Upload
vunga
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 – 4 % wszystkich
uszkodzeń ciała.
Dotyczą one głównie ludzi młodych do 50 roku życia i przede
wszystkim mężczyzn (85% przypadków).
25% zgonów pourazowych spowodowanych jest obrażeniami klatki
piersiowej.
50% pacjentom po urazie wielomiejscowym towarzyszy obrażenie
klatki piersiowej.
66% chorych którzy umierają z powodu obrażeń klatki piersiowej
dociera żywych do izby przyjęć.
Epidemiologia
Wstępna ocena u pacjentów urazowychOcena wstępna:
Identyfikacja i leczenie przyczyn stanu bezpośredniego zagrożenia życia.
Stabilizacja pacjenta przed późniejszym postępowaniem.
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, leczenie duszności,przywracanie odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji tkankowej .
Faza resuscytacji:Zapewnienie dostępu dożylnego (przynajmniej dwie duże kaniule do żyłobwodowych).
Uzyskanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi.
Ocena późniejsza:Dokładne badanie (head-to-toe).
Badania obrazowe.
Końcowe postępowanie:Skierowanie pacjenta do sali operacyjnej w trybie ratunkowym lub do OIT.
Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy
Ból
Stłuczenie.
Krwiaki.
Złamania żeber.
Otarcia naskórka.
Powierzchowne rany.
Niewydolnośćoddechowa
Odma otwarta.
Odma zamknięta.
Odma z nadciśnieniem (wentylowa).
Krwiak opłucnej.
Wiotka klatka piersiowa.
Stłuczenie płuca.
Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy
Niewydolność oddechowa +krwotok
Pęknięcie przepony.
Rozerwanie tchawicy.
Rozerwanie oskrzeli.
Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy
Krwotok + zakażenie
Rozerwanie płuca.
Uszkodzenie serca.
Uszkodzenie dużych naczyńkrwionośnych.
Uszkodzenie przełyku.
Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy
Wszystkie czynniki uszkadzające klatkę
piersiową i ich następstwa mogą prowadzić
do niedotlenienia i kwasicy.
Uszkodzenie dróg oddechowych.
Stłuczenie płuc.
Zaleganie wydzieliny.
Upośledzenie kaszlu.
Zmniejszenie ruchów oddechowych.
Zmniejszenie wymiany gazowej.
Zmniejszenie utlenowania krwi.
Utrata krwi.
Stłuczenie serca.
Zmniejszenie rzutu serca.
Zmniejszenie zwrotnego napływu
krwi żylnej.
NiedotlenienieNiedotlenienie
KwasicaKwasica
Stany zagrożenia życia przy współistniejącychobrażeniach klatki piersiowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Tamponada serca.
Klatka piersiowa cepowata.
Nasilony krwotok do jamy opłucnej.
Obturacja dróg oddechowych.
Pękniecie aorty.
Pękniecie przepony.
Stłuczenie płuca ALI ARDS.
Stłuczenie mięśnia sercowego.
Odma opłucnowa zamknięta
Jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej.
Zwykle dobrze tolerowana.
Rozpoznanie w RTG.
Leczenie:
Odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego.
Dren 20F, 24F wprowadzony do j. opłucnowej w II międzyżebrzu w
linii środkowo-obojczykowej.
Przy współistnieniu złamania licznych żeber ze względu na ryzyko
powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w linii pachowej
środkowej (V międzyżebrze) lub dwa dreny (po kontroli RTG).
Ciśnienie ssania: ok. -20 cm H20.
Odma z nadciśnieniem (zastawkowa/ wentylowa)
Mechanizm ,,zastawkowy” - płuco po stronie przeciwnej do odmy jest
uciśnięte przez przemieszczone śródpiersie. Przy przekroczeniu ciśnienia
w jamie opłucnej >20 cm H20 - znaczne zaburzenie spływu krwi żylnej.
Objawy:
Ostra duszność, sinica, pobudzenie, przyśpieszenie tętna i oddechu,
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, przesunięcie tchawicy i uderzenia
koniuszkowego, rozedma podskórna, ciche tony serca.
Należy ją odbarczyć przed indukcją znieczulenia: dren połączyć z zastawką
Heimlicha lub drenażem ssącym (jeśli pacjent oddycha spontanicznie);
Jeśli wdrożony jest oddech mechaniczny dren może pozostać otwarty!!!
Najszybszą metodą diagnostyki klatki piersiowej jest nakłucie
W warunkach pozaszpitalnych oraz izby przyjęć stać sięmoże ono jedyną w danym momencie szansą odbarczeniaodmy lub tamponady osierdzia, dając czas konieczny dopodjęcia definitywnego leczenia, a w przypadku krwiakaopłucnej bywa też często metodą leczenia z wyboru.
Drenaż jamy opłucnowej - technika
Tamponada serca
Objawy
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Tachykardia.
Podwyższenie CVP.
Tylko 10 % pacjentów manifestuje typową triadę Becka.
Nieznacznie częściej występuje objaw Kussmaula oraz tętno
paradoksalne (naprzemienność elektryczna/ hemodynamiczna).
Postępowanie - pericardiopunkcja:
Dostęp Rehna.
Dostęp Curshmanna.
Technika wykonania perikardiopunkcji
Perikariopunkcja:A - techniką Rehna.B – techniką Cushmanna.
Technika wykonania perikardiopunkcji
Tępe uszkodzenie mięśnia sercowegoObjawy :
Tachykardia nieproporcjonalna
do utraty krwi.
Zaburzenia rytmu serca
(przedwczesne skurcze
komorowe i migotanie
przedsionków, oraz zaburzenia
przewodnictwa).
Diagnostyka
RTG.
Badanie enzymów sercowych.
Echokardiografia.
85%-95% zgon.
10-15% przeżywa (nienaruszona przydanka) tętniak rzekomy.
Cechy uszkodzenia aorty w oparciu o RTG:
Poszerzenie sylwetki śródpiersia.
Odchylenie zagłębnika nosowo-żołądkowego w prawo.
Zacienienie szczytu płuca (głównie lewego).
Płyn w lewej jamie opłucnowej.
Utrata zarysu aorty.
Obniżenie lewego oskrzela głównego.
Pęknięcie aorty
Złamanie trzech lub więcej żeber w 2 miejscach powodujące wyłamanie częściściany klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego.
Ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrz-opłucnowego, a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej
(tzw. oddech paradoksalny). Klatka cepowata może być początkowo niedostrzeżona gdy chory na skutek bólu jest unieruchomiony.
Obraz kliniczny: Ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej.
Wiotka klatka piersiowa
Postępowanie farmakologiczne w obrażeniachklatki piersiowej – złamanie żeber
1. Dożylne środki przeciwbólowe (tramadol, paracetamol,
ketoprofen, opioidy hamują odruch kaszlowy).
2. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym.
3. Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym.
4. Ciągła analgezja doopłucnowa.
5. Intensywna rehabilitacja oddechowa.
STŁUCZENIE PŁUCAwystępuje w ok. 50-60% tępych urazów ściany
klatki piersiowej
Uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych, naczyń włosowatych i płuc,
narasta obrzęk wewnątrz i zewnątrzkomórkowy prowadzący do pogrubienia
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej.
Narasta duszność, krwioplucie, tachypnoe, hipoksja, nadmierna sekrecja śluzu w
drzewie oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadząc do miejscowej
niedodmy.
Zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienień i zagęszczeń płuc
stwierdza się już po 4-6 godzinach po urazie, cofanie zmian w ciągu 10-14 dni -
niekiedy rozwój ARDS.
Śmiertelność -16%, przy współistnieniu wiotkiej klatki piersiowej 42%.
Leczenie:
Tlenoterapia, leczenie bólu, rehabilitacja oddechowa, wentylacja mechaniczna.
Zaburzenia hemodynamiczne w 2 mechanizmach:
Hipowolemii.
Uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew.
Źródła krwawienia do jamy opłucnej:
Płuco (naczynia niskociśnieniowe) mała intensywność krwawienia.
Uszkodzone naczynia ściany klatki piersiowej średnia intensywność
krwawienia.
Wnęka płuca krwawienie bardzo intensywne.
Krwiak opłucnej
Krwiak jamy opłucnej - drenaż
Krwiak do 200-300 ml: poprzestać na nakłuciu
Krwiak do 1000 ml: założyć drenaż ssący
Drenaż malejący <300 ml/ horaz stabilne krążenie
Drenaż > 300 ml/ hKrążenie nie ustabilizowane
Krwiak >1000 ml Rozważyć torakotomię
1. Przemieszczenie zawartości
jamy brzusznej do klatki
piersiowej:
Ostra duszność.
Sinica.
Wstrząs.
2. Objawy niedrożności
przemieszczonych narządów.
3. Współistniejące obrażenia
śledziony, wątroby i jelit.
Diagnostyka: CT, RTG, VATS
Obrażenia przepony
Wskazania do torakotomii
Wskazania natychmiastowe:
Rany klatki piersiowej z uszkodzeniem serca i dużych naczyń.
Tamponada serca.
Konieczność bezpośredniego masażu serca.
Konieczność natychmiastowego zamknięcia ubytku w ścianie
serca lub aorty piersiowej (emergency thoracotomy).
Wskazania doraźne:
Jednorazowy, ciągły wypływ po nakłuciu jamy opłucnowej
- ponad 1000 ml krwi.
Utrzymujący się przez 2 – 3 godziny drenaż ponad 300 ml
krwi/ godz.; z objawami zaburzeń hemodynamicznych.
Utrzymujący się przez kilka godzin, mimo sprawnego
ssania, przeciek powietrza ponad 5 l/ min.
Obrażenia przepony i przełyku.
Wskazania odroczone:
Krwiak opłucnej utrzymujący się mimo sprawnego drenażu
klatki piersiowej.
Powikłania ropne lub zrosty upośledzające wentylację.
Wskazania do torakotomii
Obrażenia jamy brzusznej stanowią 1,7% wszystkichobrażeń ciała.
80% - obrażenia tępe.
Obrażenia jamy brzusznej obarczonesą wysoką śmiertelnością 5-10%
Epidemiologia tępych obrażeń jamy brzusznej
Dokładne badanie fizykalne jamy brzusznejmoże nie stwierdzić poważnego urazu jamybrzusznej nawet u 45% pacjentówurazowych .
Ultrasonogradia - FAST (Focused Abdominal Sonography in
Trauma).
Czułość i specyficzność 70 % i 95%
Tomografia komputerowa (CT):
Czułość i specyficzność 92% i 98%
Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO):
98% dokładności w wykrywaniu krwiaka jamy otrzewnej
Badania przesiewowe w ocenie obrażeń jamybrzusznej
Diagnostyczne nakłucie otrzewnej
-Potwierdzona chem.Żółć
Amylaza >20 IU/ l
lub
Fosfataza alk.>3 IU/ l
Amylaza >20 IU/ l
i
Fosfataza alk.>3 IU/ l
Enzymy
>500 mm3-Leukocyty
>20 000/ mm3>100 000/ mm3Erytrocyty
Płukanie
-Treść jelitowaPłyn
->10 mlKrew
Nakłucie
NiepewnyPozytywnyWskaźnik
W sytuacji niestabilności hemodynamicznej po urazie jamy
brzusznej jedynym celowym badaniem laboratoryjnym
jest oznaczenie grupy krwi, a pacjenci powinni być
kierowani do sali operacyjnej celem laparotomii
zwiadowczej.
DPO/ USGLAPAROSKOPIA
Brak objawów klinicznych
ObserwacjaDieta ścisłaKroplówkaprzetoczenie
WątpliwościLaparotomia
Objawy krwotoku Objawyzapaleniaotrzewnej
Wątpliwości
Postępowanie w tępych obrażeniach jamy brzusznej.
1. Jednoczesnej ocenie anatomicznej urazu i stabilnościhemodynamicznej.
2. Możliwości wystąpienia obrażeń występujących poza okolicąurazu.
3. Priorytetem w leczeniu pacjentów urazowych w OIT jestskoncentrowanie się na obrażeniach najbardziej zagrażającychżyciu.
4. Pacjenci po ciężkich urazach lub niestabilni hemodynamiczniepowinni być po zabiegach operacyjnych hospitalizowani w OIT.
5. Powinno się zawsze powtórzyć wstępną i późniejszą ocenęnowo przyjętych pacjentów urazowych ze względu na fakt że10% urazów jest rozpoznawane po przyjęciu .
Podsumowanie