CEBADO Catéteres

Venosos Centrales (CVC)

Sesión 22 Noviembre 2012

Dr J.Martinez

La solución ideal de sellado de los catéteres

debería reunir las siguientes

características:

1. Ser biocompatible, no tóxico y seguro

2. Actuar de forma efectiva como anticoagulante.

3. Tener una actividad antimicrobiana de amplioespectro.

4. Impedir la formación de cepas resistentes.

5. Prevenir la formación y destruir el biofilm (lugar de cultivo para bacterias que, además, supone una barrera para la terapia con antibióticos).

6. Económico

7. Tener densidad similar a la sangre

8. Fácil manipulación : 1. Evitar punciones enfermería

2. Evitar errores de dosificación

CEBADOS DISPONIBLES… >100 ??

Prevención TROMBOSIS: Heparina ( 20,100,500,1000,5000,10000…)

Citrato ( 46.7%, 30% …25…13…10..4%....)

EDTA

Ethanol ( 35%, 70%..)

Zuragen@ ( Citrato+Paraben+Metilenblue)

Alteplasa

Tratamiento TROMBOSIS: Uroquinasa

Alteplasa

Prevención infecciones: Taurolidina

Antibióticos ??? ( Gentamicina…

Tratamiento infecciones: Antibióticos: Vanco, Ceftazidima, Cefazolina, Daptomicina, Amika,Minociclina…

Photograph of the removed Tesio line showing a clean venous line blue lower line, and a red upper line with an extensive fibrin sheath attached.

Peel R K , Turney J H Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:1026-1026

European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association

-CONOCER EL MATERIAL CON EL QUE TRABAJAMOS - Compatibilidad de productos con

el tipo de catéter

HEPARINA

Propiedades anticoagulantes: Polisacárido sulfatado, previene la formación de trombos

intraluminales a través de la unión antitrombina III y la

inactivación del factor Xa y trombina II en la vía de coagulación

Primer producto utilizado desde el

desarrollo de CVC en HD

NO tiene eficacia antibacteriana

Riesgo Trombopenia (3,9% )

Riesgo Hemorrágico

Heparina: Riesgos hemorrágicos

Sangrado post-colocación catéter

Sangrado en punciones FAV en desarrollo

Complicación CIRUGIAS paciente en HD

Trasplante

Patologías Urológicas

Abdominales….

Heparina: Riesgos (2)

En 2007-2008 se produjeron casos de

lotes contaminados en la producción de

heparina de Baxter ( Origen de China?)

131 fallecidos EEUU, 19 Alemania

Reacciones tóxicas de sustituto sintético del

producto animal ( Sulfato de condroitina)

No comercializada en España

El precio se incrementó NOTABLEMENTE

No existen recomendaciones de

dosis Heparina para sellado de

catéteres en guías Internacionales

En 2008, la American Society of

Diagnostic International

Nephrologist recomienda la

utilización de Heparina a 1000 UI/ml

ó de Citrato al 4%

Los proveedores de catéteres

recomiendan seguir…:

“EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL”

PRUEBA ESFUERZO

(ITK)

- LÍMITE MÁXIMO Qb ADMITIDO

HASTA PV ~ +200

PA ~ -200

CONTROL MENSUAL

Qb Ideal > 300 ml/min

4.2.2.1. Prevención de la disfunción de

catéter

Al inicio de la sesión se recomienda lavar

enérgicamente el catéter con suero salino

después de extraer la heparina.

17

4.2.2.1. Prevención de la disfunción de catéter

Al final de la sesión de hemodiálisis es esencial realizar una serie de procedimientos para mantener el catéter y evitar la formación del trombo intraluminal y en la punta:

• Lavar fuertemente ambas luces del catéter con suero salino para limpiarlo de restos hemáticos.

• Sellar cada luz con dilución de heparina no fraccionada al 1% en la cantidad exacta que marca el catéter.

El uso de citrato trisódico se ha propuesto como solución de sellado por sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.

Cebado Inyeccion lenta

¿¿ Citrato 30 % ??: 1.180

•Estudio retrospectivo

•3 años experiencia Citrato 4%

•Coste 1/6 inferior a heparina

• Eficacia similar Heparina

•Evita riesgo heparinización sistémica

CITRATO

Soluciones de

Citrato al (46,7% y 30%).

Parestesia

Sabor metálico

Hormigueo en los dedos

Sucesos embólicos

Paradas cardiacas

Diversas concentraciones, catéteres

2010

TAUROLIDINA

ETANOL

Abstract: [TH-PO253] Ethanol Lock Technique Causes Protein Precipitation in Vascular Access Devices – An Explanatory Model for Observed Catheter Occlusion Gernot Schilcher, Hubert Scharnagl, Tatjana Stojakovic, Werner

Ribitsch, Daniel Schneditz, PhD, Robert Krause, Alexander R. Rosenkranz, MD, Joerg H. Horina. Division of Nephrology, Medical University of Graz, Austria; Clinical Institute of Medical and Chemical Laboratory Diagnostics, Medical University of Graz, Austria; Institute of Physiology, Medical University of Graz, Austria; Section of Infectious Diseases, Medical University of Graz, Austria. Background: Ethanol lock technique has been proposed as a potential mechanism to eradicate organisms in biofilms and hence, treat or prevent catheter related infections. Following instillation of ethanol lock solution into the catheter the density difference between whole blood and ethanol causes gravity induced seepage of ethanol paralleled by a reverse whole blood influx into the catheter. Therefore, whole blood is exposed to highly concentrated ethanol, which is a common agent for protein precipitation. We aimed to investigate protein precipitation in ethanol locked catheters as a possible cause of catheter occlusion. Methods: In vitro, blood plasma and ethanol (concentrations ranging from 7 to 70%) mixtures in a ratio of 1:4, representing the intraluminal catheter conditions, were centrifuged at room temperature and 4000 r.p.m. for 10 min. to visibly assess protein precipitation. Results: Optically detectable protein precipitation was observed in test solutions containing ethanol lock solutions above a concentration of 30%. Conclusions: Our in vitro data suggest that observed occlusion of central venous catheters locked with ethanol might be due to intraluminal protein precipitation following exposure of plasma proteins to ethanol. Furthermore, injection or gravity induced leakage of precipitated protein particles into the pulmonary circulation may cause pulmonary embolism. We suggest that ethanol lock solution up to the concentration of 30% can be used safely.

NaCl 26%

NaCl 26%

31

ZURAGEN C-MB-P: 7% citrato, Azul de metileno a 0.05% y Paraben 0.165%

On October 25, 2008, Dr. Karin Sauer of The Research Foundation, The State University of New York at Binghamton, presented new research regarding the impact of the novel antimicrobial/antithrombotic Zuragen™ as measured against Heparin and saline in combating biofilm colonization. The study was done on 3-day old, steady state S. aureus biofilms. (Staphylococcus aureus has been associated with costly catheter-related bloodstream infections (CRBSI), and often colonizes as biofilms.)

Compared to untreated biofilms, treatment with Zuragen™ for 1 hour resulted in a 27-fold reduction in the biofilm biomass. After 48 hours, Zuragen™ resulted in a 240-fold reduction in the biofilm biomass. In contrast, treatment with Heparin for 1 and 24 h. only resulted in a ~2.4 fold and 1.5 fold reduction in biofilm biomass, respectively. For more information, view the newest research poster, Clinical Abstract (ICAAC / ASN – 2008

¿¿Riesgo Cancer Mama ??

Rt-PA

Rt-PA

Grupo HEPARINA:

-5000 UI/ml

-3 veces semana

Grupo Rt-PA:

-1 vez semana 1mg/ml Rt-PA

-2 veces semana Heparina

Rt-PA y Disfunción Catéter

Heparina solo: 38,6%

Rt-PA 1 vez por

semana : 20%

Hazard Ratio: 1.91

Bacteriemia Rt-PA < Hep 5000

Hazard ratio: 3.30

0.4 vs 1.37 / 1000 días

Heparina 5% 5000 UI/ml 5 ml 2,83

Heparina 1 % 1000 UI/ml 5 ml 0,97

Fibrilin 20 UI/ml 5 ml 0,97

Gentamicina 80 mg 2 ml 0,24

Citrato 4 % 2,5 x 2 2,32 (2x1,16)

Duralock 30 % 5 ml 2,90

UROQUINASA 100.000 49, 17

ALTEPLASA 1 mg/ml 20 ml 240

Tauro+ Hep 500 3 ml 3,1

Tauro+ Cit 4% 5 ml 4,1

Tauro + Uroq 25000 5 ml 14,8

¿ PRECISAMOS RESCATE ?

Descartar trombosis

extrínseca al catéter:

Trombosis subclavia

Trombo mural

Trombo intraatrial

Acodamiento

¿Cuántas veces debe usarse??

• 2-3 semanas ?

4x

Fundació Puigvert AREA CRONICOS: ( 35% catéteres)

Hasta 2010: • Sellado Heparina 5% + Gentamicina 5mg/ml

• Fibrilin en casos especiales ( CIRUGIA pre-post)

2011: • Sellado Heparina 1% + Gentamicina 5 mg/ml

• Citrato 4% + Gentamicina 5 mg/ml

2012-2013: • Citrato 4% + Gentamicina 1 mg/ml

• Taurolidina casos especiales

• Heparina 1% y casos al 5%

12.000 a 13.000 sesiones:

Infecciones 2011-2012: 0.25 /1000 días catéter

Disfunciones y Uroquinasa: 10 / 1000 días catéter

UTILIZACIÓN UROQUINASA-

2006 ??

2007 20

2008 48

2009 38

2010 116

2011 234

2012 (10 m) 189

TOTAL 625 viales /110 pacientes

10 /1000 días cat

> 3 AÑOS UROQUINASA

CANAUD 12 Citrato 11

Fibrilin 1 8 25%

DIAFLOW 3 Hep 1% 3 1 100%

PALINDROME 3 Hep 1% - 3 ----- 100%

SPLIT 16

Hep 5% - 1

Hep 1% - 1

Citrato - 14

----- 100%

Extracciones accidentales C.Tunelizados

2002 6

2003 5

2004 4

2005 5

2006 5

2007 14

2008 12

Cateter 07/ 2002 ( Actual 10/2012)

Flujo efectivo: 368 ml/min

RESUMEN

Disfunción

catéter

- Qbmenor 200

- Utilización

fibrinolíticos

BIOFILM EFECTOS

COLATERALES COSTE

REDUCION

BACTERIEMIA

CITRATO

4% = HEP Controversia Disgeusia =HEP

CITRATO

(30 - 46,7%) = HEP

Hipocalcemia

Transtornos Ritmo

Embolias

+

Controvertido

TAUROLIDINA

+ citrato 4%

+

TAUROLIDINA

+citrato 4%

+Hep 500 u/mol

(Heparina)

+ +

Rt-PA Hemorragias +++

CONCLUSIONES --1

No existe uniformidad en el cebado antiséptico /

anticoagulante de los catéteres para diálisis.

Indefinición de los propios fabricantes de

catéteres.

No existen guías internacionales precisas.

CONCLUSIONES --2

Reservar la utilización de medidas preventivas

adicionales, como el sellado del catéter con una

solución con antibióticos, a:

Pacientes con alto riesgo de infección (diabéticos,

portadores de catéteres femorales )

Pacientes con infecciones recurrentes asociadas al catéter

Pacientes con valvulopatía cardíaca , marcapasos o con prótesis endovasculares

CONCLUSIONES --3

Hay nuevos productos y

concentraciones que

deben ser tenidos en

cuenta.

MAXIMO CUIDADO EN

LA MANIPULACION

POR EQUIPO MEDICO

Y DE ENFERMERIA

(DISFUNCION e

INFECCION )

Uni Hole vs Side-Hole

¿Cuántas veces debe usarse??

• 2-3 semanas ?