1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến ở Việt nam cũng

như trên thế giới, nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh,

ở mức độ nặng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự

sát cao.

Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm

thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu ủ rũ, giảm mọi quan tâm thích thú, cảm

thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình

là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnh

nhân có ý tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này,

đây là nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006

ở châu Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ này

hiện diện trong suốt quá trình bệnh lý [18].

Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến

binh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là

những vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn

mắc bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa

dược [19]. Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác

dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một

số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân.

Trong khi đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm

cảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt

trên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%,

và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61% [64]. Liệu pháp kích hoạt hành

vi là liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63]. Đây là

liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của

2

liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những

chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi

liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66].

Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệu

pháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phục

một số nhược điểm trên.

Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến

binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ

năm 2009 đến năm 2011. Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi

kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5

xã/phường trong thành phố.

Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tại

bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân

trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có

công trình nào nghiên cứu về đề tài này.

Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu:

1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm

cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.

2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA

RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.1. Khái niệm chung

Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vui

sướng quá mức gọi là hưng cảm. Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng

của rối loạn khí sắc.

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm

đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu

kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác

phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động,

thích ứng với xã hội và xung quanh.

Thuật ngữ rối loạn cảm xúc thường được dùng chỉ rối loạn khí sắc thì

chưa đúng bởi vì:

+ Cảm xúc chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảm

như vui, buồn, giận dữ,…

+ Ngược lại khí sắc là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng thái

tình cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn.

Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều

hơn, vì các rối loạn này bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rối

loạn hưng cảm.

Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2

tuần lễ hoặc hơn [20], bệnh nhân có các triệu chứng cảm thấy buồn bã, cô

đơn, dể cáu kỉnh, tồi tệ, vô vọng, lo âu và bối rối những triệu chứng đó có lẽ

đi cùng với các triệu chứng của cơ thể [72]. Những triệu chứng cơ thể thì phổ

4

biến trong trầm cảm nặng có lẽ dẫn đầu đó là các triệu chứng đau nhức mãn

tính và điều trị rất phức tạp [76].

Trầm cảm nặng là một rối loạn khí sắc được đặc trưng bởi sự thiếu hụt

cảm xúc, nản chí, giảm sút hoạt động, bi quan, mất hứng thú và buồn bã [40].

Phân loại các rối loạn trầm cảm căn cứ vào các yếu tố sau:

+ Không nhất thiết phải có hội chứng hưng cảm xen kẽ.

+ Phụ thuộc vào cường độ và mức độ phức tạp của hội chứng rối loạn

trầm cảm.

+ Khoảng thời gian của các cơn trầm cảm.

+ Rất hay tái phát.

+ Phải lưu ý các yếu tố thuận lợi.

Như vậy, các rối loạn trầm cảm được coi là bệnh lý độc lập và trong

các rối loạn trầm cảm không nhất thiết phải có cơn hưng cảm.

Rối loạn trầm cảm được phân loại bằng các mức độ tái phát và thời

gian của các cơn như:

+ Rối loạn trầm cảm là chủ yếu, có một cơn duy nhất, hoặc một cơn

tái phát.

+ Loạn khí sắc.

+ Rối loạn trầm cảm không biệt định.

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bắt buộc phải có cơn hưng cảm

xen kẽ với các cơn trầm cảm, đây là điểm cơ bản khác nhau giữa rối loạn

trầm cảm và rối loạn khí sắc lưỡng cực. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực được

chia thành:

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1: Có hội chứng hưng cảm điển hình xen

kẽ với trầm cảm chu yếu.

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: Có hội chứng hưng cảm nhẹ, xen kẽ

với trầm cảm chủ yếu (trầm cảm nặng chiếm chủ yếu trong lâm sàng)

5

Khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc trong ICD-10 còn gọi là rối loạn cảm

xúc bền vững nhưng cường độ thấp, các rối loạn này ít ảnh hưởng đến năng

lực hoạt động xã hội của cá nhân.

1.1.2. Lịch sử bệnh trầm cảm

Trầm cảm hay trầm uất là thuộc ngữ được Hyppocrate dùng trong học

thuyết thể dịch của ông. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một

trong 4 loại loạn thần. Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận

trầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các

yếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch.

Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh:

Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854)

và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899).Kraepelin cũng đã tách ra bệnh

trầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng. Các tác giả cổ điển muốn nhấn

mạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học…Song nhiều trạng thái

trầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý).

1.1.3. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng

Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quả

thì khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đái

tháo đường hay tăng huyết áp [35], hơn một nửa số bệnh nhân trải qua điều trị

lần thứ nhất thì cũng trải qua lần thứ hai [67], điều này sẽ làm cho bệnh nhân

mất việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏe

trở nên tồi tệ [23], và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khả

năng hoạt động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả căn

nguyên gây mất khả năng lao động [69].

Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các

bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [16]. Rối

loạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người

già [62], Ở Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ lệ mắc bệnh chung

6

ở một thời điểm nhất định là 2- 3% số dân [12], ở Anh hơn 2.9 triệu người

được chẩn đoán trầm cảm ở một thời điểm nào đó [42] và ở Mỹ tỉ lệ mắc

bệnh chung ở giới nữ là 5-9%, nam giới là 2-3% [73], tỉ lệ trầm cảm tái phát

sau 6 tháng là 27% [25], sau 1 năm là 50% [22], tần suất suốt đời của trầm

cảm và lo âu khoảng 15-20% [19], ở các bệnh viện thực hành tỉ lệ còn cao

hơn khoảng 10-12% [14].

Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm

cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [60], phụ nữ có thai có nguy

cơ cao hơn phụ nữ bình thường [46], những bà mẹ mới sinh nguy cơ trầm

cảm từ 13-16% [21], khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán,

nhưng chỉ có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng [59], trầm cảm sau

sinh tỉ lệ dàn trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đa

dạng của cộng đồng nghiên cứu [33], tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-

35% trong các nền văn hóa khác nhau [70], nhưng trong giai đoạn tiền mãn

kinh nguy cơ trầm cảm gấp 14 lần so với tuổi trước 30 [6].

Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trường

Đại học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong 2 thập kỷ

trước [45].

Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%

[5], theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc

gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ

[58], nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung [29].

Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có

thể tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60 [13], tuổi

trung bình khoảng 40 tuổi [9], đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn nam

giới [11], tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân số [10], ở nam giới

khoảng 15%, ở nữ giới là 24% [3].

7

Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng

người Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [44].

Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10%. Khi so

sánh với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thường

tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mãn tính [47] mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng do

phần lớn bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ có

khoảng 70% bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị [34], nhưng chỉ 10% được

điều trị đầy đủ [39].

Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những

người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn

những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [65].

Năm 1961, E. Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung là 6-

7% dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%.

Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong đó có

55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng gần đây.

Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường không

được thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn

trầm cảm trong các khoa lâm sàng khác. Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảm

được giải thích như sau:

+ Do tăng tuổi thọ.

+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp.

Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số và

phân bố đều cho 2 giới.

+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ

về tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh.

+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu

là tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 29, tuổi trung

bình trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực [17].

8

1.1.4. Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm

1.1.4.1. Các giả thuyết về sinh học

* Các giả thuyết về di truyền

Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamin

trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần

kinh. Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện

trong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai

trò quan trọng của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là không thể bàn

cải được [8] và nó được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đinh, về con nuôi,

nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử. Một nghiên cứu của

người Thụy điển cho rằng những cá thể khác nhau thì có gen di truyền khác

nhau, khoảng 40% ở giới nữ và 30% ở nam giới liên quan đến yếu tố di

truyền [36].

+ Những nghiên cứu về gia đình: nguy cơ cao ở những người cùng

huyết thống, (mức độ 1) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với

người bệnh (mức độ 2).

Nguy cơ mắc bệnh rối loạn cảm xúc ở những người cùng huyết

thống, (mức độ 1) chủ yếu là rối loạn trầm cảm chiếm nhiều hơn (gấp 3

lần), nhưng ngược lai đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì ít hơn nhiều.

Trẻ em có bố mẹ bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ mắc bệnh

rất cao (15% - 25%).

+ Nghiên cứu về trẻ em sinh đôi: tỷ lệ bị bệnh cao ở trẻ em sinh đôi

cùng trứng (69%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (13%) cho bệnh rối loạn cảm

xúc lưỡng cực (Mc.Guffin 1984) và 40% so với 11% cho rối loạn cảm xúc

đơn cực (Goodwin và Guze).

+ Nghiên cứu về phân tử: người ta cố gắng xác định được gien gây

bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng cơ chế chuyển gen đơn giản thì

không thể giải thích gen (một hay nhiều gen).Những nghiên cứu đã tập trung

9

trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể XI và nhiễm sắc thể X. Người ta cố gắng

giải thích mối liên quan này với các kiểu chuyển gen của bệnh rối loạn cảm

xúc lưỡng cực.

* Các giả thuyết về monoamin

Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ

thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này

là nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm. Giả thuyết về monoamin có

nguồn gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây ra

các rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thay

đổi các thụ cảm thể nói chung.

* Giả thuyết về serotoninergic

Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nộng độ serotonin (5 –

hydroxyl tryptamin – 5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:

+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể

serotonin.

+ Thay đổi mẫn cảm 5-HT1a của thụ thể sau sinap.

+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát.

+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của

bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất của

serotonin như L-tryptophan và D-phenfluramin.

* Giả thuyết về nor-epinephrine

+ Giảm nồng độ nor-epinephrin là do:

+ Giảm thụ cảm thể β -adrenergic trong 1 – 3 tuần sau điều trị bằng

thuốc chống trầm cảm.

+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinephrin và

serotoninergic.

10

+ Giảm 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MPHG – chất chuyển hóa

của nor-epinephrine) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng trong các rối loạn

hưng cảm.

* Giả thuyết về dopaminergic

Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ

ra mối liên quan giữa tổn thương các nhân thần kinh (ví dụ như bệnh

Parkinson) với rối loạn trầm cảm và được thể hiện:

+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng

serotoninergic.

+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự

xuất hiện của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy vai trò của

dopamin trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (giảm dopamin trong rối loạn

trầm cảm và tăng dopamin trong rối loạn hưng cảm)

* Giả thuyết về rối loạn nội tiết

Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới

đồi – tiền yên – thượng thận với các biểu hiện sau:

Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũng

hay gặp trong rối loạn trầm cảm. Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây ra rối

loạn trầm cảm.

* Các giả thuyết về tâm lý – xã hội

+ Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn

định, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm

+ Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn

trầm cảm [15].

Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm đặc biệt là

dạng trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Tuy nhiên cũng gặp nhiều stress

trong bênh nhân trầm cảm nặng [16].

11

Những stress liên quan đến trầm cảm thường là những sự mất mát, tang

tóc. Trầm cảm nặng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, một cách bất thường

của nổi buồn do thiếu sự kiểm soát của nhận thức [37]. Nỗi buồn và trầm cảm

giống nhau về mặt triệu chứng. Buồn đáp ứng với sự mất mát. Buồn đặc

trưng bởi các pha:

+ Ban đầu là phủ định, không hiểu và tê cóng.

+ Sau đó dần dần nhận ra thực tế và biểu lộ cảm xúc ban đầu, theo thời

gian người đó sẽ quên công việc gần với sự mất mát và người đã chết, sau đó

công việc buồn bã này được điều chỉnh từng bước và cuối cùng được giải

quyết. Người chịu tang tóc chấp nhận sự mất mát đành lập lại môi trường cho

họ, dần dần họ hoạt động lại vì mục đích mới. Nỗi buồn vì thế có giới hạn về

thời gian. Nếu được sự giúp đở của gia đình, bạn bè, đôi khi là công việc thì

sự phục hồi càng nhanh và tốt hơn. Thông thường sự hồi phục có kết quả sau

6-12 tháng.

+ Trong khi người trầm cảm thì trải nghiệm mất mát, buồn, tức giận, cô

đơn, rối loạn giấc ngủ, mất quan tâm và cách ly xã hội. Họ bị dày vò bởi ý

nghĩ về những người đã chết và tưởng tượng ra giọng nói, hình ảnh của họ.

Họ trải qua những cảm giác tội lỗi với người chết…Họ mất quan tâm tới ăn

uống, giảm cân và mất ngủ.

+ Về mặt văn hóa xã hội: các gia đình đa thế hệ (kiểu châu Á) thì ít bị

trầm cảm hơn các gia đình ít thế hệ (kiểu châu Âu).

+ Yếu tố khí hậu: Tỷ lệ người bị trầm cảm ở xứ lạnh vào mùa đông cao

hơn ở xứ nóng và vào mùa hè [15].

+ Giả thuyết về tâm lý: theo phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt

nguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ[8].

+ Nhận thức: Theo Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình nhận thức

sai lầm, quá trình này là nguyên nhấn gây nên các căng thẳng về tư duy và

dẫn đến các rối loạn trầm cảm. Người bệnh giải thích méo mó về các kinh

12

nghiệm bản thân, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và

trong tương lai [7]. Ở những người trẻ tuổi khi mắc rối loạn trầm cảm họ

không bị giảm sút chức năng nhận thức khi so sánh với người cùng tuổi khỏe

mạnh [31].

Trầm cảm được mô tả bởi chức năng nhận thức cơ bản đặc biệt, nó là

trọng tâm nghiên cứu mối quan hệ sự mất năng lực của trầm cảm để phục hồi

đặc biệt là nhận thức tự động khi chúng được gợi ý bởi những từ ngữ hạnh

phúc hay buồn rầu tương tự [71].

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.2.1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10

1.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,

thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất

động, thờ ơ, vô cảm.

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất

hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các

hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng

với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người

xung quanh.

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động [14].

* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

13

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc

dậy sớm.

+ Ăn ít ngon miệng.

* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung

quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.

+ Giảm cảm giác ngon miệng.

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

* Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang

tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị

trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói

xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang

tưởng bị theo dõi, bị hại).

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có

triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá

trình điều trị bệnh.

Trong chẩn đoán cần chú ý

+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [2]

14

1.2.1.2. Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng

* Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục

công việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những

triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở

trên để chẩn đoán xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và

không có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.

* Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm

cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt

động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu

chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy

vô dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng

điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến

khác khác.

Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không

cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc

gia đình.

* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng,

ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy

ra; ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó

chịu và giảm hoặc mất vân động.

15

* Các giai đoạn trầm cảm khác

Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu

chứng cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán

và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên

nhân thực tổn còn gọi là trầm cảm ẩn.

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)

1.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2

tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu

chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:

- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài.

- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.

- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).

- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích

động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).

- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.

- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm

giác không thích hợp khác.

- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng

đưa ra các quyết định.

- Có hành vi tự sát.

+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.

+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt

động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.

+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ

thể khác.

+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại

dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.

16

1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn

trầm cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh

hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.

Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp

nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của

khí sắc, mất hứng thú và sở thích.

+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình

thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có

các stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền

vững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh

nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình

Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như:

buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân không tự xác

định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác

nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.

+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan

trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động hoạt

vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh

của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành

viên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản

thân. Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh

hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng nhận thông tin.

+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú,

sở thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu

hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước

khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại

bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn

tâm căn.

17

Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong

rối loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét

mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp

nhăn. Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi

là kích động trầm cảm.

Các triệu chứng rối loạn nhận thức:

Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động

không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.

+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý

kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:

Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình

tivi, không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không có sự tập

trung chú ý. Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi

đó bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh. Có thể áp dụng cho một số test

đơn giản về khả năng tập trung chú ý như test 100-7 hoặc test 100-3.

+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính

xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý. Bênh

nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí

sắc trầm cảm. Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho

lắm và các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các

sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém.

+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn

dạng cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảm

nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc.

+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư

duy rất đa dạng:

Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ

bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện. Lời nói chậm,

18

thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập

trung vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.

Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bản

thân mình. Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng.

Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti.

Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khả

năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường. Bệnh nhân cho rằng

cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc

sống giảm rõ rệt.

Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và cho

rằng mình “ không là ai và không là cái gì”. Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang

tưởng tự buộc tội mình. Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình,

trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar. Cho rằng

mình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế

giới sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.

Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm

cảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành

công. Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát

nhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát.

+ Rối loạn tâm thần vận động:

Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm

thần chậm chạp. Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động

như một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Vận động chậm chạp như trả lời

chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng

trạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần.

Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường

phối hợp với rối loạn lo âu. Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong

những triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm.

19

+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số

lại ăn nhiều.

+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mất

ngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc. Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu,

có một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:

- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ

khi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM.

- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM.

- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM.

- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta

1.3. LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ KHÁC

1.3.1. Liệu pháp kích hoạt hành vi

1.3.1.1. Vài nét về liệu pháp tâm lý

Tâm lý liệu pháp là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sử

lâu đời nhất. Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm như: Thôi

miên, liệu pháp hành vi, thư giãn,…Trên thực tế lâm sàng không thể phủ nhận

hiệu quả điều trị của liệu pháp tâm lý đặc biệt trong một số bệnh như bệnh

tâm căn, các rối loạn tâm thể, bệnh trầm cảm, các chứng nghiện,…liệu pháp

tâm lý đóng vai trò quyết định [1].

Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong quá

trình điều trị bệnh nhân bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là những rối loạn chức

năng. Việc mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạn

tâm lý liên quan đến tổn thương thực thể phần não bộ, thì cần đến các phương

pháp điều trị sinh học, như: thuốc, phẩu thuật, shock điện…, còn những rối

loạn liên quan đến chức năng tâm lý và sinh lý của não bộ thì cần đến liệu

pháp tâm lý.

20

Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám

và chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị nội trú tại các

bệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện.. Tác động

tâm lý trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa các tác động tâm lý từ

môi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân với

bệnh nhân, giữa bệnh nhân với gia đình.

Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc các

bác sĩ điều trị tâm lý cần phải nắm vững và biết sử dụng liệu pháp tâm lý

trong điều trị, vì:

+ Bản chất mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là dựa trên cơ sở

nhân đạo. Vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quan

tâm đến tâm lý người bệnh.

+ Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nói

riêng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh,

trong đó bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện,…

+ Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏi rất nhanh các rối loạn chức năng và

đồng thời làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp khác.

1.3.1.2. Cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý khoa học

Kích thích từ môi trường sống ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý

của con người. Liệu pháp tâm lý nhằm mục đích sử dụng những tác đọng tích

cực và hạn chế những tác động tiêu cực từ môi trường bên ngoài lên trạng

thái tâm lý của người bệnh. Đây là cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý gián

tiếp mà mục đích của liệu pháp này là làm cho người bệnh có cảm giác yên

tâm và tin tưởng vào việc chữa bệnh. Để có được hiệu quả này cần phải chú ý

đến phần cấu trúc từ ngoại cảnh, đến kiến trúc của bệnh viện, cấu trúc của

buồng bệnh, cách đón tiếp ngay từ khi bước vào bệnh viện,…Tất cả những

biện pháp trên nhằm tác động tích cực lên người bệnh và gia đình họ.

21

Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, thường xuyên ảnh hưởng

qua lại lẫn nhau.

Những tác động tâm lý (stress, lo lắng, sợ hãi,…) gây ra những biến

loạn về mặt cơ thể và ngược lại những thay đổi về cơ thể gây ra những rối

loạn về mặt tâm lý nhất định.

Lời nói và những cử chỉ của thầy thuốc như những kích thích thật sự và

có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý và diễn biến các triệu chứng của

người bệnh. Lời nói là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong trị liệu tâm lý và

với lời nói nhà trị liệu có thể dùng để chữa bệnh cũng như gây ra các chứng

bệnh mà chúng ta gọi là bệnh y sinh. Như Pavlov đã nói “ Lời nói là một khái

niệm thuộc phạm trù phi vật chất, nhưng nó có thể gây ra những biến đổi vật

chất nhất định”. Bằng thực nghiệm người ta đã chứng minh rằng bằng con

đường ám thị trong trạng thái thôi miên (bằng lời nói) có thể gây ra những

biến đổi về thể dịch, lượng đường trong máu, thay đổi sắc tố da, có thể gây tê

trong phẩu thuật,…

Dựa trên một số học thuyết: học thuyết sinh lý thần kinh, học thuyết

hành vi, học thuyết về stress của Seley.

Tâm lý liệu pháp, một phần của liệu pháp hành vi nhận thức được đề

nghị để điều trị trầm cảm, tuy nhiên ít hơn 10% những người mắc trầm cảm

được điều trị [41].

1.3.1.3. Liệu pháp kích hoạt hành vi

Những triệu chứng của trầm cảm như mệt mỏi, thờ ơ, mất quan tâm,

mất động cơ và do dự có thể dẫn đến kém hoạt động và điều này thường làm

cho trầm cảm kéo dài, hay ngay cả làm cho bệnh nặng hơn. Ngoài ra, bệnh

nhân do thiếu động cơ [26], hay thiếu năng lượng [28], nên họ xao nhãng

phận sự và trách nhiệm của mình trong công việc ở cơ quan hay việc nhà và

những công việc này trở nên chồng chất. Ví như, khi người bệnh nghĩ về

những việc phải làm họ cảm thấy quá sức bởi công viêc đang chất chồng nên

22

họ phải hoãn lại, điều này làm cho bản thân người bệnh thấy có lỗi với cấp

trên hoặc với người thân và nghĩ rằng họ là người vô tích sự hay ngay cả là

người thất bại, điều này làm cho trầm cảm trở nên tồi tệ hơn.

Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là gia

tăng chương trình hoạt động cho họ [26]. Những người gia tăng hoạt động thì

nguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động cơ thể [24]. Liệu pháp

kích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý có thể giúp cho bệnh

nhân làm được điều này.

Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành vi trong

điều trị trầm cảm. Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức

năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner. Liệu pháp kích

hoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức.

Vào năm 1990 Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington đã

bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh

tranh về cơ sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức. Trong phần này họ tách ra

liệu pháp kích hoạt hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của

người trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng

cố tiềm tàng [57]. Gray (1977,1981,1990) cũng cho rằng liệu pháp kich hoạt

hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm

giác xác thực như: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [30], các trạng thái

xúc cảm không chỉ được mô tả bởi cường độ hoạt động cảm xúc điều mà theo

sau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời

[44], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng

đã có nhiều tranh cãi, những người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt

hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực

[32], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực,

nhưng không có quan hệ với tác động tiêu cực [43].

23

Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu

quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh

vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập

trung vào khái niệm kích hoạt hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố

nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [50].

Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số

kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc

trong điều trị trầm cảm. Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu

quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có

một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm

cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính,

nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [53],

thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh

nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi

sử dụng [38]. Như một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có

thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu.

Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,

có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng

nhận thức và chất lượng cuộc sống [52]. Khi gia tăng chương trình hoạt động

sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn,

bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát

triển mô hình của liệu pháp kích hoạt hành vi hiện nay [52].

Một thuận lợi của liệu pháp kích hoạt hành vi vượt trội hơn liệu pháp

nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để

huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và như thảo luận của một số tác giả

ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [77].

24

Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp kích hoạt

hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường [78]. Trong liệu pháp

kích hoạt hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu

hiếm khi theo cảm giác [78]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể

có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [80]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra

rằng liệu pháp kích hoạt hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng

trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt

triệu chứng trầm cảm [51].

* Mười nguyên tắc cơ bản của liệu pháp kích hoạt hành vi

- Điểm chính để thay đổi cảm xúc của bệnh nhân là giúp họ thay đổi

hành vi của họ

Một trong những triệu chứng cơ bản của trầm cảm là bệnh nhân giảm

hứng thú trong các hoạt động. Vì giảm hứng thú nên bệnh nhân trầm cảm sẽ

không làm việc. Do giảm khả năng thực hiện các hoạt động, đặc biệt các hoạt

động bệnh nhân thích thú, nên bệnh nhân sẽ không nhận được các khen

thưởng hoặc cảm xúc tích cực trong cuộc sống.

Thông thường, chúng ta hoạt động khi chúng ta có thích thú hoặc

động cơ (bên trong) để thực hiện hoạt động đó (bên ngoài), nghĩa là chúng ta

thực hiện theo mô hình “Từ bên trong ra bên ngoài”. Nhưng ở bệnh nhân

trầm cảm, chúng ta không thể mong chờ bệnh nhân có hứng thú hoặc động

cơ rồi mới thực hiện hành vi mà chúng ta thực hiện mô hình ngược lại “Từ

bên ngoài đi vào bên trong”, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện hành vi, sau

đó bệnh nhân nhận thức được hứng thú khi thực hiện hành vi đó. Trong liệu

pháp này chúng ta làm sao để bệnh nhân nhận thức được mối liên quan giữa

hành vi và cảm xúc của họ. Việc thay đổi hành vi sẽ làm thay đổi cảm xúc.

Đồng thời cũng nhấn mạnh rằng hành vi là do chính bệnh nhân quyết định

thực hiện.

25

- Các thay đổi trong cuộc sống có thể dẫn đến trầm cảm và các chiến

lược thích ứng ngắn hạn có thể làm cho bệnh nhân luẩn quẩn trong tình trạng

trầm cảm

Trầm cảm có nhiều nguyên nhân khác nhau, từ sinh học đến các vấn đề

về tâm lý. Ở đây chúng ta nhấn mạnh nhiều đến các yếu tố tâm lý và môi

trường gây nên trầm cảm. Các thay đổi trong cuộc sống ảnh hưởng đến việc

thực hiện các hành vi và cảm xúc của con người. Vì vậy trong lúc này chúng

ta chú ý đến sự kiện khởi đầu (A). Một môi trường khắc nghiệt, không thuận

lợi. Ví dụ như trong một gia đình không được hạnh phúc, nó sẽ khởi đầu cho

một yếu tố khởi đầu của trầm cảm. Trong môi trường như vậy, người ta sẽ có

các hoạt động (B), nhưng sau khi các hoạt động được thực hiện, người ta

không được nhận một sự khen thưởng nào mà thậm chí nhận được sự chê bai

hoặc cảm giác khó chịu (C). Chính điều này làm cho con người không muốn

thực hiện các hoạt động trong môi trường đó nữa. Vì vậy trước mắt, để tránh

nhận được sự chê bai hoặc cảm giác khó chịu, người ta không muốn hoạt

động gì và chỉ tìm cách trốn tránh các tình huống đó. Điều đó có nghĩa là

người ta không có cơ hội để nhận được những sự khen thưởng, các cảm xúc

tốt do hoạt động đem lại.

- Những điều khởi đầu và đi sau hành vi quan trọng của bệnh nhân

là các yếu tố chống trầm cảm

Muốn thay đổi cảm xúc thì chúng ta thay đổi hành vi. Như phần lý

thuyết cơ bản của liệu pháp hành vi, chúng ta đều biết muốn thay đổi hành vi

chúng ta chú ý đến hai vấn đề: Yếu tố khởi đầu (A) và hậu quả (C). Điều này

có nghĩa là yếu tố khởi đầu và hậu quả là liều thuốc để điều trị trầm cảm. Vì

vậy vấn đề quan trọng trong liệu pháp là chúng ta nên đánh giá được chính

xác và đầy đủ các yếu tố khởi đầu và hậu quả của chính bệnh nhân đó. Có như

vậy chúng ta mới tìm ra phương pháp điều trị trầm cảm chính xác và phù hợp

với bệnh nhân.

26

- Sau kế hoạch, chứ không phải là sau cảm xúc, là việc cấu trúc và

lên chương trình cho các hoạt động

Thông thường có hứng thú rồi mới hoạt động, nhưng chiến lược này

không thể áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm. Lúc bệnh nhân đang bị trầm

cảm, nếu nhà trị liệu hỏi bệnh nhân họ đang hứng thú làm điều gì, thì bệnh

nhân trả lời ngay rằng họ muốn không làm gì cả.

Phần cốt lõi của liệu pháp kích hoạt hành vi đó là đề nghị bệnh nhân

bắt đầu thực hiện hành vi ngay khi cảm xúc và động cơ còn thấp, chúng ta

không thể chờ đến khi cảm xúc bệnh nhân cải thiện rồi mới thực hiện hành vi.

Do đó chúng ta chỉ mong muốn cảm xúc và động cơ của hành vi sẽ đến

sau khi thực hiện hành vi. Muốn có được điều này thì hành vi thực hiện đó

phải đạt được kết quả nhất định. Để đảm bảo hành vi đưa ra đạt được kết quả

nhất định chúng ta nên lập cấu trúc và lập kế hoạch để thực hiện hành vi đó.

Để thực hiện điều này chúng ta phải lập kế hoạch chi tiết cho các hoạt động

bằng cách chia nhỏ các hoạt động đó ra và định rõ thời gian và không gian cụ

thể để thực hiện hành vi đó.

- Đừng chỉ có nói mà phải làm

Đây là liệu pháp tâm lý do đó nói chuyện trao đổi với bệnh nhân là một

phần không thể thiếu được. Nhưng sau khi đã thảo luận và đi đến cam kết, các

hoạt động được trao đổi phải được thực hiện. Hoạt động là trái tim của liệu

pháp kích hoạt hành vi. Giữa các buổi điều trị đều có các bài tập để thực hiện

trong những ngày giữa các buổi điều trị. Các bài tập này chủ yếu là các hoạt

động đã được thảo luận và cam kết thực hiện. Hiệu quả của liệu pháp không

chỉ phụ thuộc vào bệnh nhân có hiểu được vấn đề mà phụ thuộc nhiều vào

việc bệnh nhân thực hiện như thế nào các bài tập đã đề ra. Nếu bệnh nhân

không thực hiện bệnh nhân không nhận thức được các cũng cố của xã hội.

27

- Sự thay đổi sẽ dể dàng hơn khi bắt đầu từ mức độ thấp

Cả bệnh nhân và nhà trị liệu đều muốn thay đổi nhiều và nhanh. Ngay

khi chúng ta vui vẻ và có điều kiện, thì thay đổi cũng đã khó rồi. Khi bệnh

nhân bị trầm cảm, đặc biệt khi bệnh nhân đang có cảm giác vô vọng, thì thay

đổi hành vi là một công việc cực kỳ khó khăn. Một số bệnh nhân khi nghĩ đến

thay đổi thì nghĩ đó là công việc quá mức của họ, trong khi những người khác

họ cảm giác bất toại nếu sự thay đổi không đạt được kết quả 100%. Các bệnh

nhân này có suy nghĩ “Tất cả hoặc không có gì”. Nhiều bệnh nhân tự trách

mắng mình khi thất bại thực hiện các công việc. Do đó nhà trị liệu giúp bệnh

nhân thực hiện cách hoạt động bằng cách thực hiện các bước từ thấp đến cao.

Một công việc chính của nhà trị liệu đó là cùng với bệnh nhân thảo luận việc

chia nhỏ hành vi thành các phần nhỏ.

Một nghệ thuật trong liệu pháp kích hoạt hành vi đó là nhà trị liệu

phải biết đúng nơi để động viên bệnh nhân nhưng cũng biết đúng nơi để

ngăn cản bệnh nhân..

- Nhấn mạnh các hoạt động được củng cố một cách tự nhiên

Theo nguyên lý của liệu pháp hành vi, để một hành vi được hình thành

và duy trì, chúng ta chú tâm đến vật củng cố. Có nhiều cách phân loại vật

củng cố, cách thứ nhất người ta chia vật cũng cố thành vật củng cố vật chất và

vật củng cố về mặt tinh thần. Ngoài ra người ta còn chia vật củng cố do chúng

ta tạo ra và vật củng cố có sẵn trong tự nhiên - xã hội.

Như phần nguyên nhân đã đề cập đến, bệnh nhân trầm cảm bị giới hạn

bởi các vật củng cố. Do đó, nhiệm vụ của nhà trị liệu là phải tạo điều kiện để

bệnh nhân nhận được những sự củng cố. Có các điều cần chú ý đến khi chọn

vật củng cố cho các bệnh nhân trầm cảm:

- Bệnh nhân trầm cảm thường có các suy nghĩ không phù hợp về bản

thân, về các mối quan hệ giữa người - người và về thế giới. Do đó, vật củng

cố nên liên quan đến các vấn đề này.

28

- Đa số các bệnh nhân này là người trưởng thành, do đó vật củng cố

phải phù hợp với lứa tuổi của họ.

- Mục đích cuối cùng là giúp bệnh nhân thích nghi lại cuộc sống, do đó

phải tìm các vật cũng cố có sẵn trong tự nhiên - xã hội.

Với các lý do đó nhà trị liệu nên hướng bệnh nhân đến các vật củng cố

bằng tinh thần và có sẵn trong tự nhiên - xã hội.

Ví dụ: Bệnh nhân trầm cảm thường cảm nhận người khác không quan

tâm đến bệnh nhân và xem thường mình. Vì vậy vật củng cố ở đây đó là

những lời khen thưởng, lời thăm hỏi thông thường của đồng nghiệp và những

người xung quanh.

- Nhấn mạnh phương pháp chính giải quyết vấn đề và nhận diện ra

rằng tất cả các kết quả đều hữu ích

Sau khi nhà trị liệu giới thiệu về nguyên lý của liệu pháp, có những

bệnh nhân nói rằng họ biết điều đó và đã thực hiện như vậy nhưng không có

kết quả gì. Có những bệnh nhân khác sau buổi điều trị thứ nhất của kích hoạt

hành vi, bệnh nhân không thực hiện được nhiều hành vi như mong đợi và họ

thấy chán nản. Đặc biệt khi thực hiện liệu pháp này, nhà trị liệu không chỉ

đơn thuần nói “hãy làm đi” mà cần phải gặp bệnh nhân nhiều lần để thực hiện

liệu pháp. Đó là lý do tại sao chúng ta có liệu pháp này và trong liệu pháp nhà

trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân các kỹ năng để giải quyết vấn đề. Như vậy

nhà trị liệu không chỉ giúp bệnh nhân hiểu được vấn đề hiện tại của họ mà còn

trang bị các kỹ năng để giải quyết vấn đề trong cuộc sống. Không chỉ hướng

dẫn cho bệnh nhân giải quyết các vấn đề hiện tại và trong quá khứ mà còn

giúp bệnh nhân tự tin giải quyết các vấn đề sẽ nảy sinh trong tương lai. Khi

giúp bệnh nhân đưa ra cách giải quyết vấn đề nhà trị liệu nên dựa vào quá

trình phân tích hành vi trong quá khứ của bệnh nhân.

Một vấn đề mà thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm đó là có suy nghĩ

“tất cả hoặc không”. Do đó, bệnh nhân không chấp nhận việc hoàn thành

29

một phần công việc mà bệnh nhân chỉ chấp nhận mình làm được việc khi

hoàn thành hoàn toàn công việc đó hoặc nếu không tức là bệnh nhân thất

bại. Bệnh nhân không chấp nhận mức trung gian, nghĩa là hoàn thành một

phần công việc.

- Giải quyết các hàng rào cản có thể và trong thực tế để kích hoạt

hành vi

Mặc dầu nhà trị liệu đã làm hết sức mình để có các kế hoạch kích hoạt

hành vi phù hợp với bệnh nhân nhưng luôn có các rắc rối hoặc các hàng rào

cản trở bệnh nhân thực hiện. Trước hết đó chính là do bản chất của bệnh trầm

cảm. Bệnh nhân luôn sử dụng các hình thức đối phó mang kết quả ngắn hạn

để giải quyết các vấn đề của bản thân. Mệt bệnh nhân đi nằm, kết quả giảm

mệt mỏi sẽ xuất hiện ngay, nhưng sau đó là bệnh nhân tránh các hoạt động có

lợi cho bản thân. Mặc dù có các nguyên lý và cấu trúc các buổi điều trị chung

cho các bệnh nhân, nhưng mỗi bệnh nhân đều có các vấn đề riêng của họ, do

đó khi áp dụng các công thức điều trị chung sẽ gặp một số trở ngại. Cùng như

các liệu pháp tâm lý khác, liệu pháp kích hoạt hành vi đòi hỏi sự linh hoạt,

bền bĩ và sáng tạo của nhà trị liệu. Khi thực hiện hoạt động sẽ có các vấn đề

nảy sinh, vì vậy bệnh nhân và nhà trị liệu sẳn sàng để đối phó với các cản trở

đó. Nhà trị liệu tốt là nhà trị liệu biết đưa các tình huống khó khăn đó để bệnh

nhân giải quyết và giám sát kết quả của nó. Có như vậy mới giúp bệnh nhân

có kinh nghiệm giải quyết được các vấn đề trong tương lai và tự tin vào bản

thân hơn.

- Nhà trị liệu có vai trò như huấn luyện viên

Thông thường bệnh nhân trầm cảm muốn nhà trị liệu giúp họ giải quyết

các vấn đề của mình do bệnh nhân gặp khó khăn trong suy nghĩ cũng như khó

khăn khi đưa ra quyết định. Do đó bệnh nhân mong muốn nhà trị liệu quyết

định dùm cho bệnh nhân. Mặc khác nhà trị liệu tốn rất nhiều thời gian để

bệnh nhân suy nghĩ và đưa ra quyết định.

30

Tuy nhiên nếu nhà trị liệu chỉ ra con đường rồi đưa ra quyết định, thì

các quyết định đó nhiều khi không phù hợp với hoàn cảnh của bệnh nhân,

không phải là quyết định bệnh nhân ưa thích nhất và có lợi nhất. Đặc biệt đó

không phải là quyết định của bệnh nhân.

Huấn luyện viên sẽ giúp xác định các kỹ năng và các khả năng bên

trong của một người và làm cho họ có thể phát huy tốt nhất khả năng của họ,

từ đó làm tăng tính độc lập của cá nhân và giảm đi tính phụ thuộc vào người

khác. Một huấn luyện viên tốt là người biết được các mặt mạnh và mặt yếu

của đối tượng. Trên cơ sở đó biết cách hướng dẫn cho đối tượng chọn các

hoạt động phù hợp để phát huy các mặt mạnh, ngay khi thực hiện tốt các hoạt

động huấn luyện viên phải biết cách động viên kịp thời. Từ đó đối tượng có

cơ hội để thể hiện các hoạt động có lợi cho bản thân. Làm sao cho đối tượng

khi va chạm thực tế có thể tự tin vượt qua các trở ngại.

Đây là liệu pháp cần thực hiện hoạt động như nguyên tắc số 5, do đó

các kế hoạch cho việc thực hiện các hoạt động phải phù hợp với bệnh nhân.

Do đó,nhà trị liệu nên có nhiệm vụ giúp bệnh nhân đưa ra các chiến lược thực

hiện các hoạt động, thảo luận định hướng rồi giúp bệnh nhân đưa ra quyết

định. Trên cơ sở đó bệnh nhân thực hiện, chứ không phải bệnh nhân và nhà trị

liệu cùng thực hiện.

1.3.1.4. Các nghiên cứu về liệu pháp kích hoạt hành vi trên thế giới

Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện

Derek R Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi điểm trong bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1(SD= 7,4) giảm xuống

còn 19,1 (SD=13,1) [50].

Theo Coffman, Martell, Dimidjian, Gallop, & Hollon, (2007),

Dimidjian, (2006), liệu pháp kích hoạt hành vi là một trị liệu có hiệu quả

trong điều trị trầm cảm, liệu pháp có hiệu quả tương đương với Paroxetine và

31

tốt hơn liệu pháp nhận thức trong trầm cảm mức độ trung bình đến mức độ

nặng trong một số lớn thử nghiệm ngẫu nhiên [61], dựa trên lý thuyết hành vi

cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ

chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm

[66]. Liệu pháp hành vi điển hình có từ 8-15 buổi. Trong những buổi đầu tiên

nhà trị liệu giải thích những hoạt động trầm cảm nào trở nên yếu đi để thỏa

mãn hoạt động và khí sắc trầm. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn bệnh nhân một cách

có hiệu quả để vượt qua sự tiến triển của bệnh dành cho hành vi sức khỏe,

bệnh nhân sẽ được khuyến khích để theo đuổi hành vi sức khỏe của mình

[27]. Nhà trị liệu cũng khuyến khích bệnh nhân báo cáo những hoạt động mổi

ngày và chọn lọc những mục tiêu hành vi cuối tuần liên quan tới các mối

quan hệ, giáo dục, nghề nghiệp, sở thích, bài tập thể dục và những hành vi

tinh thần khác [49].

Liệu pháp kích hoạt hành vi giúp bệnh nhân trầm cảm giảm đi hành vi

trốn tránh và đồng thời kích hoạt các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Do đó để

đánh giá hiệu quả của liệu pháp, không thể chỉ dùng các bảng câu hỏi tập

trung nhiều vào nhận thức mà phải có các bảng câu hỏi chú tâm nhiều đến

hành vi của bệnh nhân.

Với những lý do đó, năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và

Martell đã đưa ra thang đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm

(behavioral activation for depression scale: BADS). Trong phiên bảng đầu

tiên nó có 55 câu, sau đó giảm xuống 33 câu và cuối cùng còn 25 câu. Đo các

lãnh vực sau: Kích hoạt, trốn tránh/nghiền ngẫm, suy giảm công việc/học tập

và suy giảm xã hội.

Nhưng sau đó người ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-

SF gồm 9 câu, chia làm 3 lãnh vực: Kích hoạt cục bộ (focus activation: FA),

kích hoạt chung (general activation:GA) và hành vi trốn tránh (Avoid: AV)

32

1.3.2. Một số liệu pháp tâm lý khác

1.3.2.1. Liệu pháp tâm lý nâng đỡ

Khi nói chuyện với bênh nhân thầy thuốc phải biểu hiện sự nhiệt tình,

đồng cảm và hiểu biết. Giúp bệnh nhân xác định và diễn tả các quan tâm và

bàn luận với bênh nhân về các vấn đề này, giúp bệnh nhân xác định các yếu

tố làm năng thêm và tìm cách chấn chỉnh nó.

1.3.2.2. Liệu pháp giải thích hợp lý hay liệu pháp thuyết phục

Chỉ giải thích khi đã nắm vững về các rối loạn, đặc điểm tính cách,

hoàn cảnh xuất hiện các rối loạn của người bệnh. Vì trong trị liệu này, nhà trị

liệu áp đặt những suy luận của mình lên sự hiểu biết của người bệnh, do vậy

nếu suy luận đó sai lệch thì ảnh hưởng rất xấu lên tư duy không logic của

người bệnh.

Trong khi giải thích nhà trị liệu phải luôn bộc lộ sự tự tin trong ngôn

từ, cử chỉ, hành vi thể hiện trong ngông ngữ phải nói rõ ràng với ngữ điệu có

sức truyền cảm và thu hút chú ý của người bệnh. Khi giải thích phương thức

điều trị và kết quả điều trị không được dùng câu nghi vấn hoặc phủ định mà

phải dùng câu khẳng định.

Muốn có những tác động tâm lý tích cực trên người bệnh, nhà trị liệu

cần có những đức tính của một nhà trị liệu tâm lý:

+ Là người có tri thức và hiểu biết khoa học.

+ Là người có đạo đức và phong cách giao tiếp thị phạm, có sức thu hút

và truyền cảm, không nói lắp, nói ngọng.

+ Biết tôn trọng và chia sẻ những nổi đau của người bệnh, và đặc biệt

biết giữ kín những bí mật của người bệnh.

+ Đoàn kết và tôn trọng đồng nghiệp.

1.3.2.3. Liệu pháp tâm lý nhóm

Liệu pháp tâm lý nhóm là một hình thức điều trị mà trong đó nhiều

bệnh nhân cùng tham gia điều trị, họ được lựa chon một cách cẩn thận và họ

33

được hướng dẫn bởi nhà trị liệu nhóm, mục đích của liệu pháp tâm lý nhóm là

phục hồi, điều chỉnh những thuộc tính tâm lý nào đó của nhân cách người

bệnh thông qua việc thiết lập lại các mối quan hệ cá nhân [7].

1.3.2.4. Liệu pháp gia đình

Gia đình được xem là một nhóm xã hội, văn hóa thu nhỏ với một chuẩn

mực đặc biệt, mà trong đó các thành viên có mối quan hệ tương tác với nhau.

Những chuẩn mực của gia đình đã hình thành trạng thái cân bằng bên trong

gia đình, liệu pháp gia đình dựa trên giả thuyết rằng bệnh lý tâm thần ở một

thành viên trong gia đình là kết quả trước hết của sự rối loạn mối tương quan

cảm xúc trong gia đình. Vì vậy liệu pháp gia đình nhằm cải thiện mối quan hệ

cảm xúc bị rối loạn và củng cố sức khỏe tâm thần của từng thành viên riêng

biệt và của cả gia đình như một chỉnh thể. Nghĩa là liệu pháp gia đình hướng

tới sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách trong gia đình để loại trừ các

rối loạn tâm thần, cũng như để đạt tới sự thích nghi xã hội tốt hơn.

1.3.3. Hóa liệu pháp

1.3.3.1. Đặc điểm chung

Cần phải nhìn nhận rối loạn cảm xúc là bệnh mãn tính cần phải được

điều trị một thời gian dài. Mục tiêu của điều trị trầm cảm là làm thuyên giảm

bệnh, được định nghĩa như là sự lắng xuống của triệu chứng trầm cảm [68], vì

trầm cảm là rối lọan tâm thần hay tái phát, các nhà lâm sàng thừa nhận rằng

tái phát là khi ta điều trị thành công bệnh trầm cảm bằng thuốc và ta không

tiếp tục điều trị nữa [56].

Tất cả các tác giả đều cho rằng điều trị rối loạn trầm cảm cần phải kết

hợp cả hai liệu pháp sinh học và tâm lý.

Đa số các rối loạn trầm cảm được điều trị khỏi, khoảng 55% trầm cảm

nặng đáp ứng với thuốc trong lần điều trị đầu tiên [55]. Tuy nhiên vẫn còn 25%

trường hợp không đáp ứng điều trị. Nhiều tác giả cho rằng có 25% trường hợp

rối loạn trầm cảm không được chẩn đoán và không đáp ứng điều trị.

34

Đáp ứng điều trị rối loạn trầm cảm phụ thuộc vào:

+ Xác định và được điều trị sớm.

+ Sự hợp tác của bệnh nhân.

+ Độ dài thời gian giữa các cơn.

+ Tuổi của bệnh nhân.

+ Lựa chọn và sử dụng liều lượng thuốc chống trầm cảm. Theo hướng

dẫn của NICE (the Nationnal Institute for Clinical Excellence), Thuốc chống

trầm cảm không nên sử dụng trong lần đầu tiên ở những rối loạn trầm cảm

nhẹ, bởi vì tỉ lệ hưởng lợi kém, chỉ được sử dụng ở bệnh nhân trấm cảm mức

độ trung bình và nặng nên sử dụng nhóm SSRI [54].

+ Liệu pháp tâm lý phối hợp.

1.3.3.2. Các thuốc chống trầm cảm

* Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng ức chế monoamine ở tiền sinap thần

kinh, tăng nồng độ chất dẫn truyền thần kinh ở khe sinap. Điều trị kéo dài

bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng gây giảm số lượng thụ thể ß-

noradrenergic và giảm các chất dẫn truyền thần kinh tại thụ cảm thể 5-HT2,

kết quả là tăng chất dẫn truyền thần kinh serotoninergic.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có sự tác động giống nhau trên tất cả

các thụ cảm thể serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic, muscarinic,

histaminergic. Điều này giải thích vì sao thuốc có tác dụng chống trầm cảm

và nhiều tác dụng phụ.

* Thuốc chống trầm cảm ức chế men monoaminoxydaza (IMAO)

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO cổ điển là thuốc ức chế không đảo

ngược và không biệt định với cả 2 loại monoaminoxydaza A và B.

+ Các thuốc chống trầm cảm này có hiệu quả so sánh được với thuốc

chống trầm cảm 3 vòng khi điều trị rối loạn trầm cảm và các rối loạn lo âu

khác nhau.

+ Thuốc chống trầm cảm IMAO được sử dụng ít hơn.

35

+ Nguyên nhân chính là do tác dụng phụ, tạo ra cơn cao huyết áp liên

quan tới hấp thụ tyramin trong thức ăn.

+ Một số loại thuốc chính: Izocarboxazid, fenelzin, tranylcypromin…

* Thuốc chống trầm cảm 4 vòng

Thuốc này được các tác giả gọi là thuốc chống trầm cảm chung thứ 2.

Tác dụng phụ đặc biệt là tác dụng phụ trên tim, anticholinergic….

Các thuốc chống trầm cảm đa vòng thường dùng: Maprotyline, mianserin.

* Thuốc chống trầm cảm ức chế biệt định thụ thể Serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động biệt định lên một hệ dẫn truyền

serotoninergic.

+ Ưu điểm:

. Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng,

không có tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO.

. An toàn hơn trong trường hợp quá liều và dung nạp tốt hơn.

+ Các thuốc ức chế chọn lọc trên thụ cảm thể serotonin phổ biên nhất

là: Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin (deroxat), sertralin ,Cytalopram….

1.3.4. Một số phương pháp điều trị chống trầm cảm khác

1.3.4.1. Liệu pháp Shock điện

Sau khi shock điện có thay đổi các chất thần kinh trung gian. Liệu pháp

này chỉ dùng trong các trường hợp trầm cảm nặng kết hợp hành vi chống đối

ăn hay có hành vi tự sát hoặc một số trường hợp kháng trị.

1.3.4.2. Liệu pháp ánh sáng

Trên cơ sở người ta nhận thấy rằng có các trường hợp trầm cảm theo

mùa. Đây là các trường hợp trầm cảm xảy ra vào mùa đông ở các nước châu

Âu, lúc ánh sáng mặt trời rất ít và người ta nhận thấy vai trò của melamin

trong trầm cảm, từ đó người ta áp dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị bệnh

nhân trầm cảm.

36

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Số lượng đối tượng

Chúng tôi chọn ngẫu nhiên 60 bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú tại

khoa Khám bệnh bệnh viện Tâm Thần thành phố Đà Nẵng và được chia thành

02 nhóm nghiên cứu:

+ Nhóm can thiệp: 30 bệnh nhân trầm cảm, các bệnh nhân này được

điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi.

+ Nhóm chứng: 30 bệnh nhân trầm cảm, các bệnh nhân này được điều

trị bằng các thuốc chống trầm cảm

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu và số lượng đối tượng

Nghiên cứu này được thực hiện tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.

Vài nét về bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng được thành lập từ năm 1977, từ

một trại nuôi dưỡng người tâm thần lang thang và những người không nơi

nương tựa, cơ sở vật chất thì sử dụng lại cơ sở bệnh viện nhi đồng chế độ cũ,

với hệ thống các dãy nhà trệt cũ nát, qua nhiều lần cải tạo có tính chất chắp vá

tạm bợ để sử dụng cho bệnh nhân ở và phục vụ công tác khám chữa bệnh.

Những năm gần đây được sự quan tâm của nhà nước, thành phố, ngành

y tế và sự giúp đở của các tổ chức phi chính phủ, bệnh viện được xây mới lại

gần như hoàn toàn với cơ sở vật chất khang trang hơn hòa cùng sự phát triển

của thành phố trực thuộc trung ương.

Bệnh viện hiện tại có 180 giường, có tổng số 11 khoa phòng trong đó

có 5 khoa lâm sàng, một khoa khám bệnh, một khoa dược, khoa dinh dưỡng,

khoa chống nhiễm khuẩn và 2 phòng ban chức năng.

37

Tổng số biên chế 186 nhân viên trong đó có 27 bác sĩ, 75 điều dưỡng, 4

cử nhân tâm lý và một số nhân viên phòng ban chức năng khác.

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng có chức năng điều trị tất cả các

rối loạn tâm thần, quản lý 2 loại bệnh là Động kinh và Tâm thần phân liệt

(thuộc chương trình mục tiêu quốc gia) cho nhân dân toàn thành phố và là cơ

sở điều trị bắt buộc cho bệnh nhân mắc các rối loạn tâm thần gây án thuộc 14

tỉnh thành Miền trung và Tây nguyên.

Trước đây bệnh viện chủ yếu tiếp nhận điều trị 2 dạng bệnh chính là

Tâm thần phân liệt và Động kinh, nhưng hiện nay có rất nhiều dạng bệnh

khác đến khám và điều trị như: Các rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn

trầm cảm, các chứng đau đầu, cai nghiện rượu, ma túy, bệnh nhân điều trị bắt

buộc, và các dạng bệnh tâm thần nhi khác như: Tự kỷ, tăng động giảm chú

ý…và là nơi được nhân dân trong thành phố Đà nẵng và khu vực miền Trung

tin cậy.

Bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm trong những năm gần đây đến khám,

điều trị ngày càng nhiều tại phòng khám của bệnh viện và đã đạt nhiều kết

quả khả quan nhưng chủ yếu là điều trị bằng hóa dược, chỉ một số ít bệnh

nhân trầm cảm gần đây có kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi.

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng

2.1.3.1. Được chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn của ICD-10

* Ba triệụ chứng cơ bản:

+ Khí sắc trầm

+ Mất quan tâm thích thú

+ Giảm sinh lực, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ.

* Bảy triệu chứng phổ biến:

+ Giảm sút tập trung chú ý.

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin.

+ Có ý tưởng bị tội không xứng đáng.

38

+ Nhìn vào tương lai bi quan ảm đạm.

+ Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.

+ Rối loạn giấc ngủ.

+ Ăn mất ngon, sút cân.

* Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng cơ bản rõ rệt hoặc từ 4 triệu chứng

phổ biến trở lên trong 7 triệu chứng nêu trên.

+ Các triệu chứng này kéo dài ít nhất 2 tuần.

2.1.3.2. Tiêu chuẩn khác

+ Tất cả bệnh nhân trong độ tuổi từ 18- 65

+ Có khả năng đọc viết.

+ Mắc bệnh trầm cảm lần đầu.

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ

+ Có biểu hiện loạn thần.

+ Các bệnh cơ thể nặng nề

+ Rối loạn nhận thức

+ Có hạn chế về thính lực, thị lực.

+ Nghiện chất.

2.2. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CAN THIỆP

2.2.1. Giai đoạn chuẩn bị

Tập huấn cho nhóm thực hiện liệu pháp Kích hoạt hành vi tại bệnh viện

Tâm thần Đà Nẵng, gồm 7 bác sĩ chuyên khoa I, chuyên ngành tâm thần.

Chọn 1 bác sĩ không tập huấn liệu pháp kích hoạt hành vi để đánh giá

kết quả chung cả 2 nhóm.

Tiến hành làm bệnh án cho một số bệnh nhân đã được sàng lọc dựa vào

các tiêu chuẩn chẩn đoán trên.

Tổng kết quá trình trên, đánh giá và rút kinh nghiệm.

39

2.2.2. Quy trình điều trị ở nhóm nghiên cứu

2.2.2.1. Các bước tiến hành điều trị

+ Sàng lọc: Tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh tại bệnh viện sau khi

được chẩn đoán rối loạn trầm cảm đều được sàng lọc trầm cảm bằng bảng

PHQ- 9..Nếu PHQ- 9 trên 14 điểm, bệnh nhân sẽ gặp Bác sĩ chuyên khoa,

bệnh nhân sẽ được giải thích về chương trình và thuyết phục bệnh nhân tham

gia điều trị. Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, chúng tôi tiến hành

các bước sau:

+ Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án: để chẩn đoán xác định và

để xác định các yếu tố loại trừ.

+ Tiến hành đồng thời vừa điều trị bằng thuốc chống trầm cảm cho

bệnh nhân vừa tiến hành trị liệu với liệu pháp kích hoạt hành vi. Trên bệnh

nhân ở nhóm này trước tiên ta cần làm:

. Giới thiệu liệu pháp kích hoạt hành vi cho bệnh nhân.

. Thực hiện các buổi điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi.

. Đồng thời ta cho thuốc chống trầm cảm theo liệu trình 15 ngày tái

khám 1 lần.

. Sau khi hoàn thành đợt điều trị, đánh giá lại bệnh nhân.

2.2.2.2. Các bước can thiệp của liệu pháp kích hoạt hành vi

+ Dập tắt: Trong liệu pháp người ta sử dụng việc phân tích các củng cố

dương tính và củng cố âm tính trong việc duy trì hoặc tăng cường hành vi

trầm cảm. Với việc phân tích này người ta tìm ra cách để làm mất đi các hành

vi trốn tránh mà đó là thành phần chủ yếu để duy trì bệnh trầm cảm. Trên cơ

sở phân tích này, nhà trị liệu có thể thay thế một hành vi khác để dập tắt hành

vi trốn tránh đó.

+ Làm mờ dần: Sau một thời gian được sự giúp đỡ của nhà trị liệu,

bệnh nhân đạt đến hành vi mong muốn, lúc này nhà trị liệu nên giảm dần sự

hổ trợ. Có nghĩa là sự hướng dẫn của nhà trị liệu sẽ mờ dần.

40

+ Định hướng hành vi: Có nghĩa là nhà trị liệu định hướng cho bệnh

nhân để đạt đến hành vi mong đợi. Các hành vi mong đợi có thể đạt được

bằng cách chia nhỏ hành vi đó và sắp xếp theo thứ bậc từ dể đến khó. Từ đó

để tạo tâm lý thoải mái cho bệnh nhân khi thực hiện hành vi.

2.2.2.3. Số lượng buổi điều trị liệu pháp hành vi

Trong chương trình có 4 buổi và nội dung chính các buổi trị liệu như sau:

Buổi 1:

+ Thực hiện các hoạt động có ích để cải thiện tâm trạng của bạn

+ Mục đích:

. Có cái nhìn tổng quát về liệu pháp kích hoạt hành vi.

. Hiểu được mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của

bệnh nhân.

. Hiểu được tại sao bị trầm cảm bệnh nhân không thực hiện được

các hoạt động mà thường thích thú.

. Xác định các hoạt động bênh nhân thích thú trong quá khứ.

. Chọn một hoạt động mà bạn có thể thực hiện được.

+ Dàn bài:

1. Thông báo

2. Tổng quan về liệu pháp kích hoạt hành vi.

3. Bạn cảm thấy thế nào?

4. Chủ đề mới:

A. Trầm cảm ảnh hưởng đến việc thực hành như thế nào.

B. Mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bạn.

C. Các hoạt động mà bạn thích.

5. Phản hồi

6. Ôn lại

7. Thực hành.

8. Kế hoạch tiếp theo.

41

Buổi 2:

+ Thực hiện các hoạt động mới

+ Mục đích:

. Tìm cách để thực hiện các hoạt động ngay khi bệnh nhân không

thích các hoạt động đó.

. Đưa ra một số lý do tại sao bạn có thể thích hoạt động đó.

. Bệnh nhân cam kết thực hiện một hoạt động mới.

+ Dàn bài:

1. Ôn bài

2. Chủ đề mới: Tiến hành các hoạt động mới:

A. Mối liên hệ giữa các hoạt động và tâm trạng.

B. Quay lại trầm cảm trong quá khứ: Tiến hành các hoạt

động thậm chí khi anh/chị không thích.

C. Làm thế nào để có những ý tưởng cho hoạt động.

D. Nghĩ về những hoạt động mà anh/chị có thể làm.

E. Nhiều ý tưởng hơn cho các hoạt động có lợi cho sức khỏe.

3. Phản hồi

4. Ôn lại

5. Thực hành.

6. Kế hoạch tiếp theo.

Buổi 3:

+ Vượt qua trở ngại để thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe.

+ Mục đích:

. Xác định các chướng ngại có thể gặp khi bệnh nhân bắt đầu

thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe.

. Học cách làm thế nào để vượt qua các chướng ngại.

. Học cách làm thế nào để tạo cân bằng trong cuộc sống với rất

nhiều hoạt động khác nhau.

42

+ Dàn bài:

4. Anh/ chị đã cảm thấy thế nào?

5. Ôn bài

6. Chủ đề mới: Vượt qua trở ngại.

E. Giải quyết khó khăn.

F. Tạo bước đi riêng cho anh/chị

G. Cân bằng các hoạt động của anh/chị.

H. Tiên đoán sự thích thú của hoạt động

4. Phản hồi

5. Ôn lại

6. Thực hành.

7. Kế hoạch tiếp theo.

Buổi 4:

+ Tiến hành các hoạt động có lợi cho sức khỏe để định dạng tương lai

của anh/ chị

+ Mục đích:

. Xác định khả năng vượt qua trầm cảm của bệnh nhân.

. Vượt qua các tình huống nguy cơ cao trong trầm cảm.

. Xác định và phấn đấu đạt được các mục tiêu lâu dài trong cuộc

sống.

+ Dàn bài:

4. Anh/ chị cảm thấy thế nào.

5. Ôn bài

6. Chủ đề mới: Thực hiện các hoạt động để định hình tương lai của

anh/chị.

E. Tự tin vượt qua trầm cảm.

F. Vượt qua các tình huống nguy cơ cao.

G. Những ước mơ của anh chị cho tương lai là gì?

H. Các bước đi để thực hiện ước mơ.

43

4. Phản hồi

5. Ôn lại

6. Thực hành.

7. Kế hoạch tiếp theo.

Thời gian mỗi buổi điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi khoảng

45- 60 phút.

2.2.3. Quy trình điều trị tại nhóm đối chứng

+ Sàng lọc: Tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh sau khi được chẩn

đoán rối loạn trầm cảm đều được sàng lọc trầm cảm bằng bảng PHQ- 9..Nếu

PHQ- 9 trên 14 điểm, bệnh nhân sẽ gặp Bác sĩ chuyên khoa tâm thần và cũng

được giải thích về chương trình và thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị.

Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, chúng tôi tiến hành các bước sau:

+ Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án: để chẩn đoán xác định và

để xác định các yếu tố loại trừ.

+ Chỉ điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

. Tất cả 2 nhóm bệnh nhân này chúng tôi đều điều trị bằng một trong 4

loại thuốc chống trầm cảm: Fluoxetin, Amitriptylin, Mirtazapin và Paroxetin.

. Thời gian điều trị 4 tuần, tương ứng thời gian tối thiểu khi làm liệu

pháp kích hoạt hành vi.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thời gian lấy mẫu và phân nhóm nghiên cứu

2.3.1.1. Thời gian lấy mẫu

Từ tháng 4 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011.

2.3.1.2. Phân nhóm nghiên cứu

+ Các bệnh nhân đến khám bệnh tại phòng khám bệnh viện Tâm thần

Thành phố Đà Nẵng và được các bác sĩ chẩn đoán trầm cảm.

44

+ Các bệnh nhân được giải thích về việc tham gia chương trình nghiên

cứu. Nếu bệnh nhân đồng ý, bệnh nhân được ghi vào danh sách tham gia

chương trình

+ Các bệnh nhân được chỉ định theo phân vào hai nhóm dựa vào số thứ

tự vào chương trình.

+ Số lẻ vào nhóm sử dụng thuốc đơn thuần, số chẳn phân vào nhóm kết

hợp thuốc và liệu pháp kích hoạt hành vi.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

+ Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu (prospective study), phân

tích từng trường hợp.

+ Theo dõi cắt ngang và tiến cứu: phân tích các triệu chứng lâm sàng

của từng bệnh nhân nghiên cứu tương ứng với thời gian 2 lần diễn biến quá

trình điều trị của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2.3.3. Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng

+ Bệnh án nghiên cứu chi tiết đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu.

+ Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, về các rối loạn tâm thần và

hành vi năm 1992 (ICD-10).

+ Thang đánh giá trầm cảm PHQ-9.

2.3.3.1. Bảng đánh giá bệnh nhân trầm cảm PHQ - 9

Được xây dựng bởi Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt

Kroenke. Đây là thang đánh giá trầm cảm gồm 9 câu hỏi. Nó là công cụ có

giá trị giúp cho thầy thuốc trong chẩn đoán trầm cảm và theo dõi tiến trình

điều trị. 9 câu hỏi của PHQ- 9 dựa vào 9 tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của

DSM- IV. Các câu hỏi đề cập đến các biểu hiện trầm cảm xảy ra thường

xuyên ở mức độ nào trong hai tuần qua: không bao giờ- vài ngày- hơn một

nửa số ngày- gần như mọi ngày [74].

45

Người ta sử dụng Thang đánh giá PHQ-9 với các much đích sau:

+ Để sàng lọc trầm cảm tại cộng đồng

+ Theo dõi tiến triển biểu hiện trầm cảm.

+ Để bệnh nhân tự nhận thức tình trạng của bản thân.

Mức độ trầm cảm dựa theo thang điểm PHQ_9

Điểm Chẩn đoán tạm thời

5-9 Không mắc trầm cảm

10-14 Trầm cảm điển hình mức độ nhẹ

15-19 Trầm cảm điển hình mức độ trung bình

>20 Trầm cảm điển hình mức độ nặng

2.3.3.2. Bảng câu hỏi đánh giá lo âu lan tỏa

Đây là bảng câu hỏi đánh giá rối loạn lo âu lan tỏa, nó gồm 7 câu. Mỗi

câu được ghi điểm từ 0-3 với các mức độ sau: không có ngày nào, vài ngày,

hơn một nửa số ngày, và hầu như mọi ngày. Điểm 5,10 và 15 là điểm chia

mức độ nhẹ, vừa và nặng. Độ nhạy và đặc hiệu của bảng câu hỏi này là 89%

và 82%.

Các mức độ lo âu lan tỏa

Điểm Chẩn đoán

5-9 Lo âu mức độ nhẹ

10-14 Lo âu mức độ trung bình

15-21 Lo âu mức độ nặng

46

2.3.3.3. Thang đánh giá BADS-SF

Năm 2007 Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đưa ra thành

đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm ( behavioral activation for

depression scale: BADS). Trong phiên bảng đầu tiên nó có 55 câu, sau đó

giảm xuống 33 câu và cuối cùng còn 25 câu. Đo các lãnh vực sau: Kích hoạt,

trốn tránh/nghiền ngẫm, suy giảm công việc/học tập và suy giảm xã hội.

Nhưng sau đó người ta phát triển một phiên bản rút gọn gọi là BADS-SF gồm

9 câu. Các câu hỏi đề cập đến trạng thái của đối tượng trong tuần qua gồm cả

hôm nay. Đối tượng chọn: Không, Rất ít, Ít, Vừa phải, Nhiều, Rất nhiều, Lúc

nào cũng thế với các mức độ từ 0-5 và chia làm 3 lãnh vực: kích hoạt cục bộ

(focus activation: FA), kích hoạt chung (general activation :GA) và hành vi

trốn tránh (Avoid: AV)

2.3.4. Tiến hành điều tra và phương pháp xử lý số liệu

2.3.4.1. Tiến hành điều tra

Chúng tôi thu thập dữ liệu tại ba thời điểm:

+ T0: ngay trước khi điều trị:

* PHQ- 9 lần thứ nhất

+ T1: Sau lần gặp đầu tiên 2 tuần :

* PHQ- 9 lần thứ hai.

+ T2 : Sau lần gặp đầu tiên 4 tuần.

* PHQ-9 lần thứ ba.

2.3.4.2. Phương pháp xử lý số liệu

+ Các số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê

SPSS 15.0.

+ Tiến hành phân tích thống kê mô tả, tính tần suất của các biểu hiện, so sánh

các giá trị trung bình tại các thời điểm, so sánh các giá trị trung bình của 2

nhóm độc lập, tính giá trị P để xác định ý nghĩa thống kê của sự khác biệt.

+ Đánh giá mối tương quan của các yếu tố trong nghiên cứu.

47

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

+ Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia

nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần phải giải thích lý do.

+ Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ

bí mật.

+ Đây là nghiên cứu mô tả, có can thiệp nên mọi chỉ định dùng thuốc

đều được người nghiên cứu và bác sỹ điều trị thống nhất quyết định theo tình

trạng của người bệnh.

48

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Sự phân bố các đối tượng theo giới

Bảng 3.1. Phân bố các đối tượng theo giới

NhómNam Nữ

Tổng sốn % n %

Nhóm can

thiệp12 40,00 18 60,00 30

Nhóm

chứng14 46,66 16 55,34 30

Tổng số 26 43,33 34 56,67 60

P = 0,60

+ Tỷ lệ trầm cảm của nam/ nữ là 13/17.

+ Ta nhận thấy qua 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng tỉ lệ bệnh nhân

nữ đều cao hơn bênh nhân nam,

+ Ở nhóm chứng tỉ lệ bệnh nhân nữ giới thấp hơn nhóm nghiên cứu

chiếm 55,34% và nhóm can thiệp là 60%.

49

3.1.2. Đặc điểm về tuổi của các đối tượng

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo tuổ của đối tượng nghiên cứu

Nhóm n Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn

TuổiNhóm can thiệp 30 37,06 12,94

Nhóm chứng 30 39,10 14,61

P=0,56

+ Tuổi trung bình của nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp (39,10- 37,06).

+ Độ lệch chuẩn của nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp (14,61 – 12,94).

3.1.3. Tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo hôn nhân

Nhóm

Hôn nhân

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng cộng

n % n % n %

Độc thân 11 33,33 8 36,66 19 31,67

Kết hôn 16 56,66 22 73,33 38 63,33

Khác 3 10,00 0 0,00 3 05,00

P=0,11

+ Tỷ lệ bệnh nhân kết hôn cao nhất 63,33%.

+ Tỷ lệ kết hôn ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng (56,66%- 73,33%)

50

3.1.4. Trình độ học vấn của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4. Phân bố theo trình độ học vấn

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng cộng

n % n % n %

Sơ học 2 6 3 10 5 8,33

THCS 8 26,66 7 23,37 15 25

THPT 14 46,67 10 33,33 24 40

Đại học, cao đẳng 6 20 10 33,33 16 26,67

P=0,586

+ Trong mẫu nghiên cứu ta thấy trình độ học vấn cấp THPT chiếm tỷ

lệ cao nhất 40% và thấp nhất là sơ học 8,33%

+ Ở cả 2 nhóm tỷ lệ bệnh nhân có trình độ văn hóa cấp PTTH đều cao

nhất, nhưng ở nhóm can thiệp có tỷ lệ cao hơn (46,66% và 33,33%)

+ Tỷ lệ bệnh nhân học cơ sở đều thấp nhất ở cả hai nhóm (can thiệp:

6% và chứng 10%).

3.1.5. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5. Phân bố các đối tượng theo nghề nghiệp

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng cộng

n % n % n %

LĐ tay chân 20 66,66 18 60,00 38 63,33

Lao động trí óc 10 33,34 12 40,00 22 36,67

P=0,59

+ Tỷ lệ bệnh nhân lao động chân tay cao hơn lao động trí óc (63,33-

36,67%)

+ Tỷ lệ lao động chân tay ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng

(66,67%-60%).

51

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN

CỨU

3.2.1. Các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6. Các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu

Nhóm

Tr. Chứng

Nhóm

can thiệp

Nhóm

chứngTổng cộng

n % n % n %

Buồn và trống rỗng 27 90,00 30 100,00 57 95,00

Mất hứng thú 26 86,66 29 96,66 55 91,67

Tập trung kém 28 93,33 30 100,00 58 96,75

Thiếu năng lượng 28 93,33 28 93,33 56 93,33

Cảm thấy không có giá trị, tội lỗi

14 46,66 25 83,3339 60,00

Có ý tưởng tự sát 4 13,33 18 60,00 22 36,67

Có vấn đề giấc ngủ 28 93,33 30 100,00 58 96,75

Thay đổi sự ngon miệng 21 70,00 27 90,00 48 80,00

Cơ thể bức rứt hoặc chậm chạp

17 56,66 26 86,6643 71,50

Vô vọng, tương lai ảm đạm 6 20,00 10 33,33 16 16,65

Qua bảng trên ta nhận thấy rằng các triệu chứng hay gặp của trấm cảm

ở cả 2 nhóm như buồn và trống rỗng, (90% và 100%), mất hứng thú, (86,66%

và 96,66%) tập trung kém, (93,33% và 100%), thiếu năng lượng, (93,33% và

93,33%), cảm thấy không có giá trị, (46,66% và 83,33%), ý tưởng tự sát,

(13,33% và 30%), có vấn đề giấc ngủ, (93,33% và 100%), thay đổi sự ngon

52

miệng, (70% và 90%), cơ thể bứt rứt hoặc chậm chạp, (56,66% và 86,66%),

vô vọng, tương lai ảm đạm, (20% và 33,33%).

3.2.2. Các triệu chứng trầm cảm gây khó chịu ở cả hai nhóm

Bảng 3.7. Tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm gây khó chịu ở cả hai nhóm

Nhóm

Tr.Chứng

Nhóm

can thiệp

Nhóm

chứngTổng cộng

n % n % n %

Buồn và trống rỗng 10 33,3 7 23,33 17 28,33

Mất hứng thú 9 30 12 40,00 21 35,00

Tập trung kém 2 6,66 9 30,00 11 18,33

Thiếu năng lượng 1 3,33 0 0,00 1 1,61

Cảm thấy không có giá trị, tội lỗi 0 0,00 1 3,33 1 1,61

Có ý tưởng tự sát 1 3,33 2 6,66 3 5,00

Có vấn đề giấc ngủ 26 93,33 22 73,33 48 80,00

Thay đổi sự ngon miệng 2 6,66 0 0,00 2 3,33

Cơ thể bức rứt hoặc chậm chạp 0 0.00 1 3,33 1 1,61

Vô vọng, tương lai ảm đạm 0 0,00 1 3,33 1 1,61

Các triệu chứng gây phiền toái cho bệnh nhân hay gặp nhất như: Có

vấn đề về giấc ngủ, (86,66% và 73,33%), buồn và trống rỗng,(33,33% và

23,33%), mất hứng thú,(30% và 40%).

53

3.2.3. Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của hai nhóm

Bảng 3.8. Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của hai nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 18,56 17,70

Độ lệch chuẩn 3,37 3,13

P=0,30

+ Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của nhóm can thiệp cao hơn

nhóm chứng (18, 56- 17,7)

NHOMnhom can thiepNhom chung

PHQ

-9 la

n1

30.00

25.00

20.00

15.00

10.00

Biểu đồ 3.1. Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của hai nhóm

54

3.2.4. Biểu hiện lo âu

Bảng 3.9. Điểm lo âu trung bình trước khi điều trị của hai nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 10,86 10,63

Độ lệch chuẩn 3,12 3,12

P=0,77

+ Điểm GAD trung bình lần thứ nhất của nhóm can thiệp cao hơn nhóm

chứng (10,86- 10,63)

NHOMnhom can thiepNhom chung

GA

D

20.00

18.00

16.00

14.00

12.00

10.00

8.00

6.00

36

Biểu đồ 3.2. Điểm lo âu trung bình trước khi điều trị của hai nhóm

55

3.2.5. Bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ tự sát

Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ có nguy cơ tự sát ở 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng cộng

n % n % n %

Có nguy cơ TS 7 23,33 14 46,66 21 35,00

Chưa có nguy cơ TS 23 76,66 16 53,33 39 65,00

P=0,058

+ Ta nhận thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân có nguy cơ tự sát ở nhóm chứng

cao hơn hẳn tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ tự sát ở nhóm can thiệp, cụ

thể là ở nhóm chứng 46,66% và ở nhóm nghiên cứu 23,33%.

3.2.6. Đánh giá hành vi của các bệnh nhân dựa vào điểm BADS-SF

Bảng 3.11. Điểm BADS- SF trung bình theo giới tính

Nam Nữ

n 26 34

Giá trị trung bình 12,69 12,61

Độ lệch chuẩn 1,46 1,47

P=0,846

+ Điểm BADS-SF trung bình của nhóm giới tính gần bằng nhau

(12,69-12,61)

56

3.2.7. Điểm BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi can thiệp

Bảng 3.12. Điểm BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi

can thiệp

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 12,5 12,8

Độ lệch chuẩn 1,04 1,78

P=0,431

Điểm BADS-SF trung bính của nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp,

nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

NHOMnhom can thiepNhom chung

S1

16.00

14.00

12.00

10.00

52

55

Biểu đồ 3.3. Điểm BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi can thiệp

57

3.2.8. Điểm BADS- SF trung bình theo trình độ học vấn

Bảng 3.13. Điểm BADS- SF trung bình theo mức độ học vấn

Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn

Sơ học 11,8 1,48

THCS 12,46 0,63

THPT 12,62 1,49

Đại học, cao đẳng 13,12 1,85

P=0,309

+ Điểm BADS-SF trung bình của nhóm có trình độ đại học cao nhất

(13,12) và thấp nhất là nhóm sơ học (11,8).

3.2.9. Điểm AV của BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi

can thiệp

Bảng 3.14. Điểm AV của BADS- SF trung bình của hai nhóm trước

khi can thiệp

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 3,83 4,16

Độ lệch chuẩn 0,37 0,83

P=0,051

+ Điểm AV của BADS-SF trung bính của nhóm chứng cao hơn nhóm

can thiệp.

58

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT

QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.3.1. Đánh giá kết quả điều trị

3.3.1.1. Đánh giá kết quả sau khi điều trị của 2 nhóm dựa vào PHQ-9

Bảng 3.15. Điểm PHQ-9 trung bình sau khi điều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 8,73 10,40

Độ lệch chuẩn 3,36 4,49

P=0,11

+ Điểm trung bình PHQ-9 của nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp

(10,40– 8,73) với độ lệch chuẩn của hai nhóm là 4,49 và 3,36.

3.3.1.2. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau 2 tuần

điều trị của 2 nhóm

Bảng 3.16. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau

2 tuần điều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 4,43 4,30

Độ lệch chuẩn 2,95 2,74

P=0,875

+ Thay đổi điểm trung bình PHQ-9 của nhóm can thiệp cao hơn nhóm

chứng (4,33 – 4,30) ở mức độ thấp, với độ lệch chuẩn của hai nhóm là 2,74 và 2,95.

59

3.3.1.3. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa sau 2 tuần điều trị và sau 4

tuần điều trị của 2 nhóm.

Bảng 3.17. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa sau 2 tuần điều trị và

sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 5,40 3,00

Độ lệch chuẩn 2,66 3,65

P=0,005

+ Thay đổi điểm trung bình PHQ-9 của nhóm can thiệp cao hơn nhóm

chứng (5,40 – 3,00) với độ lệch chuẩn của hai nhóm là 2,66 và 3,65

3.3.1.4. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau 4 tuần

điều trị của 2 nhóm.

Bảng 3.18. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau 4

tuần điều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 9,83 7,30

Độ lệch chuẩn 2,56 2,83

P=0,001

+ Thay đổi điểm trung bình PHQ-9 của nhóm can thiệp cao hơn nhóm

chứng (9,83 – 7,30) với độ lệch chuẩn của hai nhóm là 2,56 và 2,83.

60

NHOMnhom can thiepNhom chung

thay

doi

giu

a tu

an 1

va

512.50

10.00

7.50

5.00

2.50

41

45

Biểu đồ 3.4. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và

sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm

3.3.1.5. Đánh giá kết quả sau khi điều trị của 2 nhóm dựa vào BADS-SF

Bảng 3.19. Thay đổi điểm BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều

trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 24,96 12,16

Độ lệch chuẩn 2,73 3,64

P<0,001

+ Thay đổi điểm BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp cao hơn

nhóm chứng (24,96 - 12,16).

61

NHOMnhom can thiepNhom chung

TDS

30.00

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm BADS-SF trung bình trước và

sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

3.3.1.6. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm.

Bảng 3.20. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình

trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 10,50 5,40

Độ lệch chuẩn 2,02 1,99

P<0,001

+ Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can

thiệp cao hơn nhóm chứng (10,5- 5,40).

62

3.3.1.7. Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm

Bảng 3.21. Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình

trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 8,86 4,10

Độ lệch chuẩn 1,40 1,76

P<0,001

+ Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can

thiệp cao hơn nhóm chứng (8,86- 4,10).

3.3.1.8. Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm.

Bảng 3.22. Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình trước và

sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

n 30 30

Giá trị trung bình 5,60 2,66

Độ lệch chuẩn 1,19 1,24

P<0,001

Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can

thiệp cao hơn nhóm chứng (5,6- 2,66).

63

3.3.2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

3.3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi và sự thay đổi điểm PHQ-9 trước khi điều

trị đến sau khi điều trị

Bảng 3.23. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9

trước và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= - 0,015X + 6,7 Y= 0,015X + 6,7

Hệ số tương quan 0,125 0,079

+ Điểm thay đổi của PHQ-9 của nhóm can thiệp có mối tương quan

nghịch với tuổi của bệnh nhân, trong khi đó đối với nhóm chứng thì tương

quan thuận.

+ Hệ số tương quan của hai phương trình này đều thấp (nhỏ hơn 0,2).

Có nghĩa là tương quan không chặt.

3.3.2.2. Mối tương quan giữa điểm PHQ-9 lần đầu với sự thay đổi điểm

PHQ-9 giữa trước và sau điều trị

Bảng 3.24. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9

trước và sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= 0,291X + 4,431 Y= - 0,124X + 9,498

Hệ số tương quan 0,383 0,137

64

+ Điểm thay đổi của PHQ-9 của nhóm can thiệp có mối tương quan

thuận với điểm PHQ-9 trước điều trị, trong khi đó đối với nhóm chứng thì

tương quan nghịch.

+ Hệ số tương quan của hai phương trình trong nhóm chứng thấp hơn

nhiều so với nhóm can thiệp (0,383- 0,137) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,4. Có

nghĩa là tương quan không chặt.

3.3.2.3. Mối liên quan giữa tuổi và sự thay đổi điểm BADS trước khi điều

trị đến sau khi điều trị

Bảng 3.25. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước

và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= - 0,009X + 25,294 Y= - 0,003X + 12,29

Hệ số tương quan 0,042 0,013

+ Điểm thay đổi của BADS của cả 2 nhóm có mối tương quan nghịch

với tuổi của bệnh nhân.

+ Hệ số tương quan của hai phương trình này đều thấp (nhỏ hơn 0,1).

Có nghĩa là không có mối tương quan.

65

3.3.2.4. Mối tương quan giữa điểm PHQ-9 lần đầu với sự thay đổi điểm

BADS giữa trước và sau điều trị

Bảng 3.26. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước

và sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= - 0,120X + 29,19 Y= 0,318X + 6,532

Hệ số tương quan 0,148 0,273

+ Điểm thay đổi của BADS của nhóm can thiệp có mối tương quan

nghịch với điểm PHQ-9 trước điều trị, trong khi đó đối với nhóm chứng thì

tương quan thuận.

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng cao so với

nhóm can thiệp (0,273- 0,148) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là

không có mối tương quan.

3.3.2.5. Mối tương quan giữa lo âu và kết quả điều trị

Bảng 3.27. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9

trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= 0,032X + 9,489 Y= - 0,267X + 10,206

Hệ số tương quan 0,048 0,295

66

+ Điểm thay đổi của PHQ-9 của nhóm can thiệp có mối tương quan

thuận với điểm GAD trước điều trị, trong khi đó đối với nhóm chứng thì

tương quan nghịch.

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng thâp cao so

với nhóm can thiệp (0,295- 0,048) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là

không có mối tương quan.

3.3.2.6. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và sau

khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Bảng 3.28. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước

và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= 0,242X + 27,536 Y= - 0,267X + 10,206

Hệ số tương quan 0,276 0,295

+ Điểm thay đổi của PHQ-9 của nhóm can thiệp có mối tương quan

thuận với điểm GAD trước điều trị, trong khi đó đối với nhóm chứng thì

tương quan nghịch.

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng cao so với

nhóm can thiệp (0,295- 0,276) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là

không có mối tương quan.

67

3.3.2.7. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm AV của BADS trước

và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Bảng 3.29. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm AV của

BADS trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Phương trình tương quan Y= - 0,154X + 10,5 Y= 0,079X + 3,241

Hệ số tương quan 0,341 0,140

+ Điểm thay đổi điểm AV của BADS của nhóm can thiệp có mối tương

quan nghịch với điểm GAD trước điều trị, trong khi đó đối với nhóm chứng

thì tương quan thuận.

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng thấp hơn so

với nhóm can thiệp (0,140- 0,341).

68

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đặc điểm về giới tính

Theo nghiên cứu của Brown và Harris (1978), Kessler (1998) tại Mỹ

cho thấy rằng tỉ lệ trầm cảm ở giới nữ cao gấp 2 lần nam giới, cũng giống như

ở Việt nam theo nghiên cứu rối loạn trầm cảm của Trần hữu Bình tại một

phường ở Hà nội thì tỉ lệ trầm cảm ở nữ so với nam là 2/1, nhưng ở nghiên

cứu của chúng tôi tỉ lệ giới nữ/ nam thấp hơn các nghiên cứu trên, cụ thể là ở

nhóm can thiệp tỉ lệ 3/2 và ở nhóm chứng tỉ lệ 8/7, sự khác biệt này có lẽ là

do trong nghiên cứu của chúng tôi là chọn mẫu ngẫu nhiên tại cơ sở ở bệnh

viện mà không thực hiện tại cộng đồng như các nghiên cứu trên vì khi nghiên

cứu ở cộng đồng thì bệnh nhân được sàng lọc kỹ hơn, điều này cũng đúng với

người Việt chúng ta là chỉ đến khám và điều trị bệnh ở bệnh viện khi không

còn sức chịu đựng nữa, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

P> 0,05.

4.1.2. Đặc điểm về tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng

bệnh nhân có độ tuổi trung bình lần lượt là 37,0633 và 39,1000, đây là độ tuổi

phát triển chín mùi và là độ tuổi cống hiến nhiều cho xã hội, tuổi lao động

mang nhiều hiệu quả nhất, tuổi mắc của các bệnh nhân thấp nhất là 18 tuổi ở

nhóm can thiêp và cao nhất là 73 tuổi ở nhóm chứng và tâp trung chủ yếu vào

độ tuổi trong khoảng 33 tuổi đến 60 tuổi.

Với độ tuổi trung bình như trên cũng phù hợp với nghiên cứu của

Andrade (2003) ở Mexico cũng như ở Thổ nhĩ Kỳ. Ở Việt nam theo Trần Hữu

Bình thì độ tuổi trung bình thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm là từ 40-49 tuổi,

còn theo Ngô ngọc Tản và Nguyễn văn Ngân thì tuổi hay gặp là từ 35-60 tuổi.

69

Như vậy về mặt dịch tể học độ tuổi hay mắc trầm cảm ở nghiên cứu này cũng

phù hợp với các nghiên cứu khác trong nước cũng như nghiên cứu của

Andrade. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05

4.1.3. Đặc điểm về hôn nhân

Theo Romansky (1992), và hầu hết các nghiên cứu về dịch tể học đã cho

thấy tỉ lệ trầm cảm cao ở người chưa bao giờ có gia đình hay những người đã

ly thân hoặc ly dị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tỉ lệ người mắc trầm cảm

ở cả hai nhóm trong tình trạng kết hôn chiếm tỉ lệ rất cao ở cả hai nhóm can

thiệp và nhóm chứng, trong đó ở nhóm can thiệp tỉ lệ 56,66% và ở nhóm

chứng còn cao hơn 73,33%, người độc thân chiếm tỉ lệ có cao nhưng vẫn thấp

hơn nhóm kết hôn, ở nhóm can thiệp là 33,33% và nhóm chứng là và 36,66%.

Tỉ lệ người mắc trầm cảm thuộc tình trạng hôn nhân ở nhóm khác thì tỉ

lệ thấp hơn, ở đây chủ yếu là người ly hôn, còn góa bụa thì hiếm hơn.

Nhưng trong một nghiên cứu của Weissman (1996), nghiên cứu ở hai

nước Korea và Đài Loan cho thấy trầm cảm ở người ly hôn có tỉ lệ thấp nhất

và cho rằng mối liên quan giữa tình trạng ly thân hay ly dị và trầm cảm ở nam

giới cao hơn ở nữ giới [75], tại Việt nam theo nghiên cứu của TS Trần hữu

Bình người kết hôn có tỉ lệ cao hơn cả 82,35% sau đó đến những người ly

hôn 11,76%, góa bụa 4,12%, với tỉ lệ này thì ta thấy trong nghiên cứu của

chúng tôi cũng cũng có phần phù hợp với nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

Nhưng khi so sánh với nghiên cứu ở phương tây thì tỉ lệ người mắc trầm

cảm với tình trạng độc thân hay li thân hoặc góa bụa có tỉ lệ cao hơn, ở

phương đông thì ngược lại, điều này phải chăng do có sự khác biệt giữa người

phương đông và người phương tây, những người phương đông thường trong

gia đình có nhiều thế hệ sống với nhau nên áp lực phải chịu lớn hơn và kéo

dài dể gây trầm cảm, và những người ở phương đông tỉ lệ ly hôn thấp hơn ở

70

phương tây nên tỉ lệ trầm cảm cũng thấp hơn. Mặc dù có sự khác biệt như vậy

nhưng không có ý nghĩa thống kê P =0,061 > 0,05

4.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn

Trong nghiên cứu của Derek R. Hopko và C.W. Lejuez nghiên cứu 25

bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện được điều trị trầm cảm với thuốc

chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi đã chỉ ra rằng trình

độ học vấn của bệnh nhân với số năm được giáo dục trung bình là 12,1 năm

và không có ý nghĩa thống kê giữa chức năng của nhóm và trình độ học vấn.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy trình độ học vấn của phần

lớn bệnh nhân trầm cảm ở cả 2 nhóm, nhóm can thiệp và nhóm chứng tập

trung ở trình độ trung học phổ thông, còn trình độ cao đẳng và đại học thấp

hơn, thấp hơn nữa là trình độ sơ học của các bênh nhân trầm cảm, điều này

phù hợp với mặt bằng trình độ dân trí của thành phố như thành phố Đà nẵng ở

thời điểm hiện tại, nó cũng tương thích với hình thức lao động chân tay hay

lao động trí óc đã nghiên cứu ở trên. Và cũng không có ý nghĩa thống kê, p =

0,586 >0,05.

4.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng những người lao động chân

tay chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 nhóm: nhóm can thiệp 66,66% và nhóm chứng

60,00%. Đây là những người lao động chân tay đơn thuần, thu nhập thấp,

phần lớn trong những người lao động chân tay này không có việc làm ổn định

ai sai bảo gì thì làm nấy, không có việc làm ổn định, đôi khi chỉ làm được

trong những tháng nắng ráo, còn khi trời mưa thì phải ở nhà, một số lao động

nhưng chỉ lao động bán thời gian thời gian còn lại là thất nghiệp, từ đó thu

nhập từ công việc của họ rất thấp, thậm chí không đủ ăn.

Theo nghiên cứu của Kesler (1997), Weissman và Myers (1978) cho

rằng có mối tương quan giữa những người có thu nhập thấp và sự gia tăng tỉ lệ

71

trầm cảm, theo một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra những người thất nghiệp có

nguy cơ trầm cảm cao.

Tỉ lệ người lao động trí óc là 33,33% ở nhóm can thiệp và 40% ở nhóm

chứng, trong thời điểm hiện taị Việt nam chúng ta là một nước đang phát

triển, với nền kinh tế thị trường đầy biến động, rủi ro, với áp lực kinh tế, áp

lực công việc, áp lực học hành và cả trong quan hệ,…chính những điều này

tạo gánh nặng rất lớn cho những người lao động trí óc và là nguy cơ đưa đến

trầm cảm, tuy có sự khác biệt về tỉ lệ giữa hai nhóm nhưng không có ý nghĩa

thông kê, p = 0,592< 0,05.

Như vậy, các nhận xét trên chúng tôi nhận thấy giữa hai nhóm trong

nghiên cứu không có sự khác biệt về độ tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn và

tình trạng hôn nhân mang ý nghĩa thống kê.

4.2. CÁC BIỂU HIỆN TÂM THẦN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm

Theo nghiên cứu của Trần Hữu Bình cho ta thấy các triệu chứng trầm

cảm thường gặp đó là có vấn đề về giấc ngủ,(89,41%), mất hứng thú

(88,82%), kém tập trung, (85,55%), tự cho mình hèn kém không giá trị,(80%)

qua đó ta thấy các triệu chứng hay gặp trên cũng phù hợp với nghiên cứu của

chúng tôi, trong đó có vấn đề về giấc ngủ trong nghiên cứu của chúng tôi thì

bênh nhân chủ yếu là triệu chứng mất ngủ ở cả 2 nhóm nghiên cứu và điều trị,

không có bệnh nhân nào ngủ nhiều, tỉ lệ lần lượt 2 nhóm là 93,33% và 100%.

Ở triệu chứng mất hứng thú trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là

86,66% và 96,66%, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu trên.

Ở triệu chứng tập trung kém thì phần lớn bệnh nhân cho rằng họ gặp khó

khăn trong tập trung công việc làm ở cơ quan hoặc công việc nhà kể cả khi

xem tivi hay đọc sách báo, tỉ lệ 93,33% ở nhóm nghiên cứu và 100% ở nhóm

chứng, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

72

Trong nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ ra những triệu chứng gây phiền

toái nhất cho bệnh nhân như: Có vấn đề về giấc ngủ, (86,66% và 73,33%), và

triệu chứng gây phiền toái ít hơn đó là mất hứng thú, cảm giác buồn hoặc

trống rỗng.

Các triệu chứng khác như: Thay đổi sự ngon miệng, bứt rứt chậm chạp,

vô vọng, tương lai ảm đạm thì tỉ lệ thấp hơn, điều này cũng phù hợp với

nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh nhân cho mình là

hèn kém, không có giá trị có tỉ lệ là 46,66% và 83,33%, chúng tôi nhận thấy

rằng tỉ lệ ở nhóm chứng thì phù hợp với nghiên cứu trên, nhưng ở nhóm

nghiên cứu thì thấp hơn, điều này cũng không có ý nghĩa nhiều, nhất là đối

với những mẫu ngẫu nhiên.

4.2.2. Trầm cảm- Điểm PHQ-9 lần thứ nhất

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá mức độ trầm cảm dựa vào

bảng PHQ -9 để đánh giá trên từng bệnh nhân đến khám tại bệnh viện ở cả 2

nhóm nghiên cứu tại 3 thời điểm lúc mới nhập viện, 2 tuần sau điều trị, và lần

cuối cùng là 4 tuần sau điều trị.

Lần đầu tiên dựa vào bảng đánh giá PHQ-9 chúng tôi nhận thấy rằng

bệnh nhân ở nhóm can thiệp có điểm là 18,56 và nhóm chứng có điểm là

17,70. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân có số điểm PHQ-9

từ 15 điểm trở lên đến điểm lớn nhất là 27 với chín triệu chứng cơ bản (Bảng

câu hỏi PHQ-9) và có hai mức độ rối loạn trầm cảm là trầm cảm mức độ

trung bình và rối loạn trầm cảm mức độ nặng, như vậy điểm trầm cảm này

phù hợp với mục tiêu đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi.

Mặc dầu điểm trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng nhưng sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điều đó cớ nghĩa là 2 nhóm nghiên

cứu của chúng tôi có xuất phát điểm của trầm cảm gần bằng nhau tại thời

điểm trước khi nghiên cứu.

73

4.2.3. Đánh giá rối loạn lo âu

Chúng ta biết rằng giữa trầm cảm và lo âu luôn có mối liên hệ mật thiết

với nhau. Khi bệnh nhân có biểu hiện lo âu lâu ngày, đặc biệt khi lo âu không

được điều trị thích hợp, thì bênh nhân sẽ xuất hiện thêm trầm cảm. Và lúc này

bệnh nhân xuất hiện trầm cảm - lo âu. Điều này có nghĩa là giữa lo âu và trầm

cảm có nối liên hệ qua lại với nhau. Chính điều này, nên hiện nay Tổ chức Y

tế thế giới xếp trầm cảm và lo âu vào nhóm gọi là các bệnh tâm thần phổ biến.

Theo Ngô ngọc Tản và Nguyễn văn Ngân trong lo âu ám ảnh sợ thường

kết hợp với trầm cảm và nặng lên khi có một giai đoạn trầm cảm xen vào, có

một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ nhất thời hoặc ám ảnh

sợ cũng có khí sắc trầm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, để đánh giá mức độ lo âu của các đối

tượng chúng tôi sử dụng thang GAD để đánh giá. Theo cách phân loại mức độ

lo âu dựa vào GAD, với mức điểm 10-14 đó là lo âu mức độ trung bình.

Trong nhóm can thiệp điểm lo âu trung bình của của bệnh nhân là 10,86,

trong khi đó nhóm chứng là 10,63. Như vậy đa số các bệnh nhân trong nghiên

cứu đều ở mức độ lo âu mức độ trung bình, tuy nhiên điều này không có ý

nghĩa. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các nghiên cứu khác

cũng như quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới. Tuy hai nhóm có sự khác biệt

về mức độ điểm GAD trung bình, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê P> 0,05.

4.2.4. Nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm

Theo tài liệu của Sidney Block và Bruce S. Singh chỉ ra rằng ở bệnh

nhân trầm cảm hành vi tự sát là vấn đề nghiêm trọng nhất, những bệnh nhân

có ý tưởng tự sát và nghĩ về cái chết chiếm tỉ lệ cao trên 2/3 số bệnh nhân, có

10-15% thực hiên được tự sát, có các dạng biểu hiện khác của hành vi tự hủy

hoại như tự cắt cổ tay và tự cắt xẻo một bộ phận nào đó [4].

74

Tự sát thường xảy ra khi khởi phát, hoặc ngược lại, khi hết đợt trầm cảm

là lúc mà người ta có nghị lực để hoạt động và sợ tái phát. Còn các nghiên

cứu ở Việt nam cho rằng ở các bệnh nhân trầm cảm nguy cơ tự sát là rất cao

chớ chưa đưa ra con số cụ thể.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm ở

nhóm chứng có tỉ lệ cao gấp 2 lần nhóm nghiên cứu 46,66% so với 23,33%, tỉ

lệ này thấp hơn nghiên cứu trên, điều này có lẽ do văn hóa của người Việt

nam ít muốn bộc lộ hết cho người khác biết những suy nghĩ của mình, nhất là

suy nghĩ về cái chết cho bản thân hay các kế hoạch thực hiện hành vi. Sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

4.2.5. Đánh giá hành vi của các bệnh nhân

Thang đo kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm (BADS) được phát

triển để đo xem bệnh nhân được kích hoạt qua liệu pháp kích hoạt hành vi

như thế nào và khi nào. Tuy nhiên BADS cũng có các khuyết điểm của nó, đó

là nó tương đối dài. Để khắc phục khuyết điểm này các nhà tâm lý học đã đưa

ra một phiên bảng ngắn hơn nhưng cũng thể hiện đầy đủ bản chất của BADS

đó là BADS-SF gồm 9 câu.

Trong một nghiên cứu 28 sinh viên có cảm giác buồn ở trường đại học

Wisconsin- Milwaukee, người ta thấy điểm tổng cộng của BADS-SF trung

bình là 15,68. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm trung bình của BADS-

SF của nhóm can thiệp là 12,5 và nhóm chứng là 12,8. Như vậy so với các

sinh viên của trường đại học, điểm BADS-SF của các bệnh nhân trong nghiên

cứu đều thấp hơn. Điều này có thể lý giải vì đối tượng nghiên cứu tại trường

đại học chỉ là các học sinh có cảm giác buồn, còn trong nghiên cứu của chúng

tôi là các bệnh nhân đã được chẩn đoán trầm cảm. Do đó điểm của sự kích

hoạt hành vi trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi thấp hơn là phù hợp với

thực tế.

75

Mặc dù trong nhóm chứng điểm của BADS-SF cao hơn so với nhóm can

thiệp, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

Trong một nghiên cứu 193 người tại cộng đồng, người ta sử dụng bảng

câu hỏi BADS. Người ta nhận thấy điểm trung bình của nam giới là 68,4,

trong khi điểm trung bình của nữ giới là 70,44. Điều này có nghĩa là sự kích

hoạt hành vi của nữ giới cao hơn nam giới, nhưng sự khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê. Điều này cùng phù hợp với kết quả của chúng tôi, điểm

trung bình của BADS-SF của nam và nữ gần bằng nhau (12,69 và 12,61).

Khi nghiên cứu hiệu quả điều trị tâm lý cho các bệnh nhân trầm cảm

người ta chú ý nhiều đến học vấn của bệnh nhân. Người ta thường quan niệm

rằng để hiểu được ý nghĩa và áp dụng các liệu pháp tâm lý, bệnh nhân phải có

một số tư duy trừu tượng tương đối tốt. Nhưng đối với liệu pháp kích hoạt

hành vi người ta chú tâm nhiều đến vấn đề làm hơn là nói (nguyên tắc của

liệu pháp). Do đó việc đánh giá các mối tương quan với trình độ học vấn

chúng tôi cũng cần quan tâm.

Trong kết quả của chúng tôi, điểm BADS-SF cao nhất ở nhóm đối tượng

đại học và cao đẵng, thấp nhất ở nhóm tiểu học (13,12 và 11,8). Tuy nhiên sự

khác biệt này là nhỏ và không có ý nghĩa thống kê..

Khi bị trầm cảm bệnh nhân thường có khuynh hướng trốn tránh các sự

kiện gây sang chấn, cũng như trốn các hoạt động thông thường trong cuộc

sống, thậm chí trốn các hoạt động bệnh nhân ưa thích trước đây. Đây cũng là

yếu tố làm cho bệnh nhân trầm cảm trở nên nặng nề hơn. Bên cạnh yếu tố

trốn tránh đó, bệnh nhân trầm cảm thường hay nghiền ngẩm về các nổi khổ,

bất hạnh và các triệu chứng bệnh của mình. Đây là một mục tiêu rất quan

trọng của liệu pháp kích hoạt hành vi, vì vậy trong nguyên tắc của liệu pháp

này có đề cập đến.

Trong các bảng đánh giá trầm cảm người ta thường ít quan tâm đến vấn

đề này. Nhưng trong bảng câu hỏi BADS-SF có một phần quan trọng đó là

76

đánh giá hành vi trốn tránh, nó bao gồm cả hành vi trốn tránh và hành vi

nghiền ngẩm.

Trong nghiên cứu tại trường đại học, người ta thấy điểm hành vi trốn

tránh của BADS-SF là 7,82. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm hành vi

trốn tránh là 3,83 của nhóm can thiệp và 4,16 của nhóm chứng. Như vậy thấp

hơn nhiều so với các sinh viên trong trường đại học. Điều này thể hiện các

bệnh nhân của chúng tôi có các hành vi trốn tránh và nghiền ngẩm rất cao.

Khi xét sự khác biệt giữa hai nhóm chúng tôi thấy nhóm chứng có điểm hành

vi trốn tránh cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Sau khi xem xét hai phần trên chúng tôi nhận thấy giữa hai nhóm trong

nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt nhân khẩu học

và các biểu hiện trầm cảm cũng như tình trạng hành vi của bệnh nhân.

4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị

4.3.1.1. So sánh kết quả sau khi điều trị của hai nhóm

Sau điều trị ta nhận thấy điểm PHQ-9 của nhóm can thiệp xuống còn

8,733 và nhóm chứng còn 10,400, mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nhưng

rõ ràng rằng trong chừng mực nào đó tình trạng bệnh nhân ở nhóm can thiệp

cũng có phần cải thiện, theo đánh giá mức độ của thang điểm PHQ-9 thì với

điểm này thì rối loạn trầm cảm ở mức độ nhẹ.

Theo nghiên cứu của Jenifer M. Cullen và C. Richard Spates thì sau điều

trị rối loạn trầm cảm điểm Beck ở nhóm can thiệp từ 34 xuống còn 15.2, với

p = 0,01, tương ứng mức độ nhẹ và theo thang Hamilton thì từ 18 xuống đến

9,47 với p = 0,01, cũng tương ứng mức độ nhẹ. Như vậy nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên.

77

4.3.1.2. So sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần đầu tiên và lần thứ hai

sau 2 tuần điều trị của 2 nhóm

Khi so sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần đầu tiên và sau 2 tuần điều

trị ta nhận thấy giá trị thay đổi trung bình của nhóm can thiệp là 4.43 lớn hơn

nhóm chứng là 4.30, điều này cho chúng ta thấy hiệu quả điều trị trầm cảm

của nhóm can thiệp khi sử dụng kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và liệu

pháp kích hoạt hành vi, trong khi đó nhóm chứng thay đổi có giá trị thấp hơn,

mặc dù thời gian mới chỉ sau 2 buổi làm liệu pháp, nhưng bệnh nhân cũng đã

nắm được bệnh tật của mình, biết được tại sao bệnh nhân buồn bã, không

hứng thú làm việc mà chỉ thích nằm hoặc ngồi một chổ, biết được ở không sẽ

sinh bệnh tật, không được hưởng những điều vui vẻ, bệnh nhân biết được

trầm cảm có tác động như thế nào đối với các hoạt động, mối quan hệ giữa

hoạt động và tâm trạng của bệnh nhân(BA-1), bệnh nhân còn biết cách vượt

qua trầm cảm với những hoạt động phù hợp với bản thân hay tham gia những

hoạt động mà trước đây bệnh nhân yêu thích, bao gồm cả hoạt động trí óc và

hoạt động thể dục, thể thao.

Theo nghiên cứu dịch tể học về trầm cảm và các hoạt động thể lực (các

bài tâp thể dục, các môn thể thao), chúng có tác động qua lại với nhau, những

người gia tăng các hoạt động thể lực thì nguy cơ mắc trầm cảm thấp hơn

những người chỉ hoạt động bình thường, những người có hoạt động thể lực

trong quá khứ nhưng bây giờ không còn hoạt động nữa thì nguy cơ mắc trầm

cảm tăng 1,5 lần so với người vẫn duy trì luyện tập [ 24].

Do đó sau mổi buổi tham gia những hoạt động mà mình yêu thích bệnh

nhân thấy mình có những suy nghĩ tích cực hơn, tâm trạng thỏa mái hơn, như

vậy các biểu hiện về trầm cảm tự khắc sẽ giảm đi hơn nhiều so với bệnh nhân

ở nhóm chứng những người chỉ dùng thuốc chống trầm cảm đơn thuần.

78

4.3.1.3. So sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ hai và lần thứ ba

(sau 4 tuần điều trị) của 2 nhóm

Dựa vào kết quả nghiên cứu ta nhận thấy rằng sự thay đổi điểm PHQ-9

giữa lần thứ hai và lần thứ ba của nhóm can thiệp có giá trị lớn hơn sự thay

đổi điểm PHQ-9 của nhóm chứng, 5,40 so với 3,00, điều này một lần nữa ta

xác nhận kết quả của liệu pháp kích hoạt hành vi tác động lên bệnh nhân trầm

cảm rất lớn.

Sau 4 tuần điều trị với liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc tỉ lệ

mới khác biệt như vậy là do ở bệnh nhân được huấn luyện liệu pháp này,

ngoài sự hiểu biết về các hoạt động có lợi cho tâm trạng bệnh nhân, hiểu về

mối tương quan giữa hoạt động và trầm cảm, hiểu về các hoạt động có lợi cho

sức khỏe trong quá khứ, những hoạt động mới bệnh nhân sẽ hướng tới, bênh

nhân còn hiểu rõ làm thế nào để vượt qua trở ngại trong quá trình tiến hành

các hoạt động mới, cuối cùng là tự tin sẽ vượt qua được trầm cảm để đi đến

đích cuối cùng, cho nên bênh nhân có sự tiến bộ ngày một tăng lên đối với rối

loạn trầm cảm, thể hiện qua sự thay đổi điểm PHQ-9 qua từng mốc thời gian,

sau buổi thứ ba nhóm can thiệp thay đổi là 4,43 và sau buổi thứ năm là 5,40.

còn với nhóm chúng có thay đổi nhưng thấp hơn sau buổi thứ ba 4,33 và sau

buổi thứ năm 3,00.

4.3.1.4. So sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ nhất và lần thứ ba

sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm

Dựa vào kết quả trên ta nhận thấy sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ

nhất và lần thứ ba sau 4 tuần điều trị ở nhóm can thiệp có sự thay đổi khác

biệt so với nhóm chứng, 9,83 so với 7,30 với p = 0,01<0,05.

Đế có được sự thay đổi lớn như vậy chỉ có thể là kết quả của phương

pháp điều trị khác nhau, một nhóm chỉ điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

đơn thuần và một nhóm thì ngoài thuốc còn điều trị bằng liệu pháp kích hoạt

hành vi. Trong liệu pháp kích hoạt hành vi ta thấy có sự cải thiện đáng kể

79

bệnh nhân sau BA-1 ngoài tác dụng của thuốc họ nhận thức được rằng liệu

pháp kích hoạt hành vi hổ trợ rất lớn trong quá trình điều trị, muốn thoát khỏi

tình trạng trầm cảm họ phải tham gia các hoạt động, nhất là các hoạt động phù

hợp với họ trong quá trình điều trị, họ hiểu được sự tương quan giữa trầm cảm

và các hoạt động nếu không hoạt động một cách tích cực họ khó có thể thoát

khỏi tình trạng trầm cảm.

Trong BA-1 họ còn có thể nhớ lại được những hoạt động yêu thích trước

đây để dễ duy trì hoạt động trong giai đoạn này, ở BA-2 bệnh nhân sẽ nắm bắt

được cách vượt qua trầm cảm để thực hiện các hoạt động ngay cả khi họ

không thích các hoạt động đó, tạo động lực cho bệnh nhân bằng cách phân

tích cái lợi, cái hại khi không vận động và cái lợi, cái hại cả khi vận động sau

đó đưa ra kết luận nên chọn hoạt động nào phù hợp, rồi tạo những ham muốn

cho bản thân khi tham gia những hoạt động có lợi cho sức khỏe.

Trong BA-3 bệnh nhân sẽ được luyện tập cách vượt qua trở ngại khi họ

không muốn hoạt động, bản thân bệnh nhân sẽ tự đưa ra những trở ngại khi

họ dự định tham gia hoạt động rồi sau đó họ giải quyết khó khăn và tạo bước

đi riêng cho bản thân, khi thực hiện được điều này rồi bênh nhân tập cân bằng

các hoạt động bản thân giữa các hoạt động có trách nhiệm và hoạt động mà

bản thân yêu thích nếu hoạt động nào thái quá cũng ảnh hưởng đến quá trình

trị liệu.

Trong BA-4 bệnh nhân nhận thức được cách vượt qua bệnh trầm cảm và

vai trò của bản thân trong trị liệu nên họ tự tin tiến hành các hoạt động có lợi

cho sức khỏe, họ đưa ra những ước mơ của họ và đúc kết những ước mơ nào đã

đạt được và ước mơ nào chưa đạt được, cuối cùng họ tự tin vượt qua trầm cảm.

Chính nhờ những trị liệu này mà ta thấy được sự thay đổi đáng kể điểm

PHQ-9 của nhóm can thiệp so với nhóm chứng.

Điều này phù hợp với nghiên cứu Derek R. Hopko đối với 25 bệnh

nhân trầm cảm, trong đó có 10 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kích

80

hoạt hành vi và 15 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nâng đỡ. Trong

nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt

hành vi có điểm trung bình Beck trầm cảm giảm nhiều sau điều trị (35,1-

19,1) sự thay đổi này lớn hơn so với nhóm được can thiệp bằng liệu pháp

nâng đỡ (37,1-30,2).

4.3.1.5. Đánh giá kết quả sau khi điều trị của 2 nhóm dựa vào BADS-SF

Liệu pháp kích hoạt hành vi dựa trên nguyên lý của hành vi, ở những

người bị trầm cảm thường có biểu hiện giảm hứng thú. Như trong nghiên cứu

của chúng tôi có đến 91,67% bệnh nhân có triệu chứng này. Từ đó bệnh nhân

sẽ không thực hiện các hoạt động, khi không hoạt động bệnh nhân không

nhận được các củng cố tích cực của xã hội và của những người xung quanh

đồng thời làm bệnh nhân có những suy nghĩ tiêu cực về bản thân. Từ đó bệnh

nhân có những hành vi trốn tránh các tình huống trong xã hội và bệnh nhân có

biểu hiện nghiền ngẫm các vấn đề của bản thân.

Bình thường, con người thực hiện các hoạt động theo nguyên tắc “ từ

trong ra ngoài” có nghĩa là người ta thích rồi mới làm việc. Nhưng đối với

bệnh nhân trầm cảm, không thể đợi bệnh nhân hứng thú rồi mới đề nghị bệnh

nhân thực hiện các hoạt động, mà chúng ta thực hiện theo nguyên tắc “từ

ngoài vào trong” có nghĩa là đề nghị bệnh nhân thực hiện hành vi sau đó mới

thu được sự hứng thú. Vì vậy trong đánh giá tiến triển của bệnh nhân mà chỉ

dựa vào các biểu hiện lâm sàng thì cũng chưa thể hiện hết được sự thay đổi

đó, đặc biệt đối với bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt

hành vi. Chính vì lý do đó mà Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã

đưa ra thang đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, điểm BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp

giảm gấp đôi so với nhóm chứng (24,96- 12,16) và sự khác biệt này rất có ý

nghĩa thống kê. Nếu so với sự thay đổi của PHQ-9 chúng ta nhận thấy sự thay

đổi lớn hơn của điểm BADS-SF. Điều này phù hợp với mục đích của bảng

81

BADS-SF. Như vậy với liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân trầm cảm có

sự thay đổi nhiều về hành vi cùa mình, còn đối với bệnh nhân dùng thuốc, chỉ

chờ đợi sự tác dụng của thuốc lên triệu chứng giảm hứng thú, và từ đó mới

thay đổi hành vi của bệnh nhân. Do đó sự thay đổi hành vi của bệnh nhân sử

dụng thuốc sẽ ít hơn.

4.3.1.6. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm.

Trong liệu pháp kích hoạt hành vi, nhà trị liệu hướng dẫn cho bệnh nhân

thực hiện các nhiệm vụ cụ thể theo từng bước: xác định các hành vi trước đây

bệnh nhân ưa thích, chọn và hoạt động phù hợp với điều kiện của bệnh nhân

và từ đó đưa ra các phương pháp thực hiện. Vì vậy bệnh nhân sẽ khu trú các

hoạt động cụ thể trong từng giai đoạn điều trị. Điều này thể hiện ra trong kết

quả điều trị của nhóm can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm kích

hoạt cục bộ thay đổi nhiều ở nhóm can thiệp (10,5-5,4).

4.3.1.7. Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm.

Ở bệnh nhân trầm cảm, họ thường trốn tránh các hoạt động cụ thể trong

công việc hoặc ở nhà, tránh những cảm xúc đau khổ như nổi buồn hoặc sợ

hãi, tránh các xung đột giữa người và người. Một trong những nguyên lý của

liệu pháp kích hoạt hành vi có đề cập đến: các kiểu thích ứng ngắn hạn làm

cho bệnh nhân lẩn quẩn trong tình trạng trầm cảm. Hành vi thích ứng ngắn

hạn đó thường là hành vi trốn tránh và nghiền ngẩm các vấn đề đó.

Nhận thức được vấn đề này nên Christopher R. Martell tác giả của cuốn

sách Behavior activation for depression đã dành một chương để viết về các

cách làm thế nào để giải quyết hành vi trốn tránh của bệnh nhân trầm cảm.

Theo David Veale, liệu pháp kích hoạt hành vi là làm sao để bệnh nhân

trầm cảm thấy được ảnh hưởng của hành vi trốn tránh. Đồng thời cũng chỉ ra

rõ hành vi trốn tránh là sự thu mình lại và tránh cả hoạt động hằng ngày và

82

tương tác xã hội. Và chính hành vi trốn tránh này làm cho bệnh trầm cảm trở

nên trầm trọng thêm. Để giải quyết vấn đề này trong chương trình điều trị của

chúng tôi, nhà trị liệu hướng dẫn bệnh nhân thực hiện theo ba bước

+ Cùng với bệnh nhân phân tích để bệnh nhân hiểu được vấn đề. Chúng

tôi sử dụng câu “ Nhàn cư vi bất thiện” để bệnh nhân hiểu được rằng nếu

không làm gì thì sẽ có suy nghĩ tiêu cực, và chính suy nghĩ tiêu cực làm bệnh

càng nặng nề thêm.

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách giải quyết vấn đề

+ Đề nghị bệnh nhân thực hiện các hành vi và tự đánh giá sự hứng thú

khi thực hiện các hành vi đó.

Với các cách làm như vậy do đó các bệnh nhân bị trầm cảm được can

thiệp bằng liệu pháp kích hoạt hành vi của chúng tôi có sự thay đổi nhiều về

điểm hành vi trốn tránh trong thang BDS-SF so với nhóm chỉ dùng thuốc

(8,86 – 4,10).

4.3.1.8. Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4

tuần diều trị của 2 nhóm.

Trong suốt bốn buổi điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân

được hướng dẫn thực hiện các công việc cụ thể và có mục đích. Đặc biệt các

hành vi này phải được lên kế hoạch để bệnh nhân thực hiện theo từng bước.

Có như vậy bệnh nhân mới dể thành công và dể thực hiện. Tuy nhiên sau đó

bệnh nhân dần dần tự mình khái quát vấn đề để vượt qua các khó khăn trong

cuộc sống. Do đó vấn đề khái quát các hoạt động là mục tiêu cuối cùng của

liệu pháp. Đây là một mức cao của liệu pháp. Điều này thể hiện trong nghiên

cứu của chúng tôi, nhóm can thiệp có sự thay đổi trong điểm kích hoạt chung

cao hơn so với nhóm chứng ( 5,6 - 2,66).

83

4.3.2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

4.3.2.1. Mối tương quan giữa tuổi và sự thay đổi điểm PHQ-9 trước khi

điều trị đến sau khi điều trị của tất cả đối tượng hai nhóm

Bằng cách tìm mối tương quan giữa điểm PHQ-9 với tuổi của bệnh nhân

trong hai nhóm, chúng tôi nhận thấy không có sự tương quan vì hệ số tương

quan của cả hai nhóm đều nhỏ hơn 0,2. Tuy nhiên khi nhìn phương trình

tương quan, chúng tôi nhận thấy có một sự khác biệt về vấn đề này. Đối với

nhóm can thiệp, có sự tương quan của thay đổi điểm PHQ-9 so với sau điều

trị và tuổi bệnh nhân có xu hướng tương quan nghịch (hệ số a = - 0,025, trong

khi đó đối với nhóm chứng là xu hướng tương quan thuận (hệ số a = 0,015).

Điều đó có nghĩa là trong nhóm can thiệp nếu bệnh nhân càng nhiều tuổi, thì

đáp ứng với liệu pháp tâm lý càng kém, trong khi đó thì đối với nhóm chứng

thì ngược lại.

Aranda, Lee và Wilson báo cáo rằng các triệu chứng trầm cảm của người

lớn tuổi, từ 50 đến 95 tuổi, liên quan đáng kể đến thu nhập thấp và chức năng

xã hội yếu kém, có nghĩa là họ không có khả năng tham gia các hoạt động

trong gia đình và với bạn bè bởi vì họ có sức khỏe thể chất kém và không thỏa

mái về tinh thần. Điều này ảnh hưởng đến việc thực hiện các bài tập trong liệu

pháp kích hoạt hành vi.

Một trong những nguyên lý của liệu pháp là “ đừng chỉ nói mà phải

làm”, có nghĩa là muốn có kết quả tốt, bệnh nhân phải tham gia vào các hoạt

động. Nhưng với cơ thể không khỏe mạnh, điều kiện xã hội bị hạn chế, do đó

việc điều trị cho các bệnh nhân trầm cảm lớn tuổi là hạn chế so với nhóm trẻ

tuổi. Điều này phù hợp với các kết quả của chúng tôi. Trong nghiên cứu

Derek R Hopko, người ta không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi

trong sự thay đổi điểm trầm cảm trước và sau điều trị bằng liệu pháp kích

hoạt hành vi và cả nhóm điều trị nâng đỡ [50].

84

4.3.2.2. Mối tương quan giữa điểm PHQ-9 lần đầu với sự thay đổi điểm

PHQ-9 giữa trước và sau điều trị

Trong nhóm chứng, chúng tôi nhận thấy không có mối tương qua giữa

thay đổi điểm PHQ-9 lần đầu với thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau điều trị.

Điều này phù hợp với các chỉ định của các thuốc chống trầm cảm, nó đều có

tác dụng đối với các mức độ của trầm cảm. Nhưng trong nhóm can thiệp,

chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan giữa sự thay đổi điểm PHQ-9 lần đầu

với thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau điều trị là 0,383. Như vậy điều đó có

khả năng, bệnh nhân trầm cảm càng nặng càng có hưởng lợi từ liệu pháp này.

Trong các chỉ định điều trị, có hai cách sử dụng các liệu pháp tâm lý

trong điều trị bệnh nhân trầm cảm, đó là sử dụng các liệu pháp tâm lý đơn

thuần đối với các bệnh nhân trầm nhẹ và vừa, ngoài ra còn sử dụng liệu pháp

tâm lý như điều trị hỗ trợ cho các bệnh nhân trầm cảm nặng và kháng điều trị

với thuốc. Với cách nhìn nhận như vậy, thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi

đã thể hiện được vai trò của liệu pháp kích hoạt hành vi trong việc hỗ trợ điều

trị các bệnh nhân trầm cảm nặng.

4.3.2.3. Mối tương quan giữa tuổi và sự thay đổi điểm BADS trước khi điều

trị đến sau khi điều trị

Khi xét mối liên hệ giữa tuổi và sự thay đổi điểm BADS-SF với tuổi của

bệnh nhân, chúng tôi khẳng định kết luận của phần trên đó là không có mối

liên hệ chặt chẽ giữa kết quả điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi với lứa

tuổi của bệnh nhân. Tuy nhiên chúng có một điều chúng tôi cần chú ý đó là

trong phương trình tương quan chúng tôi nhận thấy ở cả hai nhóm hệ số a đều

âm, có nghĩa là có khả năng lứa tuổi càng cao thì kết quả của việc tác động

lên hành vi càng khó khăn. Điều này phù hợp với tính chất của người lớn tuổi,

đó là họ có nhiều khó khăn về vận động cũng như khó khăn về môi trường

hoạt động.

85

4.3.2.4. Mối tương quan giữa điểm PHQ-9 lần đầu với sự thay đổi điểm

BADS giữa trước và sau điều trị

Ở bệnh nhân trầm cảm càng cao, thì tình trạng ức chế tâm thần vận động

và sự thích thú hoạt động càng ít. Do đó việc động viên để bệnh nhân thực

hiện các hoạt động, đặc biệt là thực hiện các bài tập càng khó khăn. Đó là một

trở ngại lớn của liệu pháp kích hoạt hành vi. Như phần kết quả trên, các bệnh

nhân trầm cảm của chúng tôi hành vi trốn tránh cao bị ảnh hưởng nhiều so với

những người bình thường của các nghiên cứu khác (3,83 và 4,16 so với 7,82).

Chính vì có nhiều hành vi trốn tránh do đó bệnh nhân rất khó thực hiện các

hoạt động trong liệu pháp.

Khi so sánh kết quả sự liên quan giữa thay đổi của điểm PHQ-9 và

BADS-SF với điểm PHQ-9 lần đầu, chúng tôi nhận thấy có sự trái ngược.

Đối với sự thay đổi điểm PHQ-9, nếu bệnh nhân điểm PHQ-9 lần đầu càng

cao, thì sự thay đổi PHQ-9 ở nhóm can thiệp càng cao và nhóm chứng

ngược lại, trong khi đó đối với sự thay đổi điểm BADS-SF thì ngược lại.

Điều này thể hiện sự khác biệt của hai bảng đánh giá, vì PHQ-9 đánh giá

khái quát các biểu hiện của trầm cảm, nhưng BADS-SF lại quan tâm nhiều

đến vấn đề hành vi, một mặt của trầm cảm và nó tương đối đặc trưng cho

liệu pháp kích hoạt hành vi.

4.3.2.5. Mối tương quan giữa lo âu và trầm cảm

Chúng ta biết rằng trầm cảm và lo âu có mối tương quan chặt chẽ với

nhau. Ở các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi điểm lo âu trung bình của hai

nhóm đều lớn hơn 10 (nhóm can thiệp 10,86- nhóm chứng 10,63). Có nghĩa là

các bệnh nhân này đều có lo âu ở mức độ trung bình (từ 10 -14 điểm). Do đó

trong điều trị trầm cảm người ta thường chú tâm đến vấn đề lo âu kết hợp.

Một đặc điểm của lo âu trong trầm cảm thường là do yếu tố tâm lý

(metacognitive), có nghĩa là bệnh nhân lo lắng về bệnh tật của mình từ đó tạo

nên tình trạng lo âu của bản thân.

86

Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân nhóm chứng chỉ được sử

dụng thuốc chống trầm cảm và ít được quan tâm đến việc điều trị lo âu. Trong

khi đó nhóm can thiệp, khi được điều trị bằng tâm lý bệnh nhân có thể hiểu

được bản chất của bệnh do đó tâm lý trở nên nhẹ nhàng hơn. Điều này thể

hiện trong BA1 của liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân hiểu được mối

liên quan giữa cảm xúc và hành vi; đặc biệt bệnh nhân biết cách nhận diện

được cảm xúc của mình bằng thang tự đánh giá cảm xúc. Chính các điều này

làm bệnh nhân giảm đi lo lắng.

Khi đánh giá kết quả điều trị bằng sự thay đổi PHQ-9, chúng tôi nhận

thấy không có mối tương quan giữa kết quả điều trị với điểm lo âu lúc bắt đầu

điều trị ở cả hai nhóm. Tuy nhiên đối với nhóm chứng có khuynh hướng

tương quan nghịch (hệ số a của phương trình tương quan là – 0,267).

Như vậy có khả năng ở các bệnh nhân chỉ dùng thuốc chống trầm cảm đơn

thuần, các bệnh nhân càng lo âu càng nhiều thì kết quả điều trị càng giảm.

4.3.2.6. Mối tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và sau khi điều trị

với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Bên cạnh đánh giá kết quả điều trị bằng PHQ-9 chúng tôi còn sử dụng

BADS-SF. Mặc dầu giữa điểm lo âu và sự thay đổi điểm BADS-SF không có

mối tương quan (r = 0,276), nhưng khi so sánh với nhóm chứng, chúng tôi

nhận thấy ở nhóm chứng có khuynh hướng tương quan nghịch giữa lo âu và

kết quả điều trị (hệ số a = - 0,267).

Như vậy các bệnh nhân có lo âu nhiều có khả năng đáp ứng kém với

điều trị thuốc chống trầm cảm đơn thuần. Điều này có thể giải thích bởi

mặc dầu một số thuốc chống trầm cảm có tác dụng bình thần nhưng nó

không giải quyết được tâm lý lo âu về bệnh tật của bệnh nhân trầm cảm.

Đặc biệt khi bệnh nhân lo âu về tác dụng không mong muốn của các thuốc

chống trầm cảm.

87

Khi so sánh việc sử dụng PHQ-9 và BADS-SF để đánh giá kết quả điều

trị của liệu pháp kích hoạt hành vi trong mối liên hệ với lo âu, chúng tôi nhận

thấy đối với nhóm chứng dù sử dụng PHQ-9 hay BADS-SF đều thể hiện khả

năng có mối tương quan nghịch với mức độ lo âu và hệ số tương quan giống

nhau đối với hai bảng đánh giá này. Nhưng đối với nhóm can thiệp, sự thay

đổi điểm PHQ-9 không tương quan với mức độ lo âu (r = 0,048), nhưng đối

với sự thay đổi điểm BADS-SF thì hệ số tương quan là 0,276 và có khả năng

có mối tương quan nghịch. Do đó có khả năng việc sử dụng BADS-SF có ý

nghĩa trong việc đánh giá hiệu quả của liệu pháp hơn PHQ-9.

4.3.2.7. Mối tương quan giữa thay đổi điểm AV của BADS trước và sau khi

điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

Trốn tránh là một cản trở thưởng xuyên đối làm cho bệnh nhân trầm

cảm gặp khó khăn trong khi giải quyết vấn đề. Trốn tránh ở đây có nhiều

nghĩa khác nhau: hoạt động để ngăn ngừa điều gì đó- hành vi trốn thoát- làm

đối tượng ra khỏi một tình huống không mong muốn – sự nghiền ngẫm. Trốn

tránh và nghiền ngẩm làm bệnh nhân trầm cảm không tìn được cách giải

quyết vấn đề và không tạo được sự tự tin với cuộc sống. Từ đó làm bệnh nhân

lo âu, ngược lại lo âu làm bệnh nhân càng trốn tránh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi điểm AV của BADS-SF có

tương quan nghịch với điểm lo âu trước khi điều trị (r = 0,341). Điều này thể

hiện là nếu bệnh nhân lo âu càng nhiều thì sự thay đổi điểm AV của BADS-

SF càng ít hoặc ngược lại.

88

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 30 bệnh nhân trầm cảm được khám, điều trị

bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi làm nhóm

can thiệp và 30 bệnh nhân làm nhóm chứng chỉ điều trị bằng thuốc chống

trầm cảm đơn thuần tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng, chúng tôi rút

ra một số kết luận sau:

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm

điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà nẵng.

* Đặc điểm chung:

- Tỉ lệ giới nữ/ nam ở nhóm can thiệp là 3/2 và ở nhóm chứng là 8/7.

- Độ tuổi trung bình là 37,06 ở nhóm can thiệp và 39,10 nhóm chứng.

- Tình trạng kết hôn chiếm tỉ lệ rất cao ở cả hai nhóm can thiệp và nhóm

chứng, trong đó ở nhóm can thiệp tỉ lệ 56,66% và ở nhóm chứng 73,33%.

- Trong mẫu nghiên cứu ta thấy trình độ học vấn cấp THPT chiếm tỷ lệ

cao nhất 40% và thấp nhất là sơ học 8,33%.

- Tỷ lệ bệnh nhân lao động chân tay trong nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn lao động trí óc ( 63,33-36,67%)

* Đặc điểm lâm sàng:

- Tỷ lệ hai triệu chứng của trấm cảm là buồn và trống rỗng, (nhóm can

thiệp 90% và nhóm chứng 100%) và mất hứng thú, (86,66% và 96,66%).

- Các triệu chứng gây phiền toái cho bệnh nhân hay gặp nhất như : Có

vấn đề về giấc ngủ, (86,66% và 73,33%), buồn và trống rỗng,(33,33% và

23,33%), mất hứng thú,(30% và 40%).

- Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của nhóm can thiệp cao hơn nhóm

chứng (18, 56- 17,7).

89

- Trong nhóm can thiệp điểm lo âu trung bình của của bệnh nhân là

10,86; trong khi đó nhóm chứng là 10,63. Như vậy đa số các bệnh nhân trong

nghiên cứu đều ở mức độ lo âu trung bình.

- Tỉ lệ bệnh nhân có nguy cơ tự sát ở nhóm chứng cao hơn nhóm can

thiệp, 46,66% - 23,33%

- Điểm BADS-SF của nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp (12,8-12,5)

- Điểm BADS-SF trung bình của nhóm có trình độ đại học cao nhất

(13,12) và thấp nhất là nhóm sơ học (11,8)

- Điểm AV của BADS-SF trung bình của nhóm chứng cao hơn nhóm

can thiệp (4,16- 3,83)

2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích

hoạt hành vi so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

* Đánh giá kết quả điều trị:

- Điểm trung bình PHQ-9 sau điều trị của nhóm chứng cao hơn nhóm

can thiệp (10,40 – 8,73).

- Thay đổi điểm trung bình PHQ-9 giữa trước và sau điều trị của nhóm

can thiệp cao hơn nhóm chứng (9,83 – 7,30)

- Thay đổi điểm BADS-SF giữa trước và sau điều trị của nhóm can thiệp

cao hơn nhóm chứng (24,96- 12,16)

- Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can

thiệp cao hơn nhóm chứng (8,86- 4,10)

* Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

- Không có sự tương quan giữa tuổi và kết quả điều trị. Tuy nhiên, sự

tương quan của thay đổi điểm PHQ-9 so với sau điều trị và tuổi bệnh nhân có

xu hướng tương quan nghịch (hệ số a = - 0,025, trong khi đó đối với nhóm

chứng là xu hướng tương quan thuận (hệ số a = 0,015).

- Trong nhóm can thiệp, chúng tôi nhận thấy hệ số tương quan giữa sự

thay đổi điểm PHQ-9 với điểm PHQ-9 trước điều trị là 0,383.

90

KIẾN NGHỊ

1. Các ban ngành hổ trợ để phương pháp điều trị này được nhân rộng

ra với quy mô ngày càng lớn hơn, không chỉ ở hai địa phương: Thành phố

Đà Nẵng và Tỉnh Khánh Hòa.

2. Tiếp tục nghiên cứu các liệu pháp tâm lý khác để hổ trợ trong quá

trình điều trị bệnh nhân trầm cảm cũng như các rối loạn tâm thần khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Võ Văn Bản (2002), “Cơ sở xây dựng liệu pháp tâm lý”, Thực hành điều

trị tâm lý, Nxb Y học, tr.10.

2. Trần Hữu Bình (2005), “Nghiên cứu rối loạn trầm cảm tại một phường dân

cư thành phố Hà nội”, Chuyên đề tâm thần học, (8), Nxb Y học, tr.130.

3. Sidney Bloch, Bruce. Singh (2000), “Rối loạn cảm xúc”, Cơ sở lâm sàng

tâm thần học, Nxb Y học, tr.155.

4. Phạm Quỳnh Diệp (2005), “Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin

trong trầm cảm ở trẻ em”, Chuyên đề tâm thần học, 7, Nxb Y học, tr. 38.

5. Nguyễn Trung Hoàng (2009), “Trầm cảm trong giai đoạn mãn kinh”,

Chuyên đề tâm thần học, 15, Nxb Y học, tr. 43.

6. Nguyễn Công Khanh (2000), “Trị liệu hành vi”, Tâm lý trị liệu, Nxb Đại

Học Quốc Gia Hà Nội, tr.72.

7. Nguyễn Hữu Kỳ (1995), “Trầm cảm”, Tâm thần học, Nxb Thuận hóa, tr. 76.

8. Ngô Tích Linh (2005), “Rối loạn trầm cảm nặng”, Tâm thần học, Nxb Y

học, tr. 116.

9. Anne Drouet Marie –Joelle Oreve (1998), “Hội chứng trầm cảm”,

Psychiatrie, Nxb Le Concours Medical, tr.22.

10.Trần Ngọc Nhuận (1997), “Những chiến lược mới trong điều trị trầm cảm

ở phụ nữ”, Chuyên đề tâm thần học, (13), Nxb Y học, tr.16.

11. Nguyễn Văn Siêm (1991), “Rối loạn trầm cảm”, Bách khoa thư bệnh học,

Nxb Y học, tr.214.

12.Ngô Văn Tản, Nguyễn Văn Ngân (2005), “Các rối loạn khí sắc”, Bệnh học

tâm thần, Nxb Quân đội nhân dân, tr.224.

13.Nguyễn Viết Thiêm (1993), “Đặc điểm trạng thái trầm cảm trong lâm sàng

tâm thần học ngày nay”, Các chuyên đề về Tâm thần học, Nxb Y học, tr.63.

14.Tổ chức y tế thế giới (1992), “Giai đoạn trầm cảm”, Phân loại bệnh quốc

tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi, tr.91-97.

15.Lương Hữu Thông (2001), “Rối loạn khí sắc”, Bài giảng tâm thần học,

Nxb Y học, tr.94.

16.Lương Hữu Thông (2005), “Trầm cảm”, Sức khỏe tâm thần và Các rối

loạn tâm thần thường gặp, Nxb Lao động, tr.147- 152.

17.Nguyễn Minh Tuấn (1994), “Các rối loạn cảm xúc”, Bệnh học tâm thần

thực hành, Nxb Y học, tr.80.

18.Nguyễn Minh Tuấn (2002), “Rối loạn trầm cảm”, Các rối loạn tâm thần

chẩn đoán và điều trị, Nxb Y học, tr.79

19.Trevor Turner (2009), “Thí điểm mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần kết

hợp từng bước tại thành phố Đà Nẵng và tỉnh Khánh Hòa”, Tài liệu tập

huấn Quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, tr.5.

20.Trần Đình Xiêm (1995), “Các rối loạn khí sắc”, Tâm thần học, Nxb Y học,

tr.315.

TIẾNG ANH

21. Abrams L.S., Laura C. (2009), And you’re telling me not to stress? A

grounded Theory Study of Postpartum Depression Symptoms among Low-

income Mothers, Psychology of Women Quarterly, pp. 35.

22. Anderson I., Steve P., Alison B. (2009), Depression: the Treatment and

Management of Depression in Aldults, Depression in Aldults, pp. 585.

23. Aronson S.C., Virginia E.A. (2000), Depression: A Treatment Algorithm

for the Family Physician, Clinical Review Article, pp. 21.

24. Babyak M., Steve H., Parinda K. (2000), Exercise Treatment for Major

Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 months,

Psychosomatic Medicine, pp. 633.

25. Beevers C.G., Gabor I. K. and Christine E.R. (2003), Cognitive Predictors

of Symptom Return Following Depression Treatment, Journal of

Abnormal Psychology, pp. 488.

26. Besharat J.E. (2008), Behavioural Activation fun and achievement, Centre

for Clinical Intervention, pp.13.

27. Behavioural Activation Treatment for Depression (2009), Verbal-

Behaviour- consultants, www.verbal-behaviour-consultants.com.

28. Behavioural Strategies for Managing Depression (2008), Centre for

Clinical intervention Psychotherapy Research Training, pp.2.

29. Bradley K. L, Patrick J. McGrath, Cyndi L. Brannen (2010), Adolescents’

Attitudes and Opinions about Depression Treatment, Community Ment

Health J, pp.242.

30. Carver Charles S., Teri L. White (1994), Behavioral Inhibition,

Behavioral Activation, and Affective Responses to Impending Reward and

Punishment: The BIS/BAS Scales, Journal of Personality and Social

Psychology, Volume 67, number 2, pp.319-333.

31. Castaneda Anu E. (2010), Cognitive Functioning in Young Adults with

Depression, Anxiety Disorders, or Burnout Symptoms, National Institute

For Health and Welfare, pp.8.

32. Coan James A., John J. B. Allen (2003), Frontal EEG asymmetry and the

Behavioral Activation and Inhibition Systems, Psychophysiology,

Blackwell Publishing, pp.106.

33. Conway Craig A. (2010), ACOG Encourages Screening for Depression

during And After Pregnancy, Health Law Perspectives,

www.law.uh.edu/healthlaw/perspective/homepage.asp.

34. Cullen Jenifer M., C. Richard Spates (2006), Behavioral Activation

Treatment for Major Depressive Disorder, The Behavior Analyst Today,

7(1), pp.151.

35. Darshan S. Khalsa, L. Ac (2005), The treatment of Depression with

Chinese herbal medicine, Centre for Clinical intervention Psychotherapy

Research Training, pp .12.

36. Depressive Major Disorder (2010), Wikipedia,

http://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder.

37. Gabriel S. Dichter, Jennifer N. Felder, Moria J. Smoski (2010), The

Effects of Brief Behavioural Activation Therapy for Depression on

cognitive control in a affective contexts: An fMRI Investigation, Journal

of Affective Disorders, pp.9.

38. Sona Dimidjian and Steven D. Hollon (2009), Randomized Trial of

Behavioral Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication

in the Acute Treatment of Adults with Major Depression, Acute Treatment

of Major Depression, pp.4.

39. Dunn Andrea L., Madhukar H. Trivedi, James B. Kampert (2005),

Exercise Treatment for Depression: Efficacy and Dose Response,

American Journal of Preventive Medicine, Published by Elsevier, pp.4.

40. Eby George A., Karen L. Eby (2006), Rapid recovery from major

depression using magnesium treatment, Medical Hypotheses, Published by

Elsevier, pp.2.

41. Ekers D., D. Richards and S. Gilbody (2007), A Meta- Analysis of

randomized trials of depression, Psychological Medicine, pp. 661.

42. Why should I fundraise for Depression Alliance? (2009), Depression

Awareness week, www.depressionalliance.org.

43. Gable Shelly L., Harry T. Reis, Andrew J. Elliot (2000), Behavioral

Activation and Inhibition in Everyday Life, Journal of Personality and

Social Psychology, 78(6), pp.1335-1149.

44. García Juan Antonio Becerra (2010), Activity of the Behavioural

Activation System and the Behavioural Inhibition System and

Psychopathology, Annuary of Clinical and Health Psychology, pp.57.

45. Gawrysiak Michael, Christopher Nicholas, Derek R. Hopko (2009),

Behavioral Activation for Moderately Depressed University Students:

Randomized Controlled Trial, Journal of Counseling Psychology, 56(3),

pp. 468-475.

46. HA Bennett, Cohen LS, Gavin NI (2011), Depression and Pregnancy,

Organization of Teratology Information Specialists,

www.OTISpregnancy.org.

47. Harpole Linda H., John W. Williams Jr., Maren K. Olsen (2005),

Improving Depression Outcomes in Older Adults with Comorbid Medical

Illness, General Hospital Psychiatry, Published by Elsevier, pp. 4-12.

48. Hollon Steven D., Michael E. Thase, John C. Markowitz (2002), Treatment

and Prevention of depression, Psychological Science in the Public Interest,

3(2), pp. 39.

49. Hopko Derek R. (2009), Behavioral Activation, Common Language for

Psychotherapy Procedures, www.commonlanguagepsychotherapy.org.

50. Hopko Derek R., C. W. Lejuez, Kenneth J. Ruggiero (2003),

Contemporary Behavioral Activation Treatments for Depression:

Procedures, Principles, and Progress, Clinical Psychology Review,

Published by Elsevier, pp. 699.

51. Hopko Derek R., C. W. Lejuez, Sandra D. Hopko (2004), Behavioral

Activation as an Intervention for Coexistent Depressive and Anxiety

Symtoms, Clinical Case Studies, 3(1), pp. 38.

52. Hopko Derek R., James P. Lepace (2003), A Brief Behavioral Activation

Treatment for Depression, Behavior Modification, 27(4), pp. 463.

53.Imel Zac E., Melanie B. Malterer (2008), A Meta Analysis Psychotherapy

and Medication in Unipolar Depression and Dysthymia, Journal of

Affecive Disorders, Published by Elsevier, pp. 198.

54.NICE Guidelines to Improve The Treatment and Care of People with

Depression (2004), National Institute for ClinicalExcellence,

www.nice.org.uk.

55.Israel Joshua A. (2010), The Impact of Residual Symptoms in Major

Depression, Pharmaceuticals, pp. 2426.

56.Jarrett Robin B., Jeffrey R. Vittengl, Lee Anna Clark (2008), How much

cognitive therapy for which patients, will prevent depressive relapse?,

Journal of Affecive Disorders, Published by Elsevier, pp. 185-186.

57.Jacobson Neil, Christopher R. Martell, and Sona Dimidjian (2001),

Behavioral Activation Treatment for Depression: Returning to Contextual

Roots, American Psychological Association, 8(3), pp. 255.

58. JL Rushton, Forcier M, Schecktman RM (2010), Improving Early

Identification and Treatment of Adolescent Depression: Considerations

and Strategies for Health Plans, NIHCM Foundation, www.NIHCM.org.

59. Jones Wendy (2009), Antidepressants (postnatal depression) and

Breastfeeding, The Breastfeeding Network,

www.breastfeedingnetwork.org.uk.

60. Joy Amy Block, Mark Hudes (2010), High Risk of Depression among

Low- income Women Raises Awareness about Treatment Options,

California Agriculture, 64(1), pp. 22.

61. Kanter Jonathan W., Rachel C. Manos, Andrew M. Busch (2008), Making

Behavioral Activation More Behavioral, Behavior Modification, 20(10),

pp. 3.

62. Keck Martin E. (2010), Depression: What causes it?. How is it treated?

How is it linked to stress?, Depression and Anxiety, www.clienia.ch.

63. Kennedy Sheena (2009), Addressing Depression through Behavioral

Activation: A Role for Occupational Therapy, Behavior Modification,

25(2), pp. 255-256.

64. Kuyken Willem, Tim Dalgleish, Emily R Holden (2007), Advances in

Cognitive- Behavioral Therapy for Unipolar Depression, The Canadian

Journal of Psychiatry, 52(1), pp. 8.

65. Lawrence Sharmila, Michelle Chau, Mary Clare Lennon (2004),

Depression, Substance Abuse, and Domestic Violence, National Center

for Children in Poverty, pp. 3.

66. Lejuez C. W., Derek R. Hopko (2001), A Brief Behavioral Activation

Treatment for Depression, Behavior Modification, 25(2), pp. 255-256.

67. Morey Edward, Jennifer Thacher, W. Edward Craighead (2006), Patient

Preferences for Depression Treatment Programs and Willingness To Pay

for Treatment: Heterogeneity and Anhedonia, University of New Mexico,

pp. 23.

68. Muskin Philip R., Andrew A. Nierenberg, George I. Papakostas (2010),

Effective Strategies for Patiens With Complex Depression in Psychiatric

Practice, Current Psychiatry, 9(11), pp. 4.

69. Noeline Nakasujja, Richard Skolasky, Seggane Musisi, (2010),

Depression symptoms and cognitive function among individuals with

advanced HIV infection initiating HAART in Uganda, BioMed Central

Psychiatry, http://www.biomedcentral.com.

70. Rahman Atif (2007), Challenges and opportunities in developing a

psychological intervention for perinatal depression in Rural Pakistan,

Archives of Women ‘s Mental health, pp. 211.

71. Rottenberg Jonathan, Jutta Joormann, Faith Brozovich (2005), Emotional

Intensity of Idiographic Sad Memories in Depression Predicts Symptom

Levels 1 Year Later, The American Psychological Association, 5(2), pp. 238.

72. Sharp Lisa K., Martin S. Lipsky (2002), Screening for Depression Across the

Lifespan: A Review of Measures for Use in Primary Care Settings,

American Family Physician, 66(6), pp. 1001.

73. Spates C. Richard, SherryL. Pagoto, Alyssa Kalata (2006), A Qualitative

And Quantitative Reviwe of Behavioral Activation Treatment of Major

Depressive Disorder, University of Massachusetts Medial School, 7(4),

pp. 508.

74. Spitzer Robert L., Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke (1999), Patient

Health Questionnaire, Prime MD Today, http://www.pfizer.com.

75. Stenin Dan J, M.D; PD.David J. Kupper (2006), Textbook of mood

disorder, American Psychiatric Association, American Psychiatric

Publishing, 1(3), pp. 38.

76. Trivedi Madhukar H. (2004), The Link Between Depression and Physical

Symptoms, Prim Care Companion J Clin Psychiatry, pp. 12.

77. Veale David (2008), Behavioral Activation for Depression, Advances in

Psychiatric Treatment, Vol. 14, No. 2, pp. 29.

78. Wagner Amy, Matthew Jakupcak (2007), Behavioral Activation for

Depression and PTSD, Current Psychiatry, pp. 4.

79. Wahlbeck K. & Makinen M (2008), Prevention of Depression and

Suicide, Directorate- General for Health & Consumers, pp. 3.

80. Working with young people to promote Behavioural Activation, (2009),

Clinical Notes, pp. 23.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên

cứu của riêng tôi.

Số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận án là

trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

cứ công trình nào khác.

Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả

Trần Văn Mau

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AV : Avoid (Hành vi trốn tránh)

BA : Behavioral Activation ( Kích hoạt hành vi)

BADS : Behavior Activation for Depression Scale

(Thang kích hoạt hành vi cho trầm cảm)

BADS – SF : Behavior Activation for Depression Scale - Short Form

(Thang kích hoạt hành vi dạng ngắn cho trầm cảm).

BDI : Beck Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm Beck)

DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Fourth Edition

(Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần

tái bản lần thứ tư)

FA : Focus Activation (Kích hoạt cục bộ)

GA : General Activation (Kích hoạt chung)

GAD : General Anxiety Disorders (Rối loạn lo âu lan tỏa)

HRSD : Hamilton Rating Scale for Depression

(Thang điểm Hamilton cho trầm cảm)

ICD-10 : International Classification of Diseases 10 th

(Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

LPTL : Liệu pháp tâm lý.

MMD : Major Depressive Disorder (Rối loạn trầm cảm nặng)

PHQ-9 : Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9)

TC : Trầm cảm.

TTPL : Tâm thần phân liệt.

VVAF : Vietnam Veterans of American Foundation

(Quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3

1.1. Khái niệm, lịch sử, dịch tễ học và bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm. .3

1.2. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm.............................................12

1.3. Liệu pháp kích hoạt hành vi và các phương pháp điều trị khác.............19

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................36

2.2. Phương pháp tiến hành can thiệp...........................................................38

2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................43

2.4. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................47

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................48

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................48

3.2. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu.......................51

3.3. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.............58

Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................68

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................68

4.2. Các biểu hiện tâm thần trước khi điều trị...............................................71

4.3. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.77

KẾT LUẬN....................................................................................................88

KIẾN NGHỊ...................................................................................................90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1. Phân bố các đối tượng theo giới......................................................48

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo tuổ của đối tượng nghiên cứu...................49

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng theo hôn nhân...................................................49

Bảng 3.4. Phân bố theo trình độ học vấn.........................................................50

Bảng 3.5. Phân bố các đối tượng theo nghề nghiệp........................................50

Bảng 3.6. Các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu.....................51

Bảng 3.7. Tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm gây khó chịu ở cả hai nhóm.........52

Bảng 3.8. Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của hai nhóm.......................53

Bảng 3.9. Điểm lo âu trung bình trước khi điều trị của hai nhóm...................54

Bảng 3.10. So sánh tỉ lệ có nguy cơ tự sát ở 2 nhóm......................................55

Bảng 3.11. Điểm BADS- SF trung bình theo giới tính...................................55

Bảng 3.12. Điểm BADS-SF trung bình của hai nhóm trước khi can thiệp.....56

Bảng 3.13. Điểm BADS- SF trung bình theo mức độ học vấn.......................57

Bảng 3.14. Điểm AV của BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi

can thiệp.......................................................................................57

Bảng 3.15. Điểm PHQ-9 trung bình sau khi điều trị của 2 nhóm..................58

Bảng 3.16. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau

2 tuần điều trị của 2 nhóm............................................................58

Bảng 3.17. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa sau 2 tuần điều trị và

sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm......................................................59

Bảng 3.18. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và sau

4 tuần điều trị của 2 nhóm............................................................59

Bảng 3.19. Thay đổi điểm BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần

diều trị của 2 nhóm.......................................................................60

Bảng 3.20. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước

và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.................................................61

Bảng 3.21. Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình trước

và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.................................................62

Bảng 3.22. Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình trước

và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.................................................62

Bảng 3.23. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước

và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân..........................................63

Bảng 3.24. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước và

sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm......63

Bảng 3.25. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước

và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân..........................................64

Bảng 3.26. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và

sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm......65

Bảng 3.27. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước và

sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm.......65

Bảng 3.28. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và

sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm.......66

Bảng 3.29. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm AV của BADS

trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của

cả 2 nhóm.....................................................................................67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒTrang

Biểu đồ 3.1. Điểm PHQ-9 trung bình lần thứ nhất của hai nhóm...................53

Biểu đồ 3.2. Điểm lo âu trung bình trước khi điều trị của hai nhóm...............54

Biểu đồ 3.3. Điểm BADS- SF trung bình của hai nhóm trước khi

can thiệp.....................................................................................56

Biểu đồ 3.4. Thay đổi điểm PHQ-9 trung bình giữa lần đầu tiên và

sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm....................................................60

Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm BADS-SF trung bình trước và

sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm....................................................61

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI DÀNH CHO BỆNH NHÂN

BUỔI 1: THỰC HIỆN CÁC HOẠT ĐỘNG CÓ ÍCH ĐỂ CẢI THIỆN TÂM TRẠNG CỦA BẠN

Phần giới thiệu: Họ và tên nhà trị liệu: ..................................................................................................................Một số thông tin về nhà trị liệu: ........................................................................................................................................................................................................................................................Lịch làm việc:

I. Chào hỏiII. Tổng quan về liệu pháp điều trị trong chương trình (Liệu pháp kích hoạt hành vi).III. Bạn cảm thấy thế nào?IV. Chủ đề mới:

Trầm cảm ảnh hưởng đến việc thực hành các hoạt động như thế nào. Mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bạn. Các hoạt động mà bạn thích.

V. Phản hồi. VI. Ôn lại.VII. Thực hành.VIII. Định hướng buổi điều trị tiếp theo.

TỔNG QUAN VỀ LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG CHƯƠNG TRÌNH (LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI)

1. Suy nghĩ như thế nào về câu “Nhàn cư vi bất thiện” hoặc câu “Ở không sinh bệnh”?......................................................................................................................................................

2. Hiện tại, khi ngồi một mình anh/chị suy nghĩ điều gì?..........................................................................................................................................3. Muốn tránh suy nghĩ đó anh/chị làm gì?

BẠN CẢM THẤY THẾ NÀO?

1. Thang đánh giá tâm trạng nhanh:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)

Tâm trạng tốt nhất 9

8

7

6

Tâm trạng bình thường 5

4

3

2

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 1.1

2. Bảng hỏi sức khỏe (PHQ-9): Điểm:______

CHỦ ĐỀ MỚI

Mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bạn

Sự tương tác hai chiều giữa trầm cảm và hoạt động

Trầm cảm

Ít hoạt động hoặc các hoạt động tiêu cực

Hình 1.1

Vòng xoắn ốc giữa trầm cảm và không hoạt động:

Hình 1.2

6. Theo anh/chị để giảm tình trạng trầm cảm, anh/chị nên làm gì? ….........................Các hoạt động trước đây bạn vẫn thích làm

1. Anh/chị nhớ lại, trước khi anh/chị bị trầm cảm, anh/chị thích các hoạt động gì?......................................................................................................................................

2. Khi thực hiện các hoạt động đó, anh/chị có cảm nhận như thế nào?......................................................................................................................................

3. Hiện nay, nếu muốn hoạt động, anh/chị sẽ chọn hoạt động nào?..........................................................................................................................................

PHẢN HỒI

1. Anh/chị hãy đánh giá lại tâm trạng của mình bằng Thang đánh giá tâm trạng nhanh:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)

Tâm trạng tốt nhất 9

8

7

6

Tâm trạng bình thường 5

4

3

2

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 1.2

2. Anh/chị hãy nói lại các nội dung cơ bản mà chúng ta đã thảo luận trong buổi điều trị.......................................................................................................................................

a. Trong đó, nội dung nào gây cho anh/chị ấn tượng nhất?

......................................................................................................................................

3. Sau buổi điều trị, anh/chị cảm nhận buổi điều trị này như thế nào?......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

ÔN LẠI

1. Hiểu được nguyên lý căn bản của liệu pháp qua câu “Nhàn cư vi bất thiện” hoặc “Ở không sinh bệnh”.

2. Mối tương quan giữa trầm cảm và hoạt động.3. Thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe sẽ giúp bản thân cảm thấy tốt

hơn. Và khi cảm thấy tốt hơn, sẽ cảm thấy muốn làm nhiều hoạt động có lợi cho sức khỏe hơn.

4. Trước khi điều trị, điểm tâm trạng của tôi là …… và sau khi điều trị là … Như vậy, buổi điều trị có tác động đến tâm trạng như thế nào?

THỰC HÀNH

1. Thang đánh giá tâm trạng nhanh hàng ngày trong tuần

Ngày trong tuần _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Tâm trạng tốt nhất

9 9 9 9 9 9 9

8 8 8 8 8 8 8

7 7 7 7 7 7 7

6 6 6 6 6 6 6

Tâm trạng bình thường 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

Tâm trạng tồi tệ nhất

1 1 1 1 1 1 1

Ghi chú

Bảng 1.3

2. Theo anh/chị, trong các hoạt động ưa thích hoạt động nào anh/chị có thể làm trong thời gian này?

..........................................................................................................................................

3. Trong tuần này, anh/chị nên thực hiện hoạt động này hàng ngày, anh/chị đánh giá tâm trạng của mình trước và sau khi thực hiện hoạt động này bằng Thang đánh giá tâm trạng nhanh.

Hoạt động: Trước khi thực hiện hoạt động

Sau khi thực hiện hoạt động

Tâm trạng tốt nhất 9 9

8 8

7 7

6 6

Tâm trạng bình thường 5 5

4 4

3 3

2 2

Tâm trạng tồi tệ nhất 1 1

Bảng 1.4

Hẹn ngày gặp lại: ngày: giờ:

BUỔI 2: THỰC HIỆN CÁC HOẠT ĐỘNG MỚI

ÔN BÀI

1. Tâm trạng của anh/chị như thế nào trong tuần vừa qua?

……………………………………………………………………………………………

Trong ngày tâm trạng tốt nhất, anh/chị đã làm gì?

…………………………………………………………………………………………….

Trong ngày tâm trạng tệ nhất, anh/chị đã làm gì?

…………………………………………………………………………………………….

Anh/chị nhận xét như thế nào về mối liên hệ giữa việc thực hiện hoạt động anh/chị ưa

thích và cải thiện tâm trạng của mình?

......................................................................................................................................

Thang đánh giá tâm trạng nhanh:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)

Tâm trạng tốt nhất 9

8

7

6

Tâm trạng bình thường 5

4

3

2

Tâm trạng tồi nhất 1

CHỦ ĐỂ MỚI: TIẾN HÀNH CÁC HOẠT ĐỘNG MỚI

Mối quan hệ giữa các hoạt động và tâm trạng: Một chuỗi các hoạt động

Anh/chị hãy nghĩ về một hoạt động của anh/chị có thể làm tâm trạng của anh/chị xuống tới mức 4 (tức là thấp hơn mức độ trung bình một mức)

Tâm trạng tốt

nhất9.

8.

7.

6.

Tâm trạng bình

thường

5.

4. Sự kiện thực tế:

3.

2.

Tâm trạng

tệ nhất1.

Bảng 2.21. Điều gì làm tâm trạng của anh/chị lùi xuống chỉ một bước? Có nghĩa là một

hoạt động của anh/chị có thể làm tâm trạng xuống số 3. Viết hoạt động đó lên Bảng bên cạnh số 3. Làm tương tự với tâm trạng ở số 2 và 1.

2. Anh/chị đã thực hiện tốt việc đưa ra các hoạt động làm tâm trạng của anh/chị tệ hơn. Bây giờ anh/chị hãy đưa ra các hoạt động thực tế nào làm cho tâm trạng của anh/chị tốt hơn một bước. Nghĩa là, làm cho tâm trạng anh/chị ở mức độ 5. Ghi hoạt động vào dòng bên cạnh số 5. Làm tương tự với tâm trạng ở số 6, 7, 8 và 9.

3. Khi nhìn vào Bảng này, anh/chị có nhận xét và cảm nghĩ như thế nào về vai trò của hoạt động?

Vượt qua Trầm cảm trong quá khứ: Thực hiện các hoạt động ngay cả khi bạn không thích làm điều đó1. Ngay khi anh/chị cảm thấy tinh thần đi xuống, anh/chị hãy xem tâm trạng như

thế nào khi anh/chị hành động ‘như thể’ anh/chị đang có tâm trạng tốt. Ví dụ, anh/chị có thể cười, thậm chí ngay cả khi anh/chị không cảm thấy muốn cười. Anh/chị hãy thử cười đi và có nhận xét như thế nào về cách thức này?

......................................................................................................................................................2. Khi anh/chi muốn ra khỏi phòng và đi chơi, anh/chị phải làm gì?Khi anh/chị

đang đứng trong phòng khách của mình, anh/chị có thể ngồi xuống hoặc mang giầy vào. Đó là anh/chị đã tạo ra một di chuyển - mang giầy vào. Bước tiếp theo mà anh/chị cần làm là gì? Mở cửa? Bước một bước hay đi bộ hết dãy nhà. Hãy xem điều gì xảy ra tiếp theo?

Làm thế nào để có ý tưởng cho hoạt động1-Từ trước đến nay, anh/chị có ước mơ nào không? Những ước mơ nào đã thành hiện thực? Anh/chị đã làm gì để thực hiện các ước mơ đó?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................1. Khi anh/chị thấy mọi người thực hiện các hoạt động có lợi cho sức khỏe, anh/chị có

muốn mình thực hiện như họ không?......................................................................................................................................................

2. Anh/chị hãy kể về một hoạt động anh/chị thích làm trong quá khứ?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Anh/chị có thể nói chi tiết hơn về hoạt động này như: hoạt động đó như thế nào? Tại

sao anh/chị thích hoạt động này?......................................................................................................................................................Suy nghĩ về các hoạt động mà bạn có thể làm Các thuận lợi khi thực hiện các hoạt động thông thường và các hoạt động có thể làm trong giai đoạn này:

1. Hoạt động làm một mình2. Hoạt động làm với người khác:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Hoạt động không tốn tiền hoặc ít tốn tiền:......................................................................................................................................................4. Hoạt động ít tốn thời gian

PHẢN HỒI 1. Anh/chị đánh giá lại tâm trạng của mình bằng thang đánh giá:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)Tâm trạng tốt nhất 9

876

Tâm trạng bình thường 5432

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 2.32. Anh/chị hãy nói lại các nội dung cơ bản mà chúng ta đã thảo luận trong buổi điều trị

này. Trong đó, nội dung nào gây cho anh/chị ấn tượng nhất?

......................................................................................................................................................

Theo anh/chị nội dung nào có lợi nhất cho anh/chị?......................................................................................................................................................3. Sau buổi điều trị, anh/chị cảm nhận buổi điều trị này như thế nào?......................................................................................................................................................4. Để các buổi điều trị sau đem lại kết quả tốt hơn, theo anh/chị, chúng ta nên thay đổi

hoặc bổ sung điều gì?......................................................................................................................................ÔN LẠI Trong buổi điều trị, chúng ta đã:

Làm quen với việc phân tích các chuỗi các hoạt động và mối quan hệ của nó với tâm trạng.

Do bệnh trầm cảm, anh/chị có thể cảm thấy khó khăn để bắt đầu tiến hành các hoạt động có lợi cho sức khỏe.

Nhớ rằng các hoạt động thông thường có thể là những việc mà anh/chị làm một mình, làm với người khác ít tốn thời gian hoặc ít tốn tiền.

Các hoạt động có lợi cho sức khỏe có thể chia thành bốn loại: tự chăm sóc bản thân, thích thú, học hỏi và có ý nghĩa.

THỰC HÀNH

1. Hiện nay, nếu muốn hoạt động, anh/chị sẽ chọn hoạt động nào có lợi cho sức khỏe?

Làm một mình Làm với Người khác

Ít tốn tiền Ít thời gian

Bảng 2.42. Thang đánh giá tâm trạng nhanh hàng ngày trong tuần kết hợp các hoạt động có

lợi cho sức khỏe

Ngày trong tuần _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Tâm trạng Tốt nhất 9 9 9 9 9 9 9

8 8 8 8 8 8 8

7 7 7 7 7 7 7

6 6 6 6 6 6 6

Tâm trạng bình thường 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

Tâm trạng tồi tệ nhất 1 1 1 1 1 1 1

Các hoạt động có lợi cho sức

khỏe

Bảng 2.5Hẹn ngày gặp lại: ngày: giờ:

BUỔI 3: VƯỢT QUA TRỞ NGẠI ĐỂ THỰC HIỆN CÁC HOẠT ĐỘNG CÓ LỢI CHO SỨC KHỎE

I. Anh/chị cảm thấy như thế nào: 1. Bảng hỏi sức khỏe PHQ-9:____________điểm2. Thang đánh giá tâm trạng nhanh:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)Tâm trạng tốt nhất 9

876

Tâm trạng bình thường 5432

Tâm trạng tồi nhất 1ÔN BÀI

1. Anh/chị nhận xét như thế nào về mối liên hệ giữa việc thực hiện hoạt động có lợi cho sức khỏe anh/chị ưa thích và cải thiện tâm trạng của mình?

2. Nhắc lại các kiến thức buổi điều trị trước: Trong buổi điều trị trước, chúng ta đã: Làm quen với việc phân tích các hoạt động và mối quan hệ của nó với

tâm trạng. Do bệnh trầm cảm, anh/chị có thể cảm thấy khó khăn để bắt đầu tiến

hành các hoạt động có lợi cho sức khỏe. Nhớ rằng các hoạt động thông thường có thể là những việc anh/chị làm

một mình, làm với người khác hoặc không tốn tiền. Chúng có thể ngắn và đơn giản.

Các hoạt động có lợi cho sức khỏe có thể chia thành bốn nhóm: tự chăm sóc bản thân, thích thú, học hỏi và có ý nghĩa.

3. Lịch làm việcI. Bạn cảm thấy thế nào?II. Ôn bài.III. Chủ đề mới:

Vượt qua trở ngại: Giải quyết khó khăn. Tạo bước đi riêng cho bạn. Cân bằng các hoạt động của bạn. Tiên đoán sự thích thú của hoạt động.

IV. Phản hồi.V. Ôn lại

VI. CHỦ ĐỀ MỚI: VƯỢT QUA TRỞ NGẠI

Giải Quyết Khó Khăn

1. Giới thiệu về các giai đoạn giải quyết vấn đềĐể vượt qua các khó khăn, chúng ta nên đi qua các bước, đó là: xác định các trở ngại - nghĩ về các giải pháp để vượt qua các trở ngại - chọn giải pháp phù hợp nhất - thực hiện thử giải pháp được chọn - đánh giá kết quả và hướng tiếp theo.

2. Các bước giải quyết vấn đề:Bước 1: Xác định các cản trởHoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng chưa thực hiện được:

- Điều gì khiến tôi không tiến hành các hoạt động?

- Tôi đã thực hiện một hoạt động, điều gì khiến tôi không thực hiện nhiều hoạt động hơn?

1.

2.

3.

4.

Bảng 3.2Bước 2: Nghĩ ra các giải pháp:Một số nhà nghiên cứu đã thực hiện một cuộc khảo sát với một số lớp học của trẻ em trong trường học. Trong một lớp học, họ đã cho tất cả trẻ em xem hình ảnh của một người đàn ông khiếm thị đang đứng trước ngã tư đường có đông xe cộ qua lại. Họ hỏi các em: “Người đàn ông đó có thể qua đường được không?”. Phần lớn các trẻ nói “Không”, và dừng lại ở đó. Trong lớp khác, họ đã hỏi các trẻ: “Làm thế nào để người đàn ông đó có thể qua đường được?”. Các trẻ đưa ra rất nhiều ý tưởng. Anh/chị suy nghĩ gì về sự khác biệt này?

Anh/chị nghĩ về những cách anh/chị có thể vượt qua những trở ngại:

Hoạt động có lợi cho sức khỏe nhưng chưa thực hiện được:

Bước 1: Các cản trở Bước 2: Các giải pháp1 1

23

2 123

3 123

4 123

Bước 3: Giải pháp có ý nghĩa nhất:……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Bước 4: Thử các giải pháp:……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Bước 5: Đánh giá kết quả và hướng tiếp theo:……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Bảng 3.3

Bước 3: Chọn giải pháp có ý nghĩa nhất: Chọn cản trở cần vượt qua nhất: Trong các cản trở mà anh/chị trình bày ở trên, theo anh/chị, cản trở nào cần giải quyết nhất? Anh/chị khoanh tròn vào số trước cản trở anh/chị chọn. Chọn giải pháp có ý nghĩa nhất: Khi nhìn lại các giải pháp mà chúng ta đã thực hiện trong phần trên, anh/chị sẽ chọn giải pháp nào để giải quyết cản trở? Anh/chị khoanh tròn vào số trước giải pháp anh/chị chọn.

Bước 4: Thử các giải phápViệc thử các giải pháp được thực hiện khi anh/chị về nhà thực hành các bài tập.

Bước 5: Đánh giá kết quả và hướng tiếp theoAnh/chị đánh giá xem các giải pháp như vậy đạt hiệu quả đến mức độ nào? Nếu giải pháp đem lại kết quả tốt, anh/chị sẽ làm gì?Nếu giải pháp chưa phù hợp, chúng ta xem xét lại các giải pháp cho trở ngại đó và tìm một giải pháp mới và tiếp tục thử lại.

Tạo bước đi riêng cho bạn

1. Hành vi: Tăng cường kỹ năng giao tiếp với người khác:

Bảng 3.4

3. Áp dụng cho bản thân anh/chị Giải pháp anh/chị chọn có ý nghĩa nhất (bước 3 trong giải quyết vấn đề):

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tạo các bước đi riêng cho anh/chị.

Bảng 3.5

Không làm gì

Bước đi mong đợi nhất:

III.C. CÂN BẰNG CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA BẠN

III.C.1. Phân loại các hoạt độngCác loại hoạt động Hoạt động thể hiện

trách nhiệmHoạt động bản thân anh/chị thích làm

Ví dụ

Bảng 3.7

III.C.2. Cân bằng nghiêng về các hoạt động thể hiện trách nhiệm

Hình 3.3

III.C.3. Cân bằng nghiêng về các hoạt động bản thân thích làm:

Thời gian cho bản thân

Các hoạt động thể hiện trách nhiệm

Giữ gìn sức khỏe, trả hóa đơn, giặt là

Trách nhiệm

Họat động bản thân thích làm:

Hình 3.4

III.C.4. Cân bằng hoạt động trong tương lai

III. D. TIÊN ĐOÁN SỰ THÍCH THÚ CỦA HOẠT ĐỘNG

III.D.1 Đưa ra một ví dụ trong cuộc sống:

a. Đưa ra một hoạt động cụ thể mà anh/chị thực hiện trong những ngày vừa qua._________________________________________________________________

b. Anh/chị hãy tưởng tượng lại thời điểm ngay trước khi thực hiện hoạt động đó, anh/chị tiên đoán sự thích thú về hoạt động đó ở mức độ nào?

Rất thích thú thích thú trung bình ít thích thú không thích thú

c.Anh/chị nhớ lại sau khi thực hiện hoạt động đó anh/chị thích thú như thế nào?

Rất thích thú thích thú trung bình ít thích thú không thích thú

Bảng 3.8

Hoạt động thể hiện trách nhiệm

Hoạt động bản thân thích làm

Hình 3.5

Khi nhìn lại bảng này anh/chị có nhận xét gì?

III.D.2 Áp dụng thực tiễn:

a.Đưa ra một hoạt động cụ thể mà anh/chị vừa đề cập đến trong hình 3.5 ở trên:___________________________________________________________________

b.Anh/chị hãy tiên đoán sự thích thú về hoạt động đó ở mức độ nào?

Rất thích thú thích thú trung bình ít thích thú không thích thú

c.Sau khi thực hiện hoạt động này anh/chị thích thú như thế nào?

Rất thích thú thích thú trung bình ít thích thú không thích thú

Bảng3.

PHẢN HỒI

1. Anh/chị đánh giá lại tâm trạng của mình bằng thang đánh giá:

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)Tâm trạng tốt nhất 9

876

Tâm trạng bình thường 5432

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 3.62. Anh/chị hãy nói lại các nội dung cơ bản mà chúng ta đã thảo luận trong buổi điều trị.

..........................................................................................................................................

Trong đó, nội dung nào gây cho anh/chị ấn tượng nhất?3. Sau buổi điều trị, anh/chị cảm nhận buổi điều trị này như thế nào?

..........................................................................................................................................

ÔN LẠI

Trong buổi điều trị, chúng ta đã thảo luận: Các bước giải quyết vấn đề để vượt qua cản trở. Đó là xác định cản trở - đưa

ra các giải pháp để vượt qua cản trở - chọn giải pháp tối ưu - thử giải pháp được chọn - đánh giá kết quả và có hướng tiếp theo.

Để thực hiện các giải pháp, anh/chị nên tạo ra các bước đi riêng cho bản thân.Với các cách như vậy, anh/chị sẽ vượt qua các cản trở để thực hiện các hoạt động có lợi cho bản thân.

THỰC HÀNH

1. Giải pháp được chọn để vượt qua cản trở

..........................................................................................................................................

2. Tạo các bước đi riêng cho bản thân

h/chị:

Bảng 3.7

Không làm gì

Bước đi mong

đợi nhất

3. Thang đánh giá tâm trạng nhanh hàng ngày trong tuần kết hợp các hoạt động có lợi cho sức khỏe:

Ngày trong tuần _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Tâm trạngtốt nhất

9 9 9 9 9 9 9

8 8 8 8 8 8 8

7 7 7 7 7 7 7

6 6 6 6 6 6 6Tâm trạng

bình thường 5 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2 2 2 2

Tâm trạng tồi tệ nhất 1 1 1 1 1 1 1

Các bướcđi riêng

Bảng 3.8

Hẹn ngày gặp lại: ngày: giờ:

BUỔI 4: TIẾN HÀNH CÁC HOẠT ĐỘNG CÓ LỢI CHO SỨC KHỎE ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI

BẠN CẢM THẤY THẾ NÀO?

Thang đánh giá tâm trạng nhanh:Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)Tâm trạng tốt nhất 9

876

Tâm trạng bình thường 5432

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 5.1

ÔN BÀI1. Đánh giá mức độ thích thú khi thực hiện các hoạt động:

2. Mối tương quan giữa tâm trạng và sự cân bằng trong các hoạt động:

3. Nhận xét của bệnh nhân: Anh/chị nhận xét như thế nào về khả năng vượt qua cản trở của mình? Và tâm lý của anh/chị như thế nào khi vượt qua được cản trở?

CHỦ ĐỂ MỚI: THỰC HIỆN CÁC HOẠT ĐỘNG ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI

Tự tin vượt qua trầm cảm

Các hoạt động anh/chị đã thực hiện được Anh/chị đóng góp bao nhiêu phần trăm vào sự thành công

Bảng 4.2

Hình 4.1 Khi nhìn vào hình này, anh/chị có suy nghĩ như thế nào?

....................................................................................................................................

Với những kết quả như vậy, trong tương lai, khi gặp những lúc tâm trạng buồn, anh/chị tự tin bản thân mình có khả năng vượt qua tâm trạng này ở mức độ nào?

Hình 4.2.Vượt qua các tình huống nguy cơ cao

INCLUDEPICTURE "http://www.clipartguide.com/_thumbs/0060-0808-2217-3057.jpg" \* MERGEFORMATINET

Buồn

10

5

0

1. TÌNH HUỐNG LÀM TÂM TRẠNG BUỒN

Tình huống làm tâm trạng buồnTình huống

liên quan đến trầm cảm

Nếu gặp lại tình trạng trầm cảm sẽ

như thế nào?

Bảng 4.3Ghi chú:

UCột 1:U Ghi cụ thể các tình huống UCột 2:U Đánh dấu (X) vào các ô có liên quan UCột 3:U Ghi mức độ: (0) không ảnh hưởng, (1) hơi buồn; (2) rất buồn.

2. Tình huống nguy cơ cao: Tình huống nguy cơ cao Các giải pháp vượt qua Tự tin vượt qua1 1

23

2 123

3 123

4 123

4 123

Bảng 4.4

Ghi chú: Đánh giá mức độ tự tin vượt qua tình huống nguy cơ cao: (0) không tin vào bản thân; (1) không chắc; (2) tin tưởng hoàn toàn vào bản thân.

PHẢN HỒI

1. Anh/chị đánh giá lại tâm trạng của mình bằng Thang đánh giá tâm trạng nhanh.

Bây giờ tâm trạng của tôi (khoanh tròn một số)Tâm trạng tốt nhất 9

876

Tâm trạng bình thường 5432

Tâm trạng tồi nhất 1

Bảng 4.82. Anh/chị hãy nói lại các nội dung cơ bản mà chúng ta đã thảo luận trong buổi điều trị.

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Trong đó, nội dung nào gây cho anh/chị ấn tượng nhất?

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

3. Sau buổi điều trị, anh/chị cảm nhận buổi điều trị này như thế nào?

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

ÔN LẠI

Trong 4 buổi điều trị trước, anh/chị đã vượt qua tình trạng trầm cảm. Hôm nay,

chúng ta nói về cách định hướng cho tương lai. Để thực hiện điều này, buổi điều trị

hôm nay đã:

Trình bày về cách nhận thức vai trò của bản thân anh/chị trong việc vượt

qua các biểu hiện trầm cảm. Từ đó, lòng tự tin được nâng lên và

Anh/chị đủ tự tin vượt qua các tình huống nguy cơ cao của bản thân.

THỰC HÀNH

1. Theo anh/chị, cuốn tài liệu của anh/chị có giá trị như thế nào?

....................................................................................................................................

2. Với ý nghĩa như vậy, theo anh/chị, anh/chị nên sử dụng cuốn tài liệu này như thế

nào?.............................................................................................................................

....................................................................................................................................

3.Các hoạt động định hướng cho tương lai, bao gồm:

Các hoạt động nên được thực hiện thường xuyên.

Cách sử dụng cuốn tài liệu.

Liên hệ với chúng tôi khi cần thiết

Suy nghĩ như thế nào về vấn đề này...........................................................................

....................................................................................................................................

PHỤ LỤC 2

THANG THAY ĐỔI HÀNH VI (BADS)

Chúng tôi sẽ hỏi một số câu hỏi về TRẠNG THÁI của anh/chị TRONG TUẦN QUA gồm cả hôm nay. Anh/chị có thể nói Không, Rất ít, Ít, Vừa phải, Nhiều, Rất nhiều, Lúc nào cũng thế

Các nội dung Không Rấtít Ít Vừa

phải Nhiều Rấtnhiều

Lúcnào

cũng thế1. Trong tuần qua, có phải có những việc anh/chị cần làm mà anh/chị đã không làm không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

2. Trong tuần qua, anh/chi có hài lòng với khối lượng và các loại việc mà mình đã làm không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

3. Trong tuần qua, anh/chị có tham gia vào nhiều hoạt động khác nhau không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

4. Trong tuần qua, có phải anh/chị đã đưa ra được những quyết định phù hợp về các loại hoạt động và tình huống mà mình tham gia không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

5. Trong tuần qua, có phải anh/chị là người chủ động trong các hoạt động và đã hoàn thành các mục tiêu mà mình đặt ra không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

6. Trong tuần qua, có phải hầu hết những việc anh/chị làm là để lẩn tránh những điều không vui không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

7. Trong tuần qua, có phải anh/chị dành nhiều thời gian để nghĩ đi nghĩ lại về các vấn đề của bản thân không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

8. Trong tuần qua, có phải anh/chị làm nhiều hoạt động để tâm trạng khỏi tồi tệ không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

9. Trong tuần qua, có phải anh/chị đã làm những việc mà mình ưa thích không? Nếu có, mức độ?

0 1 2 3 4 5 6

TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE (SF-12) 1. Nhìn chung , anh/chị thấy sức khỏe của bản thân mình như thế nào?

Anh/chị có thể chọn một trong những lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1. Tuyệt vời2. Rất tốt3. Tốt4. Tạm ổn5. Kém99. Không biết, không trả lời  

2. Trong một ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt động vừa phải, ví dụ như: chuyển một cái bàn, làm việc nhà, nấu nướng, cho lợn, gà ăn không? Anh/chị có thể chọn một trong những lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1. Có, hạn chế nhiều2. Có, hạn chế một phần3. Không hạn chế99. Không biết, không trả lời

3. Trong một ngày bình thường, tình trạng sức khỏe có làm anh/chị bị hạn chế trong các hoạt động như lên một vài tầng cầu thang, hoặc lên một đoạn dốc ngắn, hoặc xách một vài xô nước, hoặc bê vác những vật nặng không? Anh/chị có thể chọn một trong những lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời ) 1. Có, hạn chế nhiều 2. Có, hạn chế một phần 3. Không hạn chế

99. Không biết, không trả lời4. Trong 4 TUẦN QUA, sức khỏe có làm cho anh/chị không hoàn thành được

công việc hoặc các hoạt động thường ngày như mong muốn không? 1. Có2. Không99. Không biết, không trả lời

5. Trong 4 TUẦN QUA, sức khỏe có làm cho anh/chị phải hạn chế bớt công việc hoặc các hoạt động thường ngày không?

1. Có2. Không 99. Không biết, không trả lời

6. Trong 4 TUẦN QUA, vấn đề cảm xúc (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo lắng) có làm cho anh/chị không hoàn thành công việc hay các hoạt động thường ngày như mong muốn không?

1. Có2. Không 99. Không biết, không trả lời

7. Trong 4 TUẦN QUA, vấn đề cảm xúc (chẳng hạn như cảm giác trầm buồn hay lo lắng) có làm cho anh/chị không thực hiện công việc hay các hoạt động thường ngày Ở MỨC CÂN THẬN NHƯ TRƯỚC không?

1. Có2. Không 99. Không biết, không trả lời

8. Trong 4 TUẦN QUA, ĐAU NHỨC NGƯỜI đã ảnh hưởng đến công việc thường ngày của anh/chị (bao gồm cả việc trong nhà và ngoài nhà) ở mức độ nào? Anh/chị có thể chọn một trong các lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1. Không ảnh hưởng gì2. Ảnh hưởng một chút3. Ảnh hưởng vừa phải4. Ảnh hưởng nhiều5. Rất ảnh hưởng99. Không biết, không trả lời 

9. Trong 4 TUẦN QUA, anh/chị thấy an tâm, thư thái (thoải mái tinh thần) ở mức độ nào? Anh/chị có thể chọn một trong các lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1. Luôn luôn2. Hầu hết thời gian 3. Khá nhiều4. Thỉnh thoảng5. Đôi khi6. Không lúc nào99. Không biết, không trả lời

10. Trong 4 TUẦN QUA, anh/chị thấy tràn trề sức lực ở mức độ nào? Anh/chị có thể chọn một trong các lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời)

1. Luôn luôn2. Hầu hết thời gian 3. Khá nhiều4. Thỉnh thoảng5. Đôi khi6. Không lúc nào99. Không biết, không trả lời

11. Trong 4 TUẦN QUA, anh/chị thấy buồn bã, chán nản ở mức độ nào? Anh/chị có thể chọn một trong các lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1. Luôn luôn2. Hầu hết thời gian3. Khá nhiều4. Thỉnh thoảng

5. Đôi khi 6. Không lúc nào

99. Không biết, không trả lời

12. Trong 4 TUẦN QUA, sức khỏe thể chất hay các vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội của anh/chị (như thăm bạn bè, người thân) ở mức độ nào? Anh/chị có thể chọn một trong các lựa chọn sau đây (ĐTV đọc các tình huống trả lời )

1.  Luôn luôn2.  Hầu hết thời gian3. Khá nhiều 4. Thỉnh thoảng5. Đôi khi6. Không lúc nào 99. Không biết, không trả lời

PHỤ LỤC 3

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA (GAD)

Hỏi bệnh nhân từng câu hỏi sau đây. Nếu trả lời “có” thì đưa thước đo và hỏi

tiếp: “Tình trạng đó thường xuyên ở mức độ nào?” và khoanh tròn mức tương

ứng? Nếu trả lời “Không” thì chuyển sang câu kế tiếp.

Chúng tôi chỉ hỏi các vấn đề xảy ra với anh/chị trong 2 tuần qua

Không ngày nào

Vài ngày

Hơn một

nữa số ngày

Gần như hàng ngày

1 Trong 2 tuần qua, có khi nào anh/chị cảm thấy lo lắng, bồn chồn, dễ bực bội không 0 1 2 3

2 Anh/chị có thấy khó kiềm chế lo nghĩ đó không? 0 1 2 3

3 Anh/chị có thấy lo nghĩ quá về nhiều việc không? 0 1 2 3

4 Anh/chị có thấy bồn chồn không thể ngồi yên được không? 0 1 2 3

5 Anh/chị có thấy dễ bị bực bội hoặc bực mình không? 0 1 2 3

6 Anh/chị có thấy bồn chồn không thể ngồi yên được 0 1 2 3

7 Anh/chị có thấy cảm giác sợ sệt như thể có điều gì tồi tệ sẽ xảy ra không? 0 1 2 3

Tổng điểm từng cột_____+ _____+ _____

Tổng cộng_____

PHỤ LỤC 4

BẢNG HỎI SỨC KHOẺ BỆNH NHÂN PHQ- 9

Họ và tên: Mã số bệnh nhân:

Giới: Tuổi: Ngày:

Địa chỉ Trình độ học vấn

Nghề nghiệp:

Tình trạng hôn nhân:

[Hướng dẫn ghi điểm: Trong cột ĐIỂM, viết số cao nhất mà bệnh nhân chọn

trong nhóm đã cho]

Hướng dẫn bệnh nhân: Trong hai tuần qua, những vấn đề sau đây gây phiền

phức cho anh/chị thường xuyên đến mức độ nào?

# Nội dung

Không

ngày nào

Vài ngày

Hơn một

nửa số ngày

Gần như mọi ngày

Điểm(0- 3) #

1a. Khó đi vào giấc ngủ 0 1 2 3

1.1b. Khó ngủ thẳng giấc 0 1 2 3

1c. Ngủ quá nhiều 0 1 2 3

2. Cảm thấy mệt mỏi hoặc có ít sinh lực 0 1 2 3 2.

3a. Chán ăn 0 1 2 3 3.3b

. Ăn quá nhiều 0 1 2 3

4.

Ít muốn làm điều gì hoặc ít có cảm giác thích thú khi làm bất cứ điều gì

0 1 2 3 4.

5a. Cảm thấy nản chí, trầm buồn 0 1 2 3 5

.5b. Cảm giác tuyệt vọng 0 1 2 3

6a.

Có suy nghĩ tiêu cực về bản thân mình – hoặc cảm thấy mình là người thất bại hay thấy mình đã làm cho chính bản thân thất vọng.

0 1 2 3 6.

6b.

Cảm thấy mình đã làm cho gia đình thất vọng 0 1 2 3

7.Khó tập trung vào công việc, như đọc báo hoặc xem ti vi

0 1 2 3 7.

8a.

Vận động hoặc nói quá chậm đến mức người khác có thể nhận thấy được

0 1 2 3

8.

8b.

Quá bồn chồn hoặc đứng ngồi không yên đến mức bạn đi đi lại lại nhiều hơn thông thường

0 1 2 3

9a.Có các suy nghĩ cho rằng chết là điều tốt hơn cho bạn

0 1 2 3

9.9b.

Có các suy nghĩ tự gây tổn thương cơ thể mình theo cách nào đó

0 1 2 3

TỔNG ĐIỂM _______

10. Nếu anh/chị có bất cứ vấn đề nào ở trên, việc đó gây khó khăn cho anh/chị như thế nào khi làm việc, chăm nom nhà cửa, hay giao tiếp với người khác?

Không chút khó khăn nào □

Một chút khó khăn □Rất khó khăn □Cực kỳ khó khăn □

Tổng các triệu chứng :