Upload
hoangxuyen
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Syphilis
Dr. med. Stefan Esser Universitätshautklinik Essen
Syphilis: Epidemiologie Seit 2001 in Deutschland stete Zunahme
besonders in Ballungsgebieten
unabhängig vom Meldeverfahren (seit 2001 Infektionsschutzgesetz)
Männer >> Frauen
MSM >> Heterosexuelle Männer: MSM: 75% aller Fälle!
31 % HIV-Koinfektion
Besonderheiten bei HIV-Infektion (bei schwerer Immundefizienz!)
Atypischer klinischer Verlauf Atypische Serologiebefunde Häufiger Versagen von Standardtherapien als bei HIV -
Universitätshautklinik Essen
Syphilis: Erreger, Infektionsmodus
• Erreger: Treponema pallidum: – 5-15 цm, – fak. anaerob, gramnegativ – Lange Generationszeit (30 Std.) – Anzüchtung im Kaninchenhoden
• Übertragung:
– Kontaktinfektion durch infizierten Partner mit treponemenhaltigem Epitheldefekt – Infektionsweg: Vor allem beim Sex (anal, genital, oral) aber auch beim Küssen – Transmissionsrisiko bei Sexualpartnern 60 % – 5% extragenitale Manifestationen – Hämatogene Übertragung (meist diaplazentar)
• Keine protektive Immunität
Universitätshautklinik Essen
Syphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte Systemerkrankung • Asymptomatische Verläufe
– (40-50 %)
• Frühsyphilis: infektiös, ab Wo. 3 Seroreakt.: pos.
– Primärstad. (Lues I) – Sekundärstad. (Lues II)
• Frühe Latenzphase (Lues
latens seropositiva) – <1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)
seit Infektion
• Spätsyphilis: nicht infektiös – Tertiärstad. (Lues III)
zelluläre Immunreaktion
• Späte Latenzphase – >1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)
seit Infektion
• Tod
Syphilis: Phasenhafte Systemerkrankung • Primäre Syphilis /Lues (L I):
– 2-3 Wochen nach Infektion (p. i.) • Ulcus durum (harter Schanker): Inokulation • Lymphadenitis
• Secundäre Syphilis (L II): – 4 Wochen bis zu 6 Monaten p. i. – Variable Allgemeinsymptome
• Exanthema, Roseola, Condylomata lata, Alopecia syphilitica • Meningitis cerebrospinalis, Episcleritis, Iritis
• Latente Syphilis – Serologisch nachweisbar
• Symptome verschwunden • Tertiäre Syphilis (L III):
– Jahre p. i. – Gummata können jedes Organ befallen
• Kardiovascular: Aortitis, Aneurysma • ZNS: Obliterative Endarteritis, Ischämische Nekrose
• Quarternäre Syphilis (L IV): – Jahre p. i. – Späte Neurosyphilis:
• Tabes dorsalis • Progressive paralysis Universitätshautklinik Essen
Universitätshautklinik Essen
Unbehandelter Verlauf der Syphilis
Diagnostik: Syphilis • Mikroskopie
– Dunkelfeldmikroskopie: Seröses Exsudat aus Läsionen – Immunfluoreszenz Mikroskopie mit Treponemen-Antikörpern
• Luesserologie:
Treponemenspezfische und unspezifische Serumreaktionen – Screening Test:
• TPHA, TPPA oder EIA – Bestätigungstests
• VDRL-Titration, IgG-FTA-ABS-Test – Indikation zur Behandlung
• VDRL-Titration; • IgM-FTA-ABS-Test, 19S-IgM-FTA-Test, IgM-ELISA, IgM
Immunoblot, IgM Westernblot – Verlaufskontrollen
• VDRL-Titration, 19S-IgM-FTA-Test
Universitätshautklinik Essen
Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikörpern oder Cardiolipin-Antikörpern
Diagnostik: Luesserologie • Suchreaktionen:
– TPHA – VDRL – IgG-ELISA
• Bestätigungsreaktionen – VDRL-Titration – IgG-FTA-ABS-Test
• Behandlungsbedürftigkeit – VDRL-Titration – IgM-FTA-ABS-Test – 19S-IgM-FTA-Test – IgM-ELISA
• Verlaufskontrolle – VDRL-Titration – 19S-IgM-FTA-Test – IgM-ELISA
Universitätshautklinik Essen
Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikörpern
Lues-Diagnostik: Behandlungsbedürftigkeit:
• Kinetik des VDRL Tests – Titer höher als 1:8 – Titeranstieg um 2 Stufen
• Spezifischer IgM-Test positiv – 19-s-IgM-FTA-abs-Test,
IgM Westernblot
• CAVE: Reaktivierung – Reinfektion
• CAVE: Prozonen-Phänomen – Hohe Titer in quantitativen Lues-Tests – Falsch negative Ergebnisse im Suchtest
Universitätshautklinik Essen
• Positives TPHA und VDRL i. S.
• Chronisch-progredienter Verlauf
• Pathologische Liquorbefunde
– ITpA-Index*
– Schrankenstörung
– Lympho-monozytäre Pleozytose
– IgG Quotient
• Besserung durch Antibiotika
Diagnostik der Neurosyphilis
* ITpA-Index = TPHA-Titer im Liquor : IgG im Liquor TPHA-Titer im Serum : IgG im Serum
-ITpA >2: V. a. Lues ZNS-Befall -ITpA ≥3: Lokale spezf. AK-Synthese im ZNS
Neurosyphilis
Therapie der Syphilis • Leitlinienempfehlungen:
– Penicillin ist Mittel der Wahl für alle Stadien – Therapieperiode, Dareichungsform und Dosierung
hängt vom Stadium der Lues und Komplikationen ab. – Mindestdauer der Therapie 11 Tage
• Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal); Tag 1., (8., 15.)
• Procain-Benzylpenicillin 1x1,2 Mio. I.E./Tag i.m.; 14-21 Tage
• Penicillin G kristalloid Sol. 6x 3-4 Mio IE/day i.v., oder 3x 10 or 5x 5 Mio IE/Tag, mindest. 14 Tage
– Minimale Konzentration im CSF 0,018µg Penicillin/ml
• Penicillin Intoleranz: • Penicillin Hardening • Doxycyclin 2x 100mg/Tag p.o.; 14-28 Tage • Erythromycin 4x 0,5g/Tag p.o.; 14-21 Tage
• Alternativen:
• Ceftriaxon*1-2g/day i.v., i.m. 10-21 Tage • Tetrazyklin 4x500mg/Tag p.o., 14 Tage • Azithromycin* (Zithromax®) 2g/Tage p.o. ,
(*Off label use) Universitätshautklinik Essen
Warum Penicillin? • Alle anderen Substanzen
haben eine geringere antitreponemale Aktivität als Penicillin
• Bisher keine Resistanz gegen Penicillin bekannt
• Resistenzen gegen Makrolide sind bekannt.
HIV koinfizierte Syphilis Patienten sprechen
vergleichbar auf eine Penicillin Therapie wie
HIV-negative, wenn ausreichend lange behandelt wird.
Jarisch-Herxheimer-Reaktion • Pathogenese:
– Mit antimikrobiell hochwirksamen Medikamenten therapierter Infekt
– rasch zerfallende Bakterien – Freisetzung von pyrogenen, vasoaktiven
Endotoxinen
Universitätshautklinik Essen
• Klinik: – Reaktion 2-8 Stunden nach der ersten Penicillininjektion – Akute Entwicklung eines Exanthems mit Fieber, Schüttelfrost, und Zunahme,
Intensivierung oder Neuauftreten eines Exanthems – (Cave Mesaortitis luetica: Aneurysmaruptur möglich!)
• Maßnahmen:
– KEINE Therapieunterbrechung! (Cave DD Penicillinallergie) – Symptomatische Maßnahmen – Prophylaxe: 1mg/kg KG Prednisolonäquivalent
Eine Stunde vor der 1. Penicillingabe p.o.
Erfolgreiche Therapie: Verschwinden der klinischen Symptome VDRL: Titerabfall um > 2 Verdünnungsstufen, Kein Wiederanstieg innerhalb eines Jahres IgM-Antikörper nicht mehr nachweisbar: Nach 6-12 (24) Monaten
Therapiekontrollen Vierteljährlich für 1 Jahr (bei HIV+ 2 Jahre)
Universitätshautklinik Essen