Taller:“La Farmacovigilancia en el nuevo marco normativo y ... · PDF file• Alta al tercer día con alimentación mixta: leche materna más leche de fórmula. Caso clínico 6 La

Casos ClínicosCasos Clínicos

Taller:“La Farmacovigilancia en el nuevo Taller:“La Farmacovigilancia en el nuevo marco normativo y los desafíos futuros”marco normativo y los desafíos futuros”

QFQF. Mª Francisca Aldunate. Mª Francisca AldunateDra. Marta MoralesDra. Marta Morales

SubdptoSubdpto. Farmacovigilancia. FarmacovigilanciaANAMEDANAMED

17 Mayo 201217 Mayo 2012

InstruccionesInstrucciones

•Todos tienen en su puesto una teclera•Presione en el teclado su opción de respuesta (puede modificar su preferencia)•Escuchen con atención•TRABAJO INDIVIDUAL•El primer caso es de ensayo

El médico más famoso de todos los El médico más famoso de todos los tiempos en la pantalla chica es:tiempos en la pantalla chica es:

A. ER: George ClooneyB. House: Hugh LaurieC. Grey’s Anatomy: Patrick DempseyD. Dr. Oz showE. No sabe/no contesta

Si un 20% contesta E mal o no contesta obliga a pasar ?Si contesta bien el 80% se puede pasar a la flecha

ER DR. HOUSE

Patrick Dempsey y el Dr. Oz

¿DUDAS?

¡Ahora si!

Comenzamos con los casos clínicos

Caso clínico 1Caso clínico 1El pacienteEl paciente

• Hombre de 24 años• Peso: 69 Kg• Talla: 176 cm• Sin antecedentes mórbidos

IMC= 22,3 (Estado nutricional normal)

DoxiciclinaDoxiciclina: dosis 100 mg/ día : dosis 100 mg/ día v.o.v.o.ClotrimazolClotrimazol 1% tópica1% tópicaDoxiciclinaDoxiciclina: dosis 100 mg/ día : dosis 100 mg/ día v.o.v.o.ClotrimazolClotrimazol 1% tópica1% tópica

• Paciente comienza tratamiento para acné y pie de atleta:

Caso clínico 1Caso clínico 1El tratamiento y la enfermedadEl tratamiento y la enfermedad

Hospitalización Hospitalización –– endoscopíaendoscopíaEsomeprazolEsomeprazol y y SucralfatoSucralfato

Hospitalización Hospitalización –– endoscopíaendoscopíaEsomeprazolEsomeprazol y y SucralfatoSucralfato

Caso clínico 1Caso clínico 1La RAMLa RAM

•• Al cuarto día Al cuarto día de tratamiento con Doxiciclina, presenta molestia difusa en molestia difusa en el esófagoel esófago, dolor agudodolor agudo, dificultad para dificultad para ingerir ingerir alimentos y líquidos.

• Tratamiento de la RAM:

Ulceras esofágicasUlceras esofágicasLa RAMLa RAM

La La doxiciclinadoxiciclina es:es:

A. Un antiinflamatorio potenteB. Un retinoide para tratamiento del acnéC. Un antibiótico betalactámicoD. Un antimicrobiano grupo de las tetraciclinasE. Un antibiótico y antimicótico

DoxiciclinaDoxiciclina

• Doxiciclina pertenece al grupo de tetraciclinas

Es efectiva en el tratamiento de: Es efectiva en el tratamiento de:

-- infecciones del tracto respiratorioinfecciones del tracto respiratorio-- infecciones del tracto urinarioinfecciones del tracto urinario-- enfermedades de transmisión sexual enfermedades de transmisión sexual -- infecciones de la piel infecciones de la piel -- infecciones causadas por infecciones causadas por rickettsiasrickettsias

Contraindicaciones de la Contraindicaciones de la doxiciclinadoxiciclina::

A. Embarazo y lactanciaB. Menores de 18 añosC. Insuficiencia renalD. Alergia a betalactámicosE. No sabe/no contesta

Precauciones con el uso de Precauciones con el uso de doxiciclinadoxiciclina::

A. Utilizar protección solar: HS al solB. Tomarlo al acostarse: provoca somnolenciaC. Evitar uso concomitante de antihistamínicosD. Evitar uso concomitante de corticoidesE. No sabe/no contesta

Precauciones y Advertencias con Precauciones y Advertencias con el uso de la el uso de la DoxiciclinaDoxiciclina

• Alergia a cualquier tetraciclina.• Colitis Pseudomembranosa. • Inflamación y úlceras en el esófago• Enfermedad al hígado.• Exposición prolongada al sol o radiaciones UV. • Niños en período de dentición (hasta 8 años)• Embarazo y la lactancia (Trastornos en el desarrollo

de los huesos y los dientes de los niños)

Según severidad se trata de una Según severidad se trata de una RAM:RAM:

A. LeveB. ModeradaC. GraveD. LetalE. No sabe/no contesta

El mecanismo de esta RAM es:El mecanismo de esta RAM es:

A. Tipo AB. Tipo BC. Tipo CD. Tipo UE. No sabe/ no contesta

Úlceras esofágicas como RAMÚlceras esofágicas como RAM

• RAM rara pero incidencia subestimada• Más de 100 medicamentos

potencialmente causantes de lesiones esofágicas, la doxiciclina responsable del 27% de todos los casos. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2007/vol99/nº9/552-560

•• Mecanismo:Mecanismo: local por pH < de 3 e inhibición de la síntesis proteica

Elija la mejor medida para evitar Elija la mejor medida para evitar esta RAMesta RAM

A. Suprimir el uso de DoxiciclinaB. No utilizar Doxiciclina en ulcerososC. Instruir de la toma en forma apropiadaD. Reducir la dosis recomendadaE. No sabe/no contesta

Factores de riesgoFactores de riesgo

• Ingesta del medicamento con escaso líquido o el decúbito

• La presentación en cápsulas (permanece 3 veces más tiempo en el esófago que en forma de tabletas, debido a su superficie gelatinosa)

La causalidad de esta RAM es:La causalidad de esta RAM es:

A. CiertaB. ProbableC. PosibleD. CondicionalE. Improbable

DiagnósticoDiagnóstico

• Clínica: síntomas los primeros 10 días de tratamiento (dolor retroesternal, odinofagia, disfagia)

• Ingiere las cápsulas con poca cantidad de agua y se acuesta

• Endoscopía característica (permite descartar otras causas, valorar gravedad, evidenciar complicaciones)


• Mujer de 64 años• Antecedentes: Reemplazo válvula mitral,

asma e HTA.• Proteínas plasmáticas totales y albúmina,

bajo el rango normal.

Caso clínico 2Caso clínico 2

• Tratamientos:–– AmiodaronaAmiodarona 200 mg/día 200 mg/día v.o.v.o.–– AcenocumarolAcenocumarol según esquema según esquema v.o.v.o.–– Losartán 50 mg/ día Losartán 50 mg/ día v.o.v.o.–– NitrendipinoNitrendipino 20 mg 20 mg v.o.v.o.–– SalbutamolSalbutamol 200mcg200mcg inhinh, SOS., SOS.

•• 17 días después 17 días después de iniciar el tratamiento de iniciar el tratamiento antiarrítmicoantiarrítmico y TACO, ingresa a Urgencia y TACO, ingresa a Urgencia por cuadro de apnea. Se sospecha por cuadro de apnea. Se sospecha Insuficiencia Cardiaca aguda, la cual se Insuficiencia Cardiaca aguda, la cual se descarta luego del hallazgo de Infiltración descarta luego del hallazgo de Infiltración pulmonar en pulmonar en RXRX..

•• Paciente señala que aumentaba tanto Paciente señala que aumentaba tanto dosis de dosis de SalbutamolSalbutamol como como AmiodaronaAmiodarona


A qué grupo farmacológico A qué grupo farmacológico pertenece la pertenece la amiodaronaamiodarona

A. AntihipertensivosB. AntiarrítmicosC. DigitálicosD. VasodilatadoresE. No sabe/no contesta

AmiodaronaAmiodarona

• Es un antiarrítmico, muy eficaz en el control de arritmias ventriculares y supraventriculares refractarias a otros tratamientos.

• T ½ largo (30-180 días) y metabolito activo, se acumula en tejidos periféricos que se comportan como reservorios .

• Además de la toxicidad pulmonar provoca daño hepático y en la función tiroidea





Toxicidad pulmonar por Toxicidad pulmonar por AmiodaronaAmiodarona

• Daño crónico y toxicidad aguda (más rara)• Alveolitis pulmonar, infiltrados pulmonares,

neumonitis, neumonía lipoide y fibrosis pulmonar• Incidencia: 10% y 17% • Puede revertir al discontinuar el medicamento;

síntomas en 2 a 4 semanas y 2 a 4 semanas y los hallazgos radiológicos en 3 a 18 meses.3 a 18 meses.

• Mecanismo dosis dependiente (se postula asociación con hipersensibilidad inmunológica)



Análisis Caso 2Análisis Caso 2

• No hay presencia de infección• Medicamentos antihipertensivos,

Salbutamol y Acenocumarol, no tienen descrita la RAM

• Secuencia temporal plausible• Aumento de dosis de Amiodarona• Respuesta clínica esperada tras la

suspensión del fármaco sospechoso


• Mujer de 39 años• Peso: 50 Kg• Tabaquismo: 3 cigarrillos/día por 15 años• Rinitis alérgica

• Síndrome depresivo hace un año–– SertralinaSertralina: dosis 100 mg/día : dosis 100 mg/día v.o.v.o.–– ClonazepamClonazepam: dosis no señalada en la noche. : dosis no señalada en la noche. –– LamotriginaLamotrigina (dosis desconocida) para suprimir (dosis desconocida) para suprimir

ClonazepamClonazepam..• Ingesta de mariscos• Consulta por rash maculopapular, tratado

sin éxitosin éxito con esteroide de depósito más Fexofenadina


• Intensificación de rash maculopapular, comprometiendo las mucosas oral y genital.

• Diagnóstico: Síndrome de Stevens Johnson.• Paciente hospitalizada en UCI. Tratamiento:

–– HidrocortisonaHidrocortisona–– Inmunoglobulina IVInmunoglobulina IV–– InfliximabInfliximab 300mg300mg–– Injertos de membrana amnióticaInjertos de membrana amniótica


Son características del Son características del Sd.Sd.Stevens Stevens JonhsonJonhson::

A. Cualquier medicamento puede producir Síndrome de Stevens Johnson

B. Generalmente ocurre 2 a 3 semanas, tras la exposición al medicamento

C. Su mortalidad es baja (<1%)D. Es una RAM frecuente (>1 y < 10%)E. No sabe/no contesta

• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y NecrólisisEpidérmica Tóxica (NET): etiología fundamental farmacológica, pero pueden desencadenarse por infecciones.

• Extensión: < 10% para el SSJ y más del 30% para la NET.

• Su mortalidad es alta (5% para SSJ)• Fármacos implicados

–– AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes ((DifenilhidantoínasDifenilhidantoínas, , CarbamazepinasCarbamazepinas, , LamotriginaLamotrigina))

–– AINEsAINEs–– Antibióticos.Antibióticos.

Síndrome de Síndrome de Stevens Stevens JohnsonJohnson







SSJSSJ por por LamotriginaLamotrigina• Rash cutáneo severo requiere hospitalización• Factores predisponentes:

– Edad– Coadministración con Valproato– Dosis inicial alta– Exceder la escalada de dosis recomendada.

• Ocurrencia: 2 a 8 semanas 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Casos aislados, luego de 6 6 mesesmeses

• Debe ser discontinuado ante el primer signo de rash, a menos que éste claramente no esté relacionado con el fármaco.


• Mujer de 74 años• Peso: 58 Kg• Talla: 160 cm• Antecedentes: Colecistectomía, HTA,

HipotiroidismoHipotiroidismo, Glaucoma bilateral.•• Transaminasas y FA elevadasTransaminasas y FA elevadas

IMC= 22,6 (Estado nutricional normal)

• Paciente consulta por vómitos y nauseas de vómitos y nauseas de 10 horas de evolución.10 horas de evolución.

• Dg: Colangitis-Coledocolitiatis• Cirugía: CER+Papilotomía+Extracción de

cálculos y bilipus• Protocolo de anestesia

–– Bromuro de Bromuro de RocuronioRocuronio: dosis: 30 mg : dosis: 30 mg e.v.e.v.–– SevofluranoSevoflurano: dosis 0,8% : dosis 0,8% inhinh..–– PropofolPropofol: dosis 80 mg : dosis 80 mg e.v.e.v.



• Prolongación del bloqueo neuromuscular, por dos horas post-cirugía. El paciente es trasladado a UCI para ventilación mecánica, hasta su recuperación.

La RAM pudo verse favorecida La RAM pudo verse favorecida por:por:

A. Interacción con medicamentos concomitantes

B. Condiciones clínicas del pacienteC. A y BD. Ningún factor la favoreceE. No sabe/no contesta

La RAM puede clasificarse como:La RAM puede clasificarse como:

A. Reacción adversa inherente a medicamento

B. Error de medicaciónC. Falla terapéuticaD. Evento adverso inevitableE. No sabe/no contesta

Análisis caso 4Análisis caso 4

• Interacción entre rocuronio y sevoflurano• Sevoflurano actividad de rocuronio• Además…

– Edad del paciente– Exámenes hepáticos– Posible desequilibrio hidrolítico (vómitos de más de 10 h

de evolución)

Sugieren deficiencia para la eliminación de Rocuronio

actividad del fármacoactividad del fármaco


• Hombre de 42 años• Infección VIH diagnosticada hace 1 mes• Antecedentes patológicos: Neumonía por

Pneumocistis carinii; CV: 1.000.000 copias/mL; CD4: 30 células/mmᶟ


–– ZidovudinaZidovudina//LamivudinaLamivudina: dosis 300/150 mg: dosis 300/150 mg–– LopinavirLopinavir//RitonavirRitonavir: dosis 200/50 mg: dosis 200/50 mg–– CotrimoxazolCotrimoxazol forteforte: dosis 1 : dosis 1 compcomp/8 horas /8 horas

(profilaxis infecciones oportunistas)(profilaxis infecciones oportunistas)–– Ácido Ácido FolínicoFolínico: dosis 15 mg/día (protección : dosis 15 mg/día (protección

RAM RAM CotrimoxazolCotrimoxazol))


• Paciente refiere abandono del tratamiento antirretroviral debido a molestias gastrointestinales, principalmente diarrea.

• ExámenesTriglicéridos: 578 mg/Triglicéridos: 578 mg/dLdL; colesterol: 295 mg/; colesterol: 295 mg/dLdL

• Se recomienda dieta y se prescribe tratamiento con

GemfibroziloGemfibrozilo 600 mg/12 h600 mg/12 h

La La FVFV de antirretrovirales es de antirretrovirales es fundamental porque:fundamental porque:

A. ARV están asociados con problemas de seguridad significativos

B. ARV asociados con RAM a corto y largo plazo

C. Los pacientes tienen polifarmaciaD. Todas las anterioresE. No sabe/no contesta





Posibles intervencionesPosibles intervenciones

• Informar al paciente acerca de las RAM más frecuentes, su duración y manejo sintomático.

• Informar de las RAM graves (ej. hipersensibilidad a abacavir).

• Importancia de indicar toda la medicación (incluyendo automedicación, productos naturales) para detectar posibles interacciones.

Toxicidad gastrointestinal de Toxicidad gastrointestinal de ARVARV

• Todos los fármacos antirretrovirales pueden causar náuseas, vómitos o diarreanáuseas, vómitos o diarrea, especialmente al inicio del tratamiento.

• Generalmente mejoran tras los primeros 1 a 3 meses.

• Rara vez es grave, pero puede limitar la limitar la adherenciaadherencia

• La diarrea es un problema gastrointestinal muy muy frecuente frecuente en los pacientes con infección por VIH.

• Etiología: Efectos secundarios de la medicación, infecciones oportunistas intestinales, etc.

Dislipidemias asociadas a ARVDislipidemias asociadas a ARV

• Aparece con frecuencia con frecuencia en los pacientes con infección por VIH en tratamiento ARV.

• El tratamiento es el mismo que el del resto de población pero prestando especial atención a posibles interacciones posibles interacciones con ARV.

• Intervenciones para disminuir otros factores de riesgo cardiovascular:– Tabaquismo– HTA– Sedentarismo– Obesidad – Diabetes mellitus


• Recién nacido, primer hijo, cesaria electiva• A las 6 horas de vida mal aspecto general,

quejido, temblor y glicemia de 39 mg/dltemblor y glicemia de 39 mg/dl, se hospitaliza y recibe fleboclisis requiriendo cargas altas de glucosa. Al normalizar glicemias Al normalizar glicemias mantiene temblor fino persistente.mantiene temblor fino persistente.

• Alta al tercer día con alimentación mixta: leche materna más leche de fórmula.


• Sigue tembloroso en controles por pediatra y al mes de vida le solicitan exámenes (sospechan hiperplasia suprarenal congénita por escroto hiperpigmentado).

• Por K=6.1 es hospitalizado en UCIP


• Antecedentes: Madre joven que por un cuadro depresivo inicia desde el 5desde el 5°°mes de gestación mes de gestación tratamiento con SertralinaSertralina 50 mg 50 mg y ClonazepamClonazepam0.5 mg diarios.0.5 mg diarios.

• Screening infeccioso y metabólico (con IVX) normal, K=5,6 (leve >)

• Cortisol matinal y 17 OHprogesterona normales.• Niveles de Clonazepam (-) •• Niveles de Niveles de SertralinaSertralina: 39 : 39 ngng/ml (1 mes 5 días de /ml (1 mes 5 días de

vida)vida)

Caso clínico 6Caso clínico 6SeguimientoSeguimiento

• El menor presenta mejoría clínica sostenida (sin temblor en 10 días), a los 3 meses quedó con alimentación artificial exclusiva por agalactia y en controles muestra un crecimiento normal.

• Actualmente de 3 años, tiene un retraso de lenguaje expresivo simple en tratamiento.

No pertenece a los antidepresivos No pertenece a los antidepresivos ISRSISRS::

A. SertralinaB. CitalopramC. ParoxetinaD. VenlafaxinaE. No sabe/no contesta

Antidepresivos Antidepresivos ISRSISRS

• Citalopram• Escitalopram• Fluoxetina• Fluvoxamina• Paroxetina• Sertralina

Si el fármaco sospechoso es Si el fármaco sospechoso es SertralinaSertralina, Ud. considera:, Ud. considera:

A. No utilizarla como alternativa para la depresión en embarazadas

B. Mantener la Sertralina, evitando lactar en los momentos de C máx

C. Suspender tratamiento al inicio de los síntomas de RAM en neonato

D. Dar tratamiento sintomático al lactanteE. No sabe/no contesta

SertralinaSertralina y Lactanciay Lactancia

•• Categoría C Categoría C FDAFDA: : “Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, sin embargo los beneficios potenciales permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales”

• La madre y su médico tratante, decidieron mantener la sertralina en virtud del innegable beneficio materno.

• Se le dio instrucciones para utilizar un esquema de lactancia mixta evitando lactar en los momentos de mayor concentración materna.

• Es muy importante vigilar en el niño los síntomas sugerentes.

Depresión maternaDepresión materna• El beneficio del tratamiento sobrepasa los riesgos de uso de

SSRIs (excepto (excepto ParoxetinaParoxetina) ) y suelen preferirse durante la gestación; representan una alternativa segura, incluso en el primer trimestre.

• Depresión materna no tratada: Menor velocidad de crecimiento

Retraso del desarrollo psicomotor

Menor CI

Desarrollo social alterado

Mayor prevalencia de trastornos de conducta y atenciónAm J Psychiatr 1998;155:1643 & Pediatr Rev1998;19:128-31





Mecanismo RAM Mecanismo RAM SertralinaSertralina

SertralinaSertralina e e HiploglicemiaHiploglicemia• Hay varios reportes de hipoglicemias en

pacientes no diabéticos.• En ratas bloquea hiperglicemia

postprandial y en humanos potencia efectos de sulfanilureas.

SindromeSindrome de de deprivacióndeprivación• Fármaco en la leche no es capaz de inhibir

este sindrome en el recién nacido.



Esta presentación cuenta con la autorización de su autor para que se publique en la página web del Instituto de Salud

Pública de Chile

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