tại Việt Nam

Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho

Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam

Tài Liệu Tập Huấn Nâng Cao

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Eric L. Krakauer biên soạn. Tác giả giữ toàn quyền.

Ghi chú

Chúng tôi đã cố gắng kiểm tra tính chính xác của các thông tin được trình bày và mô tả những thực hành được công nhận rộng rãi. Tuy nhiên, các tác giả và biên tập viên không chịu trách nhiệm cho các lỗi, các thiếu sót hoặc bất kỳ hậu quả nào từ việc ứng dụng những thông tin trong tập tài liệu này và cũng không đưa ra bất kỳ sự đảm bảo nào, nói một cách rõ ràng hay ngụ ý, đối với tính hiện hành, tính trọn vẹn và tính chính xác của các nội dung trong tập tài liệu này. Việc ứng dụng các thông tin trong từng hoàn cảnh đặc thù cụ thể vẫn là trách nhiệm nghề nghiệp của các thầy thuốc. Các tác giả và biên tập viên đã có gắng bảo đảm việc lựa chọn thuốc và liều sử dụng được trình bày trong tập tài liệu này phù hợp với các khuyến cáo và thực hành tại thời điểm xuất bản. Tuy nhiên, bởi vì những nghiên cứu đang tiếp diễn, những sự thay đổi trong quy định của chính phủ và những luồng thông tin không ngừng liên quan đến các trị liệu bằng thuốc và các phản ứng của thuốc, chúng tôi đề nghị độc giả kiểm tra những thông tin giới thiệu cho mỗi loại thuốc để phát hiện những thay đổi trong chỉ định, liều dùng và những cảnh báo, thận trọng được bổ sung vào. Điều này đặc biệt quan trọng khi thuốc được khuyến cáo là những thuốc mới hoặc những thuốc hiếm khi sử dụng. Cơ quan Kiểm soát Thực phẩm & Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) không nhất thiết phê duyệt cụ thể cho việc sử dụng các thuốc và liều dùng như đã mô tả trong tập tài liệu này. Tài liệu này được đăng ký bản quyền bởi Bệnh viện Đa khoa Massachusetts và được biên soạn bởi Eric L. Krakauer. Người giữ bản quyền cho phép việc sản xuất lại, dịch và in ấn toàn bộ tài liệu hoặc bất kỳ phần nào của tập tài liệu với sự trích dẫn & đề cập nguồn thích hợp và chỉ sử dụng cho mục đích giáo dục, phi kinh doanh.

Mục lục

Lời cám ơn .............................................................................................................................vii Danh sách những Người Tham gia thực hiện ........................................................................ix Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ Nâng cao............................................xi

Ngày 1 1.1 Định hướng mẫu về Khóa tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ (Phần 2) ...........................15 1.2 Một số Thành tựu trong Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam, 2005-2008 Bài trình bày ...............................................................................................................16 1.3 Chính sách opioids và Rào cản cho sự Sẵn có opioids tại Việt Nam Bài trình bày ..............................................................................................................19 1.4 Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ

ở Châu Á Thái Bình Dương Giáo trình...................................................................................................................26 Bài trình bày ..............................................................................................................33

1.5 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi

Phần A: Suy tim Sung huyết Giáo trình...................................................................................................................39 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Giáo trình...................................................................................................................45 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính Bài trình bày ..............................................................................................................54

Ngày 2 2.1 Sinh học Thần kinh của Đau

Giáo trình...................................................................................................................61 Bài trình bày ..............................................................................................................77 Ôn tập các Khái niệm Quan trọng về Đánh giá và Điều trị Đau Bài trình bày ..............................................................................................................82

2.2 Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt Nam và trong Phật giáo Giáo trình...................................................................................................................85 Chết và Đang chết trong Văn hóa Người Việt Nam Bài trình bày ..............................................................................................................90

2.3 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối và Xuất huyết Nặng Giáo trình...................................................................................................................95 Bài trình bày ..............................................................................................................106

2.4 Dự án của các Học viên: Phát triển các Dịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ

và Nghiên cứu tại Nơi làm việc Bài trình bày ..............................................................................................................111 Hình ảnh các nhóm ....................................................................................................113

vi

Lời Cám ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn cơ quan chủ quản và các đối tác đã mời tôi hỗ trợ thực hiện chương trình tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam và những người đã hỗ trợ tôi phát triển & biên soạn những bộ tài liệu cho các khóa tập huấn này. Tôi đặc biệt trân trọng cám ơn TS. Lương Ngọc Khuê, Bà Nguyễn Thị Phương Châm và Vụ Điều trị Bộ Y Tế Việt Nam; GS. Nguyễn Bá Đức và Viện Ung thư Quốc gia Việt Nam; GS. Nguyễn Đức Hiền và Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Việt Nam; TS. Lê Trường Giang và Ủy ban Phòng chống AIDS TP.HCM; BS. Howard Libman và Nhóm Khởi xướng Chương trình AIDS của trường Y khoa Harvard tại Việt Nam. Tôi trân trọng cám ơn tất cả những tổ chức và cá nhân đã đóng góp về chuyên môn và kinh nghiệm cho bộ tài liệu này. Cuối cùng, tôi xin cám ơn sự hỗ trợ về tài chính của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ, Chương trình Cứu trợ khẩn cấp về AIDS của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR), Chương trình Chăm sóc Giảm nhẹ Quốc tế của Viện Xã hội mở và Ủy ban Giảm đau trong bệnh Ung thư của Hoa Kỳ.

E.L.K.

Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Lien, Trường Y Khoa Đại học Quốc gia Singapore – Duke đã tán thành tài liệu này cho Chương trình Tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam.

Dự án này được sự hỗ trợ một phần từ Thỏa thuận hợp tác số U62/CCU122408 của Trung tâm Kiểm soát & Dự phòng Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC). Nội dung của bộ tài liệu chỉ do các tác giả chịu trách nhiệm và không nhất thiết đại diện cho các quan điểm chính thức của CDC và Chính phủ Hoa Kỳ.

1 Những người Tham gia Thực hiện

Tổng biên tập

• TS. BS. Eric L. Krakauer, Giám đốc chương trình Quốc tế, Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ thuộc trường đại học Y Harvard; Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA

Ban biên tập • TS. BS. Lương Ngọc Khuê, Phó Vụ Trưởng, Vụ Điều trị, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Nguyễn Bá Đức, Nguyên Giám đốc, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam; Giáo sư Trường Đại học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Nguyễn Đức Hiền, Nguyên Giám đốc Viện các Bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Việt Nam; Giáo sư Trường Đại học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam

Hỗ trợ biên tập • BS. Bùi Bích Thủy, Trưởng khoa Bệnh Truyền Nhiễm, Trường Đại học Y Khoa Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Nguyễn Thị Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • DS. Nguyễn Thị Phương Châm, Chuyên viên chính, Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam

Theo dõi biên tập • ThS. BS. Chu Phúc Thi, Nguyên Cán bộ Dự án, Chương trình Hợp tác về AIDS giữa Việt Nam-CDCTrường Y khoa Harvard (VCHAP), Hà Nội, Việt Nam • Ông Oscar Salas, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Trường Y Khoa Harvard, Boston, USA

Các cộng tác • BS. F. Amos Bailey, Trường Y khoa Đại học Alabama, Birmingham, USA • TS. BS. Gary J. Brenner, Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA • DS. Nguyễn Thị Phương Châm, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • BS. Đỗ Duy Cường, Bệnh viện Quốc gia Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Cynthia Goh, Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore, Singapore • TS. BS. Lương Ngọc Khuê, Bộ Y tế Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam • TS. BS. Eric L. Krakauer, Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Boston, USA • TS. Shaun K. Malarney, Trường Đại học Thiên Chúa Giáo Quốc tế, Tokyo, Nhật Bản • BS. Trần Quỳnh Thái, Trung tâm Điều trị HIV/AIDS Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam • BS. Bùi Bích Thủy, Trường Đại học Y Khoa Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Nguyễn Thị Phi Yến, Bệnh viện Ung thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, Việt Nam

Dịch tài liệu • ThS. BS. Phạm Thị Vân Anh, Trường Đại học Y Hải Phòng, Hải Phòng, Việt Nam • BS. Đỗ Duy Cường, Bệnh viện Quốc gia Bạch Mai, Hà Nội, Việt Nam • ThS. BS. Lê Thúy Lan Thảo, Cố vấn, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ Trường Y khoa Harvard, Boston, USA

ix

Chương trình Tập huấn mẫu về Chăm sóc Giảm nhẹ Nâng cao - Phần 1

Ngày 1

8:00 – 8:30

Khai mạc

8:30 – 9:30 Đánh giá theo dõi sau một năm học

9:30 – 10:15 Bài giảng: Cập nhật Thông tin về các Hoạt động Chăm sóc Giảm nhẹ tại Việt Nam: Các công việc đã Hoàn thành và Kế hoạch trong Tương lai

10:15 – 10:30 Nghỉ giải lao

10:30 – 11:30 Bài giảng: Cập nhật Thông tin về Tính Sẵn có của Thuốc Opioid

11:30 – 1:30 Nghỉ trưa

1:30 – 2:00 Bài giảng: Quá trình Phát triển ngành Chăm sóc Giảm nhẹ trên Thế giới và Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ châu Á Thái Bình Dương

2:00 – 3:00 Bài giảng: Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính

3:00 – 3:15 Nghỉ giải lao

3:15 – 4:30 Trình bày Ca bệnh & Thảo luận Trường hợp Bệnh nhân HIV/AIDS

3:15 – 4:30 Liên hoan tối họp mặt Ngày 2

8:00 – 9:150

Bài giảng: Sinh học Thần kinh của Đau/Ôn tập các Khái niệm Quan trọng trong Giảm đau Thảo luận ngắn ca bệnh đau

9:15 – 10:00 Trình bày Ca bệnh & Thảo luận Trường hợp Bệnh nhân Ung thư 10:00 – 10:20

Giải lao

10:20 – 12:00 Bài giảng: Chết và Hấp hối trong Văn hóa Việt nam

12:00 – 1:30 Nghỉ trưa

1:30 – 2:30 Bài giảng: Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Gan Giai đoạn Cuối, Bệnh Thận Giai đoạn Cuối hoặc Xuất huyết Nặng

2:30 – 2:50 Giải lao

2:50 – 4:00 Thảo luận Nhóm lớn: Chăm sóc Giảm nhẹ tại Cơ sở làm việc của các Học viên:

Các Chương trình hiện tại Các Nhu cầu Những Rào cản

4:00 – 4:30 Bế mạc

Ngày 1

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền. Tác giả giữ toàn quyền.

Định hướng Mẫu về Khóa Tập huấn Chăm sóc Giảm nhẹ Phần 2 của VCHAP

TS. BS. Eric L. Krakauer

Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Khai mạc • Chào đón các đồng nghiệp và học viên của khóa tập huấn năm ngoái. Mục đích • Cung cấp tập huấn nâng cao cho các học viên của chương trình tập huấn chăm sóc giảm nhẹ phần 1 trước

đây, and do đó: - Giúp cho việc thiết lập các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ sẵn có cho bệnh nhân HIV/AIDS và bệnh

nhân ung thư khắp Việt Nam; - Với thời gian, giúp cho việc hình thành bền vững các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam không

cần dựa vào hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của nước ngoài. • Việc hình thành bền vững các dịch vụ sẽ yêu cầu có đội ngũ thầy thuốc được đào tạo bài bản và có một

động cơ ham muốn làm việc trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ để mà: - Đào tạo lại cho các thầy thuốc khác cũng như các y tá và các nhân viên sức khỏe cộng đồng trong

lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ. - Thực hiện và quản lý/lãnh đạo các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS và bệnh

nhân ung thư. - Tiến hành các nghiên cứu nhằm đánh giá:

• Nhu cầu chưa được đáp ứng của bệnh nhân HIV/AIDS, ung thư và các bệnh đe dọa tính mạng khác ở Việt Nam.

• Kết quả điều trị trên các bệnh nhân nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ so với các bệnh nhân không nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ.

• Chúng tôi tin tưởng rằng các bạn có thể trở thành những người lãnh đạo trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam. .

• Chúng tôi hy vọng rằng tất cả các bạn tham gia vào các khóa tập huấn này sẽ tiếp tục gặp gỡ thường xuyên cùng với tất cả các thầy thuốc ở Việt Nam quan tâm đến lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ, có lẽ đây như là bước ban đầu để hình thành Hiệp hội Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam. - Chúng tôi tin tưởng rằng những buổi gặp gỡ định kỳ giữa các thầy thuốc quan tâm đến lĩnh vực chăm

sóc giảm nhẹ sẽ cung cấp những cơ hội: • Tiếp tục nâng cao kiến thức và kỹ năng trong chăm sóc giảm nhẹ; • Nhận được các lời khuyên cho các dự án hoặc nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ của bạn; • Chia sẽ kinh nghiệm của bạn với các đồng nghiệp về chăm sóc giảm nhẹ bao gồm những thành

công cũng như những rào cản mà bạn đương đầu khi làm việc nhằm làm giảm đau đớn/chịu đựng cho bệnh nhân và gia đình.

• Bạn nên tận dụng hết những cơ hội của khóa tập huấn này bằng cách đặt nhiều câu hỏi và đặt ra những thách thức cho tôi và các giảng viên để có thể được giải thích rõ ràng và đầy đủ cho các bạn.

Lịch giảng • Bài giảng mới

- Cập nhật thông tin về chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam • Đặc biệt là các quy định mới về kê toa thuốc opioid

• Các chủ đề mới • Giới thiệu các trường hợp bệnh • Cơ hội cho việc giới thiệu và thảo luận các thành công và thách thức của các bạn trong việc thực hiện

chăm sóc giảm nhẹ tại nơi các bạn làm việc và tại các tỉnh thành.

Một số thành tựu chăm sóc giảm nhẹtại Việt Nam, giai đoạn 2005 đến 2008


TS. Lương Ngọc KhuêPhó Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh

2

1. Năm 2005:

- Bộ Y tế tiến hành Phân tích đánh giá nhanh thực trạngtại 5 tỉnh, thành phố về Chăm sóc giảm nhẹ => Tìmnhững hạn chế để xây dựng chính sách về CSGN.

- Luật dược được Chính Phủ ban hành có hiệu lực từtháng 10–2005 => Nhiều tiến bộ trong cung ứng, kiểmsoát, và quản lý sử dụng thuốc.

I. Xây dựng và triển khaithực hiện chính sách (1)

3

2. Năm 2006:

- Tháng 7-9: Tiến hành rà soát lại toàn bộ các văn bản về cung ứng, quảnlý và sử dụng opioids cho giảm đau theo hướng dẫn của WHO (Tiếntới cân bằng trong chính sách quốc gia về kiểm soát opioids) và Uỷban kiểm soát ma tuý quốc tế (INCB) => tìm những hạn chế để khắcphục

- Tháng 9: Bộ Y tế có quyết định 3483/QĐ-BYT ngày 15 tháng 9 năm2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chăm sócgiảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” và tiến hành Hội nghịtriển khai tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh

- Tháng 10 : Xây dựng kế hoạch CSGN 2007-2008

Các hoạt động đều được VCHAP, FHI, OSI và chuyên gia của PPSG hỗtrợ chuyên gia và kinh phí


4

3. Năm 2007- Tháng 2: + Thành lập Ban sửa đổi bổ sung quy chế kê đơn thuốc: Quyết định

số 1728/QĐ - BYT ngày về ban sửa đổi, bổ sung Quy chế kê đơnvà bán thuốc theo đơn và tiến hành tổ chức sửa chữa, bổ sung.

+ Tổ chức Hội thảo về Quy chế kê đơn thuốc (lần 1 tại Hà Nội tháng2, lần 2 tại Nha Trang tháng 8, lần 3 tại Bộ Y tế tháng 9, lần 4 hộithảo rộng rãi toàn quốc tại Hà Nội 29-12-2007)

+ Thành lập ban soạn thảo Hướng dẫn điều trị thay thế Methadone + Sửa đổi, bổ sung Quy chế quản lý thuốc gây nghiện (Cục Quản lý

dược)- Tháng 3 : Tổ chức Hội thảo quốc gia về cung ứng quản lý và sử

dụng opioids


5

In cancer hospital

6


7 8

3. Năm 2007 (tiếp)- Tháng 12: Bộ Y tế ban hành quyết định 5076/QĐ - BYT ngày

12 tháng 12 năm 2007 về “ Hướng dẫn điều trị thay thếnghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone vàhướng dẫn thực hiện”.

4. Năm 2008- Tháng 2: Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02

năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chếkê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.

- Tháng 3, 4 Tổ chức Hội nghị triển khai Quy chế kê đơn thuốctrong điều trị ngoại trú (27 tháng 3 tại TP Hồ Chí Minh chocác tỉnh phía Nam, 7 tháng 4 tại Hà Nội cho các tỉnh phíaBắc).


9

4.Năm 2008 (tiếp)- Chuẩn bị triển khai thí điểm sử dụng

thay thế Methadone tại Hà Nội, TP HồChí Minh+ Tổ chức 2 lớp tập huấn tại Hà Nội và

TP Hồ Chí Minh.+ Chuẩn bị dự trù và cung ứng

methadone cho thí điểm.


10

1.Tập huấn cho bác sĩ điều trị:1.1. Năm 2007:- Tháng 3: Tổ chức 2 lớp tập huấn giảng viên

quốc gia CSGN tại Hà Nội (2 tuần, 34 họcviên)

- Tháng 10 và 11: Tổ chức 2 lớp tập huấn tạiTP Hồ Chí Minh và Hà Nội (5 ngày mỗi lớp)

1.2. Năm 2008:- Tháng 3: Tập huấn giảng viên quốc gia (3

tháng từ tháng 3- tháng 5)- Tháng 5: Tập huấn nâng cao (module2)

CSGN tại Hà Nội

II. Tăng cường kiến thức và kỹnăng CSGN (1)

12

1.2. Tập huấn cho người quản lý Y tế về CSGN tại06 tỉnh có chương trình PEPFAR (Sở Y tế, Ban phòng chống ma tuý tỉnh, lãnh đạo BV,trưởngkhoa điều trị ung thư và điều trị AIDS, trưởngkhoa dược)

- 02 lớp tại Quảng Ninh và Hải Phòng (2007)- 03 lớp tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ1.3. Xây dựng tài liệu giảng dạy cho bác sĩ, điều

dưỡng (3 tháng) về CSGN- Bộ Y tế đã có quyết định thành lập ban chỉ đạo

xây dựng tài liệu.- Đang tổ chức viết bài. Tháng 9-2008 sẽ hoàn

thành tài liệu đào tạo bác sĩ, tháng 12 sẽ hoànthành tài liệu đào tạo điều dưỡng

II. Tăng cường kiến thức và kỹnăng CSGN (2)


13

III. Hoạt động tiếp của năm 2008(từ tháng 6 đến tháng 12)

1.Kiểm tra giám sát chỉ đạo thực hiện tại các tỉnhvà triển khai của bác sĩ được tập huấn cho đơn vịvề CSGN

2. Tổ chức tập huấn module 2 cho bác sĩ tại TP HồChí Minh cho các tỉnh phía Nam

3.Tổ chức tập huấn CSGN cho người quản lý tại An Giang

4.Hoàn thiện tài liệu giảng dạy cho bác sĩ (3 tháng) và cho điều dưỡng (1 tháng)

14

IV. Xây dựng mạng lưới chăm sócgiảm nhẹ tại Việt Nam

1.Lồng ghép CSGN với điềutrị, chăm sóc bệnh nhân ungthư

2. Lồng ghép CSGN với điềutrị, chăm sóc bệnh nhânHIV/AIDS

3.Thành lập các chi hội CSGN trong Hội Y Học các tỉnh

4.Tăng cường hợp tác quốc tếvà khu vực về CSGN.

Chính sách opioids và Rào cản cho sự Sẵncó opioids tại Việt Nam

DS. Nguyễn Thị Phương Châm

Chuyên viên chính

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Chính sách opioids và Rào cảncho sự Sẵn có opioids

tại Việt Nam

Câu hỏi

1. Tại sao các thuốc opioid không sẵn có để điều trịgiảm đau?

2. Chính sách kiểm soát thuốc của chính phủ có vaitrò gì?

3. Các biện pháp đánh giá và củng cố chính sách?

1. INCB là gì?

Uỷ ban kiểm soát ma tuý quốc tế(INCB- The International Narcotic Control Board)

Thành lập năm 1968.

Là một tổ chức hoạt động công bằng và độclập để thực hịên những cam kết của các quốcgia về kiểm soát thuốc gây nghiện ở tầm quốctế

I.UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐC TẾ (1)(The International Narcotic Control Board- INCB)

2. Chức năng của INCB

a. Hướng tới việc sản xuất,buôn bán, sử dụng thuốc hợppháp.

INCB hợp tác với các Chính phủ để đảm bảo cung cấp đầy đủthuốc cho việc sử dụng trong y tế, khoa học và tiêu thụ thuốctừ các nguồn hợp pháp để không còn những nguồn cung cấpbất hợp pháp …

b. Kiểm soát quốc gia, quốc tế về sản xuất, buôn bán, sử dụngthuốc bất hợp pháp:

( Chức năng của INCB nằm trong các hiệp ước dưới đây:

• Hiệp ước riêng lẻ về thuốc gây nghiện 1961

• Hiệp ước về các thuốc hướng thần 1971

• Cam kết của liên hiệp quốc chống lại việc buôn bán, vận chuyển trái phép cácthuốc gây nghiện và những chất hướng thần 1988 )

I. UỶ BAN KIỂM SOÁT MA TUÝ QUỐC TẾ (2)

Nghị quyết của Liên hợp quốc, 2005 “Điều trị giảm đau bằng các thuốc opioid”

Các trở ngại bao gồm cả các quy định của quốc gia vềsử dụng thuốc

Rất nhiều quốc gia vẫn còn chưa xem xét những trởngại hoặc xóa bỏ các quy chế gây rào cản

Tài liệu của WHO/INCB “Tiến tới cân bằng trongchính sách quốc gia về kiểm soát opioid ”

ECOSOC 2005

Khuyến cáo của INCB với WHO, 1996

Tổ chức Y tế thế giới cần xâydựng các biện pháp để các tổchức chính phủ và phi chínhphủ có thể sử dụng nhằmtìm ra các trở ngại cho sựsẵn có của thuốc gây nghiệndùng trong y tế


Kết luận của INCB

Ở rất nhiều quốc gia, lượng tiêu thụthuốc giảm đau opioid ở mức rất thấp so

với nhu cầu sử dụng thuốc, chính phủcủa nhiều quốc gia còn chưa chú trọng

tới sự thiếu hụt này

Ủy ban Kiểm soát Ma tuý Quốc tế (INCB), 1996. PPSG 2007

Lượng tiêu thụ morphin toàn cầu năm 2004

0

20

40

60

80

100

120 Global mean 5,67mgmg/người

Nguồn: Ủy ban Kiểm soát ma tuý quốc tế; Niêm giám Dân số của Liên hợp quốcThực hiện bởi: Nhóm nghiên cứu chính sách và thuốc giảm đau – Trường Đại học Wisconsin/Trung tâm hợp tác Tổ chức Y tế thế giới, 2006

Quốc gia (155)Định lượng toàn cầu được tính toán bằng việc thêm vào các dữ liệu mỗi mg trên đầu người cho tất cả các quốc

gia, sau đó đem chia cho tổng số quốc gia

Định lượng toàn cầu 5,67 mg

Ác hen ti na 1,0753 mg

Colombia 0,1176 mg

Nigeria ---

Panama 0,6261 mg

Serbia & Montenegro 2,0794 mg

Sierra Leone 0,0028 mg

Uganda 0,4001 mg

Việt Nam 0,0993 mg

---không báo cáo số liệu

Ác hen ti na

Panama

Uganda

VIệt Nam

Sierra LeoneSerbia &

Montenegro

Colombia

Canada (64,1751 mg)

Hoa Kỳ(48,8145 mg)

Úc

(115,7151 mg)

Ý

(5,3206 Mg)

Nhật Bản(4,7174 mg)

153,5171 mg

0,1571 mg

Tiêu thụ morphine

tại các nước Tây Thái Bình Dương, năm 2006

INCB: Nguyên nhân thiếu hụt opioid

1. Cách thức đánh giá nhu cầu bằng không thíchhợp

2. Quy định về thuốc hà khắc không thích đáng3. Quy chế hành chính phiền toái4. Sợ hãi thái quá về việc gây nghiện5. Sợ bị thanh tra, bị phạt6. Thiếu đào tạo về điều trị giảm đau

PPSG 2007 INCB, 2002

II. HƯỚNG DẪN CỦA WHO“Cân bằng” là nguyên tắc cơ bản

1. Chính sách quốc gia phải tạo đượcmột hệ thống kiểm soát thuốc có thểngăn chặn được việc sử dụng thuốcsai mục đích và đảm bảo có đầy đủthuốc giảm đau opioid dành cho mụcđích y tế

2. Các phương thức kiểm soát thuốckhông nên cản trở việc tiếp cận và sửdụng thuốc giảm đau opioid


NHU CẦU VÀ THỰC TRẠNG

VỀ SỬ DỤNG OPIOID

TẠI VIỆT NAM

I.OPIOIDS LÀ TỐI CẦN THIẾT TRONG ĐIỀU TRỊ

1. Danh mục thuốc thiết yếu (WHO, Việt Nam), danh mục thuốc chủ yếu dùng trong bệnh việnđều có thuốc giảm đau opioid

2. Một số phát hiện qua phân tích nhanh thựctrạng của 5 tỉnh về chăm sóc giảm nhẹ ở ViệtNam

(Bộ Y tế hợp tác với FHI, dự án chính sách,CDC/ trường Đại học Y Harvard)

3. Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹcho người bệnh ung thư và AIDS

4. Bệnh nhân ung thư và HIV/AIDS ngày càngtăng:

II. Những yếu tố ảnh hưởng (rào cản) tới việcsẵn có opioid tại Việt Nam

1. Luật và nhỮng hướng dẫn. 2. Sự sẵn có của opioid3. Cung cấp opioid cho người bệnh

a). Sản xuấtb). Phân phối, bảo quản và bánc). Kê đơn

4. Rào cản cho sự sẵn có của opioid

a) Hiện có 38 văn bản pháp luật về opioid:• Hiến pháp điều 61..• Luật về kiểm soát và phòng chống ma tuý.• Luật về tội phạm• Luật hình sự 2000• Luật dược• Những hướng dẫn dưới luật:

Y tế quan trọng là các Quy chế : - quản lý thuốc gây nghiện, - quản lý thuốc hướng tâm thần,- Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.

1. LUẬT VÀ HƯỚNG DẪN

2. SỰ SẴN CÓ CỦA OPIOID a. Opioid mạnh:

– Morphine chlohydrat 10mg ( tiêm), giá ống 10mg – Morphine sunphát 30mg (viên). Đã cấp SĐK cho loại 10 mg– Morphine sunphát viên 30 mg tác dụng kéo dài– Pethidine 100mg ( tiêm)/ ống 2ml– Fentanyl 0,5mg( tiêm)/ống 10ml,

0,1 mg/ ống 2ml – Fentanyl ( miếng dán) 50 mcg, 25mcg

Hiện có nhưng khó bảo quản và đắt.– Oxycodone, hydromorphone, hydrocodone và

buprenorphine không sẵn có ở Việt Nam. – Methadone mới đang thí điểm tại 2 thành phố Hải Phòng và

TP Hồ Chí Minhb.Opioid nhẹ: Codein 30 mg đã cấp số đăng ký dạng đơn chất

3. CUNG CẤP OPIOD CHO NGƯỜI BỆNH

3.1. Mua, sản xuất3.2. Cung ứng, bảo quản3.3. Kê đơn3.4. Bán lẻ


a. Mua opioidsCục QLDVN (phòng thuốc độc) gửi tới Ủy ban kiểm soátma tuý quốc tế (INCB) những đánh giá về sử dụng ma tuý hàng năm. Những đánh giá được nhìn nhận qua việctiêu thụ opioid của năm trước.Các quy định về nhân sự, quy trình bảo quản, giao nhận, vận chuyển, dự trù, báo cáo đặc biệt với thuốc gây nghiện=> chi phí cao, tâm lý lo ngại sử dụng.= > đang sửa đổi, bổ sung quy chế phù hợp với luật dược

1. MUA, SẢN XUẤT (1)Sử dụng opioid của Việt Nam

Thuốc 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Morphine (kg) 4 4 8 12 13,4 16,2

Codeine (kg) 1 640 1 703 2 092 2 616 2 968 4321

Dihydrocodeine (kg) 0 0 0 0 0 4

Pholcodine (kg) 0 0 0 0 0

Dextropropoxyphene 900 900 1 395 2 160 1 845 5540,4

Methadone (kg) 0 0 0 0 0

Diphenoxylate (kg) 0 0 0 0 0

Fentanyl (g) 71,150 82,365 40,059 138,500 120,000 200 284,5

Pethidin (kg) 6 49 37 31 35 33,5 79,5

Tổng lượng opioid của Việt Nam (thống kê của INCB)=> rất ít so với dân số VN và so với nhu cầu của người bệnh

Sử dụng thuốc gây nghiện của Việt Nam và một số nước trước năm 2004 (Nguồn INCB)

Thuốc Việt Nam Malaysia Korea Philippines

Morphine (kg) 8 33 97 18

Codeine (kg) 2 616 189 229 30

Dihydrocodeine (kg) 0 282 1720 0Pholcodine (kg) 0 49 0 0

Hydrocodone (kg) 0 0 2 0

Oxycodone (kg) 0 0 13 5

Dextropropoxyphene 2 160 0 0 0

Methadone (kg) 0 4 0 0

Diphenoxylate (kg) 0 32 0 0

Fentanyl (g) 138,500 222,262 604,480 13,280

Pethidin (kg) 31 107 122 9

b. Sản xuấtSản xuất nguyên liệu: 0 (nhập khẩu 100%)Sản xuất thành phẩm:

- Morphine: 02 công tý- Codeine : 40 (chỉ có dạng phối hợp)

- Dextropropoxyphene: 15 (chỉ có dạng phối hợp)- Fentanyl: 0- Pethidine: 0

Doanh nghiệp được quyền sản xuất, kinh doanh thuốc gây nghiện ngại tham gia sản xuất thuốc gây nghiện, chủ yếu chỉsản xuất các thuốc dạng phối hợp dưới mực quản lý.

3.1. MUA, SẢN XUẤT(2)

3.2. Cung ứngCác tỉnh miền Bắc

Huế

Đà NẵngCác tỉnh Nam, Trung

Các tỉnh miền Nam

CT DPTW1

CT DPTW3

CT DP TW2

- Công ty cấp tỉnh- Bệnh viện Trung Ương, BV ngoài- Viện nguyên cứu, trường đại học, trung học

- Công ty cấp tỉnh- Bệnh viện Trung Ương, BV ngoài- Viện nguyên cứu, trường đại học, trung học

TT Tỉnh Dân số(triệu)

Số quận, huyện,thị

Số điểm bán opioid

1 Quảng Ninh 1,078 14 1 2 Nam định 1,961 14 123 Hải Dương 1,711 14 144 Khánh Hoà 1,122 8 15 Bình Thuận 1,115 8 86 Đaklak 1,710 13 148 Đồng Nai 2,193 11 89 Trà Vinh 1,028 8 810 TP HCM 5,891 24 211 Hà Nội 3,145 14 4

Dân số theo Niên giám thống kê y tế năm 2005

Số liệu qua kiểm tra, thanh tra năm 2006 của BYT

3.3. BÁN LẺ


Quy định mới về kê đơn opioids

Quyết định 04/2008/QĐ_BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 ban hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.

Điều 11,12,13,16 của quy chế đã quy định về kê đơn opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và AIDS

1. Điều 11. Kê đơn thuốc gây nghiện1. Hàng năm các cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký chữký của người kê đơn thuốc gây nghiện với cơ sở bán thuốc gây nghiện;

2. Kê đơn thuốc vào mẫu Đơn thuốc “N” để cơ sở cấp, bán thuốc lưu đơn, đồng thời kê đơn vào sổ điều trịbệnh mạn tính hoặc sổ khám bệnh để theo dõi điều trịvà hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc;

3. Kê đơn thuốc gây nghiện điều trị bệnh cấp tính với liều đủ dùng không vượt quá bẩy (07) ngày.

Điều 12. Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS

1. Thực hiện quy định tại khoản 1,2 của điều 11;2. Cơ sở Y tế chẩn đoán xác định người bệnh ung thư và người

bệnh AIDS cấp sổ điều trị bệnh mạn tính (có chỉ định opioids điều trịgiảm đau) cho người bệnh để làm cơ sở cho các đơn vị tuyến dưới chỉ định thuốc giảm đau opioids cho người bệnh;

3. Liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng, nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều trị). Người kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh còn sống của trạm Y tế xã, phường, thị trấn; Thời điểm mua, lĩnh thuốc trước 01 ngày của đợt điều trị đó (nếu vào ngày nghỉ thì mua vào trước ngày nghỉ);

Điều 12. Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người benẹh ung thư và người bệnh AIDS (tiếp)

4. Người bệnh ung thư và AIDS giai đoạn cuối nằm tại nhà, người được cấp có thẩm quyền phân công khám, chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và kê đơn opioids cho người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày;

5. Người kê đơn thuốc opioids yêu cầu người nhà bệnh nhân cam kết sử dụng opioids đúng mục đích và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trịcho bệnh nhân.

Điều 13. Thời gian đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc

1. Đơn thuốc có giá trị mua thuốc trong thời hạn 05 ngày kể từngày kê đơn và được mua ở tất cả các cơ sở bán thuốc hợp pháp trong cả nước;

2. Đơn thuốc gây nghiện thời gian mua, lĩnh thuốc phù hợp với ngày của đợt điều trị ghi trong đơn. Mua, lĩnh thuốc opioids đợt 2,3 cho người bệnh ung thư và AIDS trước 01 ngày của đợt điều trị (nếu vào ngày nghỉ thì mua, lĩnh vào trước ngày nghỉ) và chỉ được mua tại cơ sở bán thuốc có đăng ký chữ ký của người kê đơn hoặc của khoa dược bệnh viện nơi kê đơn (nếu địa phương không có cơ sở bán thuốc gây nghiện).

Điều 16. Lưu tài liệu về thuốc gây nghiện

1. Cơ sở khám, chữa bệnh lưu Gốc đơn thuốc “N” trong hai (02) năm kể từ ngày hết trang cuối của quyển Đơn thuốc “N”; Lưu cam kết của người nhà người nhà người bệnh ung thư, người bệnh AIDS về sử dụng opioids trong hai (02) năm kể từ thời gian bản cuối cùng trong năm;

2. Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp, bán thuốc gây nghiện lưu Đơn thuốc “N” theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện;

3. Khi hết thời hạn lưu tài liệu (Gốc đơn thuốc “N”, Đơn thuốc “N”, cam kết của người nhà người bệnh về sử dụng thuốc gây nghiện) các đơn vị thành lập Hội đồng huỷ tài liệu theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện.


4.1.Văn bản pháp luật

Còn dùng một số từ mang nghĩa tiêu cực về opioid trong hệ thống các quy định và văn bản pháp luật.

Ví dụ “Chất có kiểm soát “ bao gồm thuốc gây phụ thuộc vàcũng có thể là những thuốc thiết yếu. Không nên đánh đồng opioid với các tệ nạn xã hội, tội phạm và nạn nghiện hút.

Nên sử dụng ngôn ngữ mang tính tích cực hơn, ví dụ giải thích rằng thuật ngữ “opioid là thuốc gây nghiện” sẽ được thay thế bởi thuật ngữ “opioid là những thuốc có thể tạo nên sự phụ thuộc về tâm lý và bị dùng làm thú tiêu khiển”(WHO)

4.NHỮNG RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰSẴN CÓ OPIOID (1)

4.2. Về sự sẵn có opioidKhối lượng sản xuất không đủ :số lượng, các loại hàm lượng…và it nhà phân phối.Ít nhà thuốc được phép bán thuốc (tùy theo mỗi tỉnh)Chính sách kiểm soát ma tuý quốc gia đòi hỏi opioids phải được sử dụng hết sức thận trọng, điều này đôi khi dẫn tới sựhiểu lầm và ngần ngại và sợ kê đơn opioidsCác đơn vị đưa thêm quy định về sử dụng opioid:

- Sở y tế yêu cầu thêm quy định công ty dược duyệt đơn, thu hồi vỏ => thêm một khâu phức tạp cho người bệnh;

- Bệnh viện hoặc của các khoa quy định thêm phải nộp lại vỏống thuốc => làm CBYT ngại ngần kê đơn.

4.RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓOPIOID (2)

4.3. Những khía cạnh về hợp tác, nhận thức và giáo dục.

• Phương diện hợp tác giữa có sở sản xuất và điều trị còn chưa tốtCục Quản lý Dược đã cấp số đăng ký morphin viên 10mg, codein 30 mg, nhưng các cơ sở điều trị không dự trù, đơn vị được cấp số đăng ký không thông báo => chưa sẵn có để dùng

• Nhận thức và giáo dục:- Sự ngần ngại của BS trong kê đơn opioid và của DS đối với việc

bán opioid- Thiếu sự hiểu biết đầy đủ của thầy thuốc về sử dụng opioid thích

hợp cho người bệnh- Không có chương trình đào tạo quốc gia cho nhân viên y tế về

chăm sóc giảm nhẹ.

4. RÀO CẢN ĐỐI VỚI SỰ SẴN CÓOPIOID (3)

Giảm rào cản cho kê đơn

1. Pháp: 7 ngày 28 ngày2. Mê hi co: 5 ngày 30 ngày 3. Ý: 8 ngày 1 tháng4. Đức: 1 ngày không thời hạn5. Ba Lan: 100 mg 4,0 gram6. Peru: 1 ngày 14 ngày7. Rumani: 3 ngày 30 ngày8. Việt Nam: 7 ngày 1 tháng

TS. Simbo Daisy Amanor-BoaduNigeria

GS. Snežana BošnjakSerbia

GS. Rosa BuitragoCộng hòa Panama

DS. Nguyễn Thị Phương ChâmViệt Nam

TS. Henry DdunguUganda

TS. Jorge Eisenchlas Áchentina

TS. Marta Ximena León Colombia

Ông Gabriel Madiye Sierra Leone

Học bổng quốc tế về chính sách giảm đau năm 2006

Nhóm nghiên cứu chính sách và thuốc giảm đau (PPSG)Trường đại học Wisconsin

Tháng 10 năm 2006, Madison, Wisconsin

Với sự giúp đỡ củaViện Xã hội Mở (OSI)


I. Tại sao CSGN cần dùng morphin dạng uống ?

Loại morphine uống tác dụng ngắn và dạng tác dụng kéo dài sử dụng có gì khác nhau?Sử dụng morphin chlohydrat tiêm cho bệnh nhân uống có được không?

II. Nguyên nhân chưa đủ/hoặc chưa có morphine giảm đau cho người bệnh tại đơn vịbạn?

1. Bác sĩ sợ kê đơn morphine do: • Phiền toái về thủ tục kê đơn do Sở Y tế/ bệnh viện đưa thêm các quy định ngoài quy

định của Bộ Y tế• Thiếu nơi bán, cấp thuốc• Ngại người bệnh sử dụng sai => Liên đới chịu trách nhiệm trước pháp luật ?• Đơn vị điều trị không dự trù /hoặc dự trù thiếu => khoa dược không dự trù mua2. Khó sử dụng morphine tiêm cho BN ngoại trú, do chưa biết /hoặc chưa có morphine

uốngIII. Biện pháp khắc phục tình trạng thiếu morphine giảm đau tại đơn vị bạn1….2…

THẢO LUẬN

Lịch sử Phát triển của Chăm sóc Giảm nhẹ/ Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹ ở Châu Á Thái Bình Dương

Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.


Cynthia R Goh, MBBS, TS

Trung tâm Ung thư Quốc gia Singapore

Mục tiêu

Sau bμi giảng, häc viªn cã thÓ:

1. Mô tả ®−îc nguån gèc ho¹t ®éng m« h×nh Nhμ ch¨m sãc

2. Mô tả ®−îc sù ph¸t triÓn cña Ch¨m sãc gi¶m nhÑ trªn thÕ giíi.

3. HiÓu vÒ M¹ng l−íi Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng vμ çc nguån lùc sẵn có hç trî sự ph¸t triÓn ch¨m sãc gi¶m nhÑ ë Ch©u Á Th¸i b×nh d−¬ng.

Nội dung 1. Nguån gèc ho¹t ®éng cña m« h×nh Nhμ ch¨m sãc trªn thÕ giíi

1.1. Nguån gèc tõ Nhà ch¨m sãc và Ch¨m sãc gi¶m nhÑ

- Tõ “Nhμ ch¨m sãc - hospice” b¾t nguån tõ tiÕng Latin “hospitium” cã nghÜa lμ lßng mÕn kh¸ch. Trong tiÕng Anh, tõ nμy cïng nhãm nghÜa víi çc tõ “kh¸ch s¹n”, “nhà trọ” và “bÖnh viÖn”.

- Thêi Trung cæ ë Ch©u ¢u, Nhμ ch¨m sãc lμ n¬i n−¬ng tùa vμ an toμn cho nh÷ng ng−êi du hμnh qua Ch©u ¢u, bao gåm c¶ çc cuéc hμnh h−¬ng tíi vïng linh thiªng hay ®Êt th¸nh, ®Ó hoμn thμnh mét lêi thÒ. Trong çc luËt t«n gi¸o, nh− HiÖp sÜ Tõ thiÖn vμ mét sè tu viÖn, việc thành lập các nhμ ch¨m sãc ®Ó tá lßng hiÕu kh¸ch víi çc du kh¸ch, ®ång thêi ®iÒu trÞ çc vÕt th−¬ng vμ bÖnh tËt.

- Khi m« h×nh ho¹t ®éng Nhμ ch¨m sãc ®−îc khëi x−íng ë Anh, thuËt ng÷ “Nhμ ch¨m sãc” ®· ®−îc lùa chän bëi kh¸i niÖm nguyªn b¶n cña nhμ ch¨m sãc lμ n¬i n−¬ng tùa vμ ch¨m sãc bÖnh giai ®o¹n cuèi, nh÷ng ng−êi d−êng nh− ®ang du hμnh tõ thÕ giíi nμy sang thÕ giíi bªn kia.

- Tuy nhiªn, thuËt ng÷ “hospice” mang nhiÒu nghÜa kh¸c nhau trong çc ng«n ng÷ kh¸c nhau ë Ch©u ¢u. Trong tiÕng Ph¸p hiÖn ®¹i, tõ nμy mang nghÜa “nhμ tÕ bÇn” hoÆc “n¬i dành cho ng−êi bÇn hμn”.

- Khi B¸c sü Balfour Mount thμnh lËp Nhμ ch¨m sãc t¹i Montreal trong vïng nãi tiÕng Ph¸p ë Canada, «ng ®· kh«ng dïng tõ “hospice”. ¤ng ®· t¹o ra thuËt ng÷ “soins palliative” hay “palliative care”. Tõ “palliative” b¾t nguån tõ tiÕng Latin “pallium”, cã nghÜa lμ “che chë”. Quan niÖm nμy cã nghÜa r»ng çc triÖu chøng bÖnh tËt cña ng−êi bÖnh ®−îc ch¨m sãc hoÆc che chë, thËm chÝ c¶ khi bÖnh kh«ng cßn kh¶ n¨ng ch÷a khái.

- Tõ “hospice care” và “ palliative care” th−êng ®−îc thay ®æi vμ cïng ®Ó chØ lÜnh vùc ch¨m sãc cho nh÷ng bệnh nhân bÞ çc bÖnh ®e däa cuéc sèng. Tuy nhiªn, tïy së thÝch tõng n¬i



mμ sö dông hai thuËt ng÷ trªn. VÝ dô, ë Mü, thuËt ng÷ “Ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi-hospice care” ®−îc dïng víi nghÜa ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ, trong khi t¹i bÖnh viÖn dÞch vô ch¨m sãc cïng nhãm bÖnh nh©n nh− thÕ l¹i dïng thuËt ng÷ “ch¨m sãc gi¶m nhÑ-palliative care”. T¹i nh÷ng n¬i kh¸c trªn thÕ giíi, nh− ë Anh vμ Singapore, nh÷ng dÞch vô ch¨m sãc t¹i céng ®ång th−êng ®−îc gäi lμ “hospice service”, trong khi çc dÞch vô t¹i bÖnh viÖn cã tªn là “palliative care services”. N¬i mμ chØ cung cÊp dich vô nμy cho bÖnh nh©n néi tró th−êng ®−îc gäi lμ “Nhμ ch¨m sãc- Hospice”.

1.2. Cicely Saunders và Nhμ ch¨m sãc St Christopher

- Khi mμ cã nhiÒu viện ®−îc gäi lμ nhμ ch¨m sãc, n¬i ®iÒu trÞ nh÷ng ng−êi bÖnh nghÌo khã vμ ®ang dÇn chÕt ë nhiÒu n−íc kh¸c nhau vμo çc thÕ kû 19 vμ 20, th× m« h×nh ho¹t ®éng nhμ ch¨m sãc cã thÓ cho lμ ®−îc khëi ®Çu nhê B¸ t−íc Cicely Saunders, ng−êi ®· x©y dùng nhμ ch¨m sãc St Christophir ë London, Anh vμo n¨m 1967.

- Cicely Saunders (1918- 2005) là mét ng−êi kh¸c th−êng. Bμ lμ sinh viªn tr−êng §¹i häc Oxford khi chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø 2 bïng næ. Bμ th«i häc ®Ó nç lùc tham gia cuéc chiÕn ë London b»ng viÖc tham gia đào tạo nh− là mét y t¸ t¹i bÖnh viÖn St Thomas. Bμ ®· chịu ¶nh h−ëng lín bởi çc bÖnh nh©n của bà, ®Æc biÖt lμ David Tasma, mét ng−ßi Ba Lan ®ang l¸nh n¹n ë London, qua ông ta bμ đã khám phá ra nhu cầu chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối. Khi David Tasma mÊt, «ng ®Ó l¹i cho bμ toμn bé tμi s¶n cña m×nh, gåm 500 b¶ng Anh vμ yªu cÇu lμm mét “cöa sæ” ë nhμ cña bμ. Sau khi ®· ®ñ kh¶ n¨ng lμm mét y t¸, Cicely Saunders nghØ lμm v× chấn th−¬ng ë l−ng. Sau đó Bà được đào tạo trë thμnh mét ng−êi ph¸t chÈn, mμ b©y giê ng−êi ta vÉn gäi lμ ng−êi lμm c«ng t¸c x· héi. Bμ l¹i tiÕp tôc quan t©m gióp ®ì ®Æc biÖt tíi nh÷ng ng−êi bÖnh nh©n s¾p chÕt vμ gi¶i quyÕt çc vÊn ®Ò ç nh©n cña hä. Bμ ®−îc khuyªn nªn häc Y ®Ó cã ¶nh h−ëng lớn h¬n n÷a. Vμ råi vμo gi÷a tuæi 30 cña m×nh, bμ ®· häc ®Ó trë thμnh mét b¸c sÜ; cuèi cïng bμ có 3 bằng cấp võa lμ y t¸, ng−êi lμm c«ng t¸c x· héi vμ võa lμ mét b¸c sÜ. Ngay sau khi tèt nghiÖp b¸c sÜ, bμ lμm viÖc cïng nhãm çc n÷ tu sÜ ch¨m sãc cho nh÷ng ng−êi bệnh giai đoạn cuối vμ bμ lμ ng−êi ®Çu tiªn m« t¶, ghi chÐp çch sö dông morphine ®−êng uèng víi mét liÒu ®Òu ®Æn nh»m kiểm soát vμ phßng nh÷ng c¬n ®au kinh niªn.

- Bμ tËp hîp quanh m×nh nhãm những ng−êi giμu lßng b¸c ¸i, hä dμnh nhiÒu thêi gian hoμn thμnh kh¸i niÖm ch¨m sãc toμn diÖn ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi vμ quyªn gãp ®ñ tiÒn x©y dùng mét m« h×nh “Nhμ ch¨m sãc”. Nhμ ch¨m sãc St Christopher më cöa ®ãn bÖnh nh©n vμo n¨m 1967. Tõ “nhμ ch¨m sãc” ®−îc chän bëi Nhãm S¸ng LËp cña St Christopher’s.

- Trong suèt sù nghiÖp của mình, Cicely Saunders ®· chøng tá lμm thÕ nμo ®Ó ch¨m sãc tốt ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi ®êi. Bμ ®· ®i nhiÒu n¬i vμ lμ mét diÔn gi¶ cã søc l«i cuèn, truyÒn c¶m høng tíi mét thÕ hÖ çc b¸c sü, y t¸, nh©n viªn x· héi ë nhiÒu n−íc tham gia vμo lÜnh vùc nμy.

2. Sù ph¸t triÓn Ch¨m sãc gi¶m nhÑ trªn thÕ giíi

2.1. T¹i Anh

- TiÕp b−íc c«ng viÖc cña Cicely Sauders, nhiÒu c¬ së dμnh cho bÖnh nh©n néi tró xuÊt hiÖn hμng lo¹t ë Anh. Nh÷ng c¬ së tiÕp sau gièng nhau bëi sù ph¸t triÓn çc dÞch vô ch¨m



sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ gièng nh− m« h×nh t¹i bÖnh viÖn St. Christopher ®−îc b¾t ®Çu vμo n¨m 1968. NhiÒu ®Þa ph−¬ng ®· tù më c¬ së ch¨m sãc bÖnh nh©n néi tró, nguån tμi trî cã tõ çc quü nh©n ®¹o vμ mét phÇn tõ DÞch vô Ch¨m sãc søc kháe Quèc gia. Sau ®ã, dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i bÖnh viÖn còng ph¸t triÓn. §a sè ®· ®−îc t− vÊn ngay t¹i chç ®iÒu trÞ cßn b¶n th©n dÞch vô kh«ng cã gi−êng bÖnh néi tró, ngo¹i trõ §¬n vÞ §iÒu trÞ Hç trî t¹i bÖnh viÖn Royal Massden, mét bÖnh viÖn ung th− næi tiÕng.

- N¨m 1987, Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét chuyªn khoa y häc Anh vμ chÝnh thøc c«ng nhận ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o y khoa n©ng cao trong 4 n¨m ®· ®−îc kiÕn lËp vμo n¨m 1989. N¨m 1995, tÊt c¶ çc nh©n viªn t− vÊn t¹i các cơ sở được tài trợ bởi DÞch vô Ch¨m sãc Søc kháe Quèc gia vμ các gi¸m ®èc y khoa cña çc Nhμ Ch¨m sãc bắt buộc là các chuyªn gia được cấp bằng công nhận trong lĩnh vực Y học gi¶m nhÑ.

2.2. T¹i Úc vμ New Zealand

- T¹i Úc, nhμ ch¨m sãc ®· tån t¹i tõ tr−íc nh÷ng n¨m 1960, nh−ng nh÷ng c¬ së nμy chØ thùc sù ho¹t ®éng m¹nh mÏ sau chuyÕn thăm cña Cicely Sauders vμo gi÷a nh÷ng n¨m 1970. C¶ Úc vμ New Zealand ®Òu cã çc dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ ph¸t triÓn tốt vμ çc hiÖp héi chuyªn ngμnh m¹nh nh− HiÖp héi Y học gi¶m nhÑ Úc vμ New Zealand vμ Hiệp hội Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Úc. Y học gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét chuyªn ngμnh y khoa t¹i Úc vμo n¨m 2000 vμ ë New Zealand th× sím h¬n mét chót; ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o ®−îc thiÕt lËp vμ ®−îc c«ng nhËn.

2.3. T¹i Mü

- Trong nhiÒu n¨m tõ nh÷ng n¨m 1970, çc dÞch vô ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ đ· lμ nh÷ng dÞch vô chÝnh ë Mü. Được biết đến như là “Nhà chăm sóc”, những dÞch vô nh»m hç trî cho ng−êi bÖnh giai ®o¹n cuèi t¹i nhμ đã nhËn ®−îc tài trợ khi có chương trình ng©n s¸ch Y tÕ n¨m 1982. Tuy nhiªn, dÞch vô nμy còng ®em l¹i nh÷ng ®iÒu b¾t buéc, bÖnh nh©n n»m trong dich vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ sÏ kh«ng nhËn ®−îc mét sè phương pháp ®iÒu trÞ nh− hãa trÞ vμ x¹ trÞ. Ban đầu, Ng©n s¸ch y tÕ chØ chi tr¶ cho mçi người lμ 90 ngμy cho cả đời. Sau nμy ®−îc thay đổi thành 180 ngμy vμ dμi h¬n.

- Thóc ®Èy sù ph¸t triÓn Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ë Mü m¹nh lªn khi cã sù tham gia cña Quü Soros tμi trî cho Dù ¸n nghiªn cøu vÒ Tö vong ë Mü tõ n¨m 1994 ®Õn 2003, víi tæng chi phÝ lμ 45 triÖu US$. Trong çc ho¹t ®éng, dù ¸n ®· hç trî kinh phÝ cho çc viÖn ®¹i häc ho¹t ®éng vμ nghiªn cøu vÒ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Ch−¬ng tr×nh nμy ®· t¹o ra mét thÕ hÖ nh÷ng chuyªn gia hμng ®Çu trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i Mü. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®−îc c«ng nhËn lμ mét b¸n chuyªn khoa tõ n¨m 2006 vμ ch−¬ng tr×nh ®μo t¹o ®· được chÝnh thøc thiÕt lËp.

2.4. Çc n−íc ph¸t triÓn kh¸c

- Ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®· ®−îc ph¸t triÓn m¹nh ë Canada, lμ n¬i nhËn ®−îc hç trî tõ chÝnh quyÒn ®Þa ph−¬ng. T¹i T©y ¢u, lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ ph¸t triÓn ë nhiÒu n−íc kh¸c nhau. HiÖp héi Ch©u ¢u vÒ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ rÊt tÝch cùc trong viÖc ®Èy m¹nh nghiªn cøu vμ ®μo t¹o ch¨m sãc gi¶m nhÑ.

2.5. §«ng ¢u vμ Ch©u Phi



- T¹i nhiÒu n−íc ®ang ph¸t triÓn khu vùc §«ng ¢u vμ Ch©u Phi, lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ ®· ®−îc ph¸t triÓn với sự hç trî tõ çc ho¹t ®éng tõ thiÖn cña çc n−íc ph¸t triÓn nh− Anh vμ Mü. Quü Soros còng gãp mét phÇn, ViÖn X· héi Më ®· khëi x−íng nhiÒu ho¹t ®μo t¹o t¹i nhiÒu n−íc §«ng ¢u vμ Ch©u Phi. M« h×nh thμnh c«ng ®Æc biÖt ë Romania vμ Uganda, hiÖu qu¶ cña m« h×nh ®μo t¹o nμy g©y ¶nh h−ëng ph¸t triÓn ch¨m sãc gi¶m nhÑ tíi toμn khu vùc.

2.6. M¹ng l−íi trªn toμn cÇu

- HiÖn t¹i cã hai nhãm liªn kÕt çc ç nh©n vμ tæ chøc quèc tÕ ho¹t ®éng trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ. HiÖp héi Quèc tÕ vÒ Nhμ ch¨m sãc vμ Ch¨m sãc gi¶m nhÑ (The International Association for Hospice and Palliative Care-IAHPC) cã héi thμnh viªn quèc tÕ cña çc ç nh©n vμ tæ chøc, ho¹t ®éng träng t©m vμo ®μo t¹o vμ ph¸t triÓn chuyªn m«n. Liªn minh Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Toμn cÇu (The Worldwide Palliative Care Alliance-WPCA) cã nhãm thμnh viªn cña çc héi quèc gia vÒ nhμ ch¨m sãc vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ, ho¹t ®éng trọng t©m vμo çc vÊn ®Ò chÝnh s¸ch, vận động chính sách, chÊt l−îng vμ tiªu chuÈn.

3. M¹ng l−íi Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Th¸i b×nh d−¬ng (AHPN)

3.1. Sù ph¸t triÓn cña nhà chăm sóc và các dÞch vô ch¨m sóc gi¶m nhÑ ë Ch©u Á

- Sự ph¸t triÓn các dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ kh¸c nhau nhiều trong çc nÒn kinh tÕ kh¸c nhau t¹i Ch©u Á.

- Mét sè n−íc nh− NhËt B¶n, Hμn Quèc, §μi Loan, Hồng Kông, Singapore vμ Malaysia çc dÞch vô ®−îc thμnh lËp rÊt tèt và bao phñ mét çch đáng kể các bÖnh nh©n ung th− giai ®o¹n cuèi. NhiÒu ho¹t ®éng trong çc dÞch vô ®· ®−îc chÝnh phñ hay b¶o hiÓm chi tr¶ toμn bé hoÆc mét phÇn. Nh÷ng thuèc thiÕt yÕu lu«n s½n cã. Y học gi¶m nhÑ ®−îc chÊp nhËn lμ mét chuyªn ngμnh y khoa vμ c«ng t¸c ®μo t¹o ph¸t triÓn tèt.

- NhiÒu n−íc kinh tÕ Ýt ph¸t triÓn còng b¾t ®Çu quan t©m ®Õn dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Bao gåm Indonesia, Philippin, Thái Lan, ViÖt Nam, Trung Quèc vμ Ấn Độ. DÞch vô b¾t ®Çu ph¸t triÓn nh−ng độ bao phñ của các dịch vụ cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không đáng kể. Nh÷ng thuèc thiÕt yÕu th−êng kh«ng cã s½n.

3.2. Lịch sö vμ sù ph¸t triÓn cña AHPN

- Ý t−ëng vÒ mét m¹ng l−íi cña çc ç nh©n ®ang lμm viÖc trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ t¹i khu vùc Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng ®−îc khëi x−íng bëi B¸c sü Shigeaki Hinohara, mét chuyªn gia tim m¹ch cña NhËt B¶n, ng−êi ®· tiếp cận được nguån tμi trî tõ Quü Sasakawa (nay là Quü Nippon). N¨m 1995, BS. Hinohara ®· mêi nhãm ®Çu tiªn là nh÷ng ng−êi tiªn phong trong lÜnh vùc ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi tíi Tokyo. Hμng lo¹t çc cuéc häp tiÕp theo kÕt nèi víi çc cuéc héi th¶o t¹i çc khu vùc kh¸c nhau. §Õn n¨m 1999, nhãm ®· quyÕt t©m h×nh thμnh mét tæ chøc “M¹ng l−íi Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng (AHPN)”. V¨n phßng ®−îc thành lập ®Ó giám sát sù h×nh thμnh vμ ®¨ng ký sự tån t¹i hîp ph¸p t¹i Singapore, c«ng viÖc nμy ®· hoμn thμnh vμo n¨m 2001. Tæ chøc nμy cã 14 khu vùc thμnh viªn, ®ã lμ: Úc, Hồng Kông, ¢n Đé, Indonesia, NhËt B¶n, Hμn Quèc, Malaysia, Myanmar, New Zealand, Philippin, Sigapore, §μi Loan, Th¸i Lan và



ViÖt Nam. Mçi khu vùc thμnh viªn cã quyÒn cö ra mét thμnh viªn tham gia Ban Qu¶n trÞ cña AHPN theo quy ®Þnh lu©n phiªn. Héi viªn cña AHPN bao gåm çc ç nh©n vμ tæ chøc. HiÖn nay cã 1.062 thμnh viªn tõ 29 quèc gia, trong đó có 165 tæ chøc.

3.3. Çc ch−¬ng tr×nh cña AHPN bao gåm:

• Cung cÊp gi¸o viªn gi¶ng d¹y cho çc n−íc nghÌo

• Häc bæng l©m sμng trong lÜnh vùc ch¨m sãc gi¶m nhÑ

• B»ng APHN/ Chøng chØ Tèt nghiÖp khãa häc Flinder

• DÞch vô th«ng tin vμ cung cÊp trùc tiÕp ng−êi phôc vô

• Chi phÝ ®i l¹i cho çc Héi th¶o Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng

• T− vÊn ph¸t triÓn dÞch vô

3.4. Çc cuéc Héi th¶o cña Ch¨m sãc gi¶m nhÑ Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng

- Cuéc héi th¶o ®Çu tiªn ®−îc tæ chøc t¹i Singapore n¨m 1989 vμ lÇn thø hai vμo n¨m 1996. Tõ n¨m 1999, hội th¶o ®−îc tæ chøc t¹i çc khu vùc kh¸c nhau cña AHPN hai n¨m mét lÇn. Hội thảo lμ dÞp gÆp nhau cña nh÷ng ng−êi ho¹t ®éng trong lĩnh vực ch¨m sãc gi¶m nhÑ trong khu vùc Ch©u Á Th¸i B×nh D−¬ng. Héi th¶o gÇn ®©y nhÊt ®−îc tæ chøc t¹i Manila, Philppines vμo tháng 9/2007 vμ lÇn tiÕp theo - lÇn thø t¸m - sÏ diÔn ra t¹i Perth, Úc vμo tháng 9/2009.

3.5. Çc nguån lực sẵn có - Çc trang web h÷u Ých ®Ó t×m th«ng tin vÒ dÞch vô ch¨m sãc gi¶m nhÑ, chi phÝ hç trî ®i l¹i vμ çc khãa häc:

• International Association for Hospice & Palliative Care: www.hospicecare.com

• Help the Hospices: www.helpthehospices.org.uk

• Hospice information service: www.hospiceinformation.info

• National Hospice and Palliative Care Organization: www.nhpco.org

• European Association for Palliative Care: www.eapc.org

• Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: www.aphn.org



Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. Ch¨m sãc giai ®o¹n cuèi vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ cung cÊp cïng d¹ng dÞch vô cho bÖnh nh©n §óng Sai

2. N−íc nμo sau ®©y trong nh÷ng n−íc ®ang ph¸t triÓn cã dÞch vô vμ ®μo t¹o ch¨m sãc gi¶m nhÑ tèt?

a) Th¸i Lan

b) Rumani

c) Uganda

d) Philppines

e) b vμ c

3. Çc thμnh viªn cña AHPN bao gåm c¶ çc tæ chøc vμ ç nh©n

§óng Sai



Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Goh CR. The Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: Supporting Individuals and Developing Organizations. J Pain Symptom Manage 2007; 33(5):563-67.

Tài liệu tham khảo cho bài viết Asia Pacific Hospice Palliative Care Network: www.aphn.org

Goh CR. Status of Cancer Pain and Palliative Care in Singapore. J Pain Symp Manage 1993; 8(6):431-433.

Goh CR. Singapore : Status of Cancer Pain and Palliative Care. J Pain Symptom Manage 1996; 12(2):130-132.

Goh CR. The Present Status of Hospice in Asia – Singapore. In: Symptom Management in Cancer Patients 2004. Dr Fumikazu Takeda (Editor).

Goh CR. The Asia Pacific Hospice Palliative Care Network – A Network for Individuals and Organisations. J Pain Symptom Manage 2002; 24(2):128-133.

Goh CR and Shaw RJ. Palliative Care Education in Asia-Pacific. In: Palliative Care: Building a Culture of Learning. Bee Wee and Nic Hughes (eds). Oxford University Press 2007.

Hospice Information Service (St Christopher’s Hospice & Help the Hospices): www.hospiceinformation.info

International Observatory on End of Life Care: www.eolc-observatory.net

Saunders C M, Foreword, Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Doyle D, Hanks G, Cherny N and Calman K (eds), Oxford University Press 2006.

Shaw Rosalie. The Development of Palliative Medicine in Asia. In: Bruera E, Higginson I J, Ripamonti C, von Gunten C (eds). Textbook of Palliative Medicine. Edward Arnold 2006.

Lịch sử của sự Tiến triểnChăm sóc Giảm nhẹ


Mạng lưới Chăm sóc Giảm nhẹở Châu Á- Thái Bình Dương

PGS. Cynthia GohCố vấn cao cấp & Lãnh đạo

Khoa Y học Giảm nhẹTrung tâm Ung thư Quốc gia Singapore

Cynthia Goh đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền

Mục tiêu

Sau bài giảng, học viên có khả năng:1. Mô tả nguồn gốc hoạt động mô hình Nhà chăm

sóc2. Mô tả sự phát triển gần đây của Chăm sóc giảm

nhẹ trên thế giới3. Hiểu được mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ và

những nguồn lực sẵn có khác để hỗ trợ sự pháttriển của Chăm sóc giảm nhẹ ở Châu Á

Từ Nhà chăm sóc (Hospice) lấy từchữ Latin Hospitium nghĩa là sự“thân thiện”

Từ cùng gốc với một số từ tiếng Anh như “khách sạn”, “nhà trọ” và“bệnh viện”

Nhà Chăm sócQuan niệm là một chỗ nghỉ an toàn của những

người đi du lịch.

Nguồn gốc của những người hành hương du lịch qua Châu Âu thời Trung cổ.

Tu viện dùng để chăm sóc những người hànhhương bị mệt mỏi, đau ốm, bị thương vàđem đến sự thân thiện cho họ.

Quan niệm hiện đại của Nhà chăm sóc là cungcấp sự chăm sóc và nơi ở cho những ngườidu lịch từ chỗ này sang chỗ khác trên thếgiới

Nhà Chăm sóc

Từ nhà chăm sóc “hospice” trong tiếng Phápnghĩa là nhà nghèo hoặc là chỗ cho ngườibần cùng.

Trong nhóm người Canada nói tiếng Pháp, BS. Balfour Mount ở Montreal sáng chế ratừ “Chăm sóc giảm nhẹ”(Pallitave Care) đểchỉ sự chăm sóc tế bần.

Từ “Palliative care” đến từ Latin “Pallium”nghĩa là che chở.

Từ “Palliate” có nghĩa là che đậy, che chở đốivới các triệu chứng.

Nhà Chăm sóc

Chăm sóc = Chăm sócgiai đoạn cuối giảm nhẹ

Thường gọitừ này trongCộng đồng

Thường gọitừ này trong cácBệnh viện

Các từ sử dụng chung


Chăm sóc giảmnhẹ có nguồn gốctrong phong tràocận tử quốc tế

Cicely Saunders1918-2005


• Học tại Đại học Oxford• Để giúp những nỗ lực trong chiến

tranh thế giới lần 2, được đào tạo nhưlà điều dưỡng tại Bệnh viện Thomas, Luân đôn

• Đã phát hiện những nhu cầu củabệnh nhân ở giai đoạn cuối thông qua những bệnh nhân của Bà như David Tasma - một người Ba Lan di cư sang Luân đôn

• Khi Ông chết đã để lại 500 pound đểlàm “một cái cửa sổ” trong nhà bà


• Lưng của bà đã bị thương trong khichăm sóc và đã phải từ bỏ công việc.

• Đã được đào tạo như là nhân viên cứutế (nay gọi là những người làm côngtác xã hội về y tế)

• Đã được khuyên trở thành bác sĩ đểtư vấn cho mọi người

• Đã được đào tạo ở Bệnh viện Thomas như là một bác sĩ ở giữa tuổi 30


• Bà là bác sĩ đầu tiên mô tả vàcung cấp tài liệu về cách dùngmorphin uống với liều đều đặn choviệc kiểm soát và dự phòng đaumạn tính.


• Bà tập hợp một nhóm người đểxây dựng quan niệm chăm sóctoàn diện, một sự cần thiết chonhững người bệnh ở giai đoạn cuối

• Nhà chăm sóc tại phố Christopher đã mở cửa phục vụ người bệnh từnăm 1967

• Từ “Hospice = Nhà chăm sóc”do nhóm chăm sóc tại Christopher

đặt tên

Nhà Chăm sóc của phố Christopher, Luân Đôn, 1967


Sự Phát triển Chăm sóc Giảm nhẹtrên Thế giới

Tại AnhSau việc làm ở phố Chirstopher, nhiều cơ sở chămsóc giảm nhẹ cho bệnh nhân nội trú đã xuất hiện ởAnhNhững dịch vụ chăm sóc tại nhà được thực hiệnsau đóRất nhiều cộng đồng đã xây dựng nơi phục vụ giaiđoạn cuối cho bệnh nhân nội trú của riêng họ. Kinhphí là nguồn kinh phí từ thiện với một phần đầu tưcủa Chính phủ

Tại AnhChăm sóc giảm nhẹ ở Bệnh viện đã phát triểnsau đóHầu hết cung cấp các dịch vụ tư vấn, không cógiường nội trú trong bệnh việnNgoại trừ Đơn vị chăm sóc hỗ trợ ở Bệnh việnhoàng gia Marsden, là 1 bệnh viện ung thư cógiường bệnh nội trú


Tại AnhY học giảm nhẹ được xem như là 1 chuyên khoa ởAnh năm 1987Đào tạo chuyên khoa trong vòng 4 năm từnăm 1989Đến năm 1995, tất cả nhân viên tư vấn tại các cơsở được tài trợ bởi Dịch vụ Sức khỏe Quốc gia vàgiám đốc y tế của các cơ sở chăm sóc giảm nhẹđược yêu cầu phải được chính thức công nhậnnhư 1 chuyên gia trong chăm sóc giảm nhẹ


Tại Úc và New ZealandTại Úc, nhà chăm sóc tồn tại trước 1960.Phong trào nhà chăm sóc được đưa ra như một sựquảng cáo qua chuyến viếng thăm của CielySamder giữa năm 1970Cả Úc và New Zealand có các dịch vụ chăm sócgiảm nhẹ phát triển tốt và có các hội nghề nghiệpmạnh mẽ, ví dự như hội Y học giảm nhẹ của Úc & New Zealand và hội chăm sóc giảm nhẹ củaAustralia


Tại Úc và New ZealandChăm sóc giảm nhẹ được xem như là một chuyênkhoa của Y học ở Úc năm 2000 và ở New Zealand sớm hơn chút ít.Việc đào tạo chuyên khoa được chính thức thiếtlập và công nhậnChính phủ tài trợ kinh phí cho các dịch vụ chămsóc giảm nhẹ


Tại Mỹ

Từ năm 1970, dịch vụ chăm sóc tại nhà là dịch vụ chính tạiMỹ được hiểu như “chăm sóc người khổ đau”. Những dịch vụnày giúp bệnh nhân giai đoạn cuối tại nhà. Chương trìnhngân sách y tế cấp kinh phí cho những hoạt động này và trởnên thường xuyên từ năm 1982.Tuy nhiên những bệnh nhân được chăm sóc tại nhà phải từbỏ những điều trị khác như hoá trị liệu hoặc xạ trị liệu.Chương trình ngân sách y tế cấp kinh phí cho mỗi người 90 ngày trong cả đời. Sau đó đã được sửa đổi tăng lên 180 ngàyvà dài hơn.



Tại MỹTừ 1994-2003: Hội Soros đã tài trợ 45 triệu US cho dự án“Chết ở nước Mỹ”. Dự án nhân đạo này đã cấp học bổng chocác viện làm việc trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ và thựchiện các nghiên cứu. Thông qua dự án đã tạo ra một thế hệnhững người đứng đầu trong chăm sóc giảm nhẹ ở MỹNăm 2006: Y học chăm sóc giảm nhẹ đã được ghi nhận nhưmột chuyên khoa y đặc biệt và hình thành đào tạo chuyênkhoa có chứng chỉ từ năm 2008.


Ở các nước phát triển khácỞ Canada: Chăm sóc giảm nhẹ phát triển tốt. Kinhphí do chính quyền tỉnh/thành cấpỞ các nước Tây Âu : Chăm sóc giảm nhẹ phát triểnrất khác nhau tại mỗi nướcHội chăm sóc giảm nhẹ Châu Âu hoạt động mạnhtrong lĩnh vực nghiên cứu và giáo dục trong chămsóc giảm nhẹ


Ở các nước Tây Âu và Châu PhiNhiều quốc gia đang phát triển ở Tây Âu và Châu Phi có các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, được sự giúp đỡtừ những cố gắng của Philadenthropic từ Anh và MỹQuỹ Soros thông qua Viện Xã hội mở đã khởi độngnhiều nỗ lực giáo dục ở các nước Tây Âu và châu PhiĐặc biệt, mô hình ở Rumania và Uganda đã thànhcông. Mô hình phục vụ như những trung tâm đào tạo, xúc tác sự phát triển về chăm sóc giảm nhẹ ở nhữngvùng này


Mạng lưới toàn cầuHiện tại có 2 nhóm liên kết những cá nhân và tổchức quốc tế.Hiệp hội Quốc tế về Nhà Chăm sóc và Chăm sócGiảm nhẹ (IAHPC) có thành viên quốc tế là các cánhân và tổ chức; tập trung vào lĩnh vực đào tạo vàphát triển chuyên môn.Liên minh Chăm sóc Giảm nhẹ Toàn cầu (WPCA) cónhóm thành viên của các hội quốc gia về nhà chăm sócvà chăm sóc giảm nhẹ, hoạt động trọng tâm vào các vấnđề chính sách, vận động chính sách, chất lượng và tiêuchuẩn


Mạng lưới Chăm sóc giảm nhẹ tạiChâu Á Thái Bình Dương

(APHN)

Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở những giai đoạn pháttriển khác nhau trong khu vực Châu Á

Nhật BảnNam Triều TiênĐài LoanHồng KôngSingapore

Các dịch vụ tương đối phát triển tốtChính phủ hoặc bảo hiểm chi trả 1 phầnkinh phíNhững thuốc chủ yếu sẵn cóGiáo dục phát triển tốtGhi nhận như một chuyên khoa

Chăm sóc giảm nhẹ tại nhà ở Singapore BV cận tử Mackay ở Đài Loan


PhilippinesIndonesiaThái LanViệt NamMyanmarTrung QuốcẤn Độ

Các dịch vụ đang bắt đầuĐộ bao phủ của các dịch vụ chăm sócgiảm nhẹ còn chắp vá và hạn chếNhững thuốc chủ yếu khó tìm kiếmCòn nhiều việc cần làm trong giáo dục

Chăm sóc tại nhà ở Myanmar Bệnh viện K Hà Nội

Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở những giai đoạn pháttriển khác nhau trong khu vực Châu Á

Mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ ởChâu Á Thái Bình Dương

Mạng lưới của các cá nhân và tổ chứcHiện nay có 1062 thành viên của 29 quốc gia

165 tổ chức/897 cá nhân

• Khái niệm về mạng lưới nhữngngười làm việc trong chăm sócgiảm nhẹ ở Châu Á Thái BìnhDương. Xuất phát từBS. Shigeaki Hinohara, một nhàtim mạch Nhật Bản

• Năm 1995, ông mời nhóm đầu tiên củanhững người đi tiên phong trong lĩnh vực chăm sóc giảmnhẹ đến Tokyo

• Sau nhiều hội nghị, năm 1999 nhóm đã quyết định trởthành một tổ chức, đó là mạng lưới chăm sóc giảm nhẹChâu Á – Thái Bình Dương

Dr Shigeaki HinoharaPatron

APHN - Lịch sử và phát triển

Mục tiêu:Thúc đẩy sự phát triểnchăm sóc giảm nhẹtrong vùng Châu Á -Thái Bình Dương

GS.Young-Seon Hong Chủ tich

•Luật pháp ghi nhận năm 2001•Ban Thường trực tại Singapore•Hoạt động bởi hội đồng gồm 20 đạidiện khu vực APHNAPHN

Mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ ởChâu Á Thái Bình Dương

ÚcHồng KôngẤn ĐộIndonesiaNhậtTriều TiênMalaysiaMiến ĐiệnNew zealandPhilipinesSingaporeĐài LoanThái LanViệt Nam

14 khu vực được hình thành của APHN Chương trình của APHN

• Cung cấp giảng viên để giảng dạy ở những nước cònnghèo

• Đào tạo giảng viên ở Việt Nam và Thái lan• Học bổng về lâm sàng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ• APHN Diphoma, chứng chỉ tốt nghiệp khoá học• Công việc thông tin và hướng dẫn cung cấp dịch vụ• Quỹ hỗ trợ đi lại trong các hội nghị có liên quan tới chăm

sóc giảm nhẹ ở Châu Á-Thái Bình Dương• Tư vấn đối với sự phát triển các dịch vụ


Hội nghị Nhà Chăm sóccủa Châu Á- Thái Bình Dương

• Hội nghị đầu tiên tổ chức ở Singapore năm 1989• Tiếp theo hội nghị thứ 2 ở Singapore năm 1996• Từ 1999, những hội nghị này lần lượt tổ chức ở các vùng

khác nhau của APHN 2 năm một lần• Hội nghị đã mời các nhà thực hành về chăm sóc giảm nhẹ

khắp vùng Châu Á- Thái Bình Dương• Hội nghị gần đây nhất là tháng 8/2007 tại Manila Phillipine• Hội nghị tiếp theo - lần thứ 8: Hội nghị Nhà Chăm sóc Châu

Á – Thái Bình Dương 8 tại Perth, Úc vào 9/2009

Cầu nối giữa các cánhân và tổ chức

BS. Rosalie ShawGiám đốc điều hành

APHN

Mạng lưới Chăm sóc giảm nhẹChâu Á- Thái Bình Dương

Các nguồn lực hữu ích

Các trang web hữu ích về các thông tin dịch vụchăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ chi phí đi lại cho cáckhóa học:

www.hospicecare.com

www.helpthehospices.org.uk

www.hospiceinformation.info

www.nhapco.org

www.aphn.org

Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần A: Suy tim Sung huyết

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.

Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần A: Suy tim Sung huyết

BS. F. Amos Bailey

TrườngY Khoa, Đại học Alabama Birmingham

TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Mục tiêu

Sau bài giảng, học viên có thể:

1. Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF).

2. Mô tả được những triệu chứng thực thể thường gặp và các vấn đề tâm lý, xã hội và tâm linh thường gặp ở bệnh nhân.

3. Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất để giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân CHF.

4. Mô tả cách tiếp cận của nhóm đa chức năng để giảm nhẹ các vấn đề tâm lý - xã hội và tâm linh cho bệnh nhân.

Nội dung

1. Những triệu chứng điển hình ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối: • Khó thở • Đau ở ngực, bụng, chân • Yếu • Mệt mỏi • Phù • Mất ngủ • Ăn uống kém • Gày sút • Lo lắng

2. Những nguyên lý của Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân CHF:

2.1. Điều trị thay đổi tình trạng bệnh và Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim luôn đi kèm nhau và thường không có ranh giới rõ ràng.

• Đa số các biện pháp điều trị chuẩn của bệnh tim và suy tim sung huyết có thể coi như điều trị giảm nhẹ; ngoại trừ ghép tim và một vài biện pháp can thiệp xâm lấn khác.

2.2. Việc đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ban đầu và các can thiệp nếu được nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán hoặc càng sớm càng tốt (Hình 1).



2.3. Chăm sóc giảm nhẹ có thể áp dụng sớm khi có biểu hiện suy tim sung huyết cùng với các biện pháp điều trị chuẩn như là:

o Điều trị thuốc lợi tiểu o Thuốc ức chế men chuyển (ACE) o Thuốc chẹn beta liều thấp

2.4. Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở những trường hợp suy tim sung huyết tiến triển khi triệu chứng bệnh nặng, có khả năng tàn tật và có thể không được kiểm soát đầy đủ bằng các thuốc tim mạch thông thường.

o Khó thở khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ o Đau ngực khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ o Khó thở kịch phát về đêm o Phù chi dưới tái đi tái lại o Nằm liệt giường hoặc chỉ có thể vận động từ giường ra ghế do bởi kiệt sức

và/hoặc do các triệu chứng kể trên

2.5. Chăm sóc giảm nhẹ tham gia vào chăm sóc các vấn đề tâm lý – xã hội hoặc tâm linh của người bệnh

• Triệu chứng thực thể của đau, khó thở, mệt nhọc có thể làm cho bệnh nhân suy tim sung huyết khó khăn trong vấn đề tự chăm sóc bản thân. Điều này phụ thuộc vào người khác, đặc biệt là gia đình, và có thể dẫn đến đau buồn, trầm cảm, khó khăn về tài chính cho bệnh nhân và gia đình.

• Một số bệnh nhân và gia đình có thể vất vả, khó khăn để tìm ra nguyên nhân bệnh mà đang tác động đến họ. Việc tìm kiếm ý nghĩa của giai đoạn cuối đời được xác định dựa trên gia đình bệnh nhân, sự tín ngưỡng tôn giáo và lịch sử cá nhân.

2.6. Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ hoặc đánh giá lại chăm sóc giảm nhẹ được chỉ định khi bệnh nhân chỉ còn sống được 6 tháng nữa

• Tiên lượng khó khăn để xác định bệnh nhân suy tim sung huyết o Hầu hết bệnh nhân suy tim sung huyết có nguy cơ tử vong bất thình lình do rối

loạn nhịp tim. o Các bệnh nhân khác sẽ sống sót vài năm với bệnh diễn biến nặng từng đợt. Tuy

nhiên, ngăn ngừa & kiểm soát các triệu chứng thực thể có thể dự phòng được các cơn bệnh cấp tính và cải thiện chất lượng & thời gian sống của bệnh nhân.

2.7. Sau khi bệnh nhân qua đời, chăm sóc giảm nhẹ tiếp tục hỗ trợ cho người thân trong gia đình.

******************************************************************************

Hình 1: Sơ đồ Chăm sóc giảm nhẹ trong suốt quá trình bệnh và sau khi bệnh nhân qua đời ******************************************************************************

Điều trị đặc hiệu

Chẩn đoán Chết

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Hỗ trợ sau khi bệnh nhân qua đời



3. Can thiệp Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim sung huyết 3.1. Giảm đau và giảm các triệu chứng khác

• Tập huấn cho bệnh nhân và gia đình sử dụng các thuốc tim mạch thông thường một cách đúng có thể cải thiện việc kiểm soát các triệu chứng.

• Dùng thuốc lợi tiểu như furosemide để ngăn ngừa ứ dịch là cách hiệu quả để kiểm soát triệu chứng khó thở.

• Xác định “trọng lượng khô” cho bệnh nhân. Cân bệnh nhân hàng ngày bằng cùng một loại cân và điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tăng hoặc giảm nếu trọng lượng bệnh nhân tăng hoặc giảm hơn 1kg. Bằng cách này có thể tránh được cả triệu chứng thừa dịch và mất nước.

• Dùng liều thấp spironolactone 25 mg/ngày uống kèm với furosemide có thể cải thiện sự sống của bệnh nhân. Lý do có thể là do giảm hạ kali máu và vì thế giảm rối loạn nhịp.

• Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACE với mục đích là đưa huyết áp về mức thấp - bình thường có thể cải thiện các triệu chứng và sự sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có phản ứng dị ứng hoặc ho dai dẳng do điều trị thuốc ức chế men chuyển và một số bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển do suy thận.

• Thuốc chẹn beta có chọn lọc như là carvedilol hoặc metoprolol, bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần đến khi nào dung nạp có thể giúp đề phòng nhịp nhanh, đau ngực và rối loạn nhịp tim.

• Aspirin dùng liều 81 - 325mg/ngày giúp giảm các triệu chứng mạch vành cấp tính và các vấn đề khác do bởi kết tập tiểu cầu.

• Một số bệnh nhân với bệnh mạch vành và cơn đau thắt ngực có thể lợi ích từ việc dùng liệu pháp nitrate, ví dự như dùng isosorbide dinitrate dạng uống. Tuy nhiên, nitrates thường có các tác dụng phụ như đau đầu.

• Khi kê đơn điều trị suy tim sung huyết, luôn nhớ rằng sự phức tạp của các phác đồ điều trị cũng như sự sẵn có và giá thành của các thuốc.

• Khi đau ngực, khó thở và các triệu chứng khác không được kiểm soát bằng các biện pháp trên, sử dụng liều thấp opioid có thể có ích.

o Opioid ví như morphine có thể dùng ngắt quãng trong ngày hoặc dùng theo liều đều đặn trong ngày tùy thuộc vào sự tồm tạI dai dẳng và mức độ nặng của các triệu chứng.

• Giáo dục hoặc nhắc nhở bệnh nhân và gia đình về việc hạn chế ăn muối và tránh thuốc lá, rượu, đặc biệt nếu bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với các thuốc điều trị thông thường.

3.2. Các can thiệp không dùng thuốc

• Quạt điện hoặc thông gió từ việc mở cửa sổ có thể giúp giảm triệu chứng khó thở của bệnh nhân.

• Đặt bệnh nhân ở một tư thế đúng có giảm triệu chứng khó thở và giúp phòng ngừa các vết loét do áp lực tì đè. Ví dụ như một vài bệnh nhân sẽ ngủ ngon hơn nếu nằm ở tư thế dựa cao đầu.

• Hỗ trợ bệnh nhân tự chăm sóc như chuẩn bị thức ăn, tắm rửa hoặc mặc quần áo có thể giúp cho bệnh nhân bảo tồn năng lượng cho các hoạt động khác.

3.3. Hỗ trợ tâm lý và xã hội

• Trầm cảm có thể xảy ra khi bệnh nhân mất sức khỏe, không còn sinh khí, mất việc làm, mất vai trò trong gia đình và không kiểm soát được các chức năng cơ thể.



• Thảo luận cởi mở về các tác động tâm lý của tình trạng bệnh tật đối với bệnh nhân có thể giúp ích cho bệnh nhân và bệnh nhân có thể được giúp đỡ để phát triển các chiến lược đương đầu với hoàn cảnh của mình.

• Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với các thuốc chống trầm cảm. • Một số bệnh nhân cần được giúp đỡ để tiếp cận với các dịch vụ lâm sàng và để duy trì tốt

tuân thủ điều trị với các thuốc điều trị tim chuẩn. • Gia đình bệnh nhân cũng được giúp đỡ để đối phó với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân

trong quá trình điều trị cũng như sau khi bệnh nhân qua đời. Gia đình có thể được khuyến khích để tìm sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè và từ các thói quen hỗ trợ tâm linh phù hợp với đời sống tín ngưỡng của gia đình.

3.4. Dự báo trước các triệu chứng và vấn đề tâm lý xã hội tiềm tàng có thể gặp trong tương lai • Suy tim là bệnh đặc trưng bởi tình trạng kéo dài và tái đi tái lại. Luôn ý thức về việc tái

xuất hiện của các triệu chứng khó thở, đau & các triệu chứng khác và nên có các kế hoạch để giảm nhẹ các triệu chứng này một cách nhanh chóng bất cứ khi nào và bất cứ ở đâu khi chúng xảy ra, ngay cả khi ở nhà.

• Một số bệnh nhân có thời gian hấp hối kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, do đó cần có opioid và các thuốc khác cho đều trong ngày để giảm các triệu chứng không dung nạp.

• Mặc dù có các thuốc tốt trong điều trị suy tim, một số bệnh nhân vẫn tử vong do ngừng tim đột ngột. Một số gia đình, thậm chí một số bệnh nhân, có thể mong muốn được thông báo về khả năng này. Nên cẩn thận trong việc thông báo tin xấu để giảm thiểu tối đa những sự chịu đựng về cảm xúc, tinh thần cho cả gia đình và bệnh nhân.

3.5. Bảo vệ bệnh nhân khỏi những can thiệp y tế không mong muốn hoặc không phù hợp như các phương pháp điều trị nhằm duy trì sự sống một cách thái quá

• Các biện pháp điều trị duy trì sự sống như là máy thông khí nhân tạo, máy thở không xâm nhập và máy chạy thận nhân tạo ngày càng trở nên sẵn có ở Việt Nam.

o Những biện pháp điều trị trên có thể duy trì sự sống nhưng cũng có thể gây đau đớn và sự chịu đựng cho người bệnh

o Khi những phương pháp điều trị này ngày càng trở nên sẵn có, cần cân nhắc sự lợi hại của các phương pháp điều trị duy sự sống này đối với từng bệnh nhân.

o Ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, những biện pháp điều trị trên thường rất ít khả năng mang lại lợi ích cho bệnh nhân và không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bệnh nhân.

• Chăm sóc giảm nhẹ không có chủ định làm cho bệnh nhân chết nhanh hơn nhưng cũng không cố gắng kéo dài quá trình tử vong của bệnh nhân một cách thái quá.

3.6. Chăm sóc giảm nhẹ toàn diện cho bệnh nhân tốt nhất được cung cấp bởi một nhóm làm việc đa chức năng tại trung tâm. Nhóm này lý tưởng nhất nên bao gồm:

• Nhân viên y tế: o Bác sĩ (hoặc y sĩ ở một vài nơi) o Y tá o Nhân viên y tế cộng đồng

• Thành viên gia đình o Yêu cầu được tập huấn và được hỗ trợ tâm lý xã hội

• Nhân viên hỗ trợ đồng đẳng/tình nguyện viên o Có thể yêu cầu được tập huấn



Câu hỏi lượng giá mỗi ngày

1. Vì hầu hết các phương pháp điều trị bệnh tim là không thể chữa khỏi nên chăm sóc giảm nhẹ cần được xem xét. Đúng Sai

2. Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh tim giai đoạn cuối sẽ là:

a. Tối ưu hóa hiệu quả của phương pháp điều trị bệnh suy tim chuẩn cho bệnh nhân.

b. Sử dụng phương pháp cân hàng ngày và điều chỉnh thuốc nếu cần.

c. Sử dụng opioid cho các triệu chứng dai dẳng.

d. Tất cả các câu trên

e. Chỉ có b và c

3. Phương pháp điều trị chuẩn cho suy tim sung huyết bao gồm nhiều nhóm thuốc như ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta, aspirin và _______________. Thuốc lợi tiểu

4. Trầm cảm là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim

a. Có ảnh hưởng xấu đến đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

b. Không có ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

c. Có thể điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm.

d. a và c

e. Tất cả các câu trên



Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc)

Pantilat SZ, Steimle AE Palliative care for patients with heart failure JAMA. 2004; 291:2476-82. Tài liệu tham khảo cho bài viết Bhatia, R.S., Tu, J.V., Lee, D.S., et.al. (2006). Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in a Population-Based Study. New England Journal of Medicine, 355 (3), 260 -269. Birks, E.J., Tansley, P.D., Hardy, J. (2006). Left Ventricular Assist Device and Drug Therapy for the Reversal of Heart Failure. New England Journal of Medicine, 355 (18), 1873-84. Curtis, J.R., Rubenfeld, G.D. (2005). Improving Palliative Care For Patients In The Intensive Care Unit. Journal of Palliative Medicine, 8 (4), 840-854. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Innovations in End-of-Life-Care (electronic journal). Available at http:/www.edc.org/lastacts/ International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Pantilat SZ, Steimle AE Palliative care for patients with heart failure JAMA. 2004; 291:2476-82. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. National Cancer Control Programmes: World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004.

Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính


Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính

BS. F. Amos Bailey

TrườngY Khoa, Đại học Alabama Birmingham


Mục tiêu

Sau bài giảng, học viên có thể:

1. Mô tả được phương pháp điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

2. Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối.

3. Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối và khó thở.

4. Thảo luận các yếu tố đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối.

Nội dung

1. Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (COPD) 1.1. COPD là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh phổi giai đoạn cuối. 1.2. Tình trạng này là do mất nhu mô phổi và tắc nghẽn luồng không khí khi hít vào. Không khí sẽ bị ứ lại ở phổi tổn thương - những vùng của phổi mà không còn thông khí và thể tích phổi tăng lên. Khi tổn thương phổi tiến triển sẽ hình thành các mụn nước hoặc các vùng lớn không thông khí được, gọi là các “khoảng chết”. Tất cả điều này sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ luồng khí thở ra (giảm thể tích khí thở ra trong 1 giây hoặc FEV1). Cuối cùng bệnh này có thể dẫn đến giảm O2 máu mạn tính và tăng khí CO2 máu, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 1.3. Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh này là do hút thuốc lá. Sự ô nhiễm của không khí cũng đóng một vai trò quan trọng.

2. Bệnh Phổi hạn chế 2.1. Bệnh phổi kẽ như xơ phổi tự phát và bệnh sarcoid gây nên tình trạng viêm và sẹo trong phổi. Trong trường hợp nặng, bệnh gây giảm sự giãn nở hoặc làm làm xơ cứng phổi (sự hạn chế),



giảm trao đổi khí và gây khó thở. Một số bệnh phổi kẽ bao gồm bệnh sarcoid có thể gây cả bệnh phổi hạn chế và bệnh phổi tắc nghẽn. 2.2. Bệnh phổi kẽ có thể do các chất trung gian miễn dịch hoặc sau phơi nhiễm môi trường do hít phải các chất ô nhiễm. Ví dụ bệnh phổi kẽ do hít phải chất ô nhiễm môi trường là bệnh bụi phổi silic và amiăng. 2.3. Khi bệnh phổi kẽ tiến triển, cả suy hô hấp cấp tính và mạn tính đều có thể xảy ra.

3. Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi mạn tính 3.1. Phá hủy nhu mô phổi có thể gây ra bởi nhiều bệnh bên cạnh những nguyên nhân kể trên. Bao gồm ung thư nguyên phát hoặc di căn, nhiễm trùng mạn tính hoặc tái phát như viêm phổi do vi khuẩn, lao phổi, hoặc các bệnh nhiễm trùng cơ hội tái phát như viêm phổi do pneumocystis carinii (PCP) hoặc viêm phổi do nấm. 3.2. Tất cả đều có thể dẫn tới mô phổi bị phá hủy tiến triển và suy giảm chức năng hô hấp gây ra suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 3.3. Những bệnh biểu hiện khác gây khó thở mạn tính có thể dẫn đến bệnh phổi mạn tính như phù phổi mạn tính do bởi suy tim sung huyết bên trái hoặc suy thận thiểu niệu và hen phế quản nặng. Nhìn chung bệnh nhân thường có nhiều nguyên nhân gây bệnh phổi hoặc khó thở

4. Dự phòng bệnh phổi mạn tính 4.1. Dự phòng bệnh mạn tính và các bệnh đe dọa tính mạng như như HIV/AIDS, ung thư và bệnh phổi mạn tính là một nhiệm vụ quan trọng đối với nhân viên y tế tại tất cả các tuyến điều trị và trong tất cả các chuyên khoa, bao gồm cả chăm sóc giảm nhẹ. 4.2. Bệnh phổi mạn tính có thể được dự phòng bằng nhiều cách:

• COPD và ung thư phổi, cũng như các ung thư khác, có thể dự phòng bằng cách giáo dục bệnh nhân và người dân về sự nguy hiểm của hút thuốc lá, khuyến khích thanh niên không hút thuốc lá và những người đang hút thì từ bỏ hút thuốc lá.

o Mặc dù việc ngừng hút thuốc lá không chữa lành COPD, nhưng việc ngừng hút thuốc lá sẽ làm cho tỷ lệ bệnh nhân tiến triển tới tử vong chậm lại một cách đáng kể.

o Bệnh nhân có thể được giúp đỡ để ngừng việc hút thuốc lá bằng việc tham vấn và hỗ trợ tâm lý, đặc biệt là trong quá trình cai nicotine.

o Các chương trình ngừng hút thuốc lá kết hợp bởi tham vấn, hỗ trợ đồng đẳng và liệu pháp nicotine đã cho thấy có hiệu quả ở các nước phát triển.

• Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng như lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV/AIDS có thể làm giảm tổn thương phổi một cách đáng kể.

• Ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường như silic và amiang có thể gây nên và làm nặng thêm bệnh phổi mạn tính. Do đó, các sáng kiến về sức khỏe công cộng cần phải:

o Giáo dục người dân về sự nguy hiểm của ô nhiễm không khí.



o Vận động nhằm giảm sự phơi nhiễm của công nhân và người dân đối với sự ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường.

5. Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 5.1. Khó thở là sự cảm nhận chủ quan của người bệnh về sự khó khăn khi hít thở. Là triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi mạn tính. Mặc dù đau, chán ăn, mệt mỏi và nhiều triệu chứng khác cũng thường gặp nhưng triệu chứng khó thở thường làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động nhất. Khó thở khiến người bệnh kiệt sức và lo sợ. Do đó, điều trị khó thở một cách hiệu quả rất quan trọng và cấp bách nhằm cải thiện thời gian sống cũng như chất lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh phổi mạn tính tiến triển. (Xem phần bài giảng “Đánh giá và Điều trị Khó thở”). 5.2. Thang điểm Đánh giá mức độ Khó thở có thể được sử dụng để đánh giá độ nặng của bệnh phổi mạn tính

• 0 = Không khó thở • 1 = Khó thở khi đi lại • 2 = Khó thở khi leo lên bậc thang • 3 = Khó thở khi di chuyển từ giường qua ghế hoặc khi vận động tối thiểu • 4 = Khó thở khi nghỉ ngơi • Bệnh nhân khó thở từ mức độ 3-4 thường rất hạn chế chức năng và tiên lượng xấu. Chăm

sóc giảm nhẹ sẽ có hiệu quả nhất ở nhóm bệnh nhân này.

6. Điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 6.1. Ở bệnh nhân mắc COPD hoặc những bệnh phổi mạn tính khác, Chăm sóc giảm nhẹ không mâu thuẫn với điều trị thông thường hay điều trị đặc hiệu. Kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bao gồm điều trị đặc hiệu, điều trị khỏi các biến chứng cấp tính và chăm sóc giảm nhẹ.

• Trong giai đoạn cuối của bệnh phổi mạn tính, nhiều bệnh nhân sẽ có thể tăng nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ bao gồm kiểm soát các triệu chứng toàn diện và hỗ trợ về tâm lý xã hội.

6.2. Cân nhắc điều trị bất cứ nguyên nhân tiềm tàng nào gây khó thở có thể điều trị được như lao phổi (có thể giống bệnh phổi mạn tính), tăng nặng COPD, viêm phổi do vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng, tràn dịch màng phổi…

• Với các phương pháp điều trị như vậy, bệnh nhân thường cảm thấy tốt hơn và cải thiện chất lượng & thời gian sống của bệnh nhân. Thêm vào đó, đối với bệnh truyền nhiễm như là lao phổi, lợi ích của y tế công cộng là làm giảm lây truyền cho nhân viên y tế và cộng đồng.

6.3. Điều trị thông thường COPD

• Thuốc chẹn beta như albuterol: o Thuốc cường beta tác dụng dài (salmeterol) kết hợp với corticosteroid dạng hít để

điều trị duy trì. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường hít đối với COPD nhẹ. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường khí dung đối với COPD nặng hơn.

• Thuốc kháng cholinergic như ipatropium bằng đường hít hoặc khí dung. • Corticosteroid:



o Dùng hít chỉ để điều trị duy trì. Không dùng cho COPD cấp. o Dùng Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch cho những cơn tăng nặng hoặc để cho

bệnh nhân dễ chịu khi hấp hối. Chỉ dùng steroid uống kéo dài khi bệnh nhân rất nặng bởi tác dụng phụ

nghiêm trọng khi dung dài ngày. Ở bệnh nhân bệnh rất nặng hoặc chỉ còn sống được vài tháng, lợi ích của

việc dùng corticosteroids kéo dài có thể thanh minh cho nguy cơ của các tác dụng phụ.

• Liệu pháp oxy: o Liệu pháp oxy kép dài cho bệnh nhân bị thiếu oxy mạn tính (Pa02<55) nhằm kéo

dài sự sống bằng cách dự phòng tăng áp động mạch phổi và sự giảm 02 nhanh chóng hơn.

o Điều trị khó thở cấp. Tuy nhiên, phải cân nhắc cẩn thận khi cho thở oxy ở những bệnh nhân tăng CO2 mạn tính và ở những bệnh nhân khó thở do kích thích ban đầu là do giảm oxy ở các mô. Ở những bệnh nhân này, oxy có thể gây suy hô hấp hoặc ngừng thở.

6.4. Trong trường hợp ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát (di căn) có thể gây khó thở hoặc bệnh phổi mạn tính có biến chứng, biện pháp tia xạ giảm nhẹ và biện pháp ít thông dụng hơn là hóa trị giảm nhẹ đôi khi có thể giúp giảm gánh nặng triệu chứng. Tuy nhiên, các can thiệp này có thể gây các tác dụng phụ nặng nề. Do vậy, cần phải cân nhắc lợi ích tiềm tàng và gánh nặng của phương pháp điều trị đặc hiệu một cách kỹ càng phù hợp với mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân. 6.5. Điều trị opioid

• Đối với bệnh nhân khó thở độ 3 hoặc 4, mặc dù đã điều trị các nguyên nhân có thể chữa khỏi được như nhiễm trùng hoặc cơn tăng nặng COPD và liệu pháp oxy sẽ có lợi từ việc điều trị opioid.

o Opioid có thể cho tạm thời để giảm khó thở trong khi chờ đợi phương pháp điều trị căn nguyên gây khó thở có tác dụng.

• Opioid không chỉ làm giảm khó thở mà còn làm giảm ho và cải thiện dung nạp khi gắng sức.

• Như một nguyên tắc chung, mục đích của điều trị opioid là để giảm khó thở đủ để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.

o Khi bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc cố gắng thở và không thể nói hoặc giao tiếp được, mục tiêu chung của điều trị oipoid là làm giảm nhịp thở của bệnh nhân xuống còn 15 – 20 lần/phút. Nhịp thở này cho phép sự trao đổi khí hiệu quả hơn.

• Ở bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid, opioid nên được bắt đầu với liều thấp. Ví dụ như morphine 5mg uống hoặc 2mg tiêm tĩnh mạch/dưới da mỗi 2 giờ khi cần hoặc mỗi 4 giờ rải đều trong ngày và mỗi 2 giờ khi cần.

• Nếu chức năng hô hấp vẫn còn tốt thì dùng opioid liều thấp, tác dụng ngắn có thể giảm khó thở mà không gây ra sự suy hô hấp nguy hiểm nào.

6.6. Benzodiazepines chỉ nên dùng nếu opioid không có hiệu quả giải lo âu do bởi khó thở hoặc khi bệnh nhân rõ ràng có biểu hiện lo âu kèm theo bệnh phổi. Có thể dùng phối hợp với opioid. 6.7. Nếu có thể, tất cả bệnh nhân bệnh phổi mạn tính nên được tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm và tiêm vaccine phòng phế cầu khuẩn mỗi 5 năm.



7. Các vấn đề đạo đức trong điều trị opioid ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển 7.1. Bác sĩ, y tá, các nhân viên y tế khác và bệnh nhân, gia đình người bệnh có thể có sự sợ hãi không thực tế cho rằng sử dụng opioid sẽ gây nên hoặc đẩy nhanh quá trình tử vong ở bệnh nhân khó thở và bệnh phổi giai đoạn cuối.

• Quan niệm này có thể do từ kinh nghiệm chăm sóc những bệnh nhân bị quá liều heroin hoặc nghiện các chất ma túy khác.

7.2. Liệu pháp Opioid cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển và khó thở là hầu hết luôn giúp cho bệnh nhân thở dễ chịu hơn. Khi ở Việt Nam đã có Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ, hầu như không còn sự nguy hiểm gây suy hô hấp và thúc đẩy cái chết cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy việc giảm các triệu chứng một cách hiệu quả không chỉ làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. 7.3. Trong một số hiếm các trường hợp, khi đau và khó thở ở bệnh nhân hấp hối rất nặng đòi hỏi liều cao của opioid để giảm các triệu chứng, opioid có thể có nguy cơ thúc đẩy nhanh cái chết cho bệnh nhân. Theo Nguyên tắc “Hệ quả kép”, người thầy thuốc không bao giờ có ý định đẩy nhanh bệnh nhân tới cái chết. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân sắp chết mà không muốn chịu đựng thêm nữa, thì vấn đề đạo đức là bác sĩ có thể điều trị bệnh nhân bị suy hô hấp nặng với bất kể liều nào của opioid và /hoặc các thuốc khác cần thiết để làm giảm sự đau khổ và thậm chí có thể làm giảm các nguy cơ có thể dự báo trước nhưng không cố ý như tăng huyết áp, giảm hô hấp và tử vong có thể xảy ra nhanh hơn. (Xem bài “Vấn đề Đạo đức trong Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam”).

8. Giảm triệu chứng bằng các biện pháp không dùng thuốc ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính 8.1. Các biện pháp sau có thể làm giảm khó thở:

• Mở cửa sổ thông thoáng gió hoặc dùng quạt. • Loại bỏ khói hoặc bụi từ không khí. • Thay đổi tư thế bệnh nhân để dễ thở. • Thay đổi môi trường sang một nơi yên tĩnh dễ chịu hơn (như là ở nhà).

9. Giảm các khó chịu về tâm lý, xã hội và tâm linh 9.1. Với bệnh phổi mạn tính cũng giống như bất cứ bệnh đe dọa tính mạng nào, bệnh nhân có thể chịu đựng nhiều vấn đề như bị cô lập, vấn đề tài chính, sự đau buồn, căng thẳng về tinh thần, tâm linh như lo lắng về cuộc sống sau khi chết. 9.2. Các hỗ trợ về về tâm lý, xã hội và tinh thần gồm:

• Giúp bệnh nhân sống tích cực. • Giúp bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ lâm sàng và duy trì sự tuân thủ với các biện

pháp điều trị đặc hiệu. • Giúp bệnh nhân sắp tử vong chuẩn bị cho cái chết. • Giúp gia đình bệnh nhân đương đầu với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân và sau khi

bệnh nhân qua đời.



9.3. “Nhóm làm việc đa thành phần” sẽ cung cấp hỗ trợ về tâm lý, xã hội và tâm linh cho bệnh nhân một cách tốt nhất tại trung tâm, nhóm này bao gồm:

• Nhân viên y tế: o Bác sĩ (hoặc y sĩ tại một vài nơi) o Y tá o Nhân viên y tế cộng đồng

• Thành viên gia đình • Hỗ trợ viên đồng đẳng/tình nguyện viên

10. Bệnh phổi giai đoạn cuối 10.1. Khi bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối bắt đầu quá trình hấp hối, lợi ích của các biện pháp điều trị thông thường thường giảm và các gánh nặng điều trị tăng lên. 10.2. Từ chối hoặc chấm dứt các biện pháp điều trị không hiệu quả và đem lại gánh nặng theo các tiêu chuẩn của bệnh nhân là hoàn toàn đúng đắn xét cả trên khía cạnh chuyên môn lẫn đạo đức. 10.3. Phương pháp điều trị duy trì sự sống:

• Đối với bệnh phổi giai đoạn muộn, việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực (CPR) trong trường hợp xảy ra ngừng tim hiếm khi thành công trong việc đem lại sự sống cho bệnh nhân mà không dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực. Do vậy, việc làm CPR thường không khuyến cáo trong tình huống này do gánh nặng của việc điều trị lớn hơn là lợi ích đem lại cho bệnh nhân.

• Một số bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn suy hô hấp không bị ngừng tim thì việc dùng một cách có giới hạn máy thở có thể có hiệu quả nếu như bệnh nhân mắc các bệnh có sẵn mà có thể hồi phục được như khó thở do COPD hoặc viêm phổi do vi khuẩn và nếu bệnh nhân hoặc người nhà yêu cầu.

• Rất nhiều bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn không muốn được điều trị bằng các phương pháp duy trì sự sống tích cực như dùng máy thở trong một thời gian dài và một số khác bệnh nhân thì hoàn toàn không muốn một chút nào.

• Việc phân loại rõ mục tiêu của chăm sóc có thể giúp các nhà lâm sàng quyết định nên hay không nên đề nghị hoặc khuyến nghị phương pháp điều trị duy trì sự sống tích cực như là CPR và thở máy cho từng bệnh nhân.

• Trong trường hợp nếu có dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực thì chăm sóc giảm nhẹ có thể làm giảm các khó chịu cho bệnh nhân do các phương pháp này gây ra.

10.4. Dự báo trước các triệu chứng có thể xảy ra trong tương lai

• Ở Việt Nam, hầu hết bệnh nhân muốn chết ở nhà hơn. Nhưng bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối có nguy cơ cao khó thở nặng và đột ngột mà yêu cầu liều opioid cao và thường xuyên để điều trị. Do vậy, Việt Nam cần có các biện pháp mang tính chiến lược để làm sao có thuốc opioid dạng uống hoặc tiêm cho bệnh nhân có sẵn tại nhà để làm giảm khó thở cho bệnh nhân.




1. COPD có thể là một bệnh tiến triển và giai đoạn cuối.

Đúng Sai

2. Mục đích của quản lý điều trị COPD và các bệnh phổi giai đoạn cuối là:

a. Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về các biện pháp can thiệp không dùng thuốc mà có thể có hiệu quả.

b. Sử dụng các phương pháp điều trị đặc hiệu một cách hiệu quả nhất.

c. Sử dụng opioid liều thấp để điều trị khó thở mà không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.

d. Tất cả các câu trên.

e. b và c.

3. Bệnh nhân hầu hết ngừng hút thuốc lá nhằm mục đích nhận được sự chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh phổi giai đoạn cuối.

Đúng Sai

4. Bệnh nhân, gia đình, nhân viên y tế thường có sự lo ngại không thực tế và không cần thiết khi dùng morphine để điều trị khó thở cho bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối. Đúng Sai

5. Ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối, dùng opioid:

a. Có thể được dùng an toàn để kiểm soát khó thở.

b. Cũng có thể giảm ho.

c. Nên được bắt đầu với liều thấp ở những bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid.

d. b và c

e. Tất cả các câu trên

6. Như một nguyên tắc chung, điều trị opioid cho bệnh nhân khó thở và nhịp nhanh bị bệnh phổi giai đoạn cuối nhịp thở có thể được điều chỉnh còn _________ lần/phút. 15-20



Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc)

Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Tài liệu tham khảo để viết bài American Thoracic Society, American Thoracic Society Documents. (2005). Statement on Home Care for Patients with Respiratory Disorders. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 171, 1443-1464. Curtis, JR. Palliative and End-of-Life Care for Patients with Severe COPD European Respiratory Journal 2007 Nov 7 Curtis, J.R., Rubenfeld, G.D. (2005). Improving Palliative Care for Patients In The Intensive Care Unit. Journal of Palliative Medicine, 8 (4), 840-854. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Freeman D, Price D. ABC of chronic obstructive pulmonary disease: primary care and palliative care. BMJ.2006 Jul 22;333(7560):188-90. Harris S. COPD and coping with breathlessness at home: a review of the literature. Br J Community Nurs. 2007 Sep;12(9):411-5. Review. PMID: 18026004 International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Lindenauer, P.K., Pekow P., Gao, S., et al. (2006). Quality of Care for Patients Hospitalized for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine, 144 (12), 894-903. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Rocker GM, Sinuff T, Horton R, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innovative approaches to palliation. J Palliat Med. 2007 Jun;10(3):783-97.



Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. Achieving Balance in National Opioids Control Policy. Geneva: World Health Organization, 2000. World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004.

Chăm sóc Giảm nhẹở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết

hoặc Bệnh Phổi Mạn tính

BS. F. Amos BaileyTrường Đại học Alabama tạI Birmingham

Giám đốc, Safer Harbor, Birmingham VAMC

TS. BS. Eric L. KrakauerTrường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts




Mục tiêu• Sau bài học, học viên có khả năng:

– Mô tả được vai trò của Chăm sóc giảm nhe ở bệnh nhânsuy tim sung huyết (CHF) và bệnh nhân bệnh phổi giaiđoạn cuối.

– Mô tả những triệu chứng thực thể thường gặp và cácvấn đề tâm lý - xã hội, tâm linh của bệnh nhân CHF hoặcbệnh phổi giai đoạn cuối.

– Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất để giảm nhẹ triệuchứng cho bệnh nhân CHF hoặc bệnh phổi giai đoạncuối.

– Trình bày cách tiếp cận của nhóm đa chức năng đểgiảm nhẹ các vấn đê tâm lý - xã hội và tâm linh.

Chăm sóc Giảm nhe ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết

Những Triệu chứng Thường gặp ở bệnh nhânSuy tim Sung huyết Giai đoạn Muộn

• Khó thở• Đau (ngực, bụng, chân)• Phù• Mỏi yếu• Mệt mỏi• Mất ngủ• Ăn uống kém• Gày sút• Lo lắng

Những nguyên lý của Chăm sóc Giảm nhe ở bệnh nhân CHF

• Điều trị đặc hiệu bệnh và Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnhnhân suy tim luôn đi kèm nhau và thường không có ranhgiới ro ràng:– Đa số các biện pháp điều trị suy tim có thể coi nhưđiều trị giảm nhẹ.

• Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ban đầu tại thời điểm chẩnđoán.

• Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở những trườnghợp suy tim sung huyết tiến triển

• Chú ý các vấn đề tâm lý – xã hội và tâm linh của ngườibệnh.

• Hỗ trợ sau khi bệnh nhân qua đời.

Can thiệp Chăm sóc Giảm nhe ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết

• Điều trị tích cực để làm giảm khó thở và cáctriệu chứng khác:– Thuốc lợi niệu: furosemide

• Xác định “trọng lượng khô” của người bệnh• Đánh giá cân nặng hàng ngày để điều chỉnh liều lợi niệu• Dùng thêm spironolactone

– Giảm nguy cơ hạ kali máu– Liều khởi đầu: Uống 25 mg/một lần/ngày

– Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin• Làm giảm hậu gánh (giãn động mạch)• Nói chung, hiệu chỉnh liều đến khi huyết áp đạt mức bình

thường-thấp• Tác dụng phụ: ho, phù lưỡi, suy thận



– Thuốc chẹn chọn lọc thụ thể beta (carvedilol, metoprolol)

• Khởi đầu với liều thấp, tăng dần liều chừng nào người bệnhcòn dung nạp được

• Giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim

– Aspirin: 81 - 325 mg/ngày• Giảm nguy cơ hội chứng vành cấp và nhồi máu cơ tim

– Nitrates (isosorbide dinitrate)– Chế độ ăn:

• Kiêng muối• Tránh rượu, thuốc lá

– Nếu phác đồ chuẩn không cải thiện được triệu chứngđau ngực hay khó thở, sử dụng thêm opioid (liềuchuẩn)

• Những can thiệp không dùng thuốc– Dùng quạt điện hoặc lấy gió từ cửa sổ– Tư thế tối ưu cho bệnh nhân– Hỗ trợ người bệnh tự chăm sóc bản thân

• Hỗ trợ về tâm lý – xã hội– Sự mất mát chức năng cơ thể, xã hội, gia đình có thể gây

trầm cảm• Thảo luận cởi mở về các tác động tâm lý – xã hội của

suy tim có thể giúp ích cho người bệnh• Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống trầm

cảm– Giúp người bệnh tiếp cận với điều trị và tuân thủ điều trị– Hỗ trợ gia đình bệnh nhân– Chăm sóc giảm nhe toàn diện được thực hiện tốt nhất bởi

nhóm làm việc đa thành phần

• Dư báo trước các triệu chứng và vấn đề tâmlý xã hội tiềm tàng có thể gặp trong tương lai– Suy tim là một quá trình mạn tính, tái đi tái lại và

có những đợt nặng không đoán trước đòi hỏinhập viện nhiều lần

– Một số bệnh nhân có thể đột tử do ngừng tim– Những bệnh nhân khác có triệu chứng nguy kịch

nhiều giờ, nhiều ngày trước khi tử vong

• Bảo vệ bệnh nhân khỏi những can thiệp y tế khôngmong muốn hoặc không phù hợp như các điều trị duy trìsự sống một cách thái quá– Điều trị kéo dài sự sống ngày càng phổ biến ở Việt Nam

• Cấp cứu ngừng tuần hoàn và hồi sức tim phổi• Thở máy• Chạy thận nhân tạo

– Những biện pháp điều trị trên có thể duy trì sự sống nhưngthường gây nên hoặc làm nặng thêm sự đau đớn và những chịuđựng của bệnh nhân

– Cần cân nhắc lợi hại ở mỗi bệnh nhân và tùy từng tình huốnglâm sàng

– Ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, những biện pháp điều trịtrên thường chất thêm gánh nặng bệnh tật hơn là có hiệu quảchữa trị

– Chăm sóc giảm nhẹ tránh việc kéo dài quá trình tử vong mộtcách thái quá

Chăm sóc Giảm nhe ởBệnh nhân Bệnh Phổi Mạn tính

Chẩn đoán Phân biệtBệnh Phổi Mạn tính

• Tổn thương nhu mô phổi có thể do nhiềunguyên nhân:

1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):• Là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh phổi

giai đoạn cuối• Kết hợp tổn thương nhu mô phổi và tắc nghẽn đường dẫn

khí• Giữ lại không khí trong phổi, tăng “khoảng chết”• Thăm dò chức năng phổi: giảm lưu lượng khí thở ra

(FEV1) và tăng thể tích phổi (TLC, RV)• Nguyên nhân: hút thuốc lá, ô nhiễm không khi



2. Bệnh phổi hạn chế• Đa số thuộc nhóm bệnh phổi kẽ

– Xơ hoá phổi vô căn– Sarcoidosis– Hít phải chất độc hại: bụi silic, amiăng

• Có thể gây suy hô hấp cấp tính hoặc mạn tính3. Ung thư phổi nguyên pháp hoặc ung thư di căn phổi4. Nhiễm khuẩn phổi mạn tính hoặc tái phái

• Lao phổi• Nhiễm trùng cơ hội: viêm phổi do Pneumocystic carrini hoặc nấm

phổi• Viêm phổi do vi khuẩn

– Những bệnh biểu hiện giống bệnh phổi mạn:• Phù phổi• Hen phế quản nặng

– Người bệnh thường có đồng thời nhiều nguyên nhân gâybệnh phổi hoặc khó thở

Phòng ngừa Bệnh Phổi Mạn tính• Giáo dục bệnh nhân về sự nguy hiểm của thuốc

lá và khuyến khích họ không hút thuốc.– Làm chậm đáng kể tiến triển đến tử vong của COPD. – Người bệnh có thể được hỗ trợ trong quá trình từ bỏ

thuốc lá: tư vấn, hô trơ đồng đẳng, liệu pháp nicotine• Chẩn đoán và điều trị sớm lao và những nhiễm

khuẩn khác gây tổn thương phổi.• Hỗ trợ những sáng kiến nhằm:

– Bảo vệ công nhân khỏi khói bụi độc hại như amiănghay bụi silic.

– Giảm tiếp xúc với không khí bị ô nhiễm

Tiếp cận Người bệnhcó Bệnh Phổi Mạn tính

• Khó thở:– Định nghĩa: cảm nhận chủ quan của người

bệnh về sự khó khăn khi hít thở– Thường là khiến người bệnh mất khả năng

hoạt động– Khiến người bệnh kiệt sức và lo sợ– Điều trị khó thở một cách hiệu quả là rất quan

trọng nhằm cải thiện chất lượng và thờI giansống của bệnh nhân

Phân độ khó thở chức năng• 0 = Không khó thở• 1 = Khó thở khi đi lại• 2 = Khó thở khi leo lên bậc thang• 3 = Khó thở khi di chuyển từ giường qua ghế,

hoặc khi vận động tối thiểu• 4 = Khó thở khi nghỉ ngơi

– Bệnh nhân khó thở từ mức độ 3-4:• Rất hạn chế chức năng và tiên lượng xấu• Có hiệu quả nhất từ việc chăm sóc giảm nhẹ tích cực

Chăm sóc Giảm nhe ở những bệnhnhân có Bệnh Phổi Mạn tính

– Ở bệnh nhân mắc COPD hoặc những bệnhphổi mạn tính khác, Chăm sóc giảm nhe khôngmâu thuẫn với điều trị đặc hiệu

• Cân nhắc điều trị mọi nguyên nhân gây khó thở cóthể điều trị được, ví dụ như đợt cấp COPD, lao, nhiễm khuẩn khác ở phổi, tràn dịch màng phổI...

Phác đồ điều trị COPD chuẩn• Thuốc cường bêta giao cảm:

– Thuốc cường beta tác dụng kéo dài (salmeterol) kết hợp với steroid dạng xịt để điều trị duy trì

– Thuốc cường beta tắc dụng ngắn (albutrerol) dạng xịt cho đợt cấpnhẹ

– Thuốc cường beta tắc dụng ngắn dạng khí dung cho đợt cấp nặnghơn

• Thuốc chẹn cholinergic (ipatropium) dạng xịt họng hoặc khídung

• Corticosteroid:– Dạng xịt cho điều trị duy trì– Dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch trong đợt cấp hoặc ở những bệnh

nhân hấp hối– Chỉ dùng kéo dài ở những bệnh nhân rất nặng

• Thở oxy– Ở người bệnh hạ oxy máu mạn tính (Pa02<55) để kéo dài sự sống

bằng cách ngăn ngừa tăng áp lực động mạch phổi.– Ở những bệnh nhân khó thở cấp, THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG.



Chăm sóc Giảm nhẹ ởBệnh nhân Bệnh Phổi Mạn tính

• Liệu pháp Opioid– Có hiệu quả ở bệnh nhân khó thở độ 3-4, ngay cả khi đã điều trị

căn nguyên và cho thở oxy.– Hiệu quả:

• Giảm khó thở• Giảm ho• Tăng khả năng dung nạp khi gắng sức

– Có thể sử dụng tạm thời trong khi điều trị căn nguyên gây khó thở.– Ở những bệnh nhân không có khả năng giao tiếp được do thở

nhanh hoặc phải gắng sức để thở, mục tiêu là giảm tần số hô hấpxuống còn 15-20 nhịp/phút.

– Liều khởi đầu cho bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid:• 5 mg uống mỗi 4 giờ và/hoặc mỗi 2 giờ tùy nhu cầu• 2 mg tiêm tĩnh mạch/dưới da mỗi 4 giờ và/hoặc mỗi 2 giờ tùy nhu cầu

– Ở liều điều trị thông thường, ít có khả năng gây suy hô hấp nguyhiểm

• Chỉ nên dùng Benzodiazepine trong trườnghợp:– Nếu opioid không đạt hiệu quả giảm lo lắng do khó

thể (có thể sử dụng phối hợp với opioid).– Nếu bệnh nhân có những lo âu khác ngoài bệnh phổi.

• Khó thở do ung thư phổi nguyên phát tiến triểnhoặc ung thư di căn phổi:– Cân nhắc dùng xạ trị hay hóa trị giảm nhẹ– Đánh giá, so sánh lợi ích/tác hại một cách cẩn thận

• Tiêm vaccin– Vaccin cúm (tiêm hàng năm)– Vaccin phòng phế cầu (5 năm một lần)

Chăm sóc Giảm nhẹ ởBệnh nhân Bệnh Phổi Mạn tính

Các vấn đề Đạo đức trong Chăm sóc Giảm nhẹ ởBệnh nhân Bệnh Phổi Mạn tính: Liệu pháp Opioid• Thầy thuốc, y tá, các nhân viên y tế khác, bệnh nhân,

gia đình thường có nỗi sợ hãi không thực tế là opioid sẽđẩy nhanh quá trình tử vong ở bệnh nhân khó thở vàbệnh phổi giai đoạn cuối– Quan niệm này có thể do từ kinh nghiệm với những người

nghiện ma túy bị quá liều heroin.• Ở một vài trường hợp hiếm khi bệnh nhân hấp hối rấtđau và khó thở, đòi hỏi phải sử dụng opioid liều rất cao. Khi đó, có thể có nguy cơ đẩy nhanh quá trình tử vong.

• Hãy tuân theo nguyên lý về “Hê quả kép”:– Thầy thuốc không bao giờ được cố ý đẩy nhanh quá trình tử

vong cho bệnh nhân .– Đối với người bệnh đang hấp hối muốn giảm đau, điều trị bằng

opioid ở bất cứ liều nào cũng là đạo đức, cho dù có những nguycơ ngoại ý có thể thấy trước như tụt huyết áp, suy hô hấp, hoặcđẩy nhanh quá trình tử vong.

Các vấn đề Đạo đức trong Chăm sóc Giảmnhe ở Bệnh nhân Bệnh phổi Mạn tính: Điều

trị Kéo dài Sự sống• Từ chối và chấm dứt các biện pháp kéo dài sự sống

không hiệu quả và đem lại gánh nặng cho bệnh nhân làhoàn toàn đúng đắn xét cả trên khía cạnh chuyên mônlẫn đạo đức.

• Ở những bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối:– Cấp cứu ngừng tuần hoàn ở bệnh nhân ngừng tim ít khi đủ hiệu

quả để bệnh nhân có thể hồi phục và ra viện.– Một số ít nghiên cứu cho thấy thở máy có thể đem lại hiệu quả

nếu có nguyên nhân tiềm tàng mà có thể điều trị được.– Xác định rõ ràng mục tiêu điều trị có thể giúp bác sĩ lâm sàng

quyết định có cần thiết phải tiến hành các biện pháp kéo dài sựsống như cấp cứu ngừng tuần hoàn, thông khí nhân tạo hay lọcmáu hay không.

Ngày 2

Sinh học Thần kinh của Đau



TS. BS. Gary J. Brenner & TS. BS. Eric. Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts

Mục tiêu

Sau bài giảng, học viên có khả năng:

1. Mô tả được giải phẫu thần kinh học cơ bản của hệ thống đau.

2. Định nghĩa được các khái niệm trong sinh học thần kinh của đau bao gồm:

- Tính dễ biến đổi (tính mềm dẻo của hệ thần kinh)

- Giải mẫn cảm ngoại biên (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh ngoại biên)

- Giải mẫn cảm trung ương (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương)

3. Chẩn đoán được đau tăng cảm (tăng cảm giác đau), đau dị cảm (loạn cảm đau) và đau tự phát mỗi khi xuất hiện ở bệnh nhân.

Nội dung

1. Giới thiệu: Một trong những chức năng quan trọng nhất của hệ thần kinh là cung cấp thông tin liên quan đến tổn thương cơ thể thực sự hoặc tiềm tàng.

2. Định nghĩa 2.1. Cảm thụ đau: Cách đây gần một thế kỷ, Charles Sherrington (1906) định nghĩa cảm thụ đau là sự phát hiện cảm giác về một sự kiện hoặc một kích thích môi trường bên ngoài có hại tiềm tàng. Ông phân biệt một cách rõ ràng cảm nhận đau từ một sự đau đớn, một trải nghiệm phức tạp ở người do các yếu tố cảm giác, tâm lý và nhận thức tạo nên. 2.2. Đau: Gần đây Hiệp Hội Quốc tế Nghiên cứu Đau (IASP) định nghĩa đau là “một cảm giác không hài lòng và là một trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng”. 3. Các yếu tố cấu thành hệ thống đau:

• Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau: là bộ phận tiếp nhận chuyên biệt của hệ thần kinh ngoại biên có tác dụng phát hiện các kích thích có hại. Các sợi hướng tâm cảm thụ đau ban đầu, thường gọi là sợi A-delta và C, dẫn truyền thông tin từ những kích thích có hại đến sừng sau tủy sống.

• Hệ thống cảm thụ đau hướng tâm: chẳng hạn như hệ tủy sống - đồi thị hoặc tủy sống – dưới đồi, có chức năng vận chuyển các kích thích cảm thụ đau từ sừng sau tủy sống tới các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương.



• Các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương: liên quan đến quá trình phân biệt đau, các thành tố đau về cảm xúc, các thành tố đau về trí nhớ và kiểm soát vận động liên quan đến các đáp ứng xác nhận tức thì với các kích thích đau.

• Hệ thống ly tâm: cho phép các trungh tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương biến đổi các thông tin về cảm thụ đau ở nhiều cấp độ khác nhau.

4. Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau (Sợi hướng tâm ban đầu hay các nơ-ron cảm giác) 4.1. Cho dù đôi lúc có thể nhầm lẫn, nhưng thuật ngữ cảm thụ đau (nociceptor) được dùng đề cập đến cả hai đầu mút thần kinh tự do của sợi hướng tâm ban đầu mà có đáp ứng với các kích thích đau và tổn thương tiềm tàng, cũng như là đề cập đến toàn bộ sợi hướng tâm ban đầu (nơ-ron cảm giác) có khả năng chuyển tải và dẫn truyền những thông tin liên quan đến các kích thích có hại. Chúng ta sẽ sử dụng thuật ngữ “cảm thụ đau” để đề cập đến toàn bộ sự hướng tâm ban đầu của cảm thụ đau. Đầu mút thần kinh tự do chứa đựng các thụ thể có khả năng chuyển tải các tín hiệu về hóa học, cơ học và nhiệt. Ví dụ, gần đây một thụ thể màng đáp ứng với các chất có hại về nhiệt đã được nhân bản vô tính (được thiết kế là TRPV1) và điều thú vị là thụ thể này cũng bị kích thích bởi capsacin, phân tử chịu trách nhiệm về cảm giác “nóng” mà cũng liên quan đến các gia vị cay nóng (như ớt, tiêu). Các đầu mút cảm thụ đau phân bố rộng rãi trong các mô và có mặt cấu trúc thân thể và cấu trúc tạng bao gồm giác mạc, tủy răng, cơ, khớp, hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, màng não cũng như da. 4.2. Bộ phận cảm thụ đau được phân loại dựa vào 3 tiêu chí sau:

• Mức độ myelin hóa. • Loại kích thích gây ra đáp ứng. • Đặc điểm đáp ứng.

Có 2 loại bộ phận cảm thụ đau cơ bản dựa trên mức độ myelin hóa và tốc độ dẫn truyền. Sợi A-delta (Aδ) thanh mảnh đã bị myelin hóa và tốc độ dẫn truyền 2-30 mét/giây. Sợi C không bị myelin hóa và có tốc độ dẫn truyền chậm hơn < 2m/giây. (Hình 1).

Hình 1: Sơ đồ bộ phận cảm thụ đau và tủy sống.



4.3. Bộ phận cảm thụ Aδ và C có thể được chia ra chi tiết hơn nữa dựa vào loại kích thích mà chúng cảm nhận được. Chúng có thể đáp ứng với các kích thích cơ học, hóa học và nhiệt (nóng, lạnh) hoặc các kích thích kết hợp (đa hình thái). Chẳng hạn, các thụ thể về nhiệt - cơ học sợi C đáp ứng với các kích thích cơ học có hại và các kích thích nhiệt ở mức trung bình (41-49°C), có tốc độ dẫn truyền chậm và chiếm tới phần lớn các sợi cảm thụ hướng tâm. 4.4. Các thụ thể về cơ học - nhiệt sợi Aδ có thể chia thành 2 phân nhóm.

• Các thụ thể loại I có ngưỡng nhiệt cao (>53°C) và tốc độ dẫn truyền tương đối cao (30-55m/giây). Các thụ thể phát hiện cảm giác đau trong quá trình đáp ứng nhiệt cường độ cao.

• Các thụ thể loại II có ngưỡng nhiệt thấp và tốc độ dẫn truyền chậm hơn (15m/giây). Một vài thụ thể đáp ứng với cả đau do nhiệt độ ấm và do nhiệt độ cao. Cũng có cả sợi Aδ và C mà về mặt cơ học không nhạy cảm nhưng lại đáp ứng với nóng, lạnh hoặc một số các loại hóa chất như bradykinin, ion H+, serotonin, histamine, a-xít arachidonic, prostacyclin...

4.5. Các xung động thần kinh xuất phát từ các đầu mút tận cùng của bộ phận cảm thụ đau được dẫn truyền theo sợi thần kinh hướng tâm ban đầu tới tủy sống (Hình 1), hoặc theo đường thần kinh sọ não tới thân não nếu xung thần kinh xuất phát từ bộ phận đầu và cổ. 4.6. Hầu hết các sợi thần kinh phân bố trong các mô phần dưới não có các thân tế bào nằm ở hạch rễ sau (DRG) của dây thần kinh tủy sống. Các sợi hướng tâm ban đầu của dây thần kinh sọ não V, VII, IX, và X (dây thần kinh sọ cảm giác) có các thân tế bào nằm trong hạch cảm giác tương ứng. 4.7. Phần lớn các bộ phận cảm thụ đau là các sợi C và 80-90% sợi C đáp ứng với các kích thích cảm thụ đau. Sự khác biệt trong tốc độ dẫn truyền và đặc điểm đáp ứng của sợi A delta và C có thể giải thích trải nghiệm đau chủ thể đặc trưng có liên quan đến một kích thích có hại: đau đầu tiên (còn gọi là đau nguyên phát) thường nhanh, khu trú, và đau nhói (sợi A delta), được tiếp theo bởi một cơn đau thứ 2 (còn gọi là đau thứ phát) thường là đau có cảm giác bỏng rát và lan tỏa (sợi C). 4.8. Các sợi cảm thụ hướng tâm tạng (Aδ và C) di chuyển cùng với các sợi giao cảm và phó giao cảm, thân tế bào của chúng cũng được tìm thấy ở hạch rễ sau tủy sống. 4.9. Cơ cũng được phân bố bởi cả sợi Aδ và C. Điều thú vị là tính chất của đau cơ dường như tương tự đặc điểm của cơn chuột rút.

5. Các liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống

5.1. Bộ phận cảm thụ hướng tâm ban đầu dẫn truyền vào tủy sống thông qua hệ Lissauer và các liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống (Hình 1). Hệ Lissauer chủ yếu gồm một bó các sợi hướng tâm ban đầu (80%) bao gồm chủ yếu là sợi A-delta và C mà có thể thâm nhập vào tủy sống thông qua sừng sau tủy sống. 5.2. Sau khi thâm nhập vào tủy sống, sợi A-delta và C đi lên và xuống 1 hoặc 2 đoạn tủy sống trước khi dẫn truyền tín hiệu sang nơ-ron chỉ huy thứ hai ở sừng sau tủy sống. Các liên hợp thần



kinh ở sừng sau tủy sống là một vị trí quan trọng để xử lý và tổng hợp các thông tin cảm thụ tiếp theo sắp xảy ra.

• Sừng sau tủy sống có thể là một nơi mà tại đó thông tin cảm thụ đau được dẫn truyền lên các trung tâm cao hơn hoặc tại đó các thông tin cảm thụ đau bị ức chế bởi các hệ thống dẫn truyền đi xuống.

• Đáp ứng của các nơ-ron sừng sau tủy sống có thể biến đổi để đáp ứng với nguồn thông tin hướng tâm có hại trước đó, đặc biệt là các nguồn tin lặp đi lặp lại (giải mẫn cảm trung ương).

6. Các chất trung gian hóa sinh học ở liên hợp thần kinh sừng sau tủy sống 6.1. Có nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất trung gian hóa sinh khác được giải phóng ở sừng sau tủy sống. Các chất này có nguồn gốc từ 3 nguồn chính:

• Các sợi hướng tâm tâm ban đầu • Các nơ-ron trung gian • Hệ thống các sợi đi xuống

6.2. Chất hóa học thần kinh ở sừng sau tủy sống rất phức tạp và có sự khác biệt về chất giữa dược học của đau cấp tính và tình trạng đau được khởi phát bởi các kích thích có hại mạn tính.

6.3. Một vài chất trung gian hóa học thần kinh có thể được phân loại là chất kích thích hoặc là chất ức chế, mặc dù có nhiều loại có chức năng phức tạp. Ví dụ: dynorphin là loại opioid nội sinh có thể là chất ức chế hoặc kích thích phụ thuộc vào tình trạng của hệ thần kinh. Các chất sau đây là ví dụ của các chất ức chế hay kích thích hoạt động ở sừng sau tủy sống.

6.4. Các chất trung gian thần kinh gây kích thích:

• Chất kích thích amino a-xít glutamate và aspartate • Chất neuropeptides P (SP) và calcitonin gene-related peptide (CGRP) • Yếu tố tăng trưởng hướng thần kinh nguồn gốc từ não (Growth factor brain-derived

neurotrophic factor (BDNF). • Bradykinin

6.5. Các chất trung gian thần kinh gây ức chế:

• Opioids nội sinh như enkephalin và β-endorphin • A-xít Gamma-aminobutyric (GABA) • Glycine

6.6. Các tế bào sừng sau tủy sống sở hữu các thụ thể đặc hiệu cho các chất kể trên cũng như nhiều thụ thể đặc hiệu cho rất nhiều các chất hóa học thần kinh khác (một số có thể chưa được phát hiện). Nên đặc biệt lưu ý một thụ thể của glutamate đó là thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) được phân bố rộng rãi ở sừng sau tủy sống. Ngày nay có nhiều dữ liệu thử nghiệm chỉ ra rằng thụ thể NMDA có vai trò trong việc tạo ra và duy trì tình trạng đau do bởi kích thích. 7. Giải mẫn cảm ngoại biên 7.1. Các kích thích có hại kéo dài có thể gây ra tình trạng giải mẫn cảm các cảm thụ đau. Giải



mẫn cảm được đề cập đến như là ngưỡng kích thích bị giảm cũng như là việc tăng đáp ứng với kích thích trên ngưỡng. 7.2. Giải mẫn cảm ngoại biên có thể xảy ra sau một tổn thương hoặc viêm trực tiếp dây thần kinh và là kết quả của một chuỗi phức tạp của sự thay đổi về ghi nhận và phiên giải các tiếp nhận cảm thụ đau. 7.3. Giải mẫn cảm toàn bộ con đường tiếp nhận cảm thụ đau (từ đầu mút thần kinh tự do của bộ phận cảm thụ đau tới não) có thể nảy sinh do những thay đổi nhất định ở hệ thần kinh trung ương gọi là giải mẫn cảm trung ương hoặc giải mẫn cảm ngoại biên. Khi hiện tượng giải mẫn cảm xảy ra, thường không thể phân biệt về mặt lâm sàng sự đóng góp của trung ương hay ngoại biên vào quá trình giải mẫn cảm. 8. Đau tăng cảm 8.1. Mô tổn thương hoạt hóa các cảm thụ đau. Nếu tổn thương liên tục kéo dài và mạnh, nó có thể gây ra một tình trạng mà trong đó ngưỡng đau sẽ bị giảm đối với các kích thích gây đau. Tình trạng này gọi là đau tăng cảm. 8.2. Trong đau tăng cảm, người ta có thể thấy tăng đáp ứng với các kích thích có hại về mặt lâm sàng. Có sự thay đổi cả về đáp ứng chủ quan và đáp ứng sinh lý thần kinh với các kích thích. Đáp ứng chủ quan được đặc trưng bởi ngưỡng đau thấp và tăng đáp ứng đau, trong khi các tiếp nhận cảm thụ đau chỉ ra một sự giảm ngưỡng và tăng đáp ứng. 8.3. Đau tăng cảm nguyên phát là đau tăng cảm tại nơi tổn thương, đau tăng cảm thứ phát đề cập đến đau tăng cảm tại xung quanh mô bị tổn thương. 8.4. Đau tăng cảm thứ phát được xem như là sự phản ánh những thay đổi xảy ra trong hệ thần kinh trung ương và do đó nó là một ví dụ của hiện tượng giải mẫn cảm trung ương. 9. Đau dị cảm (Allodynia) 9.1. Bên cạnh sự hình thành của một ngưỡng đau thấp đối với các kích thích có hại sau khi mô bị tổn thương (đau tăng cảm), đôi khi tình trạng đau sau khi bị tổn thương cũng xảy ra, trong đó thông thường các kích thích vô hại cũng được cảm nhận là đau. Hiện tượng này được gọi là đau dị cảm (allodynia). Ví dụ chỉ cần sờ rất nhẹ vùng da bị bỏng hoặc ở nơi mà trước đây bị giời leo (zona) cũng có thể gây ra cảm giác rất đau đớn.

9.2. Giống như đau tăng cảm, đau dị cảm thường gây bởi những thay đổi dễ biến đổi của cả sợi cảm giác nguyên phát và các nơ-ron tủy sống.

10. Viêm 10.1 Viêm là một phản ứng đặc trưng đối với thương tổn và có đặc điểm điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau và mất chức năng. Trong quá trình đáp ứng viêm, sự hoạt hóa của con đường cảm thụ đau có thể dẫn tới hiện tượng giải mẫn cảm từ đó dẫn tới trên lâm sàng đau tự phát và đau gây ra bởi kích thích bị tăng cường (ví dụ đau tăng cảm và đau dị cảm). 10.2. Sự giải phóng ra prostaglandin, cytokine, yếu tố tăng trưởng và các chất trung gian khác từ



các tế bào viêm có thể kích thích trực tiếp các cảm thụ đau. Tuy nhiên, sự tương tác tự nhiên chính xác giữa hệ miễn dịch và hệ thần kinh mà có thể dẫn tới tình trạng đau bệnh lý vẫn còn đang được làm sáng tỏ. Quan sát lâm sàng cho thấy viêm là một nguyên nhân quan trọng của cả quá trình biến đổi cấp tính và mạn tính trong việc xử lý đau và cảm giác. 11. Tổn thương dây thần kinh 11.1. Sang chấn thần kinh trực tiếp có thể dẫn tới tình trạng đau bệnh lý được đặc trưng bởi đau tự phát (chẳng hạn như đau xảy ra với sự có mặt của bất cứ kích thích nào), đau tăng cảm và đau dị cảm.

11.2. Tình trạng đau bệnh lý thần kinh như vậy có thể xảy ra sau khi tổn thương do các yếu tố ngoại biên và trung ương của hệ thống đau.

11.3. Một ví dụ lâm sàng của điều này đó là Hội chứng Đau Tại chỗ Phức tạp nhóm I (CRPS I), mà trước đây gọi là Rối loạn Phản xạ thần kinh Giao cảm (RSD), trong đó một tổn thương nhỏ rõ ràng có thể dẫn tới giải mẫn cảm đau xảy ra ở khu vực kèm theo nhưng không giới hạn tới những vùng bị tổn thương có liên quan.

12. Con đường nhận cảm đau đi lên

12.1. Sơ đồ phân bố sừng sau tủy sống (Thiết đồ cắt ngang Rexed)

• Chất xám của sừng sau tủy sống có thể chia thành 10 lớp (I-X) (thiết đồ Rexed) dựa trên tổ chức về mô bệnh học của rất nhiều loại thân và đuôi tế bào. Sừng sau tủy sống được tạo bởi các lớp cắt từ I-VI (Hình 2).



Hình 2: Thiết đồ Rexed cắt ngang tủy sống.

• Phần lớn lượng thông tin tiếp nhận cảm thụ đau hội tụ ở lớp cắt I (vùng rìa), lớp cắt II (chất keo tủy sống - substantia gelatinosa), và lớp cắt V ở sừng sau tủy sống. Tuy nhiên, một vài sợi hướng tâm cảm thụ cơ thể và tạng ban đầu có xi-náp ở các lớp cắt khác.

• Thụ thể nhận cảm cơ học ở da của các sơi hướng tâm A-delta có xi-náp ở lớp cắt I, II, và V; thụ thể nhận cảm cơ học của các sợi A –delta ở tạng có ở lớp cắt I và V; các sợi C bộ phận nhận cảm đau ở da có xi-náp ở lớp cắt I và II; và các sợi C bộ phận nhận cảm đau ở tạng có xi-náp ở rất nhiều lớp cắt, bao gồm I, II, IV, V, và X.

• Các con đường tủy sống đi lên liên quan đến dẫn truyền cảm thụ đau xảy ra chủ yếu ở lớp cắt I, II và V (Hình 3). Các con đường này bao gồm hệ tủy sống – đồi thị, hệ tủy sống – dưới đồi, hệ liên võng – tủy sống và hệ hạch hạnh nhân-cầu não-tủy sống.

Hình 3: Sơ đồ dẫn truyền thụ cảm đau đi lên.



12.2. Các nơ-ron đi ra sừng sau tủy sống • Nơ-ron chỉ huy thứ 2 của con đường đau là đi ra từ sừng sau tủy sống (hoặc con đường

sọ não tương đương). Chúng có thân tế bào trong tủy sống (hoặc nhân thần kinh sọ ở đầu và cổ), và được phân loại theo đặc tính đáp ứng của chúng.

o Tế bào ngưỡng cao (HT, còn gọi là đặc hiệu cảm thụ– NS) đáp ứng riệng biệt với các kích thích có hại, các tế bào này chỉ nhận nguồn thông tin đầu vào từ các tiếp nhận cảm thụ đau (chẳng hạn sợi Aδ và C). Trường tiếp nhận của chúng là nhỏ và được tổ chức một cách khu trú, có nhiều nhất ở lớp cắt I.

o Các tế bào khác đáp ứng với một dải phạm vi kích thích từ vô hại tới có hại, chúng được gọi là tế bào có phạm vi chức năng rộng (WDR) và tập hợp các thông tin từ các sợi Aβ (kích thích không có hại), Aδ và C. Các tế bào này có trường tiếp nhận rộng hơn, là các tế bào thường gặp ở sừng sau tủy sống và được tìm thấy ở tất cả các lớp cắt nhưng tập trung chủ yếu ở lớp cắt V.

• Sự hội tụ của thông tin cảm giác tới một nơ-ron đơn lẻ ở sừng sau tủy sống là rất quan trọng trong việc mã hóa cường độ các kích thích trong tần xuất của nguồn thông tin bằng các nơ-ron chỉ huy thứ hai này.

12.3. Hệ tủy sống – đồi thị

• Hệ tủy sống-đồi thị (STT) là một con đường dẫn truyền đi lên quan trọng nhất trong việc truyền tải các kích thích cảm thụ đau và nằm trong phần tư trước bên của tủy sống.

• Các thân tế bào của nơ-ron của STT nằm ở sừng sau tủy sống, hầu hết các sợi trục của chúng bắt chéo qua đường giữa ở mép/chỗ nối trắng phần trước của tủy sống để đi lên phần tư trước bên phía đối diện, tuy nhiên một vài nơ-ron vẫn tiếp tục duy trì đi một bên mà không bắt chéo.

• Các nơ-ron từ những vùng khác xa hơn của cơ thể (chẳng hạn như ở vùng cùng cụt) được coi như nằm phía bên hơn và các nơ-ron ở phía gần trung tâm hơn (chẳng hạn như vùng cổ) được cho là trung gian hơn trong hệ tủy sống - đồi thị khi nó đi lên.

• Các nơ-ron của hệ tủy sống - đồi thị cách ly với các phần đi ra giữa và bên của đồi thị (xem hệ Limbic dưới đây).

o Các nơ-ron thoát ra từ đồi thị bên xuất phát ở lớp cắt I, II, và V, và từ đây xi-náp cùng với các sợi đi ra từ vùng vỏ não cảm giác. Các sợi được cho là có liên quan đến cảm giác và tính chất khác biệt của đau.

o Các nơ-ron thoát ra từ đồi thị giữa bên xuất phát ở lớp cắt sâu hơn VI và X. Các nơ-ron gởi các nhánh tới tổ chức liên võng của thân não và não giữa, chất xám quanh ống tủy và dưới đồi, hoặc trực tiếp tới các bộ phận khác của sàn não trước và võ não cảm giác thân thể. Chúng được cho là có liên quan đến các đáp ứng phản xạ thực vật, tình trạng thức tỉnh và cảm giác đau.

12.4. Hệ tủy sống – dưới đồi (SHT)

• Thông tin tiếp nhận cảm thụ đau và không cảm thụ đau từ các nơ-ron trong sừng sau tủy sống được chuyển tới các cấu trúc não trung gian như vùng dưới đồi, trực tiếp gần đây được phát hiện bằng một con đường khác – đó là hệ tủy sống – dưới đồi. Con đường này đi ra tư một vùng của não (vùng dưới đồi) mà có liên quan đến các chức năng tự động như là ngủ, ngon miệng, điều nhiệt, đáp ứng với stress... Thực tế, phần lớn (60%) của các



nơ-ron SHT đi ra từ vùng dưới đồi bên hoặc giữa đối bên và do vậy chúng được coi là có một vai trò quan trọng trong việc đáp ứng nội sinh thần kinh và đáp ứng tự động đối với các kích thích đau. Chính vì thế, SHT dường như là để tạo ra các chất đệm giải phẫu để điều phối các phản xạ tự động đối với các kích thích đau. Một số các mối liên hệ của chúng chẳng hạn như với các nhân trên giao thoa mà kiểm soát một phần các dạng thức/ngủ có thể chịu trách nhiệm về những hành vi như là sự khó ngủ với các điều kiện đau, đặc biệt là đau mạn tính.

• Phần lớn các nơ-ron của hệ SHT đáp ứng ưu ái hơn với các kích thích cảm thụ đau cơ học và một số nhỏ với các kích thích nhiệt có hại.

• Các sợi của SHT bắt chéo đường giữa ở trên giao thoa thị giác.. • Hệ tủy sống – liên võng (SRT) và hệ hạch hạnh nhân – cầu não – tủy sống cũng liên quan

đến tình trạng thức tỉnh và cảm giác đau.

12.5. Dây thần kinh sọ • Dẫn truyền đau ở đầu và cổ có rất nhiều đặc điểm giống như hệ tiếp nhận cảm thụ đau mà

có các synape chỉ huy đầu tiên ở sừng sau tủy sống. • Mặt và khoang miệng rất giàu phân bố các dây thần kinh tiếp nhận cảm thụ đau. Sợi tiếp

nhận cảm thụ đau hướng tâm nguyên phát ở đầu chủ yếu xuất phát từ dây thần kinh sọ số V, nhưng cũng có thể từ dây thần kinh sọ số VII, IX, X và từ các dây thần kinh tủy cổ trên.

• Các sợi thần kinh hướng tâm ban đầu của các dây thần kinh sọ đi ra chủ yếu từ các nhân của hệ thần kinh sinh ba, trong khi các dây thần kinh cổ trên xuất phát từ các nơ-ron chỉ huy thứ 2 ở sừng sau tủy sống. Từ đó, các dây thần kinh đi ra tiếp tục đi tới các hệ thống khác phía trên của tủy sống.

12.6. Hệ dây thần kinh sinh ba (Dây thần kinh sọ số V)

• Hệ dây thần kinh sinh ba nhận các luồng thông tin hướng tâm từ 3 phần của dây thần kinh sinh ba (mắt, hàm trên và hàm dưới) mà có tác dụng trên toàn bộ mặt như là màng cứng và các mạch máu từ phần lớn của của 2/3 trước của não.

• Dây thần kinh sinh ba có 3 nhân cảm giác, tất cả đều nhận sự đi ra của các tế bào có thân tế bào nằm ở trong các hạch sinh ba, một cấu trúc tương tự như DRG. 3 nhân này là nhân não giữa, nhân cảm giác chính và nhân thần kinh sinh ba – tủy sống.

o Nhân thần kinh sinh ba tủy sống được chia ra thành các nhóm nhân nhỏ: nhóm nhân vùng trước (subnucleus oralis), nhóm nhân liên cực (subnucleus interpolaris) và nhóm nhân vùng sau (subnucleus caudalis). Đuôi dưới nhân (còn được gọi là sừng sau tủy sống) mở rộng về phía đuôi từ tủy cho tới đoạn cao hơn của tủy sống cổ (C3-4).

• Nhân thần kinh sinh ba có một vài con đường đi lên. o Các sợi trục của thân tế bào trong các nhân cảm giác chính và các chỗ đi ra của

nhóm nhân vùng trước hoặc là cùng bên tạo thành hệ sinh ba – đồi thị sừng sau, hoặc là đối bên ở hệ sinh ba – dưới đồi não thất. Cả hai hệ kết thúc ở vùng đồi thị.

o Phần đuôi dưới nhân đóng góp giống như là hệ sinh ba – đồi thị, nhưng cũng có những phần đi ra trực tiếp tới đồi thị, dạng liên võng và dưới đồi.

12.7. Dây thần kinh thiệt hầu (Dây số IX)



• Dây thiệt hầu chuyển tải các xung thần kinh liên quan đến cảm giác xúc giác, cảm giác nhiệt và đau từ các niêm mạc của 2/3 sau lưỡi, amydal, thành sau họng và vòi Eustache.

12.8. Dây thần kinh lang thang (Dây số X)

• Dây thần kinh lang thang chuyển tải các xung thần kinh liên quan đến cảm giác xúc giác từ da sau tai và lỗ thính giác ngoài, cảm giác tạng từ hầu, họng, khí quản, thực quản và tạng trong lồng ngực và bụng qua hệ thần kinh sinh ba của tủy sống và các bó/chùm đơn độc (hệ cảm giác của dây VII, IX và X).

13. Giải mẫn cảm trung ương 13.1. Khi nào xảy ra một kích thích cảm thụ đau kéo dài sẽ gây ra một tình trạng đau bị biến đổi (giải mẫn cảm ngoại biên), các kích thích lặp đi lặp lại như vậy của nơ-ron chỉ huy thứ 2 (hoặc cao hơn) làm thay đổi qúa trình đau (giải mẫn cảm trung ương). 13.2. Đau tăng cảm và Đau dị cảm là biểu hiện của cả giải mẫn cảm trung ương và ngoại biên (Xem mục 8 và 9). 13.3. Khả năng của mô thần kinh thay đổi để đáp ứng với các dạng kích thích đến khác nhau là một chức năng quan trọng của hệ thần kinh và được gọi là đặc tính dễ biến đổi thần kinh (neural plasticity). Giả sử chức năng này có một vài lợi ích bảo vệ và tiến hóa, mặc dù trong lâm sàng chúng ta thường thấy những bất lợi của nó – đó là sự hình thành cơn đau mạn tính. 13.4. Cả hai đặc tính dễ biến đổi ngắn hạn và dài hạn đều xảy ra ở sừng sau tủy sống. 13.5. Wind-up là tăng tỷ lệ các hành động tiềm tàng đi vào và đi ra của nơ-ron sừng sau tủy sống với mỗi kích thích cảm thụ đau liên tục. Hiện tượng này xảy ra để đáp ứng với các kích thích của sợi C và được đảo ngược lại ngay sau các kích thích chấm dứt. Đây là một ví dụ của tính dễ biến đổi ngắn hạn. 13.6. Giải mẫn cảm trung ương (bao gồm cả wind-up) có liên quan đến hoạt hóa thụ thể NMDA. Trong trường hợp các tình trạng giải mẫn cảm tồn tại liên tục, có liên quan đến các cơ chế khác nhau bao gồm các mô hình về tổng hợp gen.

14. Hệ thống trên tủy sống: Phân tích tổng hợp và xử lý thông tin mức cao hơn 14.1. Phân tích tổng hợp đau ở các trung tâm cao hơn rất phức tạp và còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Ở cấp cơ bản nhất, phân tích tổng hợp và xử lý các kích thích đau có thể rơi vào một trong những loại sau:

• Yếu tố khác biệt: Đây là một loại cảm giác đặc hiệu (định khu cơ thể) và liên quan đến vỏ não cảm giác nguyên phát (S I) và thứ phát (S II). Cấp độ phân tích tổng hợp này cho phép não xác định nơi xảy ra kích thích đau. Phân tích tổng hợp đau thân thể, đối nghịch lại với đau tạng, diễn ra ở cấp độ này. Lớp vỏ nguyên phát và thứ phát tiếp nhận luồng thông tin chủ yếu từ phức hợp sàn não của đồi thị nơi mà cho phép tổ chức một cách định khu cơ thể.

• Yếu tố xúc giác: Sự phân tích tổng hợp của thành phần xúc giác này rất phức tạp và liên quan đến cấu trúc của các hệ Limbic khác nhau. Đặc biệt, lớp vỏ não hồi có liên quan đến các thành phần xúc giác đau (nhận luồng thông tin từ nhân cạnh dải thị (parafascicular



thalamic nuclei) và đi tới các vùng khác nhau của hệ limbic). Hạch hạnh nhân cũng liên quan đến việc tổng hợp và phân tích các kích thích đau có hại.

• Yếu tố trí nhớ của đau: Các bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng các kích thích đau hoạt hóa các vùng của thần kinh trung ương như là thùy đảo ở phía trước.

• Kiểm soát vận động và đau: Khu vực vận động bổ xung được coi là có liên quan đến tổng hợp và phân tích của các đáp ứng đau.

14.2. Đồi thị (Hình 4)

Hình 4: Đồi thị và các nhân của nó.

• Đồi thị là một cấu trúc phức tạp có tác động như là trung tâm nối tiếp các kích thích cảm thụ đi tới.

• Có 2 phần quan trọng của đồi thị để tiếp nhận luồng cảm thụ: o Đầu tiên là phần bên, được tạo bởi phức hợp sàn não thất trong đó các luồng cảm

thụ thông tin đặc hiệu từ các liên hợp thần kinh NS và WDR. Nó được tổ chức theo định khu cơ thể và các phần đi tới vỏ não cảm giác.

o Phần thứ hai là phần giữa, được tạo bởi các nhân phía sau và các nhân phía giữa bên. Người ta đã từng cho là các nhân này đi ra từ cấu trúc limbic có liên quan đến các thành phần cảm giác của đau, bởi vì không có thông tin tiếp nhận cảm thụ đau được chuyển tải bởi chúng tới vùng vỏ não cao hơn.

• Các nhân trung gian và bên trong lớp cắt nhận nguồn thông tin ttừ nhiều hệ đi lên, đặc biệt là hệ tủy sống dưới đồi và các dạng liên võng. Có ít bằng chứng về tổ chức định khu cơ thể của các nhân này.

• Đồi thị sãn não thất được tổ chức định khu cơ thể và có thể được chia ra cụ thể hơn thành:

o Nhân bụng bên sau nhận luồng thông tin chủ yếu từ hệ tủy sống đồi thị nhưng cũng từ hệ cột sau tủy sống và vỏ cảm giác cơ thể tới những phần đi ra của nó, và



o Nhân giữa sau: nhận luồng thông tin từ mặt thông qua hệ dưới đồi – sinh ba và các phần đi ra tới các vùng vỏ cảm giác cơ thể của mặt.

• Luồng thông tin từ đồi thị sau đến chủ yếu từ hệ tủy sống– đồi thị, vỏ não- tủy sống và các nhân của cột sừng sau. Các trường tiếp nhận là rất lớn, cả 2 bên và thiếu tổ chức định khu cơ thể. Các nhân sau đi ra từ vỏ cảm giác thân thể và dường như có vai trò trong trải nghiệm cảm giác đau.

• Hệ tủy sống– đồi thị cũng gởi các thành phần đi ra tới nhân bên trung tâm, nơi có liên quan đến hoạt động vận động.

14.3. Vùng dưới đồi • Vùng dưới đồi nhận những kích thích có hại và vô hại từ tất cả các nơi trong cơ thể bao

gồm các mô sâu như là các tạng (xem phần hệ tủy sống- dưới đồi ở trên). • Các nơ-ron của vùng dưới đồi không tổ chức khu trú thân thể và do đó không cung cấp

các thành phần khác biệt và khu trú đau. • Một số nhân dưới đồi gởi các thành phần tới tuyến yên thông qua cuống tuyến yên, thân

não và tủy sống. Tuyến yên điều hòa cả hệ thần kinh thực vật và đáp ứng nội tiết thần kinh với các stress bao gồm cả đau.

14.4. Hệ limbic • Hệ limbic bao gồm các vùng dưới vỏ của não đỉnh, não giữa và não trung gian. Cụ thể nó

bao gồm các nhân dưới vỏ sau: hạch hạnh nhân, các nhân của vách ngăn, vùng dưới đồi, nhân dưới đồi trước và nhân ở hạch đáy não..

• Hệ limbic cũng có một thành phần vỏ mà bao gồm dưới chai (subcallosal), hồi khuy (cingulated), hồi cận hải mã (parahippocampal gyri) và cấu trúc hải mã (hippocampal formation).

• Hệ limbic nhận các nguồn thông tin từ hệ tủy sống-đồi thị, đồi thị và các thành phần hệ liên võng, nó đi ra từ một vài phần của vỏ não, đặc biệt vỏ thái dương và thùy trán.

• Hệ limbic nhận các xung vỏ não và cảm giác đau rồi hoạt hóa các bộ phận đáp ứng kích thích của tạng và thân thể, nó góp phần thể hiện các hành vi cảm xúc và sinh học.

• Nó liên quan đến các mặt cảm xúc và hành động của đau, bao gồm cả tâm trạng và sự trải nghiệm.

14.5. Vỏ nảo • Vỏ não cảm giác thân thể và vùng hồi khuy có liên quan đến đau. Vỏ não cảm giác thân

thể là một vùng quan trọng nhất của tiếp nhận cảm thụ đau và nằm ở thùy sau của khe não. Nó nhận các luồng thông tin từ các nhân khác nhau của đồi thị, đạc bệt là các nhân bụng sau bên, nhân giữa và đồi thị sau.

• Vỏ não cảm giác là một tổ chức có cấu trúc tế bào và do đó có một vai trò quan trọng trong việc biệt hóa và định khu đau.

• Các sợi hướng tâm từ vỏ não cảm giác thân thể di chuyển ngược lại đồi thị và góp phần vào hệ thống cảm nhận đau đi xuống.

14.6. Vùng hồi khuy • Vùng hồi khuy là một thành phần của hệ limbic. Các công trình gần đây đã chỉ ra rằng

não hồi được hoạt hóa ở người bởi các kích thích đau. Các tổn thương ở vùng hồi khuya



đã được sử dụng để cố gắng làm dịu bớt đau đớn và sự chịu đựng.

15. Điều hòa đau 15.1. Bằng chứng về giảm điều hòa thông tin cảm thụ đau xuất phát từ 2 quan sát cơ bản. Quan sát thứ nhất vào những năm 1960, đó là các nơ-ron ở sừng sau tủy sống của não động vật trở nên đáp ứng với các kích thích đau hơn nếu như có sự phong bế tủy sống. Quan sát thứ hai vào những năm 1980, đó là khi có kích thích điện vào chất xám của ống sống thì nó làm giảm đau rất rõ rệt trên động vật thí nghiệm. Do vậy, điều kỳ diệu của các thuốc giảm đau bằng giảm kích thích đó là phẫu thuật có thể tiến hành trên những động vật này mà không thấy có một biểu hiện đau nào bên ngoài. Hơn thế nữa, động vật thường thể hiện hành vi như bao cách thông thường khác mà không có hiệu quả nào được thấy về các dạng thức điều hòa cảm giác. Các nghiên cứu mấu chốt này đã chứng minh một khái niệm cơ bản về giải phẫu của “tương đương tự nhiên” về đau gây bởi kích thích. Hơn thế nữa, các nghiên cứu về sau này đã chỉ ra rằng nồng độ nhỏ của morphine khi tiêm vào các vùng như là chất xám quanh ống sống gây ra một đáp ứng giảm đau có ý nghĩa. Điều thú vị là cả hai sự giảm đau gây ra bởi stress và giảm đau gây ra bởi kích thích có thể bị đảo ngược bởi các chất đối kháng opioid. 15.2. Nhiều trung tâm não có liên quan đến điều hòa nội tại các kích thích đau có hại. Bao gồm vỏ não cảm giác thân thể, đồi thị (nhân cạnh não thất, dưới đồi bên), chất xám quanh ống sống thân não, các vùng ở cầu não bao gồm vùng bên cầu não, nhân raphe. Các kích thích điện của các vùng này trên người và trên động vật gây ra giảm đau.

• Các sợi từ cấu trúc trung ương này đi xuống trực tiếp hoặc gián tiếp quanh kênh sylvius tới đường giữa thông qua cột bên sau tới tủy sống và gởi các thành phần đi ra tới lớp cắt I và V.

15.3. Sự hoạt hóa của hệ giảm đau đi xuống đã có một tác động trực tiếp tới sự tổng hợp và chuyển tải các thông tin cảm thụ đau tại các mức độ của sừng sau tủy sống. Việc phong bế bó lưng bên (bằng lạnh hoặc cắt) làm tăng đáp ứng của nơ-ron chỉ huy cảm nhận đau thứ hai sau khi đã hoạt hóa bởi các kích thích đau. 15.4. Các hệ đi xuống Hệ đi xuống gồm có 3 thành tố chính có mối liên quan về mặt chức năng với nhau: hệ opioid, hệ noradrenergic, hệ serotonergic.

• Hệ opioid: Hệ opioid có liên quan với việc giảm đau đi xuống. Các tiền chất của opioid (proopiomelanocortin, proenkephalin và prodynorphin) và các peptides tương ứng của chúng (beta-endorphin, met- và leu-enkephalin, và prodynorphin) có mặt ở các hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi, chất xám quanh ống sống, đường giữa (raphe magnus) và sừng sau tủy sống. Với những phát hiện gần đây về sự nhân bản vô tính các thụ thể của opioid, hiểu biết về các vị trí tác động của các opioid khác nhau vẫn không ngừng tăng lên (như các thụ thể mu, delta và kappa).

• Hệ noradrenergic: Các nơ-ron noradrenergic đi ra từ vị trí nhân xanh ở thân não (locus caeruleus) và các nhóm tế bào noradrenergic ở tủy sống và cầu não. Sự xuất phát này được tìm thấy ở trong các bó lưng bên. Kích thích của các vùng này gây mất cảm giác đau khi dùng các thuốc đối kháng thụ thể alpha2 như clonidine bằng đường dùng (trực tiếp hoặc nội tủy).



• Hệ serotonergic: Rất nhiều nơ-ron trong nhân ralphe được biết đến có chứa serotonin (5-hydoxytryptamine hoặc 5-HT) và chúng gởi các phần đi ra tới tủy sống và bó lưng bên. Phong bế dược học hoặc làm tổn thương của thể nhân raphe có thể làm giảm hiệu quả của các morphine và dùng 5-HT trong thủ thuật gây tê tủy sống.

15.5. Những thành phần đi ra từ sừng sau tủy sống Các sợi thần kinh xuất phát từ nhân có liên quan đến xung động đau kết thúc ở sừng sau chủ yếu ở các lớp cắt I và II, nhưng cũng ở các lớp cắt khác bao gồm IV, V, VI, và X.

16. Kết luận Giải phẫu thần kinh và hóa học thần kinh đau là cực kỳ phức tạp. Đáng tiếc là chúng ta chỉ có sự hiểu biết cơ bản về sinh lý học của quá trình đau và thậm chí hiểu biết chưa hoàn toàn đầy đủ về cơ chế thông qua loại bệnh học nào của hệ thần kinh gây ra tình trạng tăng cảm giác đau dai dẳng. Nhờ các kỹ thuật học về giải phẫu học nơ-ron, chúng ta đã thấy những bài học quý giá về “sự liên kết” của hệ thống thần kinh. Các kỹ thuật mới hơn đã cho phép nghiên cứu từng loại tế bào riêng rẽ và các nhóm tế bào cụ thể để cố gắng làm sáng tỏ vai trò của cả hệ thống đi lên và đi xuống. Bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như MRI và chụp PET đã cho phép nghiên cứu các hoạt động in vivo của vỏ não với sự xuất hiện của cơn đau cấp và mạn tính. Nhờ đó, các nghiên cứu cơ bản về lâm sàng và khoa học thần kinh đã chỉ ra một sự hứa hẹn tốt đẹp về hiểu biết của hệ đau cả trong tình trạng nghỉ ngơi và bệnh lý.




1. Hầu hết các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm phía dưới của não có các thân tế bào nằm ở hạch rễ sau của dây thần kinh tủy sống và xi-náp với các nơ-ron chỉ huy trong _________________ của tủy sống. sừng sau

2. Tính dễ biến đổi thần kinh là khả năng của các mô thần kinh thay đổi về mặt hóa sinh học và giải phẫu học để đáp ứng với các kích thích đang xảy đến. Đúng Sai

3. Ví dụ về đặc tính dễ biến đổi của hệ thần kinh đó là:

a. Giải mẫn cảm ngoại biên

b. Giải mẫn cảm trung ương

c. Cả hai

d. Không cái nào trong số trên

4. Đau tăng cảm có thể được định nghĩa như là “sự xuất hiện của ngưỡng đau thấp sau khi mô bị tổn thương” hoặc “sự hình thành của cảm giác đau tăng lên do một kích thích mà thông thường kích thích đó không gây đau” Đúng Sai

5. Đau dị cảm (Allodynia) có thể được định nghĩa như là “cơn đau do một kích thích mà kích thích đó bình thường không gây đau”. Ví dụ: sờ rất nhẹ lên vùng da bị bỏng hoặc bị giời trước đó có thể gây cảm giác rất đau. Đúng Sai

6. Đau tự phát có thể được định nghĩa như là “đau xảy ra mà không có một kích thích nào cả”

Đúng Sai

7. Đau tăng cảm, đau dị cảm và đau tự phát là những ví dụ của:

a. Đau cảm thụ

b. Đau bệnh lý thần kinh c. Cả hai

d. Không cái nào trong số trên



Tài liệu tham khảo (Đề nghị đọc)

Brenner, G.J. and Woolf, C.J. Mechanisms of Chronic Pain. In: Longnecker DE, Brown, DL, Newman, MF and Zapol, WM, editors. Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies, Inc; 2008. p. 2000-2019.

Tài liệu tham khảo để viết bài

Brenner, G.J. and Woolf, C.J. Mechanisms of Chronic Pain. In: Longnecker DE, Brown, DL, Newman, MF and Zapol, WM, editors. Anesthesiology. New York: McGraw Hill Companies, Inc; 2008. p. 2000-2019.

Fields, H.L. Pain: Mechanisms and Management, 2nd edition. New York: McGraw-Hill, 2002.

Kruger, L. (ed.) Pain and Touch. San Diego: Academic Press, 1996.

Scarry E. The Body in Pain: The Making and Unmaking of the World. Oxford: Oxford University Press, 1985.

Sherrington, C.S. The Integrative Action of the Nervous System. New York: Scribner, 1906.

Simone, D.A. Peripheral Mechanisms of Pain Perception. In: Stephen E. Abram (ed), The Atlas of Anesthesia, Pain Management. Philadelphia: Churchill Livingston, 1998. Pp. 1.1-1.11.

Waldman, S.D. and Winnie, A.P. (eds) Part I: Anatomy and Physiology of Pain: Clinical Correlates. In: Interventional Pain Management. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. Pp. 1-72.

Wall, P.D and Melzack, R. (eds) Textbook of Pain. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999.

Woolf, C.J. Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management. Ann. Intern. Med. 2004;140:441-451.

SinhSinh hhọọcc ThThầầnn kinhkinh ccủủaa ĐauĐau

1


TS. BS. Gary J. BrennerKhoa Gây mê và Chăm sóc Tích cựcBệnh viện Đa khoa Massachusetts

Trường Y Khoa Harvard

Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền. Tác giả giữ toàn quyền.

2

MMụụcc tiêutiêu

•• HiHiểểuu đđượượcc gigiảảii phphẫẫuu ththầầnn kinhkinh vvàà hhóóaa họhọc c ththầầnn kinhkinh cơcơ bbảảnn ccủủaa hêhê ththốốngng đauđau..

•• HiHiểểuu đđượượcc nhnhữữngng khkhááii niniệệmm quanquantrọtrọngng nhnhấấtt vêvê sinhsinh họ học c ththầầnn kinhkinh ccủủaađauđau..

•• PhânPhân bibiệệtt đưđượợcc 3 3 loloạạii đauđau. .

3

SinhSinh họ học c ThThầầnn kinhkinh củ của a ĐauĐau::NhNhữữngng KhKhááii niniệệmm CơCơ bbảảnn

•• TíTínhnh dêdê bibiếếnn đđổổii llàà mmộộtt đđặặcc títínhnh cơcơ bbảảnn ccủủaa hêhê ththốốngngđauđau: : BBấấtt ccứứ thaythay đđổổii vêvê giảgiảii phphẫẫuu vvàà hhóóaa họ học c xảxảyy rara ở ở hêhê ththầầnn kinhkinh đềđềuu có có thêthê gâygây rara đauđau..

•• ĐauĐau ccóó thêthê là là sinhsinh lyly ((mangmang títínhnh bbảảoo vêvê củ của a cơcơ thêthê ) ) hohoặặcc bbệệnhnh lyly (do (do bảbảnn thânthân bbệệnhnh gâygây đauđau).).

•• Cá Các c loạloạii đauđau khkháácc nhaunhau đòiđòi hhỏỏii phươngphương phpháápp điđiềềuu trtrịịkhkháácc nhaunhau..

•• CCáácc liliệệuu pháphápp điđiềềuu trtrịị đauđau trongtrong tươngtương lailai phảphảiiddựựaa trêntrên cơcơ chchếế gâygây đauđau. .

4

SinhSinh lýlý họ học c CơCơ bbảảnn ccủủaa CCảảmm thuthu ĐauĐau

• Phát hiện đau• Dẫn truyền đau• Khả năng biến đổi• Cảm nhận• Diễn giải/phân tích• Hành vi đáp ứng

Thươngtổn

Dẫn truyềnxuống

TK ngoại biên Hạch rê sau

Sợi C

Sợi A-beta Sợi A-delta

Dẫn truyềnlên

Sừngsau

Não

Tủy sống

5

Đường dẫntruyền Đau

Thân não

Hành tủy

Tủy sống

Vỏ não

Đồi thi

Tủy sống

Dây TK cảm giác ngoại vi

Tín hiệuđau

Tín

hiệ

uđa

u

Ức chê dẫn

truyềnxuống

6

Cơ thê

Nội tạng


7

I: Vùng rìaII: Chất tạo keoIII : Sừng sauLT: Hê LissauerDLF: Cột sau TSALF: Cột trước TS

8

9 10

BôBô phphậậnn titiếếpp nhnhậậnn(RECEPTOR)(RECEPTOR)

Sư dẫn truyền tín hiệu

Kích thích ngoại biênDẫntruyền

Dẫn truyền

Thân não

Tiếp nhận dẫntruyền xuống

Đồi thi

Vỏ nãoCảm nhận TW

Tủy sống

11

G

Đầu mút tiếp nhận hướng tâm ngoại biên đầu tiên

H+Nóng

Màngbào tương

TRPVs ASICsTRPV1

TRPMsTRPA1

GPCRs TyrosineKinases

?ASICs?TRPA1?TREK-1

Purinoceptors

Lực cơ họcProtons

Lạnh

Histamine

ATPNGF

TiTiếếpp nhnhậậnn đauđau bbởởii cá các receptors c receptors đđặặcc hihiệệuu

12

Một sô sợi hướng tâm phát hiện cảm giác đặc hiệu:

Sợi A delta (Aδ) – phát hiện đau nhanh, khu tru Sợi C – phát hiện đau chậm, lan tỏa

Sợi A beta (Aβ) – phát hiện cảm giác sơ nắn


13

EP-R

PGE2

PKC

PKA

Nav1.8/1.9

TRPV1

Nociceptorperipheralterminal

Inflammation

Macrophage

B1/B2

Bradykinin

TrkA

NGF

MastCell

TNFα &IL1β

COX2

NociceptorSensitizers

CCảảmm thuthu hó hóa a ngoạngoạii biênbiên

((mmộộtt dạdạngng ““thíthíchch ứứngng””))

Các chất cảm thu

hóa

Đầu tậncùng ngoại vi cảm thu

đau

Viêm

14

Đau Allodynia (đau di cảm): Là đausau khi có một tác nhân kích thích màthông thường không thê gây đau. (Ví dụ, sơ nhe vào da sau khi bị bỏngnắng).

Đau tăng cảm: Là đáp ứng đau quá mức với các tác nhân kích thích thôngthường.

Đau tư phát: Là ngược lại với đausau khi bị kích thích do một nguyênnhân gây đau nào đo .

SSựự cả cảm m thuthu hó hóa ca có ó thêthê ddẫẫnn ttớớii tăngtăng cả cảm m nhnhậậnnđauđau ggặặpp trongtrong mmộộtt sôsô loạloạii đauđau: :

15

Sừng sau tủy sống

16

TiTiếếpp nhnhậậnn thôngthông tin tin hưhướớngng tâmtâm ttừừ SSừừngng sausau ttủủyy ssốốngng

-- SưSư hhợợpp nhnhấấtt ccáácc títínn hihiệệuu ccảảmm gigiáácc xxảảyy rara ởở đâyđây……

17

NMDA

GlutamateAMPA

Central Terminal of

Primary Sensory Neuron

Dorsal Horn Neuron

mGluRSub PNK1

Excitation

Inhibition

Opioid

Presynaptic Postsynaptic

CB1

GABAA

GABAB

Glycine R

Voltage-gatedcalcium channel

α2δ

GIRK

QuQuáá trìtrìnhnh xxửử lýlý đauđau xxảảyy rara ởở ttủủyy ssốốngng. . SưSư dêdê thíthíchch ứứngng ((dêdê bibiếếnn đđổổii) ) xxảảyy rara ởở ssừừngng sausau ttủủyy ssốốngng. .

Đầu mút trungtâm của nơ-ron cảm giác ban

đầu

Nơ-ron sừng sau

Ức chê

Kích thích

Trước synap Sau synap18

Activityin nociceptor

BDNF Src

PKC

Sub P

Glutamate Ca2+

Central terminal of nociceptor

Dorsal horn neuron

IP3

Trk B

NMDA

NK1

mGluR

AMPA

AMPA

PKA

ERK

Cảm thu hóa trung tâm(Đau dị cảm, đau tăng cảm, đau tư phát)

Nơ-ron sừng sauĐầu mút trung

tâm của bô phận cảm nhận đau

Hoạt động xảy ra ở bô phận cảm

nhận đau


19

Não

20

Cảm thu hóa ngoại biên và trung tâm =ĐauĐau phuphu thuthuộộcc vvààoo đđặặcc títínhnh dêdê bibiếếnn đđổổii

• Phát hiện đau (transduction) phu thuộc vào các receptors đặc hiệu ởcác nơ-ron đặc hiệu.

• Quá trình xử lý đau xảy ra ở tấtcả các cấp đô của hê thần kinh.

• Quá trình xử lý đau có thê bịbiến đổi bởi những gi đa trải qua trước đây bao gồm chấn thương: “đặc tính dê biến đổi”

• “Dê biến đổi” có thê dẫn tới tăngtính nhạy cảm đau trên lâm sàng(đau di cảm/đau tăng cảm)

21

• Đau Cảm thu

• Đau do Viêm

• Đau do Bệnh lý Thần kinh

Các loại đau

22

Đau Cảm thu

Không phải bệnh lýĐòi hỏi phải có một tác nhân kích thích gây hại đang diễn ra. Hê thống cảnh báo bảo vê với ngưỡng đau cao (sợi Aδ, C).

23

Đau do Viêm

Mô bị tổn thương do viêmĐau dị cảm, đau tăng cảm, đau tư phát. Hê thống bảo vệ với ngưỡng đau thấp làm thúc đẩyquá trình lành/sửa chữa vết thương.

24

Biếnchứngthần kinhdo tiểuđường

Đau do Bệnh lý Thần kinh

Đau thần kinh sau Zona

Tổn thương thần kinh trung ương hoặc ngoại biênĐau dị cảm, đau tăng cảm, đau tư phát, các triệu chứngchức năng trơ nên âm tính.Ngưỡng đau thấp – mang tính bệnh lý/kém thích nghi

Tổnthươngtrực tiếptủy sống

Độtquy/sang chấn vùngđồi thi


25

- Tóm tắt 3 loạloạii ĐauĐau cơcơ bbảảnn -

Ngưỡng Đau Cao

Tính bảo vê

Chấn thương cấpĐau do thu thuật

Tính bệnh lý

Đau sau phẫu thuậtĐau khớp

Tính bảo vê trong quá trìnhhàn gắn, sửa chữa

Ngưỡng Đau Thấp

Đau do ViêmĐau Cảm thu Đau do Bệnh lý TK

Biến chứng TK do tiểu đườngĐau TK do herpes

HIV, d4T, INHTổn thương dây TK do uSang chấn vùng đồi thi

(Đau di cảm và đau tăng cảm)(Đau thông thường)26

TẠI SAO PHẢI QUAN TÂM ĐẾN VẤN ĐỀ ĐAU?

•• ĐauĐau llàà nguyênnguyên nhânnhân chíchínhnh gâygây khkhóó chchịịuu, , đauđau khôkhô chocho bbệệnhnh nhânnhân..

•• LLàà ggáánhnh nnặặngng chocho xãxã hhộộii..

•• CCáácc bibiệệnn phpháápp điđiềềuu trtrịị gigiảảmm đauđau còncòn hhạạnn chêchê . .

27

Khuyến cáo Thuốc điều trị Bậc 1 đối với Đau do Thần kinh

• Các thuốc chống co giật (Gabapentin)• Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

(Amitryptyline)• Các thuốc giảm đau có Opioid

(Morphine)• Phương pháp gây tê tại chô (Miếng dán

Lidocaine 5%)

Dworkin RH, et al. Arch Neurol. 2003;60:1524-1534.

28

Tủy sống

NÃO

Các phương pháp Hóa trị liệuvà Hệ Thần kinh

TKTW

Điều hòa đi xuống

Cảm thu hóangoại biên

Cảm thu hóa trung tâm

TK Ngoại biên

Gây tê tại chô Giảm đau dán tại chô Thuốc chống co giậtChống trầm cảm 3 vòngOpioids

Thuốc chống co giậtOpioidsNMDA-Đối kháng ReceptorChống trầm cảm 3 vòng/SNRI

Thuốc Chống co giậtOpioidsThuốc chống trầm cảm 3 vòng/SNRI

29

CCáácc TTồồnn ttạạii trongtrong ĐiĐiềềuu trtrịị ĐauĐau hihiệệnn nay:nay:

•• KhôngKhông nêunêu ccụụ thêthê vêvê cơcơ chêchê vvàà nguyênnguyên nhânnhângâygây tăngtăng ccảảmm gigiáácc đauđau. .

•• Do Do đđóó, , điđiềềuu trtrịị đauđau thưthườờngng::+ + HiHiệệuu ququảả kkéémm+ + CCóó nhinhiềềuu ttáácc ddụụngng phphụụ

Ôn Tập Các Khái Niệm Quan trọngVề Đánh Giá và Điều Trị Đau


TS. BS. Eric KrakauerTrường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts


Những Nguyên lý chung củaGiảm đau

• Đánh giá: – Trình tự thời gian– Vị trí– Mức độ– Đặc điểm– Các yếu tố điều hòa (Cái gì làm cho đau đỡ hơn hoặc

nặng lên?)– Những điều trị trước đây

• Chẩn đoán phân biệt• Quản lý điều trị

– dùng thuốc– không dùng thuốc

Hình 1. Thang giảm đau 3 bước của WHO

Giảm đauĐau daidẳng hoặc

tăng lên

Đau daidẳng hoặc

tăng lên

3 ĐAU NẶNG

Opioid mạnh

+/- Không opioid

+/- Thuốc hỗ trợ2 ĐAU

TRUNG BÌNH

Opioid yếu

+/- Không opioid

+/- Thuốc hỗ trợKhông opioid

+/- Thuốc hỗ trợ

1 ĐAU NHẸ

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới. Điều trị đau do ung thư. Geneva: WHO, 1990.

Dung nạp opioid: qua thời gian, một liều cố định sẽ gây giảm

hiệu quả

HIỆU QUẢGIẢM ĐAU

CÓ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU

THỜI GIAN

LIỀU BẮT ĐẦU TĂNG LIỀU

WHO bậc 3: Opioids mạnhLiều uống thông thường

• Morphine–Đường uống được ưu tiên, trừ khi:

• Bệnh nhân không nuốt được hoặc không hấp thu thuốc qua đường uống

• Khi bệnh nhân đau rất nặng

– Bắt đầu với 5 mg uống (đối với những bệnh nhân không cótiền sử dùng opioids)

• Đánh giá lại sau 30 phút– Với bệnh nhân đau mãn tính, cho liều 4 giờ/lần (nếu chức năng

thân bình thường)– Nếu bệnh nhân vẫn còn đau sau khi dùng thuốc 30 phút, dùng

nhắc lại một liều như vậy hoặc tăng liều 50%–100% – Nếu bệnh nhân đau làm cho không ngủ được, tăng gấp đôi liều

buổi tối

Đường ngoài ruột

• Morphine tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch– Liều khởi đầu 2-5 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới

da trên bệnh nhân không có tiền sử dùng opioid vàchức năng thận bình thường

– Với bệnh nhân đau liên tục, cho liều 3–4 giờ/lần– Hiệu quả cao nhất đạt được sau 15 phút– Nếu bệnh nhân vẫn còn đau sau khi dùng thuốc 15

phút, dùng nhắc lại một liều như vậy hoặc tăng liều50%–100%


Những định nghĩa có ích:

• Liều thường xuyên theo giờ: thuốc giảmđau được cho đều đặn theo nhữngkhoảng thời gian cố định giữa các liều

• Đau đột xuất: cơn đau ngắn, chớp nhoáng

• Liều cứu hộ: một liều bổ sung thuốc giảmđau để điều trị đau đột xuất

Đau đột xuất nên được điều trịbằng liều cứu hộ

• Tính liều cứu hộ như thế nào:– 5%–10% của liều 24 giờ

• Cho liều cứu hộ và đánh giá lại sau 15 phút nếutiêm TM/dưới da hoặc 30 phút sau khi uống

– Nếu đau không thay đổi: cho gấp đôi liều

– Nếu đau giảm <50% : cho lại liều tương tự

Đổi opioids:

• Ví dụ: codeine không đạt được hiệu quả thỏađáng cho bệnh nhân của bạn và bạn muốn dùngmorphine

1) Hãy tính liều codein mà bệnh nhân đang dùng

2) Sử dụng bảng quy đổi tương đương thuốc giảmđau để quy đổi liều này sang morphine

Bảng giảm đau tương đươngSử dụng để quy đổi từ opioid này sang opioid khác

120mg3-4 giờ/lần

200mg 3-4 giờ/lần

Codeine *

10mg 3-4 giờ/lần

30 mg 3-4 giờ/lần

Morphine

Ngoài ruộtUống

Liều giảm đau tương đươngThuốc

*Có thể sẵn có trong những viên phối hợp với Paracetamol hoặc aspirin với hàmlượng cố định

Giảm liều mới xuống 33%

• Dung nạp chéo– Cấu trúc phân tử của từng opioid là khác

nhau

– Khi chuyển từ opioid này sang opioid khác, bệnh nhân không dung nạp 100% với opioid mới

– Bắt đầu bằng 67% của liều giảm đau tươngđương chuẩn

Dược động học của morphine• Được chuyển hoá bởi gan thành những chất chuyển hóa

hoạt động hoặc không hoạt động• Bị đào thải hầu hết qua thận• Bệnh gan:

– Nhẹ (không thay đổi thời gian prothrombin): không thay đổi liều– Nặng (tăng thời gian prothrombin): kéo dài khoảng cách giữa các

liều tới 6 hoặc 8 giờ/lần• Suy thận:

– Tăng khoảng cách giữa các liều hoặc giảm lượng thuốc trong 1 liều

– Nếu suy thận vô niệu tiến triển, ngừng liều morphine thường ngàyvà chỉ dùng khi cần thiết

– Điều trị triệu chứng rung giật cơ bằng benzodiazepine hoặc đổisang một opioid khác nếu có thể


Những khái niệm quan trọng

• Sự phụ thuộc opioid về mặt thể chất• Sự phụ thuộc vào opioid về mặt tâm lý

(nghiện)

• Giả nghiện

Sự phụ thuộc thể chất

• Một quá trình bình thường của sự thíchứng thần kinh

• Giảm liều hay dừng đột ngột liệu phápopioid có thể gây hội chứng cai nghiện

• Nếu sự giảm liều được yêu cầu,giảmkhông quá 50% 2–3 ngày/lần

Sự phụ thuộc tâm lý (Nghiện)

• Bắt buộc phải sử dụng ngay cả khi việc tiếp tụcsử dụng sẽ gây ra những vấn đề trong công việchoặc đời sống riêng tư của bệnh nhân

• Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc• Mất sự thích thú trong những hoạt động mang

lại niềm vui thích• Một hậu quả hiếm thấy của điều trị giảm đau

– đặc biệt nếu không có tiền sử lạm dụng các chất gâynghiện

• Chẩn đoán phân biệt của hành vi nghiện…

– sử dụng chất gây nghiện (nghiện thực sự)

– giả nghiện (điều trị đau không đầy đủ)

– rối loạn hành vi/ gia đình/ tâm lý

– Tiêu khiển thuốc

Giả nghiện

• Hành vi tìm kiếm thuốc do điều trị giảmchưa thỏa đáng

• Chấm dứt khi đau được điều trị một cáchthỏa đáng

• Cần phải được phân biệt với nghiện thật

Thảo luận về sự Đang chết và Chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo

Thảo luận về sự Đang chết và chết trong Văn hóa người Việt nam và trong Phật giáo

BS. Trần Quỳnh Thái

Trung tâm Điều trị HIV/AIDS Hà Nội I. Mục đích bài viết - Giới thiệu những quan điểm truyền thống của người Việt Nam theo Nho đạo về sự đang chết và chết - Giới hạn những luận điểm của Phật giáo trong kinh đại thừa về sự đang chết và chết

• Người Việt nam, đại đa số chịu ảnh hưởng của nền văn hoá cổ truyền theo tinh thần nho đạo và có lòng tín ngưỡng nơi Phật giáo

• Khi bệnh nhânvà người nhà bệnh nhân chưa có quan điểm hành động thống nhất, thì các Học viên dựa vào các hiểu biết về sự đang chết và chết để giúp họ có đượ một trạng thái “ thanh thản” về tâm lí

II. Cơ sở lí thuyết - Tiếp cận với sự đang chết và chết từ cách nhìn nhân loại học (Tức là các nghiên cứu về sự biến đổi văn hoá xã hội con ngừôi), đối với con người Việt Nam

• Theo quan điểm Nho đạo, thế nào là chết thanh thản, chết đau khổ • Theo luận điêm phật giáo sự gần chết (Hấp hối) diễn biến tâm linh ra sao

- Một thống nhất chung đưa ra ở cả hai trường phái trên là trong con người luôn có hai phần:

• Phần thể xác: Nho đạo gọi là hình dáng, âm thanh, lục phủ ngũ tạng còn Phật giáo gọi đó là Thân ngũ âm hay Ngũ Ma (Sắc, thọ, tưởng, hành, thức)

• Phần hồn: (Linh hồn, hay tâm linh)

- Một thống nhất mới đưa ra ở cả hai trường phái trên là trong con người khi chết đi thì: • Phần thể xác bị chết thực và bị phân huỷ sau đó • Phần tâm linh vẫn còn sống sau khi phần thể xác bị chết đi

- Với Nho đạo thì phần tâm linh này còn mãi và vẫn được gắn vào hình hài cũ (Có thể sống cũ ) nhưng ở thế giới khác (Cảnh giới khác) do các bằng chứng thực tế là các đồ hàng mã để thờ cúng, sự xây cất lăng mộ có kết cấu như xây nhà phòng, Những vật dụng cũ (tranh ảnh..) của người chết được giữ lại để thờ cùng, để làm kỉ niệm , những sở thích (Nhất là các món ăn) được bày biện ra để cúng trong ngày giỗ hàng năm....Cũng thường có câu cửa miệng (Câu Nhân gian ) là sống sao chết vậy hay Trần sao Âm vậy. - Với Phật giáo thì phần tâm linh này chỉ còn “nương” theo hình hài cũ trong 49 ngày sau khi chết. Sau 49 ngày này thì phần tâm linh đó được gắn vào một hình hài mới ở một cảnh giới mới.


trong 49 ngày sau khi chết thì phần tâm linh được ở trước điện Diêm vương để luận công, tội của người đó khi còn sống mà quyết định Nghiệp Quả cho việc đầu thai ở lần sinh tiếp theo rơi vào cảnh giới nào (Lên trời, xuống trở lại làm ngươờ, xuống làm ma quỷ hay vào địa ngục....) Cho nên có tập tục tín ngưỡng là cúng 49 ngày (Thất lai tuần, Cúng mụ (tròn một tháng sau khi trẻ sinh ra) để cáo yết rằng đứa trẻ đó đã có thân hình sạch sẽ, không còn các hôi nhơ của dịch cha mẹ trong thời kì thai và thời kì đẻ - Để tiếp cận với tâm linh con người sau khi chết đi, thì những người sống (thường là người thân vì gia đình cùng với các pháp sư) vẫn thường làm các Nghi lễ cúng để tiếp dẫn cho tâm linh (linh hồn, vong linh) đó đến được với thế giới bên kia (Cảnh giới khác) đó là các việc cầu nguyện trong các bài văn cúng, thậm chí có người còn thì thầm khấn bái (như đang nói chuyện thật với người đã chết) đó là các việc đốt hàng mã. Bản chất của các công việc này khác nhau tuỳ theo tuổi tác, giới tính, địa lí, tôn giáo... - Với trung tâm điều trị 09 đã và đang làm việc hướng dẫn cho các tâm linh của các bệnh nhân đã chết được đến cảnh giới khác một cách thường xuyên liên tục và các ngày mùng 01 hay mùng 15 âm lịch hàng tháng bằng việc tụng kinh Phật - Để giúp cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân có được trạng thái tâm lí ổn định (Thanh thản) khi cái chết liền kết (đang chết) và chết thực sự thì các Học viên cần nắm vững thế nào là sự đang chết hay chết đau khổ, thế nào là sự chết hay chết thanh thản (ổn định về tâm lí) III. Các khái niệm chung về sự chết và sự đang chết đau khổ hay thanh thản 1. Chết và đang chết thanh thản

• Chết ở tuổi cao, hoặc tuổi trung bình (60-70tuổi) • Chết với nhiều con cháu hoặc ít nhất có đủ con trai con gái, ưu tiên là các con trai, cháu

trai • Chết nhanh và chết không đau đớn, không vật vã, không day dứt • Chết tại nhà của mình hoặc nhà của gia đình • Chết với thể xác còn nguyên vẹn, chết không mất xác, chết cơ thể khá sạch sẽ... • Chết sẽ được tiến hành khâm niệm, mai táng, giờ chạp...như phong tục • Chết mà các việc quan trọng, các ước nguyện quan trọng trong cuộc đời đã tương đối

được hoàn tất (Xây dựng gia đình, làm nhà cửa, sinh con cháu, đền ơn đáp nghĩa...) • Chết được sự chăm sóc về y tế, được sự động viên an ủi về tinh thần của người thân và xã

hội trong thời gian đang liền kề cái chết. 2. Chết và đang chết đau khổ Ngược lại với các điều trên Nếu chết thanh thản thì tâm linh (Linh hồn) sẽ được siêu thoát khỏi cơ thể bằng chứng thực tế là gương mặt và hình hài màu sắc da thịt người chết đó luôn ở trạng thái khá cân xứng so với lúc còn sống (Thậm chí có người chết, trong trại thái như đang mỉm cười, như đang nằm ngủ...). Và khi đó với gia đình người chết cũng như là niềm an ủi, sự bằng lòng bằng chững thực tế có gia


đình trong ngày tang lễ còn dán các tờ giấy điền để chúc phúc, nhiều gia đình trong ngày tang lễ bàn luận rôm rả, hào hứng, tự hào về người đã chết. Nếu chết đau khổ thì ngược lại các điều trên, tâm linh thoát khỏi cơ thể một cách hoảng loạn Trung tâm 09 đã và đang làm việc chăm sóc y tế, dộng viên an ủi về tinh thần chăm sóc về tâm linh trong giáo dục thường xuyên, vì bệnh nhân là các dội tượng rất đặc biệt như giảng quan hệ nhân quả trong kinh phật cho các bệnh nhân đang rất liền kề với cái chết 3. Tâm linh (linh hồn, phật tính, tâm tính...) - Đó là phần có thật và rất quan trọng trong con người, mặc dù không nhìn thấy, không nghe thấy, không thể bằng trực giác hay các phương tiện kỹ thuật hiện đại thấy được nó. Bằng chứng có thật của tâm linh là không một ai nói rằng bản thân mình không có tâm linh, thậm chí có người như nghe được tâm linh của mình đang thúc giục làm việc gì đó, nghĩ gì đó, có bà mẹ mang thai nói hình như đứa trẻ trong bụng mẹ đang thì thầm nói chuyện với mẹ nó. Có người đứng trước ngôi mộ của người thân cũng như đang nói chuyện với ngươờ trong mộ đó dù đã chết được một thời gian khá lâu...Phần tâm linh này chỉ cảm nhạn được từ trong cõi sâu thẳm của ý thức (Theo kinh phật thì nó nằm trong Đại Bát Thức đó là thức A Đà la) - Phần tâm linh nó sống nương vào cơ thể sống, nó hoà nhập vào ý thức con người nhưng không lệ thuộc vào ý thức mà trái lại nó còn quyết định trạng thái cân bằng về tinh thần của con người. Bằng chứng thực tế là khi con người làm được một điều kiện giúp người khác thì tinh thần phấn khởi từ đó các hành động chân tay hoạt bát nhanh nhẹn... Khi con người Việt Nam trong các ngày hội chùa, lễ tết thì phấn chấn vui vẻ...Khi con người mà phần tâm linh bị tổn thuong thì hoặc cáu giận hoặc sợ hãi có khi rầu rĩ khô cằn ở vẻ mặt, có khi có hành động vô thức (Hay gặp trong các trong tình trạng bệnh lí của khoa tâm thần kinh) - Theo kinh phật thì Phần tâm linh lại có hai phần:

• Phần thiện là một phần cơ bản, phần nguyên thuỷ được truyền từ lần sinh này sang lần sinh khác (từ Thân ngũ ấm này sang Thân ngũ ấm khác) từ Thế giới này sang thế giới khác. Nó nằm rất sâu trong Đại bát thức (Thức A đà la_trong Thủ Lăng Nghiêm chân kinh). Phần thiện tỉ lệ nghịch với tuổi tác (Càng lớn càng ít thiện)

• Phần Ác là phần bị gán vào (như là sự tập nhiễm vào, như kiểu thoái hoá dần ở phần thiện). Tại sao bị gán vào phần thiện, đó là do trong cuộc sống thực tế phát sinh các mâu thuẫn về sự sống còn mà ý thức xảy ra điều tham lam mê hoặc làm lấn át chỗ tồn tại của phần thiện trong Đại Bát thức (Ví dụ Dung lượng của máy tính, bộ não có hạn, thì các phần nhỏ sẽ choán chỗ của nhau). Điều này nói rất kĩ trong phần quan hệ nhân quả, phần Thập nhị nhân duyên của Kinh Đại Bác Niết

- Theo Nho đạo thì Phần tâm linh cũng có hai phần:

• Phần thiện: là cốt lõi từ khi sinh ra cho nên trong Tam tự kinh có câu: Nhân chi sơ tính bản thiện

• Phần Ác là bị thâm nhiễm dần trong cuộc sống cho nên có bằng chứng là: “ Một số trẻ em đặc biệt ở gia đinh hiếm muộn phải bán vào chùa chiền hoặc các Miếu điện, nhưng đến 13 trẻ gái và 16 trẻ trai đều phải chuộc ra vì khi mà “ Nữ thập tam _13,Nam thập lục _ 16” có quan điểm phong kiến cho cưới gả thì điều ác tất sinh ra, không còn trong sáng như trẻ thơ nữa mà phải chuộc về.”


- Các người cao tuổi thường qui y vào chùa mục đích để sám hối (sửa chữa) các điều ác phát sinh trong cuộc sống. - Lai một quan điểm thống nhất nữa giữa hai trường phái (Nho đạo và phật giáo) là cả phần thiện và phần ác có khi không thể nhìn thấy, nghe thấy trực tiếp bằng trực giác. Nhưng các cá thể làm thiện làm ác đó đều cảm nhận được. Bằng chứng là các trường hợp tự thú tội trước cơ quan luật pháp, trước chùa miếu. Trước các cha xứ, trưởng họ… Rõ ràng phần tâm linh cơ bản mà họ cảm nhận được do điều ác làm tổn thương, đã day dứt để đến mức phải tự thú. Điều này rất cần sự tư vấn, khích lệ cho các bệnh nhân đang có cái chết liền kề mà trong trạng thái đau khổ và day dứt về tâm linh (trung tâm 09 đã và đang làm, nhất là với các bệnh nhân nữ nhiễm HIV từ nguyên do mại dâm) - Phần tâm linh trong một sự chết, sự đang chết không êm thì rõ ràng bị tổn thương rất cơ bản sâu sắc, rất đa dạng, rất khó dẫn độ siêu thoát về thế giới bên kia. Ví dụ: Chết mất xác vì chiến tranh thì có bằng chứng là các gia đình người chết (Thậm chí quốc gia người chết) Chi phí một khoản tiền không nhỏ để tìm kiếm xác suất (Cho dù là chết từ lâu) mục đích là để siêu thoát cho tâm linh. Ví dụ: Chết đuối đặc biệt là chết mất xác, vẫn có các tập tục cúng cần để làm cầu vượt đẻ cho những tâm linh được siêu thoát, để khỏi quay trở về gia đình và cáu giận làm hại những người đang sống (Lễ đoạn trùng tang, các Bùa chú...). - Cuối cùng về sự thống nhất giữa Nho đạo và phật giáo là: Nếu một sự gần kề cái chết hoặc làm một sự chết thanh thản, và một cái gần kề chết cùng với chết đau khổ nếu được làm các thủ tục nghi lễ, cầu nguyện, sám hối (trước hết)...thì phần Tâm linh chắc chắn sẽ được sang thế giới bên kia một cách thanh thản và bình ổn, và sẽ sống tiếp tục một cách hạnh phúc. Bằng chứng nói rõ trong Kinh thư lăng nghiêm. Chương VI các mục III, IV, I, VI, Cùng bằng chứng trong câu nhân gian là: “Có thì có kiêng, có kiêng có lành”. Và cũng thực tế ở các gia đình có người chết đau khổ, sau đó đã làm các thủ tục cần thiết để siêu thoát tâm linh, gia đình người chết đó có một trạng thái cân bằng về tâm lí, sức khoẻ, thậm chí ăn ra làm nên nên còn có câu: “được mồ yên mả đẹp”. IV. Nguyên nhân của sự bất hạnh hay đau khổ trong cuộc sống của con người 1. Theo quan điểm nho học

• Do số phận, bằng chứng là các thủ pháo xem tử vi, tứ số, bát tự, kinh dịch, nhân tướng • Do sự sửa cải số phận chưa đúng. Ví dụ: việc đặt mồ mả tiên tổ hoặc người chết mất đi

việc đặt phong thuỷ nhà cửa chưa đúng. Do tên gọi màu sắc quần áo không hợp lí, với vũ hành trong số phận con người. Do xây dựng vợ chồng không kĩ lưỡng vì lòng tham trước mắt

• Do tác động của nơi linh thiêng (Thần thánh, chúa trời) • Do không chịu rèn luyện học tập lao động chân chính, dúng luật pháp, đúng đạo gia

Nên có câu “Ác giả ác báo’’


2.Theo quan điểm Phật giáo • Do phận trong phận ngoài (Kinh thư Lăng ngiêm chương VI mục III nói rõ) • Do tác động của nơi linh thiêng

VD như: có người phạm nghịch vào các nơi linh thiêng bị quả báo trước mắt, có người bị yểm bùa do ma thuật mà tâm linh bị hoảng loạn (Đây nói rõ các trường hợp hoạch tử trong kinh dược sư, các quan hệ nhân qủ trong kinh đại niết bàn...)

V. Tóm tắt

• Chết là sự dừng lại phần xác của cơ thể sống • Khi chết thì phần tâm linh còn mãi, tiếp tục sống với các cảnh giới khác nhau

Phần tâm linh luôn sống mãi... Ví dụ: 10 tuổi nhìn thấy mặt trời mọc hướng Đông; 20 tuổi vẫn thấy mặt trời mọc hướng Đông; đến già vẫn không có gì thay đổi Mặc dù từ trẻ đến già, phần xác của cơ thể sống vẫn đang chết từ từ âm thầm (Thoái hoá) nhưng sự biết mặt trời mọc hướng Đông vẫn còn sống mãi (tâm linh có bản, tâm thiện)

• Phần tâm linh là yếu tố quan trọng bậc nhất của cơ thể sống vì làm cho cơ thể sống mới sống một cách thật là sống (Sống có lý tưởng, sống lành mạnh nhưng trong sáng, sống có ý nghĩa, sống có lợi cho cộng đồng...)

• Người sống hãy tìm mọi cách để hướng tâm cho bệnh nhân đang rất liền kề với cái chết và cho đến khi đã chết (Xử lí tử vong). Đây là vẫn đề chăm sóc giảm nhẹ về tâm linh cho Bệnh nhân.

Chết và Đang chếttrong Văn hóa Người Việt Nam


TS. Shaun K MalarneyPhó Giáo sư về Nhân Chủng học

Trường Đại học Thiên Chúa Giáo Quốc tếTokyo, Nhật Bản

Mục tiêu•• GiGiớớii thiệu những ý niệm truyền thống của người VN về

chết và đang chết• Giúp học viên trao đổi những hiểu biết của mình về chết

và đang chết• Chuẩn bị cho học viên:

– Thảo luận về sự ưu tiên cho người cận tử (bệnhnhân) và gia đình bệnh nhân trong bối cảnh chưa cóhành động thống nhất.

– Hiểu biết những ưu tiên này– Giúp bệnh nhân có được 1 cái chết êm thấm và giúp

gia đình những bệnh nhân giảm đỡ đau khổ khichứng kiến cái chết của bệnh nhân

Cơ sở Lí thuyết• Sự chết và đang chết từ cách nhìn nhân loại học.• Nhân loại học: Nghiên cứu sự biến đổi về văn

hoá xã hội của con người.• Mục tiêu của nhân loại học: Làm sáng tỏ và lí giảiđể hiểu sự khác biệt của các nền văn hoá,xã hội“tính thực chất,tính xác thực”.

• Giả định cơ bản: xã hội và nền văn hoá khácnhau có những ý tưởng khác nhau về bản chấtcủa “tính xác thực”,cái gì là thực, cái gì đang “tồntại”.

Hướng dẫn những câu hỏi để hiểu về chếtvà đang chết trong văn hoá của ngườI VN1) Thế nào là chết mát mẻ (êm thấm)? Thế nào là

chết khổ đau ?2) Cái gì đã tạo ra con người ?

• Cụ thể hơn: cái gì thuộc về phần xác và cái gì thuộcvề phần hồn

3) Phần nào của con người vẫn sống sau khi chết?4) Cái gì đã xảy ra đối với phần hồn sau khi chết?5) Trách nhiệm của người sống đối với người chết

là gì?6) Làm sao để cái chết đến một cách êm ấm?

• Làm sao người sống giúp được người chết đạt đượcđiểu này?

7) Cái gì gây ra sự chịu đựng và bất hạnh?

1) Thế nào là chết mát mẻ (êm thấm), Thế nào là chết đau khổ?

• Mỗi nền văn hoá có một quan niệm khác nhau vềcái chết

• Quan niệm chung có thể chia sẻ là: Chết mát mẻlà chết xảy ra cho một người tuổi đã cao, chếtnhanh và không đau đớn

• Chết đau khổ là những cái chết có liên quan tớingười trẻ , chết do bạo lực, hoặc sau một thờigian dài đau đớn

Quan niệm chết mát mẻ (êm thấm) ở Việt nam

1) Chết ở tuổi cao

2) Chết với nhiều con cháu đang sống đặcbiệt là con cháu trai

3) Chết nhanh và không đau4) Chết ở gia đình gần tổ tiên ông bà5) Chết với cơ thể còn nguyên vẹn


Quan điểm chết khổ đauở Việt Nam

1) Chết trẻ và không có con2) Chết chậm rãi và đau đớn3) Chết do bạo loạn hay chết do tai nạn4) Chết ở xa nhà và gia đình5) Chết mà 1 phần cơ thể bị mất hoặc

không tìm được

2) Cái gì đã tạo ra con người?• Chết mát mẻ (êm ả) và chết đau đớn có liên

quan tới quan niệm về con người• Thường quan niệm: con người có hai phần

chính1)Phần thể xác/Phần vật chất• Phần xương và các xương của cơ thể sống2)Phần hồn: Có 2 bộ phận

a) Bản thể của linh hồn (Qua theo đường)- Thay đổi bởi giới tính:Nam có 7 và nữ có 9- Bộ phận này được nối với những ý tưởng phổ thông (bình dị)

trong sáng VD:Những con người có thể đầu thoát bản thân do mốilo sợ kinh hãi , mang theo những vấn đề về tâm lí

b) Linh hồn: Mỗi người sinh ra đều có linh hồn

3) Giả thiết phần nào của cơ thểsống sau khi chết?

• 2 trong 3 bộ phận của cơ thể dừng lạiđể tồn tại với sự chết– Phần thể xác– Phần linh hồn (vía)

• Tuy nhiên, linh hồn tiếp tục tồn tạI– Thể xác chết không kết thúc sự tồn tại

của linh hồn

4) Giả thiết cái gì xảy ra đối vớilinh hồn sau cái chết về thể xác?

• Mặc dù quan niệm chung về linh hồn có mứcđộ khác nhau, vẫn có rất nhiều câu trả lời chocâu hỏi này do:– Sự khác nhau do tuổi tác, địa lí,tôn giáo– Thật ra sự lí giải dưới đây là chung nhất

• Khi chết, linh hồn được giải phóng khỏi thểxác,nhưng nó vẫn lại ở một vùng xung quanhcơ thể chết đối với một khoảng thời gian nhấtđịnh– Nhìn chung là tồn tại một số ngày,nhưng ý kiến còn

khác nhau

Linh hồn• Những đặc tính đặc biệt của linh hồn:

– Linh hồn sống và giống con người– Linh hồn có thể nghĩ, xúc động (sự mãn nguyện, ham

muốn, sợ hãi, cáu giận), di chuyển từ nơi này đến nơikhác, thậm chí can thiệp cả vào cơ thể đang sống

• Cách chết của 1 con người là rất quan trọng choviệc cái gì sẽ xảy ra với linh hồn:– Nếu 1 người chết mát mẻ, êm dịu, linh hồn sẽ siêu thoát

khỏi cơ thể– Chết như vậy không gây shock cho linh hồn và linh hồn

luôn giữ êm ả– Nó hơn thế nữa còn có thể mang niềm an ủi quanh quẩn

cùng gia đình

Linh hồn

• Nếu một người chết đau đớn , linh hồnthoát khỏi cơ thể một cách sợ hãi và tổnthương– Nếu một người chết trẻ,do bạo lực hoặc tai nạn,

linh hồn giống như bị dựng dậy và cáu giận.– Nếu linh hồn tự nhận ra đang ở trong một môi

trường xa lạ và không hoà đồng, nó có thể biếnmất (tẩu thoát) và khó khăn để thu lại được.


5) Trách nhiệm của người sốngđối với người chết sau khi họ chết?

• Ngay sau khi chết, linh vẫn tồn tại trong thếgiới của người sống

• Tuy nhiên “ thế giới khác” là nơi mà linhhồn có thể tìm thấy sự bình yên cuối cùngcủa nó

• Do đó một trong những trách nhiệm lớnnhất của người sống là cấp cứu để tạođiều kiện chuyển linh hồn từ thế giới nàysang thế giới khác

Tiếp cận thế giới khác

• Trong quan niệm của người VN , thế giới củangười đang sống hầu như giống nhau thế giớikhác

• Bằng chứng của điều này là các đồ hàng mã bănggiấy để thờ cúng– Những thứ này lấy hình mẫu vật dụng trong đời sống hàng

ngày như quần áo, tiền, vô tuyến , mô tô…• Để linh hồn sang tới thế giới bên kia, người sống

phải hướng dẫn linh hồn bằng đốt các giấy hoặcvật hàng mã đã thờ cúng– Bản chất của các lễ nghi này rất khác nhau theo vùng địa lí,

tôn giáo và các yếu tố khác

Tiếp cận thế giới khác (tiếp theo)• Một cái chết êm ái làm cho linh hồn sang tới thế giới

bên kia thông qua những lễ nghi tang lễ chủ yếu• Tuy nhiên , một cái chết không êm ái làm cho linh hồn

sang thế giới bên kia gặp khó khăn. Ví dụ:– 1 cái chết do bạo lực ở tuổi trẻ do tai nạn làm cho linh hồn cáu

giận làm cho nó trốn chạy và khó khăn để thu lại– Chết xa nhà cũng làm cho cơ thể người sống khó thu nhập lại

linh hồn mang về gia đình, nơi mà nó từ đó mất đi–Đặc biệt những trường hợp mất xác hoặc mất một phần cơ thể

có thể ngăn ngừa linh hồn chuyển sang thế giới khác• Vấn đề này cần được nhìn nhận khẩn cấp trong việc tìm kiếm

người chết do chiến tranh. Nhiều gia đình đã bỏ ra thời gian vàtiền bạc để tìm hài cốt người thân yêu đã chết.Như vậy họ cóthể làm các lễ nghi chôn cất chủ yếu để linh hồn được sang thếgiới khác

Tiếp cận thế giới khác (tiếp theo)

• Trong tất cả các trường hợp này , sự nguy hiểmđược thay thế và trở nên một đấng tổ tiên nhân từcủa gia đình trong 1 bối cảnh thanh bình, linh hồnsẽ trở nên một con ma cáu giận

• Và không có những lễ nghi chủ yếu, chúa trời bị kếttội để đi lang thang trong thế giới của người sống– Họ sẽ sống không tìm được sự yên bình mãi mãi và sẽ không

thể có sự chăm sóc của các thành viên gia đình

6) Làm sao một người chếttìm thấy sự yên bình kéo dài?

• Câu trả lời sẽ rất khác nhau dựa trên các yếu tốnhư tuổi tác, tôn giáo.Tuy nhiên có 2 yếu tố làđược nhìn nhận:- Người chết phải chết êm ả- Người sống phải làm những công việc, những nghi lễ tôn giáo

thích hợp để giúp cái chết tạo được sự chuyển dịch sang thếgiới khác và tìm thấy sự yên bình.

7) Nguyên nhân của sự chịu đựngvà bất hạnh trong cuộc sống?

• Có rất nhiều lí do:– Số phận– May rủi– Tác động của chúa trời và linh hồn– Những thứ khác

• Nhận thức của bệnh nhân và gia đình về cách lí giảisự bất hạnh có thể giúp chúng ta hiểu họ phản ứngđối với vấn đề này thế nào:

– Tức giận– Cố gắng tác động tới chúa trời hoặc linh hồn (thần kinh)– Buồn chán– Cam chịu– Chấp nhận


Tóm tắt• Chết thể xác của con người là 1 giai đoạn trong

một quá trình dài hơn của sự chuyển dịch• Chết không tượng trưng cho sự kết thúc hoàn toàn

của sự tồn tại mà được thay bằng sự chuyển dịchtrong tính tự nhiên của sự tồn tại

• Mặc dù thể xác có sự dừng lại về chức năng, nhưng yếu tố về linh hồn vẫn tồn tại

• Yếu tố tâm linh đang sống, linh hồn độc lập vớingười sống để cho nó sự bình yên sau cuộc đời

• Người sống có thể được giúp đỡ bằng:– Tạo ra những điều kiện để người cận tử (đang chết) một cái chết mát mẻ

(chăm sóc giảm nhẹ có thể giúp được điều này)– Chăm sóc những linh hồn sau chết.

Ch¨m sãc Gi¶m nhÑ cho BÖnh nh©n BÖnh ThËn Giai ®o¹n Cuèi, BÖnh Gan Giai ®o¹n Cuèi vμ XuÊt huyÕt NÆng



BS. F. Amos Bailey

Trường Y Khoa của Đại học Alabama, Birmingham


Môc tiªu

Sau bμi häc, häc viªn cã thÓ:

1. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD).

2. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD).

3. KÓ ®−îc vai trò của ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng.

Néi dung

1. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). 1.1. Ng¨n ngõa bÖnh lý thËn lμ nhiªm vô rÊt quan träng cña çc thÇy thuèc ®iÒu trÞ cho çc bÖnh nh©n cã nhiều bÖnh lý m·n tÝnh, bao gồm HIV/AIDS, ung th−, ®¸i th¸o ®−êng vμ t¨ng huyÕt ¸p.

• Tr¸nh hoÆc h¹n chÕ tối đa sö dông çc thuèc g©y ®éc cho thËn. • Tr¸nh mÊt thÓ tÝch lßng m¹ch do çc nguyªn nh©n:

o MÊt qu¸ nhiÒu dÞch do Øa ch¶y, n«n o Gi¶m ¸p lùc keo huyÕt t−¬ng do suy dinh d−ìng hoÆc suy gan o Uèng n−íc kh«ng ®Çy ®ñ hoặc bồi hoàn dịch nhân tạo không đầy đủ

• Víi bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng: o KiÓm so¸t chÆt chẽ møc ®−êng m¸u o Dùng thuèc øc chÕ men chuyÓn (ACE) hoÆc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin II

• Víi bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p: o KiÓm so¸t chÆt chẽ huyÕt ¸p

• §èi víi bÖnh nh©n bÖnh lý tiÕt niÖu, phô khoa và các ung th− khác: o Tr¸nh hoÆc ph¶i ®iÒu trÞ gi¶m nhanh ø n−íc

1.2. BÖnh thËn m¹n tÝnh (CKD) th−êng kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng cho ®Õn khi ph¸t hiÖn bÖnh th× ®¨ muén. 1.3. Creatinin huyÕt thanh ph¶n ¸nh kh«ng hoμn toμn møc suy gi¶m chøc n¨ng thËn



• Møc läc cÇu thËn cã thÓ ®−îc ước tÝnh th«ng qua việc tính ®é thanh th¶i Creatinine: o L−îng n−íc tiÓu 24h lμ çch chÝnh x¸c nhÊt ®Ó ®o ®é thanh th¶i Creatinine:

(Creatinine niÖu (mg/dL) x thÓ tÝch n−íc tiÓu 24h) / creatinine m¸u (mg/dL) x thêi gian (1.440 phót)

Gi¸ trÞ b×nh th−êng: • Nam: 100-125 ml/ph • N÷: 85-105 ml/ph

o Ph−¬ng ph¸p dÔ h¬n: Nam: [(140 – Tuæi) x träng l−îng (kg)] / [creatinine huyÕt thanh (mg/dL)

x 72] N÷: [(140 – Tuæi) x träng l−îng (kg)] / [creatinine huyÕt thanh (mg/dL) x

72] x 0,85

1.4. Çc triÖu chøng do bÖnh lý thËn giai ®o¹n cuèi • Ng¨n ngõa vμ lμm gi¶m nhÑ çc triÖu chøng lμ mét trong çc môc tiªu quan träng nhÊt

trong ch¨m sãc çc bÖnh nh©n bệnh thận mạn tính mμ ®é thanh th¶i Creatinin d−íi 10 ml/phót vμ:

o Läc m¸u kh«ng cã s½n hoÆc kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc. o Läc m¸u sÏ bÞ gi¸n ®o¹n

• MÖt mái lμ mét trong çc triÖu chøng hay gÆp nhÊt phèi hîp trong bÖnh thận mạn tính ngay cả khi bệnh nhân chưa tới giai ®o¹n cuèi.

o TriÖu chøng nμy mét phÇn do thiÕu m¸u. Gi¶m s¶n xuÊt erythropoietin néi sinh th−êng xuÊt hiÖn khi creatnine m¸u ®¹t møc 300 μmol/L.

o LiÖu ph¸p thay thÕ Erythropoietin cã thÓ ng¨n ngõa thiÕu m¸u vμ c¶i thiÖn chÊt l−îng cuéc sèng. Tuy nhiªn, ®iÒu trÞ b»ng thay thÕ Erythropoietin rÊt tèn kÐm.

o S¾t cÇn ®−îc bæ xung cïng víi erythropoietin chØ khi cã b»ng chøng cña thiÕu s¾t bëi v× cã thÓ x¶y ra d− thõa s¾t.

o MÖt mái cũng cã thÓ do thõa dÞch, do t¨ng ure vμ do phèi hîp cña suy çc c¬ quan kh¸c.

• Khã thë, phï ngo¹i biªn hoÆc phï toμn thÓ do thõa dÞch th−êng xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD) cã thiÓu hoÆc v« niÖu.

o NÕu suy thËn phèi hîp víi protein niÖu, bÖnh nh©n cã thÓ cã phï toμn th©n do møc albumin m¸u thÊp (gi¶m ¸p lùc keo).

o Trong thêi kú ®Çu cña bÖnh thËn m¹n tÝnh, viÖc ng¨n ngõa chèng gi¶m thÓ tÝch dÞch lßng m¹ch lμ rÊt quan träng bëi t−íi m¸u thËn kÐm cã thÓ lμm cho suy thËn tiÕn triÓn nhanh vμ nÆng h¬n. Tuy nhiªn, víi bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi hấp hối có triệu chứng thiÓu niÖu vμ v« niÖu, ®iÓm mÊu chèt lμ ph¶i chèng qu¸ t¶i dÞch g©y ra khã thë.

o C©n bÖnh nh©n hμng ngμy vμ tÝnh to¸n cÈn thËn l−îng dÞch vμo ra lμ rÊt quan träng ®Ó gi÷ tr¹ng th¸i c©n b»ng dÞch ë bÖnh nh©n suy thËn nÆng.

• Ch¸n ¨n, buån n«n vμ n«n lμ çc triÖu chøng tiªu hãa th−êng thÊy ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD). Çc triÖu chøng th−êng nÆng lªn khi ure m¸u t¨ng.

o Haloperidol liÒu thÊp th−êng gi¶m n«n do ure m¸u vμ çc yÕu tè néi sinh, ngo¹i sinh kh¸c kÝch thÝch vïng nh¹y c¶m trung t©m n«n ë n·o.

• S¶ng vμ t×nh tr¹ng kÝch ®éng cã thÓ xuÊt hiÖn vμ tiÕn triÓn nÆng khi ure m¸u t¨ng cao. Mét sè bÖnh nh©n cuèi cïng tiÕn tíi h«n mª.



o Haloperidol cã t¸c dông trong ®iÒu trÞ s¶ng vμ lμm gi¶m triÖu chøng kÝch ®éng trong khi hạn chế tối đa triệu chứng an thần.

• Ngøa lμ triÖu chøng rÊt th−êng gÆp do t¨ng ure m¸u. o Kem lμm Èm da cã thÓ dïng ®Ó ®iÒu trÞ. o Kh¸ng histamines cã t¸c dông nh−ng còng gây nên hoÆc lμm nặng thêm triệu

chứng s¶ng và an thần. Do vËy, cÇn cÈn thËn khi sö dông. 1.5. NhiÒu thuèc ®−îc thanh th¶i hoμn toμn từ máu qua thËn hoÆc dưới dạng thuốc hoặc d−íi d¹ng çc s¶n phÈm chuyÓn hãa của thuốc. Ở çc bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD), t¸c dông cña çc thuèc này sÏ t¨ng hoÆc kÐo dμi vμ nguy c¬ ng« ®éc thuèc sÏ t¨ng lªn. Morphine lμ mét vÝ dô.

• Morphine chuyÓn hãa thμnh morphine-6-glucuronide lμ d¹ng cã t¸c dông sinh lý: nã øc chÕ thô thÓ opioid vμ cã thÓ gi¶m ®au và khó thở. ChÊt nμy còng cã thÓ g©y çc t¸c dông phô điển hình bao gåm: n«n, rung giËt nh·n cÇu, an thÇn vμ suy h« hÊp. Ở çc bÖnh nh©n suy thËn, thêi gian b¸n th¶i cña morphine-6-glucuronide trong huyết tương t¨ng lªn vμ cã thÓ g©y tÝch lòy ®éc tính của thuốc trõ khi liÒu thuèc hoặc tần suất dùng thuốc ®−îc ®iÒu chØnh gi¶m dÇn.

• Mét sè thuèc opioids kh¸c nh− hydromorphone kh«ng g©y tÝch lòy liÒu nhiÒu nh− vËy ở các bệnh nhân suy thận. Khi çc thuèc nμy trở nên sẵn có ë ViÖt Nam, chóng sÏ lμ lùa chän tèt h¬n trong ®iÒu trÞ ®au vμ khã thë á bÖnh nh©n suy thËn.

1.6. Läc m¸u

• NhiÒu bÖnh nh©n suy thËn cÊp nÆng cã kh¶ n¨ng phôc håi chức năng thận đầy đủ và duy trì được sự sống. Läc m¸u trong giai ®o¹n ng¾n cã thÓ h÷u Ých cho nh÷ng bÖnh nh©n nμy v× gióp thËn cã thêi gian phôc håi

o §iÒu nμy còng ®óng c¶ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n bÖnh thËn m¹n vμ nh÷ng bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn b×nh th−êng trước khi phát triÓn thμnh suy thận cấp.

• Víi bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi, läc m¸u nh− lμ mét “liÖu ph¸p ®iÒu trÞ cuèi cïng” nh»m kÐo dμi vμ n©ng cao chÊt l−îng sèng cho bÖnh nh©n. Nh÷ng ®iÒu nμy ®Æc biÖt quan träng ®èi víi çc bÖnh nh©n mμ thÓ tr¹ng chung cßn tèt.

• CÇn ph¶i cã th«ng b¸o vμ gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vμ gia ®×nh tr−íc khi tiÕn hμnh läc m¸u.

• VÒ mÆt ®¹o ®øc, nÕu nh− g¸nh nÆng cña läc m¸u lín h¬n çc lîi Ých mμ nã ®¹t ®−îc th× cÇn ngõng läc m¸u vμ çc ®iÒu trÞ vÒ sau chØ lμ vÊn ®Ò ch¨m sãc gi¶m nhÑ triÖu chøng.

o HÇu hÕt çc bÖnh nh©n phô thuéc läc m¸u sÏ tö vong 7-14 ngμy sau khi ngõng läc m¸u.

o Khi ngõng läc m¸u, thÇy thuèc cÇn biÕt çc triÖu chøng hay gÆp phèi hîp ë bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD) (®· m« t¶ ë trªn) vμ cÇn chuÈn bÞ ®Ó ng¨n ngõa còng nh− ®iÒu trÞ gi¶m nhÑ chóng khi chúng xảy ra.



1.7. Kh«ng cã sù m©u thuÉn gi÷a ®iÒu trÞ bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ. Lu«n cÇn tÝnh ®Õn sù c©n b»ng gi÷a çc liÖu ph¸p ®iÒu trÞ đặc hiệu vμ ch¨m sãc gi¶m nhÑ.

• Çc nç lùc cÇn ®−îc thùc hiÖn nh»m ng¨n ngõa hoÆc lμm chËm qu¸ tr×nh tiÕn triÓn tõ bÖnh thËn m¹n tÝnh (CKD) thμnh bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi (ESKD).

• §au, khã thë vμ çc triÖu chøng tinh thÇn kh¸c cã thÓ g©y ra bëi bÖnh hoÆc çc t¸c dông phô cña thuèc, cÇn ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ tại bất cứ giai đoạn nào của bệnh thận mạn tính.

• Trong giai ®o¹n sau cña bÖnh thËn m¹n tÝnh tiÕn triÓn, nhiÒu bÖnh nh©n t¨ng nhu cÇu ch¨m sãc gi¶m nhÑ bao gồm cả việc kiểm soát các triệu chứng toàn diện và hç trî t©m lý.

2. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD) 2.1. HÇu hÕt çc bÖnh nh©n cã bÖnh gan hoÆc cã biÓu hiÖn x¬ gan trong nhiÒu n¨m tr−íc khi phát triÓn các triệu chứng của bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD).

• NhiÒu bÖnh nh©n kh«ng ý thøc lμ m×nh cã bÖnh gan ®Õn khi çc triÖu chøng xuÊt hiÖn. 2.2. Çc triÖu chøng điển hình cña ESLD lμ:

• Ch−íng bông do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa g©y ra dÞch cæ ch−íng. • Phï ngo¹i biªn. • §au bông:

o Do c¨ng gi·n cña mμng bông v× qu¸ nhiÒu dÞch æ bông. o Do co th¾t cña bao gan trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ung th− (di c¨n hay ung th−

tÕ bμo gan nguyªn ph¸t), nhiÔm trïng cÊp tÝnh, t¾c tÜnh m¹ch gan, ch¶y m¸u hoÆc çc nguyªn nh©n kh¸c.

• Vμng da • MÖt mái • Ch¸n ¨n • Buån n«n • Ngøa • Run giËt • Ló lÉn (bÖnh n·o gan) • Ch¶y m¸u (®Æc biÖt lμ n«n ra m¸u vμ ch¶y m¸u cam)

2.3. Tiªn l−îng bÖnh cã thÓ rÊt khã kh¨n ®èi víi bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi (ESLD). Tuy nhiªn, mét sè triÖu chøng quan trọng gîi ý thời gian sống của bệnh nhân ngắn

• Ch¶y m¸u tiªu hãa hoÆc ch¶y m¸u thùc qu¶n ®ét ngét, • Viªm phóc m¹c nhiÔm khuÈn tù ph¸t • DÞch cæ ch−íng kh«ng ®¸p øng víi lîi tiÓu • BÖnh n·o gan t¸i ph¸t • Héi chøng gan thËn

2.4. Gi¶m ®au vμ ®iÒu trÞ các triÖu chøng khác ë bÖnh nh©n ESLD

• Phßng ngõa vμ lμm gi¶m nhÑ triÖu chøng l©m sμng cã thÓ gióp cả c¶i thiÖn chÊt l−îng sèng và thời gian sống cho çc bÖnh nh©n ESLD.

• KiÓm so¸t dÞch cæ ch−íng vμ phï:



o Dïng lîi tiÓu spironolactone (liÒu khëi ®Çu 50-100mg/ngμy ®−êng uèng) vμ furosemide (liÒu khëi ®Çu 40 mg/ngμy uèng). Theo dâi s¸t träng l−îng bÖnh nh©n vμ xÐt nghiÖm kali m¸u, ít nhất là khi khởi đầu điều trị.

X¸c ®Þnh “träng l−îng kh«” (träng l−îng bình thường) cña bÖnh nh©n. C©n bÖnh nh©n hμng ngμy bằng cùng một cân.

§iÒu chØnh liÒu lîi tiÓu t¨ng hoÆc gi¶m, ®Ó: • §¹t ®−îc c©n nÆng lý t−ëng. • Duy tr× kali m¸u trong giíi h¹n b×nh th−êng. • Tr¸nh ®Ó thiÕu dÞch lßng m¹ch v× cã thÓ g©y suy thËn vμ héi chøng

gan thËn. o ChÕ ®é ¨n kiªng Ýt muèi o N©ng cao ch©n khi cã thÓ ®−îc ®Ó lμm gi¶m phï.

• Phßng ngõa ch¶y m¸u do bói gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n hoÆc do loÐt d¹ dμy. o Dïng beta blocker liÒu thÊp ®−êng toμn th©n nh− propranolol (10 mg uèng, 2

lÇn/ngμy) ®Ó lμm gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa. o Dïng thuèc kh¸ng histamine nhóm 2 nh− ranitidine hoÆc øc chÕ b¬m proton nh−

omeprazole ®Ó lμm gi¶m nguy c¬ viªm d¹ dμy, thùc qu¶n vμ loÐt d¹ dμy. o Tr¸nh dïng aspirin do lμm t¨ng nguy c¬ ch¶y m¸u. o Tr¸nh dïng NSAIDS do nguy c¬ g©y ch¶y m¸u vμ suy thËn.

• Phßng vμ ®iÒu trÞ viªm phóc m¹c tù ph¸t (SBP): o NÕu cã ≥ 250 polymorphonucleosites/mcL dÞch æ bông hoÆc triÖu chøng l©m sμng

rÊt nghi ngê (sèt, ®au bông, triÖu chøng bÖnh n·o nÆng ë bÖnh nh©n cã dÞch cæ ch−íng), cÇn dïng kh¸ng sinh Ýt nhÊt 5 ngμy

Cefotaxime 2 g TM mçi 8–12 giê trong Ýt nhÊt 5 ngμy, hoÆc Ceftriaxone 2 g TM hμng ngμy, hoÆc Ofloacin 400 mg uèng 2 lÇn mét ngμy, hoÆc Ciprofloxacin, 500 mg uèng 2 lÇn mét ngμy.

o Phßng bÖnh tiªn ph¸t vμ thø ph¸t: Ciprofloxacin 750 mg uèng mét lÇn mét tuÇn, hoÆc Cotrimoxazole 1 viªn phèi hîp, 5 lÇn mét tuÇn.

• Ng¨n ngõa vμ ®iÒu trÞ bÖnh n·o do gan o ChÕ ®é ¨n kiªng protein thÊp o H¹n chÕ sö dông thuèc an thÇn o Lactulose 15-30 ml uèng 1-4 lÇn mét ngμy nÕu cÇn o Kh¸ng sinh:

Neomycin 500 mg uèng 2-4 lÇn mét ngμy (kh«ng hÊp thu), hoÆc Rifaximin 1200 mg uèng, mét lÇn mét ngμy (kh«ng hÊp thu), hoÆc Metronidazole 250 mg uèng 3 lÇn mét ngμy.

• Ng¨n ngõa vμ ®iÒu trÞ s¶ng vμ t×nh tr¹ng kÝch ®éng o BiÖn ph¸p gièng nh− ®iÒu trÞ bÖnh n·o gan. o Khi çc biÖn ph¸p nμy vÉn kh«ng hiÖu qu¶, sö dông haloperidol 0,5-2 mg uèng,

tiªm d−íi da, hoÆc TM mçi 4-8 giê khi cÇn vμ/hoÆc dïng theo giê nhÊt ®Þnh. o Tr¸nh sö dông benzodiazepine trõ khi ph¶i dïng trong tr−êng hîp héi chøng cai

r−îu • §iÒu trÞ ®au

o Acetaminophen chØ ®−îc sö dông víi liÒu thÊp hoÆc kh«ng dïng ®Ó tr¸nh lμm nÆng thªm tæn th−¬ng gan



o Tr¸nh dïng NSAIDS o Cã thÓ dïng Morphine.

Sö dông liÒu thÊp nhÊt cã thÓ ®Ó h¹n chÕ nguy c¬n run giËt. NÕu suy gan nÆng hoÆc phèi hîp suy gan vμ suy thËn, chØ sö dông

morphine t¸c dông ng¾n vμ gi¶m liÒu hoÆc gi¨n kho¶ng çch dïng thuèc. o LiÖu ph¸p chäc hót dÞch cã thÓ lμm gi¶m ®au do c¨ng gi·n v× dÞch cæ ch−íng

nhiÒu. • §iÒu trÞ khã thë:

o Lîi tiÓu vμ chäc hót dÞch cã thÓ cã Ých ®èi víi mét sè bÖnh nh©n. o Dïng morphine theo h−íng dÉn trªn.

2.5. Hç trî t©m lý – x· héi

• TrÇm c¶m do mÊt søc kháe, ý chÝ vμ vai trß trong gia ®×nh vμ c«ng viÖc cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn bÖnh nh©n.

o Mét sè bÖnh nh©n ®−îc gióp ®ì để phát triển các chiến lược đương đầu với tình trạng bệnh vμ t¸i hßa nhËp cuộc sống.

o Mét sè bÖnh nh©n cã c¶i thiÖn sau dïng thuèc chèng trÇm c¶m. • Nh©n viªn y tÕ t¹i nhμ cã thÓ giúp gia ®×nh bÖnh nh©n đương đầu với tình trạng bệnh tật

của bệnh nhân và sau khi mÊt ng−êi th©n b»ng çch cung cấp các biÖn ph¸p hç trî vÒ t©m lý.

3. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng 3.1. Çc t×nh tr¹ng bÖnh cã nguy c¬ cao nhÊt xuÊt huyÕt ®ét ngét:

• Ung th− phæi ë trung t©m gÇn çc m¹ch m¸u lín vμ ®−êng thë • Nh÷ng ung thư x©m lÊn vïng ®Çu vμ cæ, ®¹c biÖt khi gÇn ®éng m¹ch c¶nh vμ tÜnh m¹ch

c¶nh • BÖnh lý gan phøc t¹p víi rèi lo¹n ®«ng m¸u vμ gi¨n tÜnh m¹ch thùc qu¶n • Ung th− thËn, bμng quang cã ®¸i m¸u • Lao phæi hoÆc nÊm aspergillosis kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ

3.2. Phßng ngõa xuÊt huyÕt

• Ph¸t hiÖn çc bÖnh nh©n cã nguy c¬ xuÊt huyÕt • §¶m b¶o r»ng bÖnh nh©n ®ang kh«ng dïng aspirin hay NSAID, bëi v× thuèc cã thÓ:

o Ức chÕ chøc n¨ng tiÓu cÇu o Cã thÓ g©y ra viªm vμ loÐt d¹ dμy o Cã thÓ g©y ra hoặc lμm nÆng thªm suy thËn và ure m¸u cao l¹i lμm suy gi¶m chøc

n¨ng tiÓu cÇu • Tia x¹ cã thÓ lμm gi¶m ch¶y m¸u hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu ë bÖnh nh©n ung th−

phæi, ®Çu cæ vμ mét sè lo¹i ung th− kh¸c. o Çc bÖnh nh©n ch−a ®−îc ®iÒu trÞ b»ng x¹ trÞ bao giê th−êng cã ®¸p øng tèt bëi x¹

trÞ liÒu cao víi hÇu hÕt çc nguyªn nh©n ch¶y m¸u. o NÕu bÖnh nh©n ®· ®−îc dïng x¹ trÞ nh−ng ch−a ph¶i víi liÒu cao nhÊt, dïng mét

liÒu ng¾n lÆp l¹i cã thÓ cã t¸c dông. o §iÒu trÞ chèng ho b»ng opioid cã thÓ lμm gi¶m ch¶y m¸u tõ çc tæn th−¬ng ®−êng

h« hÊp vμ cæ. • BÖnh nh©n cã x¬ gan vμ gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n:



o Dïng liÒu thÊp thuèc chÑn beta ®−êng toμn th©n, nh− propranolol (10 mg uèng, 2 lÇn mét ngμy) ®Ó lμm gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa.

o NÕu cã thÓ, n©ng cao ®Çu gi−êng ®Ó lμm gi¶m hơn nữa ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vμ gi¶m gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n.

o Sö dông thuèc kh¸ng histamine nhóm 2 nh− ranitidine hoÆc øc chÕ b¬m proton nh− omeprazole ®Ó lμm gi¶m nguy c¬ viªm d¹ dμy, thùc qu¶n vμ loÐt d¹ dμy.

• BÖnh nh©n cã ch¶y m¸u tiÕt niÖu cã thÓ h×nh thμnh côc m¸u ®«ng trong bμng quang g©y ®au vμ c¶n trë ®−êng bμi tiÕt n−íc tiÓu.

o Sonde bμng quang cã thÓ cÇn thiÕt ®Ó lμm gi¶m ®au do t¾c nghÏn. Sonde nμy cÇn ®−îc röa th−êng xuyªn ®Ó tr¸nh m¸u côc g©y t¾c nghÏn. Cã

thÓ h−íng dÉn gia ®×nh bÖnh nh©n ®Ó lμm thñ thuËt nμy. Trong tr−êng hîp ch¶y m¸u å ¹t, cã thÓ cÇn ®Æt mét sonde cì lín ®Ó liªn

tôc sôc röa tr¸nh t¾c. • Víi çc bÖnh nh©n cã ch¶y m¸u niªm m¹c, cã thÓ dïng thuèc 6-aminocaproic acid

(Amicar) ®Ó ng¨n c¶n tạm thời tình trạng ch¶y m¸u trở thành chảy máu nÆng. o LiÒu dïng: 4 gm uèng, sau ®ã 1gm uèng mçi giê nÕu cÇn. o 6-aminocaproic acid cã thÓ lμm t¨ng nguy c¬ huyÕt khèi tÜnh m¹ch s©u vμ h×nh

thμnh côc m¸u ®«ng trong hÖ tiÕt niÖu. 3.3. §iÒu trÞ xuÊt huyÕt nÆng

• Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n vμ gia ®×nh vÒ nguy c¬ cña ch¶y m¸u å ¹t vμ çc ®iÒu trÞ cÇn thiÕt nÕu nã x¶y ra.

• ChuÈn bÞ cho gia ®×nh bÖnh nh©n vμ nh©n viªn y tÕ çc biÖn ph¸p dù phßng phæ cËp ®Ó gi¶m kh¶ n¨ng l©y nhiÔm HIV, viªm gan virus hoÆc çc bÖnh l©y truyÒn theo ®−êng m¸u kh¸c trong khi chảy máu.

o Lu«n cã s½n g¨ng phÉu thuËt hoÆc g¨ng kh«ng thÊm n−íc. • XuÊt huyÕt å ¹t th−êng ®Æc biÖt g©y lo l¾ng cho bÖnh nh©n, gia ®×nh vμ thËm chÝ c¶ nh©n

viªn y tÕ. Ban ®Çu, cÇn ph¶i trÊn an mäi ng−êi r»ng t×nh tr¹ng ch¶y m¸u ®ang ®−îc kiÓm so¸t.

• NÕu ch¶y m¸u g©y ra khó thở nÆng hoÆc phèi hîp víi ®au nhiÒu, cÇn sö dông Morphine tÜnh m¹ch hoÆc d−íi da mçi 15 phót ®Õn khi bÖnh nh©n æn ®Þnh.

o Ngay cả khi ch¶y m¸u kh«ng g©y ra khã thë hoặc ®au ngay, nh−ng sau ®ã triệu chứng khó thở và đau ngực th−êng xuÊt hiÖn khi bÖnh nh©n mÊt nhiÒu m¸u.

• Benzodiazepine cã thÓ ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ gi¶i lo hoÆc ®Ó an thÇn bÖnh nh©n khi mÊt m¸u nhiều x¶y ra.

• Lu«n cã s½n çc kh¨n, dra tr¶i gi−êng mμu xanh hoặc màu tèi trong phßng như loại được sử dụng trong phòng mổ.

o Nh÷ng kh¨n nμy sÏ t¹o cho mμu ®á cña m¸u nh¹t mμu bít vμ do ®ã gi¶m bít c¶m gi¸c sèc cho bÖnh nh©n, gia ®×nh vμ nh©n viªn y tÕ.

o CÇn cã s½n nhiÒu kh¨n ®Ó lau vμ thÊm m¸u vμ th−êng xuyªn vøt bá tói ®ùng kh¨n ®i.

• Trong bÖnh viÖn, cã thÓ dïng sonde hót ®Ó hót s¹ch m¸u trong miÖng vμ ®−êng thë bÖnh nh©n.

• Lu«n cã chËu vμ b« ®ùng chÊt n«n m¸u hoÆc chÊt th¶i. Bäc çc chËu nμy b»ng kh¨n tèi vμ bá ®i th−êng xuyªn.

• NÕu gia ®×nh bÖnh nh©n chøng kiÕn ch¶y m¸u, çc biÖn ph¸p hç trî vÒ t©m lý cÇn ®−îc ®Æt ra.



C©u hái l−îng gi¸ hμng ngμy

1. MÖt mái vμ ch¸n ¨n lμ çc trÖu chøng th−êng gÆp cña bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi.

§óng Sai

2. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n bÖnh thËn giai ®o¹n cuèi bao gåm:

a. §o lường giữa hiÖu qu¶ gánh nặng cña läc m¸u.

b. Tr¸nh c¶ thiÕu thÓ tÝch lßng m¹ch còng nh− çc triÖu chøng qu¸ t¶i dÞch.

c. Dïng liÒu thÊp opioid điều trị khã thë khi triệu chứng khó thở kh«ng giảm bởi các biện pháp ®iÒu trÞ kh¸c.

d. TÊt c¶ çc câu trªn.

e. b vμ c

3. Urª m¸u t¨ng cao cã thÓ gãp phÇn g©y ra çc triÖu chøng sau:

a. Ngøa

b. Ch¶y m¸u

c. S¶ng run

d. a vμ c

e. TÊt c¶ çc câu trªn

4. Víi bÖnh nh©n suy thËn:

a. Morphine cÇn tr¸nh.

b. Morphine sÏ cã t¸c dông kÐo dμi do cã møc läc huyÕt t−¬ng kÐo dμi.

c. Morphine kh«ng cã hiÖu qu¶.

d. Ngé ®éc do chuyÓn hãa cña Morphine cã thÓ g©y ra rung giËt nh·n cÇu vμ s¶ng

d. a vμ c

e. b vμ d

5. Ch¨m sãc gi¶m nhÑ cho bÖnh nh©n x¬ gan bao gåm:

a. Dïng lîi tiÓu ®Ó gi¶m cæ ch−íng vμ phï ngo¹i biªn.

b. C©n bÖnh nh©n hμng ngμy ®Ó gi¶m thiÓu nguy c¬ qu¸ liÒu lîi tiÓu vμ suy thËn.

c. Dïng thuèc chÑn beta ®Ó gi¶m ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa.

d. TÊt c¶ çc câu trªn.

e. a vμ b



6. HÇu hÕt çc bÖnh nh©n cã nguy c¬ xuÊt huyÕt å ¹t ®Òu cã kh¶ n¨ng ®−îc ph¸t hiÖn tr−íc.

Cã Kh«ng

7. NSAIDS nên tr¸nh sö dông cho çc bÖnh nh©n bÖnh gan giai ®o¹n cuèi hoÆc çc bÖnh lý nguy c¬ ch¶y m¸u kh¸c, bëi v×:

a. Ức chÕ chøc n¨ng tiÓu cÇu

b. Gi¶m sinh çc yÕu tè ®«ng m¸u bëi gan.

c. T¨ng nguy c¬ loÐt d¹ dμy.

d. TÊt c¶ çc câu trªn

e. a vμ c

8. ChuÈn bÞ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n xuÊt huyÕt nÆng cã thÓ bao gåm:

a. Dïng opioid ®Ó gi¶m ho cho bÖnh nh©n.

b. Th«ng b¸o cho gia ®×nh bÖnh nh©n vÒ kh¶ n¨ng xuÊt huyÕt.

c. Nªn dïng kh¨n vμ dra mμu tèi.

d. a vμ b

e. TÊt c¶ çc câu trªn.

11. Khi t− vÊn víi gia ®×nh bÖnh nh©n vÒ xuÊt huyÕt nÆng, hä cÇn ph¶i ®−îc biÕt vÒ việc áp dụng ___________________________ ®Ó gi¶m nguy c¬ l©y nhiÔm bÖnh theo ®−êng m¸u nh− HIV.

dù phßng phæ cËp



Tμi liÖu tham kh¶o (Gîi ý ®äc)

Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ. Renal palliative care. J Palliat Med. 2006 Aug;9(4):977-92. Sanchez W, Talwalkar JA. Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Mar;35(1):201-19 Tμi liÖu tham kh¶o ®Ó viÕt bμi Chater S, Davison SN, Germain MJ, Cohen LM. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol. 2006 Nov;66(5):364-72. Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ. Renal palliative care. J Palliat Med. 2006 Aug;9(4):977-92. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. Droney J, Levy J, Quigley C Prescribing opioids in renal failure. J Opioid Manag. 2007 Nov-Dec;3(6):309-16. Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD, eds. The Education in Palliative and End-of-life Care (EPEC) Curriculum: © The EPEC Project, 1999, 2003. Available from http://www.epec.net End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Gagnon B, Mancini I, Periera J, et al. Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients. J Palliative Care 1998 ;14:15-54. Hudson M, Weisbord S, Arnold R. Prognostication in patients receiving dialysis: fast fact #191. J Palliat Med. 2007 Dec;10(6):1402-3. International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Jan;14(1):82-99. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J Palliat Med. 2007 Dec;10(6):1266-76.



Murtagh FE, Murphy E, Shepherd KA, Donohoe P, Edmonds PM. End-of-life care in end-stage renal disease: renal and palliative care. Br J Nurs. 2006 Jan 12-15;15(1):8-11. Sanchez W, Talwalkar JA. Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Mar;35(1):201-19.

Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối và Xuất huyết Nặng

Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhânBệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối

và Xuất huyết Nặng

BS. F. Amos BaileyĐại học Alabama, Birmingham

Giám đốc , Safe Harbor Birmingham VAMC

TS. BS. Eric L. KrakauerĐạI học Y Khoa Y Harvard & Bệnh Viện Đa khoa Massachusetts


22

Mục tiêu

Sau bài học, học viên có thể:1. Mô tả vai trò của chăm sóc giảm nhẹ cho

bệnh nhân với bệnh thận hoặc bệnh gangiai đoạn cuối và bệnh nhân xuất huyếtnặng.

2. Kê đơn biện pháp điều trị tốt nhất để giảmcác triệu chứng ở bệnh nhân với bệnhthận hoặc bệnh gan giai đoạn cuối vàbệnh nhân xuất huyết nặng.

3

Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnhnhân Bệnh Thận Giai Đoạn

Cuối (ESKD)

Bệnh Thận Mạn tính (CKD)

• Bệnh thường không triệu chứng cho tới khi tiếntriển nặng hoặc gần tới lúc phải lọc máu.

• Đo Creatinine là phương pháp không hoàn hảođê đánh giá chức năng thận và thường không chỉ ra mức đô nặng của CKD

• Có thê ước đoán mức lọc cầu thận (glomerularfiltration rate -GFR) thông qua tính đô thanh thảicreatinine.

4

Bảng tính độ thanh thảiCreatinine

Nam: __(140 – tuổi) x cân nặng (kg)________Creatinine huyết thanh (mg/dL) x 72

Nư: _(140 – tuổi) x cân nặng (kg)___________Creatinine huyết thanh (mg/dL) x 72 x 0,85

Giá trị bình thường: – Nam: 100-125 ml/phút– Nư: 85-105 ml/phút

5

Ngăn ngừa Sư Tiến triển Bệnh Thận Mạn tínhthành Bệnh Thận Giai đoạn Cuối

• Tránh/hạn chê sử dụng các thuốc gây độc cho thận. • Tránh giảm thê tích trong lòng mạch.

– Lượng dịch đưa vào cơ thể không đầy đu .– Mất lượng dịch lớn (do tiêu chảy, nôn)

• Đối với bệnh nhân tiểu đường:– Kiểm soát chặt chẽ đường máu– Sử dụng thuốc ức chê men chuyển (ACE).

• Đối với bệnh nhân tăng huyết áp: Kiểm soát chặtchẽ huyết áp.

• Tránh hoặc điều trị nhanh tình trạng ứ nước thận6


7

Các nguyên tắc Chăm sóc Giảm nhẹ ởBệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn cuối

• Điều trị đặc hiệu nhằm thay đổi tình trạng bệnh và chămsóc giảm nhe ở bệnh nhân ESKD là không thê tách rờivà thường khó phân biệt. – Hầu hết các biện pháp điều trị ESKD có thê coi như giảm nhẹ.

• Ngăn ngừa và giảm triệu chứng thường là mục tiêuchăm sóc quan trọng nhất khi đô thanh thải creatinine < 10 ml/phút và:– Lọc máu không có sẵn hoặc không thể thực hiện được.– Lọc máu sẽ bị đình chỉ.

• Mọi nô lực nhằm đem lại lợi ích cho bệnh nhân lúc nàylà giảm nhe các triệu chứng vê tâm ly – xã hội và chia xẻđau buồn với gia đình kê cả việc hô trơ cho họ sau khibệnh nhân qua đời.

8

Các Triệu chứng Thường gặp củaBệnh Thận Giai đoạn Cuối

• Khó thở• Yếu mệt• Mệt mỏi• Phù• Chán ăn• Buồn nôn• Ngứa• Đau (thường lan tỏa)• Lo lắng

Giảm các Triệu chứng ở Bệnh nhân ESKD

• Mệt mỏi:– Có thê do thiếu máu do giảm sinh erythropoetin.

• Mệt do thiếu máu có thê điều trị bằng erythropoietin.– Rất đắt và đòi hỏi phải tiêm nhiều lần.

• Điều trị viên sắt khi có bằng chứng sắt huyết thanhgiảm, nếu không sẽ có nguy cơ thừa sắt.

– Có thê do tăng u-rê huyết và/hoặc đồng thời cósuy các cơ quan khác.

9

Phù• Nguy cơ cao nhất là thừa dịch và gây phù, khó thơ:

– Thường có thiểu niệu và vô niệu;– Bệnh nhân ESKD có kèm thêm suy tim, suy gan.

• Trong khi cần phải tránh hiện tượng giảm thê tíchlòng mạch ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn tínhthi lại càng quan trọng phải tránh đê thừa dịch ởgiai đoạn cuối. – Cân bệnh nhân hàng ngày và theo dõi chặt chẽ lượng

dịch vào - ra.– Dùng thuốc lợi tiểu nếu cần.

10

Đau và Khó thở• Morphine có hiệu quả cho cả 2 triệu chứng này. Tuy nhiên, nó

nên được sư dụng thận trọng hơn ở bệnh nhân Suy thận mạn.– Được chuyển hóa ở gan– Dạng chuyển hóa morphine-6-glucuronide (M6G) có tác

dụng sinh lý và bị thải trừ ở thận.– Ở bệnh nhân ESKD, đô thanh thải của thận bị giảm và tăng

nguy cơ tác dụng phu độc tính như rung giật cơ, mê sảng vàan thần.

– Sư dụng liều thấp hơn và/hoặc kéo dài khoảng cách giữa 2 liều.

• Các loại opioids khác an toàn hơn khi sử dụng cho những bệnhnhân suy thận nhưng các thuốc này hiện chưa có sẵn ở ViệtNam.

11

Chán ăn, Buồn nôn, Sảng

• Chán ăn và buồn nôn thường liên quan đến u-rêmáu cao. – Dùng haloperidol liều thấp sẽ làm giảm buồn nôn do

các độc tô gây nôn nội sinh và ngoại sinh.• Sảng

– Hội chứng u-rê máu cao có thê gây cả sảng và kíchđộng.

– Dùng haloperidol liều thấp có thê có tác dụng cho cả2 triệu chứng và có thể gây an thần nhẹ.

– Giai đoạn rất muộn của hội chứng u-rê máu cao, bệnh nhân có thê đi vào hôn mê.

12


Ngứa

• Ngứa là triệu chứng rất hay gặp trong hộichứng u-rê máu cao.

• Kem làm ẩm da có thể có tác dụng.• Kháng histamines có thể hữu ích nhưng cũng có

thể gây nên hoặc làm nặng thêm trình trạng sảngvà an thần. Vì vậy, cần cẩn thận khi sử dụng.

13

Lọc máu• Lọc máu có thê chỉ định tạm thời ở những bệnh nhân suy

thận cấp đê cho thận cơ hội phục hồi lại.• Ở bệnh nhân ESKD, lọc máu là một “liệu pháp cuối cùng”

hoặc là một biện pháp kéo dài sư sống. – Có thê cải thiện được chất lượng cuộc sống và thời gian sống, đặc

biệt khi chỉ sô toàn trạng tại thời điểm trước khi chạy thận còn tốt.– Có thê ngừng lọc máu nếu gánh nặng điều trị lớn hơn là lợi íchđem lại cho bệnh nhân.

– Khi ngừng lọc máu:• Hầu hết bệnh nhân sẽ chết sau 7-14 ngày.• Bác si nên chuẩn bị cả dự phòng lẫn điều trị các triêu chứng khó chịu

cho bệnh nhân.

14

1515

Chăm sóc Giảm nhe ở Bệnh nhânBệnh Gan Giai đoạn Cuối (ESLD)

Diễn biến lâm sàng của ESLD• Bệnh nhân có thê bị xơ gan nhiều năm trước khi có biểu

hiện triệu chứng của ESLD. Khi triệu chứng xảy ra:– Thường đa quá muộn cho dù có bất cư phương pháp điều trị nào

của bệnh gan– Bệnh nhân và gia đình thường bất ngờ sau khi được chẩn đoán

và biết bệnh có tiên lượng rất xấu.

• Tiên lượng sống chính xác bao lâu là rất khó ở bệnhnhân bị ESLD. Tuy nhiên, một vài dấu hiệu gợi ý bệnhnhân sẽ chết nhanh:– Chảy máu thực quản hoặc tiêu hóa đột ngột– Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn– Cô chướng xuất hiện nhanh mặc dù đa dùng lợi tiểu– Bệnh não do gan tái diễn– Hội chứng gan-thận 16

Triệu chứng của ESLD

• Bụng chướng căng do dịch cô chướng• Phù ngoại biên• Đau bụng:

– Do phúc mạc bị căng giãn do dịch.– Do bao gan bị căng bởi khối u phát triển,

nhiễm trùng dịch cô chướng, tắc tĩnh mạchgan, xuất huyết và các nguyên nhân khác.

• Vàng da

17

Triệu chứng của ESLD• Mệt mỏi• Chán ăn• Buồn nôn• Sẩn ngứa• Run giật• Lẫn lộn (bệnh não do gan)• Xuất huyết (đặc biệt là nôn ra máu và

chảy máu cam)18


Cô chướng và phù

• Nâng cao chân đê có thê giảm phù. • Ăn kiêng muối• Lợi tiểu:

• Spironolactone (uống liều khởi đầu 50-100mg/ngày)• Furosemide (uống liều khởi đầu 40 mg/ngày)• Xác định “trọng lượng khô” (trọng lượng bình thường) của bệnh

nhân.• Theo dõi cân nặng và kali chặt chẽ ít nhất là lúc ban đầu nếu có

thê. Sư dụng cùng một loại cân đê cân trọng lượng bệnh nhânhàng ngày.

• Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào: – Giư cho cân nặng lý tưởng.– Duy trì Kali ở giới hạn bình thường. – Tránh giảm thê tích trong lòng mạch có thê gây suy thận cấp và

hội chứng gan - thận. 19

Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa

– Dùng thuốc chẹn beta liều thấp propranolol(10 mg uống 2 lần/ngày) đê giảm áp lực tĩnhmạch cửa.

– Dùng thuốc chẹn thu thê histamine nhóm 2 như ranitidine hoặc ức chê bơm proton nhưomeprazole đê giảm nguy cơ của viêm da dày, viêm thực quản và loét da dày.

– Tránh dùng aspirin do làm tăng nguy cơ chảymáu.

– Tránh các thuốc NSAIDS do có nguy cơ chảymáu và suy thận. 20

Viêm phúc mạc tiên phát (SBP)• Chẩn đoán SBP:

• > 250 bạch cầu trung tính /mm3 dịch màng bụng• Lâm sàng gợi ý: sốt, đau bụng hoặc bệnh não do gan ngày

càng tăng ở bệnh nhân có cô chướng)

• Điều trị kháng sinh ít nhất 5 ngày:• Cefotaxime 2 g TM cứ mỗi 8–12 giơ ít nhất trong 5 ngày hoặc: • Ceftriaxone 2 g TM mỗi ngày, hoặc• Ofloacin 400 mg uống 2 lần/ngày, hoặc:• Ciprofloxacin, 500 mg uống 2 lần/ngày.

• Đối với dư phòng nhiễm trùng tiên phát hoặc thứ phát: • Ciprofloxacin 750 mg uống mỗi tuần/lần, hoặc:• Cotrimoxazole 1 viên 960mg 5 lần/tuần.

21

Bệnh Não do Gan• Chê đô ăn giảm protein.• Hạn chê dùng các thuốc an thần.• Lactulose 15-30 ml uống 1-4 lần/ngày nếu cần. • Kháng sinh:

– Neomycin 500 mg uống 2-4 lần/ngày (nếu không hấp thu), hoặc– Rifaximin 1200 mg uống 1 lần/ngày (nếu không hấp thu), hoặc:– Metronidazole 250 mg uống 3 lần/ngày.

• Nếu bệnh nhân mê sảng và kích động:– Điều trị bệnh não do gan như trên.– Haloperidol 0,5-2 mg uống, tiêm dưới da, hoặc tĩnh mạch cứ 4-8

giờ nếu cần và/hoặc dùng rải đều trong ngày.– Tránh dùng benzodiazepine trừ khi phải dùng trong hội chứng

cai rượu.22

Đau và Khó thở

• Điều trị đau:– Tránh dùng aspirin và NSAID– Chỉ dùng paracetamol khi cần thiết và chỉ dùng liều

thấp đê tránh tổn thương gan thêm nữa.• Morphine có thê chỉ định cho cả đau và khó thở

– Dùng liều thấp nhất có thê đê giảm nguy cơ sảng.– Khi suy gan nặng hoặc kết hợp với suy thận, giảm

liều và/hoặc tăng khoảng cách giữa các liều.• Chọc dịch cô chướng có thê giúp giảm đau và

khó thở.

23

Hô trơ tâm lý xã hội

• Bệnh nhân có thê trầm cảm do cảm thấy mấtsức khỏe, giảm sinh khi và giảm vai trò trong giađình/công việc.– Có thê giúp bệnh nhân phát triển khả năng ứng phó

và kìm chê với các tình huống. – Một sô có tác dụng với thuốc chống trầm cảm.

• Nhân viên y tê tại nhà có thê giúp gia đình bệnhnhân đối phó trong những trường hợp: – Khi bệnh nhân đang ốm đau– Hô trơ tâm lý sau khi bệnh nhân đã qua đời.

24


Chăm sóc Giảm nhe ở Bệnh nhânXuất huyết nặng

25

Các Yếu tô Nguy cơ Xuất huyết Đột ngột

• Ung thư phổi mà khối u gần các mạch máu vàđường thở chính.

• Lao phổi hoặc do nấm aspergyllus không đápứng với điều trị.

• Ung thư xâm nhập ở đầu và cô đặc biệt khi gầnđộng mạch cảnh hoặc tĩnh mạch cảnh.

• Bệnh gan tiến triển với rối loạn đông máu và giãntĩnh mạch thực quản.

• Ung thư thận hoặc bàng quang có đái máu.

26

Dự phòng Chảy máu• Xác định xem bệnh nhân nào có nguy cơ.• Ngừng tất cả các thuốc NSAID hoặc có aspirin.• Đối với bệnh nhân ung thư phổi hoặc đầu cô , cân nhắc

khi tia xa .• Đối với bệnh nhân xơ gan vã giãn tĩnh mạch thực quản,

propranolol và thuốc chẹn H2 hoặc PPI (omeprazole).• Đối với bệnh nhân chảy máu ở hê tiết niệu:

– Có thê đặt sonde bàng quang đê giải phóng các cục máu đônggây tắc.

– Đặt sonde có thê yêu cầu phải thụt rửa thường xuyên. Có thê hướng dẫn gia đình đê làm việc này.

• Phòng chảy máu không phảI lúc nào cũng có hiệu quảvà có thể làm được. 27

Chảy máu ồ ạt• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình vê nguy cơ

chảy máu ồ ạt và các phương án xư trí nếu nhưnó xảy ra.

• Áp dụng các biện pháp dư phòng phô cập đê làm giảm lây truyền các bệnh qua đường máu. – Cần có sẵn găng phẫu thuật hoặc chống thấm nước.

• Chảy máu ồ ạt thường gây hoang mang lo sơ cho cả bệnh nhân, gia đình và thậm chí cho cảbác sĩ– Đầu tiên, trấn an tất cả mọi người rằng tình hình đangđược kiểm soát.

28

Chảy máu ồ ạt

• Nếu bệnh nhân có khó thở hoặc đau, chomorphine tĩnh mạch hoặc dưới da cứ 15 phút/lần cho tới khi bệnh nhân cảm thấy dê chịu.– Thậm chí lúc đầu bệnh nhân không khó thở hoặcđau, nếu chảy máu nhiều bệnh nhân mới xuất hiệnđau ngực và khó thở.

• Benzodiazepine có thê dùng đê an thần giải lo khi chảy máu ồ ạt xảy ra.

• Ở bệnh viện, dùng máy hút đê hút máu từ miệngvà đường thở.

29

Chảy máu ồ ạt• Dùng khăn, dra trải giường có màu xanh hoặc màu tối

giống loại được dùng trong phòng mô .– Những khăn này làm cho màu đỏ của máu khó nhận biết hơn do

vậy làm giảm sốc tâm lý.– Có nhiều khăn như vậy đê thấm và che phủ máu và sau đó thay

khăn thường xuyên.

• Có bô hoặc chậu đê đựng chất ho/nôn có máu hoặcphân đen. Đậy bô/chậu này với khăn màu tối và đem bỏra khỏi phòng.

• Nếu gia đình chứng kiến chảy máu, nên hô trơ tinh thầncho người nhà sau khi bệnh nhân qua đời.

30

Dự án của các học viên:Phát triển các ịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ

và Nghiên cứu tại nơi làm việc

Dự án của các học viên:Phát triển các ịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ

và Nghiên cứu tại nơi làm việc

BS. Nguyễn Phi YếnBS. Bùi Bích Thủy

TS. BS. Eric L. KrakauerGiảng viên, Học viên Việt Nam trong CT Y học Giảm nhẹ


Mục tiêu

• Thảo luận và xác định các dịch vụ lâmsàng về CSGN, các chương trình đào tạo, các dự án nghiên cứu hoặc các can thiệpkhác mà học viên có thể thực hiện đượctại cơ sở làm việc

1) Các dịch vụ lâm sàng• Khoa CSGN cho bệnh nhân nội trú• Dịch vụ tư vấn CSGN cho bệnh nhân nội

trú• Phòng khám CSGN ngoại trú• CSGN tại cộng đồng hoặc tại nhà• Chương trình CSGN tình nguyện hoặc

nhóm hỗ trợ đồng đẳng

2) Các chương trình đào tạo• Thực hiện đào tạo CSGN cho:

– Các bác sĩ đồng nghiệp• Các khóa tập huấn (1 – 5 ngày)• Theo lịch định kỳ (hàng tháng hay hàng quí)

– Bài giảng– Thảo luận ca bênh– Câu lạc bộ báo chí

– Các bác sĩ nội trú– Sinh viên y khoa– Điều dưỡng– Dược sĩ– Nhân viên y tế cộng đồng

• Làm việc với Sở Y Tế hoặc TC Phi chính phủ• Phát triển tài liệu đào tạo

3) Các dự án nghiên cứu• Tần suất, tỷ lệ mắc hoặc mức độ của:

– Đau– Các triệu chứng khác– Các vấn đề tâm lý – xã hội

• Sự sẵn có của các dịch vụ CSGN– Đào taọ các bác sĩ– Các thuốc thiết yếu (IAHPC)

• Kiến thức, thái độ và thực hành của các bác sĩ lâm sàng• Các nghiên cứu can thiệp (phức tạp và khó hơn)• Điều trị đau và các triệu chứng khác

– Tác động của CSGN lên việc tuân thủ ĐT ARV hoặc liệu phápđiều trị ung thư

– Tính hiệu quả của các chương trình đào tạo

4) Các can thiệp CSGN khác• Thiết kế biểu mẫu hỏi bệnh sử và khám lâm

sàng cho các nội dung về chăm sóc giảmnhẹ?

• Thiết kế phương pháp dự toán nhu cầuopioid của các cơ sở?

• Đề xuất hướng dẫn sử dụng các biện phápđiều trị kéo dài sự sống?

• Hỗ trợ thành lập hội CSGN Quốc gia?

112

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn nâng cao về Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần II. Hà Nội, Việt Nam, tháng 5 năm 2008.

Giảng viên và học viên của khóa Tập huấn nâng cao về Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần II. Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam, tháng 10 năm 2008.

113

MASSACHUSETTSGENERAL HOSPITAL