T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

Bezm-i Alem Valide Sultan

Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İç Hastalıkları Kliniği

Şef:Kard.Dr. Nail ERHAN

MEGALOBLASTİK ANEMİDE BETA-2 MİKROGLOBULİN DÜZEYİ

UZMANLIK TEZİ

Dr.Özgür OKUTURLAR

İSTANBUL

2006

1

İÇİNDEKİLER

Önsöz…………………………………………………………………………………2

Giriş ve amaç…………………………………………………………………………3

Genel bilgiler…………………………………………………………………………4

Materyal ve Metod…………………………………………………………………..18

Bulgular………………………………………………………………………………19

Tartışma ve Sonuç……………………………………………………………………27

Özet…………………………………………………………………………..............31

Kaynaklar…………………………………………………………………………….33

2

ÖNSÖZ

Dahiliye ihtisasım boyunca eğitimime katkısı çok olan kıymetli hocam Kardiolog Dr. Nail

ERHAN’a, Dahiliye kliniğine geldiği günden itibaren desteğini eksik etmeyen 2.Dahiliye Klinik şefi

Doç.Dr.Tufan TÜKEK’e, bilgi ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım klinik şef yardımcımız

sayın Uzm.Dr.Mürselin GÜNEY’e ve ihtisasım boyunca desteğini eksik etmeyen şef yardımcımız

sayın Uzm.Dr.Mihriban DAVUTOĞLU’na, eğitimimde çok önemli yeri olan Kardiolog Dr. Tülin

KURT’a,,İhtisas sürem boyunca desteğini eksik etmeyen uzman doktor İsmet USLU’ya ve klinikteki

çalışmalarımda yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen tüm uzman doktor ağabeylerime ve ablalarıma,

tez çalışmam sırasında istatistik konusunda büyük emeği geçen asistan arkadaşım Dr. Serkan

ELARSLAN’a, tezimin hazırlanmasının tüm aşamalarında yardımlarını esirgemeyen kıymetli

arkadaşım uzman Dr. Serap BOS’a, ihtisasım boyunca her zaman yanımda olan, hepsi birbirinden

kıymetli asistan doktor arkadaşlarıma, dahiliye kliniğinde ve koroner yoğun bakımda çalışan, ihtisasım

süresince yardımı olan hemşire arkadaşlarıma ve tüm personele, tüm eğitim hayatım boyunca her

zaman yanımda olan değerli annem ve rahmetli babama,

Bana her zaman destek olan ve yanımda olan değerli eşim Banu OKUTURLAR’a ve doğumuyla bana

asistanlığımın son yılında mutluluk ve şans getiren canım oğlum Onur ’a

Teşekkürlerimi sunarım.

Dr.Özgür OKUTURLAR

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Megaloblastik anemi, B12 veya folik asit eksikliği sonucu ortaya çıkan, inefektif

eritropoez, nadiren hemorajik diyatez, santral sinir sistemi semptom ve bulguları ile ortaya

çıkan bir anemidir. Gerek B12 vitamini gerekse folik asit eksikliğine bağlı oluşan

megaloblastik anemilerde, semptomların gelişmesi yavaş süreçte olduğu için aneminin

semptom ve bulguları erken dönemde ortaya çıkmaz. Hastaların cilt rengi, aneminin cilt ve

mukozalarda oluşturduğu soluklukla, hafif düzeydeki ikterin birleşmesi sonucunda limon

sarısı rengini almıştır. Laboratuvar bulgusu olarak makrositik bir anemi vardır. Ortalama

eritrosit hacmi artmıştır ve genellikle 100 femtolitre’nin üzerinde bulunur. Lökositler; normal,

azalmış veya artmış olabilir. Trombositler normal veya azalmış olabilir.

Kan biyokimyasında total bilirubin miktarında artış, indirekt hiperbilirubinemi, laktat

dehidrogenaz enzim düzeyinde yükseklik, B12 vitamin ve folik asit düzeyinde azalma,

homosistein düzeyinde artış görülür. İdrar tetkikinde ürobilinojen artışı mevcuttur. Bazı

çalışmalarda kanda beta-2 mikroglobulin düzeyinde artış olduğu bildirilmiştir.

Beta-2 mikroglobulin, çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunan HLA klas I molekülünün

bir parçasıdır. Beta-2 mikroglobulinin yapısı, küçük polipeptid özelliğinde olup B ve T

lenfositlerini de kapsayan bütün çekirdekli hücrelerin membranlarında, çeşitli biyolojik

sıvılarda (serum, idrar, serebrospinal sıvı, tükrük, kolostrum ve amniyotik sıvı)

bulunmaktadır. Beta-2 mikroglobulin seviyesi malign durumların çoğunda ve böbrek

yetmezliğinde önemli derecede artmaktadır.

Bu çalışmanın amacı, megaloblastik aneminin teşhisinde beta-2 mikroglobulinin yerini

araştırmak ve vitamin B12 eksikliğinin teşhisinde kullandığımız parametreler (Hemoglobin,

4

hematokrit, ortalama eritrosit hacmi(OEH MCV:Mean corpusculer hemoglobin), LDH, eritrosit

sayısı, trombosit sayısı, pariyetal hücre antikorları, intrensek hücre antikorları ...) ile beta-2

mikroglobulin düzeyi arasındaki korelasyonları belirlemektir.

GENEL BİLGİLER

1.ANEMİLERE GENEL YAKLAŞIM

Anemi, dolaşımdaki eritrosit kitlesinin veya kanın hemoglobin içeriğinin normal kabul

edilen değerlerin altında olması durumudur. Anemi, bir hastalık değil sadece bir bulgudur.

Hemoglobin miktarının çevre kanında g/dl olarak belirlenen değerinin altında olması

durumunda anemiden söz edilir.

Anemi tespit edilen bir hastada doğru tanı, anemiye neden olan hastalığı da içermelidir.

Diğer şekilde sadece bir bulgu saptanmış olur(1,2).

Hemoglobin ve hematokrit değerleri cins ve yaşla değiştiği gibi, diürnal varyasyon

gösterir. Aynı kişide sabah en yüksek değerler elde edilirken akşam saatlerinde en düşük

değerler bulunur. Yalnız bu diurnal varyasyon çok fazla olmaz, nadiren 1gr/dl’yi aşar,

genellikle çok daha azdır. Bu günlük değişimlerin nedeni, muhtemelen plazma volümündeki

flüktüasyonlardır. Anemik bir hastanın ve tedaviye verdiği cevabın değerlendirilmesi

yapılırken, hemoglobindeki diürnal ve günlük değişimler dikkate alınmalıdır(3).

Anemi teşhisi koyarken kullandığımız bazı parametreler vardır:

Ortalama eritrosit hacmi(OEH): Kırmızı kürelerin volüm ortalamasını gösterir.

Hematokrit/Kırmızı küre(KK) sayısı(litrede) formülü 10¹³ ile çarpılarak hesaplanır ve

femtolitre diye ifade edilir.

Ortalama eritrosit hemoglobini(OEHb): Her bir kırmızı küredeki hemoglobinin ortalama

ağırlığıdır. Hücrenin büyüklüğü ve ayrıca hemoglobin miktarından da etkilenir.Pratikte

5

Hb(g/dl)/KK sayısı(litrede) formülü 10¹³ ile çarpılarak hesaplanır ve pikogramla (pg) ifade

edilir.

Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHK):Kırmızı küre içerisindeki

hemoglobinin ortalama konsantrasyonunu ifade eder. Hemoglobin değerinin hematokrite

bölünmesi ile elde edilir.

Kırmızı küre volüm dağılımı(RDW): Son yıllarda tariflenmiş olup bir kırmızı küre

indeksidir. Kırmızı küre büyüklüklerinin birbirinden farklı oluşu ile ilgili elektronik

sayıcılardan elde edilen bir rakam olup, eritrosit anizositozunu gösterir.

Normal kırmızı küre değerleri

Erkek 5.5 ± 1.0x 10¹² Kırmızı hücre sayısı

Kadın 4.8 ± 1.0x10¹²

Erkek 15.5 ± 2,5 g/dl Hemoglobin değeri

Kadın 14 ± 2,5 g/dl

Erkek %47 ± 0,07 Hematokrit değeri

Kadın %42 ± 0,05

Ortalama Eritrosit Hacmi 85 ± 8 fl(femtolitre)

Ortalama Eritrosit Hemoglobini 28.5 ± 2.5 pg(pikogram)

Ortalama Eritrosit Hemoglobin

Konsantrasyonu

33 ± 2 gr/dl

Kırmızı Küre Volüm dağılımı 11.5-14.5

6

Retikülosit Sayısı: Retikülositler, yeni doğmuş eritrositlerdir. Taşıdıkları RNA artıkları,

briyan krezil mavisi veya yeni metilen mavisi ile supravital boyama ile boyanırlar ve bu

şekilde sayılabilirler. Retikülosit sayısı genellikle eritrositlerin yüzdesi olarak oranla ifade

edilir. Normalde %0,5-2 olarak sayılırlar. Artmış değerler kemik iliğinin eritropoetinle

uyarılmış olduğunu gösterir. Retikülosit yüzdesi, eritrosit sayısındaki artmadan olduğu kadar

eritrosit sayısındaki azalmadan da etkilenir. Bu nedenle retikülosit oranını anemiye göre

düzeltmek gerekir.

Düzeltilmiş retikülosit oranı=ret.yüzdesi x hastanın Hematokrit değeri / Normal

hematokrit(Hct)

Anemili bir hastada retikülosit sayısı artmışsa, kanama ya da ilik dışında bir hemoliz söz

konusudur. Demir tedavisi,B12 vitamin tedavisi ve folik asit tedavilerinden sonra da geçici

bir retikülosit sayısı artışı saptanır (7).

2.ANEMİNİN FİZYOPATOLOJİSİ

Aneminin bazı genel belirtileri vardır ve bunlar kanın dokulara oksijen taşıma kapasitesi

ile ilgilidir. Kan, oksijenden başka, dokulardan akciğerlere karbondioksidi taşımakta ve nitrik

oksidin tüm bedende dağılımına yardım etmektedir.Anemik hastalarda bu iki gazın taşınması

eritrosit sayısından etkilenmemekte ve normal kalmaktadır. Kanın oksijen taşıma

kapasitesindeki azalma ise doku hipoksisine yol açmakta ve bazı düzenleyici mekanizmaları

harekete geçirmektedir(1).

Kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalmayı takiben, vücutta mevcut hemoglobinin en

etkili bir şekilde kullanılabilmesi için bazı kompansetuvar mekanizmalar ortaya çıkar. Bunlar,

ilk önce eritrositlerde sonra dolaşım sisteminde görülür .

7

Bu mekanizmalar şöyle sıralanabilir;

a-) eritrositlerden dokulara verilen oksijenin artması:Her hemoglobin ünitesinin dokulara

daha fazla oksijen vermesi ile sağlanır. Buradaki esas olay, kırmızı küre 2,3 difosfogliserat’ın

artması ve Hb’le birleşmesi olup, bunun neticesinde de hemoglobinin oksijene olan

afinitesinin azalmasıdır.

b-)Kardiak output un artması ve kanın dolaşım hızının artması: Bu da kalbin stroke

volümünün artması ve bir dereceye kadar kalp hızının artması ile sağlanır.

c-)Total kan volümünün idame edilmesi:Yeterli sirkülasyonun sürdürülebilmesi için plazma

volümü arttırılarak, total kan hacmi normal veya normale yakın tutulmaya çalışılır. Akut kan

kaybını takiben, mayi, doku aralıklarından hızla kan dolaşıma geçerek, total kan volümü

normal sınırlarda tutulmaya çalışılır.;kronik anemilerde ise volüm ayarlanması sürekli olarak

sağlanmakta olup kan volümü normal veya normale yakındır.

d-)Kan akışının yeniden düzenlenmesi: Oksijene gereksinimi az olan dokulardan, oksijene

gereksinimi fazla olan dokulara kan akımının arttırılması sağlanarak yapılır. Böylece deride

kan akımı azalırken beyinde ve kas dokusunda kan akımı artar(4).

3.ANEMİDE BULGULAR

3.1.CİLT BULGULARI

Aneminin en göze çarpan bulgusu solukluktur. Solukluk ciltte gözükmekle birlikte, ağız içi

mukozasında, konjonktivalarda, tırnak yatağında ve avuç içinde de gözükmektedir. Avuç

içindeki çizgilerin kırmızı renginin kaybolması, hemoglobin miktarı hakkında kabaca bilgi

8

verir.Hemoglobin miktarı 7-8 g/dL altında olduğunda el ayası çizgilerinin kırmızı rengi

kaybolur. Deri renginin, anemi haricinde başka faktörlere bağlı olarak da değişebileceği

unutulmamalıdır.

Cilt rengini etkileyen faktörler:

-Dermis tabakasının arteriyol miktarı

-Arteriyollerin dilatasyon ve kontraksiyon durumu

-Kapiller içindeki kan miktarı

-Total hemoglobin miktarı

-Deri altı dokusunun niteliği ve içerdiği sıvı miktarı

-Cildin pigment miktarı

-Epidermisde ekzojen madde birikimi

Demir eksikliği anemisi olan şahısların tırnaklarında incelme, kırılma, düzleşme sık

karşılaşılan bulgulardır. Demir eksikliği anemisinde kaşık tırnak oluşumu (koilonychia)

zamanımızda pek görülmemektedir.Demir eksikliği anemisinde saçlarda seyrekleşme ve

dökülme, cilt kırışıklığında artma, dudak kenarlarında çatlaklar oluşabilmektedir( 5).

3.2.DOLAŞIM VE SOLUNUM SİSTEMİ BULGULARI

Anemilerde kardiyovasküler bulgular, hipoksinin miyokarda etkisine, anemi öncesinde

miyokardın kompansasyon kapasitesine ve yüksek kalp debisi durumuna bağlıdır. Bunlara

bağlı olarak taşikardi, üfürümler, tansiyon arteryel değişiklikleri, nabız değişikliği, EKG

değişiklikleri saptanabilir. Yaşlı şahıslarda kardiyak adaptasyonun yeterli olmamasına bağlı

olarak angina pektoris, miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği gelişebilir ve bunlara

9

bağlı olarak semptom ve bulgular ortaya çıkabilir. Solunum sistemi bulguları, sıklıkla efor

kapasitesinde azalma, dispne ve taşipnedir(2).

3.3. SİNDİRİM SİSTEMİ BULGULARI

Anemili şahıslarda, iştahsızlık, bulantı, şişkinlik hissi, dispeptik yakınmalar saptanmakla

birlikte, bu semptomlar genellikle anemiyi oluşturan hastalığa bağlıdır. Disfaji, demir

eksikliği anemisinin bir komponenti olabilir (Plummer-Wilson sendromu). Ağız mukozası

soluktur. Glossit, dil papillalarında atrofi, megaloblastik anemi veya demir eksikliği

anemisinin bir bulgusudur.Diş eti hipertrofisi, ağız mukozasında infeksiyöz odaklar,

hepatosplenomegali ve diğer bulgular nedensel hastalığa ait bulgular olarak saptanabilir(2).

3.4. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BULGULARI

Baş ağrısı, baş dönmesi, gözlerinin önünde sinek uçuşması, kulak çınlaması ve kulaklarda

basınç artışı hissi, bayılma, konsantrasyon yeteneğinin azalması, uykuya meyil anemili

şahıslarda sık rastlanan bulgulardır(2).

4. ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI

Anemiler başlıca 2 şekilde sınıflandırılabilirler:

1-Morfolojik sınıflandırma

2-Etiolojik sınflandırma

4.1.MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA

Morfolojik olarak sınıflandırmada anemiler;

1-Normokrom normositer anemiler

2-Hipokrom mikrositer anemiler

3-Makrositer anemiler

10

olmak üzere 3 gruba ayrılır. Morfolojik sınıflandırmanın yapılabilmasi için Hb, Hct, eritrosit

indekslerinden faydalanılır.

Eritrosit indeksleri olarak ifade edilen; ortalama eritrosit hacmi(OEH, MCV:Mean

corpusculer volüm), ortalama eritrosit hemoglobini(OEHb, MCH:Mean corpusculer

hemoglobin), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHb, MCHC:Mean

corpusculer concentration) değerleri bulunarak aneminin morfolojik sınıflandırılması

yapılır(6).

4.1.1.NORMOKROM NORMOSİTER ANEMİLER

Eritrosit indeksleri normal sınırlar içerisinde olan anemilerdir. Bu grup içerisinde aşağıdaki

nedenler veya hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan anemiler bulunur.

• Posthemorajik anemi

• Talasemi haricindeki hemolitik anemiler

• Endokrin hastalık anemisi (hipotiroidizm, hipertiroidizm, panhipopituitarizm, Addison

hastalığı)

• Böbrek hastalığı anemisi

• Karaciğer hastalığı anemisi

• Kronik hastalık anemisi

• Erken dönem demir eksikliği anemisi

• Maskelenmiş megaloblastik anemi

• Kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemi (Lösemi, miyelofibroz, solid organ metastazı)

• Kemik iliği yetmezliği hastalıkları (Aplastik anemi, miyelodisplastik sendromlar)

11

Posthemorajik anemi ve hemolitik anemiler retikülositozla birlikte olduğu halde

diğerlerinde retikülositoz yoktur.

4.1.2.HİPOKROM MİKROSİTER ANEMİLER

Hipokrom mikrositer anemilerde, OEH(MCV) 80 femtolitre’nin,OEHb’i 27

pikogram’ın ve OEHbK’nu %32’nin altındadır. Hipokrom mikrositer anemi yapan

anemiler şunlardır;

• Demir eksikliği anemisi

• Talasemiler

• Hemoglobinopatiler

• Kronik hastalık anemisi

• Kombine anemi

• Sideroblastik anemiler

• Kurşun zehirlenmesi

4.1.3.MAKROSİTER ANEMİLER

OEH(MCV) 95 femtolitre’nin üzerinde olan anemilerdir. Makrositer anemiler,

megaloblastik ve non-megaloblastik anemiler şeklinde 2 gruba ayrılır.

*Megaloblastik anemi yapan nedenler

.B12 vitamini ve folik asit eksikliğine bağlı olan anemiler(6).

*Nonmegaloblastik anemiler

12

Seyrek olarak bazen megaloblastik anemi olmadan da makrositoz oluşabilir.Bu gibi

durumlarda Folik asit ve kobalamin eksikliği olmadığı gibi bunların tedavisi ile de fayda

sağlanamaz. Kemik iliğinde megaloblastik hematopoezden ziyade normoblastik hematopoez

söz konusudur. Oluşum mekanizması net olarak bilinmese de eritrosit membranında lipid

birikmesi veya hücrelerin maturasyon zamanında değişkenliklerin rol oynadığı

zannedilmektedir.

Megaloblastik anemi olmadan makrositoz yapan nedenler şunlardır;

Alkol, karaciğer hastalığı, miksödem, retikülositoz , aplastik anemi, gebelik, sitotoksik

ilaçlar, miyelodisplastik sendromlar, multipl miyelom...

B12 vitamini ve folik asit eksikliği olmadan oluşan diğer makrositik anemilerin ayırıcı

tanısı; hastanın kliniği ,megaloblastik anemilerin periferik kan ve kemik iliği bulguları ve

vitamin eksikliğinin olmaması ile kolaylıkla yapılır. Tedavisi ise nedene yöneliktir(10).

5. MEGALOBLASTİK ANEMİLER

5.1.TANIM:

Çeşitli nedenlere bağlı olarak B12 veya folik asit eksikliği sonucu ortaya çıkan, inefektif

eritropoez, nadiren hemorajik diyatez, santral sinir sistemi semptom ve bulguları ile ortaya

çıkan bir anemidir.(8)

5.2.PATOGENEZ

Hücrede DNA üretimi için hem folik asit hem de kobalamine(B12 vitamini) ihtiyaç vardır.

Bu vitaminler eksik olduğunda hücrenin nükleusu normal biçimde mitoza giremez.

Sebzelerden edinilen folik asit, poli(genelde hepta) glutamil şeklinde bulunur. Emiliminde

13

pek bozukluk görülmediğinden folik asit eksikliğinin asıl nedeni, diyetle taze sebze ve meyve

alınmamasıdır. Bu bileşik ısıya çok duyarlıdır ve pişirme sırasında büyük ölçüde kaybedilir.

Eksikliği, hemolitik anemi durumlarında, aşırı miktarda vitamin harcandığında da ortaya

çıkabilir.

Kobalamin(B12 vitamini) bir 5’deoksiadenozil ve bir benzimidazole bağlı kobalttan oluşan

bir tetrapirol molekülüdür.Tek karbon metabolizmasına katılarak iki enzimatik reaksiyonda

kofaktör olarak rol oynar.

1-N5 metiltetrahidrofolat’taki metil grubunu homosisteine aktararak metiyonin’i oluşturur.

2-L-metilmalonil KoA ‘nın süksinil KoA’ya izomerize olmasını sağlar.

HOMOSİSTEİN

METİYONİN

N³-Metil-tetrahidrofolat

Tetrahidrofolat

Vitamin B12(metil kobalamin)

Homosistein metil transferaz

14

YAĞ ASİTLERİ METİLMALONİL CoA

Gıda içinde alınan B12 vitamininin esas kaynağı hayvansal besinlerdir. En fazla, karaciğer ve

böbrekte bulunur (40-50mg/100g). Ancak et, süt, peynir ve yoğurt gibi hayvansal

yiyeceklerde de daha az oranda olmak üzere bulunur. Geviş getiren hayvanların geviş

getirmesiyle ilgili olan lümen bölümündeki mikroorganizmalar tarafından yapılır ve barsaktan

absorbe edilir. B12 vitamini diğer vitaminlerin aksine bitkiler içinde sentez edilemez. Nötr ve

asid ortamda ısıya dayanıklıdır ve besinin ısıtılmasından pek etkilenmez. Anne sütü B12

SÜKSİNİL CoA

Vitamin B12 (Deoksiadenozil kobalamin)

Metilmalonil CoA Mutaz

15

vitaminini plazmadaki konsantrasyondan daha yüksek bir konsantrasyonda içerir ve bebekler

için yeterlidir (29,30,31,32).

Kobalamin mideye gıdalarla geldiği zaman düşük pH’da, gıdadaki proteininden ayrılır.

Ortaya çıkan bileşik midede R bağlayıcı proteini ile tutulur. Bu molekül incebarsağın üst

kısmında sindirilir ve yerini midenin pariyetal hücreleri tarafından yapılan bir protein olan

intrensek faktör (İF) alır.

B12 vitamini, ince barsağın ileum kısmından emilir. B12 vitamininin emilebilmesi için

midenin pariyetal hücrelerinden salgılanan intrensek faktöre (İF) ihtiyaç vardır. Kobalamin-

intrensek faktör kompleksi distal ileumdan emilir. Kapiller alana geçen B12 vitamini, esas

olarak karaciğerde yapılan transkobalamin II’ye bağlanmış olarak taşınır. B12 vitamininin

büyük bir kısmı (%90) karaciğerde depo edilir. Depo miktarı yaklaşık 2-3 mg kadardır ve bu

miktar organizmayı 2-4 yıl süreyle kompanse edebilmektedir. Atılım karaciğer ve böbrekten

olur. Safra içinden barsağa atılan vitaminin, enterohepatik siklus nedeniyle büyük bir kısmı

geri alınır.Günlük kayıp 1.3 mikrogramdır. Erişkin bir kimsenin günlük B12 vitamin ihtiyacı

en az 2,5 mikrogramdır ve orta derecede hayvansal gıda ihtiva eden günlük diyet bu

gereksinimi karşılamaya yeterlidir (9,29,31,33,34).

5.3. PERNİSİYÖZ ANEMİ

Megaloblastik anemi tablosu ile ortaya çıkan, histopatolojik olarak kronik atrofik gastrit ve

intrensek faktör salınım eksikliği ile karakterize bir otoimmün hastalıktır. Kobalamin(B12

vit.) eksikliğinin en sık nedeni pernisiyöz anemidir. Gastrik atrofiye bağlı olarak intrensek

faktör ve asit sekresyonu yapılamaz. Pernisiyöz anemide, intrensek faktörün olmaması

sonucunda normal diyetteki kobalamin emilemez, yavaş yavaş kobalamin eksikliği gelişir.

16

Pernisiyöz anemi ile diğer otoimmün hastalıklar arasında önemli bir ilişki vardır. Basedow

Graves hastalığı, Hashimoto tiroiditi, vitiligo, Addison hastalığı, idiyopatik hipoparatiroidi

pernisiyöz anemi ile birlikte olabilir. Pernisiyöz anemili hastaların serumunda antipariyetal

hücre antikorları(%90 hastada), anti intrensek faktör antikorları (%60 hastada), antitiroid

antikorları bulunur.(11) Hastalık ileri yaş hastalığı olup, 30 yaşın altında ortaya çıkması nadir

bir bulgudur. Hastalık 30 yaşın altında görülmüşse "jüvenil pernisiyöz anemi" diye

isimlendirilir. Bu olgular çok nadir görülür.

Hastalık genellikle sinsi başlar ve hasta doktora gelmeden uzun süre önceden beri hastalık

mevcuttur. Hastaları genellikle anemi belirtileri doktora getirse de glossit ve/veya sinir sistemi

belirtileri ile de doktora gelebilirler. Glossit vakaların %50 kadarında vardır ve sıklıkla

intermittandır. Dilde ağrı, yanma, kızarıklık, papillalarda silinme vardır.

Sinir sistemi belirtileri, bazen ilk belirti olabilir. Aneminin derecesi ile sinir sistemi

belirtileri arasında ilişki yoktur. Esas patolojik olay, aksonal dejenerasyon ve periferik sinirler

ile spinal kordun posteriyor ve lateral kolumnalarında demiyelinizasyondur.Klinikte

paresteziler, ekstremitelerde uyuşmalar,ayaklarda iğnelenmeler ile kendini gösterir.

Paresteziler iki taraflı ve simetriktir ve bacaklardan kalçalara doğru yükselir. Zamanla yürüme

bozulur. Pozisyon hissi kaybedilir(ilk önce karanlıkta), parmakların hareketleri bozulur ve ele

alınan bazı objeler düşürülebilir. Derin tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Derin

duyu hissi kaybolmuştur.

Hastaların %50 kadarında tekrarlayan ishaller, dispepsi, anoreksi gibi gastrointestinal

semptomlar görülebilir. Karın ağrısı, hepatomegali ve splenomegali görülebilir.Hatta bazı

olgularda mide kanseri gelişebilir(12).

Tedavinin esası hayat boyu parenteral kobalamin tedavisidir. Böylece anemi düzeltilir,

sinir sistemi bulguları varsa ilerlemesi durdurulur, hatta sinir sistemi bulguları gerileyebilir.

Tedavide hergün 1000 mikrogram kobalamin intra muskuler 1 hafta yapıldıktan sonra 2 hafta

17

haftada 2 kez , 4 hafta haftada 1 kez 1000 mikrogram dozunda yapılır. Daha sonra ayda bir

kez hayat boyu sürecek olan idame tedavisine geçilir.(13) Folik eksikliğinde tedavide

izleyeceğimiz yol, imkan varsa etyolojiyi ortadan kaldırmak olmalıdır. Bu arada eksikliği

düzeltmek için hastaya folik asit veya folinik asit verilmelidir. Günde 1 mg oral folik asit

vermek yeterlidir. Folik asit eksikliği tedavisinde dikkat edilmesi gereken ana husus B12

vitamin eksikliğinin ekarte edilmesidir. Çünkü B12 vitamin eksikliğini ekarte etmeden

yapılacak tedavi nörolojik tablonun ağırlaşmasına neden olmaktadır. Gebelikte, fetus

ihtiyacının artmasından dolayı folik asit ihtiyacı 3 kat daha fazladır. Normalde gebeliğin

3.trimesterinde folik asit düzeyinde düşme görülür. Bu nedenle gebeler, profilaktik olarak

folik asit ile desteklenmelidir. Bu uygulanan profilaksi, folik eksikliğinde oluşan fetus

anomalilerinin önlenebilmesi açısından büyük önem taşır. Kronik hemolitik anemide de

artmış folik asit ihtiyacı olduğundan, profilaktik tedavi önem teşkil eder(28).

6. BETA -2- MİKROGLOBULİN

Beta 2 mikroglobulin çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunan HLA klas I molekülünün bir

parçasıdır. HLA klas I molekülünün hafif zincirinde bulunur. Ağır zincir ayrıldıktan sonra

serumda serbest monomer olarak dolaşır ve glomerüllerden filtre edildikten sonra, proksimal

renal tübüllerde sırası ile reabsorbsiyon ve degradasyona uğrar. Böbrek fonksiyonlarındaki

bozulmalar serum beta mikroglobulin seviyelerini arttırır(27,14).

Beta 2 mikroglobulinin yapısı küçük polipeptit özelliğinde olup B ve T lenfositlerini de

kapsayan bütün çekirdekli hücrelerin membranlarında, çeşitli biyolojik sıvılarda (serum, idrar,

serebrospinal sıvı, tükrük, colostrum ve amniyotik sıvı) bulunmaktadır. Beta-2 mikroglobulin

(ß2M) seviyesi malign durumların çoğunda ve böbrek yetersizliğinde önemli derecede

18

artmaktadır. (örn. ALL, KLL, lenfoma, miyeloma, göğüs, akciğer, kolon, serviks ve mide

karsinomları (15,16).

Sağlıklı bireylerin serumlarında, HLA sirkülasyonunun sonucu olarak, hücre

membranlarından salınımını yansıtan düşük konsantrasyonlarda serbest beta-2 mikroglobulin

bulunur, serum beta-2 mikroglobulin düzeyi, kreatinin klirensine oranla daha hassas ve doğru

olarak glomerüler filtrasyon hızını göstermektedir. Lenfosit ve monosit yüzeyleri beta-2

mikroglobulin yönünden zengindir..Diyabetik nefropatide, diyaliz hastalarında, Multipl

miyelomalı hastalarda, infeksiyoz mononükleoz, sitomegalovirüs, hepatit C gibi bazı viral

infeksiyonlarda, sistemik lupus eritematozis’te beta-2 mikroglobulin düzeyleri yüksek

bulunmuştur(17,18,19,20,21 , 22 , 23 ,24, 25 , 26).

MATERYAL ve METOD

Bu çalışmaya 2003-2005 yılları arasında T.C Sağlık Bakanlığı Bezm-i Alem Vakıf Gureba

Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniğinde, acil servis ve dahiliye polikliniğine

başvurmuş, yeni teşhis almış 35 megaloblastik anemili hasta alındı. Çalışmaya alınan

hastaların bilinen bir malignitesi ve böbrek yetersizliği bulunmamaktaydı.

Çalışmaya alınan hastalara, megaloblastik anemi tanısı; hemogram değerleri, B12 vitamin

düzeyi düşüklüğü, periferik yaymalarında; eritrositlerde; makrositik değişiklik, nötrofillerde;

hipersegmentasyonun görülmesi ile konuldu. B12 vitamin tedavisi verildikten 4- 6 ay sonra

bakılan kontrol hemogram değerlerinin normal düzeylere dönmesi ile tanılar doğrulandı. Yeni

megaloblastik anemi tanısı almış hastaların kanından tanı esnasında Beta-2 mikroglobulin

düzeyi İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü tümör marker laboratuvarında mikropartikül

enzim immünoassay (MEİA) yöntemiyle bakıldı. Çalışmaya alınan hastaların çoğunluğunun

19

kanlarında, pariyetal hücre antikoru, intrensek faktör antikoru, İstanbul Üniversitesi İstanbul

Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji laboratuvarında indirekt immün florasans yöntemiyle bakıldı.

Hastaların B12 vitamin ve folik asit düzeyi DPC İmmulate 2000 immunoassay system , diğer

biyokimyasal parametreler S.B Vakıf Gureba Hastanesi biyokimya laboratuvarında Roche

Hitachi 747 ve 917 Automatic Analyzer aleti ve ticari kitler kullanılarak bakıldı.

Tüm nümerik değerler ortalama ± standart sapma, nümerik olmayan değerler frekans ve

yüzde olarak verilmiştir. İstatistiksel analiz,SPSS bilgisayar programında Mann-Whitney U

testi, tanımlacı analiz yöntemi ve pearson korelasyon testi kullanılarak yapıldı. P değeri <

0.05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 35 megaloblastik anemi tanısı almış hastanın, 17’sini(%48,6) erkek hasta

18’ni(%51,4) kadın hasta oluşturmaktaydı.(Tablo 1)

Tablo 1. Megaloblastik anemili hastaların cinsiyete göre dağılımı

HASTA SAYISI ORAN

ERKEK 17 %48,6

KADIN 18 %51,4

TOPLAM 35 %100

20

Tablo 2. Megaloblastik anemili hastaların Laboratuvar özellikleri

Ortalama En az En Çok Yaş 59,4 ± 14,6 20 80 Hemoglobin (g/dl) 6,37 ± 1,81 3 11 Hematokrit (%) 17,2 ± 5,49 9 33 MCV (fl) 112,3 ± 7,40 98 127 Lökosit (/ mm³) 3798 ± 2053 1600 10000 Trombosit(/ mm³) 123000 ± 85000 25000 495000 B12 vitamin (pg/ml) 116,1 ± 24,98 100 179 Folik asit(ng/ml) 7,38 ± 3,74 1,31 16,40 Beta 2 Mikroglobulin(mg/lt) 2,14 ± 0,77 1,11 3,91 Demir(ug/dl) 132,3 ± 56,5 33 271 Demir bağlama(ug/dl) 231 ± 45 131 321 Ferritin(ng/ml) 322 ± 150 91 570 Total Bilurubin(mg/dl) 2,17 ± 1,22 0,33 4,93 İndirekt Bilurubin(mg/dl) 1,50 ± 1,02 0,26 3,94 LDH(u/l) 5942 ± 4650 283 15000 AST(u/l) 62,2 ± 41,7 14 176 ALT(u/l) 35,3 ± 25,7 8 119 GGT(u/l) 18,8 ± 14 3 62 ALP(u/l) 102,1 ± 45,2 39 180 CK(u/l) 42,5 ± 17,01 17 75 Sodyum(mEq/l) 138,4 ± 3,81 131 144 Potasyum(mEq/l) 4,16 ± 0,51 3.29 5.35 Kalsiyum(mg/dl) 9,10 ± 0,46 8,1 9,80 Fosfor(mg/dl) 3,72 ± 0,73 2,90 5,50 Klorür(mEq/l) 104 ± 4,2 95 112 Üre(mg/dl) 39 ± 14,1 16 70 Kreatinin(mg/dl) 0,82 ± 0,22 0,53 1,35 Ürik asit(mg/dl) 5,48 ± 1,10 3,70 7,20 Total protein(g/dl) 6,82 ± 0,87 4,4 8,8 Albumin(g/dl) 4,01 ± 0,45 3,20 5 Sedimantasyon 45,8 ± 30,9 10 120 CRP 1,67 ± 1,75 0,31 5,44

Çalışmaya alınan hastaların büyük çoğunluğunun kanında pariyetal hücre antikoru ve

intrensek faktör antikoru bakıldı. Megaloblastik anemi tanısı almış, toplam 27 hastanın

kanında intrensek antikor bulunup bulunmadığı araştırıldı.Toplam 27 hastanın

26’sında(%96,3) intrensek antikor negatif,1 hastada (%3,7)pozitif saptandı (Tablo 3).

21

Tablo 3. Megaloblastik anemili hastaların kanında intrensek faktör antikoru pozitifliğinin

değerlendirilmesi.

İNTRENSEK FAKTÖR

ANTİKORU

HASTA

SAYISI

ORAN

NEGATİF 26 %96.3

POZİTİF 1 %3,7

TOPLAM 27 %100

Megaloblastik anemi tanısı almış, toplam 28 hastanın kanında pariyetal hücre antikoru

bulunup bulunmadığı araştırıldı.Toplam 28 hastanın 19’unda (%67,9) pariyetal hücre antikoru

negatif,9 hastada (%32,1) pozitif saptandı(Tablo 4).

Tablo 4. Megaloblastik anemili hastaların kanında pariyetal hücre antikoru pozitifliğinin

değerlendirilmesi.

PARİYETAL HÜCRE

ANTİKORU

HASTA

SAYISI

ORAN

NEGATİF 19 %67,9

POZİTİF 9 %32,1

TOPLAM 28 100

Pariyetal hücre antikoru pozitif saptanan hastalarda,en yüksek beta-2 mikroglobulin değeri

3,59 mg/l, en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 1,39 mg/l ,ortalama değer 2,12 mg/l olarak

bulundu. Pariyetal hücre antikoru negatif saptanan hastalarda,en yüksek beta-2 mikroglobulin

değeri 3,91 mg/l , en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 1,10 mg/l, ortalama değer 2,01 mg/l

olarak bulundu. Pariyetal hücre antikor pozitif ve negatif olan iki grup birbirleriyle

karşılaştırıldı. P>0,05 olarak bulundu ve aralarında bir ilişki olmadığı gösterildi.(Tablo 5)

22

Tablo 5. Pariyetal hücre antikoru pozitif ve negatif olanlarda beta-2 mikroglobulin seviyesi

araştırıldı ve bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldı.

En düşük

En yüksek

Ortalama

Anlamlılık

Beta-2 mikroglobulin

(mg/l)

Pariyetal hücre antikoru (+)

1,39 3,59 2,12

Pariyetal hücre antikoru (-)

1,1 3,91 2,01

p>0.05

İntrensek faktör antikoru pozitif saptanan hastalarda,en yüksek beta-2 mikroglobulin değeri

2,84 mg/l , en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 2,84 mg/l, ortalama değer 2,84 mg/l olarak

bulundu. İntrensek faktör antikoru negatif saptanan hastalarda, en yüksek beta-2

mikroglobulin değeri 3,91 mg/l, en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 1,11 mg/l , ortalama

değer 2,01 mg/l olarak bulundu.İntrensek faktör antikoru pozitif ve negatif olan iki grup

birbirleriyle karşılaştırıldı. P>0,05 olarak bulundu ve aralarında bir ilişki olmadığı

gösterildi(Tablo 6).

Tablo 6. İntrensek faktör antikoru pozitif ve negatif olanlarda beta-2 mikroglobulin seviyesi araştırıldı ve bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldı

En düşük

En yüksek

Ortalama

Anlamlılık


İntrensek faktör antikoru (+)

2,84 2,84 2,84

(mg/l) İntrensek faktör antikoru(-)

1,11 3,91 2,01

p>0.05

Trombosit sayısı normal saptanan hastalarda,en yüksek beta-2 mikroglobulin değeri 3,59

mg/l, en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 1,58 mg/l , ortalama değer 2,35 mg/l olarak

bulundu. Trombosit sayısı düşük saptanan hastalarda, en yüksek beta-2 mikroglobulin değeri

23

3,91mg/l, en düşük beta-2 mikroglobulin değeri 1,11 mg/l, ortalama değer 1,99 mg/l olarak

bulundu.Trombosit sayısı normal olanlar ile trombosit sayısı düşük olanlar beta-2

mikroglobulin seviyesine göre birbirleriyle karşılaştırıldı.P>0,05 olarak bulundu ve

aralarında ilişki olmadığı gösterildi(Tablo 7).

Tablo 7. Trombosit sayısı normal olanlar ile trombosit sayısı düşük olanlarda beta-2

mikroglobulin seviyesi araştırıldı ve bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldı.

En az

En çok

Ortalama

Anlamlılık


Trombosit sayısı normal olanlar

(150000-40000) K/uL

1,58 3,59 2,35

(mg/l) Trombosit sayısı düşük olanlar

(<150000 K/Ul)

1,11 3,91 1,99

p>0.05

Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlar ve beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlar

2 gruba ayrıldı.(Beta-2 mikroglobulin normal değeri:0-2.50 mg/dl)Beta 2 mikroglobulin

seviyesi normal olan ve yüksek olan gruplarda en yüksek ve en düşük hemoglobin değerleri

araştırıldı.Bu iki grup daha sonra hemoglobin değerleri açısında birbirleri ile

karşılaştırıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda, en düşük hemoglobin değeri 3

gr/dl,en yüksek 11 gr/dl,ortalama 6,50 gr/dl olarak bulundu. Beta-2 mikroglobulin seviyesi

yüksek olanlarda, en düşük hemoglobin değeri 3,79 gr/dl,en yüksek 7,61 gr/dl,ortalama 5,81

gr/dl olarak bulundu.Bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldığında P>0,05 olarak bulundu ve

aralarında ilişki bulunmadığı saptanmış oldu(Tablo 8).

Tablo 8. Beta- 2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda ve yüksek olanlarda hemoglobin

değerleri araştırıldı.İki grup arasında karşılaştırılma yapıldı

24

En düşük

En

yüksek

Ortalama

Anlamlılık

Hemoglobin (gr/dl)

Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlar(0-2.50 mg/dl)

3 11 6,50

Beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlar(>2.50 mg/dl)

3,79 7,61 5,81

P>0,05

Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlar ve beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek

olanlar 2 gruba ayrıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olan ve yüksek olan gruplarda

en yüksek ve en düşük hematokrit değerleri araştırıldı.Bu iki grup daha sonra hematokrit

değerleri açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal

olanlarda en düşük Hematokrit değeri %9,en yüksek %33,ortalama %17,6 olarak bulundu.

Beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlarda, en düşük Hematokrit değeri %10, en yüksek

%19,5, ortalama %15,1 olarak bulundu.Bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldığında P>0,05

olarak bulundu ve aralarında ilişki bulunmadığı saptanmış oldu.(Tablo 9)

Tablo 9. Beta- 2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda ve yüksek olanlarda hematokrit değerleri araştırıldı.İki grup arasında karşılaştırılma yapıldı

En düşük

En yüksek

Ortalama

Anlamlılık

Hematokrit (%)

Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlar(>0-2.50 mg/dl)

9 33 17,6

Beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlar (>2.50 mg/dl)

10 19,5 15,1

P>0,05



en yüksek ve en düşük MCV değerleri araştırıldı.Bu iki grup daha sonra MCV değerleri

25

açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda en

düşük MCV değeri 100 fl, en yüksek126 fl, ortalama 112,5 fl olarak bulundu. Beta-2

mikroglobulin seviyesi yüksek olanlarda, en düşük MCV değeri 99 fl, en yüksek 124 fl,

ortalama 112 fl olarak bulundu. Bu iki grup birbirleriyle karşılaştırıldığında P>0,05 olarak

bulundu ve aralarında ilişki bulunmadığı saptanmış oldu(Tablo 10).

Tablo 10. Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda ve yüksek olanlarda MCV değerleri araştırıldı .İki grup arasında karşılaştırılma yapıldı.

En az

En çok

Ortalama

Anlamlılık

MCV (fl)


100 126 112,5


99 124 112

p>0,05



en yüksek ve en düşük Laktat dehidrogenaz enzimi(LDH) değerleri araştırıldı.Bu iki grup

daha sonra LDH değerleri açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi

normal olanlarda en düşük LDH değeri 283 U/L, en yüksek15000 U/L ,ortalama 5983 U/L

olarak bulundu. Beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlarda, en düşük LDH değeri 194

U/L, en yüksek 7910 U/L , ortalama 4503 U/L olarak bulundu. Bu iki grup birbirleriyle

karşılaştırıldığında P>0,05 olarak bulundu ve aralarında ilişki bulunmadığı saptanmış

oldu(Tablo 11).

26

Tablo 11. Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda ve yüksek olanlarda Laktatdehidrogenaz enzimi değerleri araştırıldı.İki grup arasında karşılaştırılma yapıldı.

En az

En çok

Ortalama

Anlamlılık

Laktat dehidrogenaz

(U/L)


283 15000 5983


1946 7910 4503

p>005

Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olanlar ve beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlar

2 gruba ayrıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal olan ve yüksek olan gruplarda en

yüksek ve en düşük indirekt bilurubin değerleri araştırıldı.Bu iki grup daha sonra indirekt

bilurubin değerleri açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.Beta-2 mikroglobulin seviyesi normal

olanlarda en düşük indirekt bilurubin değeri 0,26 mg/dl, en yüksek3,94 mg/dl, ortalama 1,73

mg/dl olarak bulundu. Beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek olanlarda, en düşük indirekt

bilurubin değeri 0,68 mg/dl, en yüksek 12,4 mg/dl, ortalama 0,91 mg/dl olarak bulundu. Bu

iki grup birbirleriyle karşılaştırıldığında P>0,05 olarak bulundu ve aralarında ilişki

bulunmadığı saptanmış oldu(Tablo 12).

Tablo 12. Beta -2 mikroglobulin seviyesi normal olanlarda ve yüksek olanlarda indirekt bilurubin değerleri araştırıldı. İki grup arasında karşılaştırılma yapıldı.

En az

En çok

Ortalama

Anlamlılık

İndirekt Bilurubinemi (mg/dl)


0,26 3,94 1,73


0,68 1,24 0,91

p>0,05

27

Beta 2 mikroglobulin ile B12 vitamini arasındaki ilişki korelasyon testi ile araştırıldı. Pearson korelasyon testi ile yapılan araştırmada beta-2 mikroglobulin seviyesi ile B12 vitamini arasında anlamlı bir ilişki tespit edilemedi.P>0,05 olarak bulundu.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Megaloblastik anemiler, sıklıkla B12 vitamini ve folik asit eksikliğine bağlı olarak DNA

sentezinin bozulması sonucu ortaya çıkan, inefektif eritropoez ile karakterize bir grup

hastalıktır.

Biz bu çalışmada Vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak megaloblastik anemi teşhisi konmuş

hastaların kanındaki Beta-2 mikroglobulin düzeyinin, megaloblastik anemi tanısındaki yerini

araştırdık. Beta-2 mikroglobulin çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunan HLA klas I

molekülünün bir parçasıdır. Hücre turnoverinin hızlı olduğu durumlarda (multipl miyeloma ve

lenfoma gibi) veya böbrek fonksiyon bozukluğunda artan bir markerdir. Megaloblastik

anemilerde de inefektif eritropoez ve artmış hücre turnoveri olduğu için beta-2 globulin

düzeylerinde de artma beklenebilir.

Yaptığımız literatür taramasında megaloblastik anemilerde beta-2 mikroglobulin

düzeylerinin değerlendirilmesine dair iki yayın bulduk. Bu çalışmalardan ilki Turgut M. ve

arkadaşlarının yaptığı megaloblastik anemide beta-2 mikroglobulin seviyelerinin

değerlendirildiği çalışmadır(35). Bu çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Dahiliye Kliniğinde yeni teşhis edilen, B12 vitamin eksikliğine bağlı olarak tanı konulan 17

megaloblastik anemili hasta alınmıştır. Bu hasta grubuna ayrıca serumda beta-2 mikroglobulin

seviyelerinde yükselme yapacak hastalığı olanlar (lenfoma, multipl myeloma, böbrek

yetersizliği) alınmamıştı. Bu çalışmada hastaların tümünde tedavi öncesi, 30, 60 ve 90.

28

günlerde beta-2 mikroglobulin düzeylerine bakılmış ve hastaların tümünde tedavi öncesi

bakılan beta-2 mikroglobulin değerleri yüksek bulunup, takip edilen kontrol beta-2

mikroglobulin seviyeleri, hastaların B12 vitamin tedavisi neticesinde 3.ayda normal

düzeylere gelmiştir. Bu çalışmadan şu sonuçlar çıkartılmıştır;

1-Serum beta-2 mikroglobulin seviyelerindeki yükseklik megaloblastik anemi teşhisinde diğer

tetkiklere yardımcı olarak kullanılabilir.

2-Megaloblastik anemi tedavisinde tedaviye cevabı değerlendirmede beta-2 mikroglobulin

düzeyi kullanılabilir. Eğer yeterli dozda verilen tedaviye rağmen, serum beta-2 mikroglobulin

seviyelerinde düşme olmaz ise tanının gözden geçirilmesi veya beta-2 mikroglobulin

düzeyinde yükselmeye neden olacak ek bir hastalık (lenfoma,multipl myeloma,böbrek

yetersizliği gibi) aranmalıdır.

3-Anemili hastalarda beta-2 mikroglobulin seviyelerinde yükselme tespit edilirse, ayırıcı

tanıda megaloblastik anemiler düşünülmelidir. Ancak Turgut M ve arkadaşlarının yaptığı bu

çalışmada beta-2 mikroglobulin düzeyi ile B12 vitamin düzeyleri arasında bir korelasyon

olup olmadığı araştırılmamış ve yine beta-2 mikroglobulin düzeyi ile megaloblastik anemi

tanısı koyduran diğer laboratuar kriterleri arasındaki ilişki de değerlendirilmemiştir. Eğer

beta-2 mikroglobulin düzeyi megaloblastik anemili hastaların hepsinde yüksek saptandıysa bu

duruma neden olan B12 vitamin seviyesi ile aralarında negatif bir korelasyon bulunmalıydı.

M.ÇABUK ve arkadaşlarının yaptığı ikinci çalışmada ise megaloblastik anemi tanısı almış

hastalarda beta-2 mikroglobulin düzeyi ve bunun diğer laboratuvar bulguları ile ilişkisi

araştırılmıştır(36). Bu çalışmaya megaloblastik anemi tanısı almış 64 olgu alınmış ve

olguların hemogram, biyokimya, Vitamin B12 ve beta-2 mikroglobulin ölçümleri, kemik iliği

ve gastrik endoskopik biyopsi incelemeleri yapılmıştır. 64 olgunun 17'sinde (%26,5) beta-2

mikroglobulin düzeyi yüksek bulunmuştur. Beta-2 mikroglobulin ile Vitamin B12 düzeyleri

29

arasında anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte, aneminin derinleşmesi ve pansitopeninin

varlığı ile beta-2 mikroglobulin düzeyi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Beta-2

mikroglobulin düzeyi ile hemoglobin ve hematokrit değeri arasında negatif korelasyon; AST,

ALT, LDH, indirekt bilirubin arasında ise pozitif korelasyon bulunmuştur. Endoskopisi

yapılan 38 olguda beta-2 mikroglobulin yüksekliği ile atrofik gastrit varlığı arasındaki ilişki

anlamlı bulunup atrofik gastriti olmayan 19 hastanın beta-2 mikroglobulin ortalaması 1.5

mg/dl iken, atrofik gastritli 19 olguda beta-2 mikroglobulin düzeyi ortalama 2.98 mg/dl

bulunmuş. Beta-2 mikroglobulin düzeyinde yükseklik ve lökopeni arasında da anlamlı bir

birliktelik olup lökopenik 9 olgunun 7'sinde beta-2 mikroglobulin seviyesi yüksek

bulunmuştur.

Bizim yaptığımız çalışmada ise 35 hastanın 25’inde tanı esnasında baktığımız beta 2

mikroglobulin seviyeleri normal sınırlarda gelmiş olup 10 hastada yüksek saptanmıştır. Bu

10 hastanın, beta-2 mikroglobulin düzeyi ile B12 vitamin düzeyleri arasında yapılan

karşılaştırma sonucunda aralarında bir ilişki saptanamamıştır. Yapılan çalışmalarda atrofik

gastritli hastaların %90’ında paryetal hücre antikorları ve %70’inde intrensek faktör

antikorları pozitif olarak izlenmektedir. Dolayısıyla atrofik gastrit ile beta-2 mikroglobulin

yüksekliği arasında anlamlık varsa, beta-2 mikroglobulin yüksekliği ile paryetal hücre

antikoru ve intrensek faktör arasında da pozitif bir korelasyon beklenir, yapılan ikinci

çalışmada atrofik gastrit ile beta-2 mikroglobulin yüksekliği arasında anlamlılık saptanmış

ancak paryetal hücre antikoru ve intrensek faktör değerlendirilmemiştir(36). Biz paryetal

hücre antikoru ve intrensek faktör pozitif olan kişilerin beta-2 mikroglobulin düzeyleri

arasında anlamlı bir ilişki bulamadık. Bu sonuç görüşümüzü destekledi.

Ayrıca beta-2 mikroglobulin düzeyi ile B12 vitamin eksikliğinin tanısında kullandığımız

diğer parametreleri de karşılaştırdık. Eğer B12 vitamin eksikliğinde beta-2 mikroglobulin

30

değerleri yüksek bulunuyorsa yine bu aneminin tanısında kullandığımız parametreler olan

hemoglobin, hematokrit, MCV, LDH ve indirekt bilirubin değerlerinin de beta-2

mikroglobulin düzeyleri ile anlamlılık oluşturması gerekir. Bu konuda M.ÇABUK ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada beta-2 mikroglobulin ile B12 vitamin seviyeleri arasında

ilişki bulunmamış, ancak beta-2 mikroglobulin düzeyi ile hemoglobin ve hematokrit değeri

arasında negatif korelasyon; AST, ALT, LDH ve indirekt bilirubin arasında ise pozitif

korelasyon saptanmıştır(36). Çıkan bu sonuç konusunda yorum yapılmamıştır. Bizim

çalışmamız ise sonuçlarımızı destekler nitelikte olup beta-2 mikroglobulin düzeyi ile bu

aneminin tanısında kullandığımız parametreler olan hemoglobin, hematokrit, MCV, LDH ve

indirekt bilirubin değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlılık bulunmamıştır.

Hastalarımızın başlangıçtaki beta-2 mikroglobulin ile B12 vitamin seviyeleri arasında

ilişki bulunmadığı için ve tanı esnasında bakılan beta-2 mikroglobulin değerlerinin 25 hastada

normal seviyede gelmesinden dolayı; 1.,2.,3. aylarda kontrol beta-2 mikroglobulin

seviyelerine de bakılmamıştır.

Bütün bu sonuçlara göre, megaloblastik anemi tanısında bakılan beta-2 mikroglobulin

düzeyi, bakılması muhakkak gerekli bir parametre değildir. Daha çok megaloblastik

aneminin, beta-2 mikroglobulin düzeylerinde yükseklik yapabilecek hastalıklardan ayırt

edilmesinde yardımcı olabilir.

31

ÖZET

Bu çalışmanın amacı, megaloblastik aneminin teşhisinde beta-2 mikroglobulinin yerini

araştırmak ve vitamin B12 eksikliğinin teşhisinde kullandığımız parametreler (Hemoglobin,

hematokrit, ortalama eritrosit hacmi(OEH MCV:Mean corpusculer hemoglobin), LDH, eritrosit

sayısı, trombosit sayısı, pariyetal hücre antikorları, intrensek hücre antikorları ...) ile beta-2

mikroglobulin düzeyi arasındaki korelasyonları belirlemektir.

Çalışmaya 35 megaloblastik anemi tanısı almış hasta alındı.Çalışmaya alınan hastaların

bilinen bir malignitesi ve böbrek yetersizliği bulunmamaktaydı.Çalışmaya alınan hastaların

kanında beta-2 mikroglobulin düzeyi, hastaların çoğunda pariyetal hücre antikoru ve intrensek

faktör antikoru ve diğer biyokimyasal parametreler bakıldı.

Çalışmaya alınan 35 hastanın, 25’inde beta-2 mikroglobulin seviyesi normal sınırlarda, 10

hastada ise yüksek değerde bulunmuştur.28 hastanın kanında pariyetal hücre antikoru

bakıldı.19 hastada negatif, 9 hastada pozitif bulundu.27 hastada intrensek faktör antikoru

bakıldı.1 hastada pozitif, 26 hastada negatif bulundu.

B12 vitamin düzeyi ile beta-2 mikroglobulin arasında yapılan karşılaştırma testlerinde B12

vitamini ile beta-2 mikroglobulin arasında bir bağlantı bulunamadı.

Beta-2 mikroglobulin ile paryetal hücre antikoru,intrensek faktör antikoru ve diğer

parametreler arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı.

32

Yaptığımız çalışmamızın sonucunda şu kanıya varmış olduk. Megaloblastik anemi tanısında

bakılan beta-2 mikroglobulin düzeyi, bakılması muhakkak gerekli bir parametre değildir.

Daha çok megaloblastik aneminin, beta-2 mikroglobulin düzeylerinde yükseklik yapabilecek

hastalıklardan ayırt edilmesinde yardımcı olabilir.

33

KAYNAKLAR

1- Lux SE:Introduction to anemias. In:Handin RI,Lux SE,Stossel TP(Eds).Blood principles &

Practice of Hematology. 1383-1398,Lippincott Co.Philadelphia,1995.

2- Atamer T. Anemik hastaya yaklaşım.Büyük öztürk K (ed).İç hastalıkları.İstanbul Nobel

Tıp Kitabevleri,1992, s.427-434

3- Bessman JD,Johnson RK.Erytrocyte volume distributon in normal and abnormal

subjects.Blood 1975;46:369

4- Roy SB,Bhatia ML,Matpur VJ,Virami S.Hemodynamic effects of chronic severe

anemia.Circulation 1963;26,346

5-ALİ R. Solukluk ve anemiler.Arınık A(ed).İç hastalıklarında belirtiler ve bulgular ve

muayene yöntemleri.Bursa.Rota ofset Matbaacılık ve ambalaj San AŞ, 2000,s.427434

6- Erslev AJ.Clinical manifestations and classification of erythrocyte disorders. In:Beutler

E,Lichtman MA,Coller BS,Kipps TJ,Seligsohn U(eds).Williams Hematology.6 th ed. New

York.McGraw-Hill Co,2001,PP.369-74

7-Hoffbrand AV,Pettit JE,(eds).Erythropoiesis and general aspects of anemia.Third

edition.London.Blackwell Scientific Pub;1993,pp.12-35

8-Aksoy M.Megaloblastik anemiler. Hematoloji-I.İstanbul Sermet matbaası,1975,s.233-298

9-Herbert V:Biology of disease.Megaloblastic anemias.Lab Invest 1985;52:3

10-Hoffbrand AV,Pettit JE , (eds).Megaloblastic anemias and other macrocytic

anemias.Third edition. London.Blackwell Scientific Pub;1993,pp.53-73

11-Antony AC.Megaloblastic anemias.Hoffman R,Benz EJ,Shattil SJ,Furie B,Cohen

HJ,Silberstein LE (Eds).In:Hematology Basic Principles and Practice 3rd Ed.446-

484,Churchill Livingstone Inc.Newyork,2000

12-Çınar L,Ozin B,Dündar S,Bir jüvenil pernisiyöz anemi olgusu,Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Dergisi 1991;23:143-144

34

13-Lee GR. Megaloblastic anemias.Lee GR,Foerster J,Lukens J,Pareskeras F,Greer

JP,Rodgers GM (Eds).In:Wintrobe’s Clinical Hematology Tenth Ed.941-977,Williams-Wilins

Co.Egypt,1999

14-Peterson L.b -2 mikroglobulin. CNN. 1988;14:6)

15- Burkers, R.L., Sherrod, A.E.: Serum beta - 2 microglobulin levels in homosexual men

with AIDS and persistent, generalized lympadenopathy. Cancer 57: 2190 (1986).

16-Child, J.A., Spatı, B.: Serum beta 2 mikroglobulin and C-reactive protein in the

monitoring of lymphomas. Cancer 45: 318 (1980).

17- Sıdky K, and Walker R. Beta-2 microglobulin in nonmalignant and malignant human

breast : a future of differantiation. J Path 1984; 142 : 135-40.

18- Jialal I, Nathao BC, Bejai S, Joubert SM. Serum B-2 microglobulin estimation as an

indicator of the glomeruler filtration rate. S. Afr. Med J GI. 1982; 953-4.

19- Marc Bathea, and Donald T. Forman, Ph.D : Beta-2 microglobulin :Its significance and

Clinical Usefullness : Ann. Of Clin And Lab Science 1990; 20: 163-8.

20- Forman, D. Serum B2-microglobulin as an indicator on neoplasia. J Clin Immunoassay

1982; 6 : 229-33.

21- Viberti Gc, Keen H, Mackintosh D. B-2 microglobulinemia : A sensitive index of

diminishing renal function diabetics. Br Med J 1981; 282:95-8.

22- Editorial Review: B-2 microglobulin, its significance in the evaluation of renal function.

Kidney International 1987; 32:635-41.

23- Jerry A Katzmann, Philip R. Greipp, et al. Serum B2-Microglobulin Laborotory Med

Mayo Clin Proc 1986; 61: 752-3.

35

24- Van Dobbenbugh,O Rodenhuis, S Oukhuizen, et al. Serum beta-2 microglobulin: a real

improvement in the management of multiple myleoma? Brit. J. Haematol. 1985; 61:611-20.

25- Falus H, Wiik A, Permin H, et al. High serum beta-2 microglobulin levels and circulating

immune complexes containing B2M and anti B2M antibodies in Felty’s syndrome. Arthritis

Rheum 1983; 26:721.

26-Bennett and Plum: Cecil Textbook of Medicine, 20th edition 1996; 1424-31.

27-Lockwood CJ,Rand JH.The immünobiology and obstetrical consequences of

antifosfolipid antibodies.Obsted Gynecol Surv 1994;49:432-41 27-Zahradnik HP,Moller K,

Stumme H,Casper FW,Seufert R,Schafer W, Prostaglandins in the urine of hypertensive

pregnant patients.Zentralbl Gynakol 1994;116:337-339

28-.Frenkel EP,Yardley DA.Clinical and laboratory fetures and suqueles of deficiency of folic

acid and vitamin B12 in pregnancy and gynecology.Hematol Oncol Clin North Am. 200;14

1079-100

29- Kayaalp OS. Antianemik ilaçlar II: Megaloblastik anemilere karşı kullanılan ilaçlar ve

eritropoetin. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. Ankara: HacettepeTaş Kitapçılık

Ltd Şti. 1998.

30- Ries CA, Santi DV (çev:Yıllar O, Sılan C). Anemilerde kullanılan ilaçlar; hematopatik

büyüme faktörleri. Katzung BG (ed). Temel ve Klinik Farmakoloji II. İstanbul: Cild. Barış

Kitabevi; 1995. 653-71.

31- Babior BM. Metabolic aspects of folic acid and cobalamin. In:Beutler E, Lichtman MA,

Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U (eds). Williams Hematology. 6th edition. New York:

McGraw-Hill Co; 2001. 305-18.

36

32- Hoffbrand AV, Pettit JE, (eds). Essential Haematology. Third edition. London: Blackwell

Scientific Pub; 1993.

33- Hoffbrand AV, Pettit JE, (eds). Essential Haematology. Third edition. London: Blackwell

Scientific Pub; 1993.

34- Kapadia CR. Vitamin B12 in health and disease: part I-inherited disorders of function,

absorption and transport. Gastroenterologist 1995;3.329-44

35-İst.Tıp Fakültesi Mecmuası 61:4,1998 Megaloblastik anemide beta-2 mikroglobulin

seviyeleri

36-Turkish journal of haeomatology(supplement),2002,volüm 19,number: 3 B12 Vitamin

eksikliği ve megaloblastik anemide Beta-2 mikroglobulin düzeyi ve laboratuvar

paremetreleriyle ilişkisi

37

Documents

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba