TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUATHÁI ĐỘ XỬ TRÍ

PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng

Trường Đại học Y Hà Nội

Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc ở các vùng :

Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á,

Trung Mỹ và Nam Mỹ

ĐỊNH NGHĨA

• Trước đây : Các cơn TIA được coi là kéo dài <24 giờ,

khỏi không để lại di chứng gì

• Hiện nay : Giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh

thoáng qua do tổn thương thiếu máu cấp ở não, tủy

sống, hoặc võng mạc với các triệu chứng lâm sàng <1

giờ và không có nhồi máu cấp tính trên CT và nhất là

trên MRI [1,2]

(1) Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. N Engl J Med 2002;347: 1713.(2) Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Stroke 2009;40:2276–93

TIẾN TRIỂN

• Nên coi là “cơn đau thắt ngực không ổn định

của não” - “unstable angina of the brain” - vì sẽ

thường gây đột quỵ thiếu máu não:

Sau TIA đầu tiên, 10-20% bệnh nhân sẽ xuất hiện

đột quỵ sau 90 ngày

50% bệnh nhân sẽ bị đột quỵ trong vòng 48 giờ

đầu sau TIA

1/3 bệnh nhân TIA không được điều trị sẽ xuất

hiện đột quỵ trong vòng 5 năm

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của TIA …

Xơ vữa động mạch lớn (~20%-25%)

Huyết khối từ tim (Cardioembolism) (10%-15%)

Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel disease) (10%-15%)

Nguyên nhân hiếm không thường xuyên khác (~5%)

Nguyên nhân không xác định (~50%)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• Tuổi >50

• Tăng huyết áp

• Đái tháo đường

• Tăng cholesterol máu

• Hút thuốc lá

• Hẹp động mạch cảnh

• Tiền sử bị TIA hoặc Đột quỵ

• Tiền sử rung nhĩ kịch phát hoặc thường xuyên

• Tiền sử bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại vi

• Tiền sử gia đình bệnh mạch vành , bệnh mạch não, hoặc bệnhmạch máu ngoại vi trước tuổi 60

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Rối loạn ngôn ngữ/ nói khó

• Giảm thị lực 1 hay 2 bên

• Nhìn đôi

• Liệt dây VII

• Rối loạn nuốt

• Liệt vận động 1 bên

• Rối loạn cảm giác 1 bên

• Chóng mặt

• Rối loạn tư thế, thăng bằng

Đa số TIAs có thời gian:

60% <1 h, 71% <2 h

Chỉ 14% > 6 h

Các rối loạn thườngkhỏi theo thời gian vàđiều trị

KHÁM LÂM SÀNG

Khám thần kinh (+++)

Khám chuyên khoa khác :

Nghe tiếng thổi động mạch cảnh

Khám tim

Khám mạch ngoại vi

Khám mắt

Giúp đánh giá nguy cơ mạch máu

Giúp xác định nguyên nhân

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TIA/Đột quỵ

Cơn co giật

Hạ -/tăng đường máu

Migraine biến chứng

Khối U

Bệnh cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng

Chóng mặt kịch phát tư thế lành tính

Rối loạn thần kinh chức năng

CẬN LÂM SÀNG ?

CT sọ não: Loại trừ chảy máu não, U não, tổn thương nhồi máu não cũ

MRI não: Thấy tổn thương nhồi máu não là 20%-50% ở các bệnh nhân TIA

Siêu âm Doppler mạch cảnh: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp

mạch cảnh >70%; không rõ lắm ở hệ sống nền

Siêu âm Doppler xuyên sọ: Độ nhạy~70%; đặc hiệu 30%-50% đối với hẹp

mạch nội sọ >50%

MRA, CTA: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp >50%;

Chụp DSA : Đặc hiệu cao, chỉ định kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu

Siêu âm Doppler tim: Tìm huyết khối buồng tim, U, bệnh van tim

Điện tim đồ: Xác định rung nhĩ

Sinh hóa máu, Đường máu & HbA1C

Đông máu cơ bản: Đánh giá chức năng đông máu

Khi nào hội chẩn chuyên khoa Đột quỵđể chẩn đoán TIA?

Khi bệnh nhân nghi ngờ TIA

Hội chẩn ngay với bác sĩ chuyên khoa độtquỵ sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện đột quỵ về sau

Đánh giá sớm và chỉ định điều trị kịp thời sẽ

giảm 80% nguy cơ đột quỵ tái phát sớm (95%

CI, 51% to 92%)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HIỆN ĐỘT QUỴ

Mức nguy cơ Nguy cơ Đột quỵ

2 ngày 7 ngày 90 ngày

0-3 Thấp 1.0 1.2 3.1

4-5 Vừa 4.1 5.9 9.8

6-7 Cao 8.1 11.7 17.8

Thang điểm lâm sàng ABCD2

Tuổi : ≥60 tuổi = 1 điểm point

HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc tâm trương≥90mmHg = 1 điểm

Liệt 1 bên = 2 điểm

Đái tháo đường : Có = 1 điểm

Thời gian triệu chứng : ≥ 60 phút = 2 điểm; 10-59 phút = 1 điểm

Thang điểm sửa đổi

ABCD3 -I

Song B, Fang H, Zhao L, et al. Stroke. 2013;44(5):1244–1248

ABCD2: 0–3 ~ ABCD3: 0–3ABCD2: 4–5 ~ ABCD3: 4–7ABCD2: 6–7 ~ ABCD3: 8–13

Chụp CT hoặc MRI

Có nhồi máu não = Tăng nguy cơ mắc đột qụytrong thời gian ngắn

Chụp mạch máu não

Dự tính nguy cơ

Xác định chỉ định can thiệp tái tưới máu

Nếu có hẹp động mạch lớn gây TIA: Nguy cơ caomắc đột quỵ trong thời gian ngắn

KHI NÀO BỆNH NHÂN TIA PHẢI NHẬP VIỆN ?

Tất cả bệnh nhân TIA cấp

Cần khám lâm sàng, cận lâm sàng và đưa kế hoạch điều trị

trong 24 giờ sau khi nhập viện

Đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc đột quỵ cao

Để điều trị chuyên sâu và theo dõi chặt chẽ

AHA 2009 guidelines: Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of symptom onset if:

ABCD2 score ≥3 or

ABCD2 score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic evaluation within 48 h or evidence of focal ischemia

THUỐC ĐIỀU TRỊ TIA CẤP

Clopidogrel

Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy

Heparin

Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe large vessel stenosis, history of multiple TIAs

Warfarin

Anticoagulant: for TIA due to AF; reduces stroke, recurrent TIA

Dabigatran

Anticoagulant: for TIA due to AF; direct thrombin inhibitor; more effective than antiplatelet Rx in this setting

Aspirin

Antiplatelet: for acute TIA; to prevent stroke

Combined aspirin + dipyridamole

Antiplatelet: benefit over aspirin alone; similar to clopidogrel

CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ÁP

Trong 24 giờ đầu, tối ưu hóa lưu lượng máu não

Tránh các thuốc hạ áp

Truyền muối sinh lý để duy trì ổn định tuần hoàn (euvolemia)

Nằm giường phẳng, tránh gối đầu cao

Nếu bệnh nhân ổn định trong 24h

Dùng lại thuốc hạ huyết áp

Tuy nhiên cần thận trọng ở các bệnh nhân TIA do hẹp mạchnặng động mạch lớn

THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU

TRONG PHÒNG TÁI PHÁT TIA VÀ ĐỘT QUỴ

Warfarin Khi TIA hoặc đột quỵ do Rung nhĩ : Giảm nguy cơ tái phát và Đột quỵ

Chống đông đường uống

Khi TIA do các nguy cơ cao khác có nguồn gốc từ tim

Phối hợp Aspirin + clopidogrel

Đối với các bệnh nhân không dung nạp warfarin vì lý do khác ngoàichảy máu

Kháng kết tập tiểu cầu Khi TIA không do nguồn gốc từ tim; clopidogrel hoặc ASA-ER Dipiridamole

tốt hơn aspirin trong phòng biến cố mạch máu sau Đột quỵ

CÁC THUỐC KHÁC TRONG PHÒNG TIA TÁI

PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ

Statins

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu sau TIA và đột quỵ

Khuyến cáo LDL <70 mg/dL cho bệnh nhân Đột quỵ do xơ vữa và

TIA

Các nguy cơ khác gây tăng nguy cơ đột quỵ

Thuốc hạ huyết áp Dùng ngoài giai đoạn cấp

Hạ huyết áp tích cực lâu dài làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố mạch

máu trong tương lai

Có lợi ngay cả ở những bệnh nhân bình thường với đột quỵ hoặc

TIA

Phẫu thuật động mạch cảnh Khi hẹp ≥50%: Giảm rõ nguy cơ đột quỵ (nhất là khi hẹp

>70% đường kính lòng mạch)

Tốt nhất thực hiện trong vòng 2 tuần sau TIA, đặc biệt là

khi hẹp động mạch cảnh 50%-69%

Tạo hình động mạch cảnh và stent Xen kẽ với phẫu thuật động mạch cảnh

Chỉ định khi chống chỉ định phẫu thuật (tiền sử điều trị

phóng xạ vùng cổ, nguy cơ tim cao)

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỰ PHÒNG TIA TÁI

PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ

4.1.1 Đối với dự phòng tái phát Đột

quỵ não hoặc TIA không do nguyên

nhân từ tim, khuyến cáo nên dùng

aspirin, clopidogrel ,

aspirin+dipyrdamole chậm , hoặc

cilostazol hơn là không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống

(Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợpaspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độB) hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B)

4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập

tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel hoặc

dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là

aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc

cilostazol (Bậc 2, mức độ C)

4.2.1. Đối với dự phòng tái phát đột quỵ nhồi

máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả

rung nhĩ kịch phát: nên dùng thuốc chống

đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin

(Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với

clopidogrel (Bậc 1, mức độ B).

4.2.2. Đối với chỉ định dùng chống đông

đường uống trong rung nhĩ: thì dabigatran

(150mg × 2 lần/ngày) được ưu tiên dùng hơn

so với các thuốc kháng vitamin K (Bậc 2, mức

độ B)

THEO DÕI BỆNH NHÂN TIA

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ mạch máu

Quan trọng:

Chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục đều đặn

Tuân thủ điều trị thuốc

Ngừng hút thuốc lá

Lưu ý đến các triệu chứng thần kinh mới gợi ý TIA

hoặc đột quỵ tái phát

24

Đột quỵ & Nhồi máu cơ tim,

• Thường xuyên bổ sung Mg Giảm 50% nguy cơ NMCT

• Thêm vào chế độ ăn hàng ngày 391 mg Kali giảm 40% nguy cơ đột quỵ

1. Magnesium and cardiovascular diseases, Russian Medical Journal, № 20 2007, 1498-1501

2. Ascherio A., Rimm EB, Hernan MA, et at. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation. 1998, 98:1198-

1204, Khaw KI, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality: a 12-year prospective population study. N.Engl. J.Med. 1987;316:235-240

25

Khuyến cáo về lượng cung cấp Kali

26WHO. Guideline: Potassium intake for adults and children.Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.

Khuyến cáo của WHO, ESC

Bổ sung Kali giảm nguy cơ bệnh TM, Đột Quỵ

ESCHiệp hội tim mạch châu Âu

WHO: Tổ chức y tế thế giới

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN