FASCITIS PLANTAR

Tuxa Fernández-Coronado Alonso

(R1 Medicina Familiar y Comunitaria)

C.S. El Greco - 6/11/2013

La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón en los adultos.

Afecta a un 10% de la población en algún momento de su vida.

Es una patología frecuente en atención primaria.

Es un problema en pacientes con poca o nula actividad física y sobrepeso, factores de riesgo para muchas enfermedades.

Tiene un difícil manejo. Existen pruebas limitadas para apoyar cualquiera de los tratamientos.

No hay un tratamiento único eficaz, sino que es indispensable combinar varios de los tratamientos recomendados.

DEFINICIÓN:

La fascitis plantar es la expresión de un desgarro intersticial degenerativo, producido por microtraumatismos repetitivos o por fatiga en la fascia plantar, acompañado de inflamación crónica y fibrosis ocasional.

La aponeurosis o fascia plantar es un tejido conjuntivo grueso, de color blanco nacarado, que une el calcáneo con la cabeza de los metatarsianos formando el arco plantar del pie.

ETIOLOGÍA:

Se desconoce la causa exacta, probablemente multifactorial.

FACTORES DE RIESGO:

Por lo general afecta a personas entre 40-80 años, entre éstos, más a las mujeres.

Posibles factores de riesgo para su desarrollo:

• Obesidad.• Personas con estilo de vida u ocupación que provoque un impacto repetitivo en el

talón.• Corredores, bailarines...• No se asocia con un tipo concreto de pie pero algunos estudios lo relacionan con

el pie plano o el pie cavo. • Espolón calcáneo (puede predisponer a desarrollar fascitis plantar, pero estudios

han demostrado que no es una causa como se pensaba).

Se produce por lo general como un problema aislado, pero puede estar asociada con enfermedades reumáticas sistémicas como la EA o la Artritis Reactiva (o S. de Reiter). También se ha asociado a la fibromialgia y puede ser el síntoma de presentación en pacientes con osteomalacia nutricional.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Dolor y rigidez en la parte inferior del talón.

El dolor se acentúa:

• Por la mañana al dar el primer paso. • Después de estar en reposo.• Subir escaleras. • Tras intensa actividad.

Puede desarrollarse de manera lenta con el tiempo o repentinamente después de una actividad intensa.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Dolor localizado en la zona ínfero medial de la tuberosidad del calcáneo.

Los síntomas se reproducen con la palpación profunda en el punto de máximo dolor y produciendo una flexión dorsal forzada de los dedos del pie.

El paciente puede presentar marcha antiálgica.

Con una mano se agarran los dedos del pie en flexión dorsal. Con la otra se palpa la cara plantar del pie, en particular las bandas de comprensión de la fascia plantar.

DIAGNÓSTICO

La clínica y exploración física suelen ser suficientes.

Dependiendo de la duración de los síntomas, la gravedad del dolor y de otros factores individuales se pedirán otras pruebas complementarias.

Pruebas de laboratorio: No útil (parámetros de inflamación serán normales a menos que haya enfermedad inflamatoria coexistente).

ECO: Engrosamiento de la fascia plantar.

RNM: Casos resistentes a tratamiento. Engrosamiento de la fascia así como edema en la médula de la tuberosidad calcánea.

Rx: Objetivo es descartar otros trastornos. La presencia de espolón calcáneo no tiene valor diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dolor plantar del talón y dolor en la planta del pie, pueden ser inducidas por un amplio número de trastornos.

●Tendinitis de Aquiles.

●Rotura fascia plantar.

●Fractura por estrés del calcáneo.

●Dolor óseo.

●Atrofia de almohadilla del talón.

●Talón doloroso.

●Pinzamiento de raíz nerviosa S1.

●Espondiloartropatía seronegativa.

●Síndrome del túnel tarsiano.

TRATAMIENTO

Existen múltiples opciones de tratamiento.

Ninguna revisión ha demostrado que un tratamiento en particular tenga el máximo nivel de evidencia.

Se deben ofrecer las opciones de tratamiento de forma secuencial, teniendo en cuenta:

a) Criterios que pueden predecir quién podrá responder mejor a cada modalidad de tratamiento.

b) La preferencia del paciente, ya que el cumplimiento sería mejor.

INICIAL:

• Hábitos personales

• Fisioterapia/estiramientos

• Plantillas/taloneras

• Fármacos

• Infiltraciones

• Férulas nocturnas

• Órtesis

ENFERMEDAD RESISTENTE:

• Terapia de ondas de choque extracorpóreas

• Cirugía

TERAPIA INICIAL – TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Hábitos personales:

• Bajar de peso si necesario

• Calzado. Uso de zapatillas o andar descalzo puede agravar los síntomas o la

recurrencia de los mismos

• No cambios bruscos de tacón del calzado

Reposo relativo:

• Modificar la actividad física

• Aplicación de hielo local

Fármacos: Analgésicos y/o AINE (no más de 2-3 semanas)

Ejercicios de estiramiento. Fisioterapia:

Estiramientos combinados para el tendón de Aquiles y fascitis plantar.

Férulas de reposo nocturnas:

Hay estudios contradictorios sobre su beneficio. Es una buena opción para aquellos que lo toleran. Proporcionan alivio del dolor y suave estiramiento.

Plantillas/taloneras: Taloneras de silicona combinadas con ejercicios de estiramiento.

Vendaje tape. Kinesiotape.

Órtesis:Aparatos ortopédicos a medida o prefabricados. Eficacia polémica.Mejor resultados asociados a AINE en un 80%.

Infiltraciones:

Inyecciones de glucocorticoide más anestésico local. Es el tratamiento “médico” más común utilizado para la fascitis plantar. Único con evidencia (limitada).Eficacia a corto plazo con un alivio temporal del dolor.

Detectamos los puntos de máxima sensibilidad a lo largo de la fascia plantar. Puede inyectarse en un sólo lugar o en varias ubicaciones.

Guiada por ECO. Más doloroso. Se argumenta que son más exactas.

Técnica limitada por:•Inyecciones repetidas puede causar atrofia de la almohadilla del talón. •Puede predisponer a la ruptura de la fascia plantar.

ENFERMEDAD RESISTENTE

Terapia de ondas de choque: Su eficacia es la más estudiada en comparación con otra modalidad de tratamiento único. No hay estudios concluyentes, falta de convergencia de resultados. Evidencia incierta.

Factores de crecimiento plasmático: Inyección de sangre autóloga o factores de crecimiento. Para provocar una estimulación de angiogénesis y curación. No hay estudios que evalúen su eficacia.

Cirugía: La mayoría de los pacientes con fascitis plantar mejorará sin necesidad de cirugía. Valorar tras 6-12 meses de tratamientos conservador.

POR LO TANTO

• La fascitis plantar es una condición que generalmente se resuelve en el tiempo con una gestión mínimamente invasiva.

• El coste secundario a la inmovilidad prolongada puede ser grave (y también empeorar la fascitis plantar) por lo que vale la pena tratarla activamente y sin demora.

• No existe ningún tratamiento con el máximo nivel de evidencia.

• La elección del tratamiento debe adaptarse a las circunstancias individuales

del paciente y la probabilidad de respuesta.

IMPORTANTE Informar al paciente que por lo habitual, para que se resuelvan los síntomas se requieren de 6 a 12 meses.

“Si hay muchos tratamientos

para una enfermedad, es que

ningún tratamiento es 100%

eficaz”

BIBLIOGRAFÍA

•Clinical Review. Plantar fasciitis. John Orchard, sports physician. BMJ Oct 2012.

•Rachelle Buchbinder. Plantar fasciitis and other causes of heel pain. Current review through literature: Sep 2013. UpToDate.

•Rachelle Buchbinder. Patient information: Heel pain (Caused by plantar fasciitis) (Beyond the basics).Current review through literature: Sep 2013. UpToDate.

•Andrew M McMillan, Karl B Landorf. Ultrasound guided corticosteroid injection for plantar fasciitis: randomised controlled trial. March 2012. BMJ.

•MedlinePlus. Fascitis Plantar. Actualización enero 2012.

•El vendaje funcional. 3ª edición. Toni Bové. Editorial harcourt. Páginas 20-22.

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