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ETS Sara Pérez Andrada Sesion Clínica 26 de Marzo del 2012

SESION CLÍNICA 23 marzo del 2012 Sara Pérez Andrada M. Interna CAULE.

E T S

This supplement is sponsored by the Centers for Diseases Control and Prevention. Guest Editor: Kimberly A. Workowski, MD, FACP 15 diciembre 2011

Servicio de Medicina In

terna CAULE

DATOS GLOBALES ETS o  CONSTITUYEN UNA EPIDEMIA DE TREMENDA MAGNITUD o  18.9MILLONES PERSONAS/AÑO/NUEVAS. o  INFRADIAGNOSTICADAS POR MAYORIA CURSAN

ASINTOMÁTICAS. o  IMPACTO IMPORTANTE EN LA SALUD SEXUAL Y

REPRODUCTIVA o  MENCION ESPECIAL MUJERES, ADOLESCENTES Y NIÑOS o  NO TRATAMIENTO→ COMLICACIONES SEVERAS A LARGO

TIEMPO: INFERTILIDAD, DEFECTOS CONGÉTICOS EN EL FETO, CANCER Y PROPAGACION DE VIH.

o  Revisión de las guías del 2010 con la evidencia publicada a la espera de nuevas

recomendaciones o  MEDIDAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO ESPECÍFICO.


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Epidemiología del VPH o  Desde el 2006 hay muchas evidencias: ≥ 100 serotipos de VPH.≥4O pueden

infectar el área genital. La mayoría de las infecciones por VHP son asintomáticas, desconocidas o subclínicas.

o  La incidencia de infección es alta tanto entre hombres como en mujeres. o  Los serotipos ↑ oncogénicos 16 y 18; principales causas de cáncer cervical. Y

otros tipos de tumores: anogenital, anal, peneano, vulvar y vaginal.Incluso canceres orofaríngeos relacionados con el serotipo 16

o  Otros serotipos como el 6 y 11 producen~ del 90% de las verrugas genitales. Papilomatosis recurrentes respiratorias.

o  Se trasmite por vía sexual; aunque se conoce poco la historia natural del VPH y de

todos sus mecanismos de trasmisión. o  Pero sí que son altamente contagiosas ( mas de la mujer al hombre que viceversa)


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Vacunas de VPH o  Dos vacunas: bivalente frente al 16 y 18( cubre 70 % de las probabilidades de

cáncer cervical) y la cuatrivalente 6,11,16 y 18( cubre el 70% del cáncer cervical y el 90% de las verrugas genitales)

o  Cualquiera de las dos esta recomendada en niñas de 11 y 12 años, incluso puede darse a partir de los 9 años. Mas eficaz si es dada antes de la primera relación sexual.

o  Cualquier vacuna es también recomendada para mujeres entre 13y 26 años que no comenzaron o que no están vacunadas.( tres dosis im 1, 2 y 6meses). En USA no recomendadas >26 años

o  Estar vacunadas no excluye el seguimiento y control del cáncer cervical ya que el 30% de estos están producidos por otros serotipos de VPH.

o  La cuatrivalente podría utilizarse también en varones entre 9 y 26 años, también antes del debut sexual.

o  En pacientes varones que tienen sexo con varones con riesgo especial de neoplasias intraepiteriales anales, cáncer anal y verrugas genitales la vacuna tetravalente tiene una alta eficacia en la prevención de estas.

o  La vacuna recientemente tiene la indicación para la prevención del cáncer anal tanto para hombres como para mujeres.


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TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS GENITALES POR VPH. o  Verrugas genitales externas: Veneren 15%( 150 mg de sinecatequinas- cantaridina) derivados de las hojas

verdes del te. La FDA aprobado en el 2006 esta sustancias para el tratamiento tópico de las

verrugas genitales y perianales en pacientes inmunocompetentes ≥18 años.

Se aplica 3 veces al día hasta que desaparecen o hasta 16 semanas. o  Imiquimod (3 v a la semana 4 semanas). Indicado en mujeres embarazadas y en inmunodeprimidos demostrando

eficacia en tratamiento de las verrugas genitales. Precaución: que puede producir vitíligo


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El VPH en VIH o  Los VIH +> riesgo de desarrollar verrugas genitales que los

que no lo son y >dificultad en su erradicación x alteración en la inmunidad celular. o  Suelen tener más tamaño, número y recurrencias. o  El tratamiento es el mismo que en inmunocompetentes. o  Carcinomas de células escamosas podrían darse mas

frecuentemente, por lo que toda lesión sospechosa debe biopsiarse.

Algunos recomiendan el tacto rectal anual como screening de cáncer anal Otros con citología.

No hay aun datos suficientes para establecer cual es el método diagnostico de elección de screening en estos


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Recomendaciones generales en VPH. o  No hay modo de prevenir VPH y sus problemas derivados, puedes disminuir su

probabilidad de contagio con; Vacunas contra VPH, entre los 9 y 26 años, Usando condones con cada relación sexual( desde el principio hasta el final, aunque no

completamente). Limitando el número de parejas sexuales. Evitando toda actividad sexual o  Las verrugas genitales no amenazan tu vida pero pueden ser muy difíciles de

erradicar. o  Los tipos de VPH que causan verrugas son diferentes de los que causan cáncer. o  No hay modo seguro de saber cuando y de quien te contagiaste. o  El tratamiento de las verrugas no necesariamente cura la infección, por ello es

frecuente que recidiven sobre todo en los 3 primeros meses tras tratamiento. o  Si no las tratas debido al sistema inmune pueden desaparecer, mantenerse, o

aumentar de tamaño y numero.


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Recomendaciones generales en VPH. o  Una mujer con verrugas no tiene que realizarse test para VPH con mas

frecuencia que una que no las tiene. o  Si tienes verrugas: tú y tu pareja os podríais beneficiar del screening de

otras ETS. o  Deberías informar a tu actual pareja de tus lesiones porque estas se

pueden trasmitir sexualmente. Debes evitar las relaciones sexuales hasta que estén curadas o erradicadas. Pero aun curadas puedes seguir trasmitiendo el VPH.

o  Es sabido que hay ciertos tipos de VPH capaces de producir cáncer si no se tratan con los años. Este puede ser prevenido si seguimiento regulares médicos que identifican cambios celulares en tu cervix y siendo tratados no evolucionan.

o  Si tienes dos tipos de test negativos puedes esperar 3 años hasta la siguiente revisión.


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Recomendaciones generales en VPH. o  Si test positivo no quiere decir que tienes un tumor , pero podrías con el

tiempo. Debes hacerte todas las pruebas indicadas por tu medico o  Si pueden tratar los cambios celulares causados por VPH pero no el virus. o  Aunque el VPH es muy común, el cáncer cervical es raro. La mayoría de

las mujeres con citología positiva con seguimiento y tratamiento no llegan a cáncer.

o  Es de ayuda hablar claramente con tu pareja. Esta no necesita ser testado, pues las parejas tienden a compartir el VPH, quiere decir que tu pareja también lo tendrá, aunque este asintomático. No hay manera de saber si tu se lo has pegado o el a ti.

o  Lo mas importante es volver a todas las citas y exámenes que tu doctor dictamine. Servicio de M

edicina Interna CAULE

Actualización del screening en cancer cervical


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Diagnostico y manejo de la infección por Clamydia trachomatis no complicada en adolescentes y adultos o  La C. trachomatis es la ETS bacteriana mas frecuente en USA. o  Continúa en aumento con más de 1 millón de casos/año, probablemente por el esfuerzo

diagnóstico que se realiza en la actualidad y el uso de métodos mas sensibles de diagnostico ( PCR).

o  Los FR más claros son edad <25 años y el antecedente de otra infección por Clamydia

previa. o  La mayoría de las veces estas son asintomáticas, su diagnostico por lo tanto es casual en un

screening. o  El CDC recomienda screening de Clamydia anual a cualquier mujer sexualmente activa <25

años y en mujeres mayores con FR( con nueva pareja o múltiples parejas). o  El screening de Clamydia ha demostrado su eficacia, donde se realiza, al verse disminuir

esta y la enfermedad pélvica inflamatoria.


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Test de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de C. trachomatis en sitios extragenitales en hombres y mujeres y su uso en la practica

o  El test de diagnostico tradicional en orofaringe y recto para clamydia han sido los cultivos, pero (en estas localizaciones) tienen baja sensibilidad. Por lo que solo recibirían tratamiento los que tienen cultivos positivos, escapándose una gran mayoría( sobre todo MSM).

o  Los NAATS han demostrado mas sensibilidad tanto en la muestras

genitales como extragenitales. o  Las nuevas guías, con evidencia reciente, recomiendan los NAATS mas

que los cultivos como herramienta de detección de infección por C. trachomatis rectal y orofaríngea.

o  La recogida con hisopo húmedo vaginal es barata y sencilla para el dtco de C.trachomatis en mujeres frente a la muestra cervical o la urinaria convencional (NAATS).


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Diagnostico y manejo de la infección por Clamydia trachomatis no complicada en adolescentes y adultos o  Screening de C. trachomatis de rutina en hombres: no hay recomendaciones; pero

podrían ser: en lugares con alta prevalencia de C. trachomatis , cuando los recursos lo permitan y no

dificulte el screening en mujeres; y cuando el screening esta acompañado de educación a la pareja.

o  Las complicaciones por C. trachomatis en hombres son raras por lo que los

beneficios primarios del screening podrían ser la prevención de los resultados adversos en sus parejas femeninas; así como mejor control de la infección por C. trachomatis.

o  Las infecciones por C. trachomatis podrían incrementar el riesgo de transmisión

del VIH o  Las recomendaciones para hombres: No hay evidencia para recomendar screening

para hombres en la población general


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Diagnostico y manejo de la infección por Clamydia trachomatis no complicada en adolescentes y adultos o  La reinfección por C. trachomatis es del 13% en hombres tras

tratamiento( doxiciclina 100 mg dos veces día por 7 días): por lo que recomienda screening a los 3 meses tras el tratamiento, para que no sigan reinfectando a la mujer o a otras parejas.

o  Hay insuficiente evidencia disponible en lo referente a la erradicación de

la C. trachomatis para recomendar cambios en el screening o en tto actual o  Debido a esta limitada evidencia: una pequeña % de personas

infectadas→ complicaciones en el intervalo entre screening y el tratamiento, punto importante a aclarar en las próximas guias:

enfatizando la importancia de proporcionar tratamiento a personas con infección y disminuyendo el intervalo entre screening y tratamiento para limitar complicaciones.


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o  En USA la sífilis va en aumento desde el 2000. o  La mayoría de los casos ocurre en hombres que tienen sexo con hombres.

Muchos de los cuales son también VIH. o  Actualmente también han aumentado los casos de mujeres y los de sífilis

congénita. o  El uso de Azitromicina ofrece ventajas frente a la terapia convencional

im con Pe.G en el tratamiento de la sífilis temprana. Precaución: el incremento de la detección de 23Sribosoma RNA

mutación que se asocia a resistencia a los macrólidos; a fiabilidad para erradicar la infección materna por la azitro y imposibilidad darse a mujeres embarazadas( teratogénica)

Podría ser una alternativa a la doxiciclina cuando ésta no esta disponible y hay alergia a la penicilina.


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MANEJO DE SIFILIS EN ADULTOS.

¿Cuales son las opciones alternativas en el tratamiento de la sífilis cuando la terapia con Penicilina no es posible?

o  La doxiciclina( 100mg orales dos veces al día durante 14 días); continua siendo la alternativa terapéutica en adultos no embarazadas con sífilis temprana cuando la Pe G no puede utilizarse.

o  En personas no embarazadas con sífilis latente tardía o sífilis de duración

indeterminada, los datos clínicos sugieren que 100 mg de doxiciclina dos veces al día por 28 días podría considerarse como tratamiento.

o  La ceftriaxona esta aprobada como agente alternativo en la neurosífilis, como en la sífilis temprana.

o  Los datos para el uso de estos agentes alternativos en VIH+ son limitados,

si son administrados precisan de un seguimiento cuidadoso a los 3,6,9,12 y 24 mdespués de la terapia.


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MANEJO DE SIFILIS EN ADULTOS. ¿Mejoraría la terapia de la sífilis temprana una dosis adicional de Pe G para proporcionar mejoría en los resultados clínicos y serológicos? o  El CDC del 2006 recomendaba 2.4 mill UI de PE G en monodosis para el

tratamiento de todas las personas con sífilis temprana. Lo cual con la evidencia actual se mantiene pues no hay datos en los estudios que confirmen unos mejores resultados clínicos y o serológicos con dosis extras de pe G tanto en pacientes VIH+ como no.

o  El examen del LCR para excluir neurosífilis esta indicado para todos las sífilis tempranas( primaria, secundaria o latente temprana) que no logran disminuir por 4 veces sus títulos serológicos RPR- no treponémicos- en 6 -12 meses tras un tratamiento adecuado y en aquellos con sífilis latente tardía que no lo logran tras 12-24 meses

o  Si LCR es normal: penicilina G 2.4 mill de UI semanalmente durante tres semanas consecutivas.

o  No hay datos para recomendar terapia adicional en aquellos cuyos títulos permanecen positivos .Si embargo las implicaciones clínicas de títulos bajos frente a altos mantenidos son desconocidas.


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MANEJO DE SIFILIS EN ADULTOS. ¿Cual es el manejo apropiado en personas que no demuestran un adecuado descenso serológico tras una terapia apropiada? o  No esta claro debido a la ausencia de datos para guiar a los clínicos. o  Dado el potencial de posible afectación del SNC de estas personas, la punción

lumbar estaría justificada. o  Las recientes recomendaciones sugieren que la ausencia de un descenso de al

menos 4 veces el titulo de anticuerpos en la pruebas serológicas en las siguientes 6 -12 meses después de la terapia de una sífilis temprana( primaria, secundaria y temprana latente )o después de 12-24 meses de sifilis latente tardía- podrían reflejar un fallo del tratamiento.

o  Los VIH + podrían presentar una velocidad de descenso mas lenta en los títulos de Acs e incluso se cree que entre el 15-20% nunca seroconvertiran tras una terapia apropiada.

o  La significación clínica de esto es desconocida pero los clínicos deberían hacer un seguimiento a os pacientes VIH+ 12m después de una sífilis temprana y 24 meses tras una sífilis latente tardía antes de etiquetarlos como fallo de tratamiento.

o  Es desconocido si los pacientes con buena respuesta serológica a tratamiento podrían beneficiarse de PL y o terapia adicional.


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MANEJO DE SIFILIS EN ADULTOS ¿Quienes deberían tener examen del LCR para evaluar neurosífilis?

Esta cuestión sigue siendo fuente de controversia, especialmente entre pacientes con VIH.

o  No hay evidencia que justifique el beneficio en VIH+, el examen del

LCR, con sífilis latente tardía, sin síntomas neurológicos, o  A pesar del estatus de VIH, el examen del LCR, debería realizarse en

todas las personas con evidencia serológica de infección por sífilis y síntomas neurológicos, incluyendo la sífilis oftálmica.

o  El examen del LCR para excluir neurosífilis esta indicado en aquellos que no obtuvieron una adecuado descenso en los titulo de RPR tras una adecuada terapia.

Algunos estudios han demostrado alteraciones LCR compatibles con

neurosífilis en VIH+, con RPR≥1:32 y/o CD4≤350 sin síntomas neurológicos, sin embargo no consiguieron demostrar que de su realización se obtuvieran mejores resultados clínicos.


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MANEJO DE SÍFILIS EN ADULTOS. ¿Cual es la norma de seguimiento del LCR tras el tratamiento de neurosífilis?

o  Datos son limitados, si existe pleocitosis en LCR al inicio, las PL deberían repetirse cada 6 meses hasta recuento celular sea normal.

o  El seguimiento con examen del LCR puede ser útil también para evaluar

cambios en los títulos de VDRL o la concentración de proteínas tras el tratamiento.

o  Sin embargo cambios en estos dos parámetros( VDRL, niveles de

proteínas) ocurren mas lentamente que los del recuento celular y la persistencia de estos alterados, podría ser menos importante.

o  Si el recuento celular no ha decrecido tras 6 meses y si este no es normal

tras 2 años, un nuevo tratamiento debería ser replanteado.


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MANEJO DE SÍFILIS EN ADULTOS. ¿Hay alguna intervención adicional en el seguimiento de la neurosífilis entre pacientes con VIH?

o  Comparados con seronegativos, los VIH+ con sífilis temprana podrían tener un aumento del riesgo de complicaciones neurológicas tempranas y podrían tener mayor proporción de fallos de tratamiento con los regimenes convencionales.

o  Sin embargo para la sífilis no complicada no hay regimenes de tratamiento que hayan demostrado mas efectividad en la prevención de neurosífilis que los recomendados para los VIH- Seguimientos cuidadosos a los 3,6,9,12,y 24 meses son esenciales.

o  Si no hay síntomas neurológicos tras una terapia adecuada no hay justificación para PL.

o  EL uso de TARGA si indicado podría disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas , descender el proporción de fallos del tratamiento y mejorar la respuesta clínica a la terapia en pacientes con neurosífilis y VIH+.


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MANEJO DE SIFILIS EN ADULTOS ¿Cual es el enfoque mas apropiado cuando test treponémicos positivo y un no-treponémicos negativo.

o  Varias circunstancias pueden ocasionar un test treponémico positivo y un no- treponémico negativo: 1)falso positivo 2) sífilis primaria temprana. 3)sífilis tratada adecuadamente4) sífilis latente tardía no tratada,5) fenómeno prozone.

o  Cualquier test treponémico positivo justifica la realización de un test no- treponémico. o  Los no- treponemicos debería utilizarse como monitores de respuesta al tratamiento. o  Cuando un test treponémico es positivo y un no-treponémico es negativo debería realizarse

otro test treponémico y a ser posible TPHA. o  Si el segundo test treponémico es positivo: a) con historia de tratamiento no requerirán mas manejo; Excepto si la historia o el examen físico

revelen una reciente infección. b) sin historia de tratamiento de sífilis: Evaluar clínicamente: →Sin signos o síntomas de sífilis: deberían ser tratados: sífilis de duración indeterminada( tres

dosis de 2,4 mill de PeG semanales). o  Si el segundo test treponémico es negativo: → la sífilis es improbable. →Si el paciente es de riesgo repetir el test no- treponémico varias semanas después podría ser una

sífilis primaria temprana.


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Mycoplasma genitalium: ¿Debería ser tratado y cómo? o  Es una bacteria que coloniza el aparato genital masculino y femenino. o  Es la bacteria intracelular mas pequeña o  Capaz de producir enfermedades en el aparato genital o  Cada vez hay mas evidencia de que es capaz de producir ETS. En hombres : Uretritis incluso crónica y recidivante. En mujeres: uretritis, cervicitis e incluso enfermedad inflamatoria pélvica :

pero en esta ultima los datos son confusos. o  Infertilidad: existen datos que sugieren la hipótesis de que el M.

genitalium pude causar infertilidad femenina, menos masculina. o  No hay datos suficientes para relacionarlo con embarazos ectópicos ni con

partos prematuros u abortos. Servicio de M


Mycoplasma genitalium o  Tratamiento: 1g de de azitromicina única dosis oral es superior a 7 días

con doxiciclina en el tratamiento; pero es una buena alternativa en áreas de alta prevalencia de resistencia a azitromicina.

o  No hay datos suficientes para asegurar que un régimen de azitromicina sea mejor que otro.

No obstante hay evidencias que 1.5 g de azitromicina repetidos a los 5 días es mas eficaz puede disminuir el riesgo de resistencias que otros regimenes mas prolongado.

o  Las quinolonas globalmente no son superiores ni a las azitromicina ni a la doxiciclina . Sin embargo hay datos con el moxifloxacino parece superior a las otras en el tto (400mg por 7 o 10 dias.) Servicio de M


Mycoplasma genitalium. En el hombre. o  El M. genitalium es el responsable de 15-20% de las uretritis no gonococicas

( UNG) en varones. o  Si la doxiciclina y la azitromicina son un 50 o 80% eficaces, hay un fallo de

tratamiento estimado de 7.5-10% y 3-4.5% respectivamente. Tratamiento de elección cuando sintomáticos: azitromicina 1g o 500mg al día

seguidos de 250 mg dia por cuatro días; con test de reevaluación las 3-4 semanas. Si hay fallo de tratamiento, sospecha de resistencia a la azitromicina, indicado

moxifloxacino(400mg dia por 7 días). o  El M genitalium es el responsable entre un 12-40% de Uretritis persistentes o

recurrentes: Evaluar la adherencia , reexposición y la coexistencia de Trichomonas vaginalis. La recomendación si fueron tratados con azitromicina es: moxifloxacino y terapia

adicional para la Tricomona. Servicio de M


Mycoplasma genitalium. En la mujer o  Mycoplasma juega un papel aun desconocido. o  Coexiste con gran frecuencia con la clamydia trachomatis. o  Prevalencia es muy vble. o  Cervicitis el tratamiento es: azitromicina dosis única de un gramo o

doxiciclina 100mg dos veces al día por 7 días. o  La azitromicina es mas eficaz que la doxiciclina en la cervicitis por

Mycoplasma según la evidencia actual. o  Además como la Clamydia sigue siendo el causante mas frecuente para la

cervicitis, actualmente la terapia más recomendadas es la azitromicina pues estaria indicada en la mayoria de los casos ( cubre el myco y la clamydia)


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Mycoplasma genitalium. Conclusiones. o  La evidencia actual no apoya el cambio de la recomendación existente de

la terapia de la cervicitis a pesar del reconocimiento del importante papel demostrado en la etiología por el mycoplasma

o  El moxifloxacino como tratamiento y el mycoplasma como etiología

debería considerarse en casos de cervicitis sintomáticas que persisten a pesar de tto con azi o doxi, y se ha confirmado la adherencia, q no hay reexposición y se ha tratado a la pareja adecuadamente.

o  En las UNG y en la cervicitis persistentes no esta claro si deberían ser tto

primero azi o doxi( la droga que no tomaron anteriormente) o directamente con moxiciclina.

o  No se recomienda tratamiento con moxi para los casos de uretritis

femenina en ausencia de test positivo para mycoplasma.


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Mycoplasma genitalium. Conclusiones. o  Las recomendaciones actuales para el tto de EPI son: 2g iv cada 12 de cefotetan; cefoxitina 2g im o iv cada 6h o

ceftriaxona 250 mg im; mas doxiclina 100mg dos veces al dia por 14 dias( cubre sobre todo los mas frecuentes que son la clamydia y el gononococo)

o  En un estudio donde se evalúo la eficacia del tratamiento de las EPI se observo fracaso terapéutico con los regimenes estándar mayor cuando involucrado el mycoplasma, como la frecuencia de este germen como causante de EPI es muy baja, no se recomiendan cambios en los regimenes actuales.

o  No obstante se sugiere que si estamos ante un caso de EPI por Mycoplasma el tto de recomendado seria moxi 400mg dia por 14 dias.


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Trichomonas vaginalis (TV). o  Es la ETS mas prevalente curable. o  Prevalecía global es de 3.1% en mujeres entre 14-49 años . o  Mas en mujeres negra hasta un 13%. o  Mas en mujeres que en hombres. o  Mas en mujeres con VIH y con otras ETS. MEJORIA EN LOS DIAGNOSTICOS DE TV o  Diagnostico actual sigue basándose en la evaluación microscópica del exudado

vaginal por su simplicidad y bajo coste, pero pobre sensibilidad 60-70%y puede aun disminuir un 20% si la muestra se retrasa en ser evaluada 10 min, lo cual suele ser frecuente.

o  Los cultivos en medios líquidos y semisólidos se mantienen como el gold standar para el dtco.

o  Menos eficaces con las muestras de orina que con las de exudado vaginal. o  Los hisopos vaginales tomados por una misma son mas sensibles que las muestras

obtenidas por un clínico. o  Los test de papanicolau pueden detectar tb TV , pero su sensibilidad es pobre, no

obstante si positiva debería tratarse.


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Trichomonas vaginalis(TV). o  En hombres los cultivos se realizan con muestras orina, hisopo ureteral o semen.

Aunque tiene poco sensibilidad. o  Múltiples test para mejorar el rendimiento diagnostico de la TV. o  Tratamiento de la TV en mujeres. Tinidazol(2g vo dosis única) con mayor vida media y niveles obtenidos en sangre y

genitourinario que el metronidazol( 2g vo único)– mas curación, mejor tolerado, aunque ambos en la actualidad recomendados de primera línea.

o  Tratamiento de la TV en hombres es mucho mas controvertido. Se mantienen los dos productos con las mismas dosis que en mujeres pero son mucho

menos eficaces que en mujeres En hombres es un patógeno mucho menos frecuente y tras revisar la evidencia

científica actual no hay datos para que tinidazol sea añadido como terapia de primera línea empírica en el tto empírico de las uretritis no gonocócicas; pero deberían ser considerados como parte de una segunda línea en la terapia de uretritis sintomáticas persistentes después del tratamiento habitual


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Trichomonas vaginalis(TV). o  Tto de la TV resistente a metronidazol. Prevalencia es baja de alta resistencia a metronidazol. o  Para pacientes con TV persistente tras 2 g de metronidazol en las que la

reinfeccion se descarta; 1)la recomendación es: 500mg de metronidazol dos veces al día oral por 7

días. 2)Si falla, cambiar a tinidazol o subir a dos gramos al día por 5 días. 3)Si falla esto derivar a especialista: que debería realizar un test de

susceptibilidad a a metronidazol y tinidazol. o  Aunque no hay datos que guíen el tratamiento de las parejas masculinas

de mujeres con fallo de tratamiento de TV , estos deberían ser evaluados y tratados con 500 mg de metronidazol oral dos veces al día por 7 dias o 2 g de tinidazol un dosis unica oral.

o  La dosis única con metronidazol debería ser evitada en varones con parejas con TV resistente.


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Trichomonas vaginalis(TV). o  Pacientes alergicos a 5-nitroimidazoles( metronidazol) Son escasas pero graves si

necesitas pautar tto la mejor alternativa es la desensibilizacion al farmaco, o  INFECCION POR TV EN MUJERES VIH. A pesar de la alta prevalencia de

estas dos no hay muchos datos disponibles. Hay datos que demuestran que en estas es mas probable desarrollar EPI y tanto si solas, como si con clamydia, gonococco o la vaginosis.

o  El tratamiento es con los mismos fármacos, pero parecen ser mas eficaces las terapias multidosis de metronidazol 500mg dos veces al dia por 7 dias que la dosis única oral de dos gramos.

o  Se recomienda el tratamiento de TV en el VIH+ porque hay evidencia de que esta aumente las complicaciones de la TV , incluso en las asintomáticos y porque mejora indirectamente el control de VIH ,ya que existe una sinergia biológica entre ambas.

o  Por lo que muchas recomiendan que en mujeres VIH+se realicen screening regulares de TV y si + régimen multidosis.


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Trichomonas vaginalis(TV). o  Debido a que son muchas veces sintomáticas, a la alta prevalencia, a la

coexistencia con otras ETS incluida el VIH y las posibles complicaciones derivadas de su no tratamiento: EPI, Abortos prematuros, progresion sida …

o  Se recomienda realizar screening de TV en mujeres con alto riesgo de infección: mujeres con nueva pareja o con múltiples parejas , historia previa de ETS, trabajadoras del sexo o adictas a drogas via parenteral.

o  Seguimiento postratamiento


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Intervenciones preventivas para evitar ETS o  VACUNACIÓN preexposición es el mas eficaz método para prevenir:

VPH Y VHB VPH<25 años. Protege para los serotipos 6 y 11( responsables del 90% de las

verrugas genitales) y 16/18( responsables del 70% de los canceres cervicales).

La vacunación universal contra VPH: 1- Niñas entre 11 y 12 años ha demostrado prevenir el cáncer vulvar, vaginal

cervical las displasias y la verrugas. 2- Entre los 13-26 años también es recomendable. 3-Entre mujeres de 24-45 años la vacuna es eficaz en prevención si aun no

infectadas por los serotipos VPH que cubre. 4-También la vacuna frente al VPH protege a los varones jóvenes frente a las

verrugas genitales y canceres genitales.


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Intervenciones preventivas para evitar ETS Vacunación VHB. Recomendada de forma universal en USA desde el 1991 lo que ha supuesto

una disminución importante de su incidencia. Aun la transmisión sexual es responsable de la mayoría de las nuevas

infecciones: sobre todo entre varones que tienen sexo entre varones no vacunados.

o  Se recomienda la vacunación para todos los adultos que tienen: a) riesgo infección sexual, incluyendo a las parejas sexuales de personas con antígeno de superficie positivo; b) personas sexualmente activas no monógamas; c) las que están en estudio o tratamiento de cualquier ETS; d) homosexuales masculinos, y e) a todos los VIH+( coinfección altera la historia natural y determina el tratamiento VIH)

o  Vacunación VHA licitada para MSM y ADVP. o  Vacunación VHC: ensayo fase I/II.


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Intervenciones preventivas para evitar ETS o  Vacunación frente VIH: distante en el horizonte. o  CONDONES MASCULINOS: Demostrada su eficacia en la prevención

de VIH, clamydia, gonorrea, sífilis, VPH, y tricosomiasis. Indirectamente también al reducir las infecciones del tracto genital inferior reduciría la enfermedad pélvica inflamatoria.

o  En parejas heterosexuales serodiscordantes el uso del condón redujo hasta un 80% las posibilidades de infección frente a las parejas que no lo utilizaron

o  Reduce el riesgo de infección por VPH y sus enfermedades relacionadas como: cáncer cervical y las verrugas; además de regresión de las neo intraepitelial cervical y elimiación de la infección en las mujeres y la regresión lesiones en pene de los hombres.


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Intervenciones preventivas para evitar ETS o  CONDON FEMENINO Eficaz método de barrera para virus y semen. Son seguros, si se usan correctamente. demostrado que disminuye las ETS, pero no hay datos

suficientes disponibles en la protección frente al VIH comparado con el masculino, caros. o  CIRCUNCISIÓN MASCULINA: Eficaz en la prevención del VIH así como para otras ETS por gérmenes no ulcerativos: VPH,

VHS-2, no frente a gonorrea y si frente a la tricosomiasis Es una estrategia complementaria, no sustitutoria de otras, en la prevención del VIH y otras

ETS. o  AGENTES TOPICOS con acción antimicrobiana no específica Prevención de VIH y otras ETS ha sido decepcionante. o  DIAFRAGMAS VAGINALES: Proteger frente a la gonorrea cervical, clamydia, y la triconomiasis, pero no frente a VHS e VIH


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Intervenciones preventivas para evitar ETS o  ESPERMICIDAS RECTALES: No hay datos para emitir una recomendación. Algunos tipos de contraconcepcion hormonal (medroxiprogesterona acetato inyectable) Podrían incrementar el riesgo de adquisión de VIH( alteración de inmunidad en la mucosa) No hay datos suficientes para establecer también esta asociación con otras ETS. o  La HIGIENE GENITAL ( duchas vaginales, inserción de productos intravaginales…) No protege contra la adquisición de ETS y VIH e incrementan el riesgo de vaginosis bacterianas o  Profilaxis preexposición para infección por VIH: Múltiples estudios en marcha y otros concluidos donde existe evidencia con tenofovir vaginal,

tenofovir oral, tenofovir-emtricitabina oral en subgrupos de población de alto riesgo de adquisision de VIH es eficaz como medida preventiva( parejas discordantes, MSM, prostitutas…

o  Profilaxis preexposición para otras ETS: Metronidazol gel dos veces a la semana -clamydia. No hay datos suficientes


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Intervenciones preventivas para evitar ETS


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ETS en hombres que tienen sexo con hombres( MSM). o  Mayor riesgo de ETS. Para todos los estratos de edad. Mayor en el raza negra. o  La pérdida de miedo al VIH, uso de Internet para encontrar más parejas, uso de agentes para

la disfunción eréctil y la expansión del sexo oral junto con uso de sustancias deshibidoras como: alcohol, cristal, metanefrina…favorece la no protección-àETS: sifilis, clamydia, gonorrea.

o  Frecuente la coinfección de sífilis y VIH. o  ↑Gonorrea: sexo sin protección. Puede ser negativo el test en uretra y positivo en faringe y recto. Muchas asintomáticas, por lo que mayor diseminación. Nuevos test con muestras en múltiples localizaciones para diagnosticarlos y tratarlos. Además porque estos tienen mayor prevalencia de otras ETS entre ellas el VIH. Incremento de resistencia de la N. gonorrea a las fluoroquinolonas en MSM necesita de

tratamiento con CFP expectro ampliado. o  Clamydia trachomatis: en la era preVIH la incidencia de entre MSM era baja. En la actualidad es muy prevalente. Mayoría asintomática, los test de rutina deben hacerse aun sin síntomas. Deben tratarse con azitromicina unica dosis, pero se esta viendo que es insuficiente y que deberían

ser tiempo mas prolongado.


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ETS en hombres que tienen sexo con hombres (MSM) o  Linfagranuloma venero tanto en su forma de prostatitis como úlcera genital con

adenopatias inguinales---formas muy severas. Tratamiento: macrolidos o tetraciclinas por 3 semanas. o  Se cree que el resurgimiento de las ETS bacterianas como la sífilis, gonorrea y clamydia se

debe a la extensión del sexo oral frente al rectal. o  Debemos tomar medidas para informan a nuestros MSM de las medidas preventivas para

estas ETS e implicarlos en su control con los test de rutina para su diagnostico y tratamiento, siempre sexo con protección.

o  Mayor riesgo de adquisión y trasmisión de hepatitis A y B, sobre todo en <21 años no

vacunados. Vacunar a todos los MSM que no lo estén. o  Menos probable es VHC( <contagiosidad sexual) aunque sigue siendo también mayor que en

la población general sobre todo si conductas en el sexo muy agresivas.


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ETS en hombres que tienen sexo con hombres (MSM) o  El virus de papiloma humano es la principal causa

de cáncer rectal entre MSM. Sobre todo si se combina con infección por VIH +( 35/100000—2/100000).

o  Screening: test de Pap: morfologías atípicas, anoscopias de alta resolución pueden prevenir el desarrollo de carcinoma rectales invasivos.

o  Lesiones precancerosas deben seguir un vigilancia estricto al menos anual debido a la rápida progresión de las lesiones mucosas


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ETS en mujeres que tienen sexo con mujeres (WSW) o  1.3-1.9% de las mujeres USA son lesbianas y 3.1-4.8% son bisexuales. y hasta 11.2% han

tenido alguna relación con su mismo sexo a lo largo de su vida. o  Hasta ahora había pocos datos sobre la incidencia de ETS entre MSM. o  Clamydia y gonorrea: incidencia es desconocida (no hay datos globales). Hace tiempo la

incidencia era de 0.6-3% y para gonorrea era de 0.3-2.8%. En la actualidad solo se dispone de datos de subgrupos que apuntan que la incidencia es mayor a la población general pero y mayor de clamydia entre WSW que entre MSM.

o  Otras ETS pueden trasmitirse entre mujeres como son la tricosomiasis, sífilis y la hepatitis

A. Incluso el VIH aunque es muy raro. o  ETS virales como VHS-1 VHS-2 Y VPH, ocurren entre WSW. VHS entre lesbinas 2.3-6.7%, entre bisexuales 15-17.2% y entre heterosexuales 8.7-10% La trasmisión sexual entre mujeres se da tanto para VHS como para VPH. Es mas trasmisible el VPH entre MSM que el VHS.


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ETS en mujeres que tienen sexo con mujeres (WSW) o  Las mujeres que tienen sexo con mujeres tienen riesgo de adquirir ETS bacterinas, virales y

protozoos de esas mujeres o de hombres. o  Las wsw no deberían presumir un bajo o ausencia de riesgo de ETS basado en su

estado sexual. o  Medidas de screening eficaces requieren una discusión abierta y comprensiva de sus

conductas de riesgo, profundizar en su identidad sexual. o  Su orientación sexual no debería excluir su screening para ETS: C trachomatis, VHS1 VHS2. Screning rutinario de cáncer cervical. Ofrecimiento de la vacuna para el VPH. No necesario el screening de VHB aunque sea mas frecuente Tampoco el tratamiento de las parejas mujeres de una afectada. Conductas “mas higiénicas” entre sus practicas sexuales podrían ayudar mas a la paciente y a su

pareja. o  La evaluación clínica de ETS en WSW sintomáticas no debe diferir de otras mujeres que

solo tienen sexo con hombres.


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Vaginosis bacteriana en WSW o  La vaginosis bacteriana es una causa común de síntomas vaginales y se

asocia con un mayor riesgo de adquisición de ETS y VIH. o  Entre WSW la prevalencia se estima entre 8-52%. En Inglaterra es del

25.7% entre lesbianas y 14.4entre heteros o  Varios estudios determinan que la prevalencia de vaginosis bacteriana

entre lesbianas es mucho mayor que entre heteros. FR son: numero de parejas, sus hábitos sexuales: vibradores, ludrificantes, s.

oral… o  Los gérmenes mas frecuentes son los lactobacillus. o  La vaginosis bacterina tiende a recidivar si no se corrigen las conductas

favorecedoras. o  El tratamiento con metronidazol en gel es el único que ha demostrado

eficacia en el tratamiento. Servicio de Medicina In

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T ETS Servicio de Medicina Interna CAULE · Se trasmite por vía sexual; aunque se conoce poco la historia natural del VPH y de todos sus mecanismos de trasmisión. ! Pero sí que