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TABAGISMO E DOENÇA"INFLAMATORIA INTESTINAL:

estudo epidemiológico caso-controleElson Vidal MARTINS JÚNIOR*, Isabella Saraiva ARAÚJO*,Álvaro Nagib ATALLAH** e Sender Jankiel MISZPUTEN***

RESUMO - Dentre os vários aspectos epidemiológicos envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal, o tabagismoé o que apresenta associação mais consistente com sua ocorrência e evolução. A retocolite ulcerativa inespecifica éconsid;rada doença de não ou ex-fumantes, sugerindo-se que o tabagismo protegeria contra o seu desenvolvimento.Por outro lado, há referências de maior ocorrência de doença de Crohn emfumantes. Sessenta e oito pacientes com doençainflamatória intestinal (36 com retocolite ulcerativa inespecifica e 32 com doença de Crohn) foram analisados quanto aosexo, idade, escolaridade, profissão, religião e hábito tabágico. Cento e trinta e seis indivíduos dispépticos compuseram o

•grupo controle (dois cofttroles/caso), selecionados por características demogrâficas similares. Todos os entrevistadosforam subagrupados, segundo tabagismo, em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes. O questionário ainda avaliou suarelação com inicio e atividade da doença inflamatória intestinal e eventual proteção adquirida, por exposição na infância,como fumantes passivos. Tabagismo protegeu significativamente contra ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica(OR:O,30, P< 0,03, IC: 95%), o mesmo ocorrendo em relação à doença de Crohn (O'R: 0,81, P> 0,5). Não houve maiorrisco para o surgimento da doença de Crohn entre os fumantes desta amostra. Entre os exjumantes, 72,7% desenvolveramretocolite ulcerativa inespecifica após interrupção do tabagismo, contra 44,4% na doença de Crohn. Exposição aotabagismo na infância, não influenciou na ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica (Ok; 0,93, P> 0,1) e doença deCrohn (Oli: 0,44, P> 0,2). Nossos resultados se assemelham aos dados da literatura em relação à proteção do tabagismopara o ocorrência de retocolite ulcerativa inespecifica. Estudos experimentais e clínicos com tabaco ou seus produtosdemonstrarão possível ação farmacolágica e terapêutica nesta doença inflamatória.

DESCRITORES - Enteropatias inflamatórias. Colite ulcerativa. Doença de Crohn. Tabagismo.

INTRODUÇÃO sexo e idade com 230 indivíduos sadios do ponto de vista

digesti vo, e incluindo 192 com doença de Crohn (DC),divididos nas categorias de fumantes, ex-fumantes e

não-fumantes, observaram que 8% dos doentes com coliteulcerativa eram fumantes de rotina, contra 42% do grupo da

DC e 44% dos controles. Este estudo epidemiológico, realizadonum grupo grande de doentes, não selecionados, veio confir-mar publicações anteriores em que se reconhecia menor númerode fumantes entre os doentes com colite ulcerativa, até então

com pequeno crédito, em razão de amostragens poucosignificativas.

Dentre os diversos aspectos epidemiológicos e ambientais

envolvendo pacientes com doença inflamatória intestinal (OU),o tabagismo é o que vem sendo mais extensivamente estudado

e é o que apresenta associação mais consistente com suaocorrência e evolução'> 6, 7,12.21.26,33,37,42)

HARRIES et al'!", comparando os índices sobre hábito

tabágico, através de questionário respondido por 230 pacientescom retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), pareados por

* Médico Residente da Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM.

***

** Professor Adjunto Docente-Livre da Disciplina de Propedêutica Médica. Centro de Investigação Clínica da UNIFESP-EPM.

Professor Adjunto-Doutor da Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP-EPM,

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Endereço para correspondência: Dr. Sender Jankiel Miszputen - Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP-EPM - Rua Botucatu, 740 - 2º andar -04023-900 - São'Paulo, SP.

Arq Gastroenterol V. 33 - no, 2 - abr./jun. 1996

Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen SJ. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.

Assim, relaciona-se a RCUI comodoença de não ou ex-fumantes, sugerindo-seque o tabaco, ou um dos seus subprodutos,protegeria o indivíduo contra a sua ocorrência.Maior prevalência desta doença inflamatóriaentre os mórmons - habitualmente não-

fumantes - e menor incidência de patologiascardiovasculares entre os doentes com RCUI,corroboram a possível relação do tabagismocom estas eventualidades clfnicas'": 16).

Melhora dos sintomas intestinais tem sidorelatada após o retorno ao hábito de fumar111.35)ou pelo uso farmacológico da nicotina,

através de gomas mastigãveis'?" e adesivosde absorção transdérmica-": 4n

Por outro lado, há referência de maiorocorrência de DC entre fumantesI4.13.23.38.39.45.

46), bem como a observação de mai s

internações hospitalares, recidivas, formascomplicadas e cirurgias, em pacientes

com DC tabagistas, em relação aos não-tabagistas'"' 18.38.43)

o tema despertou o interesse deespecialistas, surgindo vários estudos em

diferentes áreas geográficas, envolvendo o

aspecto epidemiológico, as modificaçõeslocais e sistêmicas produzidas pelo fumo quepudessem justificar sua atuação no surgimentoe na evolução das DIl e até sua aplicaçãoterapêutica (Tabela I).

Com o objetivo de analisar esta asso-ciação em nosso meio, estudou-se um grupode doentes com DIl, segundo seus históricosde tabagismo, comparando-o com umapopulação controle.

PACIENTES E MÉTODOS

Sessenta e oito pacientes com DIl(36 RCUI, 32 DC), acompanhados no

Ambulatório de DIl, Grupo de Intestino daDisciplina de Gastroenterologia da Univer-sidade Federal de São Paulo - Escola Paulistade Medicina (UNIFESP-EPM), foram anali-

V. 33 - no. 2 - abr./jun. 1996

sados quanto ao sexo, idade, escolaridade,profissão, religião, hábito tabágico, através

de questionário aplicado por dois dos autoresdeste estudo. Todos os pacientes tinham seusdiagnósticos previamente confirmados pordados de história clínica, exames radiológicos,

avaliação endoscópica e estudo anatorno-patológico.

o grupo controle (dois controles/caso)foi constituído por 136 indivíduos dispépticos

atendidos no Ambulatório da Disciplina deGastroenterologia da UNIFESP-EPM,

apresentando características demográficassimilares ao grupo DI!. Em nenhum deles

reconheceu-se qualquer doença orgânica do

sistema digestivo.

Todos os entrevistados foram subagru-pados, de acordo com seus hábitos, em não-fumantes, ex-furnantes (tabagistas habituais

que haviam interrompido o tabagismo há umano ou mais antes da entrevista) e fumantes(tabagismo diário). O questionário incluiu

questões como quantidade de cigarros/dia,

relação com início e atividade da doença e

exposição ao tabagismo na infância.

Para análise das prevalências dossubgrupos e do risco do aparecimento, ounão, de uma das DIl, foram utilizados osmétodos estatísticos do teste do qui quadrado

e a razão de exposição (Odds ratio-OR).

Tabela I - Tabagismo e RCUI

Risco relativo para ocorrência de RCUI em fumantes

RESULTADOS

O índice de tabagismo observado entreos pacientes com RCUI foi de 13,8% (doisH, três M), comparado a 31,2% nos pacientes

com DC e 35,2% nos controles. Quanto aorisco relativo, o tabagismo protegeu signifi-cativamente contra o desenvolvimento deRCUI (OR:O,30, P <0,03, IC:95%), o mesmo

não ocorrendo em relação à DC (OR:O,81,P >0,5, IC:95%).

Entre os ex-fumantes, 72,7% desenvol-

veram RCUI, passado um ano após o términodo tabagismo, contra 44,4% dos pacientescom De. Em relação à exposição ao tabagis-

mo na infância e adolescência (fumantes

passivos), não houve diferença significantepara a ocorrência de RCUI (OR:O,93, P >0, I)e DC (OR:O,44, P >0,2).

Não foi possível, com esta amostra,correlacionar o tabagismo com a localizaçãoe extensão do comprometimento intestinal e

também com as formas complicadas de ambasas DI!.

DISCUSSÃO

Tabagismo é um dos fatores de risco ou

proteção mais estudado para ocorrência deRCUI e DC(7·37).Recente estudo, por meta-

Autor (ref.) RRVESSEY et a1(47)PERSSON et aI12.)BOYKO et a1(2)LlNDBERG et al(23)FRANCESCHI et alllJ)

JICK e W ALKER(20)

LOGAN et aI12')LORUSSO et a1(25)

THORNTON et a114"GYDE e ALLENI(5)

TOBIN et al(46)HARRIES et all17)

0,80,80,60,60,60,30,30,30,30,20,20,1

Arq Gastroenterol 75

Martins Jr EV. Araújo IS, Atallah AN, Miszputen SJ. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.

análise, demonstrou um risco relativo de 0,42

para os fumantes e 1,6 para os ex-fumantes'".

Nesta série, além de evidente diferença entre

os índices de tabagistas nos doentes com

colite ulcerativa e DC, verificou-se uma

proteção significativa do tabagismo em

relação à ocorrência de RCUI (OR:0,30).

resultados semelhantes aos encontrados na

Iiteratura.

Embora alguns estudos sugerissem que

o início da RCUI ocorresse logo após a

interrupção do fumo": 28), não se observou tal

achado em nosso meio. Esta casualidade

ocorreu apenas em um único doente. Em

relação à atividade da doença, há relatos de(,

melhora clínica da RCUI após retomada do'

tabagismo'!". RUDRA et al(35) identificaram

melhora dos sintomas em 14/30 pacientes

com RCUI, após retorno ao hábito de fumar.

num período médio de seis sernanas't". Nesta

casuística não se conseguiu correlacionar

tabagismo com atividade clínica, extensão da

doença e recidivas em pacientes com RCUI.

Diferentemente de outros autores que

demonstraram maior risco de ocorrência de

DC entre os fumantes (Tabela 2), este estudo

não identificou tal associação (OR:O,81).

Também não foi possível correlacionar maior

número de recidivas e formas complicadas

nos doentes com DC com o hábito de fumar.

A associação entre a exposição

arnbiental ao fumo - fumante passivo - foi

também avaliada para ocorrência de DII"9,

36). Um estudo caso-controle realizado por

Tabela 2 - Tabagismo e DeRisco relativo para ocorrência de De em fumantes

SANDLER et al(36), demonstrou uma

redução de 50% na probabilidade de ocor-

rência de RCUI em pacientes expostos ao

tabagismo na infância. Tais dados não

foram confirmados por PERSSON et al(29)

e também nesta série.

A ação do tabagismo na determinação

da ocorrência de RCUl e DC não está

estabelecida, porém alguns mecanismos têm

sido propostos para sua possível participação

na patogênese das DII. Pacientes com RCUI,

não-fumantes, apresentaram produção de

muco colônico significativamente menor

que coIíticos fumantes, sendo que estes

assemelhavam-se aos valores encontrados em

controles'? 30. '91.

Alterações na permeabilidade intestinal

foram detectadas através da análise do

EDTA-Cr5' urinário, em doentes com colite

uIcerativa. Este marcador mostrou-se reduzido

no volume urinário de 24 horas, entre

furnantesv!'. A diminuição da permeabilidade

intestinal nos fumantes, protegeria contra a

RCUI pela provável barreira criada à entrada

de antígenos, através da mucos a colônica,

potencialmente desencadeadores do evento

imuno-inflamatório'!".

Observou-se redução nas concentrações

séricas de imunoglobulinas A, G e M em

fumantes'!". Em relação à imunidade celular.

são descritos aumentos na contagem de

leucócitos e linfócitos CD4. com conseqüente

aumento na relação de linfócitos CD4/CD8IS).

Os tabagistas também apresentam menor

Autor (ref.) RRFRANCESCHI et al(l))SILVERSTEIN et al(3S,SOMERVILLE et al'40)LlNDBERG et al'O))

TOBIN et ai"·'VESSEY et al'47'HARRIES et ai''''

3,93,73,52,01,91,8

1,2

76 Arq Gastroenterol

atividade dos Iinfócitos natural Killer e

na citotoxicidade celular mediada por

anticorpos'",

U ma tendência à ocorrência de trombose

é observada nos tabagistas"?', O tabagismo é

responsável por lesão na célula endotelial,

redução na síntese de prostaciclina

(vasodilatador e anti-agregante plaquetário),

elevação na concentração plasmática de

fibrinogênio, aumentando a viscosidade

sangüínea, redução de plasminogênio e fator

ati vador tissular do plasminogênio" 8.27) Esta

susceptibilidade à ocorrência de trombose

explicaria a maior ocorrência de DC em

fumantes"?'.

A melhora clínica de pacientes com

RCUI que reiniciaram o tabagismo'!': 35), fez

com que a nicotina fosse considerada como

possível agente terapêutico. ROBERTS e

DIGGLE"') relataram caso de uma paciente

que apresentara remissão clínica com a

utilização de gomas mastigáveis de nicotina.

fato que veio a se repetir em três dos sete

doentes tratados por LASHNER et al,m

Recentemente. a utilização de nicotina

transdérmica em pacientes com RCUl ativa,

mostrou-se efetiva em 12 de 16 pacientes de

um estudo'!" e em 17 de 35 pacientes no

estudo de PULLAN et al(32),não se observando

efeitos colaterais significantes. Como terapia

isolada de manutenção, entretanto, não

conseguiu se mostrar superior ao placebo'!".

Embora este estudo tenha demons-

trado significante proteção do tabagismo

para a ocorrência de RCUI, não se justifica

sua recomendação, como forma terapêu-

tica, nesta doença. São ainda necessárias

pesquisas experimentais e clínicas com o

tabaco e seus produtos (nicotina), para

demonstrar seu real papel na patogênese

de ambos os processos inflamatórios

intestinais e quais as vantagens da sua

atuação farmacológica, se houver, que

compensem os já conhecidos malefícios

produzidos pelo hábito de fumar.

V. 33 - no. 2 - abr./jun. /996

Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen Sl. Tabagismo e doença inflamatória intestinal: estudo epidemiológico caso-controle.

Martins Jr EV, Araújo IS, Atallah AN, Miszputen S1. Smoking and inflammatory bowel disease: an epidemiological case-conlrol study.Arq Gastroenterol, São Paulo, 33(2):74-78, 1996.

A BSTRA CT - Smoking is one of lhe most consistent epidemiological features related to occurrence and evolution of inflammatory boweldisease. Ulcerative colitis is accepted as.a non or ex-smokers disease suggesting a protective role of tobacco against its developmenl.In contrast there are more Crohn's disease cases between smokers. Sixty eight patients with inflammatory disease (36 ulcerative colitis;32 Crohn 's disease) and 136 patients with gastrointestinal functional disorders were matchedfor sex, age, scholarity and professional andreligious patterns. They are divided in smokers, ex- and non-smokers. The inflammatory bowel disease patients were asked about lherelationship between smoking and onset of lhe disease, and exposure, as passive smokers, during childhood. Smoking habit protectedagainst ulcerative colitis (OR:0,30, P <0.03, 1C:95%), but not against Crohn 's disease (OR:0.8/, P >0.5). There was no increased risk fordevelopmenl of Crohn 's disease between smokers; 72.7% of ex-smokers acquired ulcerative coliris and 44.4% Crohn 's disease after

tobacco habit has stopped. Exposure 10 environmental tobacco smoking during childhood did not increased lhe riskfor ulcerative colitis(OR:0.93, P >0.1) neither for Crohn's disease (OR:0.44, P>0.2). Our results are similar to those of the literature related to protection ofulcera tive colitis by smoking habito Further experimental and clinic studies are in need to clarify the possible pharmacological andtherapeutic action of tobacco products in this inflammatory disease.

HEADINGS - Inflammatory bowel disease. Crohn 's disease. Ulcerative colitis. Smoking.

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Recebido para publicação em 71211996.Aprovado para publicação em 19/3/1996.

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