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Reforma Sanitria Brasileira e SUS: uma anlise crtica
Internato em Sade Coletiva Professor: Rogrio Miranda Gomes
Reforma Sanitria Brasileira (RSB): conceito RSB no sinnimo de SUS!
A RSB envolvia a concepo de mudanas sociais de vrias ordens que impactassem as condies de vida e sade
A constituio de um Sistema de Sade (SUS) seria apenas um elemento desse processo
Reforma Sanitria Brasileira: contexto e determinaes Rejeio popular ditadura militar (fim anos 70) Ausncia de democracia Esgotamento do milagre econmico Arrochos salariais e desigualdade econmica Assistncia sade (INAMPS): ineficiente; precria; corrupta; restrita Indicadores de Sade piorando
Reforma Sanitria Brasileira: atores
Movimento da Reforma Sanitria (trip):
Movimento Popular de Sade Professores/pesquisadores da Sade Pblica e trabalhadores da sade Movimento Estudantil
Reforma Sanitria Brasileira: estratgias Produo acadmica: revista Sade em Debate (CEBES); ABRASCO
Mobilizao Popular: 8 Conferncia Nacional de Sade
Atuao Institucional-Parlamentar: Congresso Nacional; Assemblia Constituinte (1987-1988); Lei Orgnica da Sade (1990)
Esse Movimento da RSB desgua no SUS (Poltica de Estado) Constituio de 1988: Sade como direito de todos e dever do Estado Lei Orgnica da Sade (1990): Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90 Ou seja: o SUS no obra de um governo, ou de um partido... mas resultado de um intenso movimento de setores da sociedade Esse Movimento, na forma de Poltica Pblica, chega ao Estado (Legislativo, executivo e judicirio)
Reforma Sanitria X SUSPrograma da RSB para construo da Sade: SUS
Polticas econmicas
Polticas sociais
Polticas ambientais etc.
Mas, com o passar do tempo...
A Reforma Sanitria passa a se restringir construo/defesa do SUS
SUS: princpios e diretrizes Universalidade Igualdade (equidade) Integralidade: promoo, preveno e tratamento Participao comunitria Descentralizao Hierarquizao/regionalizao
* Complementaridade do setor privado
O projeto do SUS inspirado nos Sistemas Nacionais de Sade Sade como direito humano inalienvel
Universalidade de acesso
Modelo Assistencial de carter Dawsoniano (integralidade, hierarquizao; regionalizao; centralidade da Ateno Bsica;
E acrescenta (inova) com a Participao Comunitria (herana da Medicina Comunitria e Alma Ata)
Avaliao do SUS: componentes Financiamento
Gesto
Infra-estrutura
Organizao
Modelo Assistencial
Avaliao do SUS: financiamento Bases do Financiamento do SUS: Originalmente deveriam ser 30% do oramento da Seguridade Social- SS (constituio de 1988) EC 29 - deveria ser: (mnimo de) 10% Federal (20% da SS); 12% estadual e 15% municipal
Avaliao do SUS: financiamentoEntraves ao financiamento pblico: 1993: desconsiderao de 30% do oramento da Seguridade Social p Sade (em 2011 seriam R$150 bi e no R$60 bi) 1996: CPMF (mais da metade desviada) 2000: Lei de Responsabilidade Fiscal: estabelece como teto para gasto do oramento com pessoal (40%, 49%, 54%). 2000: EC 29 no se fixou o novo percentual de participao da unio no financiamento do SUS; governo federal desvinculou a correo de sua participao da variao populacional e inflacionria (ficou com a variao do PIB) 2003: presso sobre o congresso nacional para no regulamentao da EC 29
Avaliao do SUS: financiamentoResultados dos entraves: De 1995-2004: queda do investimento federal (de U$85,71 hab/ano para U$62,39 hab/ano)
1995-2004: queda do percentual de gastos federais em sade (de 5,2% para 3,5% do oramento federal)
1995-2004: aumento da arrecadao federal (de 19,7% para 26,7% do PIB)
1980-2004: diviso do oramento do SUS: federal diminui de 75% para 49,6%; soma estadual/municipal aumenta de 25% p 50,4%
Avaliao do SUS: financiamento
O Privado dentro do SUS:
Apesar do aumento dos recursos gastos pelo SUS com prestadores pblicos, eles continuam sendo minoria:
25% (1981) 39% (1987) 37% (1997) 47% (2007)
Avaliao do SUS: financiamentoIncentivo sade suplementar:
Incentivo aos Seguros e Planos Privados: deduo de IR Co-financiamento de planos privados de servidores pblicos No ressarcimento do atendimento de clientes de planos pelo SUS Isenes tributrias: 20% do lucro de planos/empresas
Gasto Nacional em Sade: percentual do PIB, per capita e participao do pblico e privado:estimativas para 2001Pas % PIB Per capita ndice % pblico em sade Brasil:100 2820 573 1607 4887 1989 492 100 280 853 347 74,9 41,6 71,4 44,4 82,2 % privado 25,1 58,4 28,6 55,6 17,8
Alemanha 10,8 Brasil Espanha EUA Reino Unido 7,6 7,5 13,9 7,6
Fonte: OMS (2004)
Estimativa do gasto pblico total em sade (Unio, estados e municpios) em relao ao PIBGasto pblico com sade: % PIBFrana EUA Cuba Inglaterra Espanha Argentina Brasil 03,45% 6,2% 6,2% 6,2% 5,4% 5,1% 7,2%
2
4
6
8
Fontes: SIOPS, 2005; OMS, 2004, p 136-43)
Avaliao do SUS: financiamento Gasto Federal em Sade: R$ 34.474 bi (2005); R$48,5 bi (2008); R$60 bi (2011)
R$198,03 per capita
Unio + Estados + municpios = R$1 pessoa/dia
Metade da Argentina/Uruguai e 10% da Europa/Japo/Canad
Oramento Geral da Unio - 2006Judiciria 1,81% Essencial Justia 0,39% Administrao 1,31% Defesa Nacional 2,09% Segurana Pblica 0,44% Relaes Exteriores 0,18% Assistncia Social 2,70% Juros e Amortizaes da Dvida 36,70%
Legislativa 0,59%
Desporto e Lazer 0,04% Transporte 0,47% Energia 0,05% Comunicaes 0,06% Indstria 0,27% Comrcio e Servios 0,25% Agricultura 1,12%
Previdncia Social 25,73% Sade 4,82% Trabalho 2,17%
Outros Encargos Especiais 15,38%
Educao 2,27%
Gesto Ambiental 0,16% Habitao 0,01% Urbanismo 0,08%
Cultura 0,05% Direitos da Cidadania 0,10%
Organizao Cincia e Saneamento Agrria Tecnologia 0,00% 0,39% 0,38%
Oramento Federal (2010) R$1.414 trilho
Avaliao do SUS: GestoPrincipais diretrizes de Gesto do SUS:
Diretrizes nacionais
Descentralizao administrativa (e gesto)
Controle Social
Prestadores privados em carter complementar sob regulao e controle pblicos
Avaliao do SUS: Gesto Descentralizao tem sido usada para liberar gestores descomprometidos em consolidar o SUS Ineficincia do controle social: carter legitimador; pouco fiscalizador, e nada elaborador; os mecanismo reais de gesto passam pelos fruns inter-gestores (bipartites; tripartites) Precria regulao dos prestadores privados: mdia e alta complexidade Formas privatizantes de gesto: fundaes; OSCIPS; OSs Formas burocrticas de transferncias de recursos Cultura do Patrimonialismo e corrupo na poltica brasileira
Avaliao do SUS: estrutura ambulatorial
Em 2002: 71% dos estabelecimentos de sade eram ambulatrios, dos quais 76% (35.086) eram pblicos
Unidades de Sade: 42.216 (2009)
SADT: 95% dos estabelecimentos de apoio diagnstico e tratamento so privados (apenas 35% prestam servios ao SUS)
Avaliao do SUS: estrutura hospitalar
2005: dos 7.155 hospitais, 4.809 so privados.
Dos 443.210 leitos hospitalares, 294.214 (66%) so privados e 148.996 (34%) pblicos
83% dos leitos privados so contratados pelo SUS
88% de todos os leitos do pas so utilizados pelo SUS
Avaliao do SUS: modelo assistencialPrograma de Sade da Famlia PSF: 27.324 equipes, em 5.125 municpios; Cobertura de 46,6% da populao (87,7 milhes de pessoas) - 2007
Sade Bucal: 15,7 mil equipes em 4,3 mil municpios; cobertura de 40,9% da populao (77 milhes pessoas)
Agentes Comunitrios de Sade (PACS): 211 mil agentes em 5,3 mil municpios; cobertura de 56,8% da populao (107 milhes de pessoas)
Avaliao do SUS: modelo assistencialPrograma de Sade da Famlia Funcionando mais como uma estratgia de expanso de cobertura simplificada Ateno Primria seletiva: baixo custo e para pobres baixa resolutividade e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema Baixa capacidade de porta de entrada no sistema; pouca interao e suporte de outros nveis do sistema; laboratrio de propostas alternativas
Avaliao do SUS: modelo assistencialAteno Bsica
A ateno demanda predominante e ocupa grande parte da agenda dos profissionais Aes Programticas: implantao precria, burocrtica e ineficiente Os mecanismos financeiros de induo burocratizam e impossibilitam adaptao s realidades locais A formao dos profissionais, particularmente dos mdicos, ainda no os capacita para a complexidade dos problemas de sade mais freqentes
Avaliao do SUS: modelo assistencialAteno Bsica
Inexistncia de Planejamento Local com base epidemiolgica: metas pactuadas nacionalmente sem participao efetiva das equipes
Apesar de coletarem dados e alimentarem os sistemas de informao, as equipes no dispem da informao processada para ser utilizada nas US
Centralizao dos processos polticos e a fragmentao do trabalho levam os profissionais ao desinteresse e desresponsabilizao
Avaliao do SUS:Mdia Complexidade Ponto de estrangulamento do Sistema de Sade Baixa capacidade de regulao sobre a oferta Dificuldade de aquisio de servios (baixa remunerao) Dificuldade de acesso, baixa resolubilidade, superposio da oferta ambulatorial-hospitalar, concentrao nos grandes centros, pouca integrao com demais nveis
Avaliao do SUS: Alta Complexidade
Concentrao de recursos na ateno terciria (alta complexidade)
Em 2004, Alta Complexidade concentrou 73% dos gastos em sade, embora tenha sido responsvel por um tero dos atendimentos
Alta Complexidade remunerada a preos de mercado, ao contrrio de tudo mais no sistema
Ateno Ambulatorial Especializada de ALTA COMPLEXIDADE (terciria)
Predomnio do setor privado contratado e dos hospitais universitrios
Concentrao relativa nas grandes cidades
Lgica da oferta e no na necessidade epidemiolgica
Oferta desvinculada do cuidado continuado, sem responsabilizao pelos pacientes
Credenciamento de servios pelo SUS sem parmetros de base populacional
Seleo de clientela e procedimentos mais rentveis
Distribuio proporcional por procedimento ambulatorial especializado de alta complexidade realizado pelo SUS, de acordo com o tipo de prestador, no ano de 2005
Ampliao da oferta da ateno especializada pelo SUS
Prevalncia de interesses econmicos na produo desnecessria de procedimentos e a ineficiente regulao do acesso e do cuidado
Razo de procedimentos EUA/CANAD
Ressonncia magntica Radioterapia Cirurgia cardaca
8/1 7,4/1 2,7/1
Avaliao do SUS: Modelo Assistencial Persistncia dos modelos assistenciais hegemnicos - modelo mdico-assistencial privatista e o sanitarista Novos modelos tecnolgicos de interveno: Vigilncia Sade; Aes Programticas; Acolhimento Ateno Bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas com baixa qualidade e resolutividade Assistncia hospitalar permanece liberalflexineriana
Avaliao do SUS: organizao
Pouco investimento e baixa efetividade da ateno bsica leva sobrecarga das demais instncias Ateno Bsica e Mdia/alta complexidade: operados e financiados com lgicas distintas (per capita x procedimentos) Congestionamento da Mdia/alta complexidade: gerando mecanismos de seletividade e desigualdades no acesso Quase inexistncia de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade; poucos mecanismos efetivos de regulao e de referncia e contra-referncia
Avaliao do SUS: organizao Extensa precarizao das relaes de trabalho; terceirizaes (influncia da Lei de Responsabilidade Fiscal)
Desregulamentao (pelo Estado) da produo de bens de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros)
Crtica burocratizao e ineficcia da gesto estatal gerando a delegao da gesto a entes privados (fundaes, OS, OSCIPs etc.)
Ausncia de polticas intersetoriais
Avaliao do SUS: em sntese As diretrizes da integralidade e igualdade pouco avanaram
O modo de produzir servios e prticas de sade permanece centrado nos procedimentos mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos avanos citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos oitenta
Pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados
A judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo aos extratos de maiores rendas aprofundam a desigualdade e a fragmentao do sistema
Avaliao do SUS: em sntese Ausncia de polticas ou iniciativas significativas para reconfigurar as prticas de sade na ateno especializada e nos hospitais Aes intersetoriais tanto no controle de recursos como no estabelecimento de prioridades de ao escapa da governabilidade das equipes de sade e est ausente da agenda dos gestores A reproduo e protagonismo do complexo mdico-industrial
Reforma Sanitria paralisada Enfraquecimento da fora de presso social por um Sistema de Sade Universal e de Qualidade
Movimento sanitrio: medida que os movimentos sociais recuavam, os gestores alcanavam um protagonismo maior no processo poltico da sade
Assim, ocorre a nfase na dimenso institucional da RSB, ou seja, a implantao do SUS, secundarizando outros componentes do projeto
Possveis sadas para a Reforma Sanitria Brasileira
Pautar a Sade como parte de um movimento mais amplo em defesa de uma sociedade justa e saudvel: distribuio de renda, educao, moradia, etc.
Ampliao do financiamento pblico para polticas sociais
Desprivatizao: Estatizao e aumento da regulao pblica da Mdia e Alta Complexidade
Possveis sadas para a Reforma Sanitria Brasileira
Mudar formas de gesto e transferncia de recursos: combinar critrios populacionais com contratos de gesto
Transformao da AB em espao resolutivo, com estrutura e financiamento adequados
Investimento Estatal na produo de cincia-tecnologia e de frmacos e equipamentos
Algumas Referncias bibliogrficas Paim, JS. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador-Rio de Janeiro: EDUFBA-FIOCRUZ, 2008.
Santos, NR. Poltica pblica de sade no Brasil:encruzilhada, buscas e escolhas de rumos. Cincia e Sade Coletiva 13 (sup 2), 2008.