Idrottsmedicin steg 1 v. 24 2018 Gotland Internmedicin och ... · Idrottsmedicin steg 1 v. 24 2018 Gotland Näsbehandling! Receptfria nässprayer Nasaleze mint –täckande cellulosapulver

Idrottsmedicin steg 1 v. 24 2018 Gotland

Internmedicin och idrott.• Bo Klintberg

• Barn- och ungdomsläkare

• Barn- och ungdomsallergolog

• Idrottsmedicinare

• Barn- och ungdomskliniken HSF Gotland

• Barnrespiratoriskt centrum Astrid Lindgrens Barnsjukhus

• Visby 180612


Internmedicin och idrott.

Praktisk idrottsmedicin

Pojke 12 år gammal, duktig ishockeyspelare, spelar både

med jämnåriga och i juniorlaget.

Legat i influensasjukdom i en vecka. Börjar direkt träna

varje kväll för att kunna vara med i en länge

efterlängtad ishockeyturnering.

På lördag spelar han tre matcher för att kora två finallag

till söndagen. Laget försöker dricka och fylla på

kolhydrater under och mellan matcherna.

Under tredje matchen sjunker pojken ihop och blir

medvetslös. Inkommer i ambulans. Akutprover

visar Na 128, CT hjärna visar generellt ödem.

Rehydreras i långam takt med extra Natrium, vaknar

successivt upp och är morgonen därpå pigg och vill

åka och spela finalen.

Organisationen

Tränaren

Föräldrarna

Barnen

Idrottsmedicinaren




Näsan!

Näsmusslorna

Bihålorna

Flimmerhår med slemskikt

Anfuktning

Förvärmning

Filtrering

NO (kvävemonoxid)

Anatomiska hinder

Andra nässjukdomar

”United airways”

( M.Gaga AM J Resp 1998;157:A615)

Torra slemhinnor

Hyperreaktivitet

Allergiska näsbesvär

- 90% av de som har astma har också rinit

- 20-50% av de som har rinit har också astma


En beprövad klinikers erfarenheter

• Allergisk konjunktivit

• Läkemedelskommittén; Lomudal (Emadine) + tårsubstitut (Artelac – tunnflytande,

Viscotears – långverkande gel ).

• Tänk på beredningsformen ; konserveringsmedel eller ej!

• Tänk på att fråga om man är beredd att ta ögondroppar eller ej!

En del pojkar/män dör hellre än tar ögondroppar.

- Skriv aldrig ut ögondroppar vid behov!

Det finns idag så bra egenvårdspreparat och ökade öppentider på apoteket att det är

fullständigt onödigt att ha ”i-fall-om-mediciner” hemma.

- Informera om linser och ögondroppar!

- Vid svårare former tänk på antiallergiska ögondroppar, lokal steroid, immunoterapi.

Viktigt med ordentligt ögonstatus för att utesluta diffdiagnoser.


En beprövad klinikers erfarenheter!

• Allergisk rinit

• Läkemedelskommittén; Mometason + koksalt/Nozoil

• Tänk på rinitis medikamentosa!

• Tänk på att nässköljningar med koksalt+Nozoil samt egenvårdspreparat i form av

Renässans naturell, plus eller pollen är fullgod symtomlindring för många.

• Variera preparat utifrån symtom ( nysningar, rinnande snuva, nästäppa)!

• Instruera alltid patienterna om rätt sprayteknik vad gäller nässprayer!

• Tänk på näspulver (Rhinocort Turbuhaler) för de få som ej vill ha spray!

• Vid svårbehandlad rinit uteslut diffdiagnoser med ordentligt nässtatus.

• Tänk på ”united airways”!


Näsbehandling!

Receptfria nässprayer

Nasaleze mint – täckande cellulosapulver

Lokala kromoner ( Lomudal nasal nässpray )

Kortvarig effekt, mindre effektiva, bättre vid regelbundet bruk, säkra.

- Lokal antihistamin ( Livostin nässpray )

Snabb effekt inom 15-30min.

TÄNK PÅ SPRAYTEKNIK!

Receptbelagda läkemedel

- Nasala steroider Minskar nässymtom, hyperreaktivitet och ansträngningsastma. Pulver eller spray.

Kombination lokal antihistamin+ nasalsteroid (Dymista)

- Antileukotriener ( Singulair)

- Immunoterapi ( Sublingual, Subcutan )


En beprövad klinikers erfarenheter!!

• Antihistaminer• 1:a generationen; ospecifik, tröttande H1-receptorantagonist

• 2:a generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist

• 3:e generationen; specifik, ej tröttande H1-receptorantagonist med antiallergiska och

antiinflammatoriska egenskaper ( leukotriener, prostaglandiner, cytokiner, chemokiner).

• Läkemedelskommittén; Desloratadin

• Tänk på beredningsformer!

• Tänk på biverkningar!

Fråga aktivt – asteni, trötthet, yrsel, ”lever som i en bubbla”, palpitationer, tachycardi, insomnia,

somnolens, myalgi.

- Mastcellen som cellen med fjärrkontrollen!

Speizer and Tager 1979

Utveckling och nedgång av lungfunktionen genom livet.

0

The ‘silent years’


Ansträngningsutlösta andningsbesvär!



• Hur ska vi tänka?

• Inandning?

• Utandning?



• Sofia är 15år och har sedan ett år haft besvär med andningen när hon idrottar.

• Hon spelar fotboll och är en av de bättre i laget och spelar både i A- lag och juniorlag.

• Trots hårdsatsning på idrotten sköter hon skolarbetet och har nästan enbart Mycket Väl Godkänd i betyg.

• Andningsbesvären har blivit mer påtagliga den senaste tiden och hon har sökt på vårdcentralen men även på akutmottagningen ett par gånger.

• Hon har fått pröva B2-stimulerare och inhalationssteroider utan påtaglig effekt.

• De typiska symtomen kommer alltid plötsligt och alltid under kraftig ansträngning, vanligen under match men även vid hårda träningspass.

• Besvären går över vid vila, och efter match har hon inga besvär.

• Vocal cord dysfunction (paradoxal stämbandsrörlighet) ska övervägas som diffdiagnos till ansträngningsutlöst astma om inspiratorisk stridor förekommer.

• Rätt diagnos måste ställas för att minska oro, erbjuda rätt behandling och minska onödig medicinanvändning.

• Åkomman är relativt vanlig hos tävlingsidrottare



Excercise-induced laryngeal

obstructions (EILOs)

Supraglottisk obstruktion

Vocal cord dysfunction (VCD)

”stämbandsdysfunktion”

Viktigt med nivådiagnostik.

Vocal cord dysfunction(paradoxal stämbandsrörlighet)

(”upper airway hyperreactivity”)


Vocal cord dysfunction!

• Akut påkommande stridorös andning, oftast enbart i samband med fysisk ansträngning. Kan dock triggas även av kall luft, starka dofter och emotionell stress.

• Vanligast hos tonårsflickor och unga kvinnor.

• Upplevs ofta dramatiskt av den drabbade och omgivningen. Ambulanstransporter till sjukhus inte ovanliga.

• Då besvären är påtagliga och astmamediciner inte hjälper söker man ofta hjälp på olika vårdinrättningar.

• Släpper utan behandling när personen slappnar av.

• Spirometri med inandningskurva

• Ansträngningstest med sjukgymnast

• Logopedkontakt

• ÖNH-läkare

(fiberskopi)



• Spirometri med

inandningskurva.

• Ansträngningstest

• ÖNH-läkare

( fiberskopi )



• Viktigt med förklaringsmodell.

• Bejaka upplevelsen.

• Samtal kring psykologisk stress.

• Avslappningsövningar och andningsteknik

( sjukgymnast)

• Hitta avspänning på stämbandsnivå (logoped).

• Psykologi/psykiatri

• Behandla ev. övre luftvägshyperreaktivitet./GER/ astma-50%.


Exercice-Induced Laryngeal Obstructions

(EILOs)

• Paradoxal

stämvecksrörlighet

( adduktion på

inspiriet ).

• Supraglottal

kollaps i

aryregionen/plica

aryepiglottica


Ansträngningsutlöst laryngeal obstruktion

• Supraglottisk obstruktion genom att arepiglotiska vecken och vävnad

över arybrosken sugs in i larynxingången vid inandning under

ansträngning.

• Continous Laryngoscopy Exercise Test

Särskilja om obstruktion sker på glottisk eller supraglottisk nivå

Operation

Maat RC, Roksound OD, Olofsson J, Halvorsen T, Skalberg BT,

Heimdal JH. Surgical treatment of exercise-induced laryngeal

dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007 Apr;264(4):401-7.



Lästips!

Björck G et al. Vocal cord dysfunction – differentialdiagnos till astma.

Läkartidningen 2006 Nov 29-Dec 5; 103(48);3832,3835-6.

Nordang L, Nordvall L et al. Ansträngningsastma kan vara laryngeal obstruktion.

Läkartidningen nr 38 2009 volym 106.

Doshi DR, Weinberger MM. Longterm outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol june 2006;96(6):794-9.

Wilson JJ, Theis SM, Wilson EM. Evaluation and management of vocal cord dysfunction in the athlete. Curr Sports Med Rep mars-apr 2009;8(2):65-70.

Deckert J, Deckert L. Vocal cord dysfunction. Am Fam Physian jan 15 2010;81(2):156-9.

Morris MJ, Christopher KL. Diagnostic criteria for the classification of vocal cord dysfynction. Chest nov 2010;138(5):1213-23.

Al-Alwan A, Kaminsky D, Vocal cord dysfunction in athletes: clinical presentation and review of the literature. Phys Sportsmed may 2012;40(2):22-7.

Rundel KW, Weiss P. Exercise-induced bronchoobstruction and vocal cord dysfunction: two sides of the same coin? Curr Sports Med Rep jan 2013;12(1):41-6.

Review EILO Acta Oto Laryngologica 2015.

www.eMedicine.com


Lungfysiologi.Lungutveckling

Vid födelsen (v.40) finns 150 miljoner lungblåsor (alveoler). Återstående 150 miljoner bildas upp till 3-4 års åldern.

Resten av lungtillväxten är bara en förstoring av bildade lungblåsor. Lungans storlek är som störst i 20 års åldern därefter minskar lungfunktionen med ökande ålder.

- Lungfunktionen (SD-placeringen) verkar bestämmas i tidig ålder

- Vid rökning hos modern under graviditet föds barnet med mindre luftrör, tjockare luftrörsväggar. 20% reduktion FEV upp till 18mån, 5% reduktion resten av barndom.

- Prematura sjunker som grupp vad gäller lungfunktion från 0SD vid v.40 till -2SD vid ett års ålder. Vid samtidig lungsjukdom nedsatt lungfunktion hela barndomen.

Fysiologi; Ventilation – Diffusion

Lungkapacitet; vila 5-6 l/min

Manlig elit 200-220l/min

Kvinnlig elit 125-150 l/min

Träning; Lungvolym - Andningsmuskulatur


Astma- etiologi

• Allergisk astma

• Prematur

• Bronkopulmonell dysplasi

( BPD ).

• Idrottsastma

• Överretlighetsastma,

infektionsastma

- Infektioner

- Obliterativ bronkiolit

- Adipositas

- Tobaksrökning då och nu.


Exercise induced bronchoconstriction (EIB)

Ansträngningsutlöst bronkobstruktion (AUB)

(Togras et al. Allergy 1999, suppl 57;94-105)

• Sänkt lungfunktion, mätt med FEV 1,

med minst 10% efter submaximal arbets-

belastning (85% max) i 6 minuter.

I praktiken en hjärtfrekvens på 150-160 slag/min

hos vuxen, något högre hos barn (220 - ålder)




(Millgrom et al. Pediatrics 1999;104:38)

• Efter > 5 min. ansträngning

• Löpning > cykling > simning

• Utomhus > inomhus

• Max 5-10 min. efter ansträngning

• Återhämtning minuter – timmar

• Refraktär period

• Mkt sällan senreaktioner

• Långsam försämring efter 6-8 min.

• ”springa igenom sin astmaperiod”




(Parsons JP, Mastronarde JG. Chest 2005 Dec;128(6):3966-74.)

Hyperventilation ger uttorkning

Vattenförlust ger osmolära förändringar.

Hyperosmolär miljö ger mastcellsdegranulation med

histaminfrisättning.

Detta ger i sin tur kliniska symtom som hosta och

slembildning.

Även mekanism via avkylning – vagal stimulering –

cirkulationspåverkan.




FEV 1-mätare

Spirometri, enkel, dynamisk

(flöden).

Ansträngningstest

Torrluftsprovokation

Mannitoltest

NO-mätare.

Kväveutsköljningsmetoder

IOS

• FEV 1

• FVC

• FEV%

• Flöde-volymkurva

• (mittflöden)



1. Astmafenotyper

2. Idrottsastma på grund av träning

( inhalationssteroider viktigast, ej så hög dos

Premedikation – tiotropium bättre effekt på elitidrottare

Acetylkolin-inflammation-kontraktion glatt muskulatur)

3. Dysfunktionell andning

4. EILOs

5. Dålig kondition

6. Kroniska lungsjukdomar

7. Generella sjukdomar

8. BPD-astma

9. Laryngealstenos

10. Exercise induced arterial hypoxemia – shunting i

lungorna.

11. Swimming pulmonary ödem (SIPE)




• Icke-farmakologiska råd• Uppvärmning 15min. – använd näsandning

• Uppvätskad luftvägsslemhinna

• Ansiktsmasker vid träning i kyla

Farmakologi (läkemedel+inhalator) Nasalsteroid

• Kortverkande beta-2-receptorstimulerare (SABA)

• Långverkande beta-2-receptorstimularare (LABA)

• Natriumkromoglikat (Lomudal)

• Inhalationssteroider

• Leukotrienreceptorantagonist (Singulair)

• Kombinationer LABA+ inhalationssteroid

Aerosoldeposition i luftvägarna

De viktigaste depositionsmekanismerna

Impaktion

Sedimentation


Inhalationshjälpmedel!

• Alltid en kompromiss• Långtradare

• Sportbil

• Minska partikelstorlek

Minskar impaktion

Tillräcklig mängd läkemedel

Minskar sedimentation

• Minska luftflödeshastighet

• Minskar impaktion

• Ökar sedimentation

• Ex spacer

Inhalationsråd

• Pulver: Snabb kraftig inandning (efter en

normal utandning).

• Spray: Omskakning. Långsam djup

inandning efter normal utandning.

Håll andan 5-10 sekunder.

• Spacer: Håll tätt. Lugn djup tidalandning

i 5- 10 andetag.

• 1-2 puffar per gång.


Dopingregler!

• Riksidrottsförbundets dopingregler www.rf.se

Inhalation av beta-2-stimulerare eller kortison

• Tillhör man hög eller låg tävlingsnivå

- Låg tävlingsnivå; generell dispens och ej behov av individuell dispens.

- Hög tävlingsnivå; tidigare förenklad dispens, numera behov av intyg

som bygger på påvisad reversibilitet med

ansträngningstest eller mannitoltest

- Gränsdragning varierar mellan idrotter och olika internationella tävlingar.

http://www.rf.se/


Blodet.

Blodvolym Plasma + röda blodkroppar

4-5L (♂), 3-4L (♀)

Röda blodkroppar 40-45% av totala volymen (hematokrit)

Hemoglobin Järnhaltigt, syrebindande ämne i röda blodkroppar

120-140 (♀), 140-160 (♂)

Vid samma arbete måste ♀ pumpa ut 10% mer blod.

Träning Blodvolym ökar. Hemoglobin ökar ej.

Behöver idrottare mer järn?

- Alla låga blodvärden (anemier) utan klar orsak ska utredas.

- Att ta järntabletter ”för säkerhets skull” utan föregående us av individens järnförråd är direkt olämpligt

Järntabletter ingen effekt vid normalt Hb utan järnbrist utan ofta negativa effekter på bl.a. magtarmkanalen.

- Riskgrupp unga kvinnor med riklig menstruation och lågt intag av kostjärn

- Kosthållning med lågt intag av järn.


Blodet.Värdera järnintag/förluster

- Kostintag Hemjärn – kött, blodprodukter

Ickehemjärn – spannmål, grönsaker

upptag stimuleras av C-vitamin, fisk, kött

upptag hämmas av kaffe/te, ägg, choklad

- Järnförluster menstruation 2-5mg/d

farmaka (ASA, NSAID) 1-2 mg/d

långlopp 10-25% pos F-Hb

- Nedsatt järnabsorption glutenenteropati, atrofisk gastrit, mag-tarmsjukdomar

Utredning

B-Hb Hemoglobinvärde

Erytrocytindices ( EVF,EPK - MCV, MCH)

S-Järn I serum transferrinbundet järn

Transferrin (S-TIBC) Plasmas järnbindande kapacitet

S-Ferritin Bästa markören för kroppens järndepåer

TfR (transferrinreceptor) Järnbristgradering

TfR-F index Järnbristgradering


Hjärta!

Fysiologi Slagvolym (cardiac output – CO) 1-2dl

Puls (heart rate – HR) 60-70slag/min

Minutvolym= CO x HR motionär 20-25L, elit 40L

Pulsmätning ; vilopuls, maxpuls

( maxpuls svårmätbar, uppvärmning med stegrad

belastning under 4-5min; 170-210.

Grovt räknat 220-ålder )

Infektion, överträning ökad vilopuls 5-20 slag/min

Syreupptagning L/kg x min

Motionär (♀) 3L/min, (♂) 4L/min, elit 4-6L/min

Gunde Svan 7L/min

Träning slagvolym ökar, vilopuls minskar

ökad storlek och effektivitet

maxpuls oförändrad

låg eller hög puls i populationen oftast ej

med träningsgrad utan med ärftlighet.


Hjärta!Plötslig hjärtdöd hos barn och ungdomar

- Har ej ökat sedan 1998 (statistik Folksam)

- Är sällsynt hos barn och vuxna – 2.3 fall per 100.000 idrottsutövare

- Inträffar lika ofta utanför idrotten

- Beror på hjärtmuskelsjukdomar och medfödda hjärtfel

Hypertrop kardiomyopati; medfödd, dominant ärftligt tillstånd där hjärtmuskelfibrerna löper på onormalt sätt och hjärtats väggar får ökad storlek.

Anomalt avgående koronarkärl; medfödd avvikelse av hjärtats egen blodförsörjning.

Marfans syndrom; medfött dominant tillstånd med lång kroppslängd, långa händer/fötter samt risk för vidgning av stora kroppspulsådern.

Klaffel; många ”enkla” medfödda hjärtfel innebär ingen ökad risk. Opererade medfödda hjärtfel kräver individuell bedömning av hjärtspecialist.

Rytmstörningar; Ärftliga rytmstörningar på hjärtat.

Hjärtmuskelinflammation; Oftast virusinfektion. Symtom med diarré, feber och/eller allmän sjukdomskänsla. Känner sig hängig efter tillfrisknande från de akuta symtomen. Diagnos via blodprover, EKG, ultraljud.

Hur ska vi praktiskt gå tillväga? IDROTTA INTE MED INFEKTION I KROPPEN

IDROTTA INTE MED FEBER

HITTA RISKINDIVIDER

Personer med bröstsmärta/yrsel/svimning eller abnorm andföddhet/trötthet under ansträngning ska undersökas

Personer med släkthistoria av plötslig oväntad hjärtdöd (ej hjärtinfarkt) eller medfödda hjärtfel bör rådfråga sjukvården

HITTA RÄTT PROPORTIONER PÅ DEBATTEN!

NYTTAN MED FYSISK AKTIVITET ÖVERVÄGER VIDA RISKERNA!


Diabetes!Grundinställning HbA1c + blodsockermätning

Träning Ökad känslighet hos insulinreceptorn

Typ av arbete – intensitet, syreskuld

”exercise post konsumtion” (4h)

Hypoglykemi hungerskänsla, svettningar, blekhet,

fuktig hud, darrighet, hjärtklappning

oro, irritabilitet, nedsatt koncentration,

aggressivitet, påverkat medvetande

Behandling individuell reglering efter blodsocker-mätningar.

Snabba kolhydrater (druvsocker)

Buffra med medelsnabba kolhydrater.

Glukagonspruta 1 mg (antiinsulinär effekt)

Insulinpennor

Allt fler använder insulinpump med kontinuerlig blodsockermätare

Typ 2-diabetes ökar även hos unga.


Internmedicin och idrott.Ansträngningsutlöst födoämnesberoende

anafylaxi

Födoämnesallergierna ökar (PAI 2011)

Kombinationen av sensibilisering för

ett visst födoämne+fysisk aktivitet kan leda

till anafylaxi (LT 2006)

Även intag av kall dryck kan bidra

Aspirin uppreglerar typ-1 allergiska svaret

vid AUA (S.Harada et al 2001)

Beskrivet för födoämnen såsom selleri,

skaldjur, vete och soja.

Utred med allergitester ( blodtest/pricktest)

samt även epitoper (blodtest)

Ex vete – omega-gliadin

Antihistamin/adrenalin

Allmänna råd.


Internmedicin och idrott.Fallbeskrivning!

17 år gammal kvinna enda barnet till svensk pappa och thailändsk mamma. Tidigare frisk.

Inkommer till akuten efter att ha varit och tränat och därefter bowlat. Varit på

hamburgerrestaurang och ätit hamburgare Max Frisco Hot 5 timmar innan symtomdebut.

Symtom i form av klåda över hela kroppen samt på läpparna. Illamående men ej kräkts.

Svimmat av på toaletten. Får behandling på akuten med antihistamin och kortison.

Observeras där några timmar- urtikarian försvinner men fortfarande illamående. Får då

adrenalin intramuskulärt, inlägges över natten för observation.

Söker akuten 2 veckor senare åkt dagsfärjan och ätit Ejmundshamburgare. På kvällen

fotbollsturnering och insjuknar då med klåda vid öronen och på ryggen. Ont i magen och

illamående. Kräkts en gång på akuten. Svartnat för ögonen i samband med uppresning.

Själv tagit antihistamin vid symtomdebut. Får på akuten antihistamin, kortison och inlägges

för observation över natten.

Diagnos?

Risk assessment



Köttallergi

Alpha-gal ; sockermolekyl i rött kött, mjölk.

Sensibilisering via fästingbett i huden

Debut sommar/höst, reaktioner ofta kväll/natt

Fördröjd allergisk reaktion (göms i chylomikron)

Vanligt med nässelutslag 3-6 timmar efter köttintag, kontrollera alltid alpha-gal vid intermittent urtikaria.

Andra vanliga symtom är illamående/kräkningar, akut urtikaria, allmänpåverkan, magkramp, köldurtikaria.

Mindre symtom vid välstekt nötkött.



Man 21 år, juvenil RA- arcoxia,omeprazol.

Mkt magproblem, urtikaria vid NSAID

/alkohol/ ansträngning.

Största problemet är urtikarian vid

ansträngning.

Allergiutredning; katt 28 (Fel d 2), hasselnöt

0.44, fläskkött 0.38.

Pork-catsyndrome

Debut tonåren/ung vuxen ålder

Snabballergisk reaktion

Reagerar ibland/ibland inte på fläskkött

Korsreaktion på serumalbumin som också finns

som ovanligt kattallergen.

Diet med minskad mängd fläskkött.

Minskad mängd, inte ta bort (minskad tolerans)



• Infektioner och idrott

Generell påverkan; ortostatism, lägre BT,

högre hjärtfrekvens.

Pyrogener, infektiös metabolism

Lokal påverkan; myokardit

Vid feber 1v – tappar 15% isometrisk styrka,

25% submax arbete, 50% max VO2

(tillbaka efter 1 månad)

Ju friskare desto större träningseffekt.

Hur träna efter infektion?

Hur påverkas risken för förkylning av

träning?

Documents

Idrottsmedicin steg 1 v. 24 2018 Gotland Internmedicin och ... · Idrottsmedicin steg 1 v. 24 2018 Gotland Näsbehandling! Receptfria nässprayer Nasaleze mint –täckande cellulosapulver