7/17/2019 Surat Pernyataan Orangtua

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-orangtua 1/1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama Lengkap :

 No. KTP/NIK :

Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan bahwa data yang diisikan pada form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal

(UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti

otentik.

Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan

mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan

Universitas Nusa Cendana berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi

(kategori V) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai

mahasiswa Universitas Nusa Cendana.

Menyetujui Kupang, .....................................2014

Mahasiswa Baru Ybs Yang menyatakan (orang tua/wali)

Materai 6000

............................................... ..................................................................

............................................... (Nama Lengkap Orang Tua/pihak yang membiayai)

(Nama Lengkap Calon Mahasiswa)

(Nomor pendaftaran SNMPTN)