Upload
nguyenhuong
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TAHAPAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN
(Format, 1.1)
Agar proses penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan1 memperoleh hasil yang optimal, dan
memperkecil resiko salah sasaran, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu
dilakukan persiapan dengan baik.
Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian
untuk Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan, antara lain adalah:
a) Kegiatan 1: Mempersiapkan Tim
Tim Penentu Pusat dan Penyangga Kawasan merupakan gabungan dari Tim Pelaksana
Kabupaten dan Fasilitator Masyarakat.Tim PelaksanaKabupaten bisa mengusulkan anggota
tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk
bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan.
b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen 2
Untuk memberikan pengertian dan pemahaman yang sama diantara anggota tim diperlukan
adanya acuan atau referensi dengan apa yang dimaksud Pusat dan Penyangga Kawasan. Selain
itu juga harus dipahami tentang kriteria pemilihannya.
Adapun dokumen-dokumen yang perlu dipelajari bersama adalah :
RPJMP Kabupaten
RTRW dan RDTR;
Indeks Pembangunan Desa(IPD)
Indeks Desa Membangun(IDM);
Rencana Pembangunan Jangka Menengah(RPJM) Kabupaten;
Rencana Pengembangan Investasi Infrastruktur Jangka Menengah(RPI2JM);
Kawasan Strategis Kabupaten(KSK};
Dokumen-dokumen yang terkait dengan pembangunan kawasan.
c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan kajian untuk proses Identifikasi dan Penentuan Pusat dan Penyangga
Kawasan disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan
ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus telah
1 Berdasarkan pada konsep PISEW 2016, maka yang dimaksud dengan Pusat kawasan adalah Desa Pusat
Pertumbuhan dan termasuk dalam kategori Desa Berkembang dalam Indeks Pembangunan Desa(IPD) atau dalam Indeks desa Membangun(IDM). Dalam menentukan Desa Pusat Pertumbuhan tidak tertutup kemungkinan terdapat lebih dari 1 Desa Pusat Pertumbuhan di 1(satu) Kecamatan. Sedang Penyangga Kawasan adalah Desa-desa Hinterland yang dalam IPD dan IDM masuk kategori Desa Tertinggal 2 Dokumen-dokumen yang dikumpulkan hanya merupakan alat/tool untuk mempermudah mengidentifikasi
Pusat dan Penyangga Kawasan dan tidak semua harus digunakan, bisa dipilih yang sesuai dengan kebutuhan dan status keberadaan dokumen yang ada di Kabupaten. Tidak harus digunakan semuanya.
ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelaksana Kabupaten atau tempat
yang memiliki fasilitas yang dibutuhkan untuk memperlancar pertemuan.
d) Kegiatan 4: Pelaksanaan IdentifikasiPusat dan Penyangga Kawasan3
Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam
mendefinisikan Desa Pusat Pertumbuhan akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan Desa Pusat
Pertumbuhan sebagai awal dari penentuan Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.
Selanjutnya akan ditentukan desa-desa penyangga yang berada dalam pelayanan Desa Pusat
Pertumbuhan yang telah ditentukan.
Alur Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan
3 Dalam kawasan sasaran PISEW 2016, maka jumlah Pusat Kawasan hanya 1, sedang untuk Penyangga
Kawasan dibatasi dengan maksimal 3 dan minimal 1. Jadi Jumlahnay maksimal4 dan minimal 2.
Penetapan
Pusat dan Penyangga Kawasan
PENGKAJIAN
DOKUMEN
Pengumpulan
dokumen-dokumen
Pembangunan
Kesepahaman Definisi Pusat
dan Penyangga Kawasan
(Ciri-ciri dan Kriteria)
Identifikasi Pusat dan
Penyangga Kawasan
Terpilih
Pusat-pusat dan Penyangga Kawasan PEMBUATAN
DELINIASI
KAWASAN
PENETAPAN
KAWASAN
Penentuan Prioritas
dengan indikator
UNDANGAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN
PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN (Format, 1.2)
Tanggal……………………., Tahun…………….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten
……………………..dimana belum ditentukannya kawasan yang menjadi sasaran program PISEW
yang berada di Kecamatan………………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i
untuk menghadiri Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan sebagai dasar
untuk penentuan Kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul........... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2.Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan
Daftar Undangan
1. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
2. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
3. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
4. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
5. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
6. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
7. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
9. Camat ……………………………….
10. Camat ……………………………….
11. dst ……………………………………
12. ……………………..(Fasilitator Masyarakat)
13. ……………………..(Fasilitator Masyarakat)
14. ……………………...(Fasilitator Masyarakat)
15. dst ……………………………………
DAFTAR HADIR PESERTA
Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan
Provinsi : Kabupaten : Tanggal : Tempat :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun……..
Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
NOTULENSI Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal : Acara :Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber : 1. …………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ………Tgl……Bulan….Tahun………
Mengetahui,
(........................................)
Pimpinan Rapat
Dibuat,
(........................................)
Notulen/FM
ANALISIS PRIORITAS PUSAT KAWASAN
(Format, 1.3) Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Daftar Panjang(Long List) Pusat Kawasan : 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. 4. dst… 1. Desa……………………..sebagai Pusat Kawasan
No Aspek Penilaian
NILAI
Sangat Mendukung (ada)
Mendukung (ada)
Tidak Mendukung (tidak ada)
(3) (2) (1)
1 Arahan RTRW
2 Arahan RPJM Kabupaten
3 Arahan RPI2JM
4 Arahan Indeks Pembangunan Desa
5 Arahan Indeks Desa Membangun
6 Arahan Kawasan Startegis Kabupaten
7 Potensi unggulan
Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang dimaksudkan Desa Pusat Pertumbuhan dikategorikan sebagai Desa Berkembang
2. Desa……………………..sebagai Pusat Kawasan
No Aspek Penilaian
NILAI
Sangat Mendukung (ada)
Mendukung (ada)
Tidak Mendukung (tidak ada)
(3) (2) (1)
1 Arahan RTRW
2 Arahan RPJM Kabupaten
3 Arahan RPI2JM
4 Arahan Indeks Pembangunan Desa
5 Arahan Indeks Desa Membangun
6 Arahan Kawasan Startegis Kabupaten
7 Potensi unggulan
3. dst…………………………………………
ANALISIS PRIORITAS DESA PENYANGGA
(Format, 1.4)
Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Daftar Usulan Desa Penyangga: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. 1. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No Aspek Penilaian
NILAI
Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung
(3) (2) (1)
1 Arahan Indeks Pembangunan Desa
2 Arahan Indeks Desa Membangun
3 Jangkauan ke Pusat Kawasan
Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang dimaksudkan Desa Penyangga dikategorikan sebagai Desa Tertinggal atau Sangat Tertinggal
2. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No Aspek Penilaian
NILAI
Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung
(3) (2) (1)
1 Arahan Indeks Pembangunan Desa
2 Arahan Indeks Desa Membangun
3 Jangkauan ke Pusat Kawasan
3. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No Aspek Penilaian
NILAI
Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung
(3) (2) (1)
1 Arahan Indeks Pembangunan Desa
2 Arahan Indeks Desa Membangun
3 Jangkauan ke Pusat Kawasan
4. dst ………………………………..
Penetapan desa-desa Kawasan Sasaran PISEW 2016
No Nama Desa Status
1 …………………………. Pusat Kawasan
2 …………………………. Penyangga Kawasan
3 …………………………. Penyangga Kawasan
4 …………………………. Penyangga Kawasan
BERITA ACARA
Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan (Format, 1.5)
Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Tim Pelaksana Kabupaten, Camat dan Fasilitator Masyarakat telah melakukan rapat pembahasan untukmengidentifikasi dan menentukan Pusat dan Peyangga Kawasan di Kecamatan…………………… yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun 2016
Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditentukan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari
a. Desa …………………..sebagai Pusat Kawasan b. Desa-Desa :
1) ………………………………. 2) ………………………………. 3) ……………………………… sebagai Penyangga Kawasan.
Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………. dst.
Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :
1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….dst.
Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan ini bersifat tetap untuk penetapan Kawasan sasaran PISEW 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan.
……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten ,
(........................................)
NIP :.............................
Camat...............
(........................................)
NIP :.............................
Undangan Pembahasan dan Penetapan Kawasan SasaranPISEW
(Format, 1.6)
Tanggal……………., Tahun…………….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah ditentukannya Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa Penyangga
sebagai satu kawasan sasaran PISEW yang berada di Kecamatan………………, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri pembahasan dan penetapan
kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : Penetapan Kawasan Sasaran PISEW
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal(………………………………)
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pembahasan dan Penetapan Kawasan SasaranPISEW
Daftar Undangan 1. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
2. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
3. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
4. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
5. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
6. ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
7. Camat…………………………………………. 8. Fasilitator Teknik 9. Fasilitator Pemberdayaan 10. dst …………………………
DAFTAR HADIR PESERTA
Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
Provinsi : Kabupaten :
Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
………. Tgl……Bulan….Tahun……..
Hormat Kami,
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
NOTULENSI Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
D es a :
Tanggal :
Acara : Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber : 1.………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl……………. oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dst………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………… Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ……….Tgl……Bulan….Tahun……
Mengetahui,
(………………………………………………)
Pimpinan Rapat
Dibuat,
(………………………………………………)
Notulen/FM
BERITA ACARA Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
(Format, 1.7)
Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun …………………., Tim Pelaksana Kabupaten dan Tim Kecamatan telah melakukan rapat pembahasan hasil-hasil Penentuan Desa-Desa Berkembang sebagai Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa-Desa Tetinggal sebagai Desa-Desa penyangga di Kecamatan…………………… yang dilaksanakan pada tanggal …bulan………tahun………..
Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditetapkan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari Desa …………………..sebagai Desa Berkembang atau Desa Pusat Pertumbuhan dengan desa-desa penyangga sebagai berikut :
a) Desa ……………………………………….. b) Desa ……………………………………….. c) dst .……………………………………….
Penetapan Kawasan sasaran tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………. dst.
Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu :
1. …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………….dst.
Penetapan Kawasan sasaran PISEW ini bersifat tetap untuk pelaksanaan tahun anggaran 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil penetapan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016.
..……., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Camat.............
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Hormat Kami,
Pemerintah Kecamatan..................
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
UNDANGAN ACARA FORUM KECAMATAN (Format, 1.8)
Tanggal………….,Tahun…………….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kecamatan .................................. telah menjadi sasaran Program
PISEW Tahun 2016dengan desa-desa Bapak/Ibu/Sdr/I menjadi satu kawasan pembangunan
infrastruktur untuk peningkatan sosial ekonomi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i
untuk menghadiri Forum Kecamatan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth :
1. Tim Pelaksana Kabupaten
2. Konsultan Manajemen Teknis/Tenaga Ahli Kabupaten
3. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Forum Kecamatan
Daftar Undangan
1. Kepala Desa ……………………….
2. Kepala Desa ……………………….
3. Dst …………………………………….
4. Ketua BPD Desa …………………
5. Ketua BPD Desa …………………
6. Dst ……………………………………
7. Ketua LPM Desa …………………
8. Ketua LPM Desa…………………
9. Dst …………………………………….
10. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)…………….
11. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)…………….
12. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)…………….
13. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)…………….
Pemerintah Kecamatan..................
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN DAN PENJELASAN
TUGAS dan PERANNYA (Format, 1.9)
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Tanggal :
No Nama Alamat Jenis
Kelamin Organisasi/Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun……..
Mengetahui,
NOTULENSI FORUM KECAMATAN SERTA PENJELASAN
TUGAS DAN PERANNYA (Format, 1.10)
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : D es a : Tanggal : Acara :FORUM KECAMATAN SERTAPENJELASAN TUGAS DAN PERANNYA
Pimpinan rapat :……………………………………. Jabatan :……………………………………. Narasumber :1……………………………….... Jabatan : ………………….... 2…………………………………. Jabatan :……………………… 3. dst…........................... Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………… Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pimpinan Rapat
(………………………………………)
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………)
Dibuat, Notulen
(………………………………………)
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun………
Mengetahui,
BERITA ACARA PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN (Format, 1.11)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah (PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan…………...... Kabupaten…………
Provinsi…………………
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………
Waktu : Pukul ………….. s/d………………………
Tempat : ..................................................................
Telah diselenggarakan acara Pembentukan Forum Kecamatan yang dihadiri oleh
Masyarakat Desa yang diwakili Tokoh Masyarakat dan Organisasi Masyarakat di Desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut :
A. Materi atau Topik
1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW
2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program
3. Penjelasan komponen program
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pelaksanaan konstruksi
5. Organisasi pelaksana program
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan :
Notulen : ………………………………… jabatan :
Narasumber :
1. …………………………….... jabatan :
2…………………………………jabatan :
3…………………………………jabatan :
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta
menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Mengetahui
(………………………………)
Fasilitator Masyrakat
Dibuat,
(………………………………)
Notulen
Camat..................
(…………………………………………)
NIP. …………………………………
Tenaga Ahli Kabupaten
(…………………………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................... , tanggal .......bulan.................... 2016
Mengetahui
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Forum Kecamatan
Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. ……………………
2………………………
3……………………….
4……………………….
5……………………….
6…………………………
dst………….
Hormat Kami,
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Undangan Sosialisasi Kabupaten
(Format, 1.12)
Tanggal……………………., Tahun…………….
Nomor : …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas
Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten……………………..,
dengan lokasi kawasan sasaran di Kecamatan …………………….., dimana Kawasan yang
menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu :
1. Desa ……………………………
2. Desa ……………………………
3. Desa ……………………………
4. Desa ……………………………
Adapun tujuan dari program PISEW adalah meningkatkan pengembangan sosial ekonomi
wilayah berbasis pada potensi sumberdaya lokal untuk mengurangi kesenjangan
antarwilayah melalui pembangunan infrastruktur wilayah untuk meningkatkan
kesejahteraan sosial masyarakat.
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri sosialisasi program
PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d ........................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan
terima kasih.
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten………… 3. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Sosialisasi Kabupaten Daftar kawasan Program PISEW I. Kecamatan …………………………………
a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
II. Kecamatan …………………………………
a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
III. Kecamatan …………………………………
a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
IV. Kecamatan …………………………………
a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
V. dst ……………………………………………..
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Sosialisasi Kabupaten
Daftar Undangan 1. Camat ………………………………………..
2. Dst ……………………………………………
3. …………………(anggota Pokja Kecamatan)
4. ………………….(anggota Pokja Kecamatan)
5. ………………… (anggota Pokja Kecamatan)
6. ………………… (anggota Pokja Kecamatan)
7. Dst …………………………………………….
8. Kepala Desa……………………………………
9. Kepala Desa…………………………………….
10. Kepala Desa ……………………………………
11. Kepala Desa ……………………………………
12. Dst ………………………………………………
13. …………………(anggota Forum Kecamatan) 14. ………………...(anggota Forum Kecamatan) 15. ………………..(anggota Forum Kecamatan)
16. ………………..(anggota Forum Kecamatan)
17. ………………..(anggota Forum Kecamatan)
18. ………………..(anggota Forum Kecamatan)
19. dst…………………….
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
Tenaga Ahli Kabupaten
(………………………………………………)
DAFTAR HADIR PESERTA
Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan
(Format, 1.13)
Provinsi : Kabupaten :
Tanggal :
No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun……..
Mengetahui,
NOTULENSI Sosialisasi Kabupaten
(Format, 1.14)
Provinsi : Kabupaten :
Kecamatan :
D es a :
Tanggal :
Acara :Sosialisasi Kabupaten
Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber : 1.………………………………......
Jabatan : ……………………….... 2…………………………………... Jabatan :…………………………. 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi : ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(…………………………………)
Pimpinan Rapat
(…………………………………)
Tenaga Ahli Kabupaten
(…………………………………)
Notulen
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui, Dibuat,
BERITA ACARA SOSIALISASI
(Format, 1.15)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ………..Kabupaten……………Provinsi……………..,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………
Waktu : Pukul ………….. s/d………………………
Tempat : ..................................................................
Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang
berada dalam kawasan sasaran PISEW, Forum Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut :
A. Materi atau Topik
1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW
2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program
3. Penjelasan komponen program
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Organisasi pelaksana program
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan :
Notulen : ………………………………… jabatan :
Narasumber :
1. …………………………….... jabatan :
2…………………………………jabatan :
3…………………………………jabatan :
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati
beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Mengetahui
(………………………………)
Fasilitator Masyrakat
Dibuat,
(………………………………)
Notulen
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(…………………………………………)
NIP. …………………………………
Tenaga Ahli Kabupaten
(…………………………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................... , tanggal .......bulan.................... 2016
Mengetahui
Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1. ……………………
2………………………
3……………………….
4……………………….
5……………………….
6……………………….
7……………………….
8………………………..
9…………………………
dst………….