TALALGIA Laura Otero Gómez

MIR IV Vigo. Centro de Salud Sárdoma

20/02/2019

TALALGIA

• Dolor a nivel del retropie

• Talón - calcáneo y las partes blandas que lo envuelven

• Discapacidad significativa y el deterioro de las actividades de la vida diaria

• ++ Fascitis plantar (FP): 15-20% dolencias que afectan al pie

• 16% pacientes con talalgia tiene una enf sistémica

Causas Óseas: - Fracturas de calcáneo y de astrágalo. Hematoma óseo. Apofisitis calcánea

(enfermedad de Sever). Tumores. Osteomielitis y Artritis séptica. Enf de Paget.

Partes blandas: - Fascitis plantar. Rotura de la fascia plantar - Atrofia e Inflamación de la almohadilla grasa - Bursitis. - Tendinopatía (Tp): Aquiles, tibial posterior, o flexor largo dedos. - Síndrome del seno del tarso (SST). - Verrugas plantares. Neurógenas. Atrapamiento (Nn Tibial posterior (Síndrome tunel tarsiano (SST),

nervio calcáneo medial y nervio de Baxter). Sd distrofia simpático refleja. PNP periférica. Radiculopatía S1 Sistémicas: - Afecciones osteoarticulares inflamatorias. Artritis reumatoide.

Espondiloartropatías seronegativas (A psoriásica, E. Anquilosante. Reiter. EII) - Gota. Fibromialgia.

Anamnesis • Antecedentes. Edad, Enfermedades asociadas (obesidad, Diabetes

Mellitus, Lumbalgia, Enf microcristales, Enf inflamatorias…), actividad laboral y física.

• Mecanismo lesivo. Antecedente traumático/cambio de actividad/calzado. Ganancia peso.

Dolor:

Mecánico o inflamatorio. Sordo persistente/ Agudo punzante Localización. Irradiación.

- Medial- Fascitis plantar, Tp tibial posterior o SST…

- Lateral- T y /o luxaciones tendones peroneos…

- Posterior y plantar- sistema aquíleo-calcáneoplantar…

Nocturno: Fx estrés, artritis, tumor, NP diabética.STT

En carga: FP, Tp

Síntomas asociados. Alts sensitivas. Parestesia/anestesia.

Exploración

Inspección. Reposo, carga, marcha.

- Piel: Color, Edema, Sudoración. Hematomas, Hiperqueratosis.

Verruga plantar, pápulas piezogénicas

- Arquitectura: Deformidades (pie valgo/varo, plano/cavo,

hallux valgux, dedos en martillo, etc.).

- Atrofia almohadilla grasa

Pie valgo (desviado en dirección lateral)

Fisiológico un talón neutro o un valgo de hasta 7º

Pie varo (desviado en dirección medial)

Pie Plano

Pie cavo

Palpación: Calor, Pulsos. Sensibilidad. Reflejos - Estructuras: Inserción medial FP en calcáneo Espolón Inserciones tendinosas, Aquiles (Deformidad Haglund), T peroneos Tunel del tarso Seno del tarso Articulaión tibioastragalina

Exploración

Exploración

Movilidad pie y tobillo. Activa. Pasiva:

- Flexión dorsal y plantar, Abd/Add. In/eversión.

- Maniobra de Thompson: en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro.

Heel rise test Puntillas el talón se desvía en varo y se eleva el arco longitudinal interno.

Si no: trastorno, como una coalición tarsal o una insuficiencia del tendón tibial posterior.

Test Windlass: Al elevar el hallux elevación del arco plantar Puede no producirse o ser doloroso en la FP

• Test de Mulder. Neuroma de Morton Dolor a la compresión del mismo 3 espacio. Al comprimir los metatarsianos se sentiría un “click”

• Sd del segundo espacio cabezas 2º y 3º MTT muy próximas, los dedos 2º y 3º se separan. Si hay una metatarsalgia concomitante, no debe confundirse con un neuroma de Morton

•40 y 60 años. +mujeres. •80- 90% autolimitado, 6-18 meses. •Multifactorial. Edad–degeneración colágena y del tejido adiposo Fasciosis plantar.

Fascitis plantar

• Factores de riesgo:

– Obesidad (incidencia y severidad)

– Enfs sistémicas ( AR, EA, DM, QT, infección retroviral)

– Bipedestación > 8 horas diarias

– Calzado inadecuado

– Aumento de la actividad. Preparación física inadecuada

– Movimientos bruscos y repetitivos

– Deportistas; por sobreuso, especialmente en la práctica de la carrera.

– Pies pronados (o plano vago) y pie cavo, por un aumento de la tensión de la fascia plantar. Pie equino (varo flexión plantar en aducción e inversión). Hallux valgus.

– Asimetría en longitud de extremidades.

• De persistencia prolongada de los síntomas: sobrepeso, compromiso bilateral y retraso atención médica

Fascitis plantar

• Clínica

– Gradual, más agudo tras reposo prolongado – primeros pasos por las mañanas, y posterior alivio progresivo

– Empeora con sobreesfuerzos, bipedestación prolongada.

• Exploración:

– Dolor máximo en región anteromedial

del calcáneo; se puede extender por la fascia.

– Puede exacerbarse con la dorsiflexión

pasiva y al ponerse de puntillas (“T Windlass”)-E 100%, S 15-32%. + confirma el dx, pero su negatividad no lo descarta.

– Disminución de la dorsiflexión tobillo.

– Ausencia de hallazgos NRL.

Fascitis plantar

Sd del tunel tarsiano • Neuropatía por atrapamiento nervio tibial posterior

• Túnel fibro-óseo en maleolo medial

• Causas: Ganglión, espolón,

osteofitos, tumor vaina nerviosa.

Cicatrices, varices

• Dolor urente y parestesias en forma de hormigueo, pinchazos, quemazón. Planta hacia antepie, puede irradiarse proximalmente hacia la pierna. D nocturno.

• +- afect T Tibial posterior, flexores dedos.

Origen neurogénico

Signo tinel: sensación de “corriente” al percutir el nervio tibial posterior en el canal

Pie plano, Valgo

Prueba de dorsiflexión-eversión reproduce síntomas del STT

Compresión manual 30 segundos puede reproducir los síntomas

El talón no se desvía en varo y no se eleva el arco longitudinal interno.

Aldridge T

Sd del tunel tarsiano Origen neurogénico

• Dolor neuropático

₋ AP de Diabetes Mellitus o alcoholismo.

₋ Dolor pie difuso con síntomas nocturnos.

Origen neurogénico

• Radiculopatía S1

₋ Antecedentes de lumbalgía, dolor radicular hasta el talón.

₋ EF:

₋ Lasegue +.

₋ +- Sensibilidad disminuida plantar y en zona lateral del pie.

₋ Debilidad musculos extensores cadera, rodilla y pie (gastrocnemio, fluteo mayor, isquiotibiales, peroneo y pie)

₋ Disminución reflejo aquíleo.

Origen neurogénico

• Rotura de la fascia plantar

Dolor agudo y urente en la inserción de la fascia. Equimosis, edema, hematoma. Aplanamiento arco plantar

• Atrofia almohadilla grasa

Personas mayores. Microtraumatismos e inyecciones repetidas de CTC

Dolor difuso, ausente por la mañana + al caminar descalzos. No suele irradiarse anteriormente

EF: difuso, +central. Atrofia de la grasa plantar.

No empeora con la dorsiflexión de los dedos.

Sd almohadilla grasa dolorosa:

Runners de maraton. Similar salvo atrofia.

Partes blandas

• Patología tendinosa ₋ + Progresivo (Brusco sospechar rotura parcial o total)

₋ Dolor a la palpación tendón y zona de inserción.

₋ Aumenta a la tracción pasiva y contracción contrarresistencia

₋ T tibial posteriorMedial

₋ T peroneosLateral

₋ T Aquilea Posterior

• OJO si bilateral y clínica asociada- espondiloartropatias.

Partes blandas

T Aquilea

Maniobra de Thompson: en decúbito prono se comprime la masa gemelar observando flexión plantar del pie si el tendón esta integro

Partes blandas

• Pápulas piezogénicas: banal

• Verrugas plantares

Partes blandas

Fitzpatrick

₋ Seno del tarso: entre astrágalo y calcáneo. Inserciones ligamentosas astrágalo-calcáneas, grasa, nervios y vasos.

₋ Frec traumatismo reciente (semanas o meses) de intensidad variable (eguince tobillo).

₋ Dolor difuso en cara lateral del pie aumenta a la presión y eversión del pie.

₋ A la palpación es diagnóstico el dolor que aumenta en el orificio del seno. Puede haber inestabiliad subastragalina.

• Sd del seno del tarso

Partes blandas

Bursitis Edema y eritema

• Retrocalcánea/subtendinosa

Suele asociarse a tendinitis aquílea,

Puede asociarse a enf reumáticas

y deformidad de Haglund

• Subcutánea

y entesopatía aquilea

roce zapato (mecánica).

Partes blandas

Tendinopatía aquílea

Afección ósea

• Fractura de cálcaneo por estrés. Dolor puede ser vago, agravado por la carga o en superf duras, no llega a desaparecer en reposo. Aumenta con la compresión lateral. Rx puede ser normal al inicio.

• Apofisitis calcánea (E de Sever): Dolor insidioso parte posterior del calcáneo relacionado con la actividad. Prepúberes.

• Contusión ósea. Trauma directo o carga excesiva. Dolor difuso

• Infección: Sint/signos infecciosos (+- tej blando)... Dolor nocturno.

• Cáncer: Raro. Dolor óseo profundo, nocturno. Clínica constitucional

tardía

Afección ósea

• E de Paget En pie + calcáneo. Aumento fosfatasa alcalina

– Cefalea o pérdida de audición.

– Incurvación anterolateral de fémur y anterior de tibia.

– Dolor óseo en otras localizaciones. Deformidades craneales.

• Deformidad de Haglund:

– Exostosis en la zona posterosuperior del cálcaneo.

– Puede comprimir tej blando.

+-bursitis retrocalcánea.

Trastornos inflamatorios • Sospechar si: Dolor inflamatorio. Bilateral. Poliartritis

simétrica /asimétrica, uveitis, psoriasis, clínica intestinal, entesitis, balanitis, dactilitis, sacroileitis y espondilitis.

.

Espondiloartropatías seronegativas: Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica Artritis reactiva (ITU, enterocolitis) Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Artritis reumatoide Puede afectar calcáneo y estructuras adyacentes; sin embargo, la talalgia aislada como presentación es poco frecuente - suele ocurrir en enfermedad avanzada

Sarcoidosis: eritema nodoso, adenopatias hiliares, poliatralgia migratoria, fiebre (Sd Lofgren)

EXPLORAR

- Medial - Fascitis plantar, Tp tibial posterior o STunelT…

- Lateral- Tp y/o luxaciones tendones peroneos, SSenoT…

- Posterior y plantar- sistema aquíleocalcáneoplantar…

Nocturno: Fx estrés, osteomielitis, artritis, tumor, NP diabética, STT

En carga: FP, Tp. Rotura fascia plantar. Atrofia almohadilla grasa. Contusión calcánea

DIAGNÓSTICO

Mayoría –incluida la FP- pueden ser diagnosticadas clínicamente.

• Descartar patología de atención urgente. Especial dolor nocturno, deformidades, antecedente de traumatismo, lesiones cutáneas o disminución en pulsos

DIAGNÓSTICO

Laboratorio: PCR, VSG, Factor Reumatoide, Ac antipeptidocitrulinado, HLA-B27.

No en FP. Si sospecha causa enfermedad inflamatoria.

Estudidos radiográficos

No indicado en FP, tendinopatías…

Hacer si duda diagnóstica o no respuesta al tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Radiografía simple

Tumores

Fracturas (lateral y axial. Al inicio no visibes; Hacer en contusión calcáneo si no mejoría >5-7 días de tto)

SST: normal/osteoartritis

- Espolón calcáneo

50% FP tienen espolón

(hallazgo incierto)

15% población espolón asintomático

5,2% pacientes con espolón tienen talalgia

DIAGNÓSTICO

Radiografía simple

Ángulo de Moreau-Costa-Bartani: 120-130º.

• <120º: pie cavo

• >130: pie plano

Ecografía

• FP: – Puede confirmar dx. S 80%, E 88,5% – + característico: Ecogenicidad reducida Engrosamiento FP en su inserción calcánea (>4mm) Nódulos, Hiperemia local.

• Atrofia grasa: <12-14mm en descarga • Dx neuropatías por atrapamiento • Patología Aquilea: dx diferencial - bursitis retroaquilea

y tendinopatía aquílea • Tenosinovitis de otras regiones • Espondiloartropatías SN: erosiones, entesitis,

entesofitos en inserción FP

DIAGNÓSTICO

TAC, RMN. STT, quistes óseos, tumores, fracturas de estrés/hematoma óseo, SSenoT, dudas tendinopatía…

Gammagrafía, Dudas diagnósticas. Útil en pacientes con patología inflamatoria, infecciosa y/o tumoral.

Electrofisiografía. STT y otras neuropatías por atropamiento, polineuropatía diabética, radicluopatía S1.

TRATAMIENTO

> autolimitado 1 año. 70% - 80% resolución con tto conservador

1ªlínea: Tratamiento conservador: Tratar causa subyacente (pies planos, inestabilidad del tobillo…) de lo contrario, los síntomas recurrirán.

– Reposo relativo/modificación de la actividad

– Hielo

– AINE

– Estiramientos FP y gemelos y ejercicios

– Calzado adecuado. Ortesis. Tapping

2ª línea: Inyecciones plantares.

TRATAMIENTO

• Reposo relativo/modificación actividad. Dolor como guía; disminución actividad /ejercicio puede ser útil (baile, running… bajar frecuencia, cantidad e intensidad). Retorno gradual tras perdiodo asintomático de 4-6sem.

• Hielo. masajes circulares 15-20 min, especialmente tras ejercicio.

• Fármacos. Tratamiento sintomático

AINE. En fases agudas. 2-3sem -Máx 6-8 sem.

Analgésicos.

• Calzado. suela de goma -amortiguadora, cómodos en el retropie con contrafuerte semirígido en el talón. – Zapatos deportivos calzado ideal en muchos de los casos.

– Cambio de calzado tras recorrer 400-800km para mantener capacidad de amortiguación.

– No ir descalzo,. No usar zapatillas de andar por casa.

TRATAMIENTO

TP física: Importante papel en el tratamiento de la FP.

• Ejercicio y Estiramientos de la fascia plantar y triceps sural. Mejor antes de iniciar actividad.

– Manual, con toallas o gomas elásticas mejor que en bipedestación. http://www.sermef-ejercicios.org/

– Pueden corregir FR como el acortamiento del complejo del tríceps sural o la debilidad de la musculatura intrínseca del pie

– Ejercicios musculatura plantar: movimientos circulares de pie y de tobillo. Movimientos activos de agarre con los dedos del pie. Especialmente útiles en pacientes con FR que puedan desencadenar talalgias de repetición.

• Terapia manual: movilización articular y fascia plantar.

Ejercicicios

Mantener 5- 10 segundos. 10 repeticiones. 2 veces al día.

Mantener 10 - 30 segundos. 5 repeticiones. 2 veces al día.

UpToDate

Agarrar y soltar la toalla con los dedos. 10 minutos aproximandamente 2 veces al día.

2 minutos aproximandamente. 2 veces al día.

3 segundos arriba (concéntrico) 3 segundos abajo (excéntrico) 2 segundos pausa (isométrico) -12 repeticiones. -1 vez al día. ( Si no puede, hacer con ambas piernas)

UpToDate

Fisterra

TRATAMIENTO • Tapping “low dye”(antipronación). Aplicación de tiras adhesivas en toda

la longitud de la FP. Beneficiosa a corto plazo para el alivio del dolor.

• Ortesis

– Plantillas: Misma eficacia prefabricada (adaptadas al talón y arco del pie) que a medida (+caras; salvo pie anormal-cavo/plano o no mejoría con prefabricadas). Disminuyen la pronación anómala elevando el arco plantar interno. “semirigida

– Taloneras de silicona. Utilidad en afecciones del sistema aquíleo-calcáneo-plantar.

– Si no mejoría: Férulas nocturnas- + efectivo si combinado con diurnas.

Estiramiento de la fascia, aumentan la flexibilidad gemelos y musc plantar y reducen la tensión matutina. Tobillo en posición neutra-90º.

menor adherencia (insomnio, en una semarana normalización).

UpToDate

TRATAMIENTO

Infiltración de corticoides 2ª línea. Si no rta a tto conservador > 3-4 sem

• Mejoran dolor a corto-medio plazo (<1mes), a largo plazo es probable que sea ineficaz o perjudicial.

• No hacer si:

• No mejoría tras 3 infiltraciones (riesgo rotura, atrofia almohadilla grasa).

• FP muy evolucionada; puede haber degeneración tisular y pueden agravarla.

TRATAMIENTO

Técnica: Aguja en el borde interno del pie perpendicular a la planta (evitar la infiltración plantar directa-doloroso) 1ml Glucocorticoide+ /- 1ml anestésico (lidocaína) (no evidencia combinacion).

• Inyección de plasma rico en plaquetas. Eficacia similar a Inf CTC, pocos estudios.

• Inyección de sangre autóloga: en estudio. 85% pacientes mejoran , el 65% sin dolor a los 12m.

3ª línea: Ondas de choque: Éficacia 98% al año - reducción dolor >60%.

• Iontoforesis

• Ultrasonidos, laserterapia, Magnetoterapia, Toxina botulínica ¿?

Cirugía: Fasciotomía abierta/endoscópica en FP, descompresión nerviosa… Ef secundarios. Normalmente: - 3semanas inmovilización y 3 sem de descarga parcial.

TRATAMIENTO

• TENDINOPATÍA AQUILEA:

– RHB

• Tendinopatía: ejercicios concéntricos y excéntricos

• Entesopatía: introducción de ej excéntricos + gradual.

3-12meses recuperación.

– Evidencia límitada: hielo, taloneras, ortesis y plantillas. AINE oral/tópico. Ondas de choque. Inyección de CTC, Qx.

TRATAMIENTO

• SST:

– Compresión, ortesis para corregir posición pie +a la pronación…). Calzado. Ortesis con soporte del arco plantar. Infiltración CTC. Casos recalcitrantes: Qx.

• STT:

– Sin traumatismo previo: Tto conservador. AINE, calzado, +-ortesis. 2ªelección: inyección CTC. Qx

• Atrofia almohadilla grasa: Reposo, Hielo, Taloneras, Calzado, Tapping.

TRATAMIENTO

Tp estandar: -Reposo, hielo, analgésicos/AINE. -Tapping. “fenestrado” puede ser mejor.

TRATAMIENTO • Contusión calcáneo

?¿ Débil

Débil Si

Débil

Karl B. Landorf, BMJ Clin Evid. 2015;

Débil

¿? ¿?

https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf

https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf

Modificado de Montero. Talalgia. Sogacot.

+ - Rx/Ecografía

-Perdida de peso. Calzado. -Tapping. Plantilla. - Estiramiento

-Control peso. Calzado.

-Tapping en deporte.

-Control peso. Calzado. -Tapping con deporte.. - Ejercicios/estiramiento

-Férula nocturna. ¿Infiltración?

Modificación actividad/reposo relativo

Hielo. AINE.

Bibliografía • Dolor en retropie (talalgias) . servicio de traumatología y cirugía ortopédica Sogacot.

https://sogacot.org/Documentos/Montero_Talalgia.pdf

• ¿Tiene una fascitis plantar? Domingo J. Rubira López. Sonia Herreros Juárez AMF 2016;12(6):341-344 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1562

• Plantar Heel pain. Allam AE, Chang KV. 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499868/

• Doctor, !me duele la planta del pie!. J.J. Cortes Vela,C. Madrid Muñiz, M. Ramirez Ortega, JL. SERAM 2012. 10.1594/seram2012/S-1172 https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=111510&ti=361524&si=1146&searchkey=ç

• Guia para el abordaje del pie doloroso: fascitis plantar. Castro C. http://guiasdnl.com/pie/fascitis-plantar

• Diagnosing heel pain in adults. Aldridge T American family physician 2004 70 (2) pp: 332-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15291091

• Fascitis plantar: actualización en el diagnóstico y tratamiento Jacobo Caeiro Candal, A. Pacheco Compaña, FJ. FMC. 2018. 25:3(137-192). DOI: 10.1016/j.fmc.2017.05.011

• Plantar heel pain and plantar fasciitis. Karl B. Landorf, BMJ Clin Evid. 2015; 2015: 1111. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4661045/

• Karl B Fields, MD. Benedict Tan. Singapore Med J 2016; 57(4): 168-171 doi: 10.11622/smedj.2016069. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults. 2019 https://www.uptodate.com.mergullador.sergas.es/contents/evaluation-and-diagnosis-of-common-causes-of-foot-pain-in-adults?search=heel%20pain&source=search_result&selectedTitle=2~41&usage_type=default&display_rank=2

• Plantar fasciitis. Rachelle Buchbinder, MBBS, MSc,. 2018 https://www.uptodate.com.mergullador.sergas.es/contents/plantar-fasciitis?search=heel%20pain&topicRef=13793&source=see_link

• Luffy, Lindsey, MSPAS, , Plantar fasciitis: A review of treatments. Journal of the American Academy of Pas. 2018 31(20-24). doi: 10.1097/01. https://journals.lww.com/jaapa/fulltext/2018/01000/Plantar_fasciitis__A_review_of_treatments.4.aspx#

• Modificación actividad. Dolor como guía; disminución actividad /ejercicio puede ser útil (baile, running… bajar frecuencia, cantidad e intensidad). Retorno gradual tras perdiodo asintomático de 4-6sem.

• Hielo. masajes circulares 15-20 min, especialmente tras ejercicio. • Calzado. suela de goma -amortiguadora, cómodos en el retropie con

contrafuerte semirígido en el talón. – Zapatos deportivos calzado ideal en muchos de los casos. – Cambio de calzado tras recorrer 400-800km para mantener capacidad de

amortiguación. – No ir descalzo,. No usar zapatillas de andar por casa.

• Ortesis – Plantillas: prefabricada (adaptadas al talón y arco del pie) = a medida.

Disminuyen pronación anómala elevando el arco plantar interno. Semirigidas.

– Taloneras de silicona. – Si no mejoría: añadir Férulas nocturnas Estiramiento de la fascia, aumentan la flexibilidad gemelos y musculatura

plantar y reducen la tensión matutina. Tobillo en posición neutra-90º.

Ejercicicios

Mantener 5- 10 segundos. 10 repeticiones. 2 veces al día.

Mantener 10 - 30 segundos. 5 repeticiones. 2 veces al día.

UpToDate

Agarrar y soltar la toalla con los dedos. 10 minutos aproximandamente 2 veces al día.

2 minutos aproximandamente. 2 veces al día.

3 segundos arriba (concéntrico) 3 segundos abajo (excéntrico) 2 segundos pausa (isométrico) -12 repeticiones. -1 vez al día. ( Si no puede, hacer con ambas piernas)

UpToDate

Fisterra

https://artemisnymph.wordpress.com/2017/07/30/mitologia-aquiles-descubierto-por-ulises-y-diomedes/