SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN KEPEMILIKAN BIDANG TANAH
Nomor : 001/Ngandagan/2015Nomor Bidang: 0001Blok: AYang bertanda
tangan dibawah ini :Nama: SINUBO HUJAN KARTONOUmur: 33
TahunPekerjaan : PetaniNomor KTP: 1509081410780001Alamat:
Jl.Bimasakti Rt 01/01 Dusun Krajan Desa Ngandagan Kec.Pituruh
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa, Saya telah memiliki/ menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan: BimasaktiRT/RW: 01/01Dusun: KrajanDesa:
NgandaganKecamatan: PituruhKabupaten: PurworejoProvinsi: Jawa
TengahPenggunaa: Pertanian yakni berupa sebidang tanah sawah.Luas:
300 ubin/ 4200 M.
Batas-Batas :Utara dengan: Jalan BimasaktiTimur dengan: Tanah
HarsonoSelatan dengan: Tanah Budi Barat dengan: Tanah
KusiadiRiwayat Penguasaan bidang tanah tersebut, diuraikan sebagai
berikut :
1.Bahwa tanah tersebut dikuasai oleh Bunian yang diperolehnya
dari jual beli pada tahun 1959,kemudian tanah tersebut dijual
kepada Nurmi Syofian sesuai dengan surat jual beli Tgl 10 Desember
1963
2.Setelah HJ.Nurma meninggal dunia Tahun 2007 (Surat kematian
terlampir) maka hak atas tanah tersebut beralih kepada ahli
warisnya yaitu:H.Syofian,Ir Zulhelmi MT,Syafrizal,Rosmiati,Dra
Lindak suwawati,Ita Hendrawati,Khairul.Sesuai dengan surat
keterangan waris Tgl 05-06-2008
3.Selanjutnya untuk mengurus,menjual,menerima uang dan
menandatangani surat-surat dalam hal ini dikuasakan kepada
H.Syofyan sesuai dengan surat kuasa Tgl 10-05-2008 (Surat
Terlampir)
4.Bahwa selama dalam penguasaannya tanah tersebut tidak pernah
terjadi gugatan/Tuntutan dari pihak lain maupun sengketa batas
5.Kemudian Sebagian tanah tersebut dijual kepada saya sesuai
dengan surat jual beli Tgl 20 Oktober 2011
Sampai saat ini tanah tersebut masih saya kuasai dan belum
pernah terjadi sengketa atau dijadikan jaminan hutang
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan kami bersedia diangkat sumpah bila
diperlukan
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang
Pernyataan ini dibenarkan oleh dua orang saksi :1. Nama: Umur:
TahunPekerjaan: Alamat:
2. Nama: Umur: TahunPekerjaan : Alamat:
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata tanah tersebut timbul
permasalahan maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya di
hadapan yang berwenang.
Saksi-saksi :1. ........................... 2.
............................
Saksi-saksi Batas :1. ............................2.
............................3. ............................4.
............................
Ngandagan , - - 2015Yang Menyatakan
Materai 6000SINUBO HUJAN HARTONO
Mengetahui :
Catatan :Dari luas tanah 300 ubin tersebut dikurangi 45 ubin
untuk diberikan garapan kepada buruh kulian sesuai ketentuan desa
ngandagan Sekertaris Desa Ngandagan
Waris SutopoNIP. 19650314 198902 1 002
GAMBAR TANAH/SKET TANAH Nomor : 001/ Desa ngandagan/2015
Nama Pemilik:Sinubo Hujan KartonoTerletak di :Jalan
BimasaktiDesa :Ngandagan Kecamatan:PituruhKabupaten:PurworejoLuas
Tanah: 300 ubin (4200) M2 Penggunaan: Pertanian
Jalan Bima Sakti
00001 U
Budi
00001 aHarsono
Kusiadi
Keterangan :0001 : Bidang tanah yang digarap sendiri seluas 255
ubun (3570 m2)0001a : Bidang tanah yang diberikan sebagai kulian
seluas 45 ubin (630 m2)
Mengetahui : Sekertaris Desa Ngandagan
Waris SutopoNIP. 19650314 198902 1 002
