SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat / Gol. :Jabatan :Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa guru yang namanya tersebut di bawah ini :

No.

Nama NIPGol.

Ruang

Bidang studi

Sertifi kasi

Tugas Mengajar

Tugas Tambahan

Total Jumlah

Jam

SK TPPNo. Uru

t

No. SK

Tanggal SK

1.2.3.4.5.

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai guru, dengan pernyataan sebagai berikut :1. Guru tersebut di atas mengajar sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang dimiliki (linier)2. Dokumen yang dipergunakan untuk kelengkapan pencairan Tunjangan Profesi Pendidik Guru Tahun

2015 adalah sah (tidak ada permasalahan atau tidak ada data yang direkayasa)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsure paksaan, jika terbukti ada ketidak benaran surat pernyataan ini, kami bersedia dituntut baik secara pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala akibat hukum yang timbul (mengembalikan seluruh tunjangan profesi yang diterima).

Trenggalek,Yang menyatakan

Kepala Sekolah …….

Materai 6.000

(………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEKUNIT DINAS PENDIDIKAN KEC. TRENGGALEK

SDN …………………………Alamat :