Sygeplejeanamnese Spørgsmål: Henvisningskilde Hjælpetekst: Henvisningskilden anvendes til statistiske formål i relation til Danmarks Statistik og KL. Spørgsmål: Årsag til henvendelse Hjælpetekst: Beskrivelsen skal rumme borgerens opfattelse af årsag til kontakt, evt. forløbet fra begyndelsen til nu. Desuden symptomer og deres indflydelse på borgerens daglige livsførelse. Beskrivelsen skal helst rumme borgerens egne ord. Spørgsmål: Helbredshistorie Hjælpetekst: Beskrivelse af overordnet helbredssituation, sundhed eller funktionsniveau før den aktuelle kontakt. Det kan dreje sig om tidligere problemer eller handicap og aktuelle lægelige diagnoser. Spørgsmål: Beskrivelse allergi Hjælpetekst: Allergi/overfølsomhed mod lægemidler eller andre ting. Angiv kilden til oplysningen hvordan borgeren håndterer sin allergi/overfølsomhed Spørgsmål: Nuværende sygepleje Hjælpetekst: Andre omsorgspersoner, hjemmesygeplejerske, anden institution, pårørende som omsorgspersoner osv. Navn og telefonnummer ved behov. Spørgsmål: Beskrivelse af social baggrund Hjælpetekst: Sociale forhold og boligsituation Socialt netværk, livsmønster Bolig, erhverv, arbejde Sociale liv Sygeplejefaglig udredning Spørgsmål: Funktionsbeskrivelse - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Evne til at klare sig i hverdagen, ADL (Activities of Daily Living) Vurder gerne efter en skala af evne til at indtage føde, forflytning, bevægelse, toiletbesøg, på- og afklædning, personlig hygiejne, bad Evne til at lave mad, klare husholdningen, købe ind etc. Patientens fysiske, sociale og intellektuelle aktiviteter Funktionsevne og begrænsninger Skade, f.eks. lammelser, tremor, spasticitet, kramper, ledstivhed, muskelsvaghed Konsekvenser af

funktionsnedsættelsen f.eks. i forhold til krav i patientens omgivelser Kondition. Inaktivitet Egenomsorg og anvendte hjælpemidler F.eks. medicin, assistance, skinner, ganghjælpemidler, gribeværktøjer Spørgsmål: Ernæring - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Aktuel status Appetit, tørste, kost, måltidsvaner, forhold i mundhulen som påvirker spiseevnen Specielle hensyn Under- eller overvægt og patientens oplevelse Kulturelle forhold, som har betydning for kosten Amning? Ernæringsproblemer forårsaget af føde, miljø, sygdom eller behandling Påvirkninger fra stofskifte, væske- og elektrolytbalance, f.eks. af blodglukoseniveau, gastrointestinale lidelser Kvalme, opkastning, dehydrering, overhydrering Egenomsorg og anvendte hjælpemidler F.eks. speciel diæt, sonde, medicin, påmindelser Spørgsmål: Hus og slimhinde – sår - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Aktuel status Appetit, tørste, kost, måltidsvaner, forhold i mundhulen som påvirker spiseevnen Specielle hensyn Under- eller overvægt og patientens oplevelse Kulturelle forhold, som har betydning for kosten Amning? Ernæringsproblemer forårsaget af føde, miljø, sygdom eller behandling Påvirkninger fra stofskifte, væske- og elektrolytbalance, f.eks. af blodglukoseniveau, gastrointestinale lidelser Kvalme, opkastning, dehydrering, overhydrering Egenomsorg og anvendte hjælpemidler F.eks. speciel diæt, sonde, medicin, påmindelser Spørgsmål: Hud og slimhinde – personlig pleje - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Hudforandringer og -lidelser, slimhinder, andet væv som muskler, hår, negler Farve, renhed, skader, tørhed, rødme, udslæt, kløe, hårtab, svedafsondring Problem med øjne, ører, næse hals, mund Udseende, funktion, evt. forandringer Spørgsmål: Kommunikation - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Borgerens kommunikative status Evne til at gøre sig forståelig og forstå Evne til at udtrykke sine behov og oplevelser Nedsat funktionsevne Nedsat funktion af syn, hørelse og/eller tale, der har betydning for kommunikationen? Andre forstyrrelser i sansefunktionerne som lugt, smag, berøring, balanceforstyrrelser Behov for specielle tiltag eller miljøtilpasninger Fremmedsprog Ikke-dansktalende? Bevidsthedsniveau, forvirring og nedsat evne til opmærksomhed? Egenomsorg og hjælpemidler som anvendes F.eks. høreapparat, briller, huskesedler, tolk Spørgsmål: Psykosociale forhold - Statusbeskrivelse Hjælpetekst: Psykosociale forhold: Sygdomsoplevelse Forventninger og spørgsmål

Krav og ønsker fra patient eller pårørende, som vedrører sygepleje og behandling Orientering i tid, rum, person og situation Behov for speciel støtte og omsorg Stress, stresstærskel, evne til at klare stress Krisereaktion Følelser: Sindsstemning, reaktioner, følelser, oplevelser Sorg, apati, utryghed, tillid, ængstelighed, uro, aggressivitet Motivation og udholdenhed Relationer: Roller, interaktioner Selvopfattelse Personlig integritet Social kompetence, socialt netværk, arbejdsevne Familieproblemer, generationsproblemer, engagement, ensomhed Afhængighedsforhold, ansvar og forpligtelser Alkohol, narkotika, tobak Misbrug, arbejdsløshed Miljø, økonomi, samliv