TÉCNICAS CONDUCTUALES

ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD “El comportamiento asertivo” es definido como un comportamiento que busca proteger nuestros derechos y a su vez nos ayuda a obtener las cosas que merecemos. Ejemplos de comportamiento asertivo incluyen: dar a conocer tus deseos, expresar tus sentimientos y opiniones, negarte a las proposiciones de otros que no deseas cumplir, y no dejar que otros abusen de ti. Existen seis pasos para enseñar habilidades de asertividad: (1) evaluación, (2) enseñar el concepto, (3) hacer una lista de situaciones problemáticas y jerarquizarlas, (4) modelamiento (5) el uso de “role play”, (6) practicar.

1. Evaluación: el comportamiento asertivo del paciente debe ser evaluado, tomando en cuenta las situaciones en las que es o no asertivo. En algunas ocasiones los pacientes son asertivos en unas situaciones y en otras no. Esto indica que saben ser asertivos, pero que están de alguna forma bloqueados para usar esta habilidad, algunas veces debido a pensamientos negativos a cerca de las posibles consecuencias. Otros pacientes solo necesitan ser entrenados en habilidades específicas. En general en los pacientes existe una mezcla entre habilidades poco desarrolladas y creencias inhibidoras con respecto a esta habilidad. La falta de habilidades puede ser manejada de la forma en que se enlista más abajo. Los pensamientos inhibidores deberán ser manejados utilizando las técnicas cognitivas estándar.

2. Enseñar el concepto: los pacientes deben aprender a diferenciar entre el comportamiento asertivo, el comportamiento agresivo, y el comportamiento pasivo o no asertivo. El comportamiento asertivo busca preservar nuestros derechos mientras que se respeten los derechos de los demás. El comportamiento agresivo puede que también busque preservar nuestros derechos pero a su vez viola los derechos de los demás. El comportamiento pasivo o no asertivo es el comportamiento que no mantiene vivos nuestros derechos.

3. Lista de situaciones problemáticas: debe hacerse una lista de las situaciones en las que el paciente tiene dificultad para ser asertivo. El grado de ansiedad asociado a cada situación debe ser ordenado en una jerarquía, desde la situación con el menor grado de ansiedad al que le genera el grado mayor de ansiedad.

4. Modelamiento: tomando la primera situación de la jerarquía, el terapeuta modela el comportamiento asertivo apropiado.

5. Role play: una vez hecho el paso anterior, el paciente hace role play con el terapeuta. El terapeuta entonces le da retroalimentación al paciente a cerca de su desempeño. El role play continua hasta que el paciente es capaz de tener un comportamiento asertivo apropiado.

6. Practicar: finalmente, se le asigna al paciente que practique el comportamiento en situaciones de su vida real. Una vez que la primera situación de la jerarquía quedó

cubierta, al paciente entonces aborda la siguiente situación de la jerarquía, hasta completarla totalmente.

Es importante que el terapeuta elogie de alguna manera el esfuerzo del paciente y que el paciente mismo aprenda a recompensarse por su comportamiento asertivo independientemente de los resultados que obtenga. El comportamiento asertivo no siempre le dará a nuestro paciente lo que quiere, pero mientras más asertivo sea, mas posibilidades tendrá de satisfacer sus necesidades y lograr lo que desea.

TECNICA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL (PLAN DE RECOMPENSAS Y HORARIO DE ACTIVIDADES)

La activación conductual es utilizada primordialmente en el tratamiento de la depresión, aunque puede ser aplicada en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático. La meta central es incrementar los comportamientos que resulten ser al final una recompensa para el paciente. Las recompensas para el paciente pueden ser internas (como el placer o la sensación de logro) o externas (como la atención de los demás). Aumentar las recompensas ayuda a levantar el estado de ánimo del paciente. Una meta secundaria es disminuir el pensamiento ruminante típico del depresivo, manteniéndolo enfocado en otras actividades. Hay cuatro pasos para implementar la activación conductual: (1) monitoreo de la actividad actual, (2) desarrollar una lista de actividades de recompensa (3) planear dichas actividades, y (4) llevar a cabo estas actividades.

1. Monitoreo. Se le pide al paciente que enliste todas las actividades que realiza durante el día en un formato de hora por hora. El “formato de registro de actividades de la semana” puede ser utilizado para este fin. El paciente le da un puntaje a cada una de estas actividades en función de dos dimensiones: (1) sensación de placer (2) sensación de logro. Cada dimensión recibe un puntaje del 0 (no hay placer ni sensación de logro) al 10 (sensación máxima de placer y logro). La sensación de logro es definida como el sentimiento de efectividad o de haber alcanzado un objetivo. Este monitoreo generalmente revela que el paciente está envuelto en pocas actividades que le generen placer o sensación de logro. Es común que el paciente invierta sus horas en actividades de baja recompensa, como ver televisión o sentarse solamente a pensar (generalmente en cosas negativas). De manera alternativa el paciente puede que este inmerso en actividades que parezcan ser placenteras o con potencial de logro pero no logran serlo para el paciente porque tiene pensamientos que interfieren con su capacidad para disfrutar. Estos pensamientos pueden ser identificados y modificados con el apoyo de técnicas cognitivas.

2. Desarrollar una lista de actividades de recompensa. El siguiente paso es hacer una lista de las actividades que el paciente puede realizar que tengan potencial para

recompensarlo. En la lista también deben ser incluidas las actividades que actualmente disfruta el paciente, actividades que anteriormente disfrutaba cuando no estaba deprimido, y actividades que el paciente siempre ha pensado en intentar pero que nunca ha intentado.

3. Plan de actividades de recompensa. En seguida, se le asigna al paciente que ubique en su horario algunas de las actividades de la lista para cada día de la semana. Se le pide además que haga una predicción por adelantado de la sensación de placer o logro que podrá alcanzar con cada actividad, nuevamente utilizando la escala del 0 al 10. El formato de registro de la actividad semanal puede servir a este propósito.

4. Llevar a cabo las actividades planeadas. Finalmente, el paciente realiza las actividades planeadas en su horario, y registra los niveles que estas le proporcionaron en cuanto a sensación de logro y placer. Nuevamente, el formato de registro de la actividad semanal puede servir a este propósito.

Esta técnica puede implicar diversas tareas de tipo cognitivo. Primero, se le pide al paciente que note la diferencia entre las puntuaciones de las actividades que le exigen un nivel de energía menor (como ver televisión, o estar pensando) y por tanto son menos favorecedoras en términos de logro y placer y actividades que requieren un nivel de energía mayor y los beneficios de estas en los mismos términos. En general los pacientes se dan cuenta a pesar de sus predicciones negativas que tiene un nivel de satisfacción mayor al estar activos. Puede que los pacientes tengan pensamientos negativos que les impiden disfrutar de las actividades que planearon como “no estoy haciendo esto bien”, o “estoy haciendo esto solo, eso significa que soy un perdedor”. Dichos pensamientos deben ser evaluados y modificados a través de las técnicas cognitivas estándar. Si un paciente no puede realizar las actividades planeadas, los pensamientos que lo llevaron a evitar hacerlo deben de ser identificados, evaluados y modificados. A menudo los pacientes sienten que deben esperar hasta sentirse “motivados” para comenzar las actividades. Se les debe decir que este es un error común. De hecho, es más probable que se sientan motivados una vez que han empezado la actividad. Se les debe advertir que una vez que retomen o inicien las actividades que han estado evitando puede que no tengan la misma sensación de placer que una vez tuvieron con las mismas. Sin embargo, las actividades si les darán una sensación mayor de recompensa de la que obtendrían si no estuvieran haciendo nada. En conclusión, en la medida en que el paciente se mantenga activo y su depresión y ansiedad disminuya, podrá volver a disfrutar de la misma manera en que lo hacía antes.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Cuando la comunicación se torna difícil, el problema puede provenir básicamente de dos fuentes: de la persona que habla o de la persona que escucha. El entrenamiento en habilidades de comunicación busca enseñar habilidades a ambos, tanto al que habla como a él que escucha.

Habilidades del que habla Cuando el paciente está presentando su punto de vista se le enseña a utilizar afirmaciones del tipo “yo” tales como “yo pienso……” “yo quiero….”Entre otras. La forma clásica de estas afirmaciones tiene la siguiente estructura: “yo siento “X” cuando tu “Y”, porque pienso que “Z”. Por ejemplo, “yo me siento enojado cuando tu no lavas los platos porque pienso que no te importa lo que es importante para mí”. La ventaja de estas afirmaciones iniciando con “yo” es que hacen énfasis en que la opinión es puramente subjetiva. Son afirmaciones que contrastan con las afirmaciones de “tu” tales como: “tú hiciste”, “tu no hiciste”, “tu deberías”, “tú eres (etiqueta negativa)”. Tales afirmaciones son en general acusatorias y tienen un gran potencial de poner a la defensiva a la persona con la que se está hablando. Los que hablan pueden aumentar la probabilidad de que su mensaje sea escuchado si está expresado de una manera positiva, incluso si su mensaje implica una crítica. Por ejemplo, “me doy cuenta de que has estado trabajando mucho durante el día, y lo agradezco, pero en verdad me ayudaría mucho si pudieras ayudarme a lavar los platos”. Además las peticiones deben ser especificas y claras, en vez de globales y vagas – por ejemplo, “me gustaría que lavaras los platos después de la cena”, en vez de “debes dejar de ser tan desordenado”. Habilidades del que escucha Además de enseñarle al paciente a “hablar” también se le enseña a escuchar de manera activa. El escuchar de manera activa implica más que solo oír a la otra persona. Requiere la interacción de ambos con el fin de estar completamente seguro de que el que escucha entiende lo que se le está diciendo y que el que habla sienta que en verdad está siendo escuchado y entendido. Las habilidades de escucha activa incluyen las siguientes:

Atención: voltear hacia el hablante, hacer contacto visual, dar indicadores no verbales que al otro haga sentir que está siendo escuchando. (como asentir con la cabeza o pequeños indicadores como “uh-hum”).

Refrasear: repetirle al que habla lo que se ha entendido y preguntarle si esta en lo correcto.

Empatizar: demostrarle a nivel emocional al que habla que hemos entendido su mensaje.

Validar: darle crédito al mensaje del que habla incluso aunque no estemos de acuerdo con la opinión; y tomar responsabilidad (si corresponde) de la parte del problema que nos compete.

Averiguar: pedir más información para clarificar cualquier parte del mensaje que no se haya entendido completamente.

Al que escucha se le pide que no interrumpa el discurso del otro y que no juzgue su mensaje. Cuando las habilidades de comunicación se enseñan en terapia individual (en oposición a terapia de pareja) el terapeuta primero modela de manera efectiva la habilidad, y después

ambos lo practican utilizando role play seguido de una correcta retroalimentación por parte del terapeuta. Por último se asigna al paciente que practique esta habilidad en situaciones específicas como tarea.

DISTRACCIÓN

El propósito de la distracción es interrumpir temporalmente el flujo de pensamientos negativos que llevan al paciente a sentirse deprimido o ansioso. Esta técnica puede ser utilizada antes de que el paciente aprenda respuestas racionales, cuando sus pensamientos y emociones son vividos como demasiado y el paciente no sabe manejarlos de otra manera o bien cuando el paciente es invadido por pensamientos, imágenes o memorias intrusivas (como en el trastorno de estrés postraumático) donde la exposición en ese momento no es la estrategia más adecuada. Hacemos énfasis en que la distracción es solo una solución temporal. Eventualmente los pensamientos negativos, imágenes o memorias intrusivas deben ser manejadas con el uso de otras técnicas. Cualquier actividad que atraiga la atención del paciente es útil para la distracción. Los pacientes deben ser motivados a experimentar y encontrar lo que es útil para ellos. Hacer crucigramas, leer un libro, ver una película, hablar con un amigo, fantasear con cosas placenteras del pasado o hacer algún deporte pueden ser actividades de gran ayuda. Actividades rutinarias que requieren de concentración mental, como hacer las tareas del hogar o ver televisión, no son tan efectivas. La utilidad de la distracción como técnica puede ser demostrada en sesión pidiéndole el paciente que traiga a sesión un pensamiento o imagen hasta que se ponga deprimido o ansioso, y luego se le pide que se concentre en otra actividad mental que exija un nivel de concentración diferente, tal y como contar de atrás para delante de 7 en 7 hasta el 1000 en voz alta o contar los objetos de un mismo color dentro del consultorio. El paciente generalmente se sorprende al ver que su nivel de estrés disminuye rápidamente. También se le debe hace saber al paciente que la primera vez que intenten hacerlo puede que las emociones o pensamientos desagradables se mantengan. Sin embargo si sigue intentando, poco apoco podrá lograr concentrarse en “distraerse”. Como toda habilidad, la distracción toma tiempo, y mientras más la utilice el paciente mejor funcionará. Una contraindicación para la distracción debe ser mencionada. No debe ser utilizada para pensamientos obsesivos o pacientes con el diagnostico de trastorno obsesivo compulsivo, pues puede que se convierta en otro ritual.

EXPOSICIÓN

La exposición es la técnica conductual más importante para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, está basada en el principio de que la ansiedad se mantiene por la evitación al estimulo que causa miedo. La esencia de la exposición es que el paciente gradualmente haga contacto con esos estímulos que le causan ansiedad y, que mantengan contacto con los mismos hasta que comiencen a darse cuenta de que las consecuencias negativas que esperaban no ocurrieron y su ansiedad disminuyó. El proceso de disminuir su ansiedad tiene el nombre de “habituación”. El tipo de estímulos que evocan ansiedad

varía de trastorno a trastorno. Para fobia especifica, la clave es el estimulo que provoca miedo. Para fobia social, la clave son las situaciones sociales. Para estrés postraumático la clave son las memorias del evento traumático o los estímulos que le recuerdan al paciente el evento. Para trastorno de Pánico la clave son las sensaciones corporales que desencadenen el ataque de pánico. Para agorafobia la clave está en las situaciones que el paciente evita. Para trastorno obsesivo compulsivo la clave está en los pensamientos o imágenes mentales o bien puede que existan situaciones que desencadenan los miedos obsesivos. Tipos de exposición Hay dos tipos básicos de exposición: en vivo o imaginaria. La exposición en vivo consiste en que el paciente entre en contacto con los estímulos clave en situaciones de la vida real. En la exposición imaginaria, los pacientes hacen contacto con los estímulos clave solo en su imaginación. Exposición EN VIVO Cada que sea posible la exposición en vivo debe ser utilizada. Sin importar si la clave o estimulo es portátil (ej. Objeto especifico, sensación corporal), esto significa que generalmente esta exposición debe suceder fuera del consultorio. El terapeuta acompaña al paciente durante la exposición, o bien se le puede asignar al paciente que la realice como tarea fuera de sesión. Investigaciones demuestran que no hay gran diferencia entre que la exposición sea con la compañía del terapeuta o bien que sea llevada por el paciente mismo. En la práctica encontramos que la mayoría de los pacientes tiene la capacidad de hacer su exposición por ellos mismos. Cuando el paciente esta demasiado ansioso para iniciar dicha exposición por sí solo, la exposición inicial debe ser con la compañía del terapeuta. Pero la intervención del terapeuta poco a poco debe irse disminuyendo y se debe motivar al paciente a que realice la exposición en vivo por sí mismo como tarea. Con un paciente extremadamente ansioso, puede ser de gran ayuda que el terapeuta modele la exposición antes de pedirle al paciente que lo haga por sí mismo. Así el terapeuta se expone primero al estimulo clave (ej. Subir a un elevador) mientras el paciente observa. Luego se le pide al paciente que realice lo mismo. Así mismo el modelamiento debe ser discontinuado lo más pronto posible, logrando que el paciente logré hacerlo por sí mismo. Exposición imaginaria Algunas veces la exposición en vivo es poco práctica. Esto puede ser porque los estímulos clave son internos (ej. Memorias o pensamientos), no son accesibles en ese momento, (ej. Una presentación en público), o bien no pueden ser evocados de manera práctica (ej. Miedos catastróficos como la muerte de un ser querido). Además puede que muchos pacientes estén demasiado ansiosos para empezar con una exposición en vivo. En esos casos la exposición imaginaria debe ser utilizada.

La exposición imaginaria implica que el paciente se imagine a sí mismo en contacto con el estimulo fóbico o, en casos donde el estimulo fóbico es interno que evoque estos estímulos. Esto se realiza generalmente con el paciente sentado en una posición cómoda, con los ojos cerrados, hablando (con el apoyo de una grabadora de voz) mientras intenta visualizar al estimulo al que teme. Cuando la exposición se hace a un estimulo fóbico que está en la memoria del paciente se le pide al paciente que narre toda la secuencia del evento que recuerda. Para poder ayudar al paciente a que haga contacto con los estímulos fóbicos, el terapeuta de alguna manera guía y provoca a través de preguntas a cerca de sensaciones especificas y las emociones que está experimentando en ese momento. En el caso de que el estimulo que causa el miedo sea un escenario imaginario (ej. La casa se quema porque al paciente se le olvido apagar la estufa), el terapeuta narra el escenario mientras periódicamente le pregunta al paciente que piensa, siente, hace, como una manera de ayudar al paciente a visualizar. El escenario debe incluir todos los miedos catastróficos del paciente. A los pacientes que le temen a pensamientos específicos se les debe pedir que hablen del pensamiento en un lapso de 30 segundos, este tiempo queda grabado (ej. Cuando se graba un mensaje en una contestadora) y se le pide al paciente que escuche la grabación de manera repetida. Otras formas de exposición imaginaria sin utilizar las grabaciones pueden implicar que el paciente escriba a cerca del estimulo al que teme, o bien dibujar o pintar algo relacionado con su miedo. Otra forma de exposición imaginaria, particularmente útil para pacientes con fobia social, es el “role play”. El terapeuta y el paciente pueden actuar la interacción social de manera similar a las situaciones a las que teme el paciente. Pasos para conducir la exposición Existen cuatro pasos para hacer la exposición ya sea en vivo o imaginaria: (1) preparación, (2) creación de una jerarquía de exposición, (3) exposición inicial, y (4) exposición repetida.

1. Preparación. La exposición es un tratamiento demandante que requiere que el paciente tolere en un inicio niveles altos de ansiedad. Se debe preparar al paciente antes de empezar la exposición. La explicación que se le da al paciente debe ser muy clara. Cada duda o preocupación del paciente debe ser disipada. Las ventajas y desventajas de hacer la exposición deben ser revisadas. Finalmente se hace un contrato con el paciente, donde ambos se comprometen a la seriedad del procedimiento. Para algunos pacientes, el proceso suele ser breve, para pacientes con cuadros más severos se puede extender el procedimiento a varias sesiones.

2. Creación de una jerarquía de exposición. Se le pide al paciente que describa todas las situaciones a las que teme, una vez hecho esto se le pide que a cada una de estas le asigne una puntuación del 0 (no ansiedad) al 10 (el grado más alto de ansiedad que ha sentido), estas puntuaciones son llamadas “unidades subjetivas de estrés”. El paciente asigna las puntuaciones de ansiedad tomando en cuenta las ocasiones en las que ha estado expuesto a los estímulos que teme, si por el mismo miedo el paciente ha evitado estos estímulos, asigna la puntuación según la

ansiedad que piensa el paciente que le causaría exponerse. Teniendo las puntuaciones se hace una lista que va ordenada del grado de menor de ansiedad al mayor. Esta lista lleva el nombre de “jerarquía de exposición”. Los estímulos fóbicos incluidos en la lista deben ser todos diferentes pero todos relacionados con un tema central. Por ejemplo, un hombre con fobia social puede que tenga muchos ítems dentro de su jerarquía todos relacionados con su miedo central de ser rechazado o juzgado, como llamar a un amigo para hacer planes, ir a una fiesta donde habrá gente extraña, o pedirle a alguien una cita. Así mismo la jerarquía debe ser llevada de manera paulatina a través de aproximaciones sucesivas hasta llegar a la situación que mas provoca miedo y ansiedad al paciente. Por ejemplo. Una mujer con un fobia específica a los elevadores puede que tenga una jerarquía que consista en primero imaginarse estando en un elevador, después pararse frente al elevador, después subirse al elevador con la puerta abierta, después subirse al elevador y bajar o subir un piso, y al final subirse al elevador hasta subir al piso más alto del edificio.

3. Exposición inicial. Si todos los ítems de la jerarquía del paciente evocan un nivel de ansiedad y miedo muy alto, el que causa menos ansiedad es el que se elige para la exposición inicial. Si el primero de estos ítems provoca una unidad de estrés menor (de 3 por ejemplo) es mejor elegir un ítem que cause un nivel de ansiedad moderado (de 4 o 5 por ejemplo). Esta exposición inicial comienza en sesión, como los pacientes pueden tomar una hora o más en lograr la habituación al estimulo, a la sesión de exposición inicial se le asigna un tiempo de por lo menos 90 minutos en la agenda del terapeuta. Si los pacientes se habitúan mas rápido como suele suceder una vez que se familiarizan con el procedimiento, las exposiciones subsecuentes pueden llevar el tiempo normal de sesión de 45 minutos. Durante la exposición inicial, se pone al paciente en contacto con el estimulo temido y además se hace mantenga contacto con el mismo. Si el estimulo fóbico es un objeto, el paciente se mantiene en contacto con este hasta que se habitúa. Si el estimulo fóbico es una situación, memoria, o escenario que dura un periodo corto de tiempo, se expone al paciente al estimulo fóbico en repetidas ocasiones durante la sesión hasta lograr la habituación. Al paciente se le pide que vaya reportando su nivel de ansiedad cada 5 minutos durante la exposición. Al inicio de la exposición los puntajes tienen una tendencia a subir, luego se mantienen en cierto nivel (un tanto alto) y poco después empiezan a declinar. La exposición debe continuar hasta que los niveles de estrés han disminuido por lo menos a la mitad del puntaje inicial de ansiedad reportado por el paciente. Es importante no dar por terminada la exposición antes de que la ansiedad del paciente haya disminuido a por lo menos la mitad de la ansiedad inicial, pues de ocurrir, la asociación entre el estimulo fóbico y el grado de ansiedad que este provoca en vez de disminuir se refuerza y por tanto aumenta.

4. Exposición repetida. Después de la exposición inicial, se le pide al paciente que repita la exposición por sí mismo como tarea, de preferencia diario. El paciente debe llevar su puntuación de estrés durante su exposición y continuar exponiéndose hasta que estos niveles alcancen la mitad de estrés inicial. Con la

repetición, el pico más alto de estrés obtenido durante la exposición comienza a disminuir. La exposición se repite hasta que el estimulo fóbico evoca un nivel de ansiedad mínimo. La exposición que ha hecho el paciente en casa como tarea debe ser repetida en sesión para que el terapeuta pueda evaluar el grado de habituación que el paciente ha logrado. Una vez que el estimulo ya no provoca ansiedad, se aborda entonces el siguiente ítem de la jerarquía.

Problemas con la exposición La exposición es más efectiva cuando se cuenta con una jerarquía con tareas claramente especificadas que (1) provocan ansiedad, (2) son situaciones de una duración prolongada para que la habituación tome lugar (3) son situaciones que deben repetirse hasta que la respuesta de ansiedad disminuya. Cuando la exposición no es efectiva es usualmente porque uno o más de estos criterios no se cubren. La exposición inicial puede fracasar en el proceso de generar ansiedad por dos razones (1) el estimulo al que se está exponiendo no es el estimulo clave es decir no merece atención pues no genera un nivel de ansiedad significativo. (2) el paciente está utilizando estrategias sutiles de evitación, como intentos de distracción (ej fantasear, o soñar despierto) o bien no está completamente involucrado en la exposición. Si la tarea no incluye las claves que le provocan ansiedad al paciente otro estimulo debe tomarse en cuenta. Si el paciente está evitando los estímulos durante la exposición, se le debe motivar a que participe activamente en la interacción con el estimulo temido. Si los niveles de estrés no disminuyen durante la exposición, es generalmente porque no ha durado el tiempo suficiente la misma. Los terapeutas extienden el tiempo de sesión cuando saben que tienen que hacer exposición para favorecer la habituación, los pacientes aun así muchas veces fallan en designar el tiempo suficiente para la exposición en casa como tarea. Se debe motivar al paciente a continuar con la exposición hasta que sus niveles de estrés disminuyan al menos a la mitad de los niveles iníciales sin importar el tiempo que lleve. Es mejor hacer menos exposiciones con la duración adecuada que hacer muchas de estas con una duración muy corta que no deje que se dé la habituación. Finalmente, cuando el paciente no logra disminuir sus niveles de ansiedad a través del tiempo puede que sea porque la exposición no ha sido repetida. La exposición debe continuar hasta que el pico más alto de ansiedad provocado llegue a ser mínimo. Contraindicaciones Debido a los altos niveles de ansiedad inicial que pueden sentirse durante la exposición, esta técnica no debe ser aplicada cuando el paciente está en crisis, con pacientes que abusan del alcohol, o con pacientes en estado psicótico. Para algunos trastornos, como fobia social, es común que los pacientes practiquen técnicas de relajación durante la exposición. Sin embargo, la relajación no debe ser utilizada durante la exposición cuando los estímulos fóbicos son las mismas sensaciones de ansiedad. Por ejemplo, un paciente con fobia social al que le da miedo que lo vean con las manos temblorosas en situaciones sociales necesita durante la exposición hacer de manera deliberada que sus manos

tiemblen para poder averiguar por sí mismo si las consecuencias negativas que se imagina de esta situación son reales o no. Al usar la relajación se suprime el que las manos tiemblen entonces así, se impide la correcta exposición. De manera similar, las técnicas de relajación no deben utilizarse durante la exposición con pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, pues ellos tienen una predisposición a convertir la relajación en otro ritual en vez de darse cuenta que su ansiedad puede disminuir con la exposición.

ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS

Esta técnica se utiliza con pacientes que se sienten tan deprimidos y sin esperanza o bien ansiosos que no pueden empezar una tarea demandante o compleja. El terapeuta ayuda al paciente a “romper” la tarea en pequeños pasos o componentes. Se le pide al paciente que entonces realice un paso de estos a la vez. Por ejemplo, el paciente que se siente paralizado por el pensamiento de que tiene que hacer un curriculum puede utilizar esta técnica, primero se le puede pedir que escriba el nombre de alguna compañía en la que trabajaba o trabaja. Cuando esto está hecho se le pide que escriba mas nombres, una vez hecho esto puede empezar a escribir las fechas en las que ha laborado. Cuando haya tenido éxito haciendo estas simples tareas, se le puede guiar al paciente a que realice tareas de mayor complejidad, como escribir una gran parte del curriculum. Estas actividades comienzan en sesión (especialmente con pacientes severamente deprimidos) pero se extienden como tarea para el hogar. En general los pacientes en el transcurso empiezan a sentirse menos desesperanzados y se sienten menos presionados y más motivados cuando descubren que pueden tener éxito si abordan las tareas en pequeños pasos. En la mayoría de los casos después de aplicar la técnica continuamente los pacientes logran completar muchas de sus actividades por ellos mismos.

MODELAMIENTO Esta técnica se enfoca a la enseñanza a través del ejemplo. Su fundamento está en los principios del aprendizaje vicario (Bandura, 1977). En los tratamientos descritos en libros, el terapeuta comúnmente sirve como modelo. Sin embargo, otros miembros en el tratamiento de grupo, personajes de películas, o bien otras personas que nos encontramos en el día a día, también se pueden utilizar como modelo. Dos usos comunes de esta técnica se pueden observar en el entrenamiento de habilidades o en la técnica de exposición. En el entrenamiento de habilidades, el terapeuta primeramente demuestra el comportamiento efectivo y luego le pide al paciente que lo imite. En la exposición el terapeuta primero se pone en contacto con el estimulo que provoca miedo (ej. subirse a un elevador) mientras el paciente observa. El paciente después es motivado a llevar a cabo el mismo comportamiento. El modelamiento solo se utiliza en las primeras etapas de la exposición con pacientes que de inicio están muy asustados con respecto a la tarea de exponerse por si mismos, poco a poco debe dejarse que el paciente tome la iniciativa, con el fin de que adquiera una sensación de autoeficacia y autoeficiencia a la hora de conducir sus exposiciones.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

La técnica en resolución de problemas es útil para ayudar a los pacientes a salir del “estancamiento” cuando se enfrentan a tareas o problemas que parecen demasiado para ellos. Los pasos involucrados en la resolución de problemas son (1) definir el problema, (2) definir objetivos, (3)lluvia de ideas, (4) evaluar soluciones posibles, (5) seleccionar una solución, (6) definir y trabajar sobre los pasos para poder abordar la solución, (7) ensayo cognitivo, (8) implementar la solución ,(9) evaluar el resultado.

1. Definir el problema. Los problemas deben estar definidos en términos concretos. Por ejemplo, en vez de “estoy infeliz y solo” el problema del paciente debe estar definido como “no tengo a nadie a quien hablarle para hacer planes”.

2. Definir objetivos. Los objetivos deben ser concretos. Por ejemplo, “Hacer dos amigos con quien pueda salir”.

3. Lluvia de ideas. Los pacientes muy a menudo se limitan en el rango de posibles soluciones, o inmediatamente descartan alternativas de solución porque piensan que estas tienen un potencial alto de generar problemas. Para tratar evitar esta tendencia, se le pide al paciente que escriba el mayor número posible de soluciones, todas las que se le ocurran, evitando hacer un juicio previo sobre estas. Se les motiva a que escriban incluso las soluciones que puedan parecer extremas o fuera de lugar, haciendo que se sientan libres de generar cualquier tipo de solución.

4. Evaluar posibles soluciones. Cada solución posible debe ser considerada. Lista de “pros” y “contras” debe hacerse de cada solución. Las distorsiones cognitivas a cerca de los “pros” deben ser evaluados y en su defecto modificados a través de las técnicas cognitivas estándar.

5. Seleccionar una solución. A continuación se le pide al paciente que seleccione la solución que le parezca tiene el mayor numero de ventajas en contraste con las desventajas.

6. Definir y trabajar sobre los pasos para abordar la solución. Si la solución propuesta requiere de muchos pasos, estos deben estar bien especificados. Los pacientes deben ser motivados a realizar un paso a la vez, para que no sientan que la situación los sobrepasa. (ver asignación de tareas de forma gradual).

7. Ensayo cognitivo. Se le pide a los pacientes que ensayen imaginariamente los pasos que se llevaran a cabo al completar la tarea. Cualquier problema posible que pueda salir a la luz debe ser discutido. Las distorsiones cognitivas que puedan interferir deben ser evaluadas y en su caso modificadas. Si la solución propuesta incluye la interacción de otras personas, el manejo de role play con el terapeuta puede ser muy útil.

8. Implementar la solución. Se le asigna al paciente que complete la solución específica definida como tarea.

9. Evaluar el resultado. ¿se logró el objetivo? Si no, ¿por qué no?, si el paciente fracasa en la realización de la tarea específica, las razones deben ser exploradas. Cualquier bloqueo encontrado en el camino debe ser explorado. Cualquier

distorsión cognitiva debe ser manejada. Si el paciente logra llevar a cabo la tarea, pero al final no logró su objetivo deseado, el paciente debe regresar al paso 5 y seleccionar otra solución. Este ciclo continua hasta que el problema queda resuelto. En algunos casos, ninguna solución funciona; en estos casos, se necesita reconsiderar los objetivos.

RE- RESPIRACIÓN

La re-respiración es utilizada para pacientes con trastorno de pánico quienes hiperventilan cuando están ansiosos. Como muchos de los síntomas son el producto de una entrada aumentada de oxigeno en el cuerpo, el objetivo de la RE-respiración es disminuir esta cantidad de oxigeno y aumentar la cantidad de bióxido de carbono. A los pacientes se les enseña a volver a respirar el aire que ya habían exhalado. Esto se logra pidiéndoles a los pacientes que pongan sus manos sobre su boca haciendo vacio y respiren el aire entre sus manos de manera repetida. De manera alternativa se le puede pedir al paciente que haga lo mismo pero con una bolsa de papel. Esta actividad se continúa hasta que los síntomas de hiperventilación, como el mareo, disminuyan. La técnica debe ser practicada primero en sesión, pidiéndole al paciente que hiperventile de manera deliberada y usando la técnica. Después la técnica es practicada como tarea. La respiración rítmica descrita más abajo también puede ser utilizada para restaurar el nivel de oxigeno. Cuando es utilizada para este propósito, las exhalaciones deben llevar un periodo mayor de tiempo que las inhalaciones. (ej. Un paciente puede inhalar en un tiempo de conteo de 4 y exhalar en un tiempo de 5 o 6).

RELAJACIÓN

Casi todas las formas de relajación benefician al paciente, desde grabaciones hasta la meditación. La mayoría de la investigación sobre el tema de los tratamientos con las técnicas de relajación se basa en variaciones de la técnica conocida como “relajación muscular progresiva”, que fue desarrollada por Jacobson (1938). En general, se le enseña al paciente una serie progresiva de pequeños ejercicios designados a condicionar la respuesta de relajación de manera que esta se pueda evocar en segundos. La secuencia completa de la relajación muscular progresiva se describe más abajo, seguida por una descripción de otros ejercicios de relajación que pueden ser enseñados en menor tiempo y pueden ser utilizadas cuando toda la secuencia de relajación muscular progresiva no se presenta como la opción más practica o incluso necesaria según la situación. Relajación muscular progresiva El entrenamiento en relajación comienza con una explicación detallada al paciente del procedimiento. La relajación se le muestra al paciente como un método que le ayudará para contraatacar la respuesta fisiológica de ansiedad. Esta técnica entonces está enfocada a disminuir los síntomas fisiológicos que causan más malestar al paciente (ej. Palpitaciones, sudoración, insomnio etc. ). La relajación debe ser descrita como una

habilidad que el paciente puede aprender para ganar control sobre sus propias respuestas corporales. Como cualquier habilidad la técnica de relajación necesita de la práctica para ser dominada por el paciente. Se le debe hacer saber al paciente que la meta de la técnica es proveerle una forma rápida, viable y “portátil” para lidiar con la ansiedad. La secuencia de ejercicios descrita a continuación está basada en la teoría de Barlow y Cemy (1988), Ost (1987), y Clark (1989). Relajación de los doce grupos de músculos Antes de empezar el ejercicio, tú, el terapeuta debes explicarle al paciente que le pedirás primero que tense y relaje diferentes grupos de músculos. El propósito es ayudarle al paciente a notar la diferencia entre tensión y relajación. Debes describir el ejercicio completo y demostrar los 12 grupos de músculos como están ordenados a continuación:

1. Parte baja de los brazos: tensar los puños y levantarlos. 2. Parte alta de los brazos: tensar los brazos manteniéndolos ligeramente separados

del cuerpo. 3. Parte baja de las piernas: extender las piernas con las puntas hacia arriba y tensar. 4. Muslos: mantener las piernas juntas y tensar. 5. Estomago: sumirlo como si quisieras tocar la columna con él. 6. Pectorales /pecho y espalda: inhalar y llenar los pulmones y mantenerse 10

segundos. 7. Hombros: subirlos como si tuvieras la intención de tocar tus orejas con ellos. 8. Parte trasera del cuello: llevando la cabeza hacia atrás y tensar. 9. Labios: fruncir los labios sin apretar los dientes. 10. Ojos: entrecerrar los ojos. 11. Cejas: fruncir el ceño como si tuvieras la intención de juntarlas. 12. Frente y cuero cabelludo: lazar las cejas

En seguida se le pide al paciente que asuma una posición cómoda mientras está sentado con ambas piernas bien asentadas en el suelo, mientras tú narras el ejercicio de relajación. Esto debe grabarse para que el paciente pueda practicar el ejercicio en casa. El paciente debe mantener sus ojos abiertos durante el entrenamiento para que pueda captar todo detalle, pero debe cerrarlos cuando practique. Le debes decir al paciente que se concentre en su respiración. Después de dos o tres respiraciones, se comienza a dar las instrucciones para tensar los grupos de músculos. Debes decir el nombre del grupo de músculos e instruir al paciente que tense los mismos mientras tu cuentas hasta 5 y después le dices “relaja”. Tu puedes demostrar como lo debe realizar haciendo el ejercicio junto con él. Debe haber una pausa de 15 o 20 segundos entre cada grupo de músculos, durante el cual le debes guiar con ciertas frases para que se motive y mantenga la relajación, como las siguientes: “nota la diferencia entre tensión y relajación” “nota como tus músculos cada vez se relajan mas” “continua respirando tranquilamente”

Después de completar los doce grupos de músculos, se debe instruir al paciente para que se enfoque en su respiración. Y después decirle, “ahora contaré del 5 al 1, con cada número del conteo te sentirás más relajado”. El terapeuta entonces empieza a contar dándole tiempo a cada número del conteo para que junto con el haya una exhalación si es posible e idealmente dar espacio para dos o tres respiraciones entre cada número del conteo. Durante el conteo, debes seguir guiando con frases su proceso de relajación: “siente la relajación como se esparce desde tu cabeza a través de tu cara y cuello” “siente como te vas sintiendo más relajada desde los hombros, brazos y tu torso” “siente como se relajan tus piernas y pies” “siente como se relaja tu cuerpo completo, ve como cada vez es más la sensación de tranquilidad” Antes de llegar al número 1 del conteo, se guía al paciente a que se enfoque de nuevo en su respiración y que se diga a sí mismo “relájate” con cada exhalación. Después de un minuto o dos, le dices al paciente “ahora voy a contar del 1 al 5. Con cada número del conteo te pondrás mas alerta, mientras mantienes la sensación de estar relajado, hasta llegar al 5 y abras tus ojos.”. Una vez que le dices esto comienzas el conteo del 1 al 5, a la par nuevamente de la respiración pausada. En el numero 5, guía al paciente a que abra sus ojos. Al final del proceso se le pide al paciente que practique la relajación dos veces al día. Al principio la relajación no debe llevarse a cabo en situaciones estresantes. Enfatiza que la relajación es una habilidad, así que como cualquier habilidad lleva tiempo perfeccionarla. Puede que el paciente no se sienta muy relajado al principio pero poco a poco notará que puede relajarse más y en menor tiempo. Algunos pacientes tienen dificultades con el ejercicio, porque se esfuerzan tanto en tratar de relajarse que eso los pone más tensos. A estos pacientes se les debe decir que su meta no es relajarse, que su única meta es seguir las instrucciones. Otros pacientes reportan dolor muscular después de hacer el ejercicio, puede que estos pacientes estén aplicando mucha tensión. Se les debe instruir para que utilicen únicamente tres cuartos de toda la tensión que pueden poner en sus músculos. Pacientes con historia de abuso en muchas ocasiones tiene dificultad para mantener el control en su proceso de relajación. A ellos puede asignárseles que practiquen solo los primeros 5 grupos de músculos por una semana para que pueda irse acostumbrando poco a poco al ejercicio, hasta lograr manejar los doce grupos de músculos. Después de practicar por una semana con su grabación, se debe motivar al paciente que haga el ejercicio sin la grabación, en otras posiciones corporales y horas del día. (ej. Sentarse con los pies recargados en algún lugar, acostado en la cama, o sentado en la silla de la oficina). Relajación de 8 grupos de músculos. Una vez que el paciente ya maneja el proceso completo de relajación descrito anteriormente (generalmente toma de 1 a tres semanas), se puede enseñar la relajación de los 8 grupos de músculos. Se le dice al paciente que el objetivo es lograr que obtenga el mismo nivel de relajación pero en un periodo más breve. Las instrucciones son las mismas

que las mencionadas para la relajación de los 12 grupos de músculos, excepto que solo se utilizan los 8 grupos de músculos mencionados a continuación.

1. Brazos completos: ligeramente extendidos, codos ligeramente doblados, puños cerrados tensos.

2. Piernas completas: extendidas con los dedos de los pies apuntando hacia arriba. 3. Estomago: sumiéndolo como si se tratara de pegar el estomago a la columna. 4. Pectorales /pecho y espalda: inhalar y llenar los pulmones y mantenerse 10

segundos. 5. Hombros: subirlos como si tuvieras la intención de tocar tus orejas con ellos. 6. Parte trasera del cuello: llevando la cabeza hacia atrás y tensar. 7. Cara: “fruncir” la cara, tipo cara de enojado. 8. Frente y cuero cabelludo: lazar las cejas

El tiempo que transcurre entre la tensión de cada grupo de músculos debe tener una duración mínima de 30 segundos. El resto del ejercicio se mantiene igual. El ejercicio debe ser grabado, pero se debe motivar al paciente a que practique sin la grabación una vez que haya aprendido correctamente la secuencia. Relajación de 4 grupos de músculos. La relajación con solo 4 grupos de músculos hace más corto en tiempo que se necesita para relajarse. Se procede de la misma manera que con la relajación con 8 grupos de músculos, pero utilizando solo los grupos de músculos mencionados a continuación:

1. Brazos completos: ligeramente extendidos, codos ligeramente doblados, puños cerrados tensos.

2. Pectorales /pecho y espalda: inhalar y llenar los pulmones y mantenerse 10 segundos.

3. Hombros y cuello: encogiendo ligeramente los hombros y llevando la cabeza hacia atrás.

4. Cara: “fruncir” la cara, tipo cara de enojado. De tarea, se le pide al paciente que practique en otras posiciones y lugares. (ej. Esperando el camión, caminando, sentada). Liberar- solo relajar El propósito de este ejercicio es que el paciente pueda relajarse sin previamente utilizar la tensión. Los mismos 4 grupos de músculos son utilizados. Se le pide al paciente que se concentre en el primer grupo de músculos, notando cualquier tensión presente. Si notó tensión se le pide que recuerde la sensación de relajación y que relaje esos músculos. Otorgue 30 o 45 segundos y frases que ayuden a la relajación como se ha mostrado anteriormente. Después se le pide al paciente que de una señal como levantar uno de sus dedos si siente que sus músculos no están completamente relajados. Si sus músculos están bien relajados se procede al siguiente grupo de músculos. Si no, se repiten las instrucciones.

Si un grupo de músculos no esta completamente relajado, se le pide al paciente que tense y libere la tensión de ese grupo de músculos. Una vez que los 4 grupos se relajaron, se sigue el procedimiento usual de conteo hacia abajo repitiendo la palabra “relaja” y después contando hacia arriba hasta el 5. Si el paciente está listo y puede relajar los músculos sin antes tensar, se le pide que practique el ejercicio durante la semana. Si no, se le pide al paciente que siga practicando la relajación de los 4 grupos de músculos de manera completa, y ocasionalmente utilizar esta técnica hasta que pueda manejarla de manera correcta. Relajación con clave controlada Esta relajación es la parte final del ejercicio de relajación muscular progresiva. Para enseñarla el paciente ya debe manejar correctamente la técnica anterior (liberar- solo relajar) y poder identificar cuando está completamente relajado. Después entonces se le enseña al paciente que haga de una a tres respiraciones y piense “relájate” mientras exhala, mientras sigue monitoreando su nivel de tensión muscular y puede ir liberándola.la palabra “relaja” se convierte en la clave que detecta el cuerpo para relajar. Una vez que el paciente ha aprendido este ejercicio, debe ser repetido en sesión. Una vez que realizado lo anterior se instruye al paciente para que practique su relajación con la clave de 10 a 15 veces por día, en varios lugares. Algunas claves pueden ser establecidas como “recordatorios” para relajarse (ej. Ver un reloj, pararse con la luz roja del semáforo, escuchar el teléfono sonar, etc.) Algunos pacientes pegan pequeños puntos de colores en varios lugares como recordatorios (en un espejo, en su escritorio, en le teléfono, etc.) como señales para iniciar su proceso de relajación. Práctica

Con cada etapa del entrenamiento al paciente se le pide que practique en situaciones no provocadoras de ansiedad. Sin embargo para mayor efectividad, los ejercicios de relajación deben ser aplicados en situaciones donde los pacientes se sienten ansiosos. Se debe enseñar al paciente a reconocer las pequeñas señales que tiene antes de llegar al pico de ansiedad y aplicar entonces las técnicas anteriores. La práctica debe ser diaria. Relajación a través de la respiración Los ejercicios de relajación con respiración son breves y deben utilizarse cuando la extensa técnica de relajación muscular progresiva descrita anteriormente no es práctica. Estos ejercicios pueden ser particularmente útiles para paciente ansiosos cuya dificultad central es la dificultad para respirar. Para algunos pacientes la combinación de la relajación muscular progresiva (con 12 u 8 grupos de músculos) mas una o dos de las técnicas de relajación con respiración pueden ser muy eficientes. Antes de enseñarle al paciente cualquiera de estas técnicas de respiración, se les debe enseñar respiración diafragmática. A menudo, los pacientes están acostumbrados a respirar solo a un nivel alto de los pulmones y metiendo el estomago con cada respiración. Esto puede llevar a que hiperventile y a otras dificultades para respirar. En la respiración

diafragmática, el diafragma y pulmones se llenan de aire, lo que empuja el abdomen hacia afuera y lleva aire a la parte baja de los pulmones. Uno debe primero modelar esta forma de respiración poniendo la mano en tu abdomen, y empujándolo en la medida en que uno exhala. Luego se le pide al paciente que haga lo mismo, mientras inhala y exhala varias veces durante aproximadamente 2 minutos. Se les debe instruir también a tomar bocanadas de aire de tamaño “normal” cada que respira, en vez de tratar de respirar de manera exagerada, para evitar la hiperventilación. Algunos pacientes practican este tipo de respiración una semana antes de que se les pueda enseñar los ejercicios de relajación. Una vez manejada esta forma de respiración, los ejercicios deben practicarse varias veces al día. Aguantar la respiración Inhalar a través de la nariz en tres tiempos, llevando aire a la parte baja de los pulmones. Aguantar la respiración por tres tiempos. Luego se libera el aire poco a poco mientras el paciente se dice a sí mismo “relaja”. Respiración rítmica Inhala con la nariz en un periodo de 3 a 6 segundos. Escoge un momento dentro del conteo en el que se sienta cómodo. Exhala por la nariz en el mismo tiempo designado. Continúa la respiración siguiendo el ritmo establecido por varios minutos. Conteo de respiraciones Esta técnica es una adaptación de la meditación Zen, y puede ser de particular utilidad para pacientes que sienten que su mente se acelera demasiado cuando están ansiosos. Este ejercicio puede ser utilizado por uno o dos minutos como una forma breve de relajación, o puede extenderse hasta por 15 minutos o más según la forma de meditación. Se sienta en una posición cómoda, con la espalda derecha. Con los ojos abiertos y enfocándolos en el suelo. Respira a través de la nariz. Cuanta cada exhalación silenciosamente para si mismo, al llegar a 10, se empieza de nuevo. Si se pierde la cuenta (lo que suele suceder) simplemente se reinicia el conteo.

AUTORECOMPENSA

Muchos pacientes deprimidos o ansiosos fallan a la hora de auto recompensarse con respecto a sus comportamientos positivos, esto trae consigo sus debidas consecuencias: bajo nivel de motivación y estado de ánimo deprimido o ansioso. Ellos muchas veces creen que deben castigarse (por ej, a través de pensamientos muy autocríticos) por sus fallas en vez de recompensarse por sus logros. Es de gran utilidad brindarles información acerca de los principios básicos del reforzamiento. Además, se le debe informar al paciente la importancia de reforzar sus comportamientos positivos lo más pronto posible una vez que ocurran. Los pasos para enseñar esta técnica son: (1) lista de posibles recompensas, (2) definir el criterio para dar la recompensa, (3) administrar la recompensa.

1. Lista de recompensas. Se le pide a los pacientes que hagan una lista de las posibles

recompensas, unas de las recompensas más efectivas es el auto elogio. Las recompensas tangibles también pueden ser utilizadas, como asistir a una comida agradable, ver su programa de T.V favorito, o hablar por teléfono con algún amigo (a). mayores recompensas también deben tomarse en cuenta para mayores logros, como tomar un masaje, o ir a una cena muy elegante (si el paciente a su vez está llevando la técnica de activación conductual las actividades implementadas para ese propósito puede ser utilizadas, y otras recompensas que no necesariamente sean actividades también pueden ser añadidas. Ver. Activación conductual arriba)

2. Definir el criterio para la recompensa. Como segundo paso los pacientes deben enlistar los comportamientos positivos y los criterios a cubrir para obtener cada recompensa. Se debe motivar a los pacientes a recompensarse por cada paso y mucho más cuando se trata de metas a largo plazo, en vez de recompensarse únicamente hasta que toda la tarea este completa. Así el paciente podría decidir recompensarse con un descanso de 10 minutos por cada hora que ha trabajado en una tarea, y bien con su postre favorito al final de la tarea.

3. Administrar recompensas. Finalmente, se le pide al paciente que escriba las recompensas que se ha administrado. Se les debe motivar a que se auto recompensen a través del auto elogio con tareas o logros que no necesariamente estén planeadas en la lista.

Aunque la auto recompensa es utilizada comúnmente con los pacientes deprimidos, los pacientes ansiosos pueden utilizar la técnica para fortalecer su motivación hacia los objetivos terapéuticos, como enfrentar un proceso de exposición o estar una semana completa evitando hacer rituales.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Aunque la asertividad y la comunicación se pueden tomar como habilidades sociales, “el entrenamiento en habilidades sociales” aquí descrito se refiere específicamente a aquellas habilidades que involucran la interacción con otras personas, saber llevar una conversación, actuar apropiadamente en situaciones sociales ya sea en entrevistas o bien fiestas, e iniciar relaciones. Los pasos de este entrenamiento son (1) evaluación (2) modelamiento (3) role play, y (4) practicar.

1. Evaluación. El primer paso del entrenamiento es evaluar los posibles déficits que el paciente pueda tener en esta área. Muchos pacientes tienen habilidades sociales apropiadas, pero puede que estén inhibidos por cierta ansiedad. A través del role play en situaciones imaginarias puede realizarse una evaluación del nivel que tiene el paciente de cierta habilidad. Algunos pacientes requieren entrenamiento en habilidades básicas. Estos son enseñados en una secuencia empezando por hacer contacto visual después diciendo “hola”, hacer un comentario agradable, hacer cumplidos a otra persona, pedir información de manera adecuada, e iniciar una

conversación. Una vez que estas habilidades son bien manejadas por el paciente, el trabajo puede empezar a enfocarse a habilidades más complejas, así como comportarse en una entrevista, pedirle a alguien una cita, o iniciar una amistad.

2. Modelamiento. Las habilidades primero son enseñadas por el terapeuta a través de roleplay.

3. Practicar. El final, el paso más importante de la técnica, es que el paciente practique la habilidad en situaciones de la vida real. Las habilidades básicas deben estar bien manejadas por el paciente antes de introducir habilidades mas complejas.

PONER ALTO A PENSAMIENTOS

La técnica de poner alto a los pensamientos es utilizada con pacientes que sienten que sus pensamientos los sobrepasan, ya sea por ruminacion o imágenes intrusivas. Es útil como estrategia temporal mientras se le enseña al paciente a lidiar o responder de manera efectiva a los pensamientos negativos o antes de hacer exposición con respecto a las imágenes intrusivas. Es útil aplicar la técnica en conjunto con actividades distractoras. Los pasos para enseñar esta técnica son (1) descripción de la técnica (2) demostración (3) practicar.

1. Descripción de la técnica. Primero el terapeuta debe describir el procedimiento al paciente y darle información de la utilidad de la técnica.

2. Demostración. En seguida se le pide el paciente que traiga a su mente algún pensamiento o idea molesto para él. Después de unos momentos, el terapeuta dice “ALTO” en voz alta y toma las manos del paciente y las hace aplaudir. En seguida se le pregunta al paciente que fue lo que sucedió con el pensamiento o imagen, generalmente el paciente reporta que el pensamiento desapareció. Este procedimiento se repite muchas veces. Se le pide al paciente que realice la actividad él solo, primero diciendo “ALTO” y aplaudiendo, después de varias repeticiones se le pide el paciente que el “ALTO” se lo diga en voz más baja e imaginando una gran señal de “alto”.

3. Practicar. Por último se le signa al paciente que practique la técnica varias veces diariamente o bien cada que tenga pensamiento ruminante o pensamientos intrusivos.

Una contraindicación de la técnica debe ser tomada en cuenta: no es recomendada para pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, pues se busca que estos pacientes aprendan a manejar estos pensamientos intrusivos en lugar de evitarlos.

VISUALIZACIÓN

La visualización combina elementos de relajación y distracción. Durante la visualización, los pacientes se imaginan a sí mismos en un lugar o situación que ellos encuentran placenteros o relajantes. Debe ser un lugar donde ellos realmente hayan estado, como una de sus vacaciones favoritas, o algún lugar que amaba frecuentar de pequeño, o bien puede ser una imagen fantaseada. Así como se enseña la técnica de “parar el pensamiento”, los pasos de la visualización son (1) descripción de la técnica, (2) demostración, y (3) practicar.

1. Descripción de la técnica. El terapeuta primero le explica el procedimiento. Se le pide al paciente que elija el lugar o imagen a utilizar.

2. Demostración. El terapeuta después hace que el paciente se involucre en un proceso de relajación muscular progresiva o respiración diafragmática. La relajación va agarrando profundidad mientras se le cuenta al paciente de 5 a 1 mientras el paciente se concentra en su respiración únicamente, durante este conteo, debe de guiarse al paciente con palabras para apoyar su proceso de relajación mientras que se le pide que imagine que está descendiendo en un vuelo o a través de una escalera. Cuando se llega al número 1 en el conteo, se le pide al paciente que se imagine a el mismo en escena, el terapeuta ayuda de alguna manera al paciente a involucrarse en su visualización mas profundamente con una guía, como por ejemplo “imagina el olor del lugar”¿” que sientes en la piel”? ¿” que traes puesto”’ y así continua. Después de algunos minutos el terapeuta cuenta del 5 al 1 y le pide al paciente que poco a poco abra sus ojos. Este proceso puede ser video grabado para uso posterior del paciente fuera del consultorio.

3. Practicar. Se le pide al paciente que practique la visualización como tarea. Primero, ellos deben escuchar su video hecho con el terapeuta. Eventualmente, ellos deberán practicar la técnica sin la grabación, haciendo la relajación y contándose a sí mismos antes de entrar de lleno a la visualización, pueden continuar con la imagen por el tiempo que ellos deseen.

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