8/18/2019 Surat Pernyataan Zul

1/1

SURAT PERNYATAAN

PELAMAR ENUMERATOR REKRUTMEN SURVEI INDIKATOR

KESEHATAN NASIONAL (SIRKESNAS) 2016

 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zulhidayat

 Tempat, tanggal lahir : Matang Segantar, 11 Juni 1992

Pendidikan terakhir : Sarana Sain! Terapan "S# ST#$ %e!ehatan

&ingkungan

'lamat : Jalan 2( )kt*ber, %*mplek Perum# +riya kenana-- N*# ./

.engan ini menyatakan:

1# 0er!edia mengikuti kegiatan !ampai !ele!ai dan tidak meninggalkan

lapangan !elama pengumpulan data berlang!ung#

2# 'pabila mengundurkan diri pada !aat pelatihan dan pelak!anaan

pengumpulan data, maka ber!edia mengganti biaya pelatihan dan

pelak!anaan yang telah diikuti#

# Surat keterangan !ehat#

.emikian pernyataan ini !aya buat dengan !e!ungguhnya dan penuh ra!a

tanggung awab, untuk dapat digunakan !ebagaimana me!tinya#

P*ntianak, 11 Maret

213

 Yang membuat

pernyataan,

"Zulhidayat$