SVENSK IdrottsMedicin · 2019-09-11 · att utesluta smärta av annan etiologi har en smärtduration på mer än sex månader använts i tidigare studier kring PFS (Cutbill et al,

IIddrroottttssMMeeddiicciinnS

VE

NS

K

SV

EN

SK

Svensk Idrottsmedicinsk Förenings TidskriftSvensk Idrottsmedicinsk Förenings Tidskrift

2/072/07

IIddrroottttssMMeeddiicciinn

Orsak till främreknäsmärta

Orsak till främreknäsmärta

Styrketräningoch anabolasteroider

Styrketräningoch anabolasteroider

IdrMed 2-07 omslag 07-03-23 08.43 Sida 1

Hej alla idrottsmedicinska vänner!

Nyss hemkommen från ett annorlunda träningsläger medett av förra säsongens bästa svenska fotbollslag så finns endel intryck att förmedla. Till skillnad från ett av de konkur-rerande sydsvenska lagen så tog vi med oss bollar för attträna med. Konkurrenterna behöver sannolikt träna myck-et på spelet utan boll, eftersom de så sällan får låna den avmotståndarna. Vi blev i alla fall av med en boll, och ingenvågade hämta den av rädsla för att stå öga mot öga med ettlejon...

Vad är nu detta, jo vi var i Sydafrika på träningsläger. Urett fotbollsperspektiv fanns det nog mer att önska, blandannat var det väldigt varmt på träningarna. På en av mat-cherna var det 47 grader ute på planen, men såsom läkarekunde man tack och lov sitta i skuggan. En vätskebalansut-maning var det i alla fall. Planerna var hårda och det blevockså ganska långa transporter. Men det fanns andra sakersom säkert på olika sätt ger positiva effekter för spelarnaoch ledarna också för den delen.

MorgonsafariVi fick möjlighet att besöka Dan och Christine Olofssonssafaripark, Thanda, och vi fick också göra studiebesök iskolor för att inte minst informeras om HIV-projektet somleds av paret Olofsson. Thanda ligger ganska långt norrut iSydafrika, ca 30 mil från Durban. Vi tillbringade de förstadagarna i Durban, där vi också spelade en match, 2-2. I detsammanhanget minns jag speciellt de svenska spelarnasminer när afrikanerna kom ut med 11 nya spelare i andrahalvlek. Här stämmer klyschan, att motståndarna kom utsom ett nytt lag.

I Thanda fick vi möjlighet att åka på safariturer, gamedrive kallades det. Det var väldigt fascinerande, och av bigfive, var det bara leopard som vi inte såg. Det är ju inte enoptimal träningsuppladdning att åka ut på bilsafari klock-an fem på morgonen utan frukost, men det är ju sådantman får ta.

SkolprojektAtt sedan få insikt i den fruktansvärda situationen medHIV hos över 30 procent av befolkningen i den provinsenvi besökte, att förstå att medelåldern bland de jublande,sjungande, glada skolbarnen inte skulle bli mer än 35 åroch att de flesta saknade föräldrar på grund av AIDS. Lika-så att sexualdebuten för 75 procent av flickorna är i form avvåldtäkt. Starprojektet mot HIV har investerat stora sum-

mor pengar främst genom Olofssons, men även från andrasvenska affärsmän och företag. Projektet går ut på att verkaute i skolorna med ett koncept som är utvecklat i Sverigeoch som kallas ”Mental vaccination”. De preliminära resul-taten visar att ungdomsgraviditeterna i de highschools somman inlett projektet i hade reducerats med närmare 50 pro-cent.

Sammantaget var detta ett mycket berikande träningslä-ger ur många perspektiv och jag är säker på att den förlora-de träningstiden med råge kompenserades av de andra in-trycken!

VårmöteVi ser nu verkligen framemot den idrottsmedicinska högti-den i form av vårt vårmöte i Uppsala. Mer om detta står attläsa i denna tidning.

Vi har tillskrivit styrelsen för Centrum för Idrottsforsk-ning, CIF, med syftet att utöka det redan goda samarbetet.Det verkar mycket positivt så här långt. Det är nu ocksåklart att Artrokliniken som ju arrangerar två stora idrotts-medicinska konferenser i år också blir en av medarrangö-rerna för nästa års vårmöte. Det kommer att bli ett samar-rangemang mellan Idrottsmedicinska Föreningen, Idrotts-medicin Stockholm och Artrokliniken. Men som sagt,först Uppsala!

Slutligen…Att vara bäst när det gäller är en förmåga som skiljer ut deriktigt stora. Naturligtvis är det ju Anjas prestationer somfår mig att tänka så nu. Alla känner vi ju till Tärnaby, vin-narskallarnas hembyggd, inte minst Slalomvägen, där detju inte Strandade med Stenmark, det kom en ny pärs-onoch nu verkar ny mark byggas. Fantastiskt!

Med de förutsättningarna som fanns för Anja, med enomfattande knäoperation, dåliga resultat under säsongenoch så vidare. så är det helt otroligt att ta åtminstone treVM-guld. Så ser det ut i skrivande stund i alla fall, men detkan naturligtvis bli fler medaljer. Sedan kan man välja attinte vara med när det inte gäller, som Zlatan, eller inte varamed alls, trots att man är bra. Man kan ju vara sur, eller ska-dad. Hoppas Inte Fotbollslandslaget missar kvalet, mendet finns väl alltid någon pigg veteran att kasta in, a Man Ucan count on. Foppa fick ju foten, hoppas han inte flopparnär han jazzar runt i Nashville.

Vi ses i Uppsala, där skall det vara en del fokus på bandy!

2 IdrottsMedicin 2/07

Öga mot ögamed ett lejon

HA R A L D RO O S – O R D F O R A N D E@S V E N S K I D ROT TS M E D I C I N.S E

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.44 Sida 2

håll

IdrottsMedicin 2/07 3

Svensk IdrottsMedicinOrgan för Svensk IdrottsmedicinskFörening, IMFNr 2 2007, Årgång 26ISSN 1103-7652

Svensk IdrottsmedicinIMF:s kansliTuna Industriväg 4, 153 30 JÄRNATel: 08-550 102 00Fax: 08-550 104 [email protected]

Ansvarig utgivareHarald Roos

ChefredaktörAnna NylénTel: 073-640 08 [email protected]

RedaktionsrådJon Karlsson, Tönu Saartok, Carl Johan Sundberg, Mats Börjes-son och Ann-Kristin Andersson.Redaktionen förbehåller sig rättenatt redigera insänt material.

Grafisk formSam Björk, Visby

Utgivningsplan manusstopp utgivning

3/07 15/6 2007 14/9 20074/07 1/10 2007 15/11 20071/08 15/12 2008 1/2 2008Tidningen trycks i 2 000 ex ochingår i medlemsavgiften på 675 kr.Prenumeration för delförenings-medlem: 250 kr.

AnnonserTag kontakt med IMF:s kansli.

TryckeriEdita Västra Aros AB Box 721, 721 20 VÄSTERÅS

AdressändringMeddela SIMF:s kansli om dubyter adress så att vi kan uppdateravårt och delföreningarnas register.

Omslagsbild: Åke Lager

4

11

Inne

14

Samarbeta med Svensk Idrottsmedicinsk förening

I år har vi förnyat föreningens företagsavtal. Nu finns det flera olika alternativ fördig som vill bli samarbetspartner till Svensk Idrottsmedicinsk förening. Kontaktakansliet för mer information: [email protected] ring Anki tel 08-550 102 00

Våra samarbetspartners

Centrum för Idrottsforskning Artur Forsberg E-post: [email protected]

Novartis Sverige AB Benny ErikssonE-post: [email protected]

MSD Merck Scharp & Dohme Sweden ABE-post: [email protected]

Orsak till främreknäsmärtaFrämre knäsmärta kan bero på endefekt i det arteriella blodflödet

Fysisk aktivitet iprimärvården

Styrketräning ochanabola steroiderEffekten av dopingpreparat kandröja kvar sedan bruket upphört.

Behandling med fysisk aktiviteti primärvården kan vara välanvända pengar

28

Patellarsenan hos volleybollspelare

Unga stressadetill ohälsa

24 Hopparknä vanligbelastningsskada

20

Nya avhandl ingar :

Hur kan ämnet idrotts-medicin utvecklas

34 Per Rens t röm:

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.57 Sida 3


Syrebrist möjligorsak till främreknäsmärta

Patellofemoral smärta (PFS), ocksåkallad främre knäsmärta, är den mestvanligt förekommande diagnosen påidrottsskademottagningar (Kannus etal, 1999) men tillståndet diagnostiserasockså ofta inom primärvård och skol-hälsovård (Arrol et al, 1997). Besvärenhar genom åren givits många olikanamn. Begreppet chondromalacia pa-tellae myntades redan på tidigt 1900-tal (Aleman, 1928) och var undermånga år den vanligaste bennämning-en. Idag anses chondromalacia patellaevara en diagnos som endast skall ställasefter en artroskopisk inspektion av pa-tellas ledbrosk.

PFS är en diagnos namngiven efteren anatomisk smärtlokalisation. I litte-raturen finns det endast konsensus för

ett symtom - oklara anteriora knäsmär-tor. I övrigt saknas det konsensus fördiagnoskriterier, symtom, behandlingoch utvärderingsmetoder (The Inter-national Patellofemoral Study Group,1997). PFS anses vanligen bero på ickeoptimala mekaniska förhållanden mel-lan patella och femur och flera metoderför att uppskatta mekaniska felställ-ningar finns publicerade (Fulkerson,2004). Operativa metoder för att kor-rigera mekaniska felställningar an-vänds när konservativa behandlingarinte ger tillfredställande resultat. Förnärvarande rekommenderas dock åter-hållsamhet med operativa ingrepp då fålångtidsuppföljningar har kunnat visapå bra behandlingsresultat (Fulkerson,2004).

Nyligen uppmanade IASP (The In-ternational Association for the Study ofPain) till forskning kring smärtmeka-nismer bakom vanliga smärtdiagnoser(Woolf, 2004). Den mekaniska för-klaringsmodellen bakom PFS har ifrå-gasatts. Arnoldi (1991) pekade på attett högt intraossöst tryck, beroende påvenös stas, kunde ge upphov till patien-ternas besvär. Butler-Manuel (1992)ansåg att patienter med PFS led avsympatisk reflexdystrofi (RSD) ochhan använde med framgång sympati-kusblockader som behandling. San-chis-Alfonso et al. (1999) fann neuronsamt ett ökat antal substans P-innehål-lande smärtnerver i det laterala retinak-

let hos patienter med PFS och menadeatt nervskador uppstår när retinakletutsätts för kraftig töjning. Selfe et al.(2003) argumenterade för hypoxinsbetydelse när det gäller uppkomstme-kanismer för smärtan och introducera-de ett köldtest för att diagnostiseraPFS. Scott F Dye (2005) har fokuseratsitt intresse mot de homeostatiska för-ändringar som uppträder i knäleden,både hos patienter med PFS men ocksåhos patienter efter knäkirurgi. Han harockså myntat begreppet ”the envelopeof function” för att försöka förklara hursmärta kan vara en konsekvens av fleraolika, men ibland samverkande, fakto-rer som påverkar homeostas i en väv-nad. Att smärta har en viktig funktionnär det gäller att reglera homeostasframhålls allt mer (Craig, 2003).

SyfteDet övergripande syftet med denna av-handling var att studera smärtmekanis-mer hos patienter med PFS.

Arbete INäslund J, Näslund UB, Odenbring S,Lundeberg T. Comparison of symptomsand clinical findings in subgroups of in-dividuals with patellofemoral pain.Physiother Theory Pract 2006;22(3):105-118.

I det första delarbetet ville vi undersökaom patienter som fått diagnosen PFS

Jan Näslund, med. dr, leg. sjukgymnast, Institu-tionen för fysiologi och farmakologi, KarolinskaInstitutet. E-post: [email protected]

Av J a n N ä s l u n d

Främre knäsmärta kan bero på en defekt i det arteriella blodflödet. I en avhandling har kopp-lingen mellan blodflöde och upplevd smärta studerats.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.44 Sida 4


▼

kunde indelas i undergrupper beroen-de på fynd vid kliniska och radiologis-ka undersökningar. Patienter som tidi-gare i primärvården eller på ortopedkli-nik erhållit diagnosen PFS, alternativtfrämre knäsmärta eller chondromala-cia patellae, efterundersöktes samtidigtav en ortopedkirurg och en sjukgym-nast. 80 patienter uppfyllde de inklu-sionskriterier vi valde att använda, kri-terier som tidigare använts i studierkring PFS (Bizzini et al, 2003):

1. Ålder 20–50 år. För att undvikaproblem vid differentialdiagnostiser-ing mellan PFS, sena besvär från apofy-ser i knäregionen (Mb Sinding-Larsen,Johansson; Mb Osgood-Schlatter)samt tidiga besvär från artros valdesdetta åldersspann. En vanlig kliniskuppfattning är att PFS drabbar yngreflickor men det finns inget stöd i litte-raturen för hur man kan särskilja en-tesopatier från PFS. Det finns en storrisk att tidigare rapporterad incidensoch prevalens av PFS bland skolbarn ärfelaktig då apofysrelaterade besvär iknäregionen är vanligt förekommande(Arrol et al, 1997). Uppfattningen attPFS har en god prognos efter konserva-tiv behandling, alternativt exspektans,i denna ålderskategori kan bero på ennormal mognad av apofysfogen (Blønd& Hansen, 1998).

2. Smärtduration > 6 månader. Föratt utesluta smärta av annan etiologihar en smärtduration på mer än sexmånader använts i tidigare studierkring PFS (Cutbill et al, 1997).

3. Ingen funktionell instabilitet. In-stabilitet i den nedre extremiteten kantyda på annan patologi.

4. Ingen rimlig annan förklaring tillpatientens smärta vid klinisk under-sökning. PFS är ofta en diagnos somställs när andra rimliga orsaker har ute-slutits.

Efter klinisk undersökning genom-fördes en röntgenundersökning (figur1). 15 patienter uppvisade röntgenolo-giska förändringar och exkluderades,vilket också var fallet med de fem pati-enter som avböjde ytterligare under-sökningar. På de återstående 60 patien-terna med PFS utfördes skelettskinti-grafi. Fynden vid skintigrafiundersök-ningen klassificerades i tre grupper;inget upptag, diffust upptag och fokaltupptag. I enlighet med Dye (1993) be-traktades ett diffust skintigrafiupptaginte som patologiskt utan som ett ut-tryck för en ökad benmetabolism. Två

patienter med fokalt upptag exkludera-des dock. Vi konkluderade att röntge-nundersökning av skelettet samt ske-lettskintigrafi kunde avslöja flera diffe-rentialdiagnostiska subgrupper blandde återstående 58 patienterna, vilketsannolikt innebär att olika smärtmeka-nismer kan förekomma hos patientermed PFS (figur 1).

I det första delarbetet ingick ocksåatt undersöka om vissa tester ochanamnestiska uppgifter som ofta ut-nyttjas kliniskt är användbara för attställa diagnosen PFS. De manuella kli-niska testerna som vi använde i dennastudie hade dock inte sensitivitet ellerspecificitet nog för att särskilja sub-grupperna åt.

Arbete IINäslund J, Näslund UB, Odenbring S,Lundeberg T. Sensory stimulation (acu-puncture) for the treatment of idiopathicanterior knee pain. J Rehabil Med2002;34:231–238.

Som ovan nämnts använde Butler-Ma-nuel (1992) skintigrafi för att undersö-ka patienter med PFS och fann ett dif-fust upptag i knäregionen. Han drogslutsatsen att smärtan var att betraktasom sympatikusmedierad och behand-lade patienterna genom att regionaltreglera sympatikusaktiviten med hjälpav ismelinblockader. Resultatet av be-handlingarna rapporterades som lyckatvarför vi i det andra delarbetet önskadestudera om sensorisk stimulering (aku-punktur) kunde påverka patienternassmärta, hoppförmåga eller hudtempe-ratur, eftersom vi också hade funnit ettökad diffust skintigrafiupptag i dennapatientgrupp. Tidigare har föreslagitsatt akupunktur kan påverka sympati-kusaktivitet regionalt (Dyrehag et al,1997). Vidare har akupunktur, i en ti-digare okontrollerad studie, visat sigbidra till smärtreduktion hos patientermed PFS (Jansen, 1999). Hudtempe-ratur har också använts som variabelvid studier av PFS (Ben-Eliyahu,

Figur 3. En ökad benmetabolism i en eller flera av knäledens benkomponenter kan seshos patienter med PFS.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.00 Sida 5


1992). De 58 patienterna från delarbe-te I randomiserades till antingenelektroakupunktur (15 behandlingar,2 Hz) eller till en ytlig variant av aku-punktur där nålarna sattes in ytligt ihuden och elektroakupunkturappara-ten var manipulerad så att ingen elekt-ricitet passerade genom nålarna (15 be-handlingar). Vi fann att elektroaku-

punktur men också ytlig nålstimuler-ing (kontrollgrupp) reducerade patien-ternas smärta signifikant jämfört medutgångsvärdena, men det förelåg ingenskillnad mellan grupperna. Smärtre-duktionen kvarstod i mer än sex måna-der. Hudtemperatur mättes före ochefter varje behandling, bilateralt på treställen i nedre extremiteterna. Hud-

temperaturen förändrades inte trotssmärtreduktionen och patienternashudtemperatur skiljde sig inte frånpublicerade värden hos ett normalma-terial. Inte heller muskelfunktionen vi-sade sig påverkas av behandlingarnaoch därefter följande smärtlindring närvi före och efter behandlingsserienkontrollerade hopphöjd, utvecklad ef-fekt och kraft i samband med ett en-benshopp (Bosco, 1995). Vi drog slut-satsen att akupunkturbehandling mo-dulerar PFS på annat sätt än genom attreglera sympatikusaktivitet. Det har ti-digare visats att akupunktur kan påver-ka centrala neuronala bansystem via af-ferent stimulering från ergoreceptorer.I vår studie var det afferenta inflödetlitet i gruppen som erhöll ytliga nåls-tick (kontrollgrupp) varför mängdenafferent stimuli troligen inte spelatnågon avgörande roll. En perifer effektfrån behandlingarna kan inte uteslutaseftersom vi i båda grupperna penetre-rade huden (nålstick).

Figur 1. Studiedesign i delarbete 1.

Fig 5. Det reflekterade ljuset kan fångasupp av en detektor på huden

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.00 Sida 6


Arbete IIINäslund J, Odenbring S, Näslund UB,Lundeberg T. Diffusely increased bonescintigraphic uptake in patellofemoralpain syndrome. Br J Sports Med2005;39;162-165.

I det tredje delarbetet ville vi i detalj ana-lysera det diffusa skintigrafiupptag vi,liksom flera tidigare författare, hadefunnit hos patienter med PFS. Våra re-sultat visade att ett diffust upptag varlika vanligt i tibiakondylerna som i pa-tella och femurkondylerna (figur 2).Diffust skintigrafiupptag tyder på enökad remodellering av benvävnad. Oav-sett vilken faktor som stimulerar tillökad benomsättning så tyder våra fyndpå att förändringen sker i knäledens allatre benkomponenter, oavsett det fak-tum att tibia inte ingår i den patellofe-morala leden.

En förutsättning för en normal me-tabolism är tillgång till bland annat syr-gas, näringsämnen, för den specifikavävnaden viktiga byggnadsstenar menockså en mängd molekyler som styrprocesserna (tillväxtfaktorer, enzymer,etc). En grundläggande förutsättningför detta är en tillräcklig blodförsörj-ning. Skelettskintigrafi kan användasför att studera regionalt benblodflöde.Kirschner et al. (1997) använde skinti-grafi för att följa hur benvävnad överle-ver efter transplantation av hela knäle-der. Författarna kunde visa att den av-görande faktorn för överlevnad av ben-vävnad var om man lyckades återställablodförsörjningen efter knätransplan-

tationen. Då vi rapporterade diffustskintigrafiupptag i samma benkompo-nenter som Kirschner et al, kan vårafynd tyda på att patienter med PFS kanha en defekt i det arteriella blodflödet.

Arbete IVNäslund J, Pettersson J, Lundeberg T,Linnarsson D, Lindberg LG. Non-inva-sive continuous estimation of blood flowchanges in human patellar bone. MedBio Eng Comput 2006;44:501-509.

En av de faktorer som kan tänkas liggabakom en lokal ökning av remodeller-ingen i ett knäs alla tre benkomponen-ter är hypoxi, eventuellt orsakad avotillräcklig blodförsörjning. Femur-kondylerna, patella och tibiakondyler-na har en gemensam arteriell försörj-ning utgående från a. poplitea. I delar-bete IV utvecklade vi en ny mätmetodför en icke invasiv mätning av pulsativtblodflöde i benvävnad. Med en ny typav fotopletysmografi (PPG)-probkunde vi visa att selektiva provokatio-ner av blodflödet i huden ovanför pa-tella, respektive i patella, kunde stude-ras och att flödesregleringen signifi-kant skiljde sig åt i hud och benvävnad.Vi kunde också i in vitro studier visa attPPG-signalen har en linjär korrelationtill pulstryck och flödeshastighet. Fo-topletysmografi är en teknik som byg-

Figur 2. Lokalisation av diffust skintigrafiupptag hos patienter med PFS.

Figur 6. Fotopletysmografisk mätning av blodflödet i patella vid passiv knäflektionfrån 20º till 90º hos patient med patellofemoral smärta.

▼

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.00 Sida 7


ger på att ljus sänds in i vävnaden, ab-sorberas till stor del men också reflekte-ras av de röda blodkropparna. Det re-flekterade ljuset kan fångas upp av en

rör sig de röda blodkropparna rytmisktin mot mitten av blodkärlet och ut motperiferin igen i takt med pulstrycket.Det reflekterade ljuset detekteras på såsätt som en hjärtsynkron signal. Den

pulsativa PPG-signalen kan för stun-den inte användas till för att mäta abso-luta världen på blodflöde utan endastutnyttjas till att studera skillnader ipulsationer vid olika mättillfällen ellerefter olika provokationer.

Arbete VNäslund J, Waldén M, Lindberg LG.Decreased pulsatile blood flow in the pa-tella in patellofemoral pain syndrome.Am J Sports Med, accepterad i december2006.

I det sista delarbetet ville vi, med hjälpav PPG-proben från delarbete IV, stu-dera om patienter med PFS skiljde sigåt visavi knäfriska kontroller vad be-träffar pulsativt blodflöde i patella. Ef-tersom ett av de vanligaste symtomenhos patienter med PFS är smärta i sam-band med långvarigt sittande med flek-terade knäleder (movie-sign) valde viatt studera det pulsativa blodflödet ivila (20 graders flektion) samt efterpassiv knäflektion till 90 grader. Pati-enternas blodflödesförändring jämför-des med en kontrollgrupp som intehade knäsmärta eller hade varit utsattför knäskada eller knätrauma. Vi fannatt patienterna signifikant och syste-matiskt minskade sitt pulsativa flöde ipatella i jämförelse med knäfriska kon-troller i samband med passiv knäflek-tion från viloläge till 90º flektion (figur5 och 6) (P<0.002). När vi plottadesamtliga försökspersoners flödesför-ändringar såg man att vissa personer ikontrollgruppen, i likhet med patien-terna, minskade sitt pulsativa blodflö-de i patella trots att de inte hade smär-ta. Fynden kan tolkas så att hos vissa in-divider ger det minskade blodflödetupphov till smärta, som en del i åter-ställandet av homeostas, medan andrainte behöver smärta som reglerandemekanism.Figur 7. Förändringar i pulsativt blodflöde hos kontroller och patienter med PFS efter

passiv knäflektion från 20º till 90º (P<0.002).

Figur 4. Femurkondylerna, patella ochtibiakondylerna har en gemensam arte-riell försörjning från a. poplitea.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.00 Sida 8

detektor på huden (figur 5). I stela kärl

Aleman O. Chondromalacia post-traumati-ca patellae. Acta Chir Scand1928;63:149-190.

Arnoldi CC. Patellar pain. Acta OrthopScand Suppl 1991;244:1–29.

Arrol B et al. Patellofemoral pain syndrome.A critical review of the clinical trials onnonoperative therapy. Am J Sports Med1997;25:207-212.

Ben-Eliyahu D. Infrared thermographicimaging in the detection of sympatheticdysfunction in patients with patellofe-moral pain syndrome. J ManipulativePhysiol Ther 1992;3:164–170.

Bizzini M, Childs JD, Piva SR, DelittoA.Systematic review of the quality ofrandomized controlled trials for patello-femoral pain syndrome. J Orthop SportsPhys Ther 2003;33: 4-20.

Blønd L, Hansen L. Patellofemoral painsyndrome in athletes: a 5.7 year retro-spective follow-up study of 250 athletes.Acta Orthop Belg 1998;64(4):393-400.

Bosco C, Belli A, Astrua A, Tihanyi J, PozzoR, Kellis S et al. A dynamometer for eva-luation of dynamic muscle work. EurAppl Physiol 1995;70:379-386.

Butler-Manuel PA. Sympathetically media-ted anterior knee pain. Acta OrthopScand 1992;63:90-93.

Craig AD. A new way of pain as a homeo-static emotion. Trends Neurosci2003;26:303-307.

Cutbill JW, Ladly KO, Bray RC, Thorne P,


N Y C K E L R E F E R E N S E R

(Fullständig referenslista återfinns på www.sven-skidrottsmedicin.org)

Konklusion Resultaten från detta avhandlingsarbe-te tyder på att patellofemoral smärta ären diagnos där patienternas besvär kanorsakas av olika smärtmekanismer.Smärtan kan påverkas av flera typer avsensorisk stimulering vilket tyder på attbåde perifera och centrala komponen-ter kan finns med bland bakomliggan-de smärtmekanismer. Cirka hälften avde patienter som erhållit diagnosenPFS uppvisar en ökad benmetabolism inågon eller flera av knäets benkompo-nenter. Eftersom patienter med PFSskiljde sig från friska kontroller när detgäller förmågan att reglera pulsativtblodflöde i samband med knäflektion,kan minskad arteriell blodförsörjningvara en av faktorerna bakom smärtan.Avhandlingsarbetet har inte studeraten eventuell kausal koppling mellannedsatt pulsativt blodflöde och upp-levd smärta men våra fynd antyder enmöjlig smärtmekanism – ischemisktutlöst smärta som kan härröra frånbenvävnad och ha taktil allodyni sommekanism. Då olika typer av lårmus-kelträning varit en av hörnstenarna iden konservativa behandlingen av PFSkan en möjlig förklaring till rapporte-rade positiva behandlingsresultat fin-nas i att muskelarbete ökar nutrielltblodflöde i benvävnad.

Artikeln är en sammanfattning av endoktorsavhandling som försvarades imars 2006 av Jan Näslund, Institutio-nen för fysiologi och farmakologi, Karo-linska Institutet.

Verhoef M. Anterior Knee Pain: A Revi-ew. Clin J Sport Med 1997;7:40-45.

Dye SF. Imaging of the knee. Orthop Rev1993;22:901.

Dye SF. The pathophysiology of patellofe-moral pain. Clin Orthop Rel Res.2005;436:100-110.

Dyrehag LE, Widerstrom-Noga EG, Carls-son SG, Andersson SA. Effects of repea-ted sensory stimulation sessions (electro-acupuncture) on skin temperature inchronic pain patients. Scand J RehabMed 1997;29(4):243-250.

Fulkerson JP. Disorders of the patellofemo-ral joint. Lippincott Williams & Wil-kins. Philadelphia 2004.

Jensen R, Gøthesen Ø, Liseth K, BaerheimA. Acupuncture treatment of patellofe-moral pain syndrome. J Altern Comple-ment Med 1999;6:521-526.

Kannus P et al. An outcome study of chro-nic patellofemoral pain syndrome.Seven-year follow-up of patients in arandomized, controlled trail. J BoneJoint Surg Am 1999;81:355-63.

Kirschner MH, Menck J, Nerlich A, et al.The arterial blood supply of the humanpatella. Surg Radiol Anat 1997;19:345-51.

Sanchis-Alfonso V et al. Pathogenesis of an-terior knee pain syndrome and functio-nal patellofemoral instability in the acti-ve young. Am J Knee Surg 1999;12:29-40.

Selfe J et al. Cold legs: a potential indicatorof negative outcome in the rehabilitationof patients with patellofemoral painsyndrome. Knee 2003 10(2):139-43

Den kinesiska exportmarknaden har lockat många svenskaföretag. Inför olympiska spelen i Peking är intresset extrastort. I vissa fall är intresset ömsesidigt. Monark Sports andMedical fick för ett tag sedan besök av en kinesisk delega-tion i företagets anläggningar i Sverige. Monark tillverkarcyklar för träning och testning och exporterar till 80 länder.

– Vi har redan levererat många cyklar till Kina och varithuvudleverantör av testcyklar inför OS. Det här besöket avkineserna var en artighetsvisit och vi är mycket glada överatt de kom till vår fabrik här i Sverige, säger Lars Öster-lund, marknadschef på Monark Sports and Medical.

– Vi har en stor fördel i konkurrensen av Sveriges godarykte. Vi har många duktiga tränare och fysiologer i det härlandet, säger han vidare.

I den kinesiska delegationen ingick vice ordföranden,ekonomichefen och marknadschefen i Kinas olympiskakommitté.

Kinesiska OS-arrangörer besöker Monark

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.00 Sida 9

Prexige, ny COX-2-hämmare100 mg en gång per dag (1)

Kum

ulat

iv in

cide

ns a

v be

kräf

tade

elle

rsa

nnol

ika

kard

iova

skul

ära

händ

else

r (%

)

Dag i studien

Stratifierat log-rank-test p=0,4543

Prexige (400 mg 1 gång dagligen, n=9 117)

NSAID (ibuprofen 800 mg 3 gånger dagligen,naproxen 500 mg 2 gånger dagligen,n=9 127)

0 60 120 180 240 300 360 420

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

Signifikant mindre höjning av

blodtrycket jämfört med traditionella

NSAIDs(2)

Effekt på smärta likvärdig med

celecoxib 200 mg en gång per dag(3)

Ny riktad behandlingmot smärta vid artros(1)

Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 TäbyTelefon 08-732 32 00, www.novartis.se

Kardiovaskulär säkerhet*likvärdig med traditionella NSAIDs(1)

Ny riktad behandlingmot smärta vid artros(1)

Med fokus påsmärtlindring.

...Kurvan slutar på dagen för den sist registrerade händelsen.

* Combined Anti-Platelet Triallists’ Collaborations (APTC) effektmått (icke-letal klinisk och tyst hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död).

Prexige (lumiracoxib) COX-2-hämmare, symtomatisk lindring vid behandling av artros i knä eller höft. Tabl à 100 mg, 30 resp 100 st.

Ref: 1. www.fass.se, 2. Farkouh M et al. Lancet 2004;364:675-684, 3. Pavelka K et al. Poster FR10319, EULAR 2005, 8-11 juni, Wien.

Finns på apotekfrån slutet av april

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 10


Av A n d e r s E r i k s s o n

Styrketräning ochanabola steroider

Dopning med olika medicinska prepa-rat existerade tidigare nästan enbart hoselitidrottare, men under senare år haranvändandet ökat kraftigt hos individersom motionstränar eller helt enkelt baravill förbättra sitt utseende genom att ökasin muskelmassa. För att uppnå dessa ef-fekter används främst testosteron, oftakombinerat med någon eller några typerav testosteronets syntetiska varianter, deså kallade anabola steroiderna. Andrapreparat används också till exempeltillväxtfaktorer som IGF I och IGF II(vanligt insulin) och då gärna i kombi-nation med tillväxthormon.

Ända in på 1990-talet var forskarnaoense om testosteron och dess derivat(anabola steroider) verkligen hadenågra reella effekter på muskelmassaoch muskelstyrka, och många pratadeom placeboeffekter. Bakgrunden tilldessa uttalanden var en rad undersök-ningar med högst varierande resultat.De studier som fanns var utförda an-tingen på djur, eller på försökspersonersom av etiska skäl fick doser som låghundra till tvåhundra gånger under demängder som används i dopningssyfte.1996 kom en studie från USA utfördav S. Bhasin (Bhasin et al 1996) där för-sökspersonerna fick 600 mg testoste-ron per vecka vilket ungefär motsvararde doser som används av idrottare somvill förbättra sin prestationsförmåga.Resultaten visade mycket tydligt att depersoner som fick testosteron ökade sin

muskelmassa och muskelstyrka betyd-ligt mer än de som fick ett placebopre-parat. Faktiskt ökade muskelmassanmer för den grupp som fick testosteronmen inte tränade styrketräning, jäm-fört med den grupp som tränade menfick placebo. Därmed var det inte läng-re någon tvekan om att dessa preparatverkligen hade en reell effekt på mänsk-liga muskler. Däremot studerades intede biologiska mekanismer som var inb-landade det vill säga vad det var för pro-cesser i musklerna som gjorde att deblev större och starkare?

Denna artikel är en sammanfattningav min doktorsavhandling och kom-mer att fokusera på de mekanismersom påverkar musklerna vid tung styr-keträning med och utan användandetav i huvudsak testosteron och anabolasteroider.

Fyra grupper lämnade små biopsier(muskelbitar) som undersöktes medhjälp av enzym och histokemiska me-toder för att färga olika proteiner. Deundersökta grupperna var: 1) Otränade kontrollpersoner (sju)2) Elittränade styrkelyftare som aldrig

använt dopningspreparat (tio) 3) Elittränade styrkelyftare som an-

vänt testosteron och anabola steroi-der under nästan tio år i genomsnitt(nio)

4) Tidigare dopade styrkelyftare somslutat använda dessa preparat för ettantal år sedan (sju)

De studerade musklerna var m.vastus lateralis, som är en muskel på ut-sidan av låret, och m. trapezius, som ären skuldermuskel. Resultaten från debåda musklerna jämfördes också för attse om de reagerade på ett likartat sätt påträning och dopning.

FibertyperGrovt kan man säga att en muskel be-står av flera tusen muskeltrådar, s.k.fibrer, där de olika fibrerna har olikaegenskaper beroende på att de innehål-ler bland annat olika varianter av prote-inet myosin. De olika fibrerna kan hosmänniskan delas in i typ I, IIA och IIBfibrer och i genomsnitt har en otränadmänniska ungefär hälften typ I fibreroch hälften typ II fibrer. Egenskapernahos de olika fibertyperna varierar därtyp I fibrer är de uthålligaste, typ IIAfibrerna är starkare men mindre uthål-liga och så vidare. Den fibertyp som ärminst uthållig men starkast och explo-sivast är de som kallas typ IIB fibrer.Man vet att olika typer av träning på-verkar muskelns produktion av deolika varianterna av proteinet myosinpå så sätt att uthållighetsträning ökarmängden av typ I myosin medan styr-keträning och explosiv träning ökarmängden av typ II myosin i en muskel.

Den som använt dopningspreparat kan ha fördel av detta i flera år efter avslutat bruk.Användare av anabola steroider och testosteron har fler cellkärnor i muskelfibrerna vilketger muskeln potential att växa. Effekten kan kvarstå många år efter avslutad användning.

Anders Eriksson är universitetslektor vid LuleåTekniska Universitet

▼

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 11


En tänkbar effekt av dopningspreparatskulle kunna vara att de påverkar pro-duktionen av myosin där en ökadmängd av typ II myosin kan vara enorsak till den ökade muskelstyrkan hosdopade lyftare. Jämförelsen mellan do-pade och icke dopade lyftare visadedock att det inte fanns några sådana ef-fekter från testosteron och anabola ste-roider. Detta resultat har stöd från fleraandra studier där man inte heller kun-nat se några sådana effekter från dessa

preparat. I princip hade alla lyftare enövervikt av typ II fibrer men det kannog snarare tillskrivas som en effekt avden tunga och intensiva styrketräningsom båda dessa grupper bedrev vid tid-punkten för biopsierna.

FiberareorIntensiv styrketräning under flera år re-sulterar i hypertrofi det vill säga störrefiberareor vilket var tydligt också idenna studie. Däremot har det varit

osäkert hur stor effekt dopning kan hapå muskeltillväxten. Man har tidigareantagit att dopning bara har effekt ikombination med träning, men somtidigare nämnts så finns studier somvisar att endast ett intag av testosteronfaktiskt ökar fiberarean hos människa.Fortfarande gäller dock att styrketrä-ning tillsammans med dopning harden största effekten och i denna studiehade de dopade lyftarna mellan 40 till60 procent större muskelfibrer jämförtmed de icke dopade styrkelyftarna(bild 1). Detta resultat bekräftas ocksåfrån studier där försökspersoner utförtintensiv styrketräning samtidigt somman distribuerat 600 mg testosterontill dessa under 20 veckor och där un-gefär samma storleksökning nåttsredan efter denna korta tid (Sinha-Hikim et al 2002).

De egenskaper som påverkar enmuskels maximala styrka är fördelningav fibertyper, de individuella fibrernasgenomsnittliga area, muskelns totalaarea och effektiviteten i nervsignaler-ingen. Exakt hur stor inverkan de stör-re fiberareorna i den dopade gruppenhar på den maximala styrkan går alltsåinte att säga, men större areor är i vilketfall en fördel för den maximala styrkan.Resultaten för m. vastus lateralis ochm. trapezius var ungefär desamma.

Cellkärnor och avvikande mus-kelfibrerMuskler bildas hos det ofödda barnetgenom att flera speciella celler slår ihopsig och bildar fibrer. Varje cell (myocyt)bidrar med en cellkärna så att den fär-diga fibern blir flerkärnig. I varje cell-kärna finns cellens DNA som är infor-mationen, eller receptet om man så vill,om hur alla proteiner som bygger uppen människa ska tillverkas. Detta re-cept läses av speciella enzymer och jumer avläsning desto mer protein kom-mer att tillverkas. Alltså, fler cellkärnori en muskel resulterar i en större mängdproteiner som kan bygga upp dennamuskel. Varje kärna kan bara försörjaen viss volym, eller kärndomän, avmuskelfibern och det är högst sanno-likt att fler kärnor per fiber är en förut-sättning för en mer påtaglig hypertrofi.De dopade lyftarna hade signifikantfler cellkärnor i varje fiber jämfört meddem som inte var dopade. Just ökning-en av mängden cellkärnor är en av destora effekterna från testosteron ochanabola steroider. Den ökade mängden

Bild 3. Delvis (vänster) och fullständigt (höger) delade fibrer hos en av de dopade lyf-tarna. Man kan se att om fusionen mellan de splittade fibrerna varit fullständig skullede kärnor som ligger i anslutning till själva delningen kunna uppfattas som internakärnor.

Bild 2. De små mörka prickarna är cellkärnor. Särskilt hos de dopade lyftarna fannsmånga kärnor också inne i fibrerna trots att deras normala placering är längs kanterna.

Bild 1. Den vänstra bilden visar den av de icke dopade styrkelyftarna som hade destörsta fiberareorna. Den dopade lyftaren till höger har cirka tre gånger så stora fiber-areor som en normal otränad man.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 12


kärnor ger musklerna potential attväxa, troligen förbi den genetiska po-tential som dessa individer normaltskulle ha haft.

De kärnor som finns inne i muskel-fibrerna, så kallade interna kärnor, varockså vanligare hos den dopade grup-pen. En tänkbar förklaring skulle kunnavara att de väldigt stora fibrer som fannshos de dopade lyftarna helt enkelt behö-ver dessa kärnor då avståndet till de cen-trala delarna annars skulle bli för stortoch alltså inte omfattas av kärndomä-nerna. En annan och mer trolig förklar-ing är dock att de centrala kärnorna ärresterna av en regenerationsprocess (re-paration) av små segmentella skadorsom kan uppstå vid tung styrketräning.

En normal muskelkärna kan intedela sig och ger alltså inte upphov tillnågra fler cellkärnor. Den celltyp sombåde bidrar med nya kärnor och dessu-tom ansvarar för regeneration av olikaskador kallas satellitceller. Dessa stam-celler ligger vilande i musklerna ochaktiveras både av intensiv träning ochav skador i muskeln. Det fanns i minstudie ungefär lika mycket satellitcellerhos icke dopade som hos dopade lyfta-re. I studier där man fokuserat på deinitiala effekterna av dopning medtestosteron, har man funnit att en stormängd satellitceller aktiveras av dessapreparat (Sinha-Hikim 2003). Därförborde de dopade lyftarna ha fler aktive-rade satellitceller än de icke dopade,men så var inte fallet i denna studie. Encell kan dela sig cirka 50-100 gångerunder en livstid, så den dopade grup-pen kan ha använt en större andel avdenna kapacitet eftersom de hade flercellkärnor per fiber än den icke dopade

gruppen. En annan förklaring kan varaatt poolen av satellitceller hela tidenfylls på av så kallade pluripotenta stam-celler dvs. stamceller som ligger tidiga-re i kedjan och kan utvecklas till ben,blod eller muskelceller. I så fall har dedopade lyftarna samma kapacitet attreparera skador i musklerna som denicke dopade gruppen.

Vi såg flera avvikande fibrer som viden närmare undersökning visade sigvara regenererande fibrer. Skadornasom reparerades var bara ca 200 μmlånga och resulterade i bland annat fib-rer som såg ut att dela på sig (bild 3)

Det har tidigare funnits en diskus-sion om huruvida väldigt intensiv styr-keträning skulle kunna resultera i attfibrerna delar sig och att man därmedskulle få fler muskelfibrer. Denna typav delade fibrer är upphovet till diskus-sionen då de är vanligare hos personersom styrketränar.

I mina undersökningar syntes tydli-ga bevis på att dessa fibrer är resultatetav att en liten lokal skada i en muskelfi-ber helt enkelt repareras. Däremot blirinte reparationen fullständigt slutfördoch anledningen till detta är den meka-niska stress som dessa muskler utsättsför. Om de olika regenererande avdel-ningarna (myotuberna) (se bild 4) intefuserar med varandra blir resultatet ettkort segment som ser ut att ha en fibersom delat sig i två eller flera olika avdel-ningar. De kvarvarande kärnorna innei fibern kommer från satellitcellernaoch det troliga är att det är härifrån deinterna kärnorna härstammar. Sam-manfattningsvis är förloppet för bil-dandet av delade fibrer och interna kär-nor som följer:

1) Lokal skada i ett kort segment av fi-bern

2) Regenerationen börjar3) Satellitceller aktiveras4) Förstadiet till ny fiber bildas av så

kallade myotuber5) Störd fusion av myotuberna på

grund av hög mekanisk stress, detvill säga de bildar flera fibrer i detskadade segmentet istället för att slåihop sig till en stor fiber (bild 4).

Tidigare dopade lyftareDen grupp lyftare som tidigare varitdopade bestod av sju personer. De hadeslutat dopa sig för i genomsnitt ca åttaår sedan och de hade dopat sig i fyra-fem år under den aktiva tiden. Vidtiden för provtagningen hade fyra heltslutat träna, en tränade kampsport ochtvå tränade lågintensiv styrketräningunder vissa tider av året. Resultatenfrån muskelundersökningarna visadeändå att de hade lika stora fibrer som deelittränande styrkelyftare som inte do-pade sig och dessutom hade de väldigtmånga cellkärnor per fiber, speciellt im. trapezius. Faktiskt hade de mestkärnor av alla de undersökta gruppernai denna muskel, vilket är anmärk-ningsvärt med tanke på att de flestainte ens tränade längre. De mekanis-mer som orsakar detta är inte kändamen resultatet blir intressant. Om manhar mycket cellkärnor har man som ti-digare nämnts en ökad potential atttillverka proteiner. Det innebär att omman en gång har varit dopad så kanman ha en fördel av detta även mångaår efter att man slutat. Hur dessa resul-tat kan påverka synen på dopning medtestosteron och anabola steroider ärdock svårt att säga. Eftersom detta ärden enda studien i sitt slag vore detönskvärt med fler och mer omfattandestudier inom området för att säkertkunna fastställa eventuella kvarståendeeffekter av testosteron och anabola ste-roider.

AAvvhhaannddlliinnggeenn kan laddas ned frånUmeå Universitets medicinska biblio-tek på adressen: http://www.diva-portal.org/umu/the-ses/searchresult.xsql

De ingående artiklarna finns attladda ned från PubMed.

Bild 4. I denna schematiska bild finns tre myotuber, eller avdelningar, som normaltska fusera med varandra under reparationen av den skadade fibern. Om fusionen störsblir resultatet delade fibrer och interna kärnor.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.01 Sida 13


För många av de vanligaste kroniska di-agnoserna inom primärvården [1] kanfysisk aktivitet fungera som behand-ling [2,3] och många studier [3] visar ettstarkt samband mellan grad av fysiskaktivitet och förebyggande av dödlig-het, insjuknande i kardiovaskulärasjukdomar respektive typ 2 diabetes.Även för våra övriga folksjukdomarsom artros, benskörhet, grovtarmscan-cer, astma/kronisk obstruktiv lung-sjukdom och depression har omväntsamband med fysisk aktivitet visats [3].

Många patienter söker också på vård-centralen för att de "mår dåligt" utan attdiagnos kan ställas. Här vet vi att fysiskaktivitet kan öka den självskattade häl-san [4]. Det kommer även allt fler bevisför att främjande av fysisk aktivitet inomsjukvården kan påverka patientens mo-tionsvanor [5].

Trots denna kunskap används ordi-nation av fysisk aktivitet inte i sammautsträckning eller med samma krav pådosering och uppföljning som vid tillexempel läkemedelsbehandling vidvåra stora folksjukdomar. Fysisk aktivi-tet använt i hälso- och sjukvården kantroligtvis vara ett mycket effektivt re-sursutnyttjande.

I en review-artikel finns kostnadsef-fektiviteten i att ordinera fysisk aktivitetinom sjukvården styrkt av 26 artiklar [6].

Resultat från MÅ BRA-projektet ingår ien av de första hälsoekonomiska analy-serna av behandling med fysisk aktiviteti primärvården [7]. Aktuellt forsk-ningsområde med tanke på att fysisk ak-tivitet på recept (FaR) införs inomhälso- och sjukvården inom alla lands-ting i Sverige och i flera andra länder.

Fysisk aktivitet i primärvårdenUnder 80- och 90-talet kunde vi i Öre-bro län hänvisa patienter med diabetestyp 2, övervikt/fetma, hjärt-kärlsjuk-dom och besvär från rörelseapparaten,som behövde hjälp att bli fysiskt aktiva,till den Friskvårdscentral som finns ivarje kommun.

När det gällde patienter som ”måddedåligt”, hade kroniska sjukdomar ellerstora risker för att utveckla livsstilsorsa-kade sjukdomar men låg motivation förfysisk aktivitet, så var det mycket svårtatt få patienten att gå dit. Om patientensamtidigt hade mycket värk och smärta,

rörelserädsla, inte haft god konditionoch muskelstyrka sedan ungdomsti-den, så var våra erfarenheter att följsam-heten var mycket låg till enbart rådgiv-ning om fysisk aktivitet.

Under slutet av 90-talet ökade vänte-tiderna till våra sjukgymnaster i taktmed att vi skrev många remisser för attfå dessa patienter fysiskt aktiva. Samti-digt ökade antalet långtidssjukskrivnapatienter med trötthet och stressorsaka-de besvär för vilka vi inte hade någonbra behandlingsmetod. Kunskapenökade också, utifrån nya forskningsre-sultat om det stora värdet av daglig fy-sisk aktivitet för att förebygga alla vårastora livsstilssjukdomar.

Då föddes idéen att skapa en speciellmottagning inom vårdcentralen medkort väntetid för att snabbt åtgärda detmedicinska behovet av att patientenfick en förbättrad kondition och styrka.Den skulle fokusera på att erbjuda vårainaktiva patienter med stora medicins-

Av L i l l e m o r N y b e r g

Behandling med fysisk aktivitet i primärvården är effektivt, uppskattat, roligtoch kan vara väl använda pengar.

Fysisk aktivitet iprimärvården

SammanfattningUnder 1998-2003 drev primärvården i Karlskoga ett försök, MÅ BRA projektet,

där 800 patienter fick hjälp att öka sin fysiska aktivitet som en del i behandlingen

av deras sjukdomar och besvär. Försöket har likheter med fysisk aktivitet på re-

cept, men innehöll en intensivare hjälp att bli mer fysiskt aktiv.

Artikeln belyser det arbetssätt som användes i projektet, vilka patienter som del-

tog, några resultat presenteras (publicerade i Lars Hagbergs avhandling med ti-

teln "Cost-effectiveness of the Promotion of Physical Activity in Health Care",

Umeå Universitet, feb 2007) och avslutningsvis en diskussion om det är ett kost-

nadseffektivt sätt att arbeta jämfört med vanlig primärvård.

Lillemor Nyberg, distriktsläkare, Karlskoga, ochdoktorand vid Centrum för allmänmedicin, Ka-rolinska Institutet.

Må Bra-projekt i Karlskoga

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.01 Sida 14


▼

ka behov, att under en begränsad tid fåpröva hur mycket lindring av sjuk-domssymtomen (fysiska och psykiska)som kunde fås när konditionen ochmuskelstyrkan förbättrades och smi-digheten ökade. Man skulle även se hurmycket förbättring av självskattad hälsaoch arbetsförmåga, ökad kraft ochenergi i vardagen och förbättring avonormala prover som kunde uppnås.

Genom att erbjuda många olikatyper av aktiviteter skulle patienten fåhjälp att pröva ut det som fungeradebäst. Gruppen skulle kunna ge medi-cinskt stöd, och en utslussning till akti-viteter utanför vården skulle kunna skegruppvis. Många patienter skullekunna få hjälp samtidigt och läkar- ochsjukgymnastmottagningarna avlastas.Omhändertagandet innebar också attpatienten fick hjälp att ta ett stort kliv imotivationstrappan [8] för att kunnabli regelbundet fysiskt aktiv.

MÅ BRA-projektetVår behandlingsmetod innehöll indi-viduellt anpassad fysisk aktivitet igrupp tre gånger per vecka som kom-plement till vanlig primärvård ochäven för att underlätta återgång till ar-bete och för att förebygga långtidssjuk-skrivning. Då flertalet hade besvärifrån rörelseapparaten var målsättning-en i första hand att träningen skulleplaneras för att ge bästa möjliga sym-tomlindring. I andra hand att ge stödtill fortsatt regelbunden fysisk aktivitetsom prevention.

För projektets genomförande så an-ställdes en sjuksköterska (1.0), en dans-och rörelseterapeut (1.0) och en test-och träningsledare (1.0). Ett nära sa-marbete etablerades med Folkhälsoen-heten (tidigare Friskvårdscentralen),Örebro läns idrottsförbund och timtidköptes för ytterligare test- och trä-ningsledare och föreläsare om kost vid

träning. En distriktsläkare blev pro-jektledare på deltid, metodutvecklare,teamledare och medicinskt ansvarig.En sjukgymnast blev konsult i enskildapatientfall, föreläsare för patientgrup-perna och utbildare av teamet och avträningsledare.

Patientmaterialet är indelat i fyragrupper, tre träningsgrupper och enkontrollgrupp, efter tidsperioden sominskrivning i projektet skedde. Studie-grupp 1998 (sept 1998-2000) med trä-ning i grupp under sex månader ochuppföljning efter tre månader respekti-ve sex månader. Under denna periodutvecklades arbetsmetoden i MÅ BRA.Studiegrupp 2001 (2001-juni 2002)och studiegrupp 2003 (juni 2002-2004) med samma upplägg och trä-ning i grupp i tre månader och uppfölj-ning efter 14-30 månader respektivetre, sex och tolv månader. Kontroll-gruppen (juni 2002-2004) fick en lägreform av intervenering med enbart rådom motion, hänvisning att ordnadenna på egen hand, uppföljning eftertre, sex respektive tolv månader. Utövergruppträningen gavs ordinarie primär-vård för alla.

Finansiering av försöksverksamhe-ten kom från Örebro läns landsting,Landstinget i Värmland, Karlskogakommun, Arbetsförmedlingen, För-säkringskassan och Statens Folkhäl-soinstitut.

ArbetsmetodenMÅ BRA-mottagningen tog emot allapatienter över 19 år, som bodde i Karl-skoga kommun, och som hade en sjuk-dom eller besvär vilka patientansvarigdistriktsläkare bedömde kunde be-handlas eller rehabiliteras med fysiskaktivitet i grupp och patienten behöv-de hjälp med att genomföra detta. Van-ligaste diagnoserna var besvär i rörel-seapparaten, övervikt/fetma, psykisk

ohälsa, hjärt-kärlsjukdom och diabetestyp 2 (Tabell 1).

Prioritering av vilka som skulle fåvård följde samma riktlinjer som an-nars används i hälso- och sjukvården,det vill säga mest behövande prioritera-des. Patienten skulle kunna ta sig tilloch från träningsaktiviteten på egenhand och ha en egen motivation attvilja träna minst tre gånger per veckaoch möjlighet att träna under dagtid.För heltidsarbetande kunde arbetsgiva-re ge tillåtelse till träning på arbetstideller Försäkringskassan godkänna före-byggande sjukpenning.

Information om projektets arbets-metoder gavs muntligt och skriftligtoch därefter fick patienten ta ställningtill deltagande. Patientansvarig läkarebedömde hälsoläget och skrev remissför fysisk aktivitet i grupp. Patientenblev uppringd av någon i teamet inomnågra dagar för att få ytterligare infor-mation om upplägget och tid för in-skrivning avtalades. I samband medstrukturerat inskrivningssamtal (cirkatvå timmar) gjordes en hälsoprofilbe-dömning, genomgång av hälsoenkäter,provtagning samt genomgång av pati-entens målsättning med träningen ocheventuella hinder för fysisk aktivitet.Tre aktivitetspass per vecka planeradestillsammans med patienten som fickvälja mellan drygt ett tiotal olika trä-ningsaktiviteter och där belastningsni-vån graderades, till exempel fanns dettvå till tre olika nivåer på cirkelträning,stavgång och spinning. Handledningkunde ges av projektets distriktsläkareoch sjukgymnast vid behov av indivi-duella träningsprogram i gruppen. Vidbehov gavs samtalsstöd av kurator pårespektive vårdcentral.

En till två veckor efter inskrivningenkallades patienten till testning av kon-dition (submaximalt cykelergonome-tertest [9]) och benfunktion (klivhöjd

Studiegrp Studiegrp Kontroll– P–värde P–värde2001 2003 grupp 2001/kntrl 2003/kntrl

Ålder 52.5 (11.3) 49.5 (8.4) 50.1 (7.4) 0.13 0.66Andel kvinnor 88% 76% 94% 0.43 0.01Andel som motionerademinst 1 gång/vecka 51% 43% 49% 0.79 0.71BMI 29.3 (5.9) 29.8 (6.4) 30.0 (6.1) 0.53 0.89Sjukskrivningsgrad 1� 49% 66% 1� 0.07Andel med hjärtsjukdom 26% 33% 35% 0.20 0.81Andel med diabetes 16% 18% 23% 0.33 0.52Andel med smärtori rörelseapparaten 93% 93% 83% 0.07 0.10Andel med psykisk ohälsa 36% 56% 46% 0.26 0.30

Tabell 1.Deltagare i undersökningen (1: Uppgift saknas för studie-grupp 2001)

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.01 Sida 15


mätt i klivlåda, nytt test [10]). Förnyatsamtal om valda aktiviteter och utifråntestresultatet eventuell ändring av in-tensitetsnivå vid träningsstart. Dessu-tom allmän träningsrådgivning angå-ende uppvärmning, stretching, kostoch vätska.

Efter testningen började gruppträ-ningen och byte av gruppaktivitet tillätsunder hela projekttiden. Minst ett tillstörre delen konditionshöjande passper vecka var rekommenderat i ställetför att kunna välja till exempel enbarttre pass med styrketräning. Meddelan-de skickades till inremitterande läkareatt träningen kommit igång. Motiva-tionsstöd gavs till patienten kontinuer-ligt i samband med aktiviteter. All från-varo anmäldes på telefon till mottag-ningen och medicinsk och psykosocialrådgivning gavs vid upprepad telefon-kontakt om frekvent frånvaro. Vid meromfattande medicinska problem kon-taktades inremitterande läkare som be-höll patientansvaret.

Uppföljning av deltagarna■ Diagnoser, registrering av smärta

och funktionsnedsättning i rörel-

seapparaten, medicinering och aktu-ell hälsa har noterats av inremitte-rande läkare.

■ Förnyad registrering vid sista upp-följningen i projektet.

■ Blodsocker och blodfetter testadespå respektive vårdcentral.

■ Blodtryck, Body Mass Index (BMI)och midjemått registrerades vid in-skrivning och vid varje uppfölj-ningstillfälle.

■ Test av kondition med submaximaltcykelergometertest och test av ben-funktion med klivhöjdstest i klivlådagjordes vid inskrivning och vid varjeuppföljningstillfälle.

■ Livskvalitet har följts med SF-36 [11]

vid varje uppföljningstillfälle församtliga tre studiegrupper, samt Eu-roQol 5D [12,13] för studiegrupper-na 2001 och 2003.

■ Levnadsvanor följdes med Stråkenshus Hälsoprofil [14,15] formulär medtidsåtgång för fysisk aktivitet [16] ochtyp av aktiviteter.

■ Ekonomi följdes genom formulärom sjukvårdskonsumtion, arbete/sjukskrivning, utgifter för träningoch tid använd för träning samt vär-

dering av denna tid. Kostnaderna föratt driva projektet har hämtats frånlandstingets bokföring.

Efter tre månaders gruppträning gjor-des uppföljning för alla studiegrupper-na med tester, provtagningar och struk-turerat samtal om hälsa och livssitua-tion, uppföljning av hur det gått på trä-ningen, orsaker till eventuell frånvarooch hur "få tid och kraft" att fortsättavara fysiskt aktiv och en planering avfortsatt fysisk aktivitet. Utslussninggjordes till så kallade MÅ BÄST-grup-per inom Folkhälsoenhetens verksam-het med anpassad träning, i badhuset,på gym eller till egen aktivitet i form avpromenader och stavgång. Studiegrupp1998 erbjöds ytterligare tre månadersträning innan utskrivning. Remissvarskickades till inremitterande distriktslä-kare.

Effektivt arbetssättCa 800 patienter deltog 1998-2003 iprojektet som har följts upp kontinuer-ligt och redovisats för uppdragsgivare[17,18]. Under perioden hösten 1998-2000 (studiegrupp 1998) skrevs 394

Patient

Distr.läk., dsk, sjg,MVC, BVC, kurator

Fysisk inaktivitet / övervikt / stress / tobak, alkohol, läkemedel

”Frisk” – symptomdiagnoser ””Sjuk” – specifika diagnoser

Mår bra Mår dåligt Mår bra Mår dåligt

Egenn aktivitetSjg Kurator

MÅ BRA-mottagn.

Sjg Kurator

FaR-mottagareFVC, gym, aerobics, idrotts-föreningar, övrigaföreningslivet

Egenn aktivitet

Patientflödet inom Må Bra-projektet.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 16


▼

patienter in i projektet och 285 deltog(79 procent kvinnor) i sex månader.Som mest var 100-131 patienter i akti-vitet samtidigt varje vecka under enlängre period 1999-2000. Optimaladeltagarantalet med hänsyn till teametsstorlek och arbetsmetoden i projektetvar cirka 75 patienter i aktivitet samti-digt. Det visade sig vara en bra nivå föratt ha tillräcklig kapacitet att kunna taemot de patienter som bodde i Karl-skoga kommun (31 000 inv) och sombedömdes kunna ha nytta av MÅ BRA.Väntetid till inskrivning kunde då varaså kort som en till tre veckor, om pati-enten kunde och var villig att börja di-rekt. Från 2001 kortades tiden för me-dicinskt stöd och träningshjälp från sextill tre månader för att få en större ge-nomströmning av patienter.

Kontrollerad studieNär den kontrollerade studien planera-des ansågs det inte vara möjligt att ge-nomföra en randomiserad kontrolle-rad studie i Karlskoga. Projektet hadepågått i tre år och påverkat utbudet avaktiviteter på stadens gym och iFriskvårdscentralens verksamhet. Denlokala tidningen hade flera gånger skri-vit om projektet och patienter efterfrå-gade att få delta. Det bedömdes varaoetiskt att neka patienter deltagandeom de ville och behövde delta. Vidareantogs att de som utgjorde kontroll-

grupp skulle kunna anmäla sitt delta-gande till de fortsättningsaktivitetersom kommit till stånd som en följd avprojektet. I stället valdes en kontrolle-rad studie med grannkommunen Kri-stinehamn som kontrollområde. Or-terna är ungefär jämnstora och har li-kartad ekonomisk profil. De har olikalokala dagstidningar och TV-kanalersamt tillhör olika landsting. Invånarnaoch personalen i Kristinehamn be-dömdes inte ha varit påverkade av pro-jektet i Karlskoga.

Till den kontrollerade studiens in-terventionsgrupp (studiegrupp 2003)rekryterades 71 patienter som bodde iKarlskoga kommun och till kontroll-gruppen, bestående av matchade kon-troller, 47 patienter som bodde i Kristi-nehamn. Upprepad muntlig och skrift-lig information gavs till primärdvårds-personal i Kristinehamn om hur de ty-piska patienterna såg ut som successivthade skrivits in i studiegruppen. Närstudien planerades var avsikten att 200deltagare skulle ingå i vardera av debåda grupperna. Av två skäl minskaderekryteringen till den kontrolleradestudien. Dels halverades anslagen tillverksamheten första studieåret ochunder andra året lades projektet ned,och dels hade primärvården i Kristine-hamn inte samma erfarenhet att bedö-ma vilka patienter som kunde behand-las med fysisk aktivitet. Det innebar att

det tog längre tid att rekrytera patientertill kontrollgruppen än planerat. Avdem som startade i den kontrolleradestudien deltog 90 procent i tolvmåna-dersuppföljningen. Från kontrollgrup-pen deltog 94 procent.

Kontrollgruppen träffade test- ochträningsledare från projektet. De fickenbart muntliga råd om värdet av mo-tion och information om motionsmöj-ligheter på orten. Samma enkäter,provtagningar och tester genomfördesvid start, efter tre, sex och tolv månadersom för studiegruppen 2003. Parallelltmed deltagande i studien fick patien-terna i interventionsgruppen och kon-trollgruppen vanlig sjukvård.

De patienter som deltog i projektetunder 2001 och första hälften av 2002följdes upp under 2003, 14-30 måna-der efter inskrivning (studiegrupp2001). De hade fått samma interven-tion som studiegrupp 2003 och hardärför tagits med vid jämförelse medkontrollgruppen. Totalt deltog 199 pa-tienter under perioden och av dessabjöds de 150 först inskrivna in till upp-följning. 129 tackade ja till medverkanoch 110 hann bli uppföljda. Nedanvisas uppgifter om deltagarna från närde startade i studien.

Statistiskt signifikanta skillnaderfinns enbart mellan studiegruppernaoch kontrollgruppen avseende andelkvinnor i studiegrupp 2003.

0,57 0,57 0,600,67 0,66

0,60

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Studiegrupp 2001 Studiegrupp 2003 Kontrollgrupp

Start Uppföljning

Fig1.Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EuroQol 5D. 0 är sämsta tänkbara och 1 bästa tänkbara livskvalitet.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 17


Alla kunde inte vara medHälften av de som inte ville delta i deolika studiegrupperna (10-15 procent)var patienter som avböjde utan speciellorsak och för övriga patienter fannsolika hinder som psykosociala pro-blem, operation, studier, flytt, arbete,kan ej träna i grupp med flera. Sammaanledningar angavs också från demsom avbröt träningen eller inte villedelta i uppföljning.

Till kontrollgruppen remitterades47 matchade patienter som alla accep-terade att vara med. Troligen var detlättare att acceptera att delta på enbartfyra uppföljningar jämfört att börjaträna tre gånger per vecka då man vartveksam, även om de medicinska pro-blemen var stora.

Det fanns en jämn spridning mellanolika studiebakgrund bland deltagar-na när uppdelning efter högsta utbild-ning var grundskola, gymnasieskolarespektive högskola/universitet. Vän-tetiden till inskrivning efter att remis-sen kommit och patienten nåtts per te-lefon var som regel kort, en till treveckor. I en del fall ville patienten skju-ta fram inskrivningen för att undanrö-ja hinder ofta av psykosocial orsak. Ib-land gjordes kortare eller längre uppe-håll i träningsperioden av samma orsa-ker som angivits ovan. Träningsperio-den till uppföljning kunde då förläng-as till efter totalt tre månaders aktivi-tetstid. Detta kan ha påverkat att kon-ditionsnivån i alla fall inte blev opti-mal vid tremånaderskontrollen utifråninnehållet i den planerade träningen.

God behandlande effektDet primära målet med arbetssättet iprojektet var att påverka både fysiskaoch psykiska besvär. Den behandlandeeffekten är mätt i livskvalitet med SF-36 och EuroQol 5D. I denna artikel re-dovisas enbart resultat från utvärderingav EQ-5D [19]. I Figur 1 redovisas livs-kvaliteten på en skala mellan 0 och 1baserat på mätning med EuroQol 5D.De båda studiegrupperna hade förbätt-ringar med 17 och 15 procent (p<0.001 och p = 0.02), medan kontroll-gruppen var oförändrad. Studiegrup-perna 2001 och 2003 tillsammanshade signifikant ökad livskvalitet jäm-fört med kontrollgruppen (p = 0.04).

Medianen ändrades för de bäggestudiegrupperna från 0.69 till 0.73medan den var oförändrad 0.73 förkontrollgruppen.

Ökad aktivitet, ökad konditionDe flesta insatser för att öka den fysiskaaktiviteten har också preventiva effek-ter. Den viktigaste faktorn som visar påen förebyggande effekt är den fysiskaaktivitetsgraden och den kan bekräftasmed uppmätt förändring av kondi-tionsnivå. Vid uppföljning av studie-grupperna 2001 och 2003 hade ande-len patienter som motionerade åt-minstone en gång per vecka ökat från51 procent till 74 procent i studiegrupp2001, från 43 procent till 81 procent istudiegrupp 2003 och från 49 procenttill 63 procent i kontrollgruppen vidlångtidsuppföljningen.

Nettoresultatet var 9 procents res-pektive 24 procents ökning av fysiskaaktiviteten i förhållande till kontroll-gruppen. Dessa aktivitetsökningar varsignifikanta (p<0,001) för studiegrup-perna, men deras nya nivå av fysisk ak-tivitet var inte signifikant skild frånkontrollgruppens ökade nivå (p=0,18).Kontrollgruppen nådde 14 procentsökning efter ett år vilket är mer än dentrend som var i befolkningen [20,21].

Det bör noteras att kontrollgruppenfick en påverkan en bra bit utöver van-lig primärvård. Deltagarna träffade per-sonal fyra gånger inom ett år, fyllde ifrågeformulär och genomförde prov-tagningar, konditionstest och benfunk-tionstest. Metoden för mätning av fy-sisk aktivitetsgrad är inte heller denmest lämpliga. En mätning baserat påen validerad metod [16,22] användes förstudiegrupp 2001 och 2003 och berör-de sista veckans träning, men mätning-en vid start blev missledande. Det varfrån några veckor upp till ibland längreperioder mellan samtal med remitte-rande läkare och start i projektet ochdärmed mätning av fysisk aktivitet.Under den perioden ökade många del-tagare sin fysiska aktivitetsgrad. Femdeltagare i kontrollgruppen ökade sinakonditionstal med i genomsnitt 36 pro-cent och stod för kontrollgruppens helakonditionsförbättring. För dessa femvar den påverkan som kontrollgruppenfick en effektiv intervention.

Andra studier har visat signifikantaökningar på 10.6 procent respektive9.7 procent av fysiska aktiviteten i för-hållande till kontrollgruppen efter åttaresp tolv månaders uppföljning [23,24].

Det var ett internt bortfall för demsom mätt kondition på cirka 30 procenttill större delen beroende på mediciner-ing som omöjliggjorde mätning. Såväl

de båda studiegrupperna som kontroll-gruppen förbättrade konditionstaletmed sex procent. (p = 0.03, 0.07 och0.24). Medianen ökade i studiegrup-perna med sex respektive sju procentmedan den var oförändrad i kontroll-gruppen.

Andra mått som tecken på minskadrisk för sjukdom är BMI och midje-mått. BMI minskade i studiegrupp2003 (-1.7 procent) och kontrollgrup-pen (-1.3 procent). I studiegrupp 2001var det ingen förändring av BMI. Mid-jemått kan vara en bättre indikator änBMI på minskad risk för ohälsa pga.övervikt. Det gäller speciellt vid ökadfysisk aktivitet då en effekt av träning-en är ökad muskelmassa. Minskningenvar 2.0 procent och 1.1 procent för stu-diegrupperna (p = 0.004 och 0.08) och0.7 procent för kontrollgruppen (p =0.30). Medianen minskade med 2 pro-cent för de båda studiegrupperna ochvar oförändrad för kontrollgruppen.

Effektivt och uppskattat att be-handla med fysisk aktivitetDet starka stödet under de första tremånaderna har troligen haft en stor be-tydelse för den aktuella patientgrup-pen. Dels som utbildning i hur aktivi-teterna ska utföras och att träningenanpassades till aktuella problem i rörel-seapparaten, och dels som stöd i attövervinna det egna motståndet i denförsta uppträningsfasen. Det kan varaen förklaring till varför kontrollgrup-pen inte fick någon ökning av livskvali-tet uppmätt med EuroQol 5D, trots attderas lågaktiva intervention medförderapporterad ökad fysisk aktivitet.

En stor styrka med projektet ochden hälsoekonomiska studien är attden gjorts i ordinarie primärvård ochpå representativa patienter. Beräkning-arna som i vårt projekt kunnat göras påpatientgrupper med hög sjuklighetökar kunskapen om möjligheten att ef-fektivt behandla med fysisk aktivitetäven för dessa patienter [6].

Patienternas upplevelse av motio-nen har studerats och vi har funnit attdet är en stor och säkerställd skillnadmellan grupperna avseende upplevelseav motionen [19]. En möjlig orsak är attprojektet har varit inriktat på motion igrupp och det har varit positivt att mo-tionera med andra i samma situation.Det är möjligt att ökningen av fysiskaktivitetsgrad kommer att få längrevaraktighet i studiegrupperna, efter-

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 18


▼

som upplevelse (enjoyment) av motionär en bestämningsfaktor för att vara fy-siskt aktiv [25,19].

”Vi har haft så roligt tillsammans”Att träningen skett i grupp med andra iliknande situation har ökat många posi-tiva värden som kamratskap, hjälpsam-het och att ingen behöver känna sigsämre än någon annan. Patienterna hartrivts och haft roligt tillsammans trotsolika medicinska problem, olika åldrar,sociala situationer och skiftande trä-ningsbakgrunder. Det som inte lycka-des under projektperioden var att nå flermanliga patienter. Bidragande faktorerkan ha varit att man på vårdcentraleninte upplevt att den manlige patientenhade behov av att öka sin kondition ellerstyrka och han fick därför aldrig fråganom han ville delta. Män vänder sig imindre omfattning till primärvården änkvinnor och söker troligen betydligtmer sällan för diffusa symtom där trött-het dominerar. Den sistnämnda orsa-ken kan ha varit den som var vanligastutifrån hur patienterna skattat sin hälsa iSF-36. Det kan också vara så att det varett antal män som fick frågan om remiss,men att upplägget i metoden inte passa-de.

Att många av deltagarna var mycketnöjda med det behandlingsresultat

som uppnåddes efter träningsperiodenhar vi kunnat läsa om i de skriftliga rap-porter som patienten lämnat in vid ut-skrivning och alla uppföljningar förstudiegrupperna 2001 och 2003. Dehar beskrivit "det här har hänt med migunder träningen i projektet", "det härhar hänt sedan förra uppföljningen"och "så här tänker jag fortsätta vara fy-siskt aktiv". Ett stort antal mycket in-tressanta och användbara berättelserhar vi i projektledningen fått ta del av.Nu återstår fortsatt utvärdering av in-samlat material.

I MÅ BRA-projektet har en nymetod för test av benfunktion, kliv-höjdstest mätt i speciellt framtagen kliv-låda, prövats på alla patienter. En studiepå 60 friska försökspersoner avseendeupprepbarhet och användbarhet av kliv-testet presenterades på Riksstämman iGöteborg 2006. Sammanställning ochanalyser av data på klivhöjdstestet förMÅ BRA-patienter pågår.

Troligen är arbetsmetoden i MÅBRA kostnadseffektivare än vad somkunnat visas i vår kontrollerade studie,men redan det som kunnat visas ärmycket kostnadseffektivt [19]. Delta-garna har haft omfattande hälsopro-blem och konsumerat mycket vårdinnan de deltog i projektet. Den storaandelen av anmälda patienter som star-tade i projektet, och att så många full-

följer gruppträningen, tyder på att me-toden kan användas för en stor del avden aktuella patientgruppen. Fördenna målgrupp är det inte bara viktigtför sjukvårdspersonal att ange typ av fy-sisk aktivitet, även engagerad delaktig-het i ordination av intensitet och dosoch att träningen anpassas till aktuellaproblem i rörelseapparaten är viktigt.Här ökade teamets kunskap successivtoch detta omhändertagande fungerademycket bra. En annan viktig faktor föratt lyckas med att få aktiva patienter äratt skapa en upplevelse av ökad glädje isamband med träningen [19]. Dettalyckades träningsledarna med i projek-tet och har varit en viktig orsak till attbehandlingsresultatet blivit så bra.

När är det aktuellt med fysisk aktivi-tet på recept (FaR) och när behövs ettökat stöd från personal i primärvården(MÅ BRA-verksamhet) eller från speci-alistsjukvården? Utifrån erfarenheternafrån projekttiden, och alla insamladedata som nu håller på att analyseras, harföljande flödesschema tagits fram somstöd (se bild sid 16). En viktig fråga attställa handlar om hur patienten skattarsin hälsa, ”mår bra” eller ”mår dåligt”?

R E F E R E N S E R

(Fullständig referenslista återfinns på www.sven-skidrottsmedicin.org)

51%43%

49%

74%81%

63%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Studiegrupp 2001 Studiegrupp 2003 Kontrollgrupp

Start Uppföljning

Fig2.Andel som motionerar minst en gång per vecka. Med ”motionerar” avses att tid avsätts för motion med syfte att bibehålla eller förbätt-ra kondition, hälsa och/eller välbefinnande.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.45 Sida 19

n y a v h a n d l i n g :

The patellar tendon in junior elite volleyball players and anOlympic elite weightlifter

Patellarsenan hosvolleybollspelarepå elitjuniornivåAvhandlingsarbetet syftade huvudsak-ligen till att prospektivt följa patellarse-norna (kliniskt samt ultraljud ochdopplerfynd) hos elitvolleybolljunio-rerna vid Riksidrottsgymnasiet för vol-leyboll i Falköping. En elittyngdlyftare(olympiska lyft) med diagnosen hop-parknä följdes också efter behandlingmed skleroserande injektioner.

Svenska volleybollförbundets Riks-träningsträningscentrum (RTC) ochRiksidrottsgymnasiet (RIG) för volley-boll finns i Falköping. De mest ta-langfulla volleybollspelarna (ungdom)i Sverige rekryteras till Riksidrottsgym-nasiet genom uttagningsdagar (tryout)där fysiska samt idrottsspecifika testergenomförs.

Vid Riksidrottsgymnasiet (60 platserfördelade i åk 1-3, pojkar/flickor, 15-19år) grupptränar eleverna lika vecko-mängd cirka 13 timmar/vecka och re-presenterar RIG-Falköping i elitserientill Div 1-3. Majoriteten av eleverna re-presenterar svenska juniorlandslaget vidinternationella turneringar.

Sjukgymnasten (K.G), verksam vid

Riksidrottsgymnasiet, träffar elevernavarje vecka under hela säsongen, ochregistrerar samt undersöker samtligaskador.

RESULTATStudie II denna prevalensstudie visades att dia-gnosen hopparknä-patellar tendinopat-hy (kliniska fynd kombinerat med ultra-

ljudsverifierade strukturella förändring-ar samt dopplerverifierat ökat blodflödei smärtande området) förekom i 12/114senor hos volleybolljuniorerna, men intei någon av de matchade icke regelbundetidrottsaktiva kontrollindividerna (intemer än tre timmar/vecka).

Enbart strukturella förändringar ipatellarsenan förekom både bland vol-leybolljuniorerna och kontrollerna.

Av K a l l e G i s s l é n


Överst normal patellarsena. Nederst ses proximalt förtjockad patellarsena med struk-turella förändringar och dopplerverifierat ökat blodflöde dorsalt.

Kalle Gisslén, leg sjukgymnast, arbetar vid Riks-idrottsgymnasiet för volleyboll i Falköping, förSvenska tyngdlyftningslandslaget (OL) och Insti-tutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap,idrottsmedicinska enheten Umeå universitet.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.02 Sida 20


operativ åtgärd. Rehabiliteringstidenefter operation är långvarig (3-12 må-nader) och resultaten är varierande ochosäkra. Tillståndet drabbar främst vol-leybollspelare, och bland elitspelare har40-50 procent haft hopparknä någongång under sin karriär. Orsaken ärokänd, men hög intensitet och fre-kvens av träning och matchspel anses

kunna vara utlösande faktorer.Avhandlingen visar att elitsatsande

juniorer vid Riksidrottsgymnasiet förvolleyboll har liten risk att utveckla be-svär från patellarsenan (hopparknä-pa-tellar tendinopathy) om det föreliggernormala kliniska och radiologiska (ult-raljud samt doppler-undersökning)fynd vid start.

Foto Åke Lager

Studie III en prospektiv studie över en säsong(sju månader) befanns 19/120 patellar-senor ha kliniska fynd förenade med di-agnosen hopparknä-patellar tendino-pathy, och i 17/19 senor förelåg samti-digt strukturella senförändringar ochökat blodflöde i smärtande området.

Vid start var 70 senor kliniskt nor-mala, och hade normala ultraljuds- ochdopplerfynd. Dessa 70 senor var fortfa-rande kliniskt normala efter sju måna-ders träning och matchspel.

Studie IIII denna treåriga prospektiva studie följ-des 18 elever (36 patellarsenor) undersamtliga tre år på Riksidrottsgymnasietför volleyboll. Totalt sex ultraljuds- ochdopplerundersökningar (två gångerper år) utfördes. Huvudfyndet var attom det förelåg normala kliniska fyndsamt normala ultraljuds- och doppler-fynd vid start, så var risken att utvecklakliniska tecken på hopparknä-patellartendinopathy under de tre skolårenliten (åtta procent).

Under studieperioden förelåg fluk-tuerande smärtsymtom från patellarse-nan, men om diagnosen hopparknä-patellar tendinopathy (kliniskt samtultraljud och doppler) förelåg redan vidstart, så kvarstod smärtproblematikenhos flertalet.

Studie IVEn elittyngdlyftare (olympiska lyft)med diagnosen hopparknä som be-handlades med skleroserande polidoka-nolinjektioner kunde redan två veckorefter lyckad behandling återgå tillmycket tung (240 kg djup benböj)smärtfri belastning av patellarsenan.Fortsatt daglig och mycket tung träningmöjliggjorde deltagande i Europamäs-terskap och ledde till svenskt rekordinom 17 veckor. Några slutsatser kan ejdras av denna fallstudie, men patellarse-nan föreföll i detta fall vara mycketstark. Undersökningar av hållfastheten isenor med denna typ av strukturella för-ändringar, som ofta betraktas som dege-nerativt förändrade svaga senor, kansannolikt vara av värde.

Betydelse för idrottHopparknä-patellar tendinopathy ytt-rar sig som belastningsrelaterad smärtai patellarsenan, och är ett svårbehandlattillstånd som ofta leder till modifieratidrottande och inte sällan behov av ▼

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.02 Sida 21


Om det föreligger sensmärta och ra-diologiska förändringar (strukturellaförändringar samt dopplerverifieratökat blodflöde i smärtande området) isenan redan vid start så kvarstår smärt-problematiken hos flertalet. Ökatblodflöde i patellarsenan förefaller havisst samband med smärtutveckling idensamma.

Behandling av hopparknä-patellartendinopathy med skleroserande in-jektioner kan medföra smärtfrihetsamt snabb och full återgång i tyngd-lyftning utan att medföra senbristning.Fynden i fallstudien kan möjligen indi-kera att den smärtande patellarsenantål tunga belastningar och är stark,dock skall fynden enbart betraktas somobservationer.

Avhandlingen visar att klinisk ochradiologisk (ultraljud samt doppler-undersökning) undersökning av patel-larsenan, inför start av elitsatsning vidRiksidrottsgymnasiet för volleyboll,kan ge en indikation på hur patellarse-norna hos den enskilde individen skall

klara den tunga träningen. Vidare an-tyder fynden att ökat blodflöde i regio-nen med strukturella förändringar harvisst samband med smärtutveckling,och tillkomst av ökat blodflöde möjli-gen kan indikera en försämring av till-ståndet.

Kalle Gisslén försvarade avhandlingenden 8 december vid Institutionen för Ki-rurgisk och Perioperativ vetenskap, Id-rottsmedicin, Umeå universitet, med ti-teln: The patellar tendon in junior elitevolleyball players and an Olympic eliteweightlifter.

Läs hela eller delar av avhandlingen på:http://www.diva-portal.org/umu/the-ses/abstract.xsql?dbid=940&lang=sv

Resultaten finns redovisade i:I. Gisslén K, Gyulai C, Söderman K,

Alfredson H. High prevalence ofJumper’s knee and sonographicchanges in Swedish elite junior vol-

leyball players compared to mat-ched controls. Br J Sports Med2005;39(5):298-301.

II. Gisslén K, Alfredson H. Neovascu-larisation and pain in Jumper’sknee: a prospective clinical and so-nographic study in elite junior vol-leyball players. Br J Sports Med2005;39(7):423-428.

III. Gisslén K, Gyulai C, Nordström P,Alfredson H. Normal clinical andultrasound findings indicate a lowrisk to sustain Jumper's knee- patel-lar tendinopathy: a longitudinalstudy on Swedish elite junior volley-ball players. Br J Sports Med 2006Nov 24; [Epub ahead of print].

IV. Gisslén K, Öhberg L, Alfredson H.Is the chronic painful tendinosistendon a strong tendon? A casestudy involving an Olympic weight-lifter with chronic painful jumper’sknee. Knee Surg Sports TraumatolArtrosc 2006;14(9):897-902.

Sjukvårdsprodukter på nätet:

www.skadebutiken.seHÖG KVALITÉ OCH RÄTT PRIS

PePeMe AB, Töpelsgatan 7, 416 55 Göteborg Tel: 031-494704 [email protected]

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.46 Sida 22

I Uppladdningen Hälsa kan du läsa om hur du kan påverka din hälsa genom att äta, träna och leva sunt. Broschyren

omfattar både matnyttig fakta och recept på många goda och hälsosamma rätter som innehåller fullkorn, frukt,

grönsaker, fisk och magert kött. Dessutom får du förslag på bra träning och återhämtning.

En hälsosam nyhet!

Du kan beställa Uppladdningen Hälsa och annat material inom samma koncept på:

GUIDEN TILL HUR DU KAN PÅVERKA DIN HÄLSA GENOM ATT ÄTA, TRÄNA OCH LEVA SUNT

UP

PL

AD

DN

ING

EN

HÄ

LS

A 2

00

6

uppl.annonsskiss.indd 1 2/14/2007 19:41:21


Av A n n a F r o h m

Belastningen på knäleden skiljer sig vid olika excentriska knäböjningar. Det är därför viktigtmed individuellt anpassad träning och att vara noga vid skapande av rehabiliteringsprogram.


Patellar tendinopathy - on evaluation methods and rehabi-litation techniques

Hopparknä vanligbelastningsskada

Hopparknä, eller rättare benämnt pa-tellar tendinopati, är en ökande ochvanlig överbelastnings- och degenera-tiv skada hos motionärer och idrotts-män. Regimen av skadan är ofta svåroch frustrerande i och med att behand-lingen kan ta mycket lång tid. Detfinns därför ett behov av effektiva ochväl utvärderade behandlingsprotokoll,där behandlingen, i detta fall rehabili-teringsträningen, är evidensbaserad.

Målet med denna avhandling var attutveckla och utvärdera nya tränings-metoder och behandlingsprotokoll föraktiva patienter med patellar tendino-pati.

Material, metod och resultatUtvärderingsinstrument, som VISA- Pfrågeformulär för patellar tendinopati,är viktiga och användbara. De är lättaatt administrera kliniskt, är vetenskap-ligt standardiserade och bidrar till sys-tematisk uppföljning av kroniska sym-tom.

VISA-P frågeformulär är översatt tillsvenska och är kulturellt anpassad föratt vara känslig för förändringar under

behandling. Det till svenska översattaformuläret har visat god reliabilitet vidutvärdering av symtom och aktivitethos patienter med problem av patellartendinopati.

Den ”nya” excentriska träningsma-skinen, Bromsman©, i vilken kontrol-lerad och säker träning kan bli utförd,spelar en viktig roll för utveckling avnya rehabiliteringsmetoder. Broms-man© kan säkert för utövaren hanteraextremt tunga belastningar på en skiv-stång. Det är nu vetenskapligt bevisatatt en belastning, och ett inställt mot-stånd, är pålitliga, det vill säga ingensignifikant skillnad uppstod vid test-retest. Ett direkt feedbacksystem av

kraftutvecklingen under varje fot är ettnytt sätt att demonstrera, och även spe-cifikt underlätta rehabiliteringen av enunilateral skada.

Belastningen på patellarsenan vidfyra olika excentriska knäböjningar öv-ningar, dels på en skråbräda samt dels iBromsman©, beräknades biomeka-niskt. Excentriskt arbete, medel- ochmaximal kraft i patellarsenan samt vin-keln vid maximala kraftutvecklingenvar större vid knäböj på en 25-gradigskråbräda jämfört med horisontellt un-derlag. En högre belastning på senanvid samma mätning observerades docki Bromsman©.

I den prospektivt randomiserade kli-

Anna Frohm, leg sjukgymnast

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.46 Sida 24


▼

niska studien jämfördes två excentriskaträningsmetoder under 12 veckor; 1)bilateral vertikal excentrisk överbelast-ning för patellarsenan i maskinenBromsman©, respektive 2) unilateralexcentrisk knäböj på 25-gradig skrå-bräda med skivstång/viktkaka, belastatoch styrt enligt Thomees smärthanter-ingsmodell. I båda grupperna tränadepatienterna under överseende av sjuk-gymnast två gånger i veckan. Patienter-na i grupp 2 kompletterade träningenmed lättare belastning och daglig trä-ning hemma på skråbräda (3x15).

Enligt den kliniska utvärderingenmed VISA-P frågeformulär förbättra-des båda patientgrupperna med patellartendinopati likvärdigt, och med en för-bättringsgrad väl i effektivitet med detsom rapporterats för kirurgi respektiveinjektionsbehandling från andra studi-er. Antalet patienter i studien var dockbegränsat, och långtidsuppföljningarnaär inte klara.

KonklusionVISA-P frågeformuläret är användbartbåde för forskning samt för klinisk ut-värdering av patienter vid patellar ten-dinopati. Den nya excentriska maski-nen Bromsman© är säker vid hög be-lastning och rehabiliteringsträning

med excentrisk överbelastning.. Det ärolika biomekaniska belastningsmöns-ter på knäleden under olika excentriskaknäböjningsövningar. Det är därförviktigt att individualisera träningsöv-ningar och att vara strikt vid skapandeav rehabiliteringsprogram. Efter 12veckor excentrisk träning i Broms-man© eller på skråbräda var majorite-ten av patienterna med patellar tendi-nopati mer eller mindre symptomfria.

Avhandlingen baserades på följande arbeten:

I. Frohm A, Saartok T, Edman G,Renström P. Psychometric properti-es of a Swedish translation of theVISA-P outcome score for patellartendinopathy BMC MuskuloskeletDisord. 2004 Dec 18;5 (2):49

II. Frohm A, Halvorsen K, Thorstens-son A. A new device for controlledeccentric overloading in trainingand rehabilitation Eur J Appl Phy-siol.2005 May; 94(37):168-74

III. Frohm A, Halvorsen K, Thorstens-son A. Patellar load in differenttypes of eccentric squats Clin Bio-mech 2006

IV. Frohm A, Saartok T, Halvorsen K,Renström P. Eccentric treatment for

patellar tendinopathy- a prospectiverandomized study of two rehabilita-tion protocols Br J Sports Med.2007 Feb 15; [Epub ahead of print]

1. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Car-terVS, Carlsson GJ. Jumper´s knee.Orthop Clin North Am 4:665-78;1973

2.Cook JL, Khan KM, Maffulli N, PurdamCR. Overuse tendinosis, not tendinities.The Physican and Sportmedicine 28:1-13;2000.

3. Curwin S, Stanish WD. Tendinitis: itsetiology and treatment.1984Oxford,UK: Pergamon Press.

4. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, KissZS,Harcourt PR, Wark JD. The VISAscore-: an index of severity of symptomsin patients with jumper´s knee. Victori-an Institute of Sports Tendon StudyGroup. J Sci Med Sport 1:22-8;1998

5. Stanish WD, Rubovich RM, Curwin S.Eccentric exercise in chronic tendonitis.Clin Orthop Relat Res: 65 -8;1986

6. Thomee R A comprehensive treatmentapproach for patellofemoral painsyndrome in young women. Phys Ther1997; 77:1690-703

Den excentriska träningsmaskinen Bromsman har en viktig roll för utvecklingen av nya träningsmetoder. Utövaren kan hantera ex-tremt tunga vikter på skivstång på ett säkert sätt.

R E F E R E N S E R

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.46 Sida 25


Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.46 Sida 26

Vibrationsträna!

CEFAR Medical AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö

Tel 040-39 40 00 | Fax 040-39 40 99 | E-post [email protected] | www.cefar.se

• Förbättrad balans och stabilitet• Sänkta nivåer av stresshormon• Förbättrad ROM• Ökad styrka• Ökad bentäthet

Vår samarbetspartner är:

Kontakta oss gärna på 040 39 40 00 eller gå in på vår hemsida www.cefar.se

Forskning visar att vibrationsträning som komplement till konventionell träning ger:

LEASINGLeasing från 1619 kr/månMånadskostnaden är beräknad på fitvibe® Excel med avdragen kampanjrabatt på 15%, 36 månaders avbetalningstid samt 3% restvärde.

Just nu får du 15% rabatt vid köp av en fitvibe® från Cefar!Erbjudandet gäller under mars-april 2007 och kan inte kombineras med andra erbjudande från Cefar.

ERBJUDANDE!

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.46 Sida 27



Perceived Health in Swedish School Students- A longitudi-nal prevalence study

Stressad till ohälsa

Denna avhandling, ”Perceived Healthin Swedish School Students- A longitu-dinal prevalence study” är en del av ettomfattande tvärvetenskapligt forsk-ningsprojekt, Skola Idrott och Hälsa(SIH), som är ett samarbetsprojektmellan Karolinska Institutet, Gymnas-tik och Idrottshögskolan samt Lärar-högskolan i Stockholm. Studierna somingår i projektet genomfördes mellanåren 2001-2004 och baseras på ett na-tionellt urval av svenska skolbarn. Syf-tet med SIH projektet har varit att få

ökad kunskap om sambandet mellanbarns levnadsvanor, fysiska status ochhälsa.

Kartlägga upplevd hälsaSyftet med avhandlingsarbetet har varitatt kartlägga och analysera skoleleverssjälvrapporterade upplevda hälsa, värkoch skador med speciellt fokus på ålderoch könsskillnader. Ett ytterliggaresyfte har varit att studera elevernas indi-viduella förändring över en treårsperiodsamt om årskurs 6 och 9 år 2004 be-skrev samma hälsoläge som årskurs 6och 9 år 2001. Dessutom studeradesmed multivariat logistisk regressionsa-nalys om kön, ålder, självskattad stressoch fysisk aktivitetsnivå var relateradetill elevernas upplevda hälsa. Att under-söka överensstämmelsen mellan eleversoch deras föräldrars uppgifter om ele-vernas medicinska bakgrund och hälso-tillstånd var syftet med den fjärde studi-en i avhandlingen.

Material: Ett oberoende slumpmässigt urval avskolor (n=48) med årskurs 3, 6 och 9från hela Sverige utfördes av StatistiskaCentralbyrån. I bas-studien år 2001,som är grund för studie I och II, deltog1908 elever. Eleverna i studie III var deelever som deltog i bas-studien och somdessutom besvarade en hemskickadenkät år 2004. Antalet elever var 1 276,

vilket var 67 procent av ursprungspo-pulationen. Eleverna i studie IV (år2002) kom från ett mindre urval avskolor (n=11) som besöktes av forskar-gruppen. Elever (n=232) ur årskurs åttasamt deras föräldrar (n=200) besvaradeseparat en enkät. 186 matchande elev-förälder enkäter insamlades.

Metod: Eleverna besvarade en enkät, som varkonstruerad för det aktuella projektet.Enkäten var av allmän medicinsk ka-raktär och innefattade frågor om upp-levt hälsotillstånd och idrottsskador.Enkäten hade först testats på barn imotsvarande åldrar samt i en pilotstu-die. Därutöver genomfördes en reliabi-litetstest av enkäten.

Fokus i första delen av avhandlingenvar på idrottsskador. Eleverna besvara-de en enkät och rapporterade inträffadeskador retrospektivt (3 mån). Skadanoch omständigheter vid och efter ska-detillfället diskuterades med testleda-ren. En skada definierades som en ex-tern traumatisk händelse, vilken föran-ledde att aktivitet måste avbrytas ochatt skadan krävde ett medicinskt om-händertagande av lärare/skolsyster/annan vuxen/tränare och/eller läkareinklusive tandläkare.

Var sjätte elev (n=299) rapporteradeatt de hade råkat ut för en skada eller ettolycksfall under skol- och/eller fritid de

Av G u n i l l a S u n d b l a d

Gunilla Sundblad arbetar som idrottslärare.

Stress och fysisk inaktivitet är starkt kopplade till upplevelsen av ohälsa hos skolungdo-mar. Skolelevers skattning av den egna hälsan bör ligga till grund för åtgärder av olikaslag och också för framtida studier av barn och ungas hälsotillstånd

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 28

första 10-14 veckorna av vårterminen2001. Den vanligast förekommandeskadan var en stukning eller sträckning,orsakat av ett fall eller vridrörelse.Framförallt hade eleverna skadat denedre extremiteterna. Dubbelt såmånga flickor som pojkar hade skadatsig under idrottslektionerna och då of-tast under bollspel. Det var vanligare attelever ur årskurs nio skadades under or-ganiserad idrottsträning jämfört medde yngre årskurserna. Däremot före-kom det inga köns- eller åldersskillna-der vad beträffar förekomst av skada påfritiden. Av de elever som hade råkat utför en skada under organiserad idrott-sträning uppgav över 60 procent att detränade sin idrott två till fyra gånger iveckan, minst en till två timmar åtgången och majoriteten (80 procent)hade varit aktiva i över två år. En ofta ci-terad riskfaktor är att man är nybörjarei sin aktivitet. Sju procent av de skadadevar helt nya med sin idrott. En annanriskfaktor är avsaknad av eller illa pas-sad skyddsutrustning. Var fjärde flickaoch 17 procent av pojkarna rapportera-de att man vid olyckstillfället inte hadeanvänt de skydd som rekommendera-des för idrotten. Flest elever hade ska-dats under fotbollsträning eller matchmen om man ser till antalet aktiva inomfotbollen hade fyra procent eller 22 av496 individer skadats. Detta kan jäm-föras med att 32 procent av de aktivahockeyspelarna rapporterade en skadaunder tidsperioden. Många pojkar ska-dades även i basketboll (2001) och in-nebandy (2004). Flickorna skadadesförutom vid fotboll vid basketboll(2001) ridning och handboll (2004).

Varannan elev (50 procent) rappor-

terade att de hade skadat sammakroppsdel tidigare. Skador uppkomnaunder fysisk aktivitet var vanligt före-kommande men majoriteten av skador-na var lindriga och eleverna kunder återdelta i fysisk aktivitet efter en vecka.Studien visade på vikten av idrottsme-dicinsk utbildning av idrottslärare, trä-nare och skolsyster då dessa yrkesgrup-per var de som framförallt genomfördedet akuta omhändertagandet av elever-na vid skadetillfället.

Skolelevers upplevda hälsa har undersenare tid flitigt uppmärksammats isåväl massmedia som i vetenskapliga ar-tiklar. En alarmerande ökning av värk,stress och sömnproblem bland ungarapporteras från både nationella och in-ternationella studier (Brattberg, 2004;Danielson, 2000; McGrath et al., 2000;Fichtel et al., 2002; Hakala et al. 2002;Clausson et al., 2003; Petersen et al.,2003; West et al., 2003; Roth-Isigkeitet al., 2004; Bremberg, 2006).

Samma mönster med en ökad före-komst av rapporterad ohälsa blev ocksåresultatet av våra studier och som liggertill grund för del två och tre i avhand-lingen.

Som ett mått på elevernas upplevdavärk och hälsa fick de i enkäten skattahur ofta de hade eller hade haft huvud-värk, magont och ont i kroppen sedanterminen startade (3 mån). Elevernaskattade även hur ofta de upplevde sigha problem med att sova och om dekände sig trötta, ensamma och ledsna.Alternativen skattades på en femgradigså kallad Likertskala.

Huvudvärk vanlig hos flickorHälften av eleverna uppgav att de hadehaft värk i form av huvudvärk, magonteller ont i kroppen under tidsperioden.Könsskillnader var markanta för blandannat huvudvärk, dagligen till minst engång i veckan, vilket rapporterades avdubbelt så många flickor (17 procent)som pojkar (8 procent). Våra resultatvisade dock på en stor variation mellanskolorna, framförallt vad beträffar rap-porter av upplevd stress och ofta före-kommande huvudvärk.Samvariationen mellan variablerna varmåttlig. Totalt för de skattade sju vari-ablerna så minskade förekomst av värkoch upplevd ohälsa för pojkar mellanårskurs tre och nio medan förekomstenökade för flickorna.

Syftet med den longitudinella treårs-uppföljningen var att studera föränd-

ring över tid med ökad ålder hos sammaindivider och deras skattning av värk(huvudvärk, magont, ont i kroppen)samt upplevd hälsa (problem med attsova, trötthet och om de ofta kände sigstressade, ledsna och ensamma). Ytterli-gare syfte var att studera förändringöver tid för årskurs 6 och 9 tre år senare.Vidare undersöktes om kön, ålder, upp-levd stress och fysisk aktivitetsgrad varrelaterade till upplevd hälsa.

Elevernas svar visade på en fortsattökning av självskattad värk och upplevdohälsa bland flickor efter tre år. Pojkarrapporterade färre besvär med undan-tag av trötthet som ökade för bådakönen med ökad ålder. Fler flickor (12procent) än pojkar (4 procent) beskrevvärk varje vecka till dagligen båda åren.Över hälften av flickorna (56 procent)och två tredjedelar av pojkarna (67 pro-cent) uppgav inga problem vare sig år2001 eller 2004. Det var ingen skillnadi skattning av upplevd hälsa mellanårskurs sex och nio år 2001 och motsva-rande årskurser 2004. Att känna stressdagligen till varje vecka var signifikantrelaterat till värk och skattad ohälsabland flickor. De elever som var fysisktinaktiva både år 2001 och 2004 rappor-terade i större omfattning värk ochupplevd ohälsa än de fysiskt aktiva ele-verna.

Ett och ett halvt år efter bas-studien(2001) genomfördes en uppföljandestudie av ett urval av skolorna. Vid dettatillfälle kontaktades även elevernas för-äldrar som ombads besvara en enkät.Syftet med detta var att jämföra svarmellan barn och förälder på frågor somberörde elevernas medicinska bak-grund och upplevda hälsa med fokus påhuvudvärk, ont i kroppen och trötthet.Vid frånvaro av värk och upplevd ohäl-sa överensstämde svaren mellan barnoch förälder. Man var även överens vidallvarliga skador och daglig förekomstav knäsmärta. Däremot underrappor-terade och underskattade föräldrarnabarnens huvudvärk, ryggont och övrigvärk i kroppen samt mindre allvarligaskador och trötthet.

Konklusion: Hos detta nationella urval av svenskaskolbarn var könsskillnader signifikan-ta vid skador under idrottslektionen.Likaså fanns säkerställda åldersskillna-der i skaderapportering vid organiseradidrottsaktivitet. Däremot fanns ingaköns- eller åldersskillnader i skadefre-


▼

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 29


kvens under fritiden. Förekomst av värkoch upplevd ohälsa samt förändring idessa hänseenden, var under en treår-speriod relaterade till kön och ålder.Den skattade ohälsan var också relate-rad till upplevd stress och fysisk inakti-vitet. Skolelevers egen skattning av värkoch upplevd ohälsa bör ligga till grundför åtgärder av olika slag och också förframtida studier av barn och ungas häl-sotillstånd.

Under våren 2007 planeras ånyo enuppföljning med de elever som år 2001var nio år och som detta år fyller 15 åroch går i årskurs nio.

Brattberg G. Do pain problems in youngschool children persist into early adult-hood? A 13-year follow-up. Eur J Pain2004; 8: 187-199.

Bremberg S. Ungdomar, stress och psykiskohälsa, analyser och förslag till åtgärder.(SOU 2006:77) Fritzes offentliga utred-ningar, Stockholm, 2006.

Clausson E, Petersson K, Berg A. Schoolnurses´ view of school children’s healthand their attitudes to document it in theschool health record-a pilot study. ScandJ Caring Sci 2003; 17: 392-398.

Danielson M, Marklund U. Svenska skol-barns hälsovanor 1997/98 Tabellrapport(Health Behaviour in School-AgedChildren in Sweden-A WHO Collabo-rative Study) Folkhälsoinstitutet 2000:5,Stockholm, Elanders Gotab, (in Swe-dish).

Fichtel Å, Larsson B. Psychosocial impact ofheadache and co morbidity with otherpains among Swedish school adole-scents. Headache 2002; 42: 766-775.

Hakala P, Rimpelä A, Salminen JJ, VirtanenSM, Rimpelä M. Back, neck, and shoul-der pain in Finnish adolescents: nationalcross sectional surveys. BMJ 2002; 325:1-4.

McGrath PA, Speechley KN, Seifert CE,Biehn JT, Cairney AEL, GorodzinskyFP, Dickie GL, McGusker PJ, MorrissyJR. A survey of children’s acute, recur-rent, and chronic pain: validation of thePain Experience Interview. Pain 2000;87: 59-73.

Petersen S, Bergström E, Brulin C. Highprevalence of tiredness and pain inyoung schoolchildren. Scand J PublicHealth 2003; 31: 367-374.

N Y C K E L R E F E R E N S E R

(Fullständig referenslista återfinns påwww.svenskidrottsmedicin.org)

Den nya funktionella knäortosen Genu Arexa med Click 2 Go System förenklar anpassningen till brukaren. Med självjusterande vingar, finurliga detaljer och en ge-nomtänkt polstring uppnås en nära nog måttanpassad komfort.

Otto Bock Scandinavia ABBox 623 · SE-601 14 Norrköping · Telefon 011-280600 Fax 011-312005 · [email protected] · www.ottobock.se

Genu Arexa- innovationeri varje detalj

Genu Arexa

sv-idrottsmedicin-genu-arexa-ski1 1 2007-01-16 12:44:43

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 30


▼

Clinical Sports Medicine kom först ut för14 år sedan, och har sedan dessutomtryckts om, inte mindre än 18 gånger,varav tre gånger i en uppdaterad version.Denna gång - den tredje reviderade utgå-van - ser vi en helt ny bok, även om en delav de gamla karaktärsdragen går attkänna igen. Huvudförfattarna är som ti-digare de välkända idrottsmedicinarna Peter Brukner ochKarim Khan. De har som tidigare skrivit huvuddelen avboken, men nu tillsammans med 58 övriga författare. Intres-sant att författarna representerar världens alla delar. Boken ärdrygt 1 000 sidor, med ett mycket användbart index i slutet avboken. Noterbart är också att referenslistorna till varje kapitelär väl uppdaterade. De delas i ”recommended reading”, ”refe-rences” och i vissa fall hänvisas det till väl uppdaterade webb-sidor.

Jag har i någon tidigare bokrecension nämnt att just Clini-cal Sports Medicine står i en särklass jämte Petersons och

Renströms ”Skador inom Idrotten” ochBahrs och Maelums ”Idrettsskader” av deidrottsmedicinska böcker, som jag harläst genom åren. Men, nu har vi den tred-je utgåvan av denna bok, som egentligenär en helt ny bok. Den är enligt min me-ning helt överlägsen annan litteraturinom området idag.

Sex delarBoken delas i sex delar, det vill säga ”Fundamental princi-ples”, ”Regional problems”, ”Enhancing Sport Performance”,”Special Groups of Participants”, ”Management och MedicalProblems” och ”Practical Sports Medicine”. Det är samman-lagt 62 kapitel. Ett av de problem som de första två utgåvornaav Clinical Sports Medicine brottades med var pedagogiken,inte minst bildmaterialet, som till stor del bestod av svart-vitafotografier. I denna utgåva har författarna tagit helt nyagrepp, i princip allt bildmaterial är nytt; detta gäller såväl fan-

Clinical Sports Medicine 3:rd Edition, 1032 sidorPeter Brukner, Karim Khan

McGraw Hill Publications, 2007

Bästa bokenom idrotts-medicin

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 31


tastiskt välgjorda ritade bilder över anatomin, där även ettflertal skador (och vissa operationer) förklaras på ett utmärktsätt, samt bilder av undersökningsteknik, och röntgenbilder.Flertalet bilder är i färg, vilket till exempel gör rehabiliter-ingsövningarna lättillgängliga och enklare att använda. Speci-ellt är jag imponerad av den rikliga mängd bilder, som förkla-rar olika undersökningsmoment. Denna del av boken, somtill stora delar bygger på helt nytt material, ökar bokens värdepåtagligt. Författarna (och förläggarna) har uppenbarligenlagt stor möda vid val och kvalitet av bildmaterial. De peda-gogiska greppen är utmärkta, med mängder av bra bilder, fak-tarutor och flödesscheman som finns i varje kapitel. På i prin-cip varje sida bryts texten med bild, eller annat som ökar läs-barheten. Detta gör boken lättläst trots att den är över 1 000sidor.

Nydanande presentationMed boken följer en CD skiva (användbar i både Mac- ochPC-miljö), som heter ”Patient Information Sheets”. Nog-grann information till patienter (skadade/sjuka idrottare) ärvärdefull. CD-skivan beskriver både vanliga och mindre van-liga skador, och har sikte på att i huvudsak kunna användas iprimärvård. Som tillägg kan DVD-skivan ”Clinical SportsMedicine-DVD köpas, där författarna ger inblick i kliniskundersökning av olika skador, uppdelad efter anatomiska lo-kalisationer. Mycket användbart. Sist, men inte minst finnsen egen webbsida, där avsikten är att efter hand ge uppdateratmaterial; www.clinicalsportsmedicine.com.

De två första delarna av boken är mer traditionella, medande övriga fyra ger inblick i flera olika delar av idrottsmedici-nen, där samlad information har varit svårtillgänglig tidigareoch är på så sätt mer nydanande. Här finns till exempelsärskilda kapitel, som väckte mitt intresse, såsom ”Older per-sons who exercise” och ”The disabled athlete”, kanske mindreglamoröst, men ack så viktigt. Ett något udda kapitel, som jagfastnade speciellt för var ”The tired athlete”. Där har förfat-tarna gett helt nya aspekter, mycket intressant.

Sista delen av bolen är mycket praktiskt, det vill säga ”Prac-tical Sports Medicine”. Här diskuterar författarna hur tävlingskall bäst förberedas (preparticipation physical examination),screening (faktiskt relativt lite om hjärtscreening), och att resamed laget, till exempel acklimatisering till varmt eller kalltklimat. Allt är mycket praktiskt, uppdaterat och användbart.

Bred idrottsmedicinsk textDenna bok handlar om IDROTTSMEDICIN, den är intenågon textbok i kirurgiska metoder, utan en bred idrottsme-dicinsk text. Detta är en klar motsats till flertalet amerikanskaböcker, som till stor del handlar om idrottsskador, och fram-för allt operativ behandling av dessa skador. Här är det tvär-tom, det är endast begränsad del som handlar om operativametoder, och i förekommande fall endast översiktligt, medprincipskisser. Det finns andra och mer specialinriktadeböcker, som beskriver t ex de nyaste artroskopiska metodernaatt operera det främre korsbandet eller en axel som går ur led.Däremot finns det få (eller inga) böcker som på ett så över-skådligt, och pedagogiskt sätt spannar över praktsikt tagethela idrottsmedicinen.

Bästa bokenFinns det några svagare punkter? Svaret på frågan är egentli-gen en smaksak, eftersom det finns så oerhört mycket och bramaterial i boken och den är mer eller mindre heltäckande.Det är dock två områden, som har väckt stor uppmärksamhetde senaste åren, som beskrivs relativt kortfattat i boken, detvill säga hjärtproblem hos idrottare (plötslig död i sambandmed idrottsutövning) och förebyggande (prevention). Dettaär dock snarast randanmärkningar i en annars komplett bok.

Sammantaget är Clinical Sports Medicine den absolutbästa och mest heltäckande idrottsmedicinska boken, som jaghittar på marknaden i dag. Den är lättläst, väl skriven ochpraktisk. Dessutom finns det ett antal udda inslag, som harvärde för en stor mängd olika idrottare. Bredden är impone-rande och boken faktiskt relativt billig. Materialet kännsfärskt, referenserna är uppdaterade, färska webbsidor citeras.Författarna har dessutom skapat en alldeles egen webbsida.Allt detta är föredömligt. Jag rekommenderar boken starkt.Köp, läs och njut.

JON KARLSSON

IceBand kylbandage är

utvecklat för rehabilitering

och smärtlindring i samband

med knä- och axeloperationer.

IceBand kan även anv. vid akut

skada i avvaktan på läkarvård.

IceBand Kylbandage

Nordic Medical Supply AB

Datavägen 10 � S-436 32 Askim � Tel +46 (0)31 337 90 30

[email protected] � www.nordicmedicalsupply.se

DIN PERSONLIGA totalleverantör av

endoskopi- och operationsprodukter

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 32

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 33


Vi är många i detta land som älskar medicinsk service, forsk-ning och utbildning i ämnet idrottsmedicin. Idrott och fysiskaktivitet är inte enbart roligt och lägger grunden till en godhälsa utan kan även ge en härlig gemenskap och möjlighet atttesta och förbättra kroppens prestationsförmåga. Det är lättatt travestera Bengt Sevelius, hedersledamot i IMF och föredetta. Verkställande direktören på Riksidrottsförbundet(RF), som på våra kurser i idrottsmedicin brukade säga: Idrottär så roligt att det är konstigt att det inte är förbjudet.

Idrottsmedicin står för den specifika kunskapen om de ska-dor och sjukdomar som idrottare kan drabbas av. Varje idrott,från motion till elit, samt olika åldrar har sina specifika pro-blem. Idrottsmedicinen kan betraktas som idrottarens ”före-tagshälsovård”, där den specifika kunskapen finns.

Medicinskt är idrottsmedicin är ett brett gränsöverskri-dande ämne med inslag av många grenar såsom fysiologi, bi-omekanik, ortopedi, trauma, rehabilitering, internmedicin,gynekologi, farmakologi, etc. Dess roll inom idrotten är kom-plex och gränsar bland annat till träningsläran och presta-tionsfysiologin, men också om fysisk aktivitet som hälso-främjande och sjukdomslindrande livsstil. Ortopedi och re-habilitering innefattar omhändertagande av skador inklusivetitthålskirurgi, rehabilitering och snabb återgång till idrottsamt förebyggande åtgärder.

Det finns ett stort intresse för svensk idrottsmedicin ochdet är många som vill vara aktiva i den kliniska idrottsmedici-nen och servicen. Idrottsmedicin har under alla år haft en delproblem med sin egen identitet det vill säga. vad är och vadinnefattar in realia ämnet idrottsmedicin? Denna frågeställ-ning är fortfarande aktuell.

Forskningen inom idrottsmedicin halkar efter internatio-nellt efter att har varit i världstoppen i många år under 1980-och 1990–talen. Utbildningen i idrottsmedicin på högskoleni-vå får f.n. allt mindre resurser. Det sker dessutom genera-tionsskifte bland de ledande akademikerna i ämnet samtidigtsom de verkligt engagerade idrottsmedicinarna börjar bli äldre.

Undertecknad har med detta som inledande bakgrund bli-vit ombedd att diskutera vad som kan göras för att förbättrasituationen. Det står klart att svensk idrottsmedicin måste tanya tag inför framtiden!

Idrottsmedicinens utveckling i stort i Sverige

Idrottsmedicinens utveckling i stort i Sverige kan berättasmed några årtal:❧1941 Erik Howu Christensen var en av August Kroghs tre

framstående arvtagare. Han flyttade från Köpenhamn tillStockholm för att starta upp forskningsverksamheten i ar-betsfysiologi och sedermera idrottsfysiologi på Gymnas-tiska Centralinstitutet (GCI) vilket är nuvarande Gym-nastik- och Idrottshögskolan (GIH).

❧1944 Stadionkliniken öppnades för klinisk idrottsmedi-cinsk verksamhet av Torgny Sjöstrand, Sten Insulanderoch Per Strömbäck.

❧1952 Svensk Idrottsmedicinsk Förening (IMF) bildadessom en sektion i Läkarsällskapet under möte i Svenska Lä-karsällskapets lokaler i Stockholm.

❧1970 Idrottens forskningsråd (IFR) skapades som en del avRiksidrottsförbundet (RF) på initiativ av Karl Fritiofssonoch Ulf Lönnqvist.

❧1972 Första vårmötet med IMF i Linköping arrangeradesav Sten Lindahl efter initiativ av Bengt Saltin.

❧1978 Den första kursen i idrottsmedicin i Storlien ochVålådalen med Bengt Eriksson, Lars Peterson, Bengt Seve-lius och undertecknad som ledare under många år.

❧1987 Första svenska professuren i idrottsmedicin blevEjnar Eriksson, Karolinska Institutet vilken finansieradesav Tipstjänst och Folksam.

❧1988 Fyra nya tjänster för idrottsprofessurer skapades,varav en i idrottsmedicin i Umeå för Ronny Lorentzon ochen i Linköping för Jan Gillqvist.

❧1990 Skandinavisk vetenskaplig tidskrift skapades efter

Hur kan ämnetIdrottsmedicin utvecklas i Sverige?

Per Renström:

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 34

▼


grundarbete av bland annat Bengt Eriksson, Lars Petersonoch undertecknad samt våra nordiska grannar.

❧1988 Centrum för Idrottsforskning (CIF) bildades som enefterträdare till IFR och fick sin nuvarande form 1995.

❧2000 Sveriges Centralförening för Idrottens Främjande(SCIF) delar ut pris i Idrottsvetenskap.

Idrottsmedicinen har tillfört svensk sjukvård oerhört mycketgenom åren. Fysisk aktivitet kan numera skrivas ut på receptsom lindrande och modifierande behandling vid ett flertaltillstånd. Utvecklingen av titthålskirurgi (artroskopisk kirur-gi) och framdrivandet av poliklinisk kirurgi har betytt myck-et och fått enormt genomslag, liksom kunskapen om att tidigrörelseträning och mobilisering efter skada väsentligen på-skyndar och förbättrar läkningsprocessen.

Fysiologi och allmänmedicinIdrotten har som helhet mycket stor samhällsbetydelse. Fy-sisk aktivitet på motionsnivå, är den sannolikt viktigaste fak-torn för människans hälsa och välmående i alla åldrar. Fysiskaktivitet kan också användas som behandling av ett flertalsjukdomar. Fysisk aktivitet minskar till exempel risken för in-sjuknande i och dödlighet i olika hjärt-kärlsjukdomar, blandannat genom dess förmåga att delvis hindra utvecklandet avhögt blodtryck. Fysisk aktivitet kan vidare minska risken förvuxendiabetes, cancer i tjocktarmen, fetma, och benskörhet,samt bidra till lindring vid olika smärttillstånd i rörelseorga-nen. Fysisk aktivitet har vidare en säkerställd lindrande effektvid sömnsvårigheter, lättare depressioner, samt stress och oro.

Friskvård innefattar motion och fysisk aktivitet! Alla lands-ting har nu FaR det vill säga fysisk aktivitet på recept. Manmåste emellertid komma ihåg att mer motion ger mer skador,vilket kanske inte helt har trängt igenom!

Ortopedisk idrottsmedicinDe stora revolutionerande framstegen i ortopedisk idrotts-medicin kom under 1970-80-talen. Dessa framsteg innefat-tade titthålskirurgin det vill säga den artroskopiska kirurginutvecklas, den tidiga mobiliseringen efter skada och kirurgisamt förståelsen att fysisk aktivitet är nyttig för alla kroppensstrukturer. Artroskopin medförde en revolution då man lärdesig använda denna teknik kirurgiskt i knäleden under 1970-talet. Den utvecklades vidare under 1980-talet till att omfat-ta kirurgi av andra leder som skuldran, armbågen, handledenoch fotleden. Endoskopin av hälsenor, bursor med mera till-kom under 1990-talet.

Ett annat stort framsteg var förståelsen av tidig mobiliser-

ing, vilket baserades på grundforskning av Tipton 1974 ochav Woo 1982. Tom Häggmark lade med stöd av Ejnar Eriks-son fram sin avhandling om tidig mobilisering efter kors-bandskirurgi vilket var något nytt och stort 1978. Dennaforskning lade grunden till dagens tidiga mobilisering afterkorsbandskirurgi även om det tog lång tid innan resten av denidrottsortopediska världen följde efter.

Incidensen av skador i samband med idrott och fysisk akti-vitet minskar inte, var tionde patient på våra akutmottag-ningar har en idrottsskada. Intresset för elitidrotten ökarsnabbt med ökad risk för skador. För tävlingsidrottaren kanen skada, speciellt då sjukvårdsköer till utredning och be-handling drar ut på tiden, göra att man slutar med träningoch tävling. Speciellt i ungdomen kan detta göra att man vän-der den viktiga fysiska aktiviteten ryggen och skaffar andra in-tressen. Hos elitidrottare kräver omhändertagandet av skadoroch sjukdomar ofta en speciell kunskap, eftersom skadornakan vara ovanliga. Dessutom vill de flesta idrottare, oavsettnivå, ha en så snabb diagnos, terapi och rehabilitering, ochdärmed återgång till idrott, som möjligt. I vårt land är dessaönskningar svåra att tillmötesgå på grund av prioriteringar avandra allvarligare sjukdomar och sjukgrupper.

Idrottsortopedin integreras allt mer i den vardagliga orto-pedin och har ofta svårt att hävda sig i sjukvården. Idrottsska-dor betraktas ofta som lindriga eftersom de i regel inte behö-ver en omfattande utredning eller behandling med långvarigsjukskrivning jämfört med de sedvanliga mer krävande orto-pediska fallen. Det pågår en viss omstrukturering vad gälleromhändertagande av de lättare idrottsskadorna speciellt istorstäderna till allt mer privat vård med allt vad det innebär.

Om en idrottare är skadad kan denne inte träna och tävlaför sitt lag, oavsett hur många miljoner idrottaren kostat.

Utvecklingen av titthålskirurgi och poli-klinisk kirurgi har betytt mycket och fåttstort genomslag.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 35


Detta är en sanning som det inte debatteras särskilt mycketkring. I de flesta idrotter är skadorna ett stort gissel, som ex-empelvis inom Premier League fotboll i England, där cirka tioprocent av utövarna ständigt är skadade. Alla som varit ska-dade vet hur frustrerande det kan vara att inte kunna utöva sinidrott.

Tävlings- och elitidrottare, med starka önskemål om snabbåtergång till tidigare hög prestationsnivå, driver fram utveck-lingen av nya och effektiva terapi- och rehabiliteringsformer.Dessa idrottare utsätter sig därför oftast generöst för testningav olika nya, förhoppningsvis effektivare rehabiliteringsmeto-der, som senare kan överföras till rutinsjukvård. Erfarenheter-na från omhändertagande av elitidrottare kommer alltså såsmåningom den allmänna sjukvården till godo. Ett tydligt ex-empel på detta är den snabba rehabiliteringen och mobiliser-ingen efter operationer som idrottsmedicinen införde på 70-talet (till exempel efter artroskopiska meniskoperationer) ochsom nu är allmänt vedertaget som behandling av alla patienter.

Kunskapen och erfarenheten kring vanliga idrottsskadoravseende diagnostik, behandling, rehabilitering och återgångtill idrott, samt inte minst prevention är ofta bristfällig inomdagens rutinsjukvård. Detta resulterar alltför ofta i att denskadade idrottaren cirkulerar runt i sjukvårdssystemet. Det ärdärför väsentligt att den som behandlar denna grupp har spe-cifik kunskap om både idrotten, men också den vetenskapli-ga förankringen.

Frågan som kvarstår är emellertid: Vem skall ta hand om dessaskador i framtiden?Sjukvården sparar allt mer och sannolikt kommer det att bliett kärvare ekonomiskt klimat i stort. Omhändertagande avså kallade idrottsskador kommer inte att prioriteras. Demindre idrottsrelaterade skadorna tvingas allt mer ut i öppnamarknaden och den privata sjukvården. Det uppstår härmeden del frågor: Var och hur bör den idrottsmedicinska vårdenerbjudas? Vem skall ge denna vård? Vem skall betala?

En tendens verkar vara att skapa mer eller mindre stora id-rottsmedicinska centra över hela landet. Dessa centra bör in-nehålla följande komponenter: Klinisk verksamhet med all-mänläkare/internmedicinsk verksamhet, polikliniska opera-tioner t.ex. artroskopi, på några ställen specialiserad ortope-disk kirurgi, specialinriktad rehabilitering, utbildning i id-rottsmedicinsk forskningsverksamhet dvs uppföljning ochkvalitetssäkring

Dylika center bör bygga på samarbete med landstinget,försäkringsbolag, privata aktörer, idrottsrörelsen med flera.Tänkbara modeller finns bland annat i Stockholm medCapio Artro Clinic i Sophiahemmet som tillsammans medKarolinska Institutet skapat Centrum för Idrottsskadeforsk-ning och utbildning, i Köpenhamn där IdrettsmedicinsktCentrum i Idrettsparken med Klaus Bak och Uffe Jörgensenoch i Oslo med Toppidrettscentret med Lars Engebretsenoch Roald Bahr. Lars har dels deltid som överläkare på Ulle-

Steg 2 kurs i idrottsmedicin på Universitets sjukhuset i Lund

den 22 oktober– 26 oktober 2007

Kursansvariga Pär Herbertsson, Harald Roos

Kursavgift: Medlem SIMF 4300 kr icke medlem 5000 kr

Anmälan Använd kursanmälningsblankett som finns på

www.svenskidrottsmedicin.se

För upplysningar kontakta SIMF kansli

Telefon 08-55010200

Fax 08-55010409

E-post [email protected]

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 36


vål universitetssjukhus och opererar där avancerade fall ochdels deltid Idrottsläkartjänst på Idrettshögskolan och ser därlättare idrottsskador. Denna sistnämnda modell vore någotför Sverige att ta efter.

Idrottsmedicinsk forskningHur kan ämnet Idrottsmedicin överleva och utvecklas i Sveri-ge? Satsning på forskning är en viktig grundpelare i detta. I re-geringsförklaringen konstateras att Sverige skall vara en le-dande forskningsnation där forskning bedrivs med hög ve-tenskaplig kvalitet. Detta är en överlevnadsfråga för välfärds-landet Sverige och växelverkan mellan grundforskning ochtillämpad forskning är viktig för tillväxten

Svensk forskning har i många år varit högkvalitativ, inter-nationellt ansedd och haft ett stark stöd av folket. Under detsenaste decenniet har anslagen speciellt till medicinsk forsk-ning kanske inte reducerats så mycket nominellt, men relativtsett minskat kraftigt. I realiteten har det skett en radikal för-sämring sedan början av 1990-talet. Anslagen till våra veten-skapliga råd har inte alls hängt med i utvecklingen i vårt landoch är relativt små. Det kan nämnas att Vetenskapsrådet, somär landets enda forskningsråd erhåller varje år endast 42 kro-nor/svensk till medicinsk forskning vilket kan jämföras medstödet till amerikanska National Institute of Health (NIH) på1 000 kronor/amerikan.

Svensk idrottsforskning är i stort sett ganska bra! Svensk id-rottsforskning relaterad till humaniora och samhällskunskapär under stark utveckling. Flera nya universitet och högskolorhar startat nya utbildningar inom idrottsrelaterade områden.Detta innebär att nya forskarmiljöer är under uppbyggnadoch befintliga grupper fördjupar sin forskning. De traditio-nellt starka forskningsområdena idrottsfysiologi och ortope-disk idrottsmedicin har en del potentiella problem.

Svensk idrottsfysiologisk forskningSvensk idrottsfysiologi har gjort världsledande insatser inomidrottsvetenskapen genom företrädare som P-O Åstrand,Bengt Saltin och Björn Ekblom och många andra. Effekter avfysisk aktivitet på prestationsförmågan har klarlagts och re-gelbunden fysisk aktivitet har befunnits vara viktig somfriskvård i alla åldrar. För nuvarande pågår ett paradigmskifteoch verksamheten tappar mark. Det finns företrädare som fö-reslår att man kanske bör lämna de stora generella frågorna iforskningen därhän och övergå till mindre mer avgränsadestudier till exempel studera hur man blir en framgångsrik 800meters löpare. Vidare bör rekryteringen underlättas genomatt underlätta registreringen till doktorand och att ge de yngreen möjlighet att fortsätta efter doktorsexamen.

Svensk idrottsortopedisk forskningVad gäller ortopedisk idrottsmedicinsk forskning så har Sve-rige rankats som nummer ett till tre i världen i ortopedisk id-rottsmedicin under 1980-90 talen. På senare år har vi haftsvårt att hålla denna placering. En bidragande faktor är det vi-kande ekonomiska stödet till forskningen som även drabbatvår forskningsverksamhet starkt.

Då ingen idrottare vill vara skadad, så är förebyggandet avidrottsskador det slutliga målet. För att kunna uppnå detta börman epidemiologiskt kartlägga förekomsten av skador, bedö-ma deras svårighetsgrad och uppkomstmekanismer. Forsk-ningsstudier om skadeförebyggande åtgärder borde vara av

största vikt, men det har visat sig vara oerhört svårt att få fi-nansiellt stöd för den typen av forskning, trots att man kanspara stora pengar i sjukvården och samhället, genom att sä-kerställa adekvata, skadeförebyggande insatser.

Rörelse stärker alla kroppens vävnader och träning är idagett behandlingsalternativ vid många belastningsskador. Titt-hålskirurgi och minimal kirurgi tillåter ofta tidig och snabbmobilisering. Tidig mobilisering har visats vara väsentlig ochförbättrar och snabbar på läkningen. Behandlingsmetoder avskada har utvecklats genom idrottsmedicinen såsom titt-hålskirurgi genom japanen Watanabe 1958. Behandlingen avbroskskador har vidareutvecklats av Lars Peterson med flera,behandlingen av senskador av Alfredsson med flera och be-handlingen av korsbandskador av Gillqvist med flera. Snabbrehabilitering har visat sig vara möjlig av Ejnar Eriksson ochmedarbetare. Säker rehabilitering har klarlagts av Vermont-gruppen med Bruce Beynnon och undertecknad. Forskning iortopedisk idrottsmedicin har med andra ord gett sjukvårdenoch idrotten oerhört mycket.

Ett tecken på att svensk idrottsmedicinsk forskning fortfa-rande kan hävda sig relativt väl är att det presenterats ganskamånga avhandlingar i ämnet under de senaste åren. En god av-handling leder till att ämnet blir starkare och mer erkänt. Ensvensk avhandling är en gammal fin svensk tradition. PatrickHaglund, Karolinska Institutet var den första professorn i or-topedi i landet. Han försvarade den första den första avhand-lingen i ortopedi redan 1908. Sedan dess har det i Sverige pub-licerats över 600 avhandlingar i ortopedi, varav säkert över 85kan betraktas som idrottsortopediska.

På Karolinska Institutet har vi senaste åren därför varitmycket aktiva att få fram avhandlingar i ämnet idrottsmedi-cin. Under åren 2003-2007 försvarades och kommer att för-svaras 16 doktorsavhandlingar. Andra aktiva universitet i id-rottsmedicin är Göteborg och Umeå. Lund och Linköping harockså en del idrottsmedicinsk forskningsverksamhet.

Varför är det viktigt med en avhandling i idrottsmedicin?Varje avhandling stärker vårt ämne. En doktorsavhandling ärett kompetensbevis på att en idrottsmedicinare har lärt digställa adekvata frågeställningar och att vara kritiskt tänkande.

Det talas en del om kvalitet vad gäller svenska avhandlingar.Det är ingen tvekan om att den kvalitet som präglade avhand-lingar för 20-30 år sedan inte är så vanlig idag. Man bör dåkomma ihåg att detta ett resultat av en medveten politik. Enavhandling är idag ett resultat efter fyraårig forskarutbildning.Detta har införts inte minst på grund av finansiella skäl. Efterfyra år skall resultaten presenteras även om arbetet inte är heltklart, vilket har medfört att en del avhandlingar inte verkarhelt färdiga. Detta är dock något som vi måste acceptera. Destora forskningsråden betraktar idag forskarutbildningen tillen doktorsexamen som en grundutbildning. Centrum för Id-rottsforskning (CIF) är den enda forskarorganisationen somger direkt finansiellt stöd till forskarstuderande idag.

En allmän ljusglimt i svensk idrottsforskning är CIF ochdess aktiviteter. CIF har som uppgift att samordna, stödja ochinformera om forskning inom idrotten genom att dela ut an-slag till idrottsforskning, för nuvarande fördelas cirka 16-17miljoner, sprida information och upplysning om idrottsforsk-ning och forskningsresultat, ge utbildning genom till exempelkonferenser och verka policyskapande. De flesta är överens omatt CIF gör en enorm nytta med sina begränsade resurser!

Den framtida sjukvården kommer att ställa markant ökan- ▼

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 37


de krav på kvalitetssäkring och användning av evidensbaseradbehandling.

Vad är evidensbaserad medicin (EMB)? Det grundas på ensystematisk och kritisk litteraturgenomgång av olika behand-lingsmetoder. Läkares kunskaper om EMB är emellertid be-gränsad. Studier visar att läkare i över 50 procent är okunnigaom vilket stöd deras idrottsmedicinska behandlingsmetoderhar i litteraturen (Murray et al, BJSM, 2005 Dec; 39(12):912-6)

Det är viktigt att vidareutveckla svensk idrottsmedicinskforskning, vilket kan göras genom att satsa på fler professurer.Varför är det viktigt med professorer i idrottsmedicin? Rentallmänt medför det en erkänd kompetens i ledningen. Detökar även ämnets status speciellt om ämnet är erkänt akade-miskt och säkerställer att det finns kvalitet i forskning och ut-bildning. Aktuella problem är att ett pågående genera-tionsskifte är på gång och att det finns få unga professorer ilandet och ej många i sikte! Svensk Idrottsmedicin behöver le-dare med kompetens och som stimulerar.

Professuren i Idrottsmedicin på Karolinska Institutet fi-nansierades efter 1997 av Svenska Spel i sju år och vi är myck-et tacksamma för detta stöd. Svenska Spel drog nyligen bortdetta stöd vilket medför att professuren i idrottsmedicin påKI ej kommer återsättas då undertecknad nu gått i pensionden första januari detta år. Detta är ett tungt bakslag försvensk idrottsmedicin speciellt då det endast funnits två till-satta professurer i ortopedisk idrottsmedicin i landet det villsäga på Karolinska Institutet och i Umeå.

Man bör betänka att Svenska Spel kan satsa över tusen mil-joner det vill säga en miljard kronor på idrotten under fyra år

men inte satsa 1,6 miljoner/år på idrottsmedicinsk forskning.Detta kan jämföras med Norsk Tipping som stödjer den id-rottsmedicinska forskningen i Oslo med dubbla summan.Där går man dessutom ut i tidningarna och berättar hur stoltman är över sitt stöd till den idrottsmedicinska forskningen.

Detta stöd till norsk idrottsmedicinsk forskning har med-fört ett enormt lyft och Norge är nu världsledande i forskningom prevention av idrottsskador. Tänk att vårt grannland iväster skall vara så mycket mer progressivt på dessa svenskatraditionellt starka områden.

Forskning bör utföras av alla aktiva i idrottsmedicin till ex-empel sjukgymnaster, sjuksköterskor, idrottslärare med flera.Alla idrottsmedicinska enheter bör ha kvalitetssäkring det villsäga uppföljning på något sätt. Detta är en passning att be-grunda för IMF:s kommande generationer!

Vill gärna påpeka hur viktigt det är att de senaste veten-skapliga idrottsmedicinska rönen sprids till rutinsjukvården,så att de kan komma alla idrottare till godo runt om i vårtland. God forskning och utbildning utgör grunden för enkvalitativt god sjukvård.

Utbildning i idrottsmedicin har stolta traditionerSvensk idrottsmedicins utbildning startade så smått på 1950-och 1960-talen med kurser i IMF:s regi med Rolf Ljungqvistoch Per Strömbäck som tongivande. 1978 startade den denidrottsmedicinska utbildningen i Vålådalen med BengtEriksson, Lars Peterson, Bengt Saltin, Artur Forsberg och un-dertecknad som tongivande 1981 flyttades denna utbildningöver till Vålådalen, som då ägdes av RF och förblev sedan därunder många år.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 38


Lokalföreningarna tar överUnder senare delen av 1990-talet har lokalföreningarna iIMF gradvis tagit över. De idrottsmedicinska enheterna viduniversitetet i Umeå och vid Karolinska Institutet har sedanmånga år arrangerat en mängd fria kurser i idrottsmedicin.Vid Karolinska Institutet har vi arrangerat en 20 poängskursi idrottsmedicin sedan 14 år tillbaka liksom kurser i Kvinnoroch idrott, Idrottsmedicin för elitidrott, Idrottsmedicin förväxande individer samt många kurser i idrottsmedicin försjukgymnaster. Vi har de senaste åren haft 40 poängs magis-terkurser. Under de senaste två åren har emellertid resursernatill fria kurser på Karolinska Institutet i ett slag halverats föratt nästa år i stort sett bli minimala. Någon riktig förklaringvarför detta skett har ej givits. Detta betyder att i stort sett allutbildning i idrottsmedicin i form av fria kurser kommer attförsvinna från Karolinska Institutet.

Det är viktigt att utbildningen i idrottsmedicin kan fort-sätta på akademisk nivå.. Det har skett en stor utbyggnad avden akademiska utbildningen över hela landet. Det finns nu38 statliga universitet och högskolor samt 38 av mer privatkaraktär och finansiering. Med denna utökning kommer kravpå ökande finansiellt stöd inte endast till utbildning utanäven till forskning eftersom de är starkt sammanlinkade.Detta skall ses som något positivt eftersom de mindre högsko-lorna ofta är idrottsintresserade varför en utbildning i ämnetidrottsmedicin kan ges där även om denna mest är anknutentill universitet med medicinsk utbildning.

Det nystartade Centrum för idrottsskadeforskning och ut-bildning tillhörande Karolinska Institutet kommer att försö-ka få igång en självfinansierad utbildning i idrottsmedicin påakademisk nivå men det återstår att se hur detta kan lösas fi-nansiellt. Egenavgifterna kan tyvärr bli ganska höga. Utbild-ningen behöver spridas och utvecklas regionalt och natio-nellt. IMF har tagit flera goda initiativ men behöver bli änmer aktiv. Forskarutbildningskurser i ämnet behövs och detfinns planer för en utökning.

Skapa acceptans för ämnet idrottsmedicinÄmnet idrottsmedicin kan accepteras i första hand genom attsatsa på kvalitet vad gäller idrottsmedicinsk handläggning avskador mm. Denna kvalitetssäkring kan endast nås genommycket god utbildning i ämnet samt återkommande brakonferenser! Bra och högkvalitativ forskning måste stimule-ras. Goda avhandlingar och bra publikationer ger ämnet sta-tus och acceptans. Acceptansen kan förbättras genom att in-föra en tilläggsspecialitet i idrottsmedicin. Ovanpå grundspe-cialiteten kan man bygga en tvåårig utbildning för tilläggsspe-cialitet. I USA är nu Orthopaedic sports medicine en egentilläggspecialitet.

En förbättrad integrering av forskning, utbildning och me-dicinsk service i svensk idrottsrörelse är ett måste.

Riksidrottsförbundet (RF) har det övergripande ansvaret förpositiv utveckling av idrotten. En bra idrottsverksamhet är braför samhället. Idrottens stöd till idrottsforskning och idrottsme-dicin är oerhört begränsat. Det är min uppfattning att det bordevara självklart att till exempel 3-5 procent av de medel som om-sätts inom elitidrotten borde avsättas för medicinsk service ochökad satsning på forskning och utbildning inte minst inom id-rottsmedicin. Mot denna bakgrund borde forskning om och föridrott vara en viktig strategisk fråga för RF, som borde varamycket mer aktiv i dessa för svensk idrott viktiga frågor.

Etiska frågor allt viktigare Der är viktigt att ta ansvar. Etik handlar om att vara en med-människa och att följa accepterade normer, värderingar ochlagar. Alla skall ta personligt ansvar för sina handlingar ochvisa respekt och lyssna.

Idrottsmedicin kan tjänstgöra som väckarklocka. Våra ung-domar är överviktiga och rör sig inte. De två stora projekten påbarn det vill säga Bunkeflo-projektet och GIH:s Skolid-rottsprojekt är väckarklockor eftersom de visar att våra svens-ka barn har minskande fysisk aktivitet, blir allt mer övervikti-ga och ofta inte mår bra. Våra unga medborgares hälsa bordekanske ha högre prioritet.

IMF:s bidragIMF kan bidra genom att garantera god idrottsmedicinsk etik,skapa förebilder, satsa på god utbildning, arrangera attraktivakonferenser och möten av hög kvalitet, stödja ämnet idrotts-medicin och engagera alla intresserade speciellt de unga.

IMF kan bidra genom att engagera fler kvinnor och gemöjligheter till utökat engagemang i svensk och internatio-nell idrottsmedicin. Kvinnor deltar allt mer i idrottsaktivite-ter och det föreligger ökande skaderisk i några idrotter förkvinnor, vilket är alarmerande. Allt fler läkare är kvinnor. Föratt fler kvinnor ska bli intresserade behövs bättre balans imånga avseenden inte minst mellan könen och mellan arbeteoch familj. Det är viktigt att ha ett realistiskt perspektiv. Enbra hemmabas ger inre harmoni, vilket är en grunden för attutföra ett bra arbete.

FramtidenEn framgångsrik framtida utveckling förutsätter att vi vet vadvi gör. Svensk idrottsmedicin måste kraftsamla och bryta nyabanor och vägar. Detta kräver dock patos och engagemang attförändra och förbättra ämnet idrottsmedicin. IMF har domi-nerats av människor med ett enormt engagemang för idrotts-medicin. IMF behöver fortsatt aktivt och kunnigt ledarskapsom kan skapa förbättrad acceptans för ämnet.

Framtidens idrottsmedicin borde vara attraktiv inte minstgenom att biologins roll kommer att bli allt större i vårt om-råde. En ökad förståelse av läkningsmekanismen och förbätt-rad diagnostik kommer att medföra att de idrottsmedicinskabehandlingsmetoderna kommer att vidareutvecklas. Be-handlingen av smärta kommer att förbättras inte minstgenom en god utveckling av minikirurgin.

PER RENSTRÖM

Professor emeritusSektionen för Ortopedi och Idrottsmedicin

Centrum för idrottsskadeforskning och utbildningKarolinska Institutet

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 39


Under flera år har en diskussion inomFöreningen förts om medlemsavgiftensstorlek och huruvida medlemsantaletpåverkats negativt av den obligatoriskaprenumeration på Scandinavian Jour-nal of Medicine and Science in Sports.En del existerande och presumptivamedlemmar har uttryckt tveksamhet tillvärdet av en egen pappersprenumera-tion.

Scandinavian Journal of Medicineand Science in Sports är en internatio-nell tidskrift och ägs av Blackwell Publi-shing (nyligen sammanslaget medWiley) men sköts av ScandinavianFoundation som är gemensamt för denordiska idrottsmedicinska föreningar-na: ”The Journal is granted by the Foun-dation but owned by the publisherBlackwell Publishing. A signed agree-ment exists between the Publisher andthe Board of the Foundation.”

Avtal från 1990SIMF och de övriga nordiska idrotts-medicinska föreningarna ingick 1990detta avtal med Blackwell (dåvarandeMunksgaard) innebärandes att Black-well som sagt äger tidskriften: ”Thepublisher is the owner of the Journaland is solely responsible for the financi-al risk of publication of the Journal.”samt att medlemmarna i de olika nor-diska föreningarna är prenumerantersom en del i medlemskapet: ”Membersof the Foundation (alla de nordiska för-eningarnas medlemmar) will receivethe journal at a special reduced rate as amandatory bulk subscription to be partof their membership fee”.

Tidningen är av mycket god veten-skaplig kvalitet som dessutom förbätt-rats stadigt (stigande s.k. impact-factoroch alltfler internationella artiklar)under de senaste åren under MikaelKjaers chefredaktörskap.

Hur ska tidningen utvecklasUnder de senaste åren har en levandeoch fruktbar diskussion förts inomScandinavian Foundation hur tidning-en skall kunna utvecklas ytterligarebåde innehållsligt och affärsmässigt.Denna diskussion har delvis även förtsmed Blackwell (förlaget). Scandinavi-an Foundation har yttranderätt mendock ingen beslutsrätt i det affärsmässi-ga utan kan bara acceptera budget ochekonomiskt utfall. Under de senasteåren har överskottet varierat mycketoch emellanåt varit mycket blygsamt.Hälften av överskottet skall gå och hargått till Scandinavian Foundation förbland annat stöd till de nordiska möte-na vartannat år.

Det råder en viss asymmetri vad gäl-ler de nordiska föreningarnas andel avbetalande prenumeranter. Den svenskaföreningen, genom bl.a. en stor andelicke-läkare som medlemmar, står fören stor del av prenumerantstocken. Ex-empelvis har den finländska förening-en bara läkare som medlemmar ochprenumeranter.

Med denna bakgrund föreslår styrelsenatt årsmötet skall ta ställning till följandealternativ vad gäller eventuell stadgeför-ändring rörande medlemskap i SvenskIdrottsmedicinsk Förening:

Nuvarande text i stadgarna§ 1. FÖRENINGENS MEDLEMMARFöreningen utgör en riksomfattandesammanslutning för personer med in-tresse för idrottsmedicin, och är Svens-ka Läkaresällskapets sektion för idrott-smedicin. Till medlem kan antas densom i Sverige avlagt läkarexamen. Tillmedlem kan dessutom den antas somhar examen från högskola med medi-cinsk och/eller idrottslig anknytning.Därutöver kan styrelsen besluta att tillmedlem anta övriga personer med storbetydelse för föreningens verksamhetom synnerliga skäl därför föreligger.

Förslag på stadgeändring§ 1. FÖRENINGENS MEDLEMMAR Föreningen utgör en riksomfattandesammanslutning för läkare med intres-se för idrottsmedicin, och är SvenskaLäkaresällskapets sektion för idrotts-medicin. Till medlem kan antas densom i Sverige avlagt läkarexamen. Tillassocierad medlem kan dessutom antaspersoner utan läkarexamen men medannan examen från högskola med me-dicinsk och/eller idrottslig anknyt-ning. Därutöver kan styrelsen beslutaatt till associerad medlem anta övrigapersoner med stor betydelse för före-ningens verksamhet om synnerliga skäldärför föreligger.

Några överväganden1. Bibehållande av nuvarande stadgar:Fördelar:– enkelt, lugnt, okomplicerat

Förslag till stadge-ändringarInför SIMF:s årsmöte föreslår styrelsen ändringar i stadgarna paragraferna 1. Föreningens med-lemmar och 9. Styrelsens sammansättning.

Idr.Med. 2-07 07-03-26 11.04 Sida 40


Nackdelar:– eventuellt färre medlemmar än vad

potentialen för SIMF är

2. Stadgeändring enligt ovan:Fördelar:– Mindre asymmetri gentemot övriga

nordiska föreningar– Lägre medlemsavgift för associerade

medlemmarNackdelar:– Eventuellt mindre attraktivt för

icke-läkare att vara med i SIMF– Kan höja tidningens prenumera-

tionskostnad för kvarvarande med-lemmar

STYRELSENS FÖRSLAG TILLÄNDRING AV § 9 I STADGARNANuvarande text i stadgarna§ 9. STYRELSENS SAMMANSÄTTNINGOrdföranden och två vice ordförandeväljes för en period av ett år vid ordina-rie årsmöte. Sekreterare respektive tvåövriga ledamöter väljes på två år, ochvid därpå följande årsmöte väljes veten-skaplig sekreterare, kassör och en övrig

ledamot på två år. Vid fyllnadsvalunder pågående tvåårsmandat väljesstyrelseledamoten på ett år. Styrelse-suppleanterna väljes för ett år i taget.Ordförande och två vice ordförandekan omväljas i vardera av dessa positio-ner högst en gång per styrelseperiod.Återval till styrelsen av tidigare ordfö-randen och två vice ordföranden kanske tidigast två år efter avgången frånden tidigare styrelseperioden. För övri-ga förtroendeposter stadgas ingen tids-begränsning. Styrelseledamot skallvara ledamot av Läkaresällskapet ochövriga medlemmar bör vara ledamöterav Svenska Läkaresällskapet. Förenin-gens ordförande skall vara läkare, 1:eoch 2:e vice ordföranden är represen-tanter för läkargruppen och den störstayrkesgruppen av icke läkare, respekti-ve. Uppgifter om föreningens funktio-närer skall efter förrättade val snarasttillställas Svenska Läkaresällskapet.

Förslag på stadgeändring§ 9. STYRELSENS SAMMANSÄTTNINGOrdföranden och två vice ordförandeväljes för en period av två år vid ordina-

rie årsmöte, omval för dessa positionerkan ske högst en gång med en period avett år. Sekreterare respektive två övrigaledamöter väljes på två år, och viddärpå följande årsmöte väljes veten-skaplig sekreterare, kassör och en övrigledamot på två år. Vid fyllnadsvalunder pågående tvåårsmandat väljesstyrelseledamoten på ett år. Styrelse-suppleanterna väljes för ett år i taget.Återval till styrelsen av tidigare ordfö-randen och två vice ordföranden kanske tidigast två år efter avgången frånden tidigare styrelseperioden. För övri-ga förtroendeposter stadgas ingen tids-begränsning. Styrelseledamot skallvara ledamot av Läkaresällskapet ochövriga medlemmar bör vara ledamöterav Svenska Läkaresällskapet. Förenin-gens ordförande skall vara läkare, 1:eoch 2:e vice ordföranden är represen-tanter för läkargruppen och den störstayrkesgruppen av icke läkare, respekti-ve. Uppgifter om föreningens funktio-närer skall efter förrättade val snarasttillställas Svenska Läkaresällskapet.

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 41


APRIL14-15: MILANO, ITALIENXVI International Congress onSports Rehabilitation and Trau-matology Health, preventionand rehabilitation in soccerInfo: www.isokinetic.com

17: STOCKHOLMFysisk aktivitet och hälsaAktuellan forskningsrön om samban-det fysisk aktivetet och hälsaInfo och anmälan: Jessica Tell via e-post: [email protected]

19-21: UPPSALASvensk Idrottsmedicins Vårmö-te 2007. Tema Barn och IdrottInfo: www.imf2007.se

MAJ11-15 FLORENCE, ITALYESSKA 8th EFORT CongressInfo: www.efort.org

21-31: FLORENSSAKOS Approved CourseArthroscopy Shoulder Advan-ced CourseUniversity of Barcelona Anatomy andEmbryology Dept.Info: www.isakos.com

26: GÖTEBORGIdrottsmedicinskt konvent Träning - en praktisk vetenskapInfo: www.fysiken.nu

27-31: FLORENS, ITALIEN6th Biennial ISAKOS Congress

SAKOS-approved course: ArthroscopyShoulder Advanced CourseUniversity of Barcelona, Anatomy andEmbryology Dept.Info: www.isakos.com

30-2 JUNI: NEW ORLEANS, USAACSM’s 54:th Annual MeetingInfo: www.ascm.org

JUNI30 MAJ-2 JUNI: NEW ORLEANS, LOUISIANA, USAACSM’s 54:th Annual MeetingInfo: www.ascm.org

JULIJYVÄSKYLÄ, FINLANDECSS 12th Annual Congress ofthe European College of SportScienceInfo: www.jyu.fi/en/congress/ecss07

12-15: CALGARY, KANADAAnnual Meeting of the Ameri-can Orthopedic Society ofSports Medicine (AOSSM) Info: www.aossm.org

SEPTEMBER4-8: BOSÖN, STOCKHOLMSteg-3 kurs: Idrottsmedicin kli-nisk fördjupningskurs för läkareInfo: www.svenskidrottsmedicin.se

6-8: STOCKHOLM1st Stockholm Arthroscopy ConferenceInfo: www.capioartroclinic.com

28-29: KÖLN, TYSKLAND24th Annual Meeting , GermanSpeaking Association of Arthro-scopy (AGA)Info: www.aga2007.de

OKTOBER10-14: PRAG, TJECKIEN5th European Sports MedicineCongress, EFSMAInfo: www.efsma2007.org

17-19: KAIRO, EGYPTENWorld Congress on External Fix-ationInfo: [email protected]

NOVEMBER8-11: OSLO, NORGEIdrettsmedisinsk HöstkongressInfo: www.idrettsmedisinsk-kon-gress2007.no

DECEMBER14-20: TIROL, ÖSTERRIKE4th International Congress onScience and SkiingInfo: www.ICSS2007.at

&kurser konferenser

Steg 1 kurs i Idrottsmedicin17-21 oktober 2007Plats: Sjöbacken i Billdal, GöteborgKurspris ca 5000 krAnmälan till Inger Setterberg E-post: [email protected]

Svenska Läkaresällskapets Riks-stämma hålls i år den 28 – 30 no-vember på Stockholmsmässan.

Årets tema är Hälsa, livsstil ochmiljö och sista dag för sektioner-na att skicka in abstrakt för friaföreläsningarna är fredagen den15 juni. Det går redan nu attlämna in abstrakt. Du hittar merinformation på webbplatsenwww.svls.se/riksstamman/811.cs

Löpande information om åretsriksstämma finns på sällskapetshemsida www.sls.se

Riksstämman

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 42

Vid smärta i muskler och lederEeze Spray finns receptfritt på apoteket. Följ anvisningen i förpackningen. Läs mer på www.eezespray.se

Eeze SprayUnik formula och ny patenterad teknik ger snabb och effektiv smärtlindring

Lätt att göra rätt

®

Nya generationen effektiv smärtlindring

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 43

Idr.Med. 2-07 07-03-23 08.47 Sida 44

Documents

SVENSK IdrottsMedicin · 2019-09-11 · att utesluta smärta av annan etiologi har en smärtduration på mer än sex månader använts i tidigare studier kring PFS (Cutbill et al,