NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN RẤT TRẺ

( Acute myocardial infarction in the very young adults)

TS BS Hoàng Quốc Hòa

BV : Nhân dân Gia Định, Tp HCM

I- ĐẶT VẤN ĐỀ

• NMCT cấp ST chênh lên (STEMI) thường gặp ở bn tuổi trung niên trở lên.

• Các nghiên cứu của nước ngoài, NMCT cấp ở người trẻ (≤ 45 tuổi) ít gặp : 2-10% (1)

• STEMI/ bệnh nhân rất trẻ (≤ 35 tuổi) lại càng hiếm gặp hơn:

0,4% -1% (2),(3)

II-MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Khảo sát các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT rất trẻ ở Việt Nam

2- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3- Hình thái tổn thương mạch vành thủ phạm

III- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tƣợng :

Những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ≤ 35 tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO:

. Đau thắt ngực

. Động học ECG

. Động học men tim

Tất cả được chụp và can thiệp mạch vành tiên phát tại BV NDGĐ

• Phƣơng pháp :

Ca lâm sàng, mô tả, cắt ngang.

III- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

Đánh giá yếu tố nguy cơ:

• Hút thuốc lá: nặng ≥ 26 điếu/ngày

• Rối loạn chuyển hóa lipid: đánh giá theo NCEP- ATP III 2001

• Tăng huyết áp đánh giá theo JNC VII 2003

• Đái tháo đường theo tiêu chuẩn WHO (chưa dùng HbA1c)

• Thừa cân béo phì theo tiêu chuẩn của WHO cho người Châu Á.

• YTNC gia đình có bệnh mạch vành: nam ≤55 tuổi,

nữ ≤65 tuổi.

III- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

Phân độ nặng lâm sàng :

Thang điểm TIMI và phân độ KILLIP

Sang thƣơng thủ phạm :

ECG và kết quả chụp mạch vành

Đánh giá kết quả điều trị và tiên lƣợng sớm :

. Dòng chảy TIMI III kèm hẹp tồn lưu <20%/chụp mạch vành

. Choáng tim,phẫu thuật bắc cầu cấp cứu

. Tử vong trong thời gian nằm viện

. Hết đau thắt ngực sau can thiệp

. Rối loạn nhịp hoặc / và đau thắt ngực tái phát

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN : Tần suất, Tuổi và Giới

. Tần suất : 2,4% (5/210 ca NMCT ST được chụp và can thiệp mạch vành tiên phát từ 04/2009 – 09/2010)

Gostman: 0,4% (2) Shiraishi :1%(3)

. Tuổi :

Trung bình 32,6 2,07 (nhỏ nhất 30, lớn nhất 35 tuổi)

. Giới : 100% (5/5) nam giới

Các nghiên cứu tại Nhật, Israel, Trung đông :

95- 100% nam (2),(3),(4)

NMCT cấp rất trẻ ở nữ : cực hiếm.

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt): YTNC bệnh mạch vành

Tương tự các nghiên cứu nước ngoài: 3 YTNC hàng đầu của NMCT người

trẻ : RLCH lipid, thuốc lá và TC gia đình bệnh mạch vành (5)

Yếu tố nguy cơ Tổng (%)

RLCH lipid 5/5 100%

Hút thuốc lá 4/5 80%

TC gia đình BMV 2/5 40%

Đái tháo đường 0/5 0%

Tăng HA 0/5 0%

ĐTĐ & THA : không gặp bn nào, đây là điểm khác biệt so với NMCT lớn tuổi

VI- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt):YTNC bệnh mạch vành

Hút thuốc lá (HTL) :

. 80% (4/5 ca) đều HTL nặng (≥26 đ/ngày)

. Theo Von Eyben,HTL là nguy cơ hàng đầu: 76-91% (6)

. HTL làm tăng nguy cơ tim mạch gấp 20 lần so với người không hút thuốc lá(7),(8)

VI- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt): YTNC bệnh mạch vành

Rối loạn lipid máu (*): 100% (5/5 ca)

• Chủ yếu giảm HDL-C: 80% (4/5 ca)

• Tăng Triglyceride rất cao (13,3 mmol/l): 20% (1/5 ca)

• Cả 5 ca đều có LDL-C trong giới hạn bình thường hoặc thấp

• Đây cũng là điểm khác biệt về rối loạn chuyển hóa lipid so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi (thường có tăng LDL-C)(5)

• 100% mẫu máu được lấy trong vòng 24 giờ nhập viện

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt): YTNC bệnh mạch vành

• YTNC khác :

. 80% (4/5 ca ): thừa cân và béo phì,

Shiraishi : 66,7% béo phì, yếu tố sinh bệnh học quan trọng của bệnh mạch vành (3)

. 40% (2/5 ca): TC gia đình

. YTNC khác: Đái tháo đường,Tăng huyết áp: không gặp

Đây cũng là điểm khác biệt của NMCT người rất trẻ(5)

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt):

Số lƣợng YTNC bệnh MV

80% có ≥ 2 YTNC bệnh mạch vành, YTNC bệnh MV thường phối hợp và đan xen nhau

Số lượng YTNC Tổng (%)

01 1/5 20%

02 2/5 40%

≥3 2/5 40%

Tổng cộng 5/5 100%

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt) : Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

. Lâm sàng :

. 100% (5/5 ca) đau thắt ngực kiểu mạch vành lần đầu(mới bị) và nhập viện trước 6 giờ

. 100% (5/5 ca ): điểmTIMI thấp và Killip I (nhẹ)

.Cận lâm sàng:

. 60%(3/5 ca) NMCT thành dưới không kèm thất phải, 40%(2/5 ca) NMCT trước vách, ECG phù hợp vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm

. 100% (5/5 ca ) hs- CRP máu đều tăng cao

PAUL RIDKER : hs- CRP tăng cao đóng vai trò

quan trọng đối với sinh bệnh học NMCT trẻ (9),(10)

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN(tt): Đặc điểm tổn thƣơng mạch vành

. 20% (1/5 ca) hẹp 1 nhánh MV

. 40% (2/5 ca) hẹp 2 nhánh MV

. 40% (2/5 ca) hẹp 3 nhánh MV

Theo Gotsman(2) : 71%, 29% hẹp 1 và 2 nhánh MV,

không có ca nào hẹp 3 nhánh

Có thể số lượng bệnh nhân chưa nhiều,

tuổi nghiên cứu Gostman (21- 30 tuổi).

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN:Vị trí tổn thƣơng mạch vành thủ phạm

. ĐM vành xuống trước trái (LAD): 40% (2/5 ca)

. ĐM vành phải (RCA): 40% (2/5 ca)

. ĐM vành mũ (LCX): 20% (1/5 ca)

Theo Shiraishi: 60% LAD, 40% RCA, 0% LCx (3)

Theo AzinAlizadehasl: 32% không tổn thương,

32% LAD, 22 % RCA, 12% LCx , 1% LM:1% (4)

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN :Đặc điểm tổn thƣơng mạch vành thủ phạm

.100% (5/5) có tổn thương hẹp mạch vành kiểu xơ vữa mạch

. 80% (4/5 ca) tắc hoàn toàn/ TIMI 0

. 20% (1/5 ca) hẹp rất khít>95%/ TIMI I

. 80% (4/5 ca) có huyết khối trong lòng mạch vành

. 20% (1/5 ca) có vôi hóa mạch vành

Theo Shiraishi (3):

80% tắc hoàn toàn/TIMI 0,

20% hẹp khít 90% mạch vành/TIMI II

20% có vôi hóa mạch vành.

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN :Kết quả can thiệp mạch vành

• 100% (5/5) có đặt stent

• 80% (4/5) có hút huyết khối trước đặt stent

• 100% (5/5) đạt dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp, không hẹp tồn lưu

Theo Shiraishi (3):

60% chỉ nong bằng bóng, 20% có đặt stent

20% bơm Urokinase/lòng mạch vành kèm nong bóng

20% có hút huyết khối trước nong bằng bóng

IV- KẾT QUẢ & BÀN LUẬN : Kết quả can thiệp mạch vành(tt)

.100% (5/5 ca) thành công về: giải phẫu,thủ thuật, lâm sàng.

. 80% (4/5 ca) có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, tương tự các nguyên cứu của nước ngoài (LVEF ≥ 50%)

. 100% (5/5 ca): không đau thắt ngực, không rối loạn nhịp, không choáng tim và không tử vong (trong thời gian nằm viện

. Theo Gotsman, Bouraoui: bệnh nhân NMCT trẻ

có tiên lượng ngắn hạn tốt (2),(11)

V- KẾT LUẬN

NMCT cấp ở bệnh nhân rất trẻ có các đặc điểm sau :

• Nam giới chiếm đa số.

• Nguyên nhân do xơ vữa mạch.

• 3 YTNC hàng đầu: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu , tiền căn gia đình có bệnh mạch vành.

• Đau thắt ngực mới xuất hiện lần đầu tiên và nhập viện thường sớm

V- KẾT LUẬN(tt)

NMCT cấp ở bệnh nhân rất trẻ có các đặc điểm sau :

• Rối loạn lipid máu chủ yếu là HDL thấp kèm LDL bình thường

• hs- CRP tăng cao

• Tổn thương mạch vành do xơ vữa gây hẹp, có huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy

• Can thiệp mạch vành tiên phát an toàn, hiệu quả

• Lâm sàng nhẹ và nhiều khả năng tiên lượng ngắn hạn

tốt.

Xin cảm ơn quý đồng nghiệp

Tài liệu tham khảo

1.Choudhury L, Marsh JD. Myocardial infarction in young patients. Am J Med 1999; 107: 254-61.

2. Gostman,Chaim Lotan,Morris Mosseri .Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very

young patients,IMAJ 2003;5:633-636 .

3.Shiraishi,Hirokazu ,Hironori et al. Interventional Treatment for Very Young Adults With Acute Myocardial Infarction

Clinical Manifestations and Outcome.Int Heart J 2005;46:1-12.

4. AzinAlizadehasl , Farnaz Sepasi ,Mehrnoosh Toufan .Risk factors, Clinical manifestations and Outcome of

AcuteMyocardial Infarction in Young Patients. J Cardiovasc Thorac Res 2010; Vol.2 (1): 29-34

5. A Cengel, A Tanindi.Myocardial infarction in the young. JPGM 2009;55 -4:305 -313

6. Von Eyben FE, Bech J, Madsen JK, et al. High prevalence of smoking in young patients with acute myocardial

infarction. J Royal Soc Health 1996;116:153–6

7. Raymound N, Michael GG. Smoking in: Eric J.Topol ed. Textbook of Cardiovascular Medicine second

edition.2002:p;125.

8 . Menyar AA. Drug-Induced Myocardial Infarction Secondary to Coronary Artery Spasm in Teenagers

and Young Adults. J Postgrad Med 2006;52:51-6

9. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and

LDLc levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002;347:1557-1565

10. Ridker PM et al ”Inflammation, Aspirin and the risk of Cardiovascular disease in apperently

healthy man”, N Engl J Med,1997; 336,pp973-979

11.Bouraoui H, Trimeche B, Ernez-Hajri S, MahdhaouiA, Jeridi G, Ammar H. Epidemiologic features

of myocardial infarction in young patients, Tunis Med 2004; 82:475-478.