Embed Size (px)
Citation preview
2013/2014
Pedro Miguel Gonçalves Teixeira
Taquicardias Supraventriculares:
Diagnóstico e Tratamento da
Taquicardia de Reentrada Nodal
Auriculoventricular
março, 2014
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cardiologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cardiologia
Pedro Miguel Gonçalves Teixeira
Taquicardias Supraventriculares:
Diagnóstico e Tratamento da
Taquicardia de Reentrada Nodal
Auriculoventricular
março, 2014
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, _________________________________________________________________, abaixo assinado,
nº mecanográfico ____________________, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em
Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta
integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão,
assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou
redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Assinatura conforme cartão de identificação:
________________________________________________
Pedro Miguel Gonçalves Teixeira
080801204
20 03 2014
Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
Pedro Miguel Gonçalves Teixeira
CARTÃO DE CIDADÃO E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL
13766661 [email protected] 910913617
NÚMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO
080801294 2014
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Cardiologia
TÍTULO DISSERTAÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa)
Taquicardias Supraventriculares: diagnóstico e tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal
Auriculoventricular
ORIENTADOR
Dr. Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva
COORIENTADOR (se aplicável)
___________
É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (riscar o que não interessa) para
efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela
FMUP.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________
20 03 2014
Dedicatória _________________________
aos meus pais
à minha irmã
pelo apoio incontestável
março, 2014
1
Taquicardias Supraventriculares Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular
Supraventricular Tachycardias
Diagnosis and Treatment of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia
Autor:
Pedro Gonçalves Teixeira
Proveniência: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Hospital de São João,4200-319 Porto, Portugal
Correspondência:
Morada: Rua do Académico Futebol Clube, nº 369, 3º esq. 4200-602, Paranhos, Porto
E-mail: [email protected]
Número total de palavras do manuscrito (excluindo resumo, figuras e quadros): 4961
2
RESUMO A Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular (TRNAV) é uma arritmia supraventricular paroxística
frequente, sobretudo em adultos, que beneficiou de avanços notáveis no conhecimento da sua fisiopatologia ao longo das últimas
quatro décadas. A isto juntou-se o desenvolvimento progressivo na abordagem diagnóstica e terapêutica, continuando ambas a
constituir um desafio. Clinicamente, a TRNAV determina níveis variáveis de incapacidade, apresentando-se raramente com um risco
para a vida. O tratamento farmacológico crónico é atualmente obsoleto para a grande maioria dos pacientes, em virtude da
altamente favorável razão de benefício-risco das técnicas ablativas por cateter, que permitem a cura numa percentagem
considerável de casos. A ablação por Radiofrequência (RF) da via lenta do circuito de reentrada é a terapia gold-standard para a
TRNAV. Esta técnica não é ausente de risco, sendo o bloqueio completo AV com necessidade de implantação de pacemaker
permanente, em aproximadamente 2%, o mais preocupante. A crioablação afirmou-se como alternativa segura e igualmente e
eficaz, no decorrer da última década. O seu perfil de segurança permite-lhe figurar em alguns centros como a técnica de escolha em
crianças, pacientes com cardiopatia estrutural, ou com anatomia cardíaca “difícil”. Ainda persistem, contudo, dúvidas quanto à sua
eficácia a longo termo comparativamente com a RF.
Palavras-chave: Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular; Ablação por cateter; Radiofrequência; Crioablação
ABSTRACT Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) is a frequent paroxysmal supraventricular tachycardia,
namely in adults, and great development in the understanding of its pathophysiology has occurred over the last four decades.
Important progresses in the diagnosis and treatment have equally been seen, and still represent a significant clinical challenge.
Clinically, AVNRT presents with variable incapacity levels, and seldom as a life threatening condition. Chronic pharmacologic therapy
is currently obsolete to the majority of patients, due to the favorable risk-benefit ratio of catheter ablation techniques, which
represent a curative treatment in a considerable proportion of patients. Radiofrequency (RF) ablation of the slow-pathway of the
reentrant circuit is the gold-standard therapy for AVNRT. This technique is not free of risk: the complete AV block needing
permanent pacemaker implantation occurs in up to 2% of the procedures, and represents the most threatening complication. Over
the last decade cryoablation has established its position as a safe and equally efficacious alternative. Its safety profile makes some
centers to adopt it as the procedure of choice in children, patients with structural cardiopathy, or those with a more challenging
anatomy. However, doubts about its long term efficacy comparing to RF still persist.
Key-words: Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia; Catheter Ablation; Radiofrequency; Cryoablation
Método de pesquisa A presente revisão da literatura foi elaborada com base numa pesquisa bibliográfica, efetuada entre
Novembro e Dezembro de 2013, nas bases de dados Isi Web, Pubmed e Scopus, utilizando as palavras-chave "tachycardia,
atrioventricular nodal reentry" [MeSH], “Catheter ablation” [MeSH], e “Cryosurgery” [MeSH], associado à restrição dos artigos
publicados nos últimos 5 anos, disponíveis na língua Inglesa e realizados em seres humanos. Foram excluídos os artigos de case
report que se centravam em pacientes com cardiopatias estruturais complexas e/ou que exigiam abordagens técnicas não
convencionais (5 artigos). Foram ainda incluídos, após pesquisa manual, alguns trabalhos científicos considerados relevantes,
designadamente os que assinalaram períodos e transições marcantes no paradigma de abordagem diagnóstica e terapêutica e/ou
que permitiram o seu melhor entendimento.
3
INTRODUÇÃO
Em sentido lato, taquiarritmias reporta para um
distúrbio no ritmo cardíaco no sentido do
aumento da frequência cardíaca (acima de 100
bpm), devido quer a alterações na formação do
impulso elétrico (automacidade cardíaca), quer a
alterações na condução do mesmo (por um
mecanismo de reentrada, ou por atividade
“deflagrada”). O termo Taquicardias
Supraventriculares (TSV) é empregue para
designar um conjunto de taquiarritmias com
origem nos tecidos auriculares e/ou no nó
auriculoventricular (AV).1
Com uma incidência média estimada em 35 casos
por 100000 pessoas/ano, e uma prevalência de
aproximadamente 0,02%, as TSV são atualmente
uma fração importante das patologias do foro
cardiovascular. 2
Os tipos mais frequentes de TSV encontram-se
listados na Tabela 1.
A respeito da extensão do tema, a presente
revisão versa fundamentalmente a Taquicardia
Supraventricular de Reentrada Nodal
Auriculoventricular (TRNAV), correspondendo a
cerca de 56-70% dos casos de TSV paroxística,
designação que deve ao seu início e término
abruptos.3 A TRNAV é mais comum nas mulheres,
com um pico de incidência pela 2ª a 4ª décadas de
vida.4 É geralmente bem-tolerada, estando
presente na maioria das vezes, na ausência de
cardiopatia estrutural de base. 1
A terapêutica de ablação pode ser curativa na
grande maioria dos casos. Os avanços registados
na abordagem terapêutica não farmacológica e as
suas diferentes modalidades constituem um dos
principais objetivos deste trabalho.
ETIOPATOGENIA
A TRNAV tem como base um distúrbio a nível da
condução do impulso elétrico, por um mecanismo
de reentrada, que pressupõe a existência de duas
vias de condução com características
eletrofisiológicas distintas, aferentes da porção
compacta do nó AV e que estão presentes em até
um quarto da população1: uma via lenta
estendendo-se inferoposteriormente a partir do
nó AV compacto, ao longo da margem septal do
anel tricúspide, e até ao nível do seio coronário
(ou ligeiramente acima deste); e uma via rápida,
localizada anterosuperiormente, com inserção
auricular nas imediações do ápice do triângulo de
Koch, ou logo acima do tendão de Todaro 5 (Fig. 1).
A via lenta (S-slow) conduz mais lentamente e
com um período refratário menor e a via rápida
(F-fast) conduz a uma velocidade maior mas com
um maior período refratário6.
O maior número de casos de TRNAV entre adultos
pode ser explicado por alterações que
caracterizam o normal desenvolvimento da
fisiologia do nó AV, durante as primeiras duas
décadas de vida. 7, 8 A expressão diferencial da
proteína de gap junction Conexina 43 (Cx43) pode
dotar cada estrutura da junção AV de
propriedades de condução únicas, contribuindo
para o surgimento de taquicardias com origem na
região do nó AV. A corrente de cálcio ICa,L é
responsável pela fase ascendente do potencial de
4
ação no nó AV, em lugar da corrente de sódio INa
(pela qual o canal NAV1.5 é responsável). A baixa
expressão de Cx43 e de NAV1.5 podem explicar a
condução lenta pelo nó AV nos humanos.9, 10
Sabe-se que mutações no gene SCN5A afetam a
condução nodal AV em humanos, mas continua
por apurar a base genética dos raros casos TRNAV
Familiar.3, 7, 9, 10
O circuito de reentrada pode envolver, e ao
contrário do que se acreditava tradicionalmente,
tecido perinodal entre as inserções auriculares
das duas vias de condução, para além da porção
compacta do nó AV, onde se localiza a junção
distal entre as duas vias de condução. Não está
ainda bem definida a existência de uma via
comum superior, a montante da porção compacta
do nó AV. 5, 11
A TRNAV está associada a bloqueio AV 2:1 em
aproximadamente 10% dos pacientes, o que
representa provavelmente um bloqueio funcional
infra-nodal ao nível do feixe de His, que assim se
confirma não ser necessário para a manutenção
da taquicardia.3, 7
O miocárdio ventricular também não é parte
integrante do circuito reentrante, e, desta forma,
um bloqueio de ramo (pré-existente ou
dependente de frequência) não resulta em
prolongamento do ciclo da taquicardia,
contrariamente ao que acontece com algumas
formas de taquicardia reentrada
auriculoventricular (TRAV), em que existe de uma
via acessória que conecta a aurícula ao
ventrículo.12
A frequência cardíaca na TRNAV varia entre 140 a
250 bpm.12 Do ponto de vista fisiológico, em ritmo
sinusal, o estímulo elétrico é conduzido para o
ventrículo, normalmente pela via rápida.
Foram descritos três tipos de TRNAV: a típica ou
slow-fast; e a atípica, que inclui as variantes fast-
slow e a rara forma slow-slow.
TRNAV Típica (Fig. 2): É a forma mais comum de
TRNAV, presente em cerca de 90% dos casos,
envolve condução anterógrada através da via
lenta nodal AV e condução retrógrada pela via
rápida (slow-fast) (Fig. 1). Inicia-se
frequentemente com uma extrassístole
supraventricular ectópica, criticamente localizada
no tempo, de tal forma que encontra a via rápida
no seu período refratário, e insinua-se pela via
lenta, resultando num prolongamento do
intervalo PR no ECG.11
A ativação quase simultânea das aurículas e
dos ventrículos, origina uma onda P oculta no
complexo QRS, ou como uma distorção deste (sob
a forma de uma onda pseudo S nas derivações DII,
III e aVF, ou uma onda pseudo r’ em V1, ver Fig. 3)
condicionando uma taquicardia de intervalo RP
curto (RP<PR).
A taquicardia termina normalmente na via
lenta13, mostrando o ECG uma onda P não oculta
por complexo QRS. 14
TRNAV Atípica: Na variante fast-slow o
circuito de reentrada é inverso, e envolve
condução anterógrada através da via rápida e
condução retrógrada pela via lenta nodal AV (Fig.
1). Esta forma de TRNAV caracteriza-se por uma
onda P retrógrada no ECG, precedendo o QRS,
5
resultando numa taquicardia com intervalo RP
longo (RP>PR). A onda P é negativa nas derivações
inferiores (DII, DIII e aVF), sendo contudo positiva
ou isoelétrica em DI.
É iniciada mais frequentemente por uma
extrassístole ventricular (despolarização precoce),
sendo raramente sustentada. 13, 14
Raramente, uma variante de TRNAV Atípica
cujo circuito de reentrada é composto por vias
lentas tanto para condução anterógrada como
retrógrada, designada por slow-slow, pode ser
identificada. A onda P inscreve-se após o
complexo QRS, com um intervalo RP de pelo
menos 70ms. 12
A classificação dos subtipos de TRNAV é baseada
no local anatómico do primeiro local de ativação
retrógrada auricular, bem como da razão AH/HA,
referindo-se aos tempos de condução Auriculo-
Hisiano e Hisiano-Auricular, respetivamente
(Tabela 2).15-17
CLÍNICA
Esta forma de TSV paroxística é geralmente bem-
tolerada. Pode no entanto cursar com sintomas e
incapacidade variáveis, que podem fornecer pistas
diagnósticas, e constituir indicações para
diferentes decisões terapêuticas. De entre as
queixas mais frequentes contam-se as
palpitações, tonturas, dispneia, fadiga, vertigens,
desconforto/dor torácica e pré-síncope. A síncope
ocorre mais raramente, e habitualmente no
contexto de cardiopatia estrutural, ou de
fibrilação auricular (FA) com resposta ventricular
rápida (na coexistência de via acessória AV).1, 3, 18
DIAGNÓSTICO
O exercício diagnóstico é uma combinação
variável de achados clínicos típicos com aspetos
característicos ao ECG.
As palpitações rápidas, regulares e
paroxísticas, de início e fim súbitos, são mais
frequentemente devidas a TRNAV ou a TRAV. O
término da taquicardia com recurso a manobras
vagais (manobra de Valsalva, massagem do seio
carotídeo, ou imersão da face em água fria)
corrobora a suspeita de taquicardia de reentrada
envolvendo o nó AV. As palpitações irregulares
podem indicar despolarizações precoces, FA, ou
Taquicardia Auricular Multifocal, esta última
geralmente ocorrendo na presença de doença
pulmonar associada, desequilíbrio eletrolítico ou
intoxicação digitálica.
Em cerca de metade dos pacientes são
percecionadas pulsações cervicais, características
de TRNAV.7
A poliúria pode estar associada a TSV
sustentada, devida a produção de maiores
quantidades de peptídeo natriurético auricular,
em resposta a elevação persistente na pressão
auricular.18
É ainda fulcral esclarecer, na anamnese, o
padrão da taquicardia, pelo número de episódios,
sua duração, frequência, modo de início e
término, despiste de possíveis triggers (exercício
físico, cafeína, entre outros).3, 19
O registo eletrocardiográfico da arritmia é de
suma importância, recorrendo-se para isso ao ECG
de 12 derivações, em primeira instância.
6
Um registo eletrocardiográfico de 24 horas
(Holter) pode revelar-se útil para documentação
de episódios frequentes (3 a 4 vezes por semana)
e mais curtos de taquicardia. Um Registador de
eventos com memória em ansa mostra-se
apropriado para episódios menos frequentes ( 3
a 4 vezes por mês). Por sua vez um Registador de
eventos implantável pode ser mais indicado para
episódios raros (menos de 2 por mês) associados
a sintomas severos ou instabilidade
hemodinâmica. 18
Caraterísticas do ECG: A TRNAV apresenta-se
como uma taquicardia de complexo QRS estreito
(QRS<120ms). Foram desenvolvidos diversos
algoritmos de diagnóstico diferencial para as
taquicardias com esta característica (ver Fig. 4).
Não havendo evidência de ondas P ou atividade
auricular, e na presença de intervalo RR regular, o
diagnóstico mais provável é o de TRNAV (na
suspeita de Flutter auricular 2:1, manobras vagais
causam bloqueio AV transitório e evidenciam
ondas F características)14.
A caracterização da atividade auricular pode
fornecer informações importantes, e assenta em
quatro características principais: (1) frequência
auricular; (2) morfologia da onda P (idêntica a do
ritmo sinusal, retrógrada, ou anormal); (3) posição
da onda P em relação ao complexo QRS seguinte e
precedente (isto é, o intervalo RP); e (4) a relação
entre frequências auricular e ventricular. As
características 2 e 3 em conjunto são,
frequentemente, as mais úteis14:
a) onda P retrógrada e intervalo RP curto é
sugestivo de TRNAV típica ou TRAV
utilizando via acessória; se a onda P se
inscrever no segmento ST e estiver
separada do complexo QRS por pelo
menos 70ms, o diagnóstico mais provável
é o de TRAV.14
b) onda P retrógrada e intervalo RP longo,
por sua vez, são sugestivos de TRNAV
atípica, TRAV com via acessória de
condução lenta, ou taquicardia auricular
(TA) com foco próximo do nó AV.12
TRATAMENTO
Fase aguda: A TRNAV apresenta-se raramente
com instabilidade hemodinâmica, sendo os
episódios agudos muitas vezes terminados
espontaneamente, ou com recurso a manobras
vagais (eliminam 33% dos episódios de TRNAV19),
que o paciente pode ser ensinado a utilizar. 1, 18
Se a arritmia persistir, particularmente se se
revelar incapacitante, recorre-se a terapia
farmacológica intravenosa. A adenosina constitui
o fármaco de eleição, pela sua efetividade
(termina cerca de 91% dos episódios, em doses de
6mg ou 12mg1), e pelo seu início de ação rápida
associado a semivida curta (1-10 segundos). A
adenosina causa aumento do intervalo AH
resultando frequentemente em bloqueio AV
transitório do 1º, 2º e 3º graus. Sempre que for
administrada, deve-se salvaguardar a
disponibilidade de equipamento de suporte
avançado de vida, pelas possíveis complicações
(raras) de broncospasmo e fibrilhação
ventricular.1 Deve por isso evitar-se o seu uso em
pacientes com asma grave, com doença arterial
7
coronária (DAC) significativa, ou com pré-
excitação ventricular conhecida (em que a
possível indução transitória de FA pela adenosina
pode degenerar em taquicardia com repostas
ventriculares rápidas e FV).18
Nestes casos, os bloqueadores do canal de cálcio
não-dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem) ou
os agentes β-bloqueadores (esmolol) são
preferíveis, bem como nos pacientes que
apresentem extrassístoles auriculares (ESA) ou
ventriculares (ESV) frequentes, que podem
contribuir para a recorrência de TSV paroxística. O
seu uso concomitante é desencorajado, pela
potenciação de efeitos adversos hipotensores
e/ou bradicardia marcada.20
Os agentes supracitados atuam na chamada via
lenta auriculoventricular nodal, tido como o
componente crítico do circuito para interrupção
da taquicardia.20
Tratamento crónico
– Terapêutica farmacológica de longo termo
A terapêutica farmacológica profilática, ou a
modalidade de terapia oral em dose única (Pill-in-
the-pocket: p.ex. diltiazem 120mg + propranolol
80mg)18 têm presentemente limitada utilização,
tendo em consideração as idades jovens de
apresentação das TSV paroxísticas, associada ao
perfil favorável de benefício/risco da ablação por
cateter.
– Ablação por cateter
Considerações históricas: A ablação por
cateter com corrente direta a partir de um
desfibrilhador externo começou a suplantar as
técnicas cirúrgicas de excisão de vias acessórias na
década de 80. A descarga de energia de alta
voltagem era difícil de dosear, e usada nas FA
refratárias ou nas TSV com a finalidade de criar
um bloqueio AV completo21.
Pelo início da década de 90, o uso da
radiofrequência (RF) ultrapassa aquele da energia
de corrente direta.21 A energia de RF conheceu
desde então uma evolução extraordinária,
afirmando-se, desde a sua descrição por Jackman
et al (1991) até aos dias de hoje, como uma
abordagem excecionalmente segura e eficaz no
tratamento de variadas formas de arritmias
ventriculares e supraventriculares.22 Outras fontes
de energia foram desenvolvidas entretanto,
incluindo micro-ondas, ultrassons focalizados de
alta energia, energia laser e crioenergia.22
Papel da Eletrofisiologia: Antes do
procedimento ablativo, quatro cateteres (com até
10 elétrodos cada) são normalmente colocados na
aurícula direita, feixe de His, seio coronário e
ápice ventricular direito (Fig. 5). O registo local
dos tempos de ativação, em cada elétrodo, é um
elemento fundamental na determinação da
atividade elétrica das diferentes regiões cardíacas
e do mecanismo subjacente à taquicardia.
Procede-se a uma estimulação elétrica
programada, por forma a fornecer estímulos
elétricos criticamente localizados no tempo na
tentativa de induzir a taquicardia. Com isto pode-
se evidenciar a dualidade fisiológica
auriculoventricular nodal (isto é, a presença de
duas vias de condução com características
eletrofisiológicas distintas, e tendo por base os
8
diferentes períodos refratários entre ambas),
ainda que em até 39% dos pacientes ela possa
não estar presente.7, 23 Um estímulo auricular
progressiva e criticamente prematuro vai ser
conduzido pela via lenta, uma vez que a via rápida
ainda se encontra refratária. Isto provoca um
prolongamento súbito do intervalo PR, pela
condução mais lenta do impulso elétrico da
aurícula para o nó AV, que é designada de “salto”
na condução auriculoventricular. Em adultos, um
“salto” é definido como um aumento de >50ms
no intervalo AH, após antecipação de 10ms no
estímulo extra auricular.23
O intervalo AH (tempo decorrido entre ativação
registada no elétrodo auricular e aquele situado
na região do feixe de His) é usado como
parâmetro de avaliação da condução através do
nó AV, e o intervalo HV representa a condução
infra-nodal através do sistema His-Purkinje.22
Na vigência de condução retrógrada pela via lenta
(Fig. 6), o primeiro potencial de ativação auricular
(ASP) antecede uma onda menos marcada de
ativação auricular, registada pelo mesmo
elétrodo, nas imediações do seio coronário (onda
“A”) que é coincidente com a ativação auricular
detetada pelos restantes elétrodos dispostos
sobre a aurícula. Durante o ritmo sinusal
verificam-se igualmente os dois impulsos
elétricos, mas em ordem inversa, sendo o ASP
posterior ao impulso A auricular, que por sua vez
mantém a sua concordância temporal com os
restantes registos de ativação elétrica auriculares.
Daqui se infere que o local nas imediações do
registo do primeiro potencial de ativação auricular
(ASP), mais largo e pronunciado, corresponde à
inserção auricular da via lenta do circuito que
sustenta a TRNAV, sendo esta o alvo preferido nos
procedimentos de ablação. Assim, o local alvo é
identificado durante a taquicardia (em condução
retrógrada) nos casos de TRNAV Atípica; e
durante o ritmo sinusal, em condução
anterógrada, nos casos de TRNAV Típica.11
Ablação por Radiofrequência
I) Aspetos técnicos: Até 60 W de energia de
radiofrequência são aplicados entre a ponta do
cateter e uma placa terra aplicada no dorso do
paciente. O tempo de aplicação varia entre 30-60
segundos e a temperatura alvo ronda os 47 a 70º
C.21, 22
II) Uso de RF na TRNAV: Os pacientes com
TSV paroxística sintomática recorrente têm
indicação para esta modalidade de tratamento,
muitas vezes curativa.
Apesar de, nos primórdios da técnica ablativa por
RF, a via rápida de condução ter sido preferida
como alvo para a ablação (também conhecida
como abordagem anterior), atualmente
preconiza-se a primeira abordagem pela via lenta
(também conhecida como abordagem posterior).
Este paradigma é suportado pelas elevadas taxas
de bloqueio AV com a ablação da via rápida
(estimada em cerca de 21%), pela sua
proximidade anatómica do nó AV. As taxas de
sucesso pós procedimento (97-100% vs 80-90%) e
as taxas de recorrência (1-5% vs 13%) foram
também otimizadas com a ablação da via lenta
quando comparada com a ablação da via rápida.3
9
Para além de mais segura, a abordagem pela via
lenta garante ainda a eliminação de todas as
formas de TRNAV, incluindo as raras formas slow-
slow, em que a ablação da via rápida se mostra
ineficaz.5
Duas abordagens podem ser utilizadas para
direcionamento da ablação da via lenta: (1) uma
guiada por eletrograma, em que os potenciais de
ação da via lenta são procurados e registados para
dirigir a aplicação de energia; e (2) uma
abordagem predominantemente anatómica, em
que se afere a localização da via lenta ao nível do
triângulo de Koch. Uma abordagem combinada,
atentando à orientação anatómica com recurso ao
eletrograma, é correntemente preferida (sendo as
lesões aplicadas em locais na região póstero-
septal com potenciais da via lenta).3, 24 Na ablação
de vias acessórias (como no caso de TRAV) há uma
evidente perda de condução durante a libertação
de energia, mas o mesmo não é verdade para a
ablação da via lenta da TRNAV. Não havendo um
indicador específico para o bloqueio da via lenta
durante o procedimento, o desenvolvimento de
um ritmo juncional é um marcador sensível
(porém não específico25) de ablação bem-
sucedida. O mecanismo provável é o aumento de
automaticidade das células transicionais afetadas.
O não aparecimento deste ritmo em poucos
segundos após aplicação da RF requer a sua
interrupção, e recolocação do cateter. A exceção
notável a este facto são os raros casos de TRNAV
slow-slow, em que nem sempre o sucesso da
ablação se relaciona com o aparecimento de
ritmo juncional.24
O bloqueio retrógrado VA durante instalação
desse ritmo juncional sugere potencial bloqueio
anterógrado AV, e deve levar a interrupção do
procedimento. Não obstante, esse bloqueio pode
por vezes, ser sinal de ablação bem-sucedida da
via rápida de condução.24, 25
O endpoint ótimo pretendido na ablação da
TRNAV é a eliminação completa da condução pela
via lenta, sem afetar com isso a via rápida (por
onde se processa fisiologicamente a condução
anterógrada dos estímulos elétricos auriculares).
Todavia, a eliminação da TRNAV pode ser atingida
apesar de alguma condução remanescente pela
via lenta (i.e., pela persistência de dualidade de
condução no nó AV, com não mais que um
batimento-eco AV nodal), e constitui um endpoint
terapêutico aceitável.24, 26 Por outro lado, foi
proposta uma interação elétrica entre as duas vias
de condução, não sendo a ablação de uma via
ausente de efeitos sobre a outra. Digno de nota, o
período refratário efetivo da via rápida de
condução (PREVR) é significativamente diminuído
após ablação com eliminação completa da via
lenta.27
Para avaliação do atingimento desse objetivo
efetua-se, no final da ablação da via lenta, o
protocolo de estimulação elétrica programada
(com ou sem recurso a agentes
simpaticomiméticos, como a isoprenalina),que é
repetido após período de espera de 30 minutos
para confirmar que a taquicardia continua a não
ser indutível, o que no caso da TRNAV é a marca
de sucesso do procedimento.22 O teste com
isoprenalina não é necessário quando este
10
fármaco não foi necessário à indução da
taquicardia antes da ablação.3
A ablação da via rápida, por seu turno, é
reservada para pacientes sintomáticos em que a
abordagem pela via lenta não foi bem-sucedida,
ou mesmo como estratégia inicial em pacientes
com prolongamento pré-existente do intervalo
PR, em que seja sugestivo dependerem da via
lenta para condução anterógrada.25, 28
III) Complicações: A complicação mais
frequente da aplicação de energia de RF é o
bloqueio AV completo com necessidade de
implantação de pacemaker permanente. A sua
incidência varia entre 0,2-5%.23, 29
Um marcador eletrofisiológico útil para pré-
determinar o risco de bloqueio inadvertido da
condução pelo nó AV é o intervalo entre o
componente auricular do eletrograma do feixe de
His (H) e o sinal auricular do catater de
mapeamento distal (Md), sendo que um intervalo
A(H) – A(Md) curto foi associado a maior risco de
bloqueio AV.25
Foram propostos diversos outros preditores de
bloqueio completo AV, que compreendem a
ocorrência de ritmo juncional (RJ) acelerado
(comprimento do ciclo inferior a 350ms),
ocorrência de bloqueio VA retrógrado durante
ritmo juncional, o número de aplicações de
energia de RF, redução significativa da condução
anterógrada AV durante o procedimento, ou
ainda a proximidade à porção compacta do nó
AV.5
Outras complicações incluem tromboembolismo
(0,1%), tamponamento cardíaco (0,1%), enfarte
do miocárdio ou AVC (0,05-0,01%), e morte
(0,05%).21 Em alguns pacientes, e em virtude de
dano dos aferências autonómicas dos nós sinusal
e AV, pode ainda desenvolver-se taquicardia
sinusal inapropriada.5
A recorrência não negligenciável de TRNAV, após
ablação por RF (3-5%)30 pode dever-se às
características morfológicas da lesão, com
aplicação desta forma de energia. A lesão térmica
provocada pela corrente sinusoidal de alta
frequência (500-750 Hz) consiste numa área
central de necrose de coagulação, rodeada por
uma região periférica de inflamação e
hemorragia, que pode conter ainda tecido
arritmogénico viável.21
Crioablação
I) Aspetos técnicos: É usado óxido nitroso
(N2O; protóxido de azoto) líquido, libertado na
ponta do cateter, arrefecendo rapidamente o
tecido adjacente. A temperatura cai inicialmente
para -30º C, resultando bloqueio elétrico
reversível. O impacto eletrofisiológico desse
bloqueio pode desta forma ser determinado,
antes da aplicação de temperaturas que
provoquem dano tecidual irreversível (por
exemplo -70ºC), num processo a que se dá o
nome de Cryomapping. A esta temperatura (-
30ºC), o cateter exibe ainda uma importante
propriedade de crioaderência ao local adjacente à
sua ponta. Esta aderência tem vantagem
reconhecida no impedimento do seu
deslocamento, evitando a potencial libertação
indesejada de energia ao nó AV ou ao feixe de His
11
e na diminuição do tempo de exposição a
fluoroscopia.21, 26, 31, 32
II) Uso de Crioablação na TRNAV: A crioablação
efetiva é iniciada no seguimento de êxito na
realização de Cryomapping, definido como
bloqueio da condução pela via lenta, ou TRNAV
não indutível. A isto segue-se o protocolo de
estimulação auricular programada, efetuada
durante o procedimento, e após período de
espera de 30 a 45 minutos para confirmar a
eficácia da crioablação.32, 33
III) Complicações: A aplicação de crioenergia
a -70/-80 ºC durante 4 a 6 minutos resulta na
formação de lesões fibróticas homogéneas,
irreversíveis, com bordo bem definido,
potencialmente com menor potencial
arritmogénico que aquelas originadas por RF.25, 31,
34 O mecanismo de morte celular predominante é
a apoptose, sendo as células posteriormente
substituídas por tecido fibrótico.35 A integridade
ultra-estrutural dos tecidos vizinhos é conservada,
e o risco de ocorrerem eventos trombo-
embólicos, perfuração cardíaca ou
tamponamento é muito baixo com esta técnica.32,
34, 36 O bloqueio AV inadvertido transitório pode
ocorrer em 5 a 22,7% dos casos, sendo
controversa a sua capacidade de predizer
recorrência a longo prazo.37-40
CRIOABLAÇÃO vs ABLAÇÃO POR RF
Dados comparativos entre as duas técnicas
foram extensivamente descritos no decorrer na
última década, dos quais uma parte é resumida na
Tabela 3.
O sucesso relatado é largamente sobreponível
entre ambas as técnicas, sendo de 83-100% para
crioablação vs 88-100% para RF.26, 30, 41-52 Apenas
Gupta et al encontrou diferença estatisticamente
significativa: 84,6 vs 97,2% para ablação e RF,
respetivamente (p<0,01). Este estudo foi um dos
primeiros a comparar as duas técnicas, não se
podendo negligenciar o possível efeito que possa
resultar de a curva de aprendizagem da técnica
crioablativa se encontrar ainda na fase
ascendente.
Não foi registado nenhum caso de BAV de 3º
grau com o uso de crioablação, tendo esta
complicação ocorrido em até 10% na RF49, sendo
que apenas os estudos de Hanninem et al (2013) e
Santangeli et al (2013) tiveram poder estatístico
para encontrar significância nesta diferença.
Alguns autores advogam a reserva da
crioablação para pacientes selecionados, que
incluem aqueles com anatomia cardíaca anormal,
distúrbio da condução AV de base, ou que
necessitem de ablação em estreita proximidade
ao nó AV, após falha da RF.32, 44
Implicações de custo económico com o uso da
crioablação, quer pela mais alta taxa de
recorrência, quer pela necessidade de recorrer a
RF (no seguimento de falha no primeiro tempo)
podem tendencialmente digladiar-se com a
modesta vantagem em termos de segurança.44
No respeitante às taxas de recorrência, os
dados existentes na literatura são iminentemente
discordantes. Segundo alguns estudos é
globalmente de cerca de 11% com a crioablação
(numa faixa de 0% - 27,7%)26, 30, 41-52 por oposição
12
à recorrência de 3 a 10% após uso de RF 26, 41-54.
Diferenças significativas foram apontadas em 6
dos 14 estudos.42, 44, 45, 50-52
Algumas particularidades de aperfeiçoamento
técnico da crioablação ao longo do tempo, com
possível relação à evolução das taxas de
recorrência, incluem aplicação de energia por
mais tempo (até 6min), aplicação de um maior
número de lesões (por exemplo as comummente
empregues lesões “bónus”), uso de cateteres de
6-mm (em lugar dos 4-mm primeiramente
utilizados), ou mesmo técnicas de lesão linear.43, 55
Estas particularidades foram, contudo,
inconsistentemente associadas a menores taxas
de recorrência, ou maior sucesso do
procedimento.
Foram apontadas diferenças nas taxas de
recorrência a longo termo com cateteres de 4-mm
ou 6-mm, associada a um risco 2,5 vezes menor
com o uso destes últimos.32, 56-58 Cateteres de 8-
mm provaram igualmente serem seguros e
eficazes, com baixas taxas de recorrência,
inclusivamente em pacientes pediátricos.59
Hanninem et al (2013), por outro lado,
encontrou diferença estatisticamente significativa
nas taxas de recorrência a longo termo (> 2
meses) após crioablação e RF, mesmo após ajuste
para cateteres maiores (6mm), ou aplicação de
lesões adicionais “de segurança”.
O endpoint primário que passa pela ablação e
impossibilidade de induzir a taquicardia, mas não
pela eliminação da via lenta, conquanto aceitável
no âmbito da utilização de RF, pode não ser o
mais apropriado quando se aplica crioablação, e
pode inclusivamente ter relação com as altas
taxas de recorrência frequentemente relatadas.38,
58, 60
Ainda, a presença de “salto AH” com ou sem
um único “batimento-eco” foi significativamente
associado a recorrência.40, 60 O “salto” residual
pode ser tolerável após crioablação se o Período
Refratário Efetivo nodal AV (PRENAV) pós-
procedimento for prolongado face ao PRENAV pré-
procedimento em >30ms, e não for possível
induzir a TRNAV.30
O tempo total médio do procedimento tende a
ser maior com a crioablação, ainda que os tempos
de exposição a radiação sejam significativamente
reduzidos com a sua utilização, possivelmente
fruto da maior estabilidade do cateter,
proporcionada pela propriedade de
crioaderência.26, 41-52, 54, 61
O número de aplicações de energia é com
frequência maior com o uso de crioablação, o que
pode dever-se ao menor tamanho das lesões
criadas por esta técnica.44, 48 Por outro lado, de
entre aqueles com recorrência após crioablação, o
número de lesões aplicadas foi significativamente
menor que nos pacientes livres de recorrência.44
A crioablação demonstrou ainda provocar menos
dor e desconforto nos pacientes, e menos stress
nos técnicos, comparativamente ao uso de RF.41,
48, 62
Considerações Especiais:
1) Idade Pediátrica: Devido ao seu reconhecido
perfil de segurança, a crioablação pode ser
efetivamente utilizada para o tratamento de
TRNAV nos pacientes em idade pediátrica.43, 63, 64
13
O risco de bloqueio AV após RF de cerca de 2%,
em estudos neste subgrupo populacional, pode
ser atribuível ao menor tamanho das estruturas
anatómicas no coração das crianças, e menor área
de segurança para efetuar a ablação.65 Este risco,
conquanto percentualmente baixo, assume
preponderância face à recorrência a longo termo.
2) Idosos: Apesar da maior prevalência de
cardiopatia estrutural, não foi encontrado maior
risco de bloqueio AV em pacientes com mais de
75 anos.66 Juntando a isto a precária tolerabilidade
deste subgrupo à toxicidade da terapêutica
farmacológica, o tratamento de escolha deve
igualmente incluir a ablação por cateter nestes
pacientes.66-69
PERSPETIVAS FUTURAS
Novas técnicas de mapeamento eletrofisiológico
tridimensional foram recentemente
implementadas, incluindo os sistemas CARTO
(Biosense Webster] e Nav-X (St Jude Medical), que
utilizando um esquema com emissores e sensores
de campo magnético ou de atividade elétrica
respetivamente, providenciam uma localização
exata do cateter, numa reconstrução
tridimensional das câmaras cardíacas com
eletrograma sobreposto.22 Nalguns centros existe
um esforço no sentido de promover a sua
utilização quando se prevê que a exposição à
fluoroscopia não seja inferior a 20 minutos.21
A ablação robótica, por controlo remoto, surgiu
recentemente, como reposta às necessidades de
reduzir os tempos de exposição dos técnicos à
fluoroscopia, e de procedimentos que requerem
movimentos tendencialmente mais estáveis e
reprodutíveis.70, 71
CONCLUSÃO
A TRNAV é a forma mais frequente de TSV
paroxística, sendo o seu diagnóstico diferencial
por vezes um desafio. A TRNAV evidencia-se mais
comummente em idades jovens, e ocasiona níveis
díspares de incapacidade.
O tratamento farmacológico é atualmente
obsoleto para o manejo crónico dos casos
sintomáticos recorrentes.
A ablação por radiofrequência continua a ser a
abordagem gold-standard no tratamento da
TRNAV sintomática recorrente, em virtude do seu
incontestável perfil de eficácia e segurança.
A crioablação afirmou-se na última década como
uma técnica alternativa igualmente eficaz, sendo
mais segura em localizações anatómicas mais
desafiadoras. O seu uso encontra-se generalizado
entre a população pediátrica, onde a maior
segurança pode justificar aceitar taxas de
recorrência ligeiramente maiores. Está ainda
associada a menor tempo de exposição à radiação
fluoroscópica e maior conforto para o técnico e
para os pacientes.
Ademais, vários vieses podem estar implicados na
comparação dos resultados a longo termo entre
ambas as modalidades terapêuticas, incluindo o
efeito da curva de aprendizagem de uma nova
técnica, experiência da equipa interventiva, vieses
de seleção, dimensões do cateter, diferentes
endpoints tolerados, e diferentes durações de
follow-up.32, 43
14
A escassez de grandes estudos prospetivos
randomizados multicêntricos limita atualmente
aferições mais sólidas na comparação entre as
duas estratégias.
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
Nenhuma a Declarar.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece ao Professor Dr. Manuel Vaz da
Silva pelo auxílio e gentileza inefáveis na leitura
crítica do artigo, na sua estrutura e conteúdo.
REFERÊNCIAS
1. Whinnett ZI, Sohaib SM, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012;345:e7769. 2. Medi C, Kalman JM, Freedman SB. Supraventricular tachycardia. Med J Aust. 2009;190(5):255-60. 3. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Supraventricular tachycardia - part I. Curr Prob Cardiol. 2008;33(9):467-546. 4. Liuba I, Jonsson A, Safstrom K, et al. Gender-related differences in patients with atrioventricular nodal reentry tachycardia. Am J Cardiol. 2006;97(3):384-8. 5. Leitch J, Barlow M. Radiofrequency ablation for pre-excitation syndromes and AV nodal re-entrant tachycardia. Heart Lung Circ. 2012;21(6-7):376-85. 6. Boateng S. Tachycardia. Dis Mon. 2013;59(3):74-82. 7. Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Update: Arrhythmias (V). Paroxysmal supraventricular tachycardias and preexcitation syndromes. Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):456-69. 8. Etheridge SP, Saarel EV. The infant with supraventricular tachycardia: Diagnosis and management. Prog Pediatr Cardiol. 2013;35(1):1-6. 9. Hucker WJ, McCain ML, Laughner JI, et al. Connexin 43 expression delineates two discrete pathways in the human atrioventricular junction. Anat Rec. 2008;291(2):204-15. 10. Dobrzynski H, Anderson RH, Atkinson A, et al. Structure, function and clinical relevance of the cardiac conduction system, including the atrioventricular ring and outflow tract tissues. Pharmacol Ther. 2013;139(2):260-88.
11. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327(5):313-8. 12. Obel OA, Camm AJ. Supraventricular tachycardia. ECG diagnosis and anatomy. Eur Heart J. 1997;18 Suppl C:C2-11. 13. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry: Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993;88(1):282-95. 14. Butta C, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, et al. Supraventricular tachycardias: proposal of a diagnostic algorithm for the narrow complex tachycardias. J Cardiol. 2013;61(4):247-55. 15. Katritsis DG, Camm AJ. Classification and differential diagnosis of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace. 2006;8(1):29-36. 16. Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation. 2010;122(8):831-40. 17. Katritsis DG, Josephson ME. Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a reappraisal. Europace. 2013;15(9):1231-40. 18. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1493-531. 19. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Supraventricular tachycardia - Part II: History, presentation, mechanism, and treatment. Curr Prob Cardiol. 2008;33(10):557-622. 20. Levy S, Ricard P. Using the right drug: a treatment algorithm for regular supraventricular tachycardias. Eur Heart J. 1997;18 Suppl C:C27-32. 21. Joseph JP, Rajappan K. Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: past, present and future. QJM. 2012;105(4):303-14. 22. Lim PB, Robb D, Lambiase PD. Electrophysiology and ablation of arrhythmias. Br J Hosp Med. 2012;73(6):312-8. 23. Von Bergen NH, Law IH. AV nodal reentrant tachycardia in children: Current approaches to management. Prog Pediatr Cardiol. 2013;35(1):25-32. 24. Lee G, Sanders P, Kalman JM. Catheter ablation of atrial arrhythmias: State of the art. Lancet. 2012;380(9852):1509-19. 25. Kimman GP, Jordaens LJ. Transvenous radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia and its pitfalls: A rationale for cryoablation? Int J Cardiol. 2006;108(1):6-11. 26. Zrenner B, Dong J, Schreieck J, et al. Transvenous cryoablation versus radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: A prospective
15
randomized pilot study. Eur Heart J. 2004;25(24):2226-31. 27. Park KM, Rhee KS, Jin ES, et al. Effects of slow pathway ablation on fast pathway function in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia: Cryo- vs. radiofrequency ablation. Circ J. 2012;76(5):1091-6. 28. Linton NWF, Davies DW, Mason A, et al. Fast pathway ablation using cryotherapy for a patient with a long PR interval in sinus rhythm and AVNRT. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(2):e47-e51. 29. Reents T, Springer B, Ammar S, et al. Long-term follow-up after cryoablation for adolescent atrioventricular nodal reentrant tachycardia: Recurrence is not predictable. Europace. 2012;14(11):1629-33. 30. Tonet J, De Sisti A, Pardo Restrepo N, et al. Post-ablation prolongation of atrioventricular nodal refractory period is correlated with long-term success of cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the case of the persistence of a residual jump. J Interv Card Electrophysiol. 2012;35(1):63-9. 31. Kimman GP, Theuns DAMJ, Szili-Torok T, et al. CRAVT: A prospective, randomized study comparing transvenous cryothermal and radiofrequency ablation in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Eur Heart J. 2004;25(24):2232-7. 32. De Sisti A, Tonet J. Cryoablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a clinical review. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(2):233-40. 33. Khairy P, Novak PG, Guerra PG, et al. Cryothermal slow pathway modification for atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace. 2007;9(10):909-14. 34. Skanes AC, Klein G, Krahn A, et al. Cryoablation: potentials and pitfalls. Journal of cardiovascular electrophysiology, 2004;15(10 Suppl):S28-34. 35. Defaye P. Transcatheter cryoablation of tachycardia: Principles and indications. Cryoablation par cathéter des tachycardies: principes et indications. Rev Med Interne. 2010;31(7):519-22. 36. Etheridge SP. Cryoablation for supraventricular tachycardia in children: Is it okay to trade success for decreased risk? J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(9):967-8. 37. De Sisti A, Tonet J, Gueffaf F, et al. Effects of inadvertent atrioventricular block on clinical outcomes during cryoablation of the slow pathway in the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace. 2008;10(12):1421-7. 38. Bastani H, Schwieler J, Insulander P, et al. Acute and long-term outcome of cryoablation therapy of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace. 2009;11(8):1077-82. 39. LaPage MJ, Saul JP, Reed JH. Long-Term Outcomes for Cryoablation of Pediatric Patients With Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Am J Cardiol. 2010;105(8):1118-21.
40. De Sisti A, Tonet J, Amara W, et al. Correlations between long-term results after cryoablation for atrioventricular nodal reentry tachycardia and a residual jump associated or not with a single echo. Europace. 2012;14(2):261-6. 41. Lowe MD, Meara M, Mason J, et al. Catheter cryoablation of supraventricular arrhythmias: A painless alternative to radiofrequency energy. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(1 II):500-3. 42. Gupta D, Al-Lamee RK, Earley MJ, et al. Cryoablation compared with radiofrequency ablation for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: Analysis of factors contributing to acute and follow-up outcome. Europace. 2006;8(12):1022-6. 43. Avari JN, Jay KS, Rhee EK. Experience and results during transition from radiofrequency ablation to cryoablation for treatment of pediatric atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31(4):454-60. 44. Chan NY, Mok NS, Lau CL, et al. Treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by cryoablation with a 6 mm-tip catheter vs. radiofrequency ablation. Europace. 2009;11(8):1065-70. 45. Deisenhofer I, Zrenner B, Yin YH, et al. Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO Study): Results from a large multicenter prospective randomized trial. Circulation. 2010;122(22):2239-45. 46.Papagiannis J, Papadopoulou K, Rammos S, et al. Cryoablation versus radiofrequency ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: Long-term results. Hellenic J Cardiol. 2010;51(2):122-6. 47. Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Cryoablation: how to improve results in atrioventricular nodal reentrant tachycardia ablation? Europace. 2010;12(11):1522-5. 48. Chan NY, Choy CC, Lau CL, et al. Cryoablation versus radiofrequency ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: Patient pain perception and operator stress. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34(1):2-7. 49. Chen RHS, Wong KT, Lun KS, et al. Transcatheter ablation of atrioventricular junctional re-entrant tachycardia in children and adolescents in Hong Kong: Comparison of cryothermal with radiofrequency energy. Hong Kong Med J. 2012;18(3):207-13. 50. Hanninen M, Yeung-Lai-Wah N, Massel D, et al. Cryoablation versus RF ablation for AVNRT: A meta-analysis and systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(12):1354-60. 51. Rodriguez-Entem FJ, Expósito V, Gonzalez-Enriquez S, et al. Cryoablation versus radiofrequency ablation for the treatment of atrioventricular nodal reentrant
16
tachycardia: Results of a prospective randomized study. J Interv Card Electrophysiol. 2013;36(1):41-5. 52. Santangeli P, Proietti R, Di Biase L, et al. Cryoablation versus radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2013. 53. Chanani NK, Chiesa NA, Dubin AM, et al. Cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in young patients: Predictors of recurrence. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31(9):1152-9. 54. Chan NY, Mok NS, Choy CC, et al. Treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by cryoablation with an 8-mm-Tip catheter versus radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2012;34(3):295-301. 55. Czosek RJ, Anderson J, Marino BS, et al. Linear lesion cryoablation for the treatment of atrioventricular nodal re-entry tachycardia in pediatrics and young adults. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(11):1304-11. 56. Rivard L, Dubuc M, Guerra PG, et al. Cryoablation outcomes for AV nodal reentrant tachycardia comparing 4-mm versus 6-mm electrode-tip catheters. Heart Rhythm. 2008;5(2):230-4. 57. Das S, Law IH, Von Bergen NH, et al. Cryoablation therapy for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: a multicenter experience of efficacy. Pediatr Cardiol. 2012;33(7):1147-53. 58. Sandilands A, Boreham P, Pitts-Crick J, et al. Impact of cryoablation catheter size on success rates in the treatment of atrioventricular nodal re-entry tachycardia in 160 patients with long-term follow-up. Europace. 2008;10(6):683-6. 59. Silver ES, Silva JNA, Ceresnak SR, et al. Cryoablation with an 8-mm tip catheter for pediatric atrioventricular nodal reentrant tachycardia is safe and efficacious with a low incidence of recurrence. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(6):681-6. 60. Eckhardt LLL, Leal M, Hollis Z, et al. Cryoablation for AVNRT: Importance of ablation endpoint criteria. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(7):729-34. 61. Schwagten B, Knops P, Janse P, et al. Long-term follow-up after catheter ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: A comparison of cryothermal and radiofrequency energy in a large series of patients. J Interv Card Electrophysiol. 2011;30(1):55-61. 62. Fisher JD. AVNRT ablation: Aiming for 100/0, and for comfort! Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34(1):1. 63. Kimman GP, Szili-Torok T, Jordaens LJ. Tachyarrhythmias in Koch's triangle: To be burned out or to be cool? Europace. 2007;9(10):906-8.
64. Villasenor M, Schaffer MS, Collins KK. Cryoablation for presumed atrioventricular nodal reentrant tachycardia in pediatric patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(11):1319-25. 65. Fishberger SB, Whalen R, Zahn EM, Welch EM, et al. Radiofrequency ablation of pediatric AV nodal reentrant tachycardia during the ice age: A single center experience in the cryoablation era. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(1):6-10. 66. Hoffmann BA, Brachmann J, Andresen D, et al. Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly: results from the German Ablation Registry. Heart Rhythm. 2011;8(7):981-7. 67. Rostock T, Risius T, Ventura R, et al. Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(6):608-10. 68. Dagres N, Piorkowski C, Kottkamp H, et al. Contemporary catheter ablation of arrhythmias in geriatric patients: patient characteristics, distribution of arrhythmias, and outcome. Europace. 2007;9(7):477-80. 69. Haghjoo M, Arya A, Heidari A, et al. Electrophysiologic characteristics and results of radiofrequency catheter ablation in elderly patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Electrocardiol. 2007;40(2):208-13. 70.Chun KR, Schmidt B, Kokturk B, et al. Catheter ablation - new developments in robotics. Herz. 2008;33(8):586-9. 71. Ernst S, Ouyang F, Linder C, et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation. Circulation. 2004;109(12):1472-5.
17
FIGURAS E ESQUEMAS
Figura 1. Modelo anatómico e fisiopatológico da TRNAV. O triângulo de Koch está representado, limitado
posteriormente pela abertura do seio coronário (CS), superiormente pelo tendão de Todaro (TT) e
anteriormente pela inserção da cúspide septal da válvula Tricúspide (TV). A, durante o ritmo sinusal (A1) o
impulso é conduzido pela via rápida para o feixe de His e ventrículos, sendo o impulso conduzido pela via
lenta extinto; uma extrassístole auricular (A2) depara-se com uma via rápida ainda refratária, e insinua-se
pela via lenta, ocorrendo um prolongamento do intervalo PR; se o impulso atingir a via rápida já excitável, a
condução em sentido retrógrado originará um “batimento-eco” (A*); a sustentação deste circuito de
reentrada origina a TRNAV Típica. B, durante TRNAV Atípica (fast-slow), a condução anterógrada ocorre pela
via rápida e a condução retrógrada pela via lenta. (De J. Almendral et al7, com autorização, e a quem o autor
agradece a cortesia)
Figura 2. Traçado
eletrocardiográfico de
superfície, representando
TRNAV Típica. Trata-se de
uma taquicardia regular, de
complexo QRS estreito (110
ms). A frequência cardíaca é
de 189 bpm. Não se observa
atividade auricular, pois as
ondas P estão tipicamente
ocultas no complexo QRS.
Este fenómeno deve-se à
ativação simultânea
ventricular (pela via
fisiológica) e auricular
(retrogradamente, pela via
rápida). Indícios dessa
atividade podem contudo ser
evidentes sob a forma de
18
deformações da porção final do complexo QRS, nomeadamente, e sendo mais característico, a presença de
uma onda pseudo-r’ em V1, ou uma onda pseudo-s nas derivações inferiores (DII, DIII ou aVF). A condução
AV (de onda P para complexo QRS) 1:1 pode ainda ser inferida pela ausência de variação na aparência do
segmento ST ao longo dos batimentos.
(Gentilmente cedida pela Dra. Cláudia Moura, a quem o autor agradece.)
Figura 3. Onda pseudo r’, distorcendo a porção final do
complexo QRS (seta), na derivação V1.
(Cortesia da Dra. Cláudia Moura.)
19
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de taquicardias de complexo estreito. O diagnóstico mais frequente é
assinalado a negrito quando o algoritmo levar a duas ou mais hipóteses. TS, taquicardia sinusal; ESA,
extrassístoles auriculares; AV, auriculoventricular; TAM, taquicardia auricular multifocal; TJRP, taquicardia
juncional reciprocante permanente. (Adaptado de Buttà C. com autorização. O autor agradece a cortesia.)
Fi
gura 5. Imagens fluoroscópicas nas projeções oblíqua anterior direita (OAD, à direita na imagem) e oblíqua
anterior esquerda (OAE, à esquerda na imagem), que representam os cateteres para diagnóstico e ablação
usados comummente para a TRNAV. Os cateteres diagnósticos estão colocados na aurícula direita (RA),
ventrículo direito (RV), seio coronário (CS) e nas imediações do feixe de His (His). O cateter para Ablação
(“Ablation) encontra-se localizado na região anatómica das fibras da via lenta. (De Joseph e Rajappan com
autorização, a quem o autor agradece a cortesia)
20
Figura 6. Potenciais característicos registados a partir do septo posterior no local de Ablação bem-sucedida
da via lenta, em pacientes com formas Atípicas ou fast-slow (Painel A) e Típicas ou slow-fast (Painel B) de
TRNAV.
Traçados de DII, e eletrograma do apêndice auricular direito (RA), região do feixe-de-His (HB), e elétrodos
proximais e distais (PSP e PSD) do cateter de mapeamento, localizado entre o óstio do Seio Coronário e o
ânulo Tricúspide. (De Jackman et al11, com autorização. O autor agradece a cortesia)
TABELAS
TABELAS
Tabela 1. Classificação das Taquicardias Supraventriculares
Formas mais comuns
Fibrilhação Auricular*
Flutter Auricular*
Taquicardia Auricular
Taquicardia de Reentrada Nodal Auriculoventricular *
Taquicardia de Reentrada Auriculoventricular *
Taquicardia Sinusal (Fisiológica ou Inapropriada)
Formas mais raras incluem
Taquicardia de reentrada do nó Sinusal
Taquicardia Auricular Multifocal
Taquicardia Juncional Reciprocante Permanente*
Taquicardia Ectópica Juncional
Taquicardia Auriculofascicular (de Mahaim) *
* Mecanismo subjacente é o de reentrada.
LISTA DE ABREVIATURAS
AV: Auriculoventricular
AH: Aurículo - Hisiano
bpm: batimentos por minuto
ECG: Eletrocardiograma
FA: Fibrilhação Auricular
HV: Hisiano-ventricular
PRE: Período refratário efetivo
RF: Radiofrequência
TRAV: Taquicardia de Reentrada Auriculoventricular
TRNAV: Taquicardia de Reentrada Nodal
Auriculoventricular
TSV: Taquicardias Supraventriculares
VA: Ventriculo-auricular
ABBREVIATIONS
AF: Atrial Fibrillation
AH: Atrio - Hisian
AV: Atrioventricular
AVRT: Atrioventricular Reentrant Tachycardia
AVNRT: Atrioventricular Nodal
Reentrant Tachycardia
bpm: beats per minute
ECG: Electrocardiogram
HV: Hisian-ventricular
ERP: Effective Refractory Period
RF: Radiofrequency
SVT: Supraventricular Tachycardia
VA: Ventricular-atrial
21
Tabela 2. Classificação dos tipos de TRNAV
HA VA (His) AH/HA
TRNAV Típica ≤ 70 ms ≤ 60 ms > 1
TRNAV Atípica > 70 ms > 60 ms Variável
Tabela 3. Crioablação vs Ablação com Radiofrequência no Tratamento da TRNAV: Comparação entre estudos
Autor Ano
nº pacientes Sucesso imediato (%) Taxa de recorrência
(%)
Bloqueio AV
requerendo PM (%)
TProcedimento
maior na
Crioablação?
TFluoroscopia
menor na
Crioablação?
Crio RF Crio RF P Crio RF P Cri
o RF P P P
Lowe et al 41 2003 14 32 87 97 NS 7,1 0 NS - - - <0,005 -
Zrenner et al 26 2004 100 100 97 98 NS 8 1 0,03* 0 0 NA <0,001 NS
Gupta et al 42 2006 71 71 84,6 97,2 <0,01 19,7 5,6 0,01 0 1,4 NS NS NS
Avari et al 43 2008 38 42 97 95 NS 2,6 2,4 NS 0 2,4 NS NS NS
Chan et al 44 2009 80 80 97,5 95 NS 9 1,3 0,03 0 2,5 NS NS 0,02
Papagiannis et al 46 2010 20 20 90 100 NS 27,7 10 NS 0 0 NA NS NS
Schwagten et al 47 2010 150 124 96 97 NS 11 5 NS 0 1,60 NS NS 0,002
Deisenhofer et al 45 2010 251 258 96,8 98,4 NS 9,4 4,4 0,03 0 0,4 NS 0,0012 NS
Chan et al 48 2011 11 9 100 89 NS 0 0 NA 0 0 NA NS 0,049
Chen et al 49 2012 18 20 100 100 NS 0 5 NS 0 10 NS NS 0,03
Chan et al 54 2012 20 20 90 95 NS 5,6 0 NS 0 0 NA NS 0,005
Rodriquez -Entem et al 51 2013 60 59 98 100 NS 15 3,4 0,03 0 1,7 NS NS 0,0001
Santangeli et al 52 † 2013 1078 1262 83 88 NS 9,1 3,5 <0,001 0 0,87 0,035 0,004 0,002
Hanninem et al 50 † 2013 1066 4551 96,9 97,8 NS 9,7 3,8 0,0002 0 0,75 0,01 <0,0001 0,0003
* Endpoint primário associado a p=0,03 é qualquer um de entre falha do procedimento, bloqueio completo AV ou recorrência
† Metanálise
Legenda: Crio: croablação; NA: não aplicável; NS: não significativo (p>0,05); PM: pacemaker definitivo; RF: radiofrequência; T procedimento: tempo total do
procedimento; T Fluoroscopia: tempo de exposição à radiação fluoroscópica
A TRNAV Atípica é tradicionalmente subclassificada nas
variantes fast-slow (HA > 70 ms, VA > 60 ms, AH/HA < 1, e AH <
200ms) ou slow-slow (HA > 70 ms, VA > 60 ms, AH/HA > 1, e AH >
200ms). Esta distinção, sobretudo para efeitos de categorização e
desprovida de consequências práticas e/ou terapêuticas, pode
não ser possível, quando todos os critérios não estiverem
presentes. AH, intervalo aurículo-hisiano; HA, intervalo hisiano-
auricular; VA, intervalo medido desde o início da ativação
ventricular no ECG de superfície até ao primeiro registo de
ativação auricular, medido no eletrograma do feixe de His.
(Adaptado de Katritsis et al, com autorização, a quem o autor
agradece a cortesia)
AGRADECIMENTOS
Agradeço o auxílio inefável por parte do Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva, na
leitura crítica do artigo, na sua estrutura e conteúdo, e pela paciente e criteriosa forma com que
sempre abordou as dúvidas e incertezas por mim apresentadas.
Deixo também a minha mais sincera palavra de reconhecimento ao companheirismo e
apoio inegável dos colegas com quem tive o prazer de conviver ao longo dos últimos seis anos
na Tuna de Medicina do Porto, e que sub-reptícia e involuntariamente me foram modelando e
tornando, em muitos aspetos, mais completo, humana e profissionalmente, em potencial. De
igual forma, foi desse convívio e das exigências que do seio dele sempre surgem, tanto em
termos organizacionais, como comunicativos, ou técnicos nas mais diversas asserções; que tive
a oportunidade e a fortuna de ver as minhas habilidades e competências nesses domínios
engrandecidas e polidas. Agradeço de forma especial à Maria Isabel, minha colega e namorada,
pelo amparo e paciência, que com isso muita e preciosa força me concedeu, na reta final do meu
percurso académico.
Agradeço igualmente à Professora Maria Amélia, enquanto regente da cadeira do
Projeto de Opção, pela disponibilidade em atender aos nossos pedidos e pela pro-atividade e
perseverança na realização de formações e seminários, com vista ao nosso esclarecimento e
preparação adequados a realizar o melhor trabalho possível.
Ademais, não foi destituído de admiração a diversas referências académicas que ao
longo do curso tive a felicidade de conhecer, que escrevi esta monografia, inspirado, mais ainda
que por aquelas, pela dedicação que pretendo experimentar à mui nobre arte que é a Medicina,
para no futuro sentir que posso ser de igual modo útil na introdução de mentes e corações a tão
honrosa causa.
ANEXO 1 ____________________________
Autorização para utilização da Figura 1 do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”
Do artigo original de Almendral J, Castellanos E, Ortiz M.
“Update: Arrhythmias (V). Paroxysmal supraventricular tachycardias
and preexcitation syndromes.” Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):456-69.
Autorização de utilização da figura 4 do artigo original de Almendral, Jesus (2012) “Paroxysmal supraventricular
tachycardias and preexcitation syndromes”
ANEXO 2 ____________________________
Autorização para utilização da Figura 4 do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”
Do artigo original de Butta C, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, et al.
“Supraventricular tachycardias: proposal of a diagnostic algorithm for
the narrow complex tachycardias.” J Cardiol. 2013;61(4):247-55.
05/01/14 Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request - [email protected] - Gmail
https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/14359cbce91fc64a 1/1
Search people...
b.hoffmann
carmelob147
Fotocópia de borla
fragoso.isabelr
James
krzyzanowska.m…
mafseabra
Manuel Vaz Silva
Rita Canotilho
warren-jackman…
COMPOSE
Inbox (1)
Starred
Important
Sent Mail
Drafts (1)
Circles
Personal
Travel
Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request
Pedro Teixeira <[email protected]>
to carmelob147
Good evening dear Professor Carmelo Buttà,
I m writing to know if it is possible for you to give me the permition to use the Figure number 7, of your original article on "The supraventriculartachycardias: Proposal of a diagnostic algorithm for the narrow complex tachycardias(2013).
I'm requesting it to include it as an important complement of information in my Master's Thesis on the matter "SVT's: Diagnosis and Treatment of theAtrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia"
I really thank you for all the attention and kindness in advance. I hope this is not an inappropriate request.
Cordially,Pedro Teixeira(6th year Medical Student of the Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal)
to me
Dear Pedro Teixeira,
I am glad for your interest in my article. I give you the permission to use figure number 7 in your Master’s Thesis. However, I would like that yousend me on line a copy of your completed Master’s Thesis.
Thank you and good luck.
See you soon
Carmelo Buttà
Gmail
ANEXO 3 ____________________________
Autorização para utilização da Figura 5 do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”
Do artigo original de Joseph JP, Rajappan K.
“Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: past, present and
future.” QJM. 2012;105(4):303-14.
RE: Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request
Rajappan Kim (RTH) OUH [email protected]
to me
Dear Pedro Whilst I have no problem with you using this, the copyright transfers to the publisher of course once it is published. That having been said, I am very happy for you to use it, and I won't tell anyone if you don't! Good luck with your thesis Best wishes Kim Dr Kim Rajappan MA MD MRCP Consultant Cardiologist & Electrophysiologist Cardiac Department John Radcliffe Hospital Headley Way Headington Oxford OX3 9DU Fax no. 01865 740409 PA (Ms Holli Richards) tel no. 01865 223172 E mail address [email protected] ________________________________ From: Pedro Teixeira [[email protected]] Sent: 25 January 2014 18:18 To: Rajappan Kim (RTH) OUH Subject: Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request Good evening dear Professors Rajappan, K. and Joseph, J.P. : I´m writing to know if it is possible for you to give me the permition to use the Figure number 2 , of your original article on "Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias: Past, present and future", published in the journal "QJM", 105 (4), 2012. I'm requesting it to include it as an important complement of information in my Master's Thesis on the matter "SVT's: Diagnosis and Treatment of the Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia" I really thank you for all the attention and kindness in advance. I hope this is not an inappropriate request. Cordially, Pedro Teixeira (6th year Medical Student of the Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal)
ANEXO 4 ____________________________
Autorização para utilização da Figura 6 do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”
Do artigo original de Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al.
“Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular
nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway
conduction.” N Engl J Med. 1992;327(5):313-8.
03/01/14 Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request - [email protected] - Gmail
https://mail.google.com/mail/u/0/#sent/143363f82061d9b6 1/1
Search people...
ana_luisa093
b.hoffmann
Fotocópia de borla
fragoso.isabelr
James
krzyzanowska.m…
mafseabra
Manuel Vaz Silva
Rita Canotilho
warren-jackman…
COMPOSE
Inbox
Starred
Important
Sent Mail
Drafts (1)
Circles
Personal
Master's Thesis on AVNRT Treatment - Portuguese Student's Request Inbox x
Pedro Teixeira <[email protected]> 12/27/13 (7 days ago)
to warren-jackman
Good evening dear Professor Warren M. Jackman,
I m writing to know if it is possible for you to give me the permition to use the Figure number 1, of your original article on "Treatment ofSupraventricular Tachycardia Due to Atrioventricular Nodal Reentry by Radiofrequency Catheter Ablation of Slow-Pathway Conduction", published inthe New England Journal of Medicine,1992 Jul30;327(5):313-8.
I'm requesting it to include it as an important complement of information in my Master's Thesis on the matter "SVT's: Diagnosis and Treatment of theAtrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia"
I really thank you for all the attention and kindness in advance. I hope this is not an inappropriate request.
Cordially,Pedro Teixeira(6th year Medical Student of the Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal)
Jackman, Warren M. (HSC) 12/27/13 (7 days ago)
to me
I am honored that you request to use the figure and you have my permission.
Happy New Year
Sonny
Warren (Sonny) [email protected]
Sent from my iPhone
Move to Inbox More Gmail
ANEXO 5 ____________________________
Autorização para utilização da Tabela 2 do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”
Do artigo original de Katritsis DG, Josephson ME.
“Classification of electrophysiological types of atrioventricular nodal
re-entrant tachycardia: a reappraisal.” Europace. 2013;15(9):1231-40.
(Autorização de utilização da Tabela 2, do artigo original de Katrisis D.)
ANEXO 6 ____________________________
Normas da Revista Portuguesa de Cardiologia para Autores
A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares.
Publica artigos em português na sua edição em papel e em portu-guês e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmen-te artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões te-máticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org.
Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publi-cação por peritos designados pelos Editores (peer review). A sub-missão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista.
Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Re-vista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação.
Envio de manuscritosOs manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são en-viados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem.
Responsabilidades ÉticasOs autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org).
Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (So-ciedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT.
Informação sobre autorizaçõesA publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apre-sentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portu-guesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material.
Conflito de interessesCada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses.
Declaração de originalidadeO autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo IProtecção de dadosOs dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portugue-sa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, ape-lidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www.revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores.
INSTRUÇÕES AOS AUTORESTodos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o repon-sável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhe-cem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito.
NOTA IMPORTANTE! Para que se possa iniciar o processo de avaliação, o documento com o corpo do artigo deverá incluir todos os elementos que fazem parte do artigo: Títulos em português e em inglês; autores; proveniência; palavras-chave e keywords; Resumos em português e em inglês; Corpo do artigo, incluindo as tabelas; bibliogra-fia; legendas das figuras e das tabelas.
1. Artigos OriginaisApresentação do documento:• Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas.• Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas.• Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito• O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estru-turado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)-
Primeira páginaTítulo completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês.
Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes)
Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja.Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a corres-
pondência, fax e endereço electrónico.Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (ex-
cluindo as tabelas).
Resumo estruturadoO resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em qua-tro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões.
Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia
Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida).
Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publica-da na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html.
O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma.
TextoDeverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) In-trodução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções.
As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II).
Os agradecimentos situam-se no final do texto.
BibliografiaAs referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto.
As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto.
São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título.
As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utiliza-das pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publi-cam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists.
O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3.
Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatu-ra latina et al. Exemplo:
17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao lon-go do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do
livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96.Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33.Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico.
Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.
1. FigurasAs figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no for-mato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numera-ção árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.• A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que,
ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura.• As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética.• As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotogra-fias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada.
TabelasSão identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.
Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte.• Incluem um título na parte superior e na parte inferior são refe-ridas as abreviaturas por ordem alfabética.• O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras.
2. Artigos de RevisãoNº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e qua-dros- 5.000Nº máximo de palavras do Resumo - 250Nº máximo de Figuras - 10Nº máximo de quadros - 10Nº máximo de ref. bibliográficas - 100
3. Cartas ao EditorDevem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publica-dos na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão.• Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.• Não podem exceder as 800 palavras.• Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas.
4. Casos ClínicosDevem ser enviados sob esta rubrica.• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras
Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.
O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem in-formação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto.
Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado mate-rial suplementar, como por exemplo vídeoclips.
5. Imagens em Cardiologia• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras• Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas pa-ra os artigos originais.• O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. To-dos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequada-mente explicados no texto.• Contêm um número máximo de quatro figuras.
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
ANEXO IISímbolos, abreviaturas de medidas ou estatística
6. Material adicional na WEBA Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relaciona-do com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção.
Para assegurar que o material tenha o formato apropriado reco-mendamos o seguinte:
Formato Extensão Detalhes
Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb
Imagem TIFF .tif Tamanho máximo 10MB
Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB
Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB
Os autores deverão submeter o material no formato electró-nico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo.
Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nes-sas normas.
O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado.
ANEXO I
DECLARAÇÃO
Declaro que autorizo a publicação do manuscrito:
Ref.ª ........................................................................................
Título ...........................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
do qual sou autor ou c/autor.
Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores.
Nome dos autores:
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Assinaturas:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
Designação
AmpereAnoCentímetro quadradoContagens por minutoContagens por segundoCurieElectrocardiogramaEquivalenteGrau CelsiusGramaHemoglobinaHertzHoraJouleLitroMetroMinutoMolarMoleNormal (concentração)OhmOsmolPesoPressão parcial de CO2
Pressão parcial de O2
QuilogramaSegundoSemanaSistema nervoso centralUnidade InternacionalVoltMilivoltVolumeWatts
Estatística:
Coeficiente de correlaçãoDesvio padrão (standard)Erro padrão (standard) da médiaGraus de liberdadeMédiaNão significativaNúmero de observaçõesProbabilidadeTeste «t» de Student
Português
Aanocm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJL ou LmminMmolNΩosmolpesopCO2
pO2
kgsSemSNCUIVmVVolW
rDPEPMglχNSnpteste t
Inglês
Ayrcm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJI ou LmminMmolNΩosmolWTpCO2
pO2
kgsecWkCNSIUVmVVolW
rSDSEMdfχNSnpt test
ANEXO 7 ____________________________
Declaração de Originalidade para a Revista Portuguesa de
Cardiologia
DECLARAÇÃO
Declaro que autorizo a publicação do manuscrito junto, com o título ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ do qual sou autor ou co-autor. Declaro ainda que o presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores. Data: ..................................................... Nome dos autores: Assinaturas:
Pedro Miguel Gonçalves Teixeira
25 de fevereiro de 2014
" Taquicardias Supraventriculares: diagnóstico e tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular "
APÊNDICE 1 ____________________________
Carta de apresentação do manuscrito “Taquicardias
Supraventriculares: Diagnóstico e Tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”, conforme submissão para
a Revista Portuguesa de Cardiologia
Carta de Apresentação
Exmos. Senhores Editores da Revista Portuguesa de Cardiologia,
O manuscrito “Taquicardias Supraventriculares: diagnóstico e tratamento da Taquicardia de
Reentrada Nodal Auriculoventricular”, submetido para vossa avaliação, teve a sua autoria no
autor Pedro Miguel Gonçalves Teixeira, tanto nos aspetos que envolvem a sua conceção, como
na pesquisa e análise dos dados, e até à sua redação. O autor contou ainda com o auxílio do
Professor Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva (Especialista em Cardiologia) na revisão
dos rascunhos do trabalho.
O presente manuscrito pretende constituir uma revisão abrangente e exaustiva da literatura
quanto a esta forma prevalente de Taquicardia Supraventricular, para a qual o último artigo
dedicado na íntegra pela Revista Portuguesa de Cardiologia data já de há 20 anos (Elvas L. et al,
Radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia, de 1994), e
sobre a qual tem transcorrido considerável discussão e progresso no seio da comunidade
científica internacional, no período que desde então se passou.
A variedade de perspetivas que se procurou abranger foi, ou assim o procurou o autor
tenazmente, convertida num texto de leitura e consulta sucinta para os clínicos mais vezes
deparados com esta patologia, e que busquem na literatura portuguesa uma fonte credível, e
uma resposta concisa.
Pelo empenho e rigor que colocou na elaboração da revisão, e não tendo encontrado no seu
resultado final nada que às suas congéneres na literatura internacional seja devido, o autor
concebe-lhe cabimento no espaço que ainda há de enriquecimento no seio da literatura
científica de excelência em Portugal.
Ademais, muito agradeço pela atenção dispensada, na esperança ainda de ter sido a
dedicação a esta causa a primeira de muitas, e contando com uma crítica salutar e construtiva a
quem reconheço, mais do que para isso, ciência e entendimento.
O autor,
________________________________________
(Pedro Miguel Gonçalves Teixeira)
