Systemic Lupus Erythmatosus

Ratanavadee Nanagara, M.D.Allergy-Immunology-Rheumatology UnitDepartment of Medicine, Faculty of MedicineKhonKaen University

1. ให้�การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE ได้�โด้ยใช้�อาการทางคลิ�นิ�กเป็�นิห้ลิ�ก

3. ร��วิ�ธี�ป็ระเมิ�นิควิามิร นิแรงของโรค2. ร��วิ�ธี�การแป็ลิผลิการส่%งตรวิจทางห้�องป็ฎิ�บั�ต�การท�)ใช้�บั%อย

Learning Objective

6. ร��วิ�ธี�การป็ระเมิ�นิผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัของโรค แลิะ อาการแทรกซ้�อนิจากการร�กษาได้�เป็�นิอย%างด้�

4. ร��วิ�ธี�การใช้�ยาส่เต�ยรอยด้2ท�3งในิระยะส่�3นิแลิะระยะยาวิ

5. ส่ามิารถบัอกข�อบั%งช้�3ในิการใช้�ยากด้ภู�มิ�ค �มิก�นิในิการร�กษา SLE ได้�

การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE

การร�กษาโรค SLEการใช้�ยา corticosteroid แลิะ cyclophosphamide

การส่%งตรวิจทางห้�องป็ฏิ�บั�ต�การแลิะการแป็ลิผลิ

การต�ด้ตามิอาการผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัยาอ,)นิๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA

Scope

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

skinskin88%

85%

76%

76%

• LE-cells• LE-cells

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

skinskin

PEPE

88%

Malar rash

Malar rash

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE

Scarring alopeciaScarring alopecia

Discoid LE

Scarring alopeciaScarring alopecia

Discoid LE

Discoid LE

Photosensitivity

Photosensitivity

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

PEPE 85%

Arthritis

Arthritis

Arthritis

Jaccoud arthropathyJaccoud arthropathy

Arthritis

Non-erosive arthropathyNon-erosive arthropathy

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody• (LE cells)

4 / 114 / 11

PE , UAPE , UA 76%

Lupus nephritis

Pitting edemaPitting edema

ป็8ส่ส่าวิะออกนิ�อย เป็�นิฟองป็8ส่ส่าวิะออกนิ�อย เป็�นิฟองบัวิมิบัวิมิ

BP

Lupus nephritis

Pitting edemaPitting edema

ป็8ส่ส่าวิะออกนิ�อย เป็�นิฟองป็8ส่ส่าวิะออกนิ�อย เป็�นิฟองบัวิมิบัวิมิ

BP

ตรวิจป็8ส่ส่าวิะ• protein >2+• sediment

RBC cast

ป็ระเมิ�นิ BUN / Cr

24 hours urine protein, Cr

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

CBCBlood smear

CBCBlood smear

76%

CBC

WBC3,000-4,000

Lymph < 1,500

Platelet80,000-90,000

Hb AIHA

Coombs’ test

Auto-agglutination

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

Hx, CXR, echoHx, CXR, echo

Pleuritis / Pericarditis

เจ:บัห้นิ�าอกเวิลิาห้ายใจเข�า

CXR

rub

Bilateral pleural effusionLower lobe infiltrationPericardial effusion

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antobody

4 / 114 / 11

Hx, CT, LPHx, CT, LP

Neuropsychiatric SLE

seizure / psychosis

Diagnosis by Rule outDiagnosis by Rule out

CNS infection

metabolic cause

electrolyte imbalance

Neuropsychiatric SLE

seizure / psychosis

พื่�จารณาเจาะตรวิจนิ/3าไขส่�นิห้ลิ�ง

พื่�จารณาเจาะตรวิจนิ/3าไขส่�นิห้ลิ�ง

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

การวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antibody

4 / 114 / 11

• LE-cells• LE-cells

used in body fluid

examinationpleural

effusion, pericardial

effusion

ข�อควิรพื่�จารณาในิการวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

ข�อควิรพื่�จารณาในิการวิ�นิ�จฉั�ย“ACR criteria 1997”

• Malar rash• Discoid lesion• Photosensitivity

rash• Arthritis• Serositis• Renal disorder • Neurologic

disorder• Hematologic

disorder

• Immunologic disorder

• Anti ds-DNA Ab• Anti – SM Ab• antiphospholipid Ab

• Antinuclear antibody

ต�องทราบัควิามิจ/าเพื่าะต%อการวิ�นิ�จฉั�ยถ�าไมิ%จ/าเพื่าะจะมิ�วิ�นิ�จฉั�ยแยกโรคมิาก

ค%อนิข�างจ/าเพื่าะกวิ%าอาการอ,)นิ

การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE

การร�กษาโรค SLEการใช้�ยา corticosteroid แลิะ cyclophosphamide

การส่%งตรวิจทางห้�องป็ฏิ�บั�ต�การแลิะการแป็ลิผลิ

การต�ด้ตามิอาการผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัยาอ,)นิๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA

Scope

การจ�ด้แบั%งอาการตามิควิามิร นิแรง

ร นิแรงนิ�อยร นิแรงนิ�อย ร นิแรงป็านิกลิางร นิแรงป็านิกลิาง ร นิแรงมิากร นิแรงมิากอาการท�)วิไป็ผ,)นิผ�วิห้นิ�งข�ออ�กเส่บั

กลิ�ามิเนิ,3ออ�กเส่บัserositis

AIHA

thrombocytopenia

lupus nephritis

Severe LN, NPSLE

Severe thrombocytopenia

Pneumonitis + pulm.hemorrhage

Muti-organ involvement

Failure to mod. dose pred

MI / GI vasculitis / myelitis

NSAID

Pred 5-10 mg/d

Topical drugs

antimalarial

NSAID

Pred 5-10 mg/d

Topical drugs

antimalarial

Pred 0.5-1 mg/k/dPred 0.5-1 mg/k/dHigh dos steroid

Pred 1 mg/k/d

Dexa. 20-40 mg/d

Pulse methylpred.

Immnosuppressive

High dos steroid

Pred 1 mg/k/d

Dexa. 20-40 mg/d

Pulse methylpred.

Immnosuppressive

การจ�ด้แบั%งอาการตามิควิามิร นิแรง

ร นิแรงนิ�อยร นิแรงนิ�อย ร นิแรงป็านิกลิางร นิแรงป็านิกลิาง ร นิแรงมิากร นิแรงมิากอาการท�)วิไป็ผ,)นิผ�วิห้นิ�งข�ออ�กเส่บั

กลิ�ามิเนิ,3ออ�กเส่บัserositis

AIHA

thrombocytopenia

lupus nephritis

Severe LN, NPSLE

Severe thrombocytopenia

Pneumonitis + pulm.hemorrhage

Muti-organ involvement

Failure to mod. dose pred

MI / GI vasculitis / myelitis

NSAID

Pred 5-10 mg/d

Topical drugs

antimalarial

NSAID

Pred 5-10 mg/d

Topical drugs

antimalarial

Pred 0.5-1 mg/k/dPred 0.5-1 mg/k/dHigh dos steroid

Pred 1 mg/k/d

Dexa. 20-40 mg/d

Pulse methylpred.

Immnosuppressive

High dos steroid

Pred 1 mg/k/d

Dexa. 20-40 mg/d

Pulse methylpred.

Immnosuppressive

HT

Azothemia

Proteinuria >3 gm/d

HT

Azothemia

Proteinuria >3 gm/d

Seizure

Acute psychosis

CNS vasculitis

Seizure

Acute psychosis

CNS vasculitis

< 50,000< 50,000

การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE

การร�กษาโรค SLEการใช้�ยา corticosteroid แลิะ cyclophosphamide

การส่%งตรวิจทางห้�องป็ฏิ�บั�ต�การแลิะการแป็ลิผลิ

การต�ด้ตามิอาการผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัยาอ,)นิๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA

Scope

ต�วิอย%างการใช้� coticosteroid (severe group)ต�วิอย%างการใช้� coticosteroid (severe group)

daily, split doseป็ระเมิ�นิ severityป็ระเมิ�นิ severity

Once daily dose

Pred 30 mg/d

Pred 5-10 mg/d

ห้ย ด้ยา

ป็ระเมิ�นิ responseป็ระเมิ�นิ response

ด้�...ลิด้ 5-15%/ส่�ป็ด้าห้2ด้�...ลิด้ 5-15%/ส่�ป็ด้าห้2

ด้�...ลิด้ 5 mg/ส่�ป็ด้าห้2ด้�...ลิด้ 5 mg/ส่�ป็ด้าห้2

ด้�...alternate day

wks / mon

ด้�...alternate day

wks / mon

Prednisolone (5) 4 x 3

12 OD

6 OD

1 EOD

minor flare: split low dose minor flare: split low dose

minor flare: daily low dose minor flare: daily low dose

ต�วิอย%างการใช้� coticosteroid (severe group)ต�วิอย%างการใช้� coticosteroid (severe group)

Severe LN / RPGN (HT, azothemia, massive proteinuria) CNS vasculitis : stroke, ช้�ก, psychosis

Lupus pneumonitis with pulmonary hemorrhage

R/O infection / metabolic / electrolyte imbalance / drug R/O infection / metabolic / electrolyte imbalance / drug

Pulse corticosteroidMethylprednisolone

1 gm IV in 1 hour x 3 daysDexamethas

one 100-150 mg IV x 3 daysตามิด้�วิย oral pred 1 mg/k/d

มิ�กจะให้�ร%วิมิก�บัimmunosuppressive

มิ�กจะให้�ร%วิมิก�บัimmunosuppressive

ข�อบั%งช้�3ในิการใช้�ยากด้ภู�มิ�ค �มิก�นิ

1. ผ��ป็*วิยท�)มิ�อาการร นิแรงมิาก: severe LN, RPGN, severe pneumonitis, NPSLE, multiorgan involvement

2. ไมิ%ตอบัส่นิองต%อ steroid ห้ร,อ ลิด้ steroid ไมิ%ได้�

3. เก�ด้อาการข�างเค�ยงจากการใช้� steroid มิาก

การใช้�ยากด้ภู�มิ�ค �มิก�นิ : cyclophosphamide

Pulse monthlyPulse monthly

Pulse biweekly(split low dose)Pulse biweekly(split low dose)

Oral daily doseOral daily dose

800-1,000 mg infusion in 30 min(test dose 200 mg initially)

400-500 mg infusion in 30 min

50-100 mg (1-2 tab) / day

300-500 mg (6-10 tab)

3-5 tab day 1,2 & day 15,16

oral

oral

IVIV

การใช้�ยากด้ภู�มิ�ค �มิก�นิ : cyclophosphamide

Pulse monthlyPulse monthly800-1,000 mg infusion in 30 min3-6 mon.

Every 6 weeksEvery 6 weeks

3 mons.

Every 2 mons.Every 2 mons.

3 mons.

Every 3 mons.Every 3 mons.

totally 2 years then off.

totally 2 years then off.

MonitorCBC, UA, LFT

(hemorrhagic cystitis)Infection: ห้ย ด้ช้�)วิคราวิ

การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE

การร�กษาโรค SLEการใช้�ยา corticosteroid แลิะ cyclophosphamide

การส่%งตรวิจทางห้�องป็ฏิ�บั�ต�การแลิะการแป็ลิผลิ

การต�ด้ตามิอาการผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัยาอ,)นิๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA

Scope

Antimalarial : chloroquin 250 mg/dayDapsone: 50-100 mg/day

ACEI : Enalapril 5-20 mg/day (titrate)Low dose

aspirin

Other medication frequently used Other medication frequently used

Calcium supplement, antipeptic ulcer

Sun screen (SPF > 15)

การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE

การร�กษาโรค SLEการใช้�ยา corticosteroid แลิะ cyclophosphamide

การส่%งตรวิจทางห้�องป็ฏิ�บั�ต�การแลิะการแป็ลิผลิ

การต�ด้ตามิอาการผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัยาอ,)นิๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA

Scope

Follow up and monitoring

Follow up and monitoring

NSAID : CBC, Creatinine, stool occult blood

Corticosteroid : BP, UA, blood chemistry & lipid profile, BMD

Antimalarial drug : ตรวิจตาท ก 6 – 12 เด้,อนิ

Cyclophosphamide : CBC, UA, liver enzymes

Bull’s eye retinopathy

Follow up and monitoring

Follow up and monitoring

Clinical: SLE activities, BP

การต�ด้เช้,3อ, AVNอาการข�างเค�ยงจากยา

Lab: CBC, UA, ESR (stool parasites, occult blood)

Blood chemistry: BUN/Cr, serum albumin,

lipid profiles, FBS

Follow up and monitoring

Follow up and monitoring

Clinical symptoms ต�องแยกจาก • infection• metabolic & electrolyte imbalance• อาการข�างเค�ยงจากยา

เช้%นิ: ไข� อ%อนิเพื่ลิ�ย ป็วิด้ห้�วิ ช้�ก ไอเห้นิ,)อยห้อบั ไอเป็�นิเลิ,อด้ป็วิด้ข�อ แขนิขาอ%อนิแรง มิ,อส่�)นิ นิอนิไมิ%ห้ลิ�บั ป็วิด้ท�องท�องเส่�ย เมิ:ด้เลิ,อด้ขาวิ&เกร:ด้เลิ,อด้ต/)า azothemia

1. ให้�การวิ�นิ�จฉั�ยโรค SLE ได้�โด้ยใช้�อาการทางคลิ�นิ�กเป็�นิห้ลิ�ก

3. ร��วิ�ธี�ป็ระเมิ�นิควิามิร นิแรงของโรค2. ร��วิ�ธี�การแป็ลิผลิการส่%งตรวิจทางห้�องป็ฎิ�บั�ต�การท�)ใช้�บั%อย

Learning Objective

6. ร��วิ�ธี�การป็ระเมิ�นิผ��ป็*วิยเพื่,)อเฝ้.าระวิ�งอาการก/าเร�บัของโรค แลิะ อาการแทรกซ้�อนิจากการร�กษาได้�เป็�นิอย%างด้�

4. ร��วิ�ธี�การใช้�ยาส่เต�ยรอยด้2ท�3งในิระยะส่�3นิแลิะระยะยาวิ

5. ส่ามิารถบัอกข�อบั%งช้�3ในิการใช้�ยากด้ภู�มิ�ค �มิก�นิในิการร�กษา SLE ได้�