

3. Accumulation anormale de secrétions : bronchomucocèle

• Sécrétions muqueuses ou purulentes endoluminales entourées de parenchyme pulmonaire normal réalisant des opacités tubulées, parfois arrondies.

• Souvent impossibles à distinguer des opacités vasculaires.

• TDM : aspect en doigt de gant, en V ou en Y .


SIGNES INDIRECTS ++++

1. Les troubles de la ventilation Collapsus ou atélectasie (diminution systématisée du volume du

parenchyme pulmonaire lobaire ou segmentaire avec augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et syndrome rétractile).

Piégeage aérien (un territoire pulmonaire qui diminue peu ou pas de volume lors de l'expiration)

2. Les anomalies de la vascularisation pulmonaire Hyperclarté des territoires atteints par hypoperfusion avec

redistribution vasculaire vers les territoires normalement ventilés.

LE SYNDROME PLEURAL

Pleurésie

Epanchement liquidien de la grande cavité pleurale.

Opacité basale en nappe :

• Refoulant médiastin parfois


• Limite sup souvent floue à concavité supéro-interne.

• Effacement de la coupole diaphragmatique et des cul-de-sac costo-diaphragmatiques

• Mobile

LE SYNDROME PLEURAL

Pleurésie

Epanchement liquidien de la grande cavité pleurale.

Opacité basale en nappe :

• Refoulant médiastin parfois


• Limite sup souvent floue à concavité supéro-interne.

• Effacement de la coupole diaphragmatique et des cul-de-sac costo-diaphragmatiques

• Mobile

LE SYNDROME PLEURAL

Pleurésie

Autres aspects de l’opacité :

• Pleurésie cloisonnée (épanchement scissural ou interlobaire)

• Pleurésie enkystée : poches pleurales purulentes

LE SYNDROME PLEURAL

Pleurésie

Autres aspects de l’opacité :

• Pleurésie cloisonnée (épanchement scissural ou interlobaire)

• Pleurésie enkystée : poches pleurales purulentes

LE SYNDROME PLEURAL

Autres aspects de l’atteinte

pleurale : opacité

• Épaississement pleural ou pachypleurite

• Calcifications pleurales

LE SYNDROME PLEURAL

Pneumothorax

Epanchement aérique de la grande cavité pleurale.

Hyperclarté homogène du côté atteint :

• Liseré dense entourant le parenchyme pulmonaire collabé (visibilité de la plèvre viscérale) = Ligne bordante

• Disparition des vaisseaux au delà de la plèvre viscérale

LE SYNDROME PLEURAL

Hydro-pneumothorax ou épanche-

ment mixte de la grande cavité pleurale.

• Epanchement gazeux

• Epanchement pleural

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC TOPOGRAPIQUE

Radiographie standard : analyse sémiologique rigoureuse

Signe de la Silhouette de FELSON

Signe de la convergence hilaire

Signe cervico-thoracique

Signe thoraco-abdominal ou signe de l’Iceberg

Signe du raccordement

Imagerie en coupe : connaissance de l’anatomie scannographique, localisation précise.

SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON

Intérêt : localisation d’une lésion du parenchyme (superposition des plans).

Principe : les bords de 2 opacités contigües de même tonalité s’effacent lorsqu’ elles se trouvent dans le même plan.

Repères : cœur en situation antérieure et bouton aortique en situation postérieure.






.

.

Opacité antérieure gauche (lobe supérieur G)


.

Opacité postérieure gauche (lobe inférieur G)

SIGNE DE LA CONVERGENCE HILAIRE

Intérêt : différencie une opacité tumorale d'une grosse artère pulmonaire.

Principe :

• Si des vaisseaux convergent en dedans de l'opacité, celle ci est probablement tumorale.

• Si des vaisseaux ne convergent pas en dedans de l'opacité, il s'agit d'une grosse artère pulmonaire.

Repères : opacité et vaisseaux pulmonaires.

SIGNE DE LA CONVERGENCE HILAIRE

Gros hile pulmonaire Tumeur médiastinale

SIGNE CERVICO-THORACIQUE

Intérêt : permet de situer une opacité médiastinale supérieure.

Principe : sur un profil du thorax, l’apex du poumon est postérieur :

– Si le bord externe visible au-dessus des clavicules : opacité postérieure (pulmonaire).

– S’ il disparaît au-dessus des clavicules : opacité antérieure (extra-pulmonaire), exemple : goitre plongeant.

Repères : bord externe opacité et clavicule.

SIGNE DE L’ICEBERG

Intérêt : permet de situer une opacité médiastinale inférieure.

Principe :

• Si le bord inférieur est parfaitement entouré d’air, donc opacité sus diaphragmatique (intra-thoracique).

• Si le bord inférieur n’est pas silhouetté par l’air, l’opacité peut avoir un prolongement sous diaphragmatique (opacité thoracique et abdominale).

Repères : bord inférieur opacité et diaphragme.

SIGNE DE L’ICEBERG

SIGNE DU RACCORDEMENT PARIETAL

Intérêt : permet de situer une opacité juxta-pariétale.

Principe : l'analyse de ses limites et angles de raccordement. Les opacités extra-pleurales présentent :• des limites nettes en dedans,• et des angles de raccordement à la paroi sont obtus.

Repères : bord opacité et paroi.

PRINCIPALES AFFECTIONS

PNEUMOPATHIES BACTERIENNES NON TUBERCULEUSES

Arguments cliniques

Arguments biologiques

RX du thorax obligatoire, permet :

le diagnostic lésionnel et topographique

l’orientation étiologique pour l’antibiothérapie probabiliste

et le suivi de l’évolution (contrôle RX 15 jours).

TDM du thorax : si RX du thorax insuffisante.


Trois aspects radiologiques

Pneumonie lobaire, segmentaire ou focale non segmentaire

Pneumonie lobulaire ou bronchopneumonie

Et Pneumonie interstitielle focale ou diffuse.


Pneumonie lobaire, segmentaire

ou focale non segmentaire

RT : opacité alvéolaire systématisée

à un lobe ou segment.

Etiologies

– Streptococcus pneumoniae (+++)

– Légionnelles

– Autres


Pneumonie lobaire, segmentaire

ou focale non segmentaire

RT : opacité alvéolaire systématisée

à un lobe ou segment.

Etiologies

– Streptococcus pneumoniae (+++)

– Légionnelles

– Autres


Pneumonie lobulaire ou bronchopneumonie

RT : opacités alvéolaires multifocales

à limites floues (tendance à la confluence).

Etiologies

– Staphylococcus auréus (+++)

– Autres


Pneumonie interstitielle focale ou diffuse.

Etiologies :

– Virus (+++)

– Mycoplasme pneumoniae

RT : montre un syndrome interstitiel

– Une atteinte du secteur axial PBV

– Une atteinte des septa interlobulaires

– Une atteinte des cloisons alvéolaires



Etiologies :

– Virus (+++)





lignes de Kerley.




Etiologies :

– Virus (+++)






un aspect en verre dépoli.

TUBERCULOSE

Arguments cliniques : tuberculose primaire et tuberculose post-primaire




et le suivi de l’évolution

Signes radiologiques fonction évolution


TUBERCULOSE

Aspects RX de la tuberculose primaire :

adénopathies surtout hilaires et/ou para-trachéales, parfois sous carénales(+++)

parfois des lésions parenchymateuses

TDM du thorax (+++)

ganglions sup à 2cm d’épaisseur avec une zone centrale hypodense (aspect non spécifique).

Plus sensible pour détection des lésions du parenchyme.

TUBERCULOSE

Aspects RX et TDM de la tuberculose primaire :

Adénopathies para-trachéales droites

TUBERCULOSE

Aspects RX de la tuberculose post-primaire :

Condensation segmentaire mal limitée (segments apicaux et dorsaux des lobes sup et segment apical des lobes inférieurs)

Une caverne +++ avec parois épaisses et irrégulières devenant fines avec l’évolution.

TDM du thorax (+++)

Aspect en arbre à fleurs (opacités linéaires ramifiées) : dissémination bronchique de distribution lobaire ou segmentaire.

Adénopathies absentes

NB: ces signes traduisent une évolutivité.

TUBERCULOSE


condensation segmentaire mal limitée (segments apicaux et dorsaux des lobes sup et segment apical lobes inférieur)

Une caverne +++ avec parois épaisses et irrégulières devenant fines avec l’évolution.

TUBERCULOSE


condensation segmentaire mal limitée (segments apicaux et dorsaux des lobes sup et segment apical lobes inférieur)

Une caverne +++ avec parois épaisses et irrégulières devenant fines avec l’évolution et parfois greffe aspergillaire (image en grelot).

TUBERCULOSE

TDM du thorax dans la tuberculose post-primaire (+++)

Aspect en arbre à fleurs : opacités linéaires ramifiées (dissémination bronchique de distribution lobaire ou segmentaire.

Adénopathies absentes

TUBERCULOSE

Aspects RX et TDM de la tuberculose miliaire (tuberculose primaire et tuberculose post-primaire): distribution par voie hématogène.

micronodules (1 à3mm de diamètre) disséminés

nodules.

CANCER DU POUMON

Arguments cliniques



et le suivi de l’évolution.


TUMEURS DU POUMON

Imagerie tumeur bénigne du poumon

Tumeurs rares et surtout isolées

Critères de bénignité TDM mais preuve histologique

Classification OMS :

• Tumeurs épithéliales

• Tumeurs mésenchymateuses (Hamartome +++)

• Pseudotumeurs

TUMEURS DU POUMON

Imagerie de l’hamartome

TDM :

Opacité nodulaire de 4 à 10cm de diamètre, périphérique, sphérique, polylobée et bien limitée

Calcifications en pop-corn

Parfois air intra-tumoral

Injection PDC : réhaussement global, parfois péri-capsulaire ou des septa.

IRM : signal intermédiaire en T1 et T2.

TUMEURS DU POUMON


lésion nodulaire sous-pleuraledu lobe inférieur gauche.

En fenêtre médiastinale : aspect hétérogène.

TUMEURS DU POUMON


une composante graisseuse. Lésion polylobée intra-parenchymateuse bien limitée, partiellement calcifiée

TUMEURS DU POUMON

Imagerie tumeur maligne primitive du poumon

Facteurs de risques : tabagisme, facteurs professionnels et facteurs non professionnels.

Classification TNM de 2009

TUMEURS DU POUMON


RX Thorax : grande valeur d’orientation

Signe direct : opacité de siège apical ou hilaire (limite interne confondue avec le médiastin), ronde mal limitée et irrégulière souvent spiculée, homogène le plus souvent mais parfois excavée.

Parfois signe indirect : atélectasie (trouble ventilatoire).

TUMEURS DU POUMON


TDM: +++

Confirmer la nature tissulaire de l’image pulmonaire (densité tissulaire).

Préciser la topographie des lésions périphériques.

Guider une ponction trans-pariétale des lésion périphériques .

TUMEURS DU POUMON


IRM apprécie :

Extension des tumeurs apicales aux vertèbres , aux parties molles (paroi), au plexus brachial et aux vaisseaux sous claviers .

Tumeur envahissant le médiastin avec suspicion d’extension au cœur et aux gros vaisseaux.

Tumeur de la fenêtre aorto-pulmonaire.

TUMEURS DU POUMON


TUMEURS DU POUMON


TUMEURS DU POUMON


Atélectasie

TUMEURS DU POUMON


TUMEURS DU POUMON

Imagerie métastases pulmonaires

TUMEURS DU POUMON

Imagerie métastases pulmonaires

PNEUMOCONIOSES

Arguments cliniques :

dyspnée d’effort

notion d’exposition de particules inorganiques

évoluant progressivement vers l’IRC

maladies professionnelles.

Etiologies :

silicose (+++),

Asbestose

et pneumopathies d’hypersensibilité par inhalation des isocyanates.

PNEUMOCONIOSES


des opacités interstitielles nodulaires (micronodules ou nodules) bilatérales des sommets +/- opacités réticulées

ou rarement confluentes pseudo-tumorales .

des ADP hilaires calcifiées en périphérie, en coquille d’œuf

TDM du thorax : +++.

PNEUMOCONIOSES

Imagerie de la silicose

http://membres.lycos.fr/jclva/web/PHS.htm

http://membres.lycos.fr/jclva/web/uip.htm

PNEUMOCONIOSES

Imagerie de la silicose

PNEUMOCONIOSES

Imagerie de l’asbestose

Opacité curviligne sous pleurale Réticulation et rayon de miel

http://membres.lycos.fr/jclva/web/MNhem.htm

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PNEUMOCONIOSES

Imagerie de la pneumopathie d’hypersensibilité : lésions de fibrose associant:

• opacités linéaires, réticulations, images en rayons de miel et signes de détorsion de distribution hétérogène, parfois sous pleurale

• coexistence avec l'hyperdensité en verre dépoli témoignant de la persistance de l'exposition

PNEUMOCONIOSES

Imagerie de la pneumopathie d’hypersensibilité :

AFFECTIONS PLEURALES

Arguments cliniques




et le suivi de l’évolution.


Echographie thoracique : épanchement liquidien de la grande cavité pleurale.


Etiologies pleurésie

Infections (bactériennes dont tuberculeuses, virales...)

Tumeurs pleurales primitives ou secondaires

Insuffisance cardiaque

Lymphomes

LED, Abcès sous phrénique, etc.


Etiologies des calcifications pleurales

Tuberculose +++

Etiologies des épaississements pleuraux

Tuberculose


Tumeurs localisées

Tumeurs diffuses (mésothéliome, métastases pleurales +++)


Etiologies des calcifications pleurales

Tuberculose +++

Etiologies des épaississements pleuraux

Tuberculose


Tumeurs localisées

Tumeurs diffuses (mésothéliome, métastases pleurales +++)


Etiologies du pneumothorax

Spontané idiopathique bénin, avec dystrophie bulbeuse ou sans autre anomalie TDM

Iatrogène (effraction, barotraumatisme)

Traumatique

Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte

Maladie des membranes hyalines de l'enfant

CONCLUSION

CONCLUSION

• Progrès de l’imagerie thoracique : couple RT-TDM

• Les syndromes pulmonaires (en dehors du syndrome médiastinal et du syndrome pariétal) sont multiples et variés.

• En pratique, ils sont souvent associés.

• Nécessité d’une étude minutieuse pour arriver au diagnostic

• Affections multiples

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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