SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Chương Trình Đào Tạo Y Khoa Liên Tục

VUNA 2012 - Đà Lạt

NGƯỜI LỚN TUỔI

BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan AnhBộ Môn Nội – Đại Học Y Dược TPHCM

Đối tượng: Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận

MỤC TIÊU

1. Thay đổi cấu trúc và chức năng thận ở người lớn tuổi

2. Suy thận cấp - Tổn thương thận cấp

3. Suy thận cấp - Tổn thương thận cấp ở người lớn tuổi3. Suy thận cấp - Tổn thương thận cấp ở người lớn tuổi

NGƯỜI LỚN TUỔI• Quá trình lão hóa: vấn nạn lớn nhất trong chăm sóc sức

khỏe cộng đồng.

• Phân biệt:

1. Quá trình lão hóa (aging process)1. Quá trình lão hóa (aging process)

2. Già hóa dân số (process of aging)

• Nước đã phát triển: Tuổi theo niên đại có ý nghĩa quan

trọng.

• Người lớn tuổi: trên 65 tuổi (nước đã phát triển) hoặc trên

60 tuổi (nước đang phát triển)

THỰC TRẠNG

• WHO:

� 2002: 400 triệu người lớn tuổi ở nước đang phát triển

� 1970-2025 dự tính tăng thêm 694 triệu người (223%).

� 2025: 1,2 tỉ – 2050: 2 tỉ người lớn tuổi (80% ở nước

đang phát triển)

• Ủy Ban Liên Hiệp Quốc (2009): thêm 870.000 người

lớn tuổi/tháng, dự đoán 2 triệu người/tháng trong 10

năm tiếp theo.

• Ủy Ban Quốc Gia Người Cao Tuổi-Việt Nam (2006):

Tỉ lệ người lớn tuổi đạt 16,8% năm 2029.

National Population Projections, U.S. Census Bureau,2008

DÂN SỐ NGƯỜI LỚN TUỔI(2010-2050)

QUÁ TRÌNH LÃO HÓA ẢNH HƯỞNG THẬN NHƯ THẾ NÀO?HƯỞNG THẬN NHƯ THẾ NÀO?

Thận bình thường người trưởng thành

Thận người lớn tuổicó tăng huyết áp

Richard ET (1999), Nephrol Dial Transplant, 14: 1634-1639

THAY ĐỔI CẤU TRÚC THẬN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Thận người lớn tuổi bình thườngMartin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205

Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205

W. Mühlberg, D.Platt (1999), Gerontology, 45:243-253

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG

• Nghiên cứu Baltimore: GFR giảm0,8ml/phút/1,73 m2 da/năm.

• Lindeman: 1ml/phút/1,73 m2 da/năm.• Trên 40 tuổi: lưu lượng máu đến thận giảm• Trên 40 tuổi: lưu lượng máu đến thận giảm

10% mỗi 10 năm.• 80 tuổi: lưu lượng máu đến thận # 280-320

ml/phút.• Những thay đổi khác: giảm khả năng cô đặc

nước tiểu, giảm khả năng giữ muối…

THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA�Acute Renal Failure (ARF: Suy thaän caáp) thuaät ngöõ

lòch söû, khoâng phaûn aûnh ñöôïc nhöõng thay ñoåi cuûa

nhöõng giai ñoïan khaùc nhau cuûa quaù trình toån thöông

thaän caáp. Vaãn ñöôïc duøng trong laâm saøng.

�Acute Kidney Injury (AKI: Toån thöông thaän caáp) laø

hoäi chöùng vôùi caùc möùc ñoä traàm troïng thay ñoåi quahoäi chöùng vôùi caùc möùc ñoä traàm troïng thay ñoåi qua

nhieàu giai ñoïan, ñaëc tröng baèng ÑLCT giaûm caáp (taêng

BUN, creùatinine HT) trong vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy

�Hoïai töû oáng thaän caáp (acute tubular necrosis):Danh

töø beänh hoïc ñaëc tröng cho toån thöông taïi thaän trong suy

thaän caáp

Toån thöông thaän caáp (Acute kidney Injury) laømoät hoäi chöùng ñaëc tröng :

�Giaûm nhanh (vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy) ñoä loïc caàuthaän

�Daãn ñeán öù ñoïng nhöõng saûn phaåm baøi tieát coùnguoàn goác nitô nhö ureù , creatinine

Laâm saøng dieãn tieán qua nhieàu giai ñoïan khaùc�Laâm saøng dieãn tieán qua nhieàu giai ñoïan khaùcnhau veà thôøi gian vaø möùc ñoä nặng, töø khôûi ñaàu,suy thaän tieán trieån vaø hoài phuïc.

�Hoài phuïc chöùc naêng thaän tuøy thuoäc caênnguyeân, beänh thaän coù tröôùc, vaø ñieàu trò

TIẾP CẬN LÂM SÀNGĐể chẩn đoán AKI thì phải đo BUN, CreHT trong 2 ngày

liên tiếp:

• Khẳng định có tăng CreHT?

• Tính mức tăng CreHT:

�Có YN ko?�Có YN ko?

�Dự đoán mức độ tăng những ngày sau, từ đó đưa ra

kế hoạch để theo dõi XN cần thiết.

�Phân nhóm tăng dị hóa đạm hay không tăng dị hóa

đạm?

�Suy đoán nguyên nhân AKI

TIÊU CHUẨN RIFLE (2004)

Bellomo, Crit Care (2004)

Créatinine HT và suy thận cấp

Stars R, Kidney Intern 1998, 54,1817-1831

TIÊU CHUẨN RIFLE (2004)

Bellomo, Crit Care (2004)

TÌNH HUỐNG

• BN 50 kg, choáng nhiễm trùng, M= 125 lần/phút,

HA= 60/40 mmHg. Thể tích nước tiểu trong 6h

là 100ml. CVP = 8 cmH2O.

• XN: CreHT 1mg%

Theo RIFLE:

• 100ml trong 6 giờ tương ứng 100/(50x6) = 0,3

ml/kg/h.

• Vậy BN có AKI giai đoạn Risk.

• Cần điều trị tích cực nâng HA

TÌNH HUỐNG

• Sau 12h: M 100 lần/phút, HA 90/60

mmHg, CVP = 20 cmH2O.

• Thể tích nước tiểu trong 12 giờ là 500ml• Thể tích nước tiểu trong 12 giờ là 500ml

tương ứng với 500/(50 x 12) = 0,8ml/kg/h

• BN đã ra khỏi AKI.

TIÊU CHUẨN RIFLE VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

TIÊU CHUẨN AKIN 2006

Mehta RL, Crit Care (2007)

NGUYÊN NHÂN

Rachel Hilton, BMJ 2006,333,786-790

SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI• Tần suất thay đổi tùy theo định nghĩa và nghiên cứu.

• USRDS (2010): STC là nguyên nhân hàng đầu trong số

BN nhập viện, chiếm 20-23%.

• Xue (2006): 23,8 trường hợp STC trong 1000 BN xuấtviện, chiếm 11%/năm.

• Nash (2002): nguy cơ STC trong bệnh viện

� 3,7% ở BN 15-39 tuổi

� 5,6% ở BN 40-59 tuổi

� 8,6% ở BN 60-70 tuổi

� 10,6% ở BN trên 80 tuổiUSRDS, Annual Data Report (2010)

Nash K, Am J Kidney Dis (2002),39(5):930-936

Xue JL, J Am Soc Nephrol (2006),17(4):1135-1142

NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

NGUYÊN NHÂN AKI TRƯỚC THẬN

GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO GIẢM TƯỚI MÁU

ĐẾN THẬN

MẤT QUA THẬN

MẤT QUA KHOANG THỨ 3

MẤT QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

GIẢM CUNG LƯỢNG TIM

DÃN MẠCH TOÀN THÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

CHÈN ÉP TIM

XƠ GAN NHIỄM TRÙNG HUYẾT

Mannual of Nephrology, Diagnosis and Therapy 6e (2005)

TỔN THƯƠNG CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA

Abuelo J, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure, NEJM (2007), 357 (8), 797-805

Toån thöông thaän caáp tröôùc thaän(Prerenal AKI)

• Toån thöông “chöùc naêng” ( “functionalinjury”, “ischemic ATN”): xaûy ra do giaûmtöôùi maùu thaän nheï, trung bình, coù hoàiphuïc neáu ñöôïc ñieàu trò tích cöïcphuïc neáu ñöôïc ñieàu trò tích cöïc

• Neáu naëng, coù theå chuyeån sang toånthöông “thöïc theå” (“structural injury”,hoaëc hoaïi töû oáng thaän caáp)

ĐỐI TƯỢNG NHẠY CẢM VỚI GIẢM TƯỚI MÁU THẬN

• Bn lôùn tuoåi• Bn coù toån thöông cô cheá töï ñieàu hoøa taïi

thaän• Bn coù heïp ñoäng maïch thaän• Bn coù heïp ñoäng maïch thaän• Bn coù toån thöông tieåu ñoäng maïch vaøo (xô

hoùa thaän do taêng HA, đaùi thaùo ñöôøng)• Bn ñang duøng caùc thuoác coù aûnh höôûng leân

cô cheá ñaùp öùng cuûa thaän vôùi tình traïnggiaûm töôùi maùu ( UCMC,UCTT, NSAIDS)

• Dễ thiếu nước do:

�Rối loạn cảm giác khát

�Bệnh lý cơ xương khớp làm giới hạn vận động

Tại sao tổn thương thận cấp trước thận

thường gặp ở người lớn tuổi?

�Chế độ ăn tiết chế muối

�Bệnh lý đường tiểu làm giảm uống nước

�Dùng thuốc lợi tiểu, thuốc UCMC, UCTT, NSAIDs làmgiảm tưới máu thận

• Bệnh nội khoa đi kèm, đặc biệt là tăng huyếtáp, đái tháo đường, rối loạn đi tiểu, bệnh lýtim mạch….

• Dễ tổn thương mạch máu thận. Hơn nữamạch máu thận nhạy cảm với thay đổi huyếtáp.

• Do có nhiều bệnh dùng nhiều thuốc nênkhông biết AKI do thuốc hay do bệnh.

TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC

TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC NGƯỜI LỚN TUỔI

• Không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém, rối loạn tri giác, bất động, tiêu tiểu không tự chủ…

• Dễ gây nhầm lẫn.

DƯ NƯỚC

MẤT NƯỚC

• Phù 2 chân do suy tim, suy dinh dưỡng, bất động

lâu, suy van tĩnh mạch 2 chân làm ít nghĩ đến dấu

hiệu thiếu nước

• Da khô, véo da (+), giảm lượng nước tiểu

• Khi bn vào choáng giảm thể tích, HA có thể bình

thường trên bn có tiền căn THA, mạch có thể

không nhanh có thể do sử dụng ức chế beta

• Tuy nhiên, hạ HA tư thế có thể vẫn còn giá trị.

Musso CG (2008), The Aging Kidney in Health and Disease

Chỉ số chẩn đoán STC trước thận STC tại thận

Tỉ trọng >1,018 <1,010

Áp lực thẩm thấu niệu >500 <350

Phân suất thải natri <1 >1

Natri niệu <20 >40

Chỉ số suy thận <1 >1

CẬN LÂM SÀNG PHÂN BIỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN

Chỉ số suy thận <1 >1

Phân suất thải urê <35 >50

Ure niệu/UreHT >8 <3

Creatinin niệu/CreatininHT >40 <20

BUN/CreatininHT >20 <10

Cặn lắng nước tiểu Sạch, có trụ trong Dơ, có trụ hạt nâu bùn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN Ở

NGƯỜI LỚN TUỔI GẶP TRỞ NGẠI ?NGƯỜI LỚN TUỔI GẶP TRỞ NGẠI ?

• Người lớn tuổi thường có bệnh lý ống thận đi kèm làm

giảm khả năng cô đặc nước tiểu, giảm khả năng tái

hấp thu sodium, urê nên UNa, FeNa, FeUN có giá trị

cao hơn trong khi Uosm có giá trị thấp hơn mong đợi.

• CreHT tùy thuộc khối lượng cơ. Người lớn tuổi

thường có teo cơ, CreHT sẽ ko tăngthường có teo cơ, CreHT sẽ ko tăng

• BUN tùy thuộc khả năng tổng hợp của gan. Người lớn

tuổi có thể có bệnh lý gan mạn làm BUN không tăng

• Bệnh thận mạn có sẵn ở người lớn tuổi có thể làm

thay đổi cặn lắng nước tiểu.

Lameire N (1996), Ren Fail, 18(3):333-346

HỘI CHỨNG TRUNG GIAN (INTERMEDIATE SYNDROME)

• Thường gặp ở người lớn tuổi.

• Cơ chế: thay đổi cấu trúc và chức năng ống thận trong

quá trình lão hóa.

• Bn là STC trước thận lâm sàng nhưng cận lâm sàng• Bn là STC trước thận lâm sàng nhưng cận lâm sàng

hoàn toàn giống với STC tại thận.

• Điều trị tích cực nguyên nhân trước thận.

• Tiên lượng: có khả năng hồi phục. Tuy nhiên chức

năng thận người lớn tuổi hồi phục chậm hơn (kéo dài

khoảng 1 tuần)Musso CG, The Aging Kidney in Health and Disease (2008)

ĐIỀU TRỊ AKI TRƯỚC THẬN

• Ngưng thuốc nghi ngờ độc thận hoặc ảnh hưởng

cơ chế tự điều hòa thận (kháng sinh, UCMC,

UCTT, NSAIDs, lợi tiểu)

• Nếu không CCĐ truyền dịch (suy tim, OAP): truyền

dịch (tinh thể NS 0,9%)

• Theo dõi thể tích nước tiểu mỗi giờ

• Điều chỉnh lượng dịch truyền theo thể tích nước

tiểu (6-12-24g)

• V nhập/24 giờ = V xuất/24 giờ + 500ml

AKI SAU THẬN NGƯỜI LỚN TUỔI

• Nguyên nhân: tắc nghẽn ở bất kì vị trí nàocủa đường tiểu (đài bể thận, niệu quản, bàngquang, niệu đạo)

– Nam: bệnh lý tiền liệt tuyến (lành/ác), hẹp niệuđạo, xơ hóa sau phúc mạc

– Nữ: bệnh lý ác tính vùng chậu xâm lấn niệu quản,xơ hóa sau phúc mạc

• Điều trị: giải quyết tắc nghẽn còn nhiều giớihạn do bệnh lý nội khoa đi kèm.

Toån thöông thaän caáp taïi thaän(Suy thaän caáp taïi thaän)

1- Taéc ñoäng tónh maïch thaän

2- Beänh caàu thaän ( Vieâm, huyeát khoái)

3- Beänh oáng thaän moâ keõ

4- Hoaïi töû oáng thaän caáp th n nh y c m 4- Hoaïi töû oáng thaän caáp thận nhạy cảm hơn

- Do thieáu maùu

- Do ñoäc chaát (noäi sinh, ngoïai sinh)

Nguyeân nhaân HTOTC do thieáu maùu(Ischemic acute tubular necrosis)

• Phaãu thuaät lôùn, keùo daøi (keùo daøi thôøigian tim phoåi nhaân taïo, toån thöông timtröôùc vaø sau moå), moå phình ÑMC boùctaùchSau chaán thöông• Sau chaán thöông

• Boûng vôùi dieän tích boûng >15%• Choaùng nhieãm truøng• Giaûm theå tích tuaàn hoaøn traàm troïng gaây

choaùng

YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN DO THUỐC

• BN lớn tuổi• Dùng thuốc kéo dài trên 10 ngày• Có bệnh thận tiềm ẩn• Có bệnh thận tiềm ẩn• Giảm thể tích lưu thông• Nhiễm trùng huyết• Dùng phối hợp với các thuốc độc thận khác

TRỤ HẠT VÀ TIÊN LƯỢNG TRONG AKI

Perazella MA, CJASN (2010),5, 402-408

ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP GIAI ĐOẠN DUY TRÌ

• Nguyên tắc: Bảo tồn chức năng thận và chờthận hồi phục

1- Loaïi boû nguyeân nhaân gaây suy thaän2- Duy trì tình traïng oån ñònh theå tích tuaàn hoaøn2- Duy trì tình traïng oån ñònh theå tích tuaàn hoaøn3- Dinh döôõng ñaày ñuû4- Giaûm toái ña caùc thuû thuaät treân bn5- Caån thaän ñieàu chænh lieàu löôïng thuoác, traùnh

duøng thuoác ñoäc cho thaän6- Theo doõi vaø Ñieàu trò roái loaïn chuyeån hoaù7- Choïn lựa vaø baét ñaàu ñieàu trò thay theá thaän

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

A- Toan chuyển hóa kháng trị (Acidosis)E- Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị

(Electrolyte) (tăng K, tăng/giảm Na, tăng Ca)I- Ngộ độc(Intoxication) : methanol,ethylene glycol,

lithiumlithiumO- Quá tải thể tích không đáp ứng điều trị (Overload)U- HC ure máu cao (Uremia): viêm màng ngoài tim,

bệnh não do ure máu cao, Hoặc BUN>100, Cre>10 khi không có tăng dị hóa

BUN>70, Cre>7 khi có tình trạng tăng dị hóa

Nguyên tắc điều trị thay thế thậntrong suy thận cấp

• Thời gian lọc máu khởi đầu ngắn, tăng dần, tránh HCmất quân bình

• Theo dõi CN mỗi ngày để ước đoán nước dư, tránhrút nước quá mức gây giảm tưới máu thậnrút nước quá mức gây giảm tưới máu thận

• Ngưng Captopril và các thuốc hạ áp khi khởi đầu lọcmáu, tránh dị ứng màng lọc, hạ HA trong thận nhântạo

• Cần điều chỉnh và bổ sung liều thuốc kháng sinh saulọc máu, nếu KS lọc qua màng lọc

Waikar SS, J Am Soc Nephrol (2006),17

(4):1143-1150

Steven GC (2010), Am J Kid Dis,56 (1), 122-131

DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003

KẾT LUẬN

� Người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tổn thương thận cấp.� STC trước thận dễ bị bỏ qua ở người lớn tuổi (hội chứngtrung gian)

� Soi töôi nöôùc tieåu laø xeùt nghieäm kinh ñieån, trong ñoùnhaán maïnh vai troø cuûa truï haït naâu buøn laø baèng chöùngnhaán maïnh vai troø cuûa truï haït naâu buøn laø baèng chöùngcuûa HTOTC.

� Ñieàu trò baûo toàn HTOTC vaø chôø thaän hoài phuïc� Theo doõi saùt vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng HTOTC� Chæ ñònh thaän nhaân taïo ñuùng luùc

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE